医院会诊单模板

美姑华医医院

会诊单（□普通□急）

门诊号

多学科会诊模板

某某某某医院 全院会诊单 姓名：科别：病区：床号：住院号： 申请会诊科室：多学科会诊地点：某某某会议室 会诊时间：2017-07-25 14:30 简要病史及体征：患者老年男性，因低血糖并发脑功能障碍25天入院。诊断：低血糖性脑病。查体：表情淡漠，自主体位，查体欠合作。意识清楚。言语尚清晰。定向力障碍，记忆、计算、理解、判断均迟钝。十二对颅神经检查未见明确异常。浅反射、深反射灵敏。痛温觉正常。既往高血压、糖尿病病史、阑尾、胸12椎体手术史。 重要辅助检查资料： 2017-07-14B超提示：肝囊肿双肾结晶膀胱壁毛糙前列腺增生伴钙化，残余尿36.3ml。 2017-07-14脑CT：老年脑、脑白质疏松，右侧基底节多发腔梗灶，建议MRI复查。附见：颈内动脉及椎、基地动脉钙化。 2017-07-13尿常规：白细胞+++、潜血+++。2017-07-14尿培养：粪肠球菌、白假丝酵母菌。2017-07-24急诊电肾糖：钠 134.3 mmol/L，氯 94.8 mmol/L，血糖 14.67 mmol/L；2017-07-24病区凝血：纤维蛋白原 4.3 g/L，D-二聚体 2.18 mg/L；2017-07-24血常规（五）+hsCRP：白细胞计数(WBC) 13.5 10~9/L，血红蛋白(HGB) 118 g/L，红细胞压积 0.346 L/L↓，中性粒细胞比率 87.90 %，中性粒细胞计数 11.88 10~9/L，超敏C-反应蛋白 13.80 mg/L；2017-07-24BNP：B-型尿钠肽 52 pg/mL；2017-07-24急诊心肌标志物：肌红蛋白 87.60 ng/ml，肌钙蛋白I(新） 0.01 ng/ml，CK-MB质量浓度 1.0 ng/ml； 拟诊疾病：1、发热原因待查（误吸？泌尿系感染？）；2、吞咽功能障碍（假性球麻痹？）；3、泌尿系感染；4、消化不良（功能性？器质性？）；5、低血糖性脑病；6、冠心病支架植入术后；7、胸12椎体骨折术后；8、肺部感染？

四川大学华西医院院内会诊制度

四川大学华西医院院内会诊制度 一、目的： 规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量。 二、适用范围： 参与院内会诊医疗活动的临床、医技人员。 三、工作规范： 1、会诊范围： （1）凡遇疑难病例，院内或科内诊治困难者。 （2）本科首诊他科病人或待查病人确诊为他科疾病者。 （3）本科病人合并他科疾病需协助诊治者。 （4）急、危、重病人需他科协助诊治者。 2、会诊人员要求： （1）急会诊由住院总承担。 （2）普通会诊由高年资主治及以上医师承担。 （3）上述会诊医师若不能处理会诊问题时，应及时请自己的上级医师到场指导会诊。 3、会诊时限： （1）急会诊应在接到会诊通知后10分钟内到达会诊科室； （2）普通会诊应在收到会诊单后24小时内完成。 4、会诊程序 （1）科内会诊： 由医疗组长提出，科主任召集有关医务人员参加讨论，住院总负责记录讨论意见，主管医师将综合性意见记录入病历。 （2）科间普通会诊：

