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顶棚平整度误差的整改方案[1]

顶棚平整度误差的整改方案[1]
顶棚平整度误差的整改方案[1]

发药差错登记、报告制度及处置程序

差错事故登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 1、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 2、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 3、管理混乱药品效期管理不严,药品贮藏不当等原因,配发了过期、失效、霉变的药品等。 4、特殊药品未按相关法律法规来管理。 5、其他情况如擅离岗位,延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故的分级 1、一般差错事故:对于发生的差错,工作间内部及时发现或被临床科室检查发现,及时采取补救措施,未发生不良后果的。 2、严重差错事故:发生的差错事故,被患者发现,造成不良影响的,甚至酿成医疗纠纷或造成医疗事故的。 三、差错事故的处理办法 1、发生一般差错事故,当事人立即报告负责人,及时采取补救措施并登记。给予当事人口头警告,被警告者纳入科室技能大比武名单中。 2、发生严重差错事故,应及时采取补救措施,尽可能减轻差错事故造成的后果,并如实层层报告,启动相应的应急预案。造成药品损失的,另由当事责任人等价赔偿。酿成医疗纠纷或造成医疗事故的,按医院的有关文件规定处罚。 3、隐瞒不报者,一经查出严肃追究。 四、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、严格执行“四查十对”制度,独立值班时要进行双签字核对。 2、工作间组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论,分析发生的原因,提出防范和解决方法。 3、每月进行技能大比武,优秀者实行奖励,连续不合格者纳入第二阶段考核名单,第二阶段仍不合格者调离本岗位。 4、药品按规定摆放,不同用途的药品、外包装相似的药品、商品名和通用名相似的药品分开摆放。 附表:表1 药剂科调剂差错登记表 表2 差错事故报告表

发药差错分析制度

发药差错分析制度 一、科室要建立《发药差错登记表》记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、 类型、对差错的处理及措施。 二、出现发药差错时科室负责人召集全科室人员对此次差错事故进行分析讨论。 三、找出发药差错出现的原因 1.发药人员责任心不强、注意力不集中、印象式发药导致差错发生。 2.药品种类繁多,许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品易 出现药品调剂差错。 3.药品在药架上摆放位置发生改变时,药师仍习惯从这个位置取药并不核对就 发给患者,造成错误。 4.发药人员未做到“四查十对”,错写药品的用法用量,导致差错出现。 5.发药人员发药业务不熟悉,对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟 悉掌握。 四、根据发药差错性质分类,按一般差错和严重差错进行管理 1.一般差错:错发药品及时发现追回或未用于患者;未按处方发药多发或少发 药经查出者;错发药品,患者已服用,但未造成身体伤害 2.严重差错:错发药品,用于患者,对患者造成一定的身体损害;麻、毒、精 神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人,未发生严重影响者; 药品过期失效、发霉、变质者,分装药品错误、用法错误,发放假劣药品等 已用于病人,并对病人造成一定的身体损害。 五、药剂人员发生差错事故属一般差错者,登记差错,扣罚部分奖金,口头警告 教育;属严重差错者,登记差错,做科内通报检查并扣发部分奖金;如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的,按《我院假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的处置预案》处理,由当事人承担相应责任,全科组织学习讨论,提出防范措施,并修订相关制度。 六、对此次差错事故提出整改措施 1.加强药学人员医疗安全意识,增进工作人员的责任心。 2.加强对相似药品的管理及归类,并要求药师熟悉易混淆药品。 3.定期加强药学人员的业务学习。 医院发药差错报告表

给药错误不良事件分析报告

给药错误事件分析 一、给药错误上报情况 2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例,其中一月份3 例,二月份4 例,三月份2 例。 二、给药错误基本情况(见表1) 年第一季度给药错误不良事件基本情况 表 时段:工作日发生率高于周末 发现时机:用药中高于用药后

三、给药错误事件引起的不良后果 从给药错误引起的后果来看,用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗,给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响,没有引起患者病情加重、住院时间延长,也没有引起严重后遗症,具体见表2。 四、给药错误原因分析 在质控中心设计不良事件上报信息时,应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素,在给错药物一般情况统计中,患者基本都是清醒、合作病人,

不是造成给药错误的主要原因,因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。 (一)护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较(见下图) 图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较 (二)护士因素分析 在上报信息中,与发生给药错误相关的护士因素占主要比例,且护士因素涉及到的分支因素较多,各分支因素之间有并列存在的现象,因此各分支因素统计总数为20人次,其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/ 错误是重点因素(见下图)。 图1 给错药物护士因素分析 (三)环境及硬件因素、管理因素(见表3) 3 五、结论 1.从给药错误发生基本情况来看,错误发生主要集中在病房,白班高于夜班,工作日高于周末及节假日。因病房是护士给药集中地点,工作日是给药的集中时间,白班特别是上午为给药的集中时段,此时液体种类多,配置复杂,如果治疗室有多人配液,环境比较嘈杂,容易分

