2011年4月临床化学室内质控结果评价分析

011年4月临床化学室内质控结果评价分析

室内质量控制（internal quality control, IQC）是全面质量管理体系中的一个重要环节，是实验室的工作人员采用一系列统计学方法，连续地评价本实验室测定工作的可靠程度，判断检验报告能否发出，以及排除影响质量因素的过程。做好室内质控是一切质控工作的基础，其主要目的是保证测定结果的精密度并满足质量要求，提高常规测定工作的批间或批内标本结果的一致性。

现将我院2011年4月临床化学部分室内质控结果评价分析如下：

一、测试项目：K+、Na+、HDL-C、Glu、UA、Bun、Cr、TP、ALB、TBIL。

二、测试时间：2011年4月1日—4月30日

三、质控品来源：朗道质控品,批号709UN

四、仪器：日立7080型全自动生化分析仪。

五、测定结果：见2011年4月江苏省临床化学质量控制图（附后）。

六、结果分析：1、K+、Na+、TP、ALB、TBIL结果未出现失控情况，所有结果均呈正态分布，从质控图中可看出：

①结果均在X±2SD范围内；②无一个点超出X±3SD范围；

③无连续两次测定结果都超出X±2SD；④无5个连续的质控结果渐升或渐降；

⑤无5个连续的质控结果在均数一侧。

2、①HDL-C连续2个质控结果出现超出X-3SD的现象；

②、Glu、UA、Bun、Cr等均存在不同程度的失控现象。

七、失控处理方法：

1、填写失控报告，上报专业主管，由专业主管决定当批结果是否发出或重新测定；

2、为防止人为因素，应尽快重新测定一次原质控物；

3、为防止质控品过期变质、污染，可重启一瓶同批号质控物重新测定；

4、为防止一批质控物过期变质，可更换一批质控品；

5、仪器故障需要修理或更换部件后;试剂更换批号或生产厂家时应及时用校准液进行仪器的定标；

6、必要时应进行仪器的校正，维护或保养，重新设置质控程序；

7、为防止人员技能因素，可另换他人重新测定；

8、必要时可由专业主管主持召开本室人员失控个案分析会，查找失控原因，制定补救措施；

9、对每次失控结果进行认真总结，做好台帐记录，将每次失控结果如实反映在失控图上，将纠正失控原因后得出的正确结果用虚线点在质控图上（如图）。

八、可能引起失控的原因：

HDL-C、Glu、UA、Bun、Cr等失控都可能由下列原因之一或多种原因共同作用引起：

1、可能由于试剂未能现用现配，存放时间过长，变质引起。

2、试剂更换批号未能及时进行仪器的校正。

3、可能由于试剂瓶使用时间过长，未能及时清洗，试剂中析出许多盐类结晶沉入瓶底，许多干扰物质进入试剂，干扰测定结果或由于试剂船盖编号模糊、错盖等。

4、仪器本身因素，如样品枪、试剂枪堵塞，管道堵塞引起的吸量不准，温度调控器失灵等。

5、反应盘清洗不到位，应尽量一次性使用反应盘，一次性塑料吸管。

6、环境因素：如温度、湿度、酸碱度对测定结果的影响。

7、人员因素：人员技术误差也是引起失控的重要因素。

8、仪器未定期及时维护、保养，未能及时应用校准品进行K值校正，测定同一样本的多台仪器未能及时作对比试验等。

9、样本中本身含有对检测存在干扰的物质。

目前市场上为了克服单一试剂的缺点，排除样品中被检成分以外物质的干扰作用，将试剂盒分成两组试剂的双试剂盒，第一试剂先与被检样品中干扰物质反应，使其消耗，然后加入第二试剂（启动试剂）样品中被检物质与反应体系中的试剂起反应，进行测定。

目前HDL-C、Glu、UA、TCH等检测中用的较为普遍的指示反应（Trinder 反应），如H2O2+4-AAP+酚POD红色醌类化合物，此指示反应的特异性较差，受到标本中胆红素、为了克服胆红素的干扰，国内外部分试剂已通过加入铁氰化钾，调整显色剂改变测定波长来排除胆红素的干扰，有的测定试剂中加有胆红质氧化酶，先将其氧化为无色，而后再加反应试剂完成反应，消除黄疸影响，有的加入抗坏血酸氧化酶，道理也是一样的，目前有的使用比例两时间测定法，三点双项同测终点法，原理不外于去除干扰，从而获得更准确可靠的检测结果。

9、同一瓶质控物大多不能一次用完，反复冻融、反复开启，也可使其化学成分、PH、渗透压、离子强度等发生一系列变化。

九、结论：

室内质控是锻炼培养和提高人员素质技能的重要措施和手段，是临床检验的基础工作，对这项工作应加强管理，扎实推进，不断提高人员素质，平时工作中应定人、定时、定量地检查仪器的运行、维护、保养、校正情况，不使用过期变质试剂，要有措施、有落实、有记录，切实做好台帐管理，养成事事记录的好习惯。每个月应对当月所有质控数据归纳统计，处理后归档，如发现与往月X、SD 之间有较大差异，应重新设计质控方案，并对X、SD作相应调整。每日随日常标本进行质控物的随机检测，发现失控及时查找原因，及时解决，为临床一线提供更准确、快捷的科学数据。