由主管医师提出，经病房医疗组长同意后，书写请会诊记录并填写会诊单，被邀请科室接到会诊单后安排相关亚专业医师在24小时内前往会诊，会诊医师到达申请会诊科室后，主管医师或住院总医师必须到场介绍病情并协助会诊工作的开展。 （3）科间急会诊： 由经治医师提出，经医疗组长或住院总以上值班医师（含二线、三线值班）同意后，书写请会诊记录并电话通知会诊科室，被邀请科室住院总在接到会诊通知后10分钟内赶到请会诊科室进行会诊，经治医师或住院总医师必须到场介绍病情并协助会诊工作的开展，会诊后补填会诊登记表。 （4）院内多科会诊 凡涉及需院内多科室共同研究解决的重要跨科及疑难病例，必须先经科内讨论决定，由科主任提出并填写院内多科会诊呈报表（于医务部领取），提前24小时报医务部同意后，由医务部负责通知相关科室人员参加，会诊由邀请会诊科室科主任或治疗组指导教授主持，重大会诊由医务部主持。 （5）邀请院外医疗机构来院会诊： 本院不能诊治的疑难病例，如需请院外其他医疗机构会诊（手术），按“四川大学华西医院邀请其他医疗机构来院会诊（手术）管理办法（试行）”办理。 5、会诊医疗文书书写 （1）请会诊科室必须认真填写会诊单，尤其需注明会诊解决问题及所需亚专业。（2）主管医师必须及时、认真书写请会诊记录。 （3）会诊医师必须根据会诊情况认真书写会诊记录。 （4）科内会诊及院内多科会诊由住院总负责用科室疑难病例讨论记录本记录讨论意见，主管医师将综合性意见记录入病历。

护理会诊记录单 心内科

护理会诊记录单 常诊□急诊□ 患者姓名：科室：床号：住院号： 性别：年龄：初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心力衰竭下肢血栓性静脉炎 会诊目的：下肢血栓性静脉炎的护理 被邀请科室：时间：年月日 简要病情及护理措施 患者，x，xx 岁，于xxxx年xx月xx日xx时xx分门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心力衰竭、右下肢动脉栓塞形成”收入住院。患者右下肢发青、肌紧张、可见2-3块5cm*6cm紫色斑块，疼痛明显。 请求会诊科室：请求会诊时间年月日时护士长： 会诊意见（汇总） 1、加强心理护理，向患者细致地解释早期下床活动的重要性和必要性，取得患者和家属的理解与支持。 2、密切观察病情，早发现、早治疗。给予抗炎，抗感染等药物控制。注意其早期症状及体征，以便早期发现并及时给予治疗，避免严重并发症发生。 3、抬高患肢。卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。 4、避免碰撞伤肢。在护理过程中嘱患者注意安全，严防再次碰撞伤。 5、加强静脉血管的保护。急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管，每日热敷穿刺处2次，预防浅静脉炎的发生。 6、下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。 7、不要按摩患肢。深静脉血栓形成后肢体肿胀，患者会自觉憋胀而习惯性按摩以减轻不适症状，但静脉血栓形成后与血管壁结合并不太稳定，按摩则有可能使血栓更容易脱落，所以，静脉血栓形成后按摩是非常危险的。患者如感到下肢憋胀，可以抬高患肢45°，帮助增加静脉回流，即可改善症状。 科签名：年月日时

护理会诊记录单 心外科[指南]

护理会诊记录单心外科[指南] 护理会诊记录单 常诊? 急诊? 患者姓名: 科室: 床号: 住院号: 性别: 年龄: 初步诊断: 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心力衰竭下肢血栓性静脉炎 会诊目的: 下肢血栓性静脉炎的护理 被邀请科室: 时间: 年月日 简要病情及护理措施 患者，x，xx 岁，于xxxx年xx月xx日xx时xx分门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心力衰竭、右下肢动脉栓塞形成”收入住院。患者右下肢发青、肌紧张、可见2-3块5cm*6cm紫色斑块，疼 痛明显。 请求会诊科室: 请求会诊时间年月日时护士长: 会诊意见(汇总) 1、加强心理护理，向患者细致地解释早期下床活动的重要性和必要性，取得患者和家属的理解与支持。 2、密切观察病情，早发现、早治疗。给予抗炎，抗感染等药物控制。注意其早期症状及体征，以便早期发现并及时给予治疗，避免严重并发症发生。 3、抬高患肢。卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。

4、避免碰撞伤肢。在护理过程中嘱患者注意安全，严防再次碰撞伤。 5、加强静脉血管的保护。急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管，每日热敷穿刺处2次，预防浅静脉炎的发生。 6、下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。 7、不要按摩患肢。深静脉血栓形成后肢体肿胀，患者会自觉憋胀而习惯性按摩以减轻不适症状，但静脉血栓形成后与血管壁结合并不太稳定，按摩则有可能使血栓更容易脱落，所以，静脉血栓形成后按摩是非常危险的。患者如感到下肢憋胀，可以抬高患肢45?，帮助增加静脉回流，即可改善症状。 科签名: 年月日时