发药差错分析制度和改进措施

红河州第四人民医院 发药差错分析制度和改进措施 一、科室要建立发药差错分析登记表,记录发药差错当事人姓名、 发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。 二、出现发药差错时,科室负责人召集全科室人员,对此次差错事 故进行分析,讨论。 三、找出发药差错出现的原因; 1.发药人员责任心不强,注意力不集中,印象式发药,导致差错 发生; 2.药品种类繁多,许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等 相似的药品,容易出现药品调剂差错; 3.药品在药架上摆放位置发生改变时,药师仍习惯从这个位置取 药并不核对就发给患者,造成错误; 4.发药人员未做到“四查十对”,错写药品的用法用量,导致差错 出现。 5.发药人员发药业务不熟悉,对药房药品的适应症、用法用量、 规格等不能熟悉掌握。 四、根据发药差错性质分类,按一般差错和严重差错进行管理: 1.一般差错:错发药品,及时发现追回或未用于患者;未按处方发 药,多发或少发药,经查出者;错发药品,患者已服用,但未造成身体伤害; 2.严重差错:错发药品,用于患者,对患者造成一定的身体损害;

麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人,未发生严重影响者;药品过期失效、发霉、变质者,已发用于病人者;分装药品错误、用法错误,已发用于病人者;发放假劣药品用于病人者。 五、药剂人员发生差错事故属一般差错者,登记差错,扣罚部分奖金, 口头警告教育;属严重差错者,登记差错,做科内通报检查并扣发部分奖金;如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的,由药剂科和医务科处理,由当事人承担相应责任,全科组织学习讨论,并修订相关制度。 六、对此次差错事故提出整改措施; 1. 加强药学人员医疗安全意识,增进工作人员的责任心; 2.加强对相似药品的管理及归类,并要求药师熟悉易混淆药品;3. 定期加强药学人员的业务学习。 红河州第四人民医院药剂科 2012年11月1日

第五节 平整度试验检测方法

第五节平整度试验检测方法 一、概述 平整度是路面施工质量与服务水平的重要指标之一。它是指以规定的标准量规,间断地或连续地量测路表面的凹凸情况,即不平整度的指标。路面的平整度与路面各结构层次的平整状况有着一定的联系,即各层次的平整效果将累积反映到路面表面上,路面面层由于直接与车辆及大气接触,不平整的表面将会增大行车阻力,并使车辆产生附加振动作用。这种振动作用会造成行车颠簸,影响行车的速度和安全及驾驶的平稳和乘客的舒适,同时,振动作用还会对路面施加冲击力,从而加剧路面和汽车机件损坏和轮胎的磨损,并增大油耗。而且,不平整的路面会积滞雨水,加速路面的破坏。因此;平整度的检测与评定是公路施工与养护的一个非常重要的环节。 平整度的测试设备分为断面类及反应类两大类。断面类实际上是测定路面表面凹凸情况的,如最常用的3m直尺及连续式平整度仪,还可用精确测定高程得到;反应类测定路面凹凸引起车辆振动的颠簸情况。反应类指标是司机和乘客直接感受到的平整度指标,因此它实际上是舒适性能指标,最常用的测试设备是车载式颠簸累积仪。现已有更新型的自动化测试役备,如纵断面分析仪,路面平整度数据采集系统测定车等。国际上通用国际平整度指数IRI衡量路面行驶舒适性或路面行驶质量,可通过标定试验得出IRI与标准差ó或单向累计值VBI之间的关系。 二、平整度测试方法 (一)3m直尺法 3m直尺测定法有单尺测定最大间隙及等距离( 1.5m)连续测定两种。两种方法测定的路面平整度有较好的相关关系。前者常用于施工质量控制与检查验收,单尺测定时要计算出测定段的合格率;等距离连续测试也可用于施工质量检查验收,要算出标准差,用标准差来表示平整程度。 1.试验目的和适用范围

发药差错报告制度

发药差错报告制度 一、差错事故的种类 1.处方医师的错误。医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方,药剂人员未能检查发现,依照错误处方调配发药。 2.调配错误。药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3.标示错误。药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4.管理混乱。进药把关不严,药品贮藏不当,配发了过期、失效、霉变的药品等。 5.特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6.其他情况如擅离岗位,延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告 1.各部门均应设立差错事故登记本。 2.凡发生差错事故,当事人应及时如实报告,隐瞒不报者,一经查出严肃追究。 3.每月向药剂科报告医疗安全情况。 4.发生严重差错应立即报告医务科及院领导。 三、处方调剂差错事故处理办法 1.严格执行“四查十对”制度。查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。 2.药剂人员在发生差错事故后,应及时采取补救措施,尽可能减轻差错事故造成的后果,同时向科室负责人报告,严重的差错事故应及时向医务科及分管院长报告,以便及时处理,减少损失。 3.建立差错事故登记制度,药房负责人是第一责任人,应认真如实登记差错事故,要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论,分析发生的原因,提出防范和解决方法。 4.对于发生的差错,如能及时发现,并及时更正,未发生不良后果的,登记后,给予当事人口头警告。 5.发生差错事故,当事人未能及时发现,被临床科室检查发现,当事人应积极主动与临床科室联系,及时采取补救措施,登记差错并进行相应处罚;造成药品损失的,另由当事责任人等价赔偿。 6,发生的差错事故,酿成医疗纠纷或造成医疗事故的,按医院的有关文件规定处罚,由当事人承担相应责任。

