脓毒症发病机制的研究进展_付圆

中华医学会儿科学分会急救学组对全国14家三级甲等儿童医院或综合医院儿科重症监护室（PICU）进行了脓毒症的流行病学调查，共纳入危重患儿7123例，其中脓毒症1452例，严重脓毒症454例，脓毒性休克209例，危重患儿的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克患病率分别为20.4%、6.4%和2.9%，病死率分别为6.5%、29.9%和45.5%[1]，说明脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克是PICU常见的危重症，且病死率高，因此正确认识并全面掌握其发病机制对提高治愈率、降低死亡率、改善预后有极其重要的意义。

1脓毒症早期促炎反应与抗炎反应的动态平衡

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），多由细菌、病毒、真菌、支原体、寄生虫感染引起。其中细菌感染占绝大多数，以凝固酶阴性的葡萄球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、肺炎克雷伯杆菌多见[2]。在脓毒症早期，病原微生物，主要是细菌内毒素和/或脂多糖（LPS）与LPS结合蛋白（LBP）结合，形成免疫复合物，然后再与单核、巨噬细胞表面的Toll样受体（TLR）结合，启动细胞内信号传输系统，促使这些细胞合成并释放多种炎症介质，如PGs、C3a、C5a[3]。据单小鸥等[4]对温州地区汉族儿童脓毒症与TLR基因多态性研究显示，TLR4基因多态性与脓毒症易感性无明显相关，而TLR2基因与脓毒症易感性是否相关尚需进一步研究。当促炎因子（TNF、Ls、PAT、LTs、E-DRF、VPF、IL-1β）和抗炎因子（IL-10）转录增加后使T淋巴细胞、B淋巴细胞和中性粒细胞活化，并黏附于内皮细胞。中性粒细胞黏附过程是一个包括了“慢速滚动”和“血管内蠕动”的瀑布样过程[5]。蔡露良等[6]发现，脓毒症患儿血清IL-18水平明显增高，且与病情加重相关。病原微生物激活特异性体液和细胞介导的特异性免疫反应，使自然免疫反应效应增大。B细胞释放免疫球蛋白，后者结合病原体，由抗原呈递细胞呈递给自然杀伤细胞和中性粒细胞杀死病原微生物。赵勋懂等[7]通过测定30例脓毒症儿童的CD3、CD4、CD8、CD19、CD56、CD4/CD8及血清IgG、IgM、IgA水平，表明脓毒症儿童外周血淋巴细胞绝对数及百分比均显著下降，且下降程度与疾病严重程度和预后有相关趋势。且IgG、IgM、IgA水平也明显降低，表明T细胞亚群选择性缺失及体液免疫受损在脓毒症的发病中起关键作用。辅助T细胞分泌促炎因子和抗炎因子，由感染的病原体种类和数量等因素决定哪种因子占优势。在脓毒症早期，血中促炎因子如TNF-α、IL-6、IL-8等明显增加，大量炎性反应因子造成机体循环功能障碍，进而促使脓毒症加重，导致多脏器功能衰竭。因此抑制炎症反应是脓毒症治疗的重点[8]。

2内皮细胞损伤与微循环障碍的关系

虽然活化的中性粒细胞可以杀死病原菌，但并不是说中性粒细胞数量越多、活性越大越好，因为其释放的介质在杀菌的同时也会造成内皮细胞的损伤。人体微循环的核

脓毒症发病机制的研究进展

付圆

南宁市妇幼保健院急诊科，广西南宁530011

[摘要]一直以来，严重脓毒症和脓毒性休克都是PICU常见的危重症。其发病机制复杂，涉及机体多脏器功能改变。对其发病机制的探索一直是全世界研究的热点。本文将近几年来国内外对脓毒症发病机制的研究进展汇总并分类叙述，以便大家及时了解相关动态。

[关键词]脓毒症；发病机制；研究进展

[中图分类号]R459.7[文献标识码]A[文章编号]1673-9701（2014）11-0155-03

Progress in the pathogenesis of sepsis

FU Yuan

Emergency Department,Nanning City Maternal and Child Health Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning530011,China

[Abstract]For a long time,severe sepsis and septic shock are quite common and critical ill in PICU.The pathogene-sis is very complicated and it relates to the changes in function of multiple systems and organs.The research about pathogenesis is a hotspot all over the world.This paper gives a summary and classification narrative of progress in pathogenesis of sepsis which have been researched nearly several years both in China and abroad.And this paper would help doctors keep track of the latest developments in the severe disease.

[Key words]Sepsis;Pathogenesis;Research progress

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心部分由内皮细胞系统构成，这是机体内最大且具有高度生物活性的器官。正常情况下，内皮细胞能够感受物理或化学信号并作出反应，它通过分泌相关因子调节血管收缩、细胞黏附、凝血功能、平滑肌细胞的增殖及血管壁的炎症反应。脓毒症时全身炎症反应产生的氧自由基、血管紧张素Ⅱ及血流动力学的改变均可使内皮细胞损伤[9]。脓毒症时微循环的核心特征之一是血管通透性增加及内皮细胞屏障功能丧失，导致循环物质移位和组织水肿[10]。正常情况下，内皮细胞可释放一氧化氮（NO）和前列环素（PGI2）等舒血管物质以及内皮素（ET）、血栓素A2（TXA2）和血小板活化因子（PAF）等缩血管物质，它们之间的动态平衡是保持血管张力并保持血压稳定的重要基础。在脓毒症时，内皮细胞释放的舒血管物质，主要是NO增多，使得这一平衡关系被打破，血管扩张，导致富含蛋白的液体进入肺和其他组织。

