儿童入园(所)健康检查表

儿童入学健康检查表

填表说明：

1.基本情况

既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病；

过敏史：注明过敏的药物或食物等；

家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。

2.体格检查

体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（P97）填写；

皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征；

眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征；

视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”；

耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征；

口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置；

咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征；

头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；

心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征；

肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；

外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征；

其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。

3.辅助检查

血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。

其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。

4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。

5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。

6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。

7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。

幼儿园健康检查表

附件1 儿童入园（所）健康检查表姓名性别年龄出生日期年月日既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查体重kg评价身长（高）cm评价皮肤眼 左 视力 左 耳 左 口 腔 牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部 心肺 肝脾外生殖器其他 辅 助检查血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)其他 检查结果 医生意见 医生签名：检查单位： 体检日期：年月日（检查单位盖章）

附件2 儿童转园(所)健康证明 （留存单） 儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称 既往病史目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位： 日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 儿童转园(所)健康证明 儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称 既往病史目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位： 日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

附件3 托幼机构工作人员健康检查表 姓名 性别 年龄 婚否 编号 照 片 单位 岗位 民族 既往史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 身份证号 体格检查 血压 心肺 肝脾 皮肤 五官 其他 化验检查 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 滴 虫 淋球菌 梅毒螺旋体 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） 其他 胸片检查 其他检查 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）

备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。 附件4 托幼机构工作人员健康合格证 一、《托幼机构工作人员健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。 二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。 中华人民共和国卫生部监制 托幼机构工作人员健康合格证 姓名 性别 照 片 年龄 婚否 岗位 民族 工作单位 身份证号

幼儿园老师心理健康调查表

幼儿园老师心理健康调查表 本调查采用不记名形式，绝对保证您的隐私。 性别：年龄：所在园地址 ⒈最近一周，您是否感到身体不适，如胃肠道不适、头痛、胃痛、肌肉酸痛？（）①是②否 ⒉最近一周内，您是否出现悲观失望？（）①是②否 3.最近一周内，您是否感觉生活缺乏动力、生活兴趣减退、心境苦闷？（）①是②否 4.与同事相处时，您是否感到不自在或出现自卑感？（）①是②否 5.在工作和生活中，时常有厌烦的感觉，喜欢与人争论直到不可控制的脾气爆发。（）①是②否 6.我（）注意自己在学生中的形象。①.一般②.很③.非常 7.为维护您在学生中的形象，您是否会过份限制、约束自己或常有自我责备？（）①是②否 8.一系列的教师成就评比，您是否感到有很大压力？（）①是②否 9.我时常对社会交往表现出恐怖（）①是②否 10.假如您在工作中受到了委屈，会把气发泄在孩子身上（）①.会②.可能会③.不会 11.教学中遇到困难时，您是否会与其他众多的教师进行讨论以寻求有效解决问题的途径？（） ①是②否 12.您是否有接受继续教育或深造的打算？（）①有②无 13.我平时很注意积累教学中的经验教训.（）①是②否 14.感觉我所在的教育机构一无是处，给自己带来的只有困扰.（）①是②否 15.做为佚名幼儿教师，您是否感到压力过大，如感到疲惫、心理压力大等（）①是②否 16.如果您压力大，原因是：（） ①．上各种公开课、组织开放活动任务较多、工作量大。②．性别歧视 ③．报酬太少④．面对各种评比，同事的竞争 17.一年来，您的工作士气与工作热情越来越（）①．高②.较高③.一般④.低 18.与工作的紧张度、繁重度相比，您的待遇（）①好②较好③一般④差 19.您对男性幼儿教师的态度是（）①支持鼓励②半推半就③排斥拒绝 20.您认为幼儿园男教师是女教师的（）①有力补充②点缀而已 21“战争让女人走开，幼儿园让男人走开”，您对这句话表示（） ①认同②.有点道理③.不认同④.不置可否 22.如果您有一所幼儿园，您是否打算引入男教师（）①是②否 23.若打算引入男教师，您的目的是（） ①.增加幼儿园招生的亮点；②.为了招一个“多功能的人才” ③.调整男女教师的比例; ④.随大流盲目招入

