肺癌化疗综述
从临床试验看非小细胞肺癌的化疗进展
Braverilee综述张湘茹﹡孙燕审校
（中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院内科，北京100021）
?概述
非小细胞肺癌（NSCLC）占癌症发病率的13％，癌症死亡率的17.8%，总体五年生存率15％。NSCLC的发病率在大多数国家明显上升，男性肿瘤中肺癌居首位，女性居第二、三位，占癌症总死亡率的1/3，死亡人数较乳腺癌、前列腺癌和结肠癌的总和还多，80％-90%的肺癌病人最终死于肺癌。在美国每年新肺癌发病例数约172,000，已达发病的平台期，但我国近30年发病率明显上升，尤在大城市和工矿地区。NSCLC的发病率占肺癌80％，2/3的病人确诊时巳失去手术机会，即为Ⅲb-Ⅳ期患者，其中位生存期仅为5-10个月，几乎不可治愈，此时，首选的治疗为全身化疗。
和最佳支持治疗（BSC）相比，化疗能延长患者生存期，改善症状，提高生活质量。以烷化剂为基础的第一代化疗方案（CTX、IFO、CCNU、ADM）对肺癌的近期疗效好于最佳支持治疗，但远期作用微乎其微，甚或有害。70年代以来，铂类在治疗晚期NSCLC中占有重要地位，研究表明，植物碱类为代表的二代化疗药物（VDS、MMC、VP16）联合铂类化疗较单用铂类有效性明显提高。NSCLC治疗协作组研究证实以铂类为基础的化疗可提高肺癌患者5年生存率5％，并且能提高患者的生活质量（QOL），缓解症状。随着化疗的发展，90年代逐渐出现了DOC、PTX、NVB、GEM、CPT-11等新一代治疗非小细胞肺癌的化学药物。这些药物治疗NSCLC的单药活性都在15％以上，由这些药物组成的各种化疗方案已广泛应用于临床，并取得了良好的效果。DOC、PTX、NVB、GEM与CBP或DDP联合方案中，有效率约为20-50%，有效率几乎是旧的含铂化疗方案的2倍。各新药与铂类组成的方案间，毒副反应各异，疗效相似，耐受性尚好。因此，这些化疗方案治疗晚期NSCLC得到广泛认可，第三代含铂双药方案已成为当今治疗转移性NSCLC的标准方案。二新药联合铂类与一新药联合铂类方案比较，疗效相似,但毒性增加。但即使这些药物联合治疗肺癌，中位生存期也仅仅为8-11月，1年和2年的生存率分别为35%和10-15%，一旦进展，BSC 的中位生存期仅为4.6月，很明显需要新的治疗方案。
目前，手术、放疗和化疗对NSCLC作用有限。20年来，肺癌在筛查、预防和治疗上进展也显缓慢，给予厚望的靶向治疗亦并不近人意，如gefitinib单药治疗NSCLC的IDEAL1、IDEAL2及ISEL试验阴性，gefitinib联合化疗的INTACT1、INTACT2试验阴性，erlotinib 联合化疗的TALENT、TRIBUTE试验阴性，Bexarotene联合化疗的SPIRIT1、SPIRIT2试验阴性，Marimastat维持治疗阴性、Lonafarnib联合化疗亦为阴性，胸部X线筛查试验阴性，β-carotene/retinol的Ⅰ、Ⅱ级化学预防试验阴性。尽管如此，靶向治疗仍不乏闪光之处，如gefitinib、erlotinib对东方人、腺癌、不吸烟者疗效较好，Bexarotene联合化疗对高三酯血症患者疗效好，尚可延长其生存。
本文就NSCLC辅助、新辅助化疗、一线、二线化疗、老年或行为状态差的患者化疗、靶向治疗以及肺泡癌的治疗进展做一综述。
?非小细胞肺癌的辅助化疗