3脓毒症时的凝血功能障碍

弥漫性血管内凝血（DIC）是最严重的凝血功能紊乱，也是脓毒症进展至MODS的重要机制之一。ISTH下属的科学标准委员会的DIC分会对脓毒症并发DIC进行定义时，强调血管内皮损伤和炎症反应[11]。脓毒症时由于多种促炎因子和抗炎因子的释放，激活了凝血系统。同时，生理性抗凝系统和纤溶系统受到不同程度的抑制，使血液处于高凝状态，导致微血管内微血栓形成和微循环障碍，进一步发展至严重脓毒症、脓毒性休克甚至MODS[12]。另外，凝血激活后，随着纤溶酶的生成，纤溶系统激活，使纤维蛋白降解，如何抑制凝血系统的活化从而抑制失控性炎症反应、改善脓毒症的预后将是今后研究的方向。

4脓毒症后期的免疫抑制和细胞凋亡

长期以来宿主免疫抑制被认为是导致脓毒症后期死亡的原因之一。脓毒症导致的多脏器功能障碍是由于向抗炎表型转化及免疫细胞、上皮细胞、内皮细胞的凋亡引起的。另外，循环和组织中的淋巴细胞（B细胞和CD4T细胞）凋亡也引起免疫抑制。脓毒症时可引起细胞凋亡的促炎因子、活化B细胞和T细胞、糖皮质激素水平均升高，高水平的TNF-α和脂多糖可引起肺和肠上皮细胞的凋亡而导致多脏器功能障碍[13]。Bayir等[14]研究发现，半胱氨酸残基S-亚硝酰基能抑制氨基磷脂转移酶活化，使磷脂酰丝氨酸（PS）暴露在细胞表面，诱导吞噬细胞聚集，从而将凋亡细胞吞噬并触发炎症反应。严重脓毒症患者体内活化细胞的数目增加将导致器官损伤。

5肠道细菌/细菌内毒素（LPS）移位

近年来，肠道细菌/细菌内毒素（LPS）移位学说在脓毒症的发生机制中越来越受到重视。肠道是机体最大的细菌和内毒素储存部位，在严重感染的状态下，肠道黏膜的屏障作用减弱，大量细菌和LPS经门脉系统和肠系膜淋巴系统进入血循环，诱导多种细胞因子释放，活化炎症级联反应并激活获得性免疫系统，导致机体对炎症、免疫反应调节失控，是脓毒症患者发生迟发型败血症和MODS的关键因素。细菌/LPS移位的机制尚不完全清楚，目前研究表明已知有两种分子在移位的发生机制中起重要作用[15]。一个是TLR系统，TLR是一组存在于哺乳动物体内的受体，通过MyD88蛋白激活NF-κB和丝裂素活化蛋白激酶，从而抑制胃肠道平滑肌的功能，导致肠蠕动减慢；另一个是病原相关性分子模式。当胃肠道内的病原菌通过移位进入血液循环或其他器官时，就会通过免疫活性细胞的TLR表达引起全身炎症反应综合征和器官功能障碍[16]。

6基因多态性与脓毒症

基因的多态性是由于不同个体之间的基因序列的不同而产生的。通过既往对基因方面的多项研究表明，基因的多态性是导致个体暴露在同一种致病因素时其生理易感性与耐受性、病理变化的多样性和疗效差异性的重要因素。目前对脓毒症相关的基因多态性研究包括肿瘤坏死因子（TNF）基因多态性、IL基因多态性、CD14基因多态性、热休克蛋白（HSP70）基因多态性。Heper等[17]研究发现，轻型和重型脓毒症患者血中TNF-α水平虽无差异，但是早期脓毒症TNF-α水平即增高者预后较差。杨孟选等[18]通过对99例脓毒症患者IL-6基因多态性的研究，发现在中国河南地区人群中IL-6基因-174位点可能不存在多态性，而-572位点的等位基因C、G在病例和对照中分布无显著差异，但是CG基因型人群在受到相同打击下更容易发生脓毒症。这一方面提示脓毒症的发生是受多基因控制的复杂疾病，另一方面也提示脓毒症的发生是环境和遗传因素共同作用的结果。IL-6基因多态性目前涉及到的主要是启动子-174位点G的变换[19]。Harding等[20]对157名婴儿研究发现，发展为败血症的51例患儿中，IL-6-174GG基因型占47%，明显高于对照组未发生败血症106例婴儿此基因型所占比（28%）。

7神经-内分泌-免疫网络与脓毒症

下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴和交感神经系统（SNS）是机体应激反应中重要的抗炎途径。在多种病理状态下，如高代谢、免疫麻痹等，HPA轴和SNS持久兴奋或功能不足，从而对机体产生不良影响。此外，在脓毒症状态下外周血中生长激素及胰高血糖素水平升高对糖代谢产生较大影响，并对胰岛素有拮抗作用，导致血糖增高和一定程度的胰岛素耐受现象。现有研究已证实，在严重应激情况下，甲状腺激素水平紊乱。研究发现，神经系统可通过递质影响免疫细胞的生物学功能，而细胞因子和炎性介质也可以刺激中枢系统，促进下丘脑激素释放，神经系统通过“胆碱能抗炎通路”抑制促炎因子的合成并反馈性监控和调节炎

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（收稿日期：2014-01-09）

症过程[21]。找到调控的平衡点是脓毒症治疗的关键之一，也是继续研究的方向。

综上所述，脓毒症目前仍是危重患儿死亡的主要原因，其发病机制复杂且动态发展，在治疗的过程中临床医师常常会面临许多顾此失彼的矛盾，如何进行取舍有赖于对脓毒症的发病机制的深度理解，全面掌握研究进展将有助于将研究成果有效地应用于临床，改善脓毒症难治的现状。

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（收稿日期：2014-01-07）

（上接第154页）

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(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南(2018)