儿童入园体检表含填表说明

儿童入园体检表含填表 说明 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）

儿童入园（所）健康检查表

填表说明： 1.基本情况 既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病； 过敏史：注明过敏的药物或食物等； 家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。 2.体格检查 体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（P97）填写； 皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征； 眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征； 视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”； 耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征； 口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置； 咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征； 头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征； 心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征； 肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写； 外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征； 其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。 3.辅助检查 血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。

其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。 5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。 6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。 7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。

幼儿园健康检查表格模板

儿童入园（所）健康检查表 姓名性别年龄出生日期年月日既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.传染病 6.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查体重kg评价身长（高）cm评价皮肤眼 左 视力 左 耳 左 口 腔 牙齿数右右右龋齿数 头颅胸廓脊柱四肢咽部 心肺 肝脾外生殖器其他 辅 助检查 血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)其他 检查结果 医生意见 医生签名：检查单位： 体检日期：年月日（检查单位盖章）

附件2 儿童转园(所)健康证明 （留存单） 儿童姓名性别出生日期年月日 离园日期转入新园名称 既往病史目前健康状况 家长签名

卫生保健人员签名： 转出单位： 日 期： 年 月 日 （转出单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 儿童转园(所)健康证明 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 离园日期 转入新园名称 既往病史 目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名： 转出单位： 日 期： 年 月 日 （转出单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 附件3 托幼机构工作人员健康检查表 姓名 性别 年龄 婚否 编号 照 片 单位 岗位 民族 既往史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 身份证号 体格检查 血压 心肺 肝脾 皮肤 五官 其他

化验检查 丙氨酸氨基转移酶(ALT)滴虫淋球菌梅毒螺旋体 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） 其他 胸片检查 其他检查 检查结果医生意见 医生签名：检查单位： 体检日期：年月日（检查单位盖章） 备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。 附件4 托幼机构工作人员健康合格证 一、《托幼机构工作人员健康合格证》使用期3年，每年经体检合格后，由检查机构签发1次。 二、《托幼机构工作人员健康合格证》应妥善保存，如有遗失，应重新检查，并申请补发。 中华人民共和国卫生部监制 托幼机构工作人员健康合格证 姓名性别 照 年龄婚否

儿童入园(所)健康检查表

儿童入学健康检查表

填表说明： 1. 基本情况 既往病史：在对应的疾病上划““”,“其他”栏中填写未注明的疾病； 过敏史：注明过敏的药物或食物等；家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。 2. 体格检查体重、身长(高) ：填写检查实测数值，评价按离 差法 (上、中、下)或百分位数法(P97 )填写；皮肤：未见异常填写( - )，异常填写阳性体征；眼：按左右眼填写，未见异常填写( -) ，眼外观异常，填写阳性体征； 视力：4 岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测” ，测查不合作者填写“不合作” ；耳：按左右耳填写，未见异常填写( -)，外耳异常填写阳性体征； 口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置； 咽部：咽部检查未见异常填写 (-) ，异常填写阳性体征；头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写 (-)，异常填写阳性体征； 心肺：听诊未见异常填写（- ），异常注明阳性体征；肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（- ），触及肋下 肝脾，按厘米填写；

外生殖器：检查男童，未见异常填写（- ），异常者填写阳性体征； 其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。 3. 辅助检查 血红蛋白（Hb）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（- ）。 5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格” 、“暂缓入园（所）”。 6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。 7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。

健康体检表(范文)