3m直尺测定平整度试验方法

3m直尺测定平整度试验方法 1 目的和适用范围 1.1 本方法规定用3m直尺测定距离路表面的最大间隙表示路基路面的平整度,以mm计。 1.2 本方法适用于测定压实成型的路面各层表面的平整度,以评定路面的施工质量及使用质量,也可用于路基表面成型后的施工平整度检测。 2 仪具与材料 本试验需要下列仪具与材料: (1) 3m直尺:硬木或铝合金钢制,底面平直,长3m。 (2)楔形塞尺:木或金属制的三角形塞尺,有手柄。塞尺的长度与高度之比不小于10,宽度不大于15mm,边部有高度标记,刻度精度不小于0.2mm,也可使用其他类型的量尺。 (3)其它:皮尺或钢尺、粉笔等。 3 方法与步骤 3.1 准备工作 (1) 按有关规范规定选择测试路段。 (2) 在测试路段路面上选择测试地点:当为施工过程中质量检测需要时,测试地点根据需要确定,可以单杆检测;当为路基路面工程

质量检查验收或进行路况评定需要时,应连续测量10尺。除特殊需要者外,应以行车道一侧车轮轮迹(距车道线80~100cm)作为连续测定的标准位置。对旧路已形成车辙的路面,应取车辙中间位置为测定位置,用粉笔在路面上作好标记。 (3) 清扫路面测定位置处的污物。 3.2 测试步骤 (1) 在施工过程中检测时,按根据需要确定的方向,将3m直尺摆在测试地点的路面上。 (2)目测3m直尺底面与路面之间的间隙情况,确定间隙为最大的 位置。 (3)用有高度标线的塞尺塞进间隙处,量记其最大间隙的高度(mm),准确至0.2mm。 (4) 施工结束后检测时,按现行《公路工程质量检验评定标准》(JTJ071-94)的规定,每1处连续检测10尺,按上述(1)~(3)的步骤测记10个最大间隙。 4 计算 4.1 单杆检测路面的平整度计算,以3m直尺与路面的最大间隙为测定结果。连续测定10尺时,判断每个测定值是否合格,根据要求计算合格百分率,并计算10个最大间隙的平均值。

发药差错登记、报告制度与程序

绵阳富临医院 四川中医药高等专科学校第一附属医院 发药差错登记、报告制度及处臵程序 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误:医师对药名、剂量、规格、配伍变化、用法的不熟悉而导致书写错误处方,药剂人员未能检查发现,依照错误处方调配发药。 2、调配错误:药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误:药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱:药品效期管理不严、药品贮藏不当等原因,配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况:如擅离岗位,延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告流程 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故,当事人应及时如实报告,隐瞒不报者,一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。 三、处方调剂差错事故处理措施 1、严格执行“四查十对”制度。查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。 2、药剂人员在发生差错事故后,应及时采取补救措施,尽可能减轻差错事故造成的后果,同时向科室负责人报告,严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告,以便及时处理,减少损失。 3、建立差错事故登记制度,药房负责人是第一责任人,应认真如实登记差错事故,要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论,分析发生的原因,提出防范和解决方法。 4、对于发生的差错,如能及时发现,并及时更正,未发生不良后果的,登记后,给予当事人口头警告。 5、发生差错事故,当事人未能及时发现,被临床科室检查发现,当事人应积极主动与临床科室联系,及时采取补救措施,登记差错并进行相应处罚;造成药品损失的,