中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018） 脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。 1检索策略（略） 2推荐等级（略） 3投票过程（略） 4定义 脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。 本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。 5诊断标准 对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥2分可诊断为脓毒症，见表６。由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。 脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。

endocan在脓毒血症及其急性肺损伤的研究进展

四综述四 D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2014.06.016作者单位:400010重庆医科大学附属第二医院呼吸与危重症医学科 通信作者:王导新,E m a i l :w a n g d a o x i n 1@163.c o m e n d o c a n 在脓毒血症及其急性肺损伤的研究进展 唐玲 王导新 ?摘要? e n d o c a n 又名内皮细胞特异性分子-1,最早是由法国科学家L a s s a l l e 等从脐静脉内皮细胞c D N A 文库克隆出的一种内皮细胞特异性分子,在正常人体内主要由肺二肾脏血管内皮细胞分泌,其影响白细胞的黏附二迁移,并在炎症性疾病及肿瘤的进展中起关键作用三近年研究发现,e n d o c a n 参与脓毒血症和A L I 的病理生理过程, 在预测疾病的严重性方面具有积极的临床意义三?关键词? e n d o c a n /E S M -1;内皮细胞特异性分子-1; 脓毒血症;急性肺损伤D e v e l o p m e n t o fe n d o c a ni ns e p s i sa n da c u t el u n g i n j u r y T a n g L i n g ,W a n g D a o x i n .D e p a r t m e n to f R e s p i r a t o r y a n d C r i t i c a l C a r e M e d i c i n e ,t h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f C h o n g q i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y ,C h o n g q i n g 4 00010,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W a n g D a o x i n ,E m a i l :w a n g d a o x i n 1@163.c o m ?A b s t r a c t ? e n d o c a ni s a n o v e l h u m a n e n d o t h e l i a lc e l l -s p e c i f i c m o l e c u l e c l o n e d f r o m h u m a n u m b r i l i c a l v e i ne n d o t h e l i a l c e l l c D N Al i b r a r y ,w h i c h w a s f o u n db y D r .L a s s a l l e f r o m F r a n c e .E n d o c a n i s e x p r e s s e d i ne n d o t h e l i a l c e l l o f l u n g a n dk i d n e y ,w h i c h c a n a f f e c t a d h e s i o n ,m i g r a t i o no fw h i t e b l o o d c e l l s ,a n d p l a y ak e y r o l ei ni n f l a mm a t o r y d i s e a s e sa n dt u m o r .I nr e c e n t y e a r s ,r e s e a r c h e r sh a v ef o u n dt h a t e n d o c a nm a y b e i n v o l v e d i n t h e p a t h o g e n e s i s o f s e p s i s a n da s s o c i a t e dw i t h t h ed e v e l o p m e n t o f a c u t e l u n g i n j u r y ,a n d r e p r e s e n t t h e p o s i t i v e c l i n i c a l s i g n i f i c a n c e .?K e y w o r d s ? e n d o c a n /E S M -1;E n d o t h e l i a l c e l l -s p e c i f i cm o l e c u l e - 1;S e p s i s ;A c u t e l u n g i n j u r y 脓毒血症是感染引起的全身过度炎症反应综合征,其中内皮细胞功能紊乱可能是它的发生发展机制,而它的严重形式重症脓毒血症及脓毒血症休克,是临床危重症患者的严重并发症,也是导致患者死亡的重要因素三脓毒血症患者容易并发A L I ,一旦出现A L I 往往预示患者预后不佳三因此早诊断二早治疗及准确预测患者的预后具有重要的临床意义三 e n d o c a n 又名内皮细胞特异性分子-1(E S M -1),是一种在正常人血浆中稳定表达的糖蛋白,当发生脓毒血症时它的血浆浓度急剧上升,并且与疾病的严重程度呈正相关三另一项研究发现,e n d o c a n 还可用于诊断及判断A L I 的预后,因此,e n d o c a n /E S M -1有望成为新一代的生物学标志物,对此我们将做一简要综述三 1 e n d o c a n /E S M -1的简介1.1 e n d o c a n 的分子结构 e n d o c a n 是由定位于5号染色体短臂1区1带2亚带(5q 11.2)的单基因表达产物[1 ]三它由165个氨基酸组成的核心蛋白和1 条硫酸皮肤素链以共价键方式结合而成,经过翻译二修饰后,形成相对分子质量为50000的成熟蛋白[2] 三 e n d o c a n 的核心蛋白是一种生物活性多肽, 在氨基末端由富含疏水残基的19个氨基酸残基组成三而e n d o c a n 的硫酸皮肤素链则由β1,4N 乙酰半乳糖胺及β1,3葡萄糖醛酸相互交替组合而成,其中部分葡萄糖醛酸残基转变为艾杜糖醛酸,艾杜糖醛酸在调节可溶性蛋白聚糖的生物活性和结合能力方面具有重要作用[ 3 ]三1.2 e n d o c a n 的生物学特性 e n d o c a n 主要表达于肺组织血管内皮细胞及肾脏的肾小管上皮细胞,它的m R N A 表达受细菌脂多糖及多种炎症细胞因子 调控[4-5 ]三体外实验表明脂多糖二肿瘤坏死因子α(T N F -α)及I L -1β对e n d o c a nm R N A 的表达呈正刺激效应,并且具有时间依赖性,在加入T N F -α后第 2小时开始表达增加,到第48小时达高峰,而在加入T N F -α后15m i n 有一个暂时的负调节,持续时间约1.5h ,I L -1β与T N F -α作用相似三在单独加入γ-干扰素或I L -4时,e n d o c a n 的表达不受影响,而当联合加入γ-干扰素及T N F -α时,e n d o c a n 受T N F -α 诱导表达部分被抑制,由此说明e n d o c a n 的表达受 四 564四国际呼吸杂志2014年3月第34卷第6期 I n t JR e s p i r ,M a r c h2014,V o l .34,N o .6

