中国综合减灾示范校园自评工具

问卷说明

尊敬的校长/老师：

您好！

这份问卷是用以评估学校面临的各种风险以及相关的管理和教育工作状况。问卷搜集的信息将用于本次省教育厅校园安全标准化课题研究以及为政策制定提供建议。同时，调研组会根据此问卷信息反馈给学校一个校园安全评估报告，包括对学校安全情况的分析并提供改进的建议。关于问卷设计的背景和报告如何生成等，我们会在调研会谈时做详细说明。

一.填写问卷时，请遵循以下几点：

1.由学校安全管理委员会（或者负责学校安全管理的核心教职工）共同完成问卷（大约需要1-2小时）；

2.需要实地勘察学校校舍情况（如：围学校行走一圈）；

3.请按学校实际情况如实作答，这样最后的报告才真的能够对学校有帮助；

4.为了更方便填写此问卷，建议打印成纸质版再进行填写。

二.问卷填写完后，请将问卷发送到标准化课题研究助理谭晶鹏邮箱jingpeng.tan@https://www.wendangku.net/doc/e712882266.html,，谢谢；如在填写问卷的过程中遇到任何问题或有不清楚如何填写之处，也可联系159********调研组课题研究助理小谭咨询后再填写。

感谢您的支持和配合！谢谢！

《中小学校园安全管理标准化研究课题》课题组

二0一七年十一月

中国综合减灾示范校园自评工具

问卷填写

问卷填写者姓名：职务：

电话号码：邮件地址：

问卷调查开始时间：结束时间：

第一部分学校简介

1-01 学校名称和地址

学校名称：

地址（街道门牌号）：_______省_______市______市／县_______ 区／乡镇 _______街道／村_______________号

1-02学校所处环境(请任选一项)

1.城镇

2.半城镇

3.农村

4.偏远

5.山区

1-03所有学生到达学校必须经过的路况是（距离校园小于100米的不包括在内）

1.只能步行

2.没有铺石砖的路（土路）

3.铺石砖、水泥的道路

4.高流量拥挤的道路

5.其他_______

1-04步行时间(请在横线处填写数字)

如果只能步行进入学校，学校离最近的公路要走几分钟（1小时= 60分钟）。如果学校在公路边上，填“0”。___________

1-05 学校的地理参数（可以使用GPS测量）

纬度（北纬90.0至南纬90.0）______经度（东经180.0 至西经180.0）______

海拔高度（米）_________

1-06学校管理类型

1.公立

2.民办

3.宗教

4.其他

1-07学校所处地形（选择所有适用选项）

1.平地

2.崎岖不平

3.坡地

4.沼泽土质

5.位于或靠近断层线

6.位于易发生泥石流的山坡下方（检查学校周围各个方向）

7.垃圾填埋场8.位于洪水冲积平原或河流河床上

9.泥石流/熔岩冲积形成的地区 10.靠近海岸线/海岸受侵蚀

11.建造学校前未将土壤夯实 12.其他（对“其他”加以说明）

第二部分基本信息

2-02走读还是住宿

1.走读（学生白天上学，放学后回家）（若选择该项，请直接跳转至2-04题）

2.住宿学校（有宿舍）

3.部分住宿（有学生住宿，有的不住宿）

2-03在学校住宿的学生

上课日晚上住宿的学生人数_________ 周末住宿的学生人数_________

2-04学校开设的年级（选择所有适用选项）

1.幼儿

2.学前班

3.小学低年级（1-3年级）

4.小学高年级（4-6年级）

5.初中

6.高中

7.职高

2-05师生人数和填表当日出勤情况（需要搜集当天的真实出勤情况作为样本，以后要有需要（比如发灾后），就可以再搜集某日的出勤数据做对比）

2-06教学时间安排和班次

每周学校上课天数（半天计为0.5）_________每学期上课的周数是_________

每年应该上学的天数_________

学校平均每年因为灾害隐患（如下雨、暴风等）而停课的天数有多少？_________如果必须停课，每个学年里能通过特别日程安排加以弥补的天数有多少？_________ 每年有多少上课日会有很多学生因为太危险或是路不通而无法来上课？_________