NSCLC即使是早期，对很大程度的部分病人来说依然是致命性的，标准的治疗取决于病人是否能够耐受手术，手术治疗ⅠB病人5年生存率为57％，Ⅱ期患者小于50％。约1/3的早期NSCLC患者术后复发，远处转移是其死亡的主要原因。为减少局部复发和远处转移，术后辅助化疗和/或放疗显得尤为关注，但一项meta分析表明，根治性术后放疗（普放）对早期肺癌的生存是有害的［1］。最初的化疗结果也令人沮丧，以至很长的一段时间认为手术是其标准的治疗策略。但1995年一项汇聚了52个随机临床研究试验的NSCLC Collaborative
Group的meta分析表明，术后铂类为主的辅助化疗可以改善5年生存率5％［2］，尽管数字较小，甚至并未达到统计学意义（p＝0.08），但极大地鼓舞了研究者对辅助化疗的信心，但另一方面，该meta分析表明以烷化剂为基础的方案降低5年生存率5％。随着新一代化疗药物的不断涌现，辅助化疗也在不断的取得进展，越来越多辅助化疗的阳性结果也逐渐更新了临床医生，特别是外科医生对NSCLC化疗的认识。表1列举了肺癌辅助化疗试验结果。
表1 非小细胞肺癌辅助化疗结果
作者年月病例数期别治疗5-年生
存率
P值HR 结果
Waller BLT 2003［3］381 Ⅰ-ⅣVdsP或MIC或
MVC或NP
1.02 －
Scagliotti ALPI 2003［4］1,209 Ⅰ-Ⅲa MVC
OBS
16%
10%
0.589 0.96 －
NSCLC Collaborative Group 1995［2］1394 烷化剂
DDP
0.005
0.08
1.15
0.87
－
Kato［5］2004 979 Ⅰ腺癌UFT
OBS
88%
85％
Ⅰb＋
Ⅰa－
Strauss CALGB9633［6］2004 344 Ⅰb PTX+CBP
OBS
71%
59％
0.028 0.62 ＋
Winton（JBR10）2004［7］482 Ⅰb-ⅡNVB＋DDP
OBS
69％
54％
0.031 0.59 Ⅱ＋
Ⅰb－
Hotta 2004［10］(meta) 5716 Ⅰ-Ⅲa chemotherapy
DDP为基础
UFT
0.001
0.012
0.015
0.872
0.891
0.779
＋
＋
＋
Rosell（ANITA）2005［8］840 Ⅰb-ⅢNP
OBS
51％
43％
0.0131 0.70 Ⅰb－
ⅡⅢ＋
Arriagada （IALT）2004［9］1867 Ⅰa-Ⅲa DDP＋VP16或
NVB或VDS或
VLB
OBS
44.5%
40.4%
<0.03 0.86 Ⅲ＋
余—
从表中可以看出，结果差异较大，为何有的试验结果阳性而另一些试验却是阴性的呢？仔细分析不难看出，阴性结果如BLT、ALPI、NSCLC Collaborative Group等采用的化疗方案较为陈旧，如包含有烷化剂类药物（ALPI、BLT中含有MMC、IFO，一般认为其有效性低于泰素）、化疗方案不统一、进行过放射治疗（ALPI有近43％的患者接受过放疗）、病期不相同、剂量不一致（IALT DDP剂量80–120 mg/m2）等，这些因素都影响了试验结果。而UFT、ANITA、CALGB9633等入选病人以及方案的均一性明显好于前者。另一方面，患者的依从性也不尽相同，IALT研究中，74％的患者完成至少240mg/m2顺铂的治疗，而BLT、ALPI研究接受所有3周期化疗的百分比各为64％和69％，UFT试验完成6个月和2年的各为80％和61％，JBR10中，≥59％的病例接受3周期的NP化疗，CALGB9633约85％的患者接受了所有的4周期的PCb化疗。IALT研究入组病人仅占计划入组的57％，增加了统计学分析的Ⅰ类错误。
从表中阳性试验结果可以看出，术后铂类为基础的辅助化疗可改善患者5年生存3.0-15%，这些研究是肺癌治疗的里程碑，尽管获益不大，但的确有统计学和临床意义。