脓毒血症

重症脓毒血症治疗的理论基础 文章来源： 2006-7-24 11:35:13 重症脓毒血症治疗的理论基础 肾脏病与透析肾移植杂志 1999年第6期第8卷基础医学 作者：孙启全王金泉 单位：南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 (南京，210002) 关键词：脓毒血症；器官衰竭；治疗 脓毒血症是一种由感染引起的临床综合征，伴有下列征象：体温高于或低于正常，白细胞增多或减少、心动过速、呼吸急促或每分钟通气量异常升高，如临床上出现其中两项或两项以上症状，即可诊断脓毒血症［1］；当伴发器官功能衰竭，即称为重症脓毒血症（severe sepsis）。美国每年有50万名脓毒血症患者，存活率仅55％～65％。近年来在大量临床及实验研究的基础上，人们对脓毒血症有了许多新的认识，针对脓毒血症的检测手段有了提高，抗感染治疗、支持治疗有了很大改善，使脓毒血症患者的死亡率有所下降。本文就近年对脓毒血症的发病机制及重症脓毒血症的治疗综述如下。 1 脓毒血症的发病机制 正常情况下当微生物入侵人体，机体免疫防御系统会作出迅速而恰当的反应；然而，当免疫防御能力缺陷、反应过高或过低，都可以通过内源性致炎物质导致脓毒血症的发生和发展。早期起关键作用的是细胞因子，在内毒素刺激下，单核细胞产生炎症因子如肿瘤坏死因子（TNF）和白介素-1（IL-1），这些炎症因子能促进中性粒细胞与内皮细胞粘附，激活凝血系统，释放大量的炎性介质，包括其它细胞因子、白三烯及蛋白酶等，同时也产生抗炎性介质如IL-6、IL-10等（附图）。IL-1和TNF二者有协同作用，具许多相同的生物学效应。对脓毒血症动物模型研究表明，抑制IL-1和TNF可以改善器官功能并能提高存活率［2］。IL-8能够趋化中性粒细胞，导致炎症迁延不愈。IL-6和IL-10可能起负性调控作用，抑制TNF的产生，增强急性时相反应物质和免疫球蛋白的作用，抑制T淋巴细胞和巨噬细胞的功能。但在众多的临床研究中，仅一项研究提示TNF 的浓度改变具生理学效应，可以影响免疫级联反应下游的细胞因子水平［3］。 花生四烯酸代谢产物与脓毒血症的发生及发展有关，动物及临床试验已经观察到，环氧化酶抑制剂（布洛芬）通过抑制上述物质的产生可以降低体温、减慢心率、减少每分钟通气量和纠正乳酸中毒，但并不能降低死亡率［4］。进一步证实血栓烷A2（收缩血管）、前列环素（扩张血管）

脓毒症的病理生理学研究进展

万方数据

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脓毒症的病理生理学研究进展 作者：康杰， KANG Jie 作者单位：天津市儿童医院内科PICU,天津,300074 刊名： 医学综述 英文刊名：MEDICAL RECAPITULATE 年，卷(期)：2009,15(21) 参考文献(21条) 1.Balk RA Severe sepsis and septic shock:definitions,epidemiology,and clinical manifestations[外文期刊] 2000(02) 2.Vincent JL;Abraham E The last 100 years of sepsis[外文期刊] 2006(03) 3.Rivers EP;McIntyre L;Morro DC Early and innovative interventions for severe sepsis and septic shock:taking advantage of a window of opportunity[外文期刊] 2005(09) 4.Bone RC;Balk RA;Cerra FB Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine 1992(06) 5.Levy MM;Fink MP;Marshall JC2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference 2003(04) 6.Rangel -Frausto MS;Pittet D;Costigan M The natural history of the systemic inflammatory response syndrome(SIRS).A prospective study 1995(02) 7.Chandra A;Enkhbaatar P;Nakano Y Sepsis:emerging role of nitric oxide and selectins 2006(01) 8.Gangloff M;Weber AN;Gay NJ Conserved mechanisms of signal transduction by Toll and Toll-like receptors[外文期刊] 2005(05) 9.Seydel U;Oikawa M;Fukase K Intrinsic conformation of lipid A is responsible for agonistic and antagonistic activity[外文期刊] 2000(10) 10.Morath S;Geyer A;Hartung T Structure-function relationship of cytokine induction by lipoteichoic acid from staphylococcus aureus 2001(05) 11.Aderem A;Ulevitch RJ Toll-like receptors in the induction of the innate immune response[外文期刊] 2000(6797) 12.Vasselon T;Detmers PA Toll receptors:a central element in innate immune responses 2002(03) 13.Inohara N;Ogura Y;Nunez G Nods:a family of cytosolic proteins that regulate the host response to pathogens 2002(01) 14.Martins PS;Brunialti MK;da Luz Fernandes M Bacterial recognition and induced cell activation in sepsis 2006(02) 15.Chen G;Ward MF;Sama AE Extracellular HMGB1 as a proinflammatory cytokine[外文期刊] 2004(06) 16.Calandra T;Bernhagen J;Metz CN MIF as a glucocorticoid-induced modulator of cytokine production [外文期刊] 1995(6544) 17.Alves -Filho JC;de Freitas A;Cunha FQ The role of neutrophils in severe sepsis 2008(z 1) 18.Benjamin CF;Ferreira SH;Cunha FQ Role of nitric oxide in the failure of neutrophil migration in sepsis 2000(01)