护理不良事件整改措施

篇一:护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析 1.查对制度不严:因不认真执行各种查对制度,而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严,只喊床号,不喊姓名,致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装,不看药名,查药名看字头不看字尾,对药品剂量查对不严,对用法查对不严,对浓度查对不严等。 2.不严格执行医嘱:表现在盲目的执行错误的医嘱,违反口头医嘱的规定,错抄漏抄医嘱,有时凭借主观印象,未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格,包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时,错服、漏服、多服药,甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者,抢救时执行医嘱不及时等。 3.药品管理混乱:表现在几种药品混放,毒麻药与一般药品混放,注射药与口服药混放,内用药与外用药混放,药品瓶签与内装药品不符,药品过期,需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程:不严格执行护理分级制度,表现在不按时巡视病房,观察病情不仔细,护理措施不到位,卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度,造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程,如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守,责任心不强,年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉,离岗,不及时巡视病房,对病人不负责,工作时思想不集中,而造成严重后果;另外,护士由于年轻经验不足,对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解,对发生的病情变化不能及时判断和反应,出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎,技术与服务要求高,精神高度紧张,思想压力大,易引起护士的消极倦怠心理,表现出思想不集中,工作缺乏热情,对待病人冷漠,与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 二、护理不良事件的改进措施 1.严格执行护理三查七对制度。 2.严格执行护理分级制度,密切观察病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,躁动病人应用安全约束带防止坠床,精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态,防止因护理人员疏忽大意而发生以外。3.加强各种药品管理,注射药与口服药,内用药与外用药分开放置,药品瓶签与内装药品相符,药品定时检查,使用时做好时间标记,远期先用,及时调整确保无过期,毒剧麻药专柜上锁,专用账册,严格交接班,做到帐物相符。 4.定时检查各种急救药品、物品,急救设备,严格交接,保证功能良好齐全,使抢救顺利进行。5.各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。 6.严格执行消毒隔离制度,防止因护理操作造成医源性感染。 7.定期检查科室的用电、用氧情况,做好防火、防盗宣传,保证病人安全。 8.严格执行护理不良事件报告制度,护士在工作中出现不良事件,应立即通知医生和护士长,并逐级上报,讨论后制定整改措施,防止类似事件再次发生。

给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施

给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛,医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注,责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文,给病人静滴时未核对病人身份,查对不到位,病人家属发现后告知护士李亚楠,李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来,并做好解释。

二.改进措施 1.严格执行查对制度:查对制度是护理核心制度的重中之重,护理人员一定要严格执行。要做到操作前查、操作中查、操作后查,查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、

时间、用法、药物的质量和有效期,以确保正确的药物给正确的患者。摆药后请第二人核对,实行双人复核。输液卡一式两份,治疗室一份,病人床旁挂一份,利于执行时再次核对,拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。改善和优化医嘱查对流程,推行了电子医嘱系统,避免错抄、错写、漏抄,转抄后两人核对。遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通,无误后方可执行。非抢救时不执行口头医嘱,防止重复给药。落实对患者的身份识别:核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别,并且采用二种以上的识别方式,保证准确的药物给准确的患者。 2..严格执行交接班制度,认真落实书面交班、床头交班、口头交班,双方一定要交接清楚,避免遗漏。 3. 强化细节管理:加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理,排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则,采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式,充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性,比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。合理安排班次,保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足,减轻护士的工作强度;对于上班时间情绪不稳定的护士,多沟通,了解他们的困难,帮助他们排忧解难,让他们卸下包袱,全身心投入工作,避免差错发生。要求护士每人随身携带备忘本做好记录,使自己忙而不乱的应对工作。将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置,时刻提醒大家。改善工作环境,上班期间护理人员不许玩手机,不许聊天,不许接电话,遵守工作纪律,保障护理工作有条不紊。 4. 加强护士安全教育与培训:临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同程度的存在,因此要加强教育培训。加强新护士的岗前培训,定期考核。加强对护士的职业道德教育,强化自我管理意识,严格执行各种操作规程。加强法律法规培训,提高法律意识。对医院发生的护理不良事件进行分析讨论,从中吸取教训,强化在工作中严格遵守核心制度和操作规程的重要性,培养慎独意识,保证用药安全。 5. 加强药品管理和药物知识培训力度:科室设置药品安全管理员,每周对急救药品和常用药进行清点检查,发现安全隐患及时报告护士长,及时整改。加强效期管理,保证液体先进先出,后进后出,科室内备用药品左放右取,该冷藏的冷藏。对科室新药、特殊药品收集相关资料,组织科内共同学习,掌握相关知识。药名相似的药物放置不能相邻,对于同种药物不同规格的要分开放置,不允许混放,对于高危药品分开放置,并有明显警示标识。

三米直尺测定平整度试验方法

T0931-2008 三米直尺测定平整度试验方法 1目的与适用范围本方法规定用三米直尺测定路表面的平整度。定义三米直尺基准面距离路表面的最大间隙表示路基路面的平整度,以mm计。 本方法适用于测定压实成型的路面各层表面的平整度,以评定路面的施工质量,也可用于路基表面成型后的施工平整度检测。 2仪具与材料技术要求 本方法需要下列仪具和材料: (1)三米直尺:测量基准面长度为3m基准面应平直,用硬木或铝合金钢制成。 (2)最大间隙测量器具: ①楔形塞尺:硬木或金属制的三角形塞尺塞尺,有手柄。塞尺的长度与高度之比不小于10,宽度不大于15mm边部有高度标记,刻度读数分辨率小于或等于。 ②深度尺:金属制的深度测量尺,有手柄。深度尺测量杆端头直径不小于10mm刻度读数分辨率小于或等于。 (3)其他:皮尺或钢尺、粉笔等。 3方法及步骤 准备工作 (1 )按有关规范规定选择测试路段。 (2)测试路段的测试地点选择:当为沥青路面施工过程中的质量检测时,测试地点应选在接缝处,以单杆测定评定;除高速公路以外,可用于 其他等级公路路基路面工程质量检查验收或进行路况评定,每200m测2处, 每处连续测量10尺。除特殊需要外,应以行车道一侧车轮轨迹(距车道线?im作

