提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进
一、背景
《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查
2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
2015年第一季度护理文件书写不规范情况
项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温提前录入17 10.49% 32.08% 32.08%
未及时完成病历15 9.26% 28.30% 60.38%
医护记录不一致10 6.17% 18.87% 79.25% 医嘱单中执行人漏签字7 4.32% 13.21% 92.45%
药物试敏结果未记录 2 1.23% 3.77% 96.23%
交班报告诊断写错 1 0.62% 1.89% 98.11%
手写签名笔色错误 1 0.62% 1.89% 100%
2015年第一季度护理文件书写不规范情况
17
15
10
7
2
1
1
32.08%60.38%
79.25%
92.45%
96.23%
98.11%
100%0
481216202428323640体
温
提
前
录
入
未
及
时
完
成
病
历
医
护
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不
一
致
医
嘱
单
中
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行
人
漏
签
字
药
物
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结
果
未
记
录
交
班
报
告
诊
断
写
错
手
写
签
名
笔
色
错
误
项目
0.00%20.00%
40.00%
60.00%80.00%
100.00%
例数
累计百分比
三、原因分析
1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时
间安排不合理；
2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核
过少、督察不足；
3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足
4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心
80%
为何护理文件不规范率高？
人
环
法
电子病历使用不熟
责任心不强
电子病历系统不完善
未严格执行查对制度
护理文书考核标准不完善
护理文书书写规范不健全
督察不足
工作时间安排不合理
计算机数量相对不足
料
相关考核过少工作繁重易分心
周围环境影响
四、计划
1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范护理文件书写，全科实施并督察。
3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。
4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。
5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。
7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。 8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施
1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。
3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。
4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。 汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
对策一
问题
体温提前录入
主要原因
工作时间安排不合理；护士责任性心、法律意识缺乏 改善前：护士提前录入还未到时间的体温，急于提前完成工作 对策内容：
1.加强规范，按医嘱时间或常规时间测量体温，不准提前测量
2.不允许将体温表长时间存放在病人处，要随用随拿，随时消毒
3.护士长、责任组长、质控员加强检查 对策实施：病房护理人员 负责人：
实施时间：2015.04.01—06.30 实施地点：
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：
体温提前录入问题由改善前的17例/季度降至5例/季度
体温提前录入问题对比
17
5
5
10
15
20
第一季度
第二季度
季度
例数
对策二
问题
未及时安成病历、满页打印不及时
P D A C
主要原因工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够
改善前：未及时安成病历、满页打印不及时对策内容：
1.合理排班，安排听班，护理人力资源相对充足
2.满页打印病历，加强检查
3.组织护士学习医疗文件相关法律法规，提高法律意识，认识到医疗文件是重要的法律文件，不可疏忽
4．与医生沟通，有退回或新开的医嘱，有医生在质控病历过程中发生的修正，要及时与护士沟通，避免浪费时间返工，造成完成病历不及时对策实施：病房医护人员
负责人：
实施时间：2015.04.01—06.30 实施地点：
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：
未及时安成病历由改善前的15例/季度降至5
例/季度
未及时完成病历问题对比
15
5
5
10
15
20
第一季度第二季度
季度
例
数
P D
A C
对策三
问题
医护记录不一致
主要原因
查对制度执行不到位，医护沟通不到位 改善前：医护记录不一致 对策内容：
1.护士切实加强执行查对制度，对医嘱、病历等加强查对，避免误记漏记
2.加强护患沟通，医生有退回或新开的医嘱，及时给予护士提示
3. 有医生在质控病历过程中发生的修正，要及时与护士沟通，避免不一致
对策实施：病房医护人员 负责人：
实施时间：2015.04.01—06.30 实施地点：
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：
医护记录不一致由改善前的10例/季度降至2例/季度
医护记录不一致问题对比
10
2
5
10
15
第一季度
第二季度
季度
例数
六、检查
1、科室按照《病历书写规范》对162份病历进行检查，对存在问题进行记录。
2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总，分析。
七、处理
1、规范护理文件书写。
2、继续做好科室护理文件质量控制，确保按制度执行。
3、对新出现的护理文件质量问题进行总结，列入下一个持续改进中。
P D A C
八、 效果评价
经过改进，第二季度检查病历162份，存在缺陷项为：体温提前录入5例；未及时完成病历5例；医护记录不一致2例；医嘱单中执行人漏签字5例；药物试敏结果未记录、交班报告诊断写错、手写签名笔色错误都为0例。新出现的问题为：漏记大便6例；出入量记录错误1例；缺诊断1例。
2015年一、二季度护理文件书写不规范情况对比
17
15
10
7
211000
5
5
2
5
6
1
1
2468101214161820体
温提
前
录
入
未
及
时完
成
病历
医
护
记录
不
一致
医
嘱单
中
执行
人
漏签
字
药物
试
敏结
果
未
记录
交
班报
告
诊
断
写错
手
写签
名
笔
色
错误
漏记
大
便
出
入
量记
录
错误
缺
诊
断
项目
例数
第一季度第二季度
1、未完全解决的问题：体温提前录入、未及时完成病历、医护记录不一致、医嘱单中执行人漏签字，列入下一个PDCA 循环；
2、新出现的问题：查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断，列入下一个PDCA 循环。