从_血瘀_论治严重脓毒症

中国中医急症2013年1月第22卷第1期JETCM.Jan.2013，Vol.22，No.1 ·证治探讨· 脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重症患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒症休克、多器官功能障碍综合征的重要原因［1］。2011年，中国中西医结合学会急救医学专业委员会制定出脓毒症中西医结合诊治指南，规范了脓毒症的中医治疗原则。然而，脓毒症病情变化多端，治疗不能墨守成规。根据笔者多年中医治疗严重脓毒症患者的经验，提出从“血瘀”论治严重脓毒症的观念。 1中西医对脓毒症的认识概况 长期以来，文献上将感染、菌血症、脓毒症、脓毒综合征、脓毒性休克等混用。2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南给出了关于脓毒症诊断的新标准：脓毒症指存在感染和全身炎症反应的表现；严重脓毒症指感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍（器官灌注不足、血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变）［2］。治疗方面的重要建议包括：6h内的早期目标复苏，1h之内应用广谱抗生素进行治疗，应用血管收缩药物及多巴酚丁胺，应用糖皮质激素，对ALI以及ARDS患者采取小潮气量的通气策略，强化患者血糖管理，预防上消化道出血，还包括应用重组活化蛋白C 及预防深静脉血栓的形成［3］。从其临床症状和演变过程来看，脓毒症与《伤寒论》和温病著作中所论述的大量的温热病有诸多相似之处，脓毒症应属于中医学“热病”范畴，感染性休克和多脏器功能障碍则属于“厥证”、“脱证”等范畴。辨证可以借鉴六经辨证和卫气营血辨证，多数学者认为脓毒症与卫气营血辨证各阶段证候的表现存在大致的对应关系［4］。针对脓毒症的治疗，王今达教授提出了著名的“三证三法”，即把脓毒症分为3大证：毒热证、瘀血证、急性虚证，分别采取以清热解毒、活血化瘀及扶正固本为主的治疗原则［5］。 2“血瘀”是严重脓毒症的重要病机 从临床上看，脓毒症患者不论原发感染部位在哪里，都会出现高热症状，符合热邪治病特点。发展到严重脓毒症阶段，导致器官血流灌注不足、功能障碍。此时，不论中医辨证为实证还是虚证，临床上都可以表现出肢体末端发凉、皮肤花斑、唇甲紫绀、舌质紫黯，脉象可见沉涩、细涩，甚至局部肿痛，并发出血。根据中医基础理论，瘀血的致病特点主要表现为：疼痛、肿块、出血、紫绀、舌质紫黯、脉涩或结代。笔者由此得出结论，在严重脓毒症阶段，患者都有“血瘀”的共同病机。 脓毒症的始动病因中医学一般称为“毒邪”，诱发脓毒症的毒邪分为外来毒邪和内生毒邪两种。外来毒邪即现代医学所称的外界因素，是自然界的细菌和病毒，属于温热毒邪，患者或因久病体衰，或因外伤猝病，致使正气不足，气血阴阳失衡，机体卫外不固，方令毒邪有内侵之机。内生毒邪即现代医学所称的内在因素，是机体感受外来毒邪刺激后，脏腑功能失调，一方面诱发菌群失调、移位，另一方面产生多种炎性介质，外来毒邪入侵，耗损正气，令机体气血津液运行不畅而内生毒邪。 严重脓毒症初期，患者外感温热毒邪，或因毒邪迅猛，或因正气不足，邪气内侵，或从鼻而入，或从口而入。从鼻而入者，温邪上受，首先犯肺，因而肺多为脓毒症的首发器官。肺主治节，主气的宣发肃降，毒邪内侵，肺失宣发肃降则清气难以疏布全身，各脏器缺乏清气的滋养，功能损伤加重；外来毒邪积于肺中，深入肺络，进而周布全身，灼伤气阴，血液为之瘀滞；肺与大肠相表里，肺热移于大肠，腑气不通。从口而入者，温热毒邪滞于脾胃，积于肠腑，中焦气机失调，清气不升，浊气不降，气机运行不畅则成气滞，温热毒邪与气血相互搏结，聚热成毒，毒盛气滞血瘀。此时患者共同表现有高热，烦躁或昏朦，或气促，或腹胀便秘，或疼痛痛处固定不移，或有出血，舌质或红绛或紫暗，脉或细数或沉迟。严重脓毒症极期，此阶段多表现虚实夹杂之证，或为“正衰邪盛”或为“正衰邪衰”，“正衰”是此阶段主要矛盾。邪气深入营血，灼伤气阴，血液为之瘀滞；瘀热互结、蕴毒酿痰，内闭脏腑，导致心、脑、肾等重要脏器的功能严重紊乱，神明失主，易成热毒瘀邪内闭血分，正 从“血瘀”论治严重脓毒症 丁红生陈锋陆树萍 （浙江省嘉兴市中医院，浙江嘉兴314001） 中图分类号：R631文献标志码：A文章编号：1004-745X（2013）01-0071-02 【摘要】严重脓毒症及其相关的感染性休克和多脏器功能障碍综合征是当前重症加强治疗病房内主要的死亡原因，“血瘀”是严重脓毒症的重要病机，在严重脓毒症的治疗过程中，“祛瘀”是中医治疗的重要原则。【关键词】脓毒症病机血瘀瘀血 ７１··