苏州金阊医院检验科李文美

测量室管理制度模板

测量室管理制度

测量室管理制度 1、监测分析室是分析实验检定的工作场所, 为保证环境清洁、安静, 不经允许外人不得进入; 2、严禁在监测分析室内吸烟、饮食、会客, 不得晾晒衣服和放置与实验室无关的物品; 3、监测分析室的地面、操作台应经常打扫、擦拭, 保持无灰尘, 实验台抽屉内试剂架柜、仪器架柜, 通风橱内要摆放整齐有序, 标志清晰、规范; 4、各监测分析室应做好安全保卫工作, 各种安全设施和消防器材应定期检查, 妥善管理, 保证随时能够供应, 注意实验室用电安全, 定期检查电器线路, 室内电线管道设施, 应安全、规范, 不得随意布线; 5、分析人员进入监测分析室应身着白大褂, 必须遵守各项规章制度和安全规则, 认真执行本人所承担的技术操作规范, 工作要集中精神, 严禁玩忽职守; 6、使用各种仪器设备时, 必须遵守有关操作规程安全使用规则; 7、监测分析室内的药品、试剂标签清楚, 存放整齐, 各种玻璃仪器应分类保管, 使用后及时清理干净, 放回原处, 摆放整齐; 8、凡属剧毒、易燃、易爆物品必须经专人负责保管, 不准在监测分析室内随意存放; 9、实验完毕, 及时整理仪器设备和清洗实验用具, 正确处理废弃物, 及时切断电源、气源和火源, 下班前检查水、电、气及门窗安全方可离去 检测人员行为规范 1、爱岗敬业、忠于职守、坚持原则、钻研业务、务实进取; 2、科学 检测, 严格执行标准、遵守检测程序, 保证检测质量

做到数据准确、有效; 3、遵守法规讲廉洁、拒腐蚀、不徇情、守公德、讲文明, 做到五不准; a．不准收受被检测单位的礼品礼金或有价礼券; b．不准参加被检测单位的邀请娱乐活动; c．不准收受被检测单位的宴请; d．不准参加被检测单位或个人的营销活动; e．不准利用职权搞不正之风。 4、遵守检测工作程序, 做到: a、持证上岗, 遵守安全操作规程, 确保安全检测; b、检测完毕, 要清洗好器皿和仪器, 清理剩余样品垃圾; 5、遵守保密规定, 妥善保管检测资料。 为用户保密和保护技术所有权制度 1、全站工作人员应严格遵守国家机关工作人员保密制度, 做好技术保密工作。凡系绝密、机密、保密文件, 必须按规定范围传阅, 不得随意扩大传 阅范围; 2、本站重要技术和正在研究中的分析方法, 重大事故有关报告及处理记录, 各种保密技术资料, 一律不准随意查阅、外借; 3、采样计划、检验报告、原始记录和数据未公开前, 未经有关部门许可, 一律不准以任何形式向无关人员泄露扩散; 4、凡用户提供的产品技术资料、图纸、工艺文件等, 一律不准向外公布或转让, 也不得用于个人或单位的经济开发; 5、监测分析室谢绝无关人员参观来访, 必要时经监测分析室负责人批准;

室内质控小结分析.doc

?室内质控的每月分析小结 ? ?每一个质控项目都有分析小结，而不是总的一份分析小结?每一次分析小结都是质控工作质量的一次提高 ?有的放矢 ?回顾性的小结，承前启后 ?“本月质控良好”不是一个合适的分析评语，质控良好以什么为标准？有无失控 ? ?回顾一个月的质控情况，翻阅失控记录 ?观察： ?平均值与靶值的关系 ?当月计算SD与设定SD的关系 ?一个月质控曲线的形态与各质控点的分布情况 ?质控曲线的波动有无周期规律性 –应该是无明显周期规律性的图形 –出现某种周期规律性波动就应进一步分析，多数与试剂的质量有关 ?两个水平质控曲线间的情况 ?质控曲线某一段有不符合随机分布的质控点 –连续多点分布在靶值线的上方或下方 –连续多点朝一个方向（趋势性） 新批号质控品启用第一个月的分析小结 ?重点评价设定的靶值与SD是否合适，如不合适提出明确的修正值，并在下一个月开始新的设定值 ?小结中一定要明确表明是新批号质控品启用的第一个月

每月分析小结（发生过失控的） ?小结中首先要将失控的情况反映，根据失控记录的情况简明地回顾。 ?例如：“本月x日（或第x次）发生失控，估计可能的误差来源是…，采取措施后回复到在控状态” ?再分析质控曲线的情况 每月分析小结（没有发生失控的） 小结中可写“本月30次质控中未发生失控情况，系统状态稳定，没有明显误差。” 再分析质控曲线的情况 每月分析小结例子 ?质控曲线的波动有规律性 ?分析：本项目的质控曲线呈周期性的波动，经查，与试剂的更换有关，新试剂装载后，质控值升高（或降低），以后逐天下 降（升高），提示该试剂稳定性不良。以后要注意及时更换试 剂，或每天定标，或选用其他性质稳定的试剂。 每月分析小结例子 ?质控数据点的分布不符合随机原理 –连续多点分布在靶值线的上方或下方 –连续多点朝一个方向（趋势性） –分析：本月虽然无失控情况发生，但有连续多点分布在靶值线的上方或下方（或其他情况），估计可能有某种较 小的系统误差存在，(由于不符合多规则的失控规则，故

室内质控失控情况处理及原因分析

室内质控失控情况处理及原因分析 室内质控的目的是要控制标本检测的精密度，并检测其准确度改变情况，提高检测结果一致性，要求检验人员在实际工作中不断进行培训提高，并按严格规范进行质控操作，仪器定期用配套校准物进行校准，实验室要根据自身情况选择定值质控物和非定值质控物，要求质控物要与患者标本在同样条件下进行测定，严格按照质控物说明书要求进行保存，并在保质期内使用，并认真对质控结果进行分析。 （一）失控情况处理 发生失控情况应立即报告小组、科室及质控负责人；当天的该项目化验报告不可填发；并应尽速查清原因、采取纠正措施，必要时复测部分甚至全部化验标本，然后方可填发报告。因为按统计学原理，由随机误差引起结果超出±3s 范围的可能性为0.3％。对于几十次测定而言，实际上是不可能发生的。一旦发生，提示可能存在非随机误差或特殊的情况。而且这样大的误差，势必影响临床诊断和治疗工作，造成不良后果。 （二）失控原因分析 失控原因的查找过程并无固定模式。一般原则是由易到难，由近到远地查找。 1、对具体检测过程进行回顾分析 失控后，应对该批检测的全过程进行迅速仔细的回顾，