护理会诊

护理会诊 北京大学第一医院张大华 一、护理会诊的背景、目的、意义 （一）护理会诊的背景 随着医学的发展，医学分科越来越细，护理学科也不断地发展，护理也逐步进行专科化。随着整体护理模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。目前，综合性医院大多分科较细，病人危重程度增加，合并症增多，护理的难度逐渐提高，面对复杂的护理工作，对于某一专科的护士难以对病人出现的非本专科的护理问题提供最新、最有效的护理措施，帮助病人减轻痛苦，促进康复。因此，遵循“以病人为中心，以质量为核心”的准则，应推行护理专家会诊制度，从而适应护理学科发展需要。 （二）护理会诊的目的 开展护理会诊的目的是加强院间、科间协作；协助解决疑难问题，提高护理质量。从而减轻了病人痛苦，缩短其治愈时间，降低医疗费用，使病人受益。会诊是由2个以上不同专科的有一定资历的医生共同诊断疑难病症。护理会诊由2个以上不同专科的有一定资历的护士共同进行护理问题分析，提出解决疑难护理的方案，并协助开展、指导。 （三）护理会诊的定义 会诊是由2个以上不同专科的有一定资历的医生共同诊断疑难病症。护理会诊由2个以上不同专科的有一定资历的护士共同进行护理问题分析，提出解决疑难护理的方案，并协助开展、指导。会诊应 24 小时内完成。护

理会诊主要有两点，一是有两个专科，即申请科室和被邀请科室。二是要求有一定资质的护士进行护理分析，帮助申请科室解决疑难的护理方案，并协助开展和指导，这是护理会诊的目的，也是护理会诊的最基本要求。 （四）护理会诊的意义 1. 随着综合医院专科分工越来越细，病种越来越复杂，疑难杂病也日益增加，为了减轻病人痛苦，缩短其治愈时间，降低医疗费用，使病人受益。 2. 提高护理资源利用率，达到资源共享目前。 3. 强化护理技术合作，解决疑难护理问题。 4. 促进学术交流，保证新业务、新技术的推广应用，促进了护理人才的发展，体现了护理专业的价值。 5. 提高护理质量，让病人直接受益。 （五）护理会诊的分类 按会诊范围可分类为：科内会诊、科间会诊、急诊会诊、全院会诊、院外会诊等；按会诊形式可分类为：现场会诊和远程会诊。 1. 病区科间会诊：由责任护士提出，护士长同意，填写会诊单。应邀科室人员一般要在 24 小时内完成；急诊在接到通知后 5-15 分钟内赶到邀请科室，做好会诊记录。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、实施的护理措施及落实情况、效果、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，责任护士、护士长签字后，派人送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主管护师或指定护士根据会诊性质、病人情况在规定时间内完成会诊。会诊时责任护士或护士长应陪同进行，以便随时介绍病情、护理措施落实情况，听取会诊意见，共同研究护理对策，同时表示对被邀人员的尊重。

医院多学科会诊-模板

医院 院多学科综合诊疗会诊记录本. 文章

茅箭区人民医院院多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成及职责组长：由医务科主任担任，审批并负责组织会诊； 成员：各临床、医技科室主治职称以上并由医务科授权的医生组成；各成员按医务科要求及时参加相应的会诊； 联络员：医务科干事，负责会诊记录及相关图文资料的收集、汇总、保存。 . 文章

科院多学科综合诊疗会诊制度 为提高我院多学科会诊的质量，加强多学科会诊的管理，特对全院多学科会诊做出以下规定，请各临床、医技科室参照执行，并在实际执行中广泛征求意见，不断总结经验，完善细节。 一会诊程序 院多学科会诊由经治科室科主任提出，医务处负责安排、组织，由医务处及科主任主持，会诊前应做好充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，会诊前会诊医师要熟悉病情。会诊中经治医师做好详细的记录，并按照会诊意见及要施诊疗。 二会诊申请 . 文章