为连续测定的标准位置。对旧路已形成车辙的路面,应取车辙中间位置为测定位置,用粉笔在路面做好标记。 (3)清扫路面测定位置处的污物。 测试步骤(1)施工过程中检测时,按根据需要确定的方向,将三米直尺摆在测试地点的路面上。 (2)目测三米直尺底面与路面之间的间隙情况,确定最大间隙位置。 (3)用有高度标线的塞尺塞进间隙处,量测其最大间隙的高度(mm);或者用深度尺在最大间隙位置量测直尺上顶面距底面的深度,该深度减去尺高即为测试点的最大间隙的高度,准确至。 4 计算单杆检测路面的平整度计算,以三米直尺与路面最大间隙为测定结果。连续测定10尺时,判断每个测定值是否合格,根据要求计算合格百分率,并计算10个最大间隙的平均值。

护理差错的整改措施五篇

护理差错的整改措施五篇 篇一 1.提高特别护理护士的综合素质担任特别护理工作的护士必须具备过硬的本领和敏锐的观察力,这就要求不断提高自身素质: ①努力学习专业知识,提高理论知识水平和技术操作能力,有计划、有步骤、有重点地进行病情观察,恰当地给予护理处理,紧急情况下积极配合医生进行抢救,及时、准确、规范地书写特别护理记录。 ②严格落实各项规章制度,急救药品、器材要求班班交接,随时保持应急状态。 ③树立“以人为本”的服务理念,改善服务态度,增强服务意识。对患者的病情和护理操作中的高风险项目如吸痰、洗胃等要履行告知义务,将要进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属,不但可以取得患者和家属的理解,达到配合的目的,同时也满足了知情需要。 ④熟悉特别护理工作中的业务与相关法律的密切关系,认真学习《医疗事故处理条例》和相关法律知识,从一些典型实例中吸取教训,做到警钟长鸣,提高安全工作的预见性,尽职尽责地为患者服务。 2.规范特别护理记录的书写新的《医疗事故处理条例》

出台之后,一切护理活动应遵守“写我所做,做我所写,记录做过的”。特别护理记录单中的抢救记录,护士可先写成草稿,抢救结束后,当班补记清楚,6h内完成,不能为书写而书写。要求记录忠于事实,做了就必须写,确保各种记录的及时、准确、完整,禁止漏记、错记、主观臆造和随意篡改等。 3.加强特别护理工作的管理只有健全的规章制度、合理的工作流程,才能使特别护理工作有章可循,护理人员从仪表、语言、行为到操作、抢救配合等整体化一。特别护理工作应指派2年以上护龄的护理人员担任,指定2名有经验的护士负责特别护理质量的控制,一名负责日常特别护理工作,一名负责特别护理记录的书写。护士长经常抽查特别护理质量,及时进行讲评,每次特别护理结束后召开特别护理质量分析会,总结经验,指出不足。做到及时发现问题,消除隐患,防患于未然。 总之,特别护理中的每个环节均有可能涉及到各种各样潜在的医疗纠纷,面对“举证责任倒置”,护理人员必须努力提高自身素质,增强法律意识和医疗安全意识,严格落实各项医疗工作制度,充分落实患者和家属的“知情同意”权,医学全,在线.搜集.整理树立以人为本的护理理念,不断提高对医疗纠纷的防范意识,维护患者和自身的合法权益。 篇二 10月30日下午,护理部召开了三季度护理质量及护理

实验1路面平整度的检测方法 (1)

实验1 路面平整度的检测方法:3米直尺法实验2 压实度试验检测方法(环刀法) 实验目的1掌握环刀法现场测定土的含水量,2掌握测定现场路基土密度的方法 实验目的1用于测定新建道路的路基、路面各层表面的平整度,以评定其的施工质量; 2 用于测定既有道路的路面平整度(主要是车辙),为路面维修提供依据; 3掌握用3m直尺测路面平整度的方法; 3掌握原始数据处理方法; 4 学会分析平整度检测误差来源的系统思维方法,为提高测量可信度奠定基础; 实验原理: 3m直尺测定法有单尺测定最大间隙及等距离(1.5m)连续测定两种。两种方法测定的路面平整度有较好的相关关系。 实验难点: 1测点的选择 实验过程备注器 材 (1)3m直尺(2)塞尺 实验流程一、讲解实验的理论,操作方法和数据处理方法。 重点讲解平整度检测误差来源的系统思维方法、用3m直尺测路面平整度的步骤,掌握结果处理方法 方法:1结合实验理论教学 2动手操作示范 二、准备工作 1在测试路段路面上选择测试地点 注意:1当为施工过程中质量检测需要时,测试地点根据需要确定,可以单杆检测; 2当为路基、路面工程质量检查验收或进行路况评定需要时,应首尾相接连续测量10尺。 3对旧路面已形成车辙的路面,应取车辙中间位置为测定位置,用粉笔在路面上作好标记。 三、实验步骤 1 在施工过程中检测时,按根据需要确定的方向,将3m直尺摆在测试地点的路面上。 2 目测3m直尺底面与路面之间的间隙情况,确定间隙为最大的位置。 3 用有高度标线的塞尺塞进间隙处,量记最大间隙的高度,精确至0.2mm。 4 施工结束后检测时,按现行《公路工程质量检验评定标准》(JTJ 071-98)的规定,每1处连续检测10尺,按上述步骤测记10个最大间隙。 四、结果处理 1计算: 单杆检测路面的平整度计算,以3m直尺与路面的最大间隙为测定结果。连续测定10尺时,判断每个测定值是否合格,根据要求计算合格百分率,并计算10个最大间隙的平均值。 合格率=(合格尺数/总测尺数)×100% 2单杆检测的结果应随时记录测试位置及检测结果。连续测定10尺时,应报告平均值、不合格尺数、合格率。