分析有无特殊情况，如电压波动仪、器不稳试、剂瓶标签脱落试、剂放置位置不符合要求质、控品瓶盖松动复、溶过程异常等。并应检查使用的容器、量器是否正确、仪器有无变动（如波长旋钮移动了位置）校准品或试剂有无变更生产厂家批号或接近失效期等，同时复查计算结果，对于认为上述“失控原因初步估计”中可能性较大的方面，在回顾分析过程中应特别加以注意。 2、通过选择性复查分析判断失控原因和决定处理方法。为了验证上述的初步分析，并进一步查清失控原因，对标本作出妥善处理．—般应进行选择性复测。复查时，应包括下述样品，以便尽量一次找出原因，及时发出患者标本的化验报告 a 失控时使用的质控品； b 重新打开一瓶相同批号的质控品； c 失控时使用的校准品； d 重新打开一支相同批号的校准品； e少数几个患者标本，最好包括已知病情，近期曾做过该项目检测的患者标本； f 如有条件，加测一瓶定值质控品 多数情况下，通过上面的分析和复查可以查出原因，并能对患者标本提出较妥善的处理措施。 3 、通过选择性复查进一步分析判断失控原因和决定处

室内质控方案

室内质控方案 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]

1、目的：控制本实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，确保常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。 2、适用范围：适合输血科所开展的室内质控的检验项目。 3、职责： 3.1组长和质控员：负责制定（或修订）室内质量控制方案。参加每月及每年质控总结，提供质量改进及解决质量难题的及时指导。组长负责组织人员具体实施。 3.2技术负责人：负责批准室内质控程序和室内质控规则。提供解决质量难题技术指导。由室技术负责人按规定执行并督促室内质控工作的运行。 3.3仪器操作人员：按规定分析相应质控物，按照1 2S 、1 3S 、2 2S 、R 4S 规则判断 结果是否失控。如有失控及时寻找原因并处理，同时填写《室内质控失控分析记录》，不能处理时报告质控负责人。 3.4质控员：全面负责本组室内质量控制，每日查看各检测系统的质控结果。审核、监督《室内质控失控分析记录》的填写；每周回顾IQC图，并将室内质控情况、存在的问题及解决方案作记录；实施分析、处理测定人员、审核人员提出的质量问题，不能处理时报告技术负责人；负责室内质控结果的月总结、年总结、管理及周期性评价。 4、室内质量控制管理程序： 室内质量控制是由实验室技术人员采用一系列统计学方法，连续评价本实验室测定工作的可靠程度，判断检验报告是否可发出的整个过程。室内质量控制是实验室质量控制保证体系中的基本要求之一。 4.1开展室内质量控制前的准备工作 4.1.1 培训工作人员： 在开展质控前，每个实验室工作人员都应对质控的重要性，基础知识，一般方法有较充分的了解，并在质控的实际过程中不断进行培训和提高，在实际工作中实验室应培养一些质控工作的技术骨干，如质控员、仪器操作者。 4.1.2 建立标准操作规程： 实施质控需要有一套完整的标准操作规程文件做保障。如仪器的使用，维护操作规程，试剂，质控品，校准等的操作规程等 4.1.3 仪器的检定与校准： 对测定临床样本的各类仪器要按一定要求进行检定；校准时要选择合适的的标准品，如有可能，校准品应能溯源到参考方法或参考物质。 4.1.4 质控品的选择： 按照《质控品、校准品管理程序》执行。 4.2 质控品的准备、储存和分析：

病理科质控制度

病理科质控制度 一、质量控制与管理制度总则全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。 （一）建立质量控制管理组织建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由质控科指导的医院病理科质控小组。质控小组成员赵超，李海博。 （二）制订病理科规范化制度标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。 （三）开展质量教育活动，树立质量意识质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。 （四）坚持室内质控，实行标准化管理室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科质控工作的基础，

也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。 （五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。 二、质量管理小组的组成和职能 （一）病理科质量管理组的组成：赵超，李海博。 （二）质量管理小组的职能： 1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。 2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。3．检查各类病理资料是否按期归档。 4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。 5．负责科室医疗安全方面的工作。 6．负责医疗文件的收

室内质控失控情况处理程序及原因分析

室内质控失控情况处理程序及原因分析 一、失控情况处理 操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了控制规则，应填写失控报告单，上交专业室主管（组长），由专业室主管（组长）做出是否发出与测定质控品相关的那批患者标本检验报告的决定。 二、失控原因分析 失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误、试剂、校准物、质控品的失效，仪器维护不良以及采用的质控规则、控制限范围、一次测定的质控标本数等等。失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的那批病人标本报告可能作废。此时，首先要尽量查明导致失控的原因，然后再随机挑选出一定比例（例如5%或10%）的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可接受，对失控做出恰当的判断。对判断为真失控的情况，应该在重做质控结果在控以后，对相应的所有失控患者标本进行重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可以按原先测定结果发出，不必重做。当得到失控信号时，可以采用如下步骤去寻找原因： 1.立即重测定同一质控品。 此步是主要用以查明人为误差，每一步都认真仔细的操作，以查明失控的原因；另外，这一步还可以查出偶然误差，如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内（在控）。 如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。 2.新开一瓶质控品，重测失控项目。 如果新开的质控血清结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。 3.新开另一批质控品，重测失控项目。 如果结果在控，说明前一批血清可能都有问题，检查它们的有效期和贮存环境，以查明问题所在。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。 4.进行仪器维护，重测失控项目。 检查仪器状态，查明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换？对仪器进行清洗等维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。 5.重新校准，重测失控项目。 用新的校准液校准仪器，排除校准液的原因。 6.请专家帮助。 如果前五步都未能得到在控结果，那可能是仪器或试剂的原因，只有和仪器或试剂厂家联系请求他们的技术支援了。 第 1 页共1 页