1．病例选择：多学科会诊的病例，一般是入院2周诊断不明或特殊需要，患者病情疑难、危重、复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治。 2．会诊申请要求：除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，科主任签字或确认后送交医务处。同时，提出全院多学科会诊的病例，原则上要求必须已进行全科讨论，并拿出科室讨论意见。会诊申请单容包括： （1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题 （2）拟会诊时间 （3）拟请会诊人员 （4）科室主任签字或盖章 二会诊前准备 1. 经治医师向患者及家属告知，并签署知情同意书，取得理解与配合。 2. 会诊前经治医师完成各种病历记录，各项检查结果完善，并附于病历中，影像资料收集齐全。 3. 医务处收到全院多学科会诊申请后，应立即组织通知被邀请的各位专家，拟请专科会诊的通知专科科主任参加会诊。被邀请专家无特殊情况不得拒绝及推诿，确有特殊情况不能参加者，必须自行联系落实本科其他副主任及以上医师代为会诊，并向医务处报告确认。 4. 为保证会诊质量，被邀请专家在接到会诊通知后应尽早了解病情，必要时会诊前查看病人。 三会诊过程 1. 会诊专家应准时到达会诊科室，不得迟到。 . 文章

护理会诊书写格式.docx

护理会诊记录 患者姓名性别年龄床号住院号 诊断 病情摘要 会诊目的 申请人：__________申请日期：__________科室护士长：__________被邀科室： __________被邀人：__________ 病史尽悉，根据我科专科要求及补充查体，会诊意见如下： 1、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 2、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 3、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 会诊意见4、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。5、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 谢邀！ 会诊者：会诊人签名，不得代签名 年月日

护理会诊记录（科室专科护理活动手册填写要求） 患者姓名性别年龄床号住院号 诊断 本匡内容由申请科室手写患者病情 病情摘要 会诊目的 申请人：__________申请日期：__________科室护士长：__________被邀科室： __________被邀人：__________ 病史尽悉，根据我科专科要求及补充查体，会诊意见如下： 1、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 2、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 3、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 4、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。（本匡内容由申请科室手写，会诊意见 会诊者只需要签名） 谢邀！ 记录人签名：申请科室人员签名 会诊者：会诊人签名 年月日

医院院外会诊管理规定

医院院外会诊管理规定 根据相关文件及法规，结合本院实际情况，现将申请院外会诊有关事项作如下规定： 一、一般会诊 1、会诊对象 （1）本院不能解决的疑难病例。 （2）患方要求，主管医师、科主任同意。 2、会诊程序 由主管患者床位的副主任医师以上人员提出申请并填写详细会诊单，由相关科科主任审签，会诊单及会诊病人的相关详细资料一并送医务部审核，审核符合会诊条件后，会诊单送分管院长审批，审批后会诊单送医务部备案，医务部将会诊单传真给相关会诊医院，并出具书面通知单由申请会诊医师送相关科室。相关科室根据医务部书面通知单按排相应会诊工作。 3、会诊要求 各科室要严把会诊关，会诊前要与患方充分沟通并签订“院外会诊告知书”。申请科室及个人不得直接收取患方费用并支配。申请科室要做好会诊接待及相关工作，并由相关科主任主持会诊工作，必要时医务部派人参加会诊。申请会诊科室要做好会诊记录并留存科室及病历中备查。 二、紧急会诊

1、会诊对象 （1）本院不能解决的急诊疑难病例，确需紧急会诊者。 （2）患方要求的紧急会诊，主管医师、科主任同意。 2、会诊程序 （1）正常上班时间的急会诊。由主管患者床位的副主任医师以上人员提出申请并填写详细会诊单，由相关科科主任审签，会诊单及会诊病人的相关详细资料一并送医务部审核，审核符合会诊条件后会诊单送分管院长审批，审批后会诊单送医务部备案，医务部将会诊单传真相关会诊医院，并电话联系相关会诊人员，或由相关申请会诊的主任电话联系相关会诊人员。若手术台上急会诊，可电话向医务部汇报，手术结束后24小时内补办相关手续。医务部根据具体情况出具书面通知单由申请会诊医师送相关科室或直接电话通知相关科室。相关科室根据医务部书面通知单或电话通知按排相应会诊工作。 （2）非正常上班时间的急会诊。由相关科主任直接电话联系总值班，由总值班处理相关事宜。相关手续在会诊结束后24小时内补办并交医务部备案。 3、会诊要求 各科室要严把会诊关，会诊前要与患方充分沟通并签订“院外会诊告知书”。申请科室及个人不得直接收取患方费用并支配。申请科室要做好会诊接待及相关工作，并由相关科主任主持会诊工作，必要时医务部派人参加会诊。申请会诊科室要做好会诊记录并留存科室及病历中备查。手术中急会诊，术后6小时内补记并注明。