发药差错登记、报告制度及处置程序

发药差错登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 (一)处方医师的错误 : 医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方,药剂人员未能检查发现,依照错误处方调配发药。 (二)调配错误 : 药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 (三)标示错误 : 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 (四)管理混乱 : 药品效期管理不严,药品贮藏不当等原因,配发了过期、失效、霉变的药品等。 (五)特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 (六)其他情况 : 如擅离岗位,延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告 (一)各部门均应设立差错事故登记本,及时登记发生差错事故的经过、原因、后果。 (二)发生差错事故后,应及时报告组长和科主任,由主任报告上级相关部门。药剂科主任要立即采取补救措施,以减少或消除因此而造成的不良后果,同时将其发生经过、原因及处理意见书面上报。遇重大事故需立即报告院长。 (三)差错事故发生后,按其性质与情节分别组织本科室或全院有关人员进行分析,提高认识,吸取教训,改进工作并确定事故性质。 (四)凡发生差错事故,当事人应及时如实报告,隐瞒不报者,一经查出严肃追究。 (五)每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 三、处方调剂差错事故处理办法 (一)严格执行“四查十对”制度。查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。 (二)药剂人员在发生差错事故后,应及时采取补救措施,尽可能减轻差错事故造成的后果,同时向科室负责人报告,严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告,以便及时处理,减少损失。

发药差错及用药错误

用药错误监测管理持续质量改进报告本 项目名称降低门诊西药房配方差错率及医生处方差错率 部门永康市中医院药剂科 起止时间2011年1月-2011年9月 永康市中医院药剂科

发药差错及用药错误 持续质量改进循环示意图 P () 针对1-9月份药对存在的问题展开干预,提高药房发药准确率、医师处方合格率。 C () 加大对处方调配 质量、医师用药错误的 监控,问题及时反馈给医师 并及时处理。 A () 处方调配质量、医 今后进一步规范处方 审核调配操作规程,提 高处方调配准确率及 D () 针对汇总情况对门诊药房及临床医师进行宣教。 制定药品差错、用药错误监测管理及处理程 序、处方审核调剂制度

永康市中医医院 永康市中医医院质量持续改进记录单

一、项目:提高处方调配质量和医生处方质量 二、改进前现状调研 1.数据收集 抽查2011年第一季度处方调配差错和医生用药差错的检查情况,存在一些问题需要整改,具体存在的问题如下表: 表1 2011年第一季度医院处方调配差错和医生用药差错情况汇总

2.结果分析 通处方调配差错和医生用药差错的检查,发现了一些问题,主要表现在医生的用法用量的输入错误,对药品说明书的不熟悉导致的错误,医师责任心不强,由于病人比较多,不够细心导致的错误等;药剂人员也存在责任心不强,工作强度大,不够细心,药品专业知识掌握不够。 要改善以上问题,首先要加强医务人员的责任心,加强专业知识的学习,多了解药品说明书的知识,严格执行药品的“四查十对”,上班时应集中精力,保持工作环境安静有序、有条不紊认真配发每张处方。医生也要加强自己的责任心,掌握药品的用法用量,认真书写每张处方,减少发药差错和用药错误的发生。 3.结论 抽查2011年第一季度调配差错和医生用药差错检查情况,部分问题是普遍现象,如用法用量的输入错误,对此我们应该采取措施规范管理。 三、解析(鱼骨图)

发药差错登记,报告制度与程序

发药差错登记,报告制度与程序 篇一:发药差错登记、报告制度与程序 绵阳富临医院四川中医药高等专科学校第一附属医院发药差错登记、报告制度及处臵程序 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误:医师对药名、剂量、规格、配伍变化、用法的不熟悉而导致书写错误处方,药剂人员未能检查发现,依照错误处方调配发药。 2、调配错误:药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误:药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱:药品效期管理不严、药品贮藏不当等原因,配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况:如擅离岗位,延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告流程 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故,当事人应及时如实报告,隐瞒不报者,一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领