病理科室内质量控制制度

病理科生物安全管理制度 病理科室内质量控制制度 质量控制是病理科日常工作中的重要一环，符合病理科建设与管理的要求，是建设规范化病理科的必然之路，顺应了当今病理科发展的要求，全体员工必须对此项工作有高度的认识。为了保证病理科质量的全面提升，特制定《病理科室内质量控制制度》。 一、目的 通过质控活动发现工作中存在的不足，为今后的工作改进提供依据；防止工作中出现差错，防范医疗差错与医疗事故；不断提高科室技术与诊断水平，达到三级甲等医院病理对病理诊断与技术的要求。 二、要求 对病理科医疗质量进行全面监控，对质控发现的问题及时总结分析，并向相关人员传达，认真改进。 三、质控小组的构成 （一）科主任为病理科质控第一责任人，对科室整体质量负责。 （二）病理科质控小组具体分为： 1、标本检查和取材质控小组，负责标本检查与取材的室内质量控制； 2、病理诊断质控小组，负责标本检查与取材、常规病理诊断、术中快速冰冻病理诊断； 3、术中快速冰冻病理诊断质控小组，负责术中快速冰冻病理诊断室内质量控制； 4、常规病理技术质控小组，负责常规HE切片、术中快速冰冻切片制片的室内质量控制； 5、免疫组化质控小组，负责免疫组化、特殊染色制片室内质量控制； 6、分子病理质控小组，负责分子病理实验室内质量控制； 7、细胞病理质控小组，负责细胞病理诊断、细胞病理制片室内质量控制； （三）由科主任指定具体人员为各质控小组质控员，负责具体质控实施方案的制定、实施与修订。 四、质控方案包括： （一）标本检查与取材室内质量控制实施方案； （二）常规病理诊断室内质量控制实施方案； （三）术中快速冰冻病理诊断室内质量控制实施方案； （四）细胞病理学诊断室内质量控制实施方案； （五）常规HE染色切片室内质量控制实施方案； 页脚内容2

项目质量管理制度

项目质量管理制度 为了确保本工程的工程质量，使其达到预期的质量目标，采用科学的质量管理方法，健立全面有效的质量管理制度，配以规范化、标准化、科学化和程序化的管理方法，使工程质量完全受控。 （1）质量责任制 明确项目经理部成员的责任，确定每个部门的职责，最后落实到项目每个管理人员，并签定相应的质量岗位责任状，与个人收入挂钩，形成一个以项目经理为主负责，项目技术负责人和项目副经理领导监控，项目部及工区各职能部门执行监督，施工班组严格实施的网络化项目组织体系。 （2）技术责任制 正确划分各级技术管理工作的权限，使每位工程技术人员各有专职、各司其事，有职、有权、有责。贯彻执行现行国家、省、市的各项技术政策，科学地组织开展各项技术工作，把技术管理工作的重点集中为实现工程质量和工期目标上。 （3）图纸会审、图纸交底制度 在正式施工前，项目经理部组织人员核对图纸，与设计单位积极沟通，进一步了解业主要求和设计意图，参加施工图会审，接受各部门提出建议，完善设计内容。在施工前，对全体施工管理人员进行图纸交底。 （4）施工组织设计、施工方案的编制及审批制度 实行施工组织设计、施工方案的编制及审批制度。开工前，根据工程特点，制定需编制的施工方案的清单，明确时间和责任人。每个施工组织设计或施工方案的实施均要通过提出→讨论→编制→审核→修改→定稿→交底→实施几个步骤进行。 （5）技术复核和技术交底制度 建立健全技术复核和技术交底制度，施工前应认真组织进行图纸初审和会审，编制施工方案，在做好技术交底工作的基础上，强化对关键部位和影响工程全局的技术复核工作，以减少和避免施工中的误差。 （6）工程质量检验验收制度 建立严格的工程质量检验验收制度。每一项分项工程或检验批施工完，特别是钢筋、防水等涉及隐蔽工程的分项，首先由施工班组自检、再项目经理部技术

(新)检验科室间质控管理制度

生化检验室间质评（EQA）标准操作程序 【该SOP变动程序】 本标准操作程序的改动，可由任一使用本SOP的工作人员提出，并报经下述人员批准签字：专业主管、质控主管、科主任 【目的】 生化检验室间质量控制。 【操作步骤】 1.室间质评的申请 根据实验室的级别、规模和国家法律法规申请参加相应的室间质评计划，如国际质评计划、卫生部临检中心或省级临检中心质评计划。 2.质控品的接收及登记 实验室在收到质控品时，应有严格的接收及登记制度，具体应包括质控品的种类和质控品的收到时间、收件人签名、质控品测定项目及检测日期、有无破损或漏项等，如有破损或漏项或在规定日期内未收到质控品应及时与室间质评组织者联系，要求重新或及时发放。 3.室间质评样本的检测 实验室必须按测试病人样本一样的方式在规定的时间内检测室间质评样本。实验室主任和样本检测人员必须在由室间质评组织者提供的质评表上签字，表明室间质评的标本是按常规标本处理。实验室进行EQA样品检测时，必须将处理、准备、方法、审核、检验的每一步骤和结果的报告文件化。实验室必须保存所有记录的复印件至少2年，包括室间质评结果的记录表格、EQA计划的说明、实验室主任和分析人员的签字、EQA样本与病人样本一样处理的文件等)。 4.室间质评结果的上报 质评标本检测完毕后，应认真填写室间质评上报表并报请科主任签字，室间质评结果应在规定的时间内按规定的格式上报，同时作好登记，包括检测人、检测日期、检测结果上报表复印件、上报日期、上报方式（邮寄或网络）及上报人等。 5.室间质评回报及分析 5.1实验室在收到质评结果回报后，应对回报结果认真分析并作好登记，同时上报科室主管及科主任签字。室间质评计划的成绩要求： (1)每次活动每一分析项目未能达到80％称为本次活动该分析项目不满意EQA成绩。 （2)每次室间质评所有评价项目未达到80％称为不满意的EQA 成绩。 (3)未参加室间质评活动定为不满意的EQA成绩，该次得分为0。 (4)对同一分析项目，连续两次活动或连续三次中的两次活动未能达到满意的成绩称为不成功的EQA成绩。 (5)所有评价的项目连续两次活动或连续三次中的两次活动未能达到满意的成绩称为不成功的EQA成绩。对于不是由于未参加而造成的不满意的EQA 成绩，实验室必须进行适当的培训及采取纠正措施并有文件化的记录，同时实验室对文件记录必须保存两年以上。 5.2室间质量评价未能通过可能有以下几方面原因：