健康体检表 姓名：编号：□□-□□□□□□ 体检日期责任医生 内容检查项目 症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 左侧/ mmHg 右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性□ 简易智力状态检查量表，总分 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□ 抑郁评分检查，总分 生活质量*SF36评分 查体头 颈 部 眼科 视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼） 色觉*：1正常 2异常□ 眼底*：1正常 2异常□ 其它异常*：□耳鼻喉科 （1）耳 听力：1听见 2听不清或无法听见□ 外耳：1正常 2异常□ （2）鼻 结构*：1正常 2异常□ 鼻窦*：1正常 2异常□ 嗅觉*：1正常 2异常□ （3）咽*：1正常 2异常□ （4）其它*：1正常 2异常□口腔科* 唇： 1正常 2异常□ 粘膜： 1正常 2异常□ 牙齿： 1正常 2异常□ 牙龈： 1正常 2异常□ 其它： 1正常 2异常□胸部 胸廓： 1正常 2异常□ 呼吸音：1正常 2异常□ 啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏 心率次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□ 杂音：1无 2有□

查体胸 腹 部 腹部 视诊： 听诊：肠鸣音：其它： 触诊：压痛：1无 2有□ 包块：1无 2有□ 肝脏：1未触及 2触及□ 脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□ 移动性浊音：1无 2有□ 其 它 皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统 运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□ 四肢关节：1正常 2异常□ 脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊 1正常 2 触痛3包块 4其它□ 前列腺：1 正常2异常□妇科* 外阴1正常 2异常□ 阴道1正常 2异常□ 宫颈1正常 2异常□ 子宫1正常 2异常□ 附件1正常 2异常□其它 辅助检查 血糖mmol/L（空腹□/ 随机□） 血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它： 尿常规*△ 外观 pH 比重 尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原 细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体 其它： 粪常规*△ +隐血*△ 粪常规：虫卵*： 隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能* ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L, 血脂* mmol/L CHO, TG, LDL-C，HDL-C 凝血功能*BT PC APTT PT HBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □

儿童入园所健康检查表

儿童入园所健康检查表文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

儿童入学健康检查表

填表说明： 1.基本情况 既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病； 过敏史：注明过敏的药物或食物等； 家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。 2.体格检查 体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（P97）填写； 皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征； 眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征； 视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”； 耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征； 口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置； 咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征； 头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征； 心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征； 肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；

外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征； 其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。 3.辅助检查 血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。 5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。 6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。 7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。

(新版)儿童入园体检表

儿童入园（所）健康检查表 页脚内容1

填表说明： 1.基本情况 既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病； 过敏史：注明过敏的药物或食物等； 家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。 2.体格检查 体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（P97）填写； 皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征； 眼：按左右眼填写，未见异常填写（-），眼外观异常，填写阳性体征； 视力：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数值，未进行视力检查应注明“未测”，测查不合作者填写“不合作”； 耳：按左右耳填写，未见异常填写（-），外耳异常填写阳性体征； 口腔：填写牙齿萌出数，按牙位填写龋齿位置； 咽部：咽部检查未见异常填写（-），异常填写阳性体征； 头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征； 页脚内容2

心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征； 肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写； 外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征； 其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。 3.辅助检查 血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。 5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。 6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。 7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。 页脚内容3

幼儿园老师心理健康调查表

幼儿园老师心理健康调查表? 本调查采用不记名形式，绝对保证您的隐私。??? 性别：?????????????年龄：?????????????所在园地址???????????????? ⒈最近一周，您是否感到身体不适，如胃肠道不适、头痛、胃痛、肌肉酸痛？（??）①是?????②否 ⒉最近一周内，您是否出现悲观失望？（??）①是?????②否 3.最近一周内，您是否感觉生活缺乏动力、生活兴趣减退、心境苦闷？（??）①是?????②否 4.与同事相处时，您是否感到不自在或出现自卑感？（??）?①是?????②否 5.在工作和生活中，时常有厌烦的感觉，喜欢与人争论直到不可控制的脾气爆发。（??）①是????②否 6.我（??）注意自己在学生中的形象。①.一般???????②.很???????③.非常 7. 8. 9.我时常对社会交往表现出恐怖（??）①是 10. 11. ??）①是?????②否 ③．报酬太少④．面对各种评比，同事的竞争 17.一年来，您的工作士气与工作热情越来越（??）①．高?②.较高?③.一般?④.低 18.与工作的紧张度、繁重度相比，您的待遇（??）①好????②较好???③一般???④差 19.您对男性幼儿教师的态度是（??）①支持鼓励????②半推半就???③排斥拒绝? 20.您认为幼儿园男教师是女教师的（??）①有力补充?????②点缀而已 21“战争让女人走开，幼儿园让男人走开”，您对这句话表示（??） ①认同②.有点道理?③.不认同?④.不置可否 22.如果您有一所幼儿园，您是否打算引入男教师（???）①是???②否 23.若打算引入男教师，您的目的是（???） ??①.增加幼儿园招生的亮点；②.为了招一个“多功能的人才”