导。 三、处方调剂差错事故处理措施 1、严格执行“四查十对”制度。查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。 2、药剂人员在发生差错事故后,应及时采取补救措施,尽可能减轻差错事故造成的后果,同时向科室负责人报告,严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告,以便及时处理,减少损失。 3、建立差错事故登记制度,药房负责人是第一责任人,应认真如实登记差错事故,要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论,分析发生的原因,提出防范和解决方法。 4、对于发生的差错,如能及时发现,并及时更正,未发生不良后果的,登记后,给予当事人口头警告。 5、发生差错事故,当事人未能及时发现,被临床科室检查发现,当事人应积极主 动与临床科室联系,及时采取补救措施,登记差错并进行相应处罚;造成药品损失的, 1 另由当事责任人等价赔偿。 6、发生的差错事故,酿成医疗纠纷或造成医疗事故的,按医院的有关文件规定处

给药错误的整改措施

给药错误的整改措施 篇一:发药差错整改方案 药品调配差错分析及处理方案 确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责,药剂科经过多年的运行和改进,可以说制度完善,在院领导的支持下,人员配备基本充足,然而,发错药这样的事故还是发生了,作为药剂科的负责人我倍感惭愧,深入思考,从各方面的因素抓起,起草以下方案,希望能够有效地杜绝类似事件发生: 一、提高科室人员的思想认识,强化医疗安全意识,增进责任心,树立爱岗敬业的精神。 二、从处方源头抓起,提高处方质量,保证处方的清晰度。 三、从优化布局,科学合理摆放药品入手。 四、狠抓“双人核对制”的落实,细化管理每一个环节。 五、“注意提示患者核对药品”,调动患者的主观意识,为患者的用药安全加上一道防线。 六、加强日常监管、考核。做到有制定,有监督,有考核,有惩罚 七、关心每位员工的生活,帮助梳理好她们的情绪,保持良好的心态专注地投入到工作中。 具体措施如下: 1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育,增强科室人员

的职业责任感,提高工作的标准程度和认真程度。 2、处方是药品差错的起始点,提高医师对处方质量的重要性认识,在处方书写上面,应该注意两方面的内容。第一、保证处方的清晰度,字迹不潦草,不采用缩写,杜绝出现字迹模糊的现象,第二、保证内容的完整性。 3、接到处方后,需要应用自己的专业知识,对处方的可行性做一个大概的评估,对于有疑问的处方,应慎重处理,应交给医师重新审核,以保证患者的用药安全。 4、在药品摆放时,应该仔细核对药品的摆放位置,尤其一些品名相似,成分厂家不同,规格不同的听似药品,和包装相似的看似药品,在药品柜中要分开放置,并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查,以免取药过程中造成的差错。 5、严格按照“划价—调配—审核—发药”的流程进行,除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外,其余环节必须由划价员,调剂员分别完成,期间要做到“四查十对”,调剂员调配拆零药品时,应将原包装与拆零袋放在一起,经过发药人员再次审核,确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型,规格,使用方法等信息,字迹规范、整齐。 6、本次差错事故的原因有两方面,一是发药人员凭印象发药,查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范,今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。 7、发药时务必与患者做好“一交代”,认真交代其购买药品的名称数

《2021年度药品调剂差错分析和整改★》

《xx年度药品调剂差错分析和整改★》 第一篇:xx年度药品调剂差错分析和整改xx年度药品调剂差错分析和整改 门诊和住院药房的调剂窗口是医院的重要窗口之一,其工作质量的好坏,直接关系到患者的身心健康,而且与病人的治疗效果性命相关,同时也关乎到医院的信誉和形象,为了减少调剂差错的发生率,保证患者用药安全,有效、经济,让病人得到及时有效的治疗,下面把我院xx年药房出现的差错情况进行汇总分析: 一、药品调剂差错原因分析: 1、医师处方书写不规范或书写错误。处方修改处未签名盖章,这跟药师没有认真复核处方有密切关系。 2、医师开具处方忘写前记项,这跟药师没认真复核处方有关。 3、医师开具药品用法用量写错,这跟药师没认真复核处方有密切关系。 4、医师药物名称书写错误,导致收银错打药名,进而药师付错药品,跟药师未认真复核处方有关。 5、患者原因。患者来院一般着急回家或有事情需要办理,不断催促药师快拿药,干扰药师取药而忙中出错。 二、药品调剂差错整改 第二篇:药品调剂差错整改报告药品调剂差错整改报告 xx年4月14日上午药房发往小手术室药品,盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液,上午10点手术室护士长发现以后,立