CALGB9633试验首次确定了CBP在NSCLC辅助化疗的地位，打破了人们长期以来形成的观点－在根治性治疗时用DDP，但实际上用CBP同样有效。
2004年Hotta［10］再次对肺癌术后辅助化疗进行meta分析，纳入5716名病例（未含接受放疗患者），结果表明，术后化疗风险比值HR＝0.871，P＝0.001，分层分析揭示，术后患者都能从以顺铂为基础的联合化疗和以UFT单药化疗中受益，HR值和P值分别为0.891、0.012和0.779、0.015，主要的毒副作用包括4度的粒缺（14％），4度的血小板下降（2％），3-4度的肾毒性（2％），3-4度的恶心呕吐（10％），2599名化疗病人中死亡16例（0.6%）。这一结果进一步夯实了辅助化疗的价值。
目前比较一致的观点认为ECOG0－1患者术后辅助化疗宜成为标准治疗。但就其毒性以及成本效益分析而言，辅助化疗并非是唯一的标准治疗。对于个体患者而言，要权衡化疗的利弊后作出治疗决定，应允许患者参与治疗决策，辅助化疗对于某些可手术完全根治的病人而言，化疗的作用是有限的，而潜在的毒性可能非常严重。IALT研究认为125例患者中有1例死于术后六个月内治疗相关的毒性，亦即，25例患者中有1例患者能从化疗中获得5年生存，而另外24例却遭受了对生存无益处的化疗毒副作用。对于肺泡细胞癌、合并症多、术后数周内不能恢复健康、不能耐受含铂方案、右全肺切除术和高龄患者，术后辅助化疗宜慎重。总之，辅助化疗可适度改善NSCLC患者生存，铂类为基础的化疗方案研究的最为广泛并应被视为首选，DDP较CBP疗效好，对于辅助性治疗DDP较好，但对不可根治的晚期NSCLC患者来说CBP可能较好，因其毒性较低。标准的化疗方案并未统一，选择基于临床医生对方案的熟知度、毒副作用以及是否方便给予。最佳的辅助化疗周期数为4个。下一步的研究重点为确定最佳的化疗方案以及能从化疗中获益最大的人群，如将靶向治疗药物bevacizumab用于术后辅助化疗中，由于手术切除肿瘤，适合病人更为广泛，出血等并发症也应给为少见。
?非小细胞肺癌的新辅助新化疗（NCT）
新辅助新化疗（NCT）的优点有：术前降期；增加R0切除的机会；获得体内化疗药物的敏感性、增加患者对化疗的依从性。BLOT［11］是一项Ⅱ期研究，对ⅠB－ⅢA NSCLC术前诱导PCb化疗2－3个周期，纳入病人134例，化疗CR＋PR为51％，PD为5％，完成诱导化疗率为94％，4度的毒副作用为23％，手术死亡率为1％，1年、3年、5年生存率为85％、61％和42％，生存率好于历史对照，结论为2－3周期的PCb诱导化疗安全、可行、不影响手术，有益于早期肺癌的生存。Ⅲ期临床试验SWOG 9900［12］再次评估诱导PCb化疗的作用，354例病人入组，180例病人行PCb3周期的诱导化疗，可评估诱导化疗完全切除率为95％，单独手术组为88％。约50％的患者出现了＞3度的粒缺，化疗完成率为77％，诱导化疗组的总生存为47月，而单独手术组为40月，PFS诱导化疗组和单独手术组各为47月和40月。Socinski的一项GINESTⅡ期研究［13］分析了健择为基础的NCT（G/Cb、G/P、G/PTX）对可手术切除的早期NSCLC疗效，83例临床Ⅰ、Ⅱ的肺癌患者，完全切除率为73％，其中70％为肺叶切除，18％全肺切除，12％为双肺叶切除。5％的患者未能完整切除，19％的患者未行手术治疗，其中6％由于病情进展，6％由于毒副作用，5％不适合，2％由于拒绝手术。
目前这些结果仅是初步的和不完整的。由于肺癌术后辅助化疗价值基本明确，SWOG 9900单独设立手术组，不为伦理所认可，使之提前终止研究，其结果也遭质疑。
?一线非小细胞肺癌的化疗
80年代以来，肿瘤学界一致认