护理会诊制度范文

护理会诊制度范文 篇一：护理会诊制度 护理会诊制度 为了解决临床疑难护理病例为病人落实更好的护理措施提高护理质量同时加强科室之间的协作与交流特制定护理会诊制度 1、成立由科护士长、护士长组成的护理会诊小组 2、对护理疑难病例由本科室护士长向相应科护士长提出会诊要求科护士长根据情况组织会诊或上报护理部组织内、外科大会诊 3、会诊者提出会诊意见、护理方法及措施并填写护理会诊记录单 4、科室按会诊意见进行选择性的落实护理措施并及时进行效果评价 护理人员准入制度 1.鸭塘街道社区卫生服务中心护理人员必须具有“护士执业证书”严格执行《护士条例》规定 2. 3.从业护士必须按期注册护士执业注册有效期为5年护理部正副主任、护士长等任职资格必须符合中心等级评审及中心聘任文件有关规定并具有上岗证 4.特殊专科如急诊、ICU、手术室、血透室等护理人员必须经过相关培训或一定的工作经历后才可上岗特殊操作如PICC置管、介入配合等应经培训方可操作 5. 6.新护士须经岗前培训合格后方可上岗供应室消毒员必须持证上岗 为了进一步达到科学管理、规范管理的目的提高工作效率让护士长将更多的时间用于护理质量管理对护理部有关会议制度作如下规范： 1、科务会议：每月1~2次由护理部主任主持

2、护士长会议：由护理部主持各科护士长参加每月1次主要内容各科护士长总结自己近期所做的工作和安全护理情况互相交流学习取长补短；反馈每月护理质量检查情况、奖惩情况等布置每月工作重点和具体工作安排 3、护理安全医疗会议：每月至少召开一次对存在的护理安全隐患及时提出整改措施对发生的缺陷、差错进行分析、整改 4、护理质量改进委员会会议：每季度召开一次对本季度护理质控检查中发现的问题提出整改措施提高护理质量 5、护士会议：一般每月1次由各科护士长组织召开全科护理人员参加参加人员不得少于80%主要内容总结每月护理工作情况提出存在的问题和改进措施护理人员充分发表意见提出合理化建议参与科室管理 6、工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开病人或家属代表参加科室一般每月一次听取并征求住院病员及家属的意见开展健康教育加强沟通和交流不断改进工作 7、护士大会：每1~2年一次 如有特殊情况另行安排和通知 1．急诊室护士必须坚守岗位严阵以待在接诊、抢救、观察病情的过程中分工合作各守其职紧密配合严格交接班 2．根据各科急诊范围护士通过望、闻、问、切病史测量体温、脉搏、呼吸、血压进行初步分诊急重症患者到急诊室后先抢救后挂号在医生未到之前护士应予以急救处理如针刺、吸痰、吸氧、止血、胸外按压、人工呼吸等并准确记录危重患者到达时间抢救时间及送患者住院时间或死亡时间 3．急诊室护士要熟练掌握急救的基本技术和常用仪器的操作熟悉抢救程序和急救药品的使用配合抢救时应严肃、认真、迅速、及时、准确并严格执行三查七对制度防止差错事故的发生 4．急救室备齐各类中西抢救药品器材和物品做到专人管理定位放置定期检查定期消毒定期保养、维修定量基数用后及时请领、补充各类急救药品、器材