2-07上课日（包括非全天上课）(多选)

1.星期一

2.星期二

3.星期三

4.星期四

5.星期五

6.星期六

7.星期日

2-08校园占地面积大小（大致平米数）：___________________

2-11学校所处的环境附近的潜在灾害隐患（选择所有适用选项）

1.牲畜养殖场/ 农场

2.湿地/ 沼泽

3.河流

4.工业

5.堤坝

6.交通干道

7.山地/ 陡坡

8.森林

9.茂密的灌木

10.开阔的草场11.开放的水体12.其他______________

2-12上学路上或在校时的隐患（选择所有适用选项）

1．学生在汽车行驶的道路上行走（无人行道） 2.汽车/自行车事故导致道路不安全3．道路因被淹而不安全 4.桥梁不安全、不稳固、无法使用或没有桥

5.山体、山坡或坡地不稳固

6.树木、岩石或电线杆不稳固，可能倒下

7.河水漫堤8.校园欺凌造成不安全9.性侵害造成不安全

10. 武装或带武器袭击造成不安全11.行动不便或视力障碍的人无法进入

12.疏散线路没有标记

13.其他_________________________________________

2-14学校入口是否上锁（选择一项）

1.锁上

2. 不锁

3. 没有锁

2-15校园内建筑物数量

1.有教室的主要建筑物:______个

2.多功能（如集会/ 避难）场所:___________个

3.厕所／厕所结构：__________个

4.临时建筑:_________个

5.仓库：__________个

6.其他:_____________________

2-17温度和光照状况

1. 一年中大约有多少天冷得无法在教室学习？________

2. 一年中大约有多少天热得无法在教室学习？________

2-21厕所的清洁和维护

1．每天 2.每周 3.偶尔

2-23学校的水源（选择所有适用选项）

2-26废弃物管理（多选）

1.无管理

2.收集在封闭容器里

3.收集在露天坑体里

4.就地填埋

5.就地焚烧

6.运往别处

7.努力减少废弃物

8.对纸张和塑料再利用

9.垃圾分类10.由地方有关部门回收11.堆肥12.其他

2-28户外设置（多选）

1.室外照明

2.操场和设备

3.运动场和设备

4.有遮盖的步道

5.停车

6.工具棚

7.稳固的垃圾收集设备

2-29室内设备（多选）

1.书、纸、铅笔（教学和学习用品）

2.收音机

3.电视、DVD机

4.计算机

5.扬声器

6.储藏柜和文件柜

7.展示柜2-30学校设备维护频率（选择所有适用选项）

1.每天

2.每周

3.每月

4.雨季到来之前

5.每年

6.发现问题后立即维护

7.有资金的时候8.没有计划

2-31提供定期维护的人员（选择所有适用选项）

1.校长或老师

2.学校的维护人员

3.社区志愿者

4.学生

5.收费的工人、专业人员或公司

6.没有人

2-33最可能辍学的学生（选择所有适用选项）

1.没有父母或监护人的儿童

2. 留守儿童

3.残障/疾病的儿童

4.在家庭以外从事劳动的儿童

5. 属于少数民族群体的儿童

6.其他（请予以说明）_______________________

第三部分安全与灾害管理

3-01上一次经历以下灾害事件的时间（填写年份；如不知道，填写“X”）

1.火灾________

2.风灾________

3.洪灾________

4.地震_________

5.泥石流______

6.火山爆发______

7.公共卫生______

8.安全事件______

9.冲突/ 暴力_______ 10.旱灾______ 11.虫害________ 12.极热_________

3-02洪水曾进入学校内的情况（最近10年内）

1. 最高水位（厘米）___________

2.平均每年上课期间学校建筑进水天数_________

注：公共卫生事件指突然发生、造成或者可能造成对学校师生和其他工作人员健康产生损害的较大传染病疫情、群体性不明原因疾病、食物中毒以及其他影响健康的事件。