室内质控失控处理记录

室内质控失控处理记录 日期： 项目： 项目名称： 仪器名称： 质控品批号： 失控规则描述 □13S □R 4S □22S 警告规则描述 □12S 报告质控负责人 □专业主管 □质量监督员 □质量负责人 可能原因 □试剂 □质控品 □仪器设备 □环境温度湿度 □水质 □其他 处理措施 处理后结果 处理者 （ ）同一质控品重新测定 □在控 □仍失控 （ ）换新开瓶质控品重新测定 □在控 □仍失控 （ ）换新开瓶试剂重新测定 □在控 □仍失控 （ ）用校准品校正该项目后重新测定 □在控 □仍失控 （ ）仪器维护后用新质控品重测 □在控 □仍失控 （ ）纠正环境条件后重测质控品 □在控 □仍失控 （ ）纠正水之后重测质控品 □在控 □仍失控 （ ）上报组长进一步处理 □在控 □仍失控 （ ）寻求厂家技术支持 □在控 □仍失控 其他处理： 最终原因 试剂： □气泡 □变质 □误加 质控品： □气泡 □变质 □误加或位置错误 仪器设备： □系统准确度漂移 □管路原因 环境温度：□高 □低 环境湿度：□高 □低 □水质 其他原因： 失控纠正后，（□ 可）进行常规检测 如当天已进行标本检测，应执行失控前标本验证：□已执行 □不适用 审核者： 日期： 年 月 日 备注： 填表说明：1、根据“可能原因”的判断可选择“处理措施”中任何一项先执行，只需在“处理措施”的“（）”中写出执行顺序和在“纠正情况”中相应‘□’中打“√”即可。2、对未执行项只需在“处理者”栏用“/”表示即可。3、节假日可由质控岗位人员先行处理或者电话咨询质控负责人后处理。4、失控一次填一张。

常用控制规则的符号和定义： 12s：一个质控结果超过±2s，为违背此规则，提示警告。由12s质控规则启动质控过程。当两个质控测定值在±2s限之内，则判为在控。当至多一个测定值超过±2s限时，则保留病人测定结果，并且使用其它的质控规则来进一步检验质控数据。 12.5s：一个质控结果超过±2.5s，为违背此规则，提示存在随机误差。 13s：一个质控结果超过±3s，为该分析批失控，提示存在随机误差。 R4s：同批两个质控结果之差值超过4s，即一个质控结果超过 + 2s，另一质控结果超过-2s。也适用于超过+2.5s及-1.5s，为违背此规则，表示存在随机误差。 22s：两个连续质控结果同时超过+2s或-2s，为违背此规则，表示存在系统误差。 41s：一个质控品连续的四次测定结果都超过+1s或-1s，两个质控品连续两次测定都超过+1s或-1s，为违背此规则，表示存在系统误差。 10 ：十个连续的质控结果在平均数一测，为违背此规则，表示存在系统误差。

免疫室室内质控方法分析

免疫室室内质控方法分析 室内质控的目的是监测测定过程，当出现医学上重要的误差时，用适当的质控方法警告分析人员。一般来说，实验室通过测定质控品来检查检验结果的质量，并将质控结果画在质控图上，观察质控结果是否超过质控限来决定是否失控。实验室最常用的是Levey-Jennings质控图，由于样本数量和检验成本的限制也可采用“即刻法”质控图进行外部质量评价。 一、室内质控的实际操作步骤 二、1 设定靶值 稳定性较长的质控品 在开始室内质控时，首先要设定质控品的靶值。各实验室应对新批号的质控品的各个测定项目自行确定靶值。靶值必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行确定。定值质控品的标定值只能做为确定靶值的参考。 暂定靶值的设定 为了确定靶值，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果，计算出平均数，作为暂定靶值。 以此暂定靶值作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数（第一个月），以此累积的平均数做为下一个月质控图的靶值。 重复上述操作过程，连续三至五个月。 常用靶值的设立 以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此作为以后室内质控图的平均数。对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整靶值。 稳定性较短的质控品 在3-4天内，每天分析每水平质控品3-4瓶，每瓶进行2-3次重复。收集数据后，计算平均数、标准差和变异系数。对数据进行异常值检验。如果发现异常值，需重新计算余下数据的平均数和标准差。以此均值作为质控图的靶值。

医院质量监控指标管理制度

文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 质量监控指标管理制 度 编制科室：知丁 日期：年月日

质量监控指标管理制度 1. 目的： 1.1. 室内质控的目的是检测、控制本实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。 1.2. 室间质量控制是利用实验室间的比对来确定实验室的能力，评价各实验室测定结果的正确性，是否保持在临床所能接受的误差范围内，即借助外部力量进行回顾性检查。 2. 范围：各实验室 3. 定义： 3.1. 质量控制（质控）：为达到质量要求所采取的作业技术和活动。 3.1.1. 质量控制包括作业技术和活动，其目的在于监视过程，并排除质量环中所有阶段中导致不满意的原因，以取得经济效益。 3.1.2. 质量控制和质量保证的某些活动是相互联系的（GB/T 6583 1994）。 3.2. 室内质控：实验室内为达到质量要求的操作技术和活动。 3.2.1. 在医学实验室，室内质控的目的在于监测过程，以评价检验结果是否可靠，以及排除质量环节中所有阶段中