院内会诊制度及流程

院内会诊管理制度及流程 为规范我院院内会诊工作,提高会诊效率和会诊质量,特制订会诊制度和会诊流程如下: 一、会诊分类:按范围分:会诊分为科内会诊、科间会诊、院内会诊和院外会诊,按急缓分为急会诊和普通会诊,急会诊要求10分钟之内到位,普通会诊不超过48小时完成。 二、会诊人员资质:正常上班时间,急会诊要求由副主任医师以上职称人员参加,普通会诊要求主治医师以上人员参加,非正常上班时间均要求主治医师以上人员参加。 三、会诊工作流程 1、科内会诊:由患者的经治医师所在的医疗小组提出,经治医师书写会诊申请单,组长签字,报科室主任或副主任签字,由科室主任(或被授权的副主任)组织,少于三个人员(不包括三个)参加的会诊,按单人会诊书写会诊意见,三个以上人员参加的会诊按疑难病历讨论形式书写会诊意见。 2、科间会诊:科间会诊由经治医师书写会诊申请单,治疗小组长及科室主任签字后送达被申请会诊的科室主任或被申请会诊人,由被申请科室主任安排合适的人员(或被申请人)在规定的时间内完成会诊任务。 3、院内大会诊:院内普通大会诊由经治医师书写会诊申请单,经治疗小组组长和科主任(或被授权的副主任)签字后送医务科,医务科在规定的时间内组织相关科室人员完成会诊。 4、院外会诊:院外会诊由经治医师书写会诊申请单,经治疗小组组长及科主任签字后报医务科,由医务科与相关医院联系后再确定会诊时间,完成会诊任务。 四、会诊文书书写要求: 所在会诊均要在提出会诊当日在临时医嘱上书写会诊医嘱,小会诊由经治医师详细填写会诊申请单,会诊医师在会诊申请单下方会诊意见栏书写会诊意见,并签名。书府会诊的日期、时间、经治医师要把会诊意见在会诊完成后的当日或次日的病程记录中记录;大会诊按疑难病历讨论记录书写在疑难病历讨论记录本中,经治医师要在会诊当日或次日把会诊总结性意见作为会诊病程记录单独一段书写,该次病程记录的标题要写会诊记录。 五、被会诊患者所在科室的经治医师要在该患者治疗转归(转院、出院)后将会诊的及时性、有效性及病人的病情诊治情况告知相关科室或相关医师,由医务科组织的大会诊要将书面反馈意

2018院内会诊记录评价分析模板

2018年下半年院内会诊记录评价分析 一. 优点： 1. 我科本季度共收治病人851例，其中2 例病情复杂，涉及多学科专业，经本科室人员讨论无法解决，均向医务科提出申请，及时组织涉及的学科专家以院内大会诊形式进行讨论。 2. 院内会诊均由分管床位的主治医师根据病情需要提出，经科主任同意组织讨论，讨论由科主任主持，邀请了相关科室专家参加，本组医师、护士长参加（基本上全体医师均能参加，包括轮转医师、进修医师。 3. 病例讨论前主管医师能将患者的相关医疗资料准备齐全，讨论时经管医师能详细介绍 病史、病情及诊疗经过，能够提出本次讨论的目的及诊治等方面的疑难点、注意事项等问题。 4 各科室会诊专家能踊跃发言，有不同意见时均及时提出，大家讨论后进一步统一意见，明确病情及下一步治疗，为患者下一步诊疗计划提出了切实可行的办法。 5 讨论结束后经管医师能及时记录并登记。讨论意见能及时执行。所管床位主治医师能及时向病人家属讲明专家的讨论意见。得到了家属的好评，避免了医患纠纷的产生。 二.存在问题：本季度对院内会诊制度落实较好，对于诊断尚不十分明确，治疗效果欠佳的的疑难病例均向医务科提出申请，及时邀请院内相关科室，进行了院内大讨论。但仍存在不足之处，需要在以后工作中加以改进： 1. 部分病例资料准备不齐全。 2.会诊时间仓促， 对患者病情的分析不是十分透彻。 三.原因分析： 1.准备时间仓促，特别是紧急会诊时，时间紧迫，有时患者资料尚为查全； 2.我科病房工作繁忙，病人周转较快，会诊讨论时间较紧。 四．改进措施： 1.除紧急会诊以外，提前 1 天由主管医师准备病例讨论所需的资料； 2 根据我科病房的工作选择合适的会诊时间，避免与病房工作相冲突，影响会诊效果。

9、护理会诊记录本

9、护理会诊记录本 科室外二科 年份2013 目录

1、护理会诊制度 2、护理会诊流程 3、护理会诊记录

护理会诊制度 在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施手术，新疗法患者的护理质量。 1、护理会诊的申请 凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请。由科护长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例。可由护理部负责组织全院性的护理会诊。 2、科间会诊 由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请 单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。 3、科内会诊 由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并行总结。 4、院内会诊 由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。 5、会诊人员 主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。 6、会诊要求 1）参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。 2）原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要写“护理会诊单” 3）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加人员，预做发言准备。 4）会诊结束时由专科护士或临床科室护士总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。5）会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。