幼儿园健康检查表

儿童入园（所）健康检查表姓名性别年龄出生日期年月日既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.传染病 6.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查体重kg评价身长（高）cm评价皮肤眼 左 视力 左 耳 左 口 腔 牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部 心肺 肝脾外生殖器其他 辅 助检查血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)其他 检查结果 医生意见 医生签名：检查单位： 体检日期：年月日（检查单位盖章）

附件2 儿童转园(所)健康证明

（留存单） 儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称 既往病史目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位： 日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。 儿童转园(所)健康证明 儿童姓名性别出生日期年月日离园日期转入新园名称 既往病史目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名：转出单位： 日期：年月日（转出单位盖章）备注：自儿童离园之日起有效期3个月。

附件3 托幼机构工作人员健康检查表 姓名 性别 年龄 婚否 编号 照 片 单位 岗位 民族 既往史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 身份证号 体格检查 血压 心肺 肝脾 皮肤 五官 其他 化验检查 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 滴 虫 淋球菌 梅毒螺旋体 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） 其他 胸片检查 其他检查 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。

儿童入园体检表

儿童入园（所）健康检查表 编号： 姓名 性别年龄出生日期年月日 既往病史 1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体格检查体重kg 评价身长（高）cm 评价皮肤眼 左 视力 左 耳 左 口 腔 牙齿数右右右龋齿数 头颅胸廓脊柱四肢咽部 心肺 肝脾外生殖器其他 辅 助检查血红蛋白(Hb) 丙氨酸氨基转移酶其他 检查结果 医生意见 医生签名：检查单位： 体检日期：年月日（检查单位盖章）

3～6岁儿童健康检查记录表 姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期 体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下 体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 体格检 查 视力————— 听力1通过 2未过———————————————牙数（颗）/龋齿/ / / / 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 其他 两次随访间患病情况1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 转诊建议1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 指导1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 下次随访日期随访医生签名

幼儿园托育托儿所工作人员健康检查表

托幼机构工作人员健康检查表

填表说明： 托幼机构工作人员健康检查表为工作人员上岗前和定期健康检查使用。 1.基本情况 编号：根据工作需要排序编号； 单位：填写所在任职单位的全称； 岗位：按所在实际岗位填写，如园（所）长、教师、保育员、保健人员等； 身份证号：如实填写受检者身份证号； 照片：受检者本人近期照片贴于右上角。 2.既往史：在对应的疾病上划“√”；“其他”栏中填写未注明的疾病；既往 史经受检者确认后签字。 3.体格检查 血压：填写检查实测数值，单位为mmHg； 皮肤：未见异常填写（-），异常填写阳性体征； 五官：未见异常填写（-），异常填写阳性体征； 心肺：听诊未见异常填写（-），异常填写阳性体征； 肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写； 其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。 1.辅助检查 丙氨酸氨基转移酶(ALT)、梅毒螺旋体：填写实际血清检测数值； 滴虫、淋球菌、外阴阴道假丝酵母菌：按照阴道分泌物实际检测结果填写“（-）”或“（+）”； 胸片检查：上岗前必须检查，上岗后出现呼吸系统疑似症状时检查，未见异

常填写“（-）”，异常填写阳性体征； 其他：根据需要填写相关辅助检查结果； 将所有辅助检查报告及复查报告单贴附于托幼机构工作人员健康检查表背面。 5.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。 6.医生意见：根据检查结果，符合上岗条件者，填写“体检合格”及日期；发现不符合上岗条件者填写“体检不合格”，并及时离岗诊断治疗。 7.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。 8.检查单位：加盖检查单位体检专用章。