01 湖南省新型墙体材料产品认定申请表
编号
湖南省新型墙体材料产品认定申请表
企业名称：新晃新明大型标砖厂
产品名称：混凝土实心砖、混凝土多孔砖
所属市州：怀化市新晃侗族自治县
申请日期：2012年4月18日
填表说明
一、每个企业填写申请书一式肆份，用墨水实事求是填写，字迹工整、清晰。
二、企业应附材料：
1、填报《新型墙体材料产品认定申请书》；
2、《企业营业执照》复印件；
3、企业《税务登记证》复印件；
4、企业《组织机构代码证》复印件；
5、企业质量管理规程；
6、申报认定产品执行标准、检测设备或委托检验合同；
7、企业生产规模、主要生产设备表；
8、产品原始工艺配方；
9、当地环保部门出具未造成二次污染的证明;
10、生产页岩烧结砖企业采矿许可证及省或市州级地质勘察部门的矿产勘察报告。
三、认定编号由省墙体材料改革办公室填写。
企业名称新晃新晃大型标砖厂
法人代表唐跃明电话138******** 联系人潘文新电话137******** 通讯地址新晃侗族自治县上环城路40号邮政编码419200
全厂职工人数技术管理人数厂区面积（m2）固定资产（万元）26人4人6700 580
上年销售产值（万元）实现利润
（万元）
交纳税金
（万元）
流动资金占用额
（万元）
360 10 0.5 100
申请认定产品明细
序号产品名称（规格、品种）执行标准生产能力上年产量
1
混凝土实心砖
（240×115×53mm）
GB/T
21144-2007
96000块/天1500万块
2
混凝土多孔砖
（240×115×90mm）
JC 943-2004 48000块/天750万块
主要生产设备表
序号设备名称规格型号生产企业台数技术状况
1 砌块成型机DLQTY8-15型武汉新德龙环保机
械设备有限公司
1 完好
2 轮胎式装载机XG920T 厦门厦工机械股份
有限公司
1 完好
3 叉车SWFD30 湖南山河智能机械
股份有限公司
1 完好
4 混凝土搅拌机JS750 长城建筑责任公司 1 完好
5 散装水泥罐50T 长城建筑责任公司 1 完好
6 混凝土配料机PLD1600型长城建筑责任公司 1 完好备注技术状况按设备有关规程填写：一般、完好、较差
检验、试验主要仪器设备表或委托检验合同设备名称规格型号与精度数量检定日期
委托检验，见委托检验合同
（2011-103）
产品质量管理及检验主要人员统计表
姓名性别年龄文化程度技术职称从事业务职务任职年限潘文新男46 中专工程师分管质量副厂长5年
吴先泽男40 大专工程师质量管理质量负
责人
6年
杨玉芝女41 大专助工质量管理车间
主任
5年
法定机构产品质量监督检验结果
检验机构名称检验类别检验报告编号产品名称结果新晃侗族自治县
建筑工程质量检
测站委托检验QT11120015
混凝土实心砖
（240×115×53mm）
符合标准
要求
新晃侗族自治县
建筑工程质量检
测站委托检验QT11120014
CPB MU10 BJC943-2004
混凝土空心砖
（240×115×90mm）
符合标准
要求
注：1、监督检验包括监督抽查、统检和定期监督抽查（近两年的监督检验结果）。
2、在“产品名称”栏内写明受检产品规格型号
县级墙改办
申报意见
（公章）
年月日
市州墙改办
初审意见
（公章）
年月日
省墙体材料改革办公室
审查意见
（公章）
年月日
资质认定产品品种、
规格及型号
资质认定编号