脓毒血症教学提纲

脓毒血症病人的护理 查房人员：七床张云伏男75岁住院号567395 病情介绍：患者于2014年5月7日14:30门诊以“发热待查”收入院，患者于2天前无明显诱因开始出现发热，多汗，伴腹泻稀水样便数次，无明显呕吐、腹痛，在院外自服退烧药治疗，疗效不佳，一小时前患者在洗手间突然昏倒隧急送我院，精神欠佳，食欲差，既往有 “肺结核”、“痛风”病史十年，入院后急查血常规、血生化等，考虑“败血症伴多器官损伤”“感染性休克”，于15:50转入我科继续治疗，来时意识模糊，双侧瞳孔等圆等大，直径 2.5毫米，对光反射减弱，SPQ75%,四肢冰冷、畏寒，双手双足明显紫绀伴散在瘀斑，立即给 予无创呼吸机辅助呼吸，Bp88/56，予以去甲肾上腺素3毫升泵入，于17:00神志清楚，9 日8:00暂停呼吸机，给与鼻导管输氧，sp02在97%以上，患者经补液，应用血管活性药物 后收缩压仍低于90mmHg，及其他各项检查诊断为“脓毒症性休克” 诊疗方案；1?抗感染，抗休克，给予亚胺培南，万古抗感染，乌司他丁减轻全身炎症反应，目前血象较前下降，抗感染有效，经补液，血管活性药物提升血压后，目前血压较稳定，今日暂停用血管活性药物，密切观察血压变化情况；2,呼吸功能；患者呼吸浅快，双肺仍可 闻及干湿性啰音，给予间断无创呼吸机辅助呼吸，改善低氧血症，待病情稳定后行肺部CT 检查以明确肺部情况；3,其他，经器官功能支持治疗后患者目前循环，呼吸，肝，肾，凝血较前好转，继续给予改善肾脏血流，护心，护胃，护肝等器官功能支持治疗，维持水，电解质平衡，保持内环境稳定。 预后，病情危重，脓毒血症病死率高，可因呼吸，循环，肾脏等多器官衰竭而死亡，预后不良。 王护士长；现在请何银对该病的相关知识作一下介绍 何银；脓毒症(sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓 毒症是机体对感染性因素的反应 疾病分类：按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症( severe sepsis )和脓毒性休克 (septic shock )。严重脓毒症，是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。脓毒性休克，是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型。 发病原因：脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌 尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，但并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性血培养结果，仅约45%的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果。 脓毒症常常发生在有严重疾病的患者中，如严重烧伤、多发伤、外科手术后等患者。脓毒症 也常见于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支气管、白血病、再生障碍型贫血和尿路 结石。 发病机制：脓毒症的根本发病机制尚未明了，涉及到复杂的全身炎症网络效应、基因多态性、免疫功能障碍、凝血功能异常、组织损伤以及宿主对不同感染病原微生物及其毒素的异常反应等多个方面，与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关，脓毒症的发病机制仍需 进一步阐明。 1. 细菌内毒素2炎症介质3.免疫功能紊乱4肠道细菌/内毒素移位5凝血功能紊乱6基因多态性 临床表现：1. SIRS的表现，指具有2项或2项以上的下述临床表现：(1)体温>38 C或<36 C；

中国严重脓毒症

中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)：规范与实践 蔡国龙严静邱海波 中华内科杂志, 2015,54(06):484-485 脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒症(severe sepsis)和脓毒性休克(septic shock)。随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4患者死亡。按照全球脓毒症联盟公布的数据显示[1]，因脓毒症死亡的人数超过了前列腺癌、乳腺癌、艾滋病死亡人数的总和。过去十年，发达国家脓毒症发病率每年以8%～13%的速度剧增；而在发展中国家，脓毒症病死率也居高不下。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题。脓毒症的治疗重在及时，如果能在休克1 h内得到正确的诊治，患者的存活率将达到80%以上；而在休克6 h之后才被诊治，患者的生存率即会下降至30%。由于公众对脓毒症的认知程度较低，并非所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与治疗，住院患者的病死率高达30%～60%。全球拯救脓毒症运动(SSC)提出[2]，通过包括指南的教育与实施等多项措施，力争实现脓毒症防控水平的明显提高，包括力争使脓毒症病死率下降20%，力争将儿童和成人脓毒症患者的存活率较2012年提升10%。同时，从2012年开始，全球脓毒症联盟将每年的9月13日定为世界脓毒症日，以进一步提升公众及专业人员对脓毒症的认知水平。 经各国学者多年来的艰苦探索与实践，对严重脓毒症/脓毒性休克的病理生理机制的认识取得长足进步，临床诊治也取得了显著进展，陆续发表的许多大型临床试验已证明，一些临床干预措施能有效降低严重脓毒症和感染性休克的病死率。中华医学会重症医学分会于2007年制定了"成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南" [3]，为脓毒症的诊治提供了规范和指导。但这些成果尚需临床进一步推广与应用，公众对其的知晓度、医务人员的执行力仍有待提高。 为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了"中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)" [4]，针对目前严重脓毒症/脓毒性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多角度地对其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的证据提出相应的推荐意见。 本指南的制定完全遵守循证医学的方法[4]，针对相关重要临床问题进行文献检索，文献质量要求Jadad评分≥3分。考虑到中医中药文献的特殊性，中医中药文献的质量要求评分≥2分。提取文献的数据进行Meta分析和GRADE分级。按照推荐等级的评估、制订与评价系统(GRADE)原则，指导证据质量评估，确定推荐等级。强推荐等级用"推荐"表示，而弱推荐等级用"建议"表示。专家推荐意见的形成也遵照指南制定的国际惯例，对一条推荐意见指南专家组进行不记名现场投票以确定是否推荐及推荐强度。 本指南形成推荐意见57条，与SSC 2012指南比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。 1．液体复苏仍是脓毒症治疗的关键：