导致不满意的的原因。 3.2.2. 广义上室内质控适用于得出检验结果所有步骤的活动，从临床需要考虑，从收集标本，检测直至报告测定结果。 3.3. 室间质量评价：由第三方机构采用一系列的办法连续地、客观地评价各实验室的试验结果，并发现实验室本身不易发现的不准确性，了解各实验室之间结果的差异，帮助其校正，使其结果在具有可比性。这种评价是一种回顾性评价，旨在建立实验室间结果的可比性。 4. 内容： 4.1. 室内质控管理制度 4.1.1. 质量负责人负责管理检验过程全面质量控制程序；各组组长负责本组检验过程的质量控制程序；各岗位人员负责执行检验过程的质量控制程序和对本岗位室内质控进行分析和处理；质量监督员监督本专业组是否按照程序文件和作业指导书相关质量控制程序工作。 4.1.2. 检验工作必须严格按照相应的作业指导书进行操作，检验程序不得任意更改；检验人员能力必须能够满足相应岗位的要求。 4.1.3. 检测人员根据检验项目对质控的要求，准备质控品，与常规标本相同条件测定，分析质控结果。若失控，则不能发出该批次的结果。应纠正确认在控后重新检测。

生化失控分析与处理方案

生化失控分析与处理方案 【摘要】目的探讨生物化学检验室内质控中失控的原因及处理方法。方法严格按照操作常规做高浓度和低浓度两个水平的室内质控，同时详细记录试剂的配制时间，质控品和校准物的复溶时间，超出误差允许范围的检测项。结果在采用终点法或酶速率法的试验中，K值可用于鉴别失控的原因，试剂的不稳定常常引起较大的批间误差，实验证明，使用带标准的速率法可以有效防止试剂的批间误差。结论通过正确判断误差的来源，并采取相应的措施，减少实验室的误差率，使检测结果更加可靠。 【关键词】生物化学室内质控 K因子失控 医学检验结果的可靠性直接影响医疗质量。室内质量控制是各实验室为了监测和评价本室工作质量，以决定常规检验报告能否发出所采取的一系列检查、控制手段，旨在检测和控制实验室常规工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高实验室常规工作中批间的日间标本检测的一致性。临床生物化学室内质控是实验室质量保证体系的组成部分［1］，目的是检测控制实验室测定工作的精确度，提高常规测定工作中批间和批内标本检测的一致性，保证检测结果的可靠性。近年来我们每天检测40多项生化质控项目，按照Westgard多规则控制程序来连续评价质控结果［2］（当质控血清的检测值超出x±3SD 范围时，即判断为失控），以确定各项检测结果是否在误差允许范围内，取得了良好的实验结果，现报告如下。 1 材料与方法 1.1 仪器和质控品使用英国“郎道”公司生产的两种不同浓度水平的定值质控血清和校准物。每次各复溶2瓶，分装每支0.5ml置-20℃冰冻保存备用。AU1000全自动生化分析仪及本院检验信息管理系统。 1.2 方法每天取出2支分装的不同浓度的质控血清和校准物，常温下溶解后，按常规工作检测40个生化质控项目，检测数据通过电脑传送至互联网并绘画出x±3SD质控图。按照Westgard多规则控制程序连续评价质控结果，并详细记录试剂的批号和配制时间，质控品和校准物的复溶时间，计算因子K值,失控的项目及处理方法。 2 结果 2.1 每天在开始标本分析之前、中、后过程中，随同病人标本测定的同时测定质控血清，同时检查记录终点法实验过程中K值的变化,计算因子K的值是失控原因分析中一项重要指标。通过对各检测项目K值变化进行记录和观察，掌握了其变化情况。在终点反应试验中，K值的变化可体现出试剂的稳定性。其中一些项目K值变化见表1。 表1 部分项目K值日间变化情况（略） 从表1可见大多数项目的试剂K值是稳定的，因此，稳定性良好的试剂K值可作为室内质控的一项指标，并可用于鉴定失控是由于试剂、质控品或校准物变质所引起。以下是近来血糖、尿素氮出现失控的情况分析见表2。 表2 血糖、尿素氮日间失控情况（略）

检验科室内质控失控处理方法

检验科室内质控失控处理方法室内质控主要用于每天测定情况的监测，用于评价精密度，每天采用高、低两个水平质控品随样品一起测定，理想的情况是每天在控。但实际情况是容易出现失控，当出现失控时，可按下列方法寻找原因并处理： ■分析原始数 室内质控主要用于每天测定情况的监测，用于评价精密度，每天采用高、低两个水平质控品随样品一起测定，理想的情况是每天在控。但实际情况是容易出现失控，当出现失控时，可按下列方法寻找原因并处理： ■分析原始数据及初步估计失控原因，当发生失控时，对该项目同批定的全部原始数据（包括校准品、试剂空白或质控品及患者样本）结合近期室内质控图和平时的经验进行分析，有助于估计失控原因的大体方向，提示误差类型和失控原因，使查找原因的工作更有重点。 ■对具体的检测过程进行回顾分析，失控后，应对该批检测的全过程进行迅速、仔细的回顾。分析有无特殊情况，如电压波动、仪器不稳定、试剂瓶标签贴错、试剂放置位置不符合要求、试剂污染、质控品与定标物异常、参数设错等原因。并检查使用的校准品或试剂有无变更生产厂家、批号或接近失效期等。 ■通过选择性复查进一步分析判断失控原因和决定处理方法，为验证上述的初步分析，并进一步查清失控原因，对标本作妥善处理，一般进行选择性复查。复查时，应包括下述样品，以便尽量一次找出原因，及时发出患者标本的化验结果。失控时使用的质控品； 重新打开一支相同批号的质控品； 失控时使用的校准品； 重新打开一支相同批号的校准品； 少数几个患者的标本，最好包括已知病情、近期曾做过该项目检测的患者标本。■最常见的原因是试剂变质、污染或配制、校准的错误等。 查找原因时，应从当天与前一天有差别的试剂入手。 如未发现当天所用的试剂与前一天有差别（没有更换试剂），则应从那些容易发生变质、稳定性较差或按近失效期的试剂开始。 ■如试剂方面找不到原因，应校准仪器或条件可能时使用另一台同类仪器进行复查，以判断是否由仪器造成失控。另在选择性复查中，各样本结果与失控时的测定结果表现出不同倾向性的规律变化。一般说明检测的批内精密度有问题。 ■每月需统计的数据： 当月所有项目的原始质控数据的平均数、标准差和变异系数。 当月所有项目的在控数据的平均数、标准差和变异系数。 当月及前月所有项目的原始数据的累积平均数、标准差和变异系数。 当月及前月所有项目的在控数据的累积平均数、标准差和变异系数。 ■室内质控数据的周期性评价 每两到三个月未，都要对当月室内质控数据的平均值、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，对月质控作出总结。在今后克服存在的问题。