即告知了药房,两个科室及时进行了沟通,内部妥善处理了此事。并未让病人知道此事,也未给病人使用,未给病人造成伤害,也未给医院造成损失,把不良影响降到了最低。药房人员再次检查了药架药品,并及时与小手术室调换了正确的药品。事情发生以后,科室当日下午召开现场整改会议,组织科室人员(当班全体人员、、、、、)进行了讨论,讨论此次不良事件发生的客观原因和主观原因,我们通过此事应该吸取的教训等,再次强调发药流程,“四查十对”不能纸上谈兵,运用到实际工作中,切实落实双人核对制度,及时整理药架,摆放整齐并检查,加强工作责任心。坚决杜绝此类事情的再次发生,当事人作了深刻检讨,认识到了事情的危害性,如果手术室护士也没有认真核对,用到病人身上,就成了医疗事故,忙不是理由,要做到忙而不乱,有章可循,永远不要给自己找借口,加强工作责任心,端正工作态度。 针对此次事件整改措施: 一、事件责任落实到人, 二、在科室内部作出检讨, 三、因此次事件未造成医院经济损失,故对当事人进行内部通报批评、 四、药房对此事件要组织讨论,拿出改正措施并有书面记录。 第三篇:药品调剂差错管理制度药品调剂差错管理制度 1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误,并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害的行为。

实验1路面平整度的检测方法

实验1 路面平整度的检测方法:3米直尺法 实验目的1用于测定新建道路的路基、路面各层表面的平整度,以评定其的施工质量; 2 用于测定既有道路的路面平整度(主要是车辙),为路面维修提供依据; 3掌握用3m直尺测路面平整度的方法; 3掌握原始数据处理方法; 4 学会分析平整度检测误差来源的系统思维方法,为提高测量可信度奠定基础; 实验原理: 3m直尺测定法有单尺测定最大间隙及等距离(1.5m)连续测定两种。两种方法测定的路面平整度有较好的相关关系。 实验难点:1测点的选择 2数据处理 实验过程备注 器 材 (1)3m直尺(2)塞尺 实验流程一、讲解实验的理论,操作方法和数据处理方法。 重点讲解平整度检测误差来源的系统思维方法、用3m直尺测路面平整度的步骤,掌握结果处理方法 方法:1结合实验理论教学 2动手操作示范 二、准备工作 1在测试路段路面上选择测试地点 注意:1当为施工过程中质量检测需要时,测试地点根据需要确定,可以单杆检测; 2当为路基、路面工程质量检查验收或进行路况评定需要时,应首尾相接连续测量10尺。 3对旧路面已形成车辙的路面,应取车辙中间位置为测定位置,用粉笔在路面上作好标记。 三、实验步骤 1 在施工过程中检测时,按根据需要确定的方向,将3m直尺摆在测试地点的路面上。 2 目测3m直尺底面与路面之间的间隙情况,确定间隙为最大的位置。 3 用有高度标线的塞尺塞进间隙处,量记最大间隙的高度,精确至0.2mm。 4 施工结束后检测时,按现行《公路工程质量检验评定标准》(JTJ 071-98)的规定,每1处连续检测10尺,按上述步骤测记10个最大间隙。 四、结果处理 1计算:

发药差错登记报告制度处置程序

发药差错登记、报告制度及处置程序 为保证患者用药安全、有效、合理~杜绝发药差错事故的再次发生~根据国家相关法律法规及医院管理制度的规定~制定本制度, 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误:医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍禁忌、用法而书写错误处方~药剂人员未能检查发现~依照错误处方调配发药。 2、调配错误:药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误:药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱:药品效期管理不严~药品贮藏不当等原因~配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、注意力不集中~印象式发药~对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握~又没有良好的工作习惯和责任心~从而导致调剂差错~如外包装、注射剂颜色等易混淆的药品~摆放时位置未分开存放~调剂时未仔细检查~导致的发药差错。 7、处方调剂未按操作规程完成~药剂调配人员在处方调配 过程中~从处方审核配药核对发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错, 二、差错事故登记报告 1、设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故~当事人应及时如实报告~隐瞒不报者~一经查出严肃追究。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。三、报告的程序 1、药剂人员在发生差错事故后~应及时采取补救措施~尽可能减轻差错事故造成的后果~同时向科室负责人报告~严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告~以便及时处理~减少损失。 四、差错事故的处理程序 1、建立差错事故登记制度~药剂科主任是第一责任人~应认真如实登记差错事故~并认真履行职责。组织人员每季对本季发生的差错事故认真分析讨论~分析发生的原因~提出防范和解决方法。 2、对于发生的差错~如能及时发现~并及时更正~未发生不良后果的~登记后~给予当事人口头警告。 3、发生差错事故~当事人未能及时发现~被临床科室检查发现~当事人应积极主动与临床科室联系~及时采取补救措施~登记差错并进行相应处罚,造成药品损失的~另由当事责任人等价赔偿。 5(发生的差错事故~酿成医疗纠纷或造成医疗事故的~按医院的有关文件规定处罚~由当事人承担相应责任。 五、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、提高药学人员专业技术水平~培养药学人员爱岗敬业精神。 2、药剂科定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育~强化医疗安全意识~不断更新药学人员的知识结构~增进工作人员的责任心~培养药学人员良好的工作习惯, 3、严格执行药品存贮制度~随时保持工作环境的有序和整洁~处方药与非处方

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