CVC的护理
CVC的护理
一、定义
经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。
二、适应症
1. 治疗：外周静脉穿刺困难、长期输液治疗、大量快速扩容通道、胃肠外营养治疗、药物治疗（化疗、高渗、刺激性）、血液透析、血浆置换术。
2.监测：危重病人抢救和大手术期行CVP监测、Swan-Ganz导管监测、心导管检查明确诊断。
3.急救：放置起搏器电极、急救用药。
三、禁忌症：广泛上腔静脉系统血栓形成；穿刺局部有感染；凝血功能障碍；不合作，燥动不安病人。
四、常用穿刺部位
目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定。常用的穿刺部位有锁骨下静脉（锁骨上路和锁骨下路）、颈内静脉和股静脉。
五、并发症与处理
(1）插管时并发症
肺与胸膜损伤
气胸是常见的插管并发症之一，可发生张力性气胸或血胸。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸，引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：①测量中心静脉压时出现负值。②输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。
动脉及静脉损伤
锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压5~15min。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。
神经损伤
常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。
胸导管损伤
左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。
纵隔损伤
纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。
空气栓塞
空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。导管栓子
导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。
导管位置异常
最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。
心脏并发症
如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此应避免导管插入过深。
(2）导管留置期并发症
静脉血栓形成
一旦形成，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。
空气栓塞
除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉。拔管后应按压进皮点至少20min，然后严密包扎24h。
折管
多由于病人躁动厉害，导致导管在根部折断。因此要妥善固定导管，且针体应留在皮肤外2~3cm，并适当加固。
导管阻塞
防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。
六、护理措施
1、严格无菌操作，预防导管相关性感染。
2、导管妥善固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，每小时检查各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血等情况，发现问题及时处理。
3、每日更换穿刺处敷料或贴膜，并用碘伏消毒局部，直径≥10cm。若敷料或贴膜被污染应随时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料或贴膜时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及时通知医生并记录。
4、每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等，三通连接处要用无菌敷布覆盖。无针接头的最佳间隔时间还不确定，建议至少每7d更换一次。
5、升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在测压或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过快输入，引起病人的病情变化。
6、根据病情来控制入量，以防止由于单位时间入量过多而增加容量负荷引起的心脏泵功能衰竭。
7、若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立即通知医生并做中心静脉血培养及外周血培养。
8、若中心静脉通路堵塞或不通时，应立即重新建立，以免影响急救和监测。用碘伏消毒局部，拔出导管后，
按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿，并用无菌敷料覆盖24小时以上。
9、输液完毕后先用生理盐水10 mL～20 mL 冲管,再用5 mL 封管液进行正压封管,即边推注封管液边退针头的方法封管。
10、输全血或成分血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成分血输入后更换1次，或每4h更换1次，如怀疑被污染或系统完整性受损时，应立即更换。