室内质控失控情况处理及原因分析

室内质控失控情况处理及原因分析广州市第十二人民医院检验科质量控制管理文件 室内质控失控情况处理及原因分析 一、失控情况处理 操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了控制规则，应填写失控报告单，上交专业室主管(组长)，由专业室主管(组长)做出是否发出与测定质控品相关的那批患者标本检验报告的决定。 二、失控原因分析 失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误、试剂、校准物、质控品的失效，仪器维护不良以及采用的质控规则、控制限范围、一次测定的质控标本数等等。失控信号一旦出现就意味着与测定质控品相关的那批病人标本报告可能作废。此时，首先要豆丁文档最好 英语 数学 标志 销售 尽量查明导致失控的原因，然后再随机挑选出一定比例(例如5%或10%)的患者标本进行重新测定，最后根据既定标准判断先前测定结果是否可接受，对失控做出恰当的判断。对判断为真失控的情况，应该在重做质控结果在控以后，对相应的所有失控患者标本进行重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可以按原先测定结果发出，不必重做。当得到失控信号时，可以采用如下步骤去寻找原因: 1. 立即重测定同一质控品。

此步是主要用以查明人为误差，每一步都认真仔细的操作，以查明失控的原因;另外， 这一步还可以查出偶然误差，如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内(在控)。 如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。 2. 新开一瓶质控品，重测失控项目。 如果新开的质控血清结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长 而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。 第 1 页共 2 页 广州市第十二人民医院检验科质量控制管理文件 3. 新开另一批质控品，重 测失控项目。 如果结果在控，说明前一批血清可能都有问题，检查它们的有效期和贮存环境，以查明 问题所在。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。 4. 进行仪器维护，重测失控项目。 检查仪器状态，查明光源是否需要更换，比色杯是否需要清洗或更换,对仪器 进行清洗 等维护。另外还要检查试剂，此时可更换试剂以查明原因。如果结果仍不在允许范围， 则进行下一步。 5. 重新校准，重测失控项目。 用新的校准液校准仪器，排除校准液的原因。 6. 请专家帮助。

室内质量控制与室间质量评价管理制度与操作规程

室内质量控制与室间质量评价管理制度与操作规程 一、室内质量控制管理制度 1、各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可根据具体测定项目不同自行选择，根据国内外质控技术发展趋势逐步完善。 2、每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达到实验室设定的接受范围，才能签发当天的化验报告。 3、当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真失控，应该在重做的质控结果在控后，对相应的所有失控的患者标本进行重新测定，方可发出报告；若是假失控，病人标本可以按原测定结果报告。 4、质控品的订购由各实验室上报计划，科室统一安排。 5、质控品的保存由各实验室指定专人负责。 6、质控品检测的全过程需严格按照说明书要求执行，不能任意更改。 7、更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同时使用一段时间，不得使用过期的质控品。 8、实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划。将质控原始数据及质控图汇总整理后存档保存。 9、实验室工作人员每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备的工作状况进行检查。 10、科室所有使用的仪器必须定期按一定的要求进行校准和评估，同类仪器和同类项目的测定每年由科室组织两次比对试验，以保证检测结果的准确性和一致性。 11、科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估。 12、各实验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括：质控项目、质控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、阶段小结。 二、室内质量控制操作规程 1、工作人员应按质控品的要求进行质量控制，使用质控品时，应连续测定20次以上，计算出均值、标准差和变异系数，以决定每批质控品在本实验室的统计学参数。 2、定性测定：每次进行患者标本检测时，应设阴、阳性对照各1个，以评估抗原抗体测定方法的质量。

月生化免疫组室内质控小结

2017年2月生化免疫组室内质控小结本月我室对部分项目的操作人员进行了优化组合，并对相应人员进行了操作流程的规范化培训，对在整个流程中先做什么，后做什么都进行了强调。所以本月质控结果出现的失控现象较少，但其中也暴露出了一些问题，现总结如下： 1、传染病项目。该系列项目本月只出现一次失控结果，该结果是由于操作人员在 进行仪器保养时，没有仔细擦拭采样机构和清洗机构的每一根针，没有及时发现并清理其上附着的纤维蛋白，致使质控结果出现异常。 2、甲功肿瘤项目。甲功系列项目本月质控较好，无失控记录，精密度较好，整体 结果较理想。肿瘤及内分泌激素类本月较上月有所好转，也无失控记录，但结果波动较大，精密度较差，仪器性能不是很稳定，需要常常联系工程师对仪器进行维护及保养，并且对项目进行标定的次数较频繁。 3、心肌及贫血项目类。本月我室着重对该组的人员进行了优化，并对操作流程进 行了规范化培训，对一些常见问题进行了集中处理。本月是启用的新批号质控品，我们严格按照操作规程及质控品说明书的要求来进行操作，所以本月的所有质控结果都在质控范围内，结果的准确度和精密度都较理想，没有出现失控的现象。 4、生化项目。干化学项目，本月我们吸取了上月的经验教训，着重观注仪器本身 性能及周围环境条件，对试剂干片及需复溶的质控品和定标品都按要求恢复室温后再进行处理，及时纠正对仪器检测有影响的不利因素，本月的质控结果较上月有了较明显的改善，只出现一次失控记录。湿生化项目。项目数量较多，质控品也有好几种，既有复合的，也有单个项目的。本月操作人员在工作态度和责任心都有了较大的提升，所以失控的情况较少，但是还是有出现双试剂批