严重脓毒症发病机制新认识

文献综述 文章编号：1005-2208（2012）11-0956-03 严重脓毒症发病机制新认识 石 岩 中图分类号：R6文献标志码：A 【关键词】脓毒症；防御机制；负反馈调节；神经内分泌免疫网络 Keywords sepsis;defense mechanism;negative feedback regulation;neuro-endocrine-immune network 脓毒症是感染诱发的全身炎性反应综合征,对其机制的研究主要经历了3个阶段。最初认为炎性反应占主导，开展了一系列针对炎症启动因素（如细菌、毒素）的治疗；其后转向对炎性细胞、炎性介质及粘附分子的研究；最近的观点认为脓毒症是由微生物及其产物广泛激活机体防御机制引起的综合反应，包括细胞因子释放、免疫细胞激活、内皮细胞活化及血浆蛋白级联系统激活等，同时多种信号转导机制及神经内分泌网络调控上述过程。1炎性反应与负反馈调控路径 失控性炎性反应是脓毒症发生、发展的重要机制之一［1-2］。应用致炎因子抗体治疗的失败使人们认识到维持炎症与抗炎反应平衡的重要性。近年对炎症调控的负反馈路径有了如下新认识。1.1 炎症信号转导途径 Toll 样受体（TLR ）介导的信号转 导途径是脓毒症早期炎症激活及促炎反应的重要路径，它有两条信号途径，即TLR-髓系分化蛋白（MyD88）、IRAK-NF-КB 诱导激酶（NIK ）、NF-КB 途径和TLR-MyD88、IRA-丝裂素活化蛋白激酶（MAPK ）途径［3］。近期又发现Janus 激酶（JAK ）、信号转导和转录激活因子途径（STAT ），其参与因子有JAK 家族、STAT 家族、细胞因子信号转导抑制蛋白（SoCS ）家族等［4］。该途径除了致炎作用外，还有负反馈调节炎性反应的作用，主要通过SoCS 抑制细胞因子信号转导，进而调控TNF-a、NF-КB、IL-1、IL-6、IL-10、IFN-γ等炎性介质释放，从而实现炎性反应的负反馈调节［5］。1.2 副交感神经系统 对神经系统在炎性反应中作用的 关注，改变了以往对炎性反应的认识。炎性反应不仅受信号转导路径调节，还受机体高级中枢调控。除了体液机制可以调节炎性反应外，最近发现一种新的机制，即神经抗炎机制-胆碱能抗炎通路（cholinergic anti-inflammato-rypathway，CAP ）［6］。它由迷走神经释放乙酰胆碱，通过与 多种免疫细胞上的α7烟碱型乙酰胆碱受体（α7nAchR ）结合，抑制促炎介质释放，发挥负调控作用。该通路的发现，证实了神经系统具有调控炎性反应的作用，为进一步干预炎性反应提供了新的靶点，如应用选择性α7nAchR 激动剂等［7］。1.3 神经-内分泌网络 除了副交感神经参与炎症调控 外，应激时多种炎性介质（如TNF-а、IL-6）可进入中枢神经系统，促进下丘脑激素释放，通过经典的神经内分泌轴发挥作用［8］。现已证实，多种激素可调节机体的炎性反应。如糖皮质激素的广泛抗炎作用，不仅下调IL-l、TNF-а等炎性因子和粘附分子、趋化因子的表达，还能抑制前列腺素、一氧化氮（NO ）等介质的合成与释放，参与血管张力调控［9］；胰岛素可抑制单核细胞TNF-a 的合成释放，下调巨噬细胞移动抑制因子及粘附分子表达，还可通过降低血糖间接发挥抗炎作用。 对上述炎症调控负反馈路径的认识，将为治疗提供新的方法，避免脓毒症中失控性炎性反应导致的机体受损及免疫功能障碍等一系列后果。2内皮细胞在脓毒症中的作用 脓毒症中的血管改变,尤其血管内皮细胞（endothelial cell，EC ）的活化和功能障碍是疾病发生、发展的重要环节［10］。 病原微生物及其细胞壁成分、宿主内源性血浆成分等除引起免疫识别外，还可通过模式识别受体途径引起EC 活化。活化的EC 通过表达粘附分子、释放趋化因子等促进细胞间识别、募集并进一步放大炎症级联反应；同时它还通过表达组织因子及暴露细胞亚结构等激活凝血系统［11］。这些适应性改变有助于清除病原微生物，但过度活化将导致血管内皮严重损伤，破坏血管壁的结构、通透性及屏障功能、促进炎性反应、过度激活凝血系统及大量血管活性物质释放,共同促进血管内微血栓形成、血管张力改变及血流分布异常。上述炎症-血管内皮-凝血间相互促进，最终导致微循环功能障碍，促进脓毒症进程。 近年发现EC 损伤或凋亡后释放的物质—微粒（mic-roparticles，MPs ）也能通过多种方式发挥较EC 更强的作 作者单位：中国医学科学院北京协和医科大学北京协和医院ICU，北京100730 E-mail：pumchshi@https://www.wendangku.net/doc/e111466402.html, · ·956

中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南2014

中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014） 脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。 严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。中华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。 1 定义 脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。 严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。 2 诊断标准 脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准见表1～2。 表1 脓毒症诊断标准 明确或可疑的感染，具备以下临床特点： 一般临床特征：（1）发热（体温＞ 38.3℃）；（2）低体温（体温＜ 36℃）；（3）心率＞ 90次/min，或大于不同年龄正常值的2个标准差；（4）气促；（5）精神状态的改变；（6）明显水肿或液体正平衡（24 h超过 20 mL/kg）；（7）高血糖症〔血糖＞ 7.7 mmol/L（＞140 mg/dL）〕且无糖尿病史。 炎症反应指标：（1）白细胞增多〔WBC计数＞ 12×109/L（＞12 000/μL）〕；（2）白细胞减少〔WBC计数＜4×109/L （＜4 000/μL）〕；（3）WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（4）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的2个标准差。 血流动力学变量：低血压〔SBP＜90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），MAP＜70 mmHg 或成人SBP下降超过40 mmHg或低于年龄段正常值的2个标准差〕。 器官功能障碍指标： （1）动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜ 300 mmHg）；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜ 0.5 mL·kg-1·h-1且至少持续2 h以上）；（3）血肌酐上升＞44.2 μmol/L （＞0.5 mg/dL）；（4）凝血功能异常（INR＞1.5或 APTT＞60 s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少〔血小板计数＜100×109/L（＜100 000/μL）〕；（7）高胆红素血症〔血浆总胆红素＞70 μmol/L（＞4 mg/dL）〕。 组织灌注指标：（1）高乳酸血症（＞1 mmol/L）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 注：WBC为白细胞，SBP为收缩压，MAP为平均动脉压，PaO2/FiO2为氧合指数，INR为国际标准化比值，APTT为活化部分凝血活酶时间 表2 严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）脓毒症所致低血压；乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜ 0.5 mL·kg-1·h-1至少 2 h；非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO2/FiO2

中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)

·标准与指南· 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014） 中华医学会重症医学分会DOI ：10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2015.06.001通讯作者：严静， Email ：zjicu@https://www.wendangku.net/doc/e111466402.html, 脓毒症（sepsis ）是由感染引起的全身炎症反应 综合征（SIRS ） ，可发展为严重脓毒症（severe sepsis ）和脓毒性休克（septic shock ） 。严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、 肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加， 脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者， 其中超过1/4的患者死亡［1-6］ 。中 华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持 指南》 ，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗， 中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。1 定 义 脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS 。 严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。2 诊断标准 脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准见 表1～2。表1 脓毒症诊断标准 一般临床特征： （1）发热 （体温＞ 38.3℃）； （2）低体温 （体温＜ 36℃）； （3）心率＞ 90次/min ，或大于不同年龄正常值的2个 标准差； （4）气促； （5）精神状态的改变； （6）明显水肿或液体正平衡 （24 h 超过 20 mL/kg ）； （7）高血糖症〔血糖＞ 7.7 mmol/L （＞140 mg/dL ）〕且无糖尿病史。 炎症反应指标： （1）白细胞增多 〔WBC 计数＞ 12×109/L （＞12 000/μL ）〕； （2）白细胞减少 〔WBC 计数＜4×109/L （＜4 000/μL ）〕； （3）WBC 计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（4）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差； （5）血浆降钙 素原大于正常值的2个标准差。 血流动力学变量：低血压〔SBP ＜90 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa ），MAP ＜70 mmHg 或成人SBP 下降超过40 mmHg 或低于年龄段 正常值的2个标准差〕。 器官功能障碍指标： （1）动脉低氧血症（PaO 2/FiO 2＜ 300 mmHg ）； （2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜ 0.5 mL ·kg -1·h -1 且至少持续2 h 以上）； （3）血肌酐上升＞44.2 μmol/L （＞0.5 mg/dL ）； （4）凝血功能异常（INR ＞1.5或 APTT ＞60 s ）； （5）肠梗阻（肠鸣音消失）； （6）血小板减少〔血小板计数＜100×109 /L （＜100 000/μL ）〕； （7）高胆红素血症 〔血浆总胆红素＞70 μmol/L （＞4 mg/dL ）〕。组织灌注指标：（1）高乳酸血症（＞1 mmol/L ）； （2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 注：WBC 为白细胞，SBP 为收缩压，MAP 为平均动脉压，PaO 2/FiO 2为氧合指数，INR 为国际标准化比值，APTT 为活化部分凝血活酶时间 表2 严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 3 检索方法 本指南针对相关重要临床问题进行文献检索。 文献检索时间为1993年1月到2014年12月。文 献检索首先确定包括脓毒症、 严重脓毒症、脓毒性休克及特定问题的合适关键词， 在MEDLINE 、EMBASE 和 Cochrane Library （Cochrane 系统评价数 据库， CDSR ）、万方数据库、中国知网等综合数据库中进行检索， 文献质量要求为Jadad 评分大于等于 3分， Jadad 评分标准见表3 。指南手机版电子书

2020中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识(完整版)

2020中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识（完整版） 脓毒症（S e ps is）是感染引起宿主反应失调，导致危及生命的器官功能损害的症候群，是一个高病死率的临床综合征。脓毒症不仅严重威胁人类健康，也给医疗卫生带来了巨大的经济负担。有学者对1979~2015年27个发达国家的成人脓毒症发生率及病死率相关研究进行了荟萃分析，结果显示脓毒症发生率为年288/10万，而近10年间脓毒症发生率为年437/10万，病死率为17%；严重脓毒症发生率为年270/10万，病死率为26%。很多脓毒症相关研究未纳入发展中国家的相关数据，有分析显示在发展中国家和欠发达国家脓毒症发病率和病死率更高。 我国脓毒症发病率研究绝大多数也是来自ICU住院患者。2020年一项针对全国44所医院ICU的研究报告显示，ICU脓毒症的发病率为20.6%。 与发病情况相似，脓毒症的病死率数据也多来自I CU患者。上文提到的IC U多中心研究中，脓毒症患者病死率为35.5%。严重脓毒症病死率高达50%及以上，该研究还发现符合S e psi s 3.0和S e ps is 2.0诊断标准的患者二者之间病死率并没有显著差异。在澳大利亚和新西兰，严重脓毒症的住院病死率18.4％~35％之间；而在美国，脓毒症的病死率（由IC D-9-CM定义）从1979~2000年有所降低，从27.8％降到了17.9％。

值得注意的是，我国相关研究中脓毒症的病死率高于发达国家。一项基于人口的脓毒症流行病学调查发现，2015年全国有1025997人死于脓毒症，占总病死率的12.6%。另一项对2006~2016年的759例严重脓毒症患者单中心回顾性研究数据显示的病死率也高达36.6%。虽然正确合理的应用抗菌药物是救治成功的关键一环，是降低病死率的主要因素之一，其他积极性辅助治疗，如液体复苏、免疫调理、营养支持治疗等措施也在一定程度上防止了脓毒症进一步加重，发展成严重脓毒症和脓毒症休克。 鉴于脓毒症有一定的发病率和较高的病死率，有关脓毒症的诊断和治疗自2001年以来一直是急诊医学、重症医学、感染病学，甚至外科学等领域研究的热点话题。脓毒症专家先后提出了脓毒症诊断的1.0、2.0和3.0版本，也先后提出了诸如“拯救脓毒症行动”、“早期目标导向治疗（e ar ly go al-di re ct ed t h er apy, E G DT）”、“集束化治疗”等理念和“限制性通气”、“最佳P E EP”、“保护性肺通气”等方法。然而二十年过去了，脓毒症的发生率和病死率并未见到显著降低。 基于急诊医学的专业特点，2018年5月，中国急诊专家提出开展“中国预防脓毒症行动（P rev en ti ng Se psi s Campai gn i n C hin a,P SCC）”，主张对脓毒症要做到“早预防、早发现、早干预，降低脓毒症的发生率和病死率”的“三早两降”方针，提出了“脓毒症前状态”和脓毒症“未病先防，既病防传”的防治理