室内质控和室间质评的管理制度(暂行)

室内质控和室间质评的管理制度（暂行） 根据北京创人民满意医院考核标准，为了进一步加强室内质控的管理特制定本项。参加卫生部和北京市所有质评项目。 一、室内质控的管理 1．有项目必须有室内质控。 2．有室内质控结果必须有原始手工记录，并保持完整； 3．手工原始记录内容有：日期，项目，测定值，测定人签字，失控记录。4．原始记录必须有组长审核签字。组长休息或外出，可由组长委派负责卫生部或北京市质控的质控员签字。如组内无质控员，组长可委派具有主管医师或主管技师以上职称的人员做审核并签字。 5．设定室内质控审核记录本。内容包括：本次质控是否大于或等于均值加减两个SD，是否存在系统误差或偶然误差。各个仪器间的偏差（必要时，特别在维修保养后，要用新鲜血清做比对）是否在可接受的范围内。 6．所有室内质控结果必须通过双向通讯的方式自动传输/或手工输入到LIS系统。 7．室内质控月报表上缴科主任签字。 8．室内质控月报表分析包括：（1）是否有失控，失控分析和处理结果；（2）是否有系统偏差；（3）累加均值是否有改变；（4）方差和变异系数是否有改变。 二、室间质评的管理 1．根据卫生部和北京市临检中心的要求做好室间质评的各项工作和数据汇报。2．每年室间质评项目由专业组上报。 3．参加卫生部和北京市所有质评项目。 4．无室间质评项目与其他医院做比对。比对原则根据各检测项目特点进行。5．未参加卫生部和北京市室间质评的专业组，根据本科的规定，每季度进行一次室间比对。并完成比对分析报告。比对分析报告内容包括：（1）比对项目和校准仪器，（2）比对日期，（3）比对材料，（4）操作者，（5）比对结果分析（相关，相对偏倚），（6）处理结果，（7）主任意见和签字。 6．对于复杂和疑难的质控项目可在本科范围内进行讨论。实验数据如实上报。 不与外院实验室比对结果，也不根据上次室间质评的均数修改实验数据。7．上报结果前，结果汇总，由科主任签字后上报。 8．质评结果返回后，质控员做结果分析。分析内容包括：（1）本次是否有不合格项目，不合格原因分析，失控处理结果；（2）与本年度或上一年度比较，质评结果是否有改进。 9．主任在质评结果回报表上签字。 2006年10月10日

室内质控

室内质控 为保证每个样本测定结果的可靠性，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果 的一致性，科室特制定本程序，各实验室应当认真遵照执行！ 为保证每个样本测定结果的可靠性，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性，科室特制定本程序，各实验室应当认真遵照执行！ 室内质控流程如下： 选购质控品→设定质控图的均值→设定质控限→绘制质控图→失控判断规则→日常工作前质控测定→失控原因分析及处理→质控数据的管理 1) 各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可根据具体测定项目不同自行选择，根据国内外质控技术发展趋势逐步完善。 2) 每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达到实验室设定的接受范围，才能签发当天的化验报告。 3) 当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真失控，应该在重做的质控结果在控后，对相应的所有失控的患者标本进行重新测定，方可发出报告；若是假失控，病人标本可以按原测定结果报告。 4) 质控品的订购由各实验室上报计划，科室统一安排。 5) 质控品的保存由各实验室指定专人负责。 6) 质控品检测的全过程需严格按照说明书要求执行，不能任意更改。 7) 更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同时使用一段时间，不得使用过期的质控品。 8) 各实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划。将质控原始数据及质控图汇总整理后存档保存。 9) 各实验室工作人员每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备的工作状况进行检查。 10) 科室所有使用的仪器必须定期按一定的要求进行校准和评估，同类仪器和同类项目的测定每年由科室组织两次比对试验，以保证检测结果的准确性和一致性。 11) 科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估。 12) 各实验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括：质控项目、质控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、阶段小结。

POCT项目室内质控规定

医院POCT检验项目室内质控管理 一、医院成立POCT质量管理小组 POCT管理小组会由完成POCT项目检测全部过程所涉及的各部门代表组成，对POCT项目进行监督。护士、临床医师、采购人员、检验师及行政人员代表都是POCT管理委员会的主要成员。其它成员还包括药剂师、营养师、后勤人员、门诊医师、救护人员、家庭病房护士以及其他可能进行POCT检测或在诊疗过程中会采用POCT结果的相关部门的人员代表。POCT管理委员会对新项目的申请予以评估，并制定操作规程。POCT管理委员会最重要的职责是对各检测点出现的任何违反规程的个人行为予以及时纠正，并暂停该项目直到重新培训或另行处理。 二、建立标准化的操作方法 POCT的检测项目繁多，市场中众多POCT制造商并存。应对每一试剂盒制定出统一的操作规程，减少仪器数量，简化检测流程。以便多个POCT 检测点共享同一操作规程。 三、严格数据管理 POCT 仪器应有存储和传送可经电脑处理的数据的功能。通过计算仪器质控均值，计算机自动完成数据评估，并绘出走势图。确保POCT结果能记录在病历上，同时给出相应帐单。 四、建立检验科与临床科室相互沟通制度 制定统一的POCT操作规程和便于集中的监管制度。临床医护人员必须对自己的检验质量负责。在POCT 项目中，要为个人职责设

定适当标准，各学科间应有良好的沟通。对临床医护人员而言，实验室应充当着一个规程遵守和质量改进方面的顾问，临床医护人员负责日常工作，如清洗仪器、检查试剂有效期和进行质量控制等。 五、强化质量持续改进 将POCT项目列入医院质量管理计划，提出质量管理目标。实验室负责评估各POCT 站点执行情况、提出整改意见的重任。临床医护人员依照实验室的建议，采取措施、解决问题。POCT项目管理员负责沟通，发挥POCT项目的优势。POCT管理委员会通过协调疑难问题的沟通、推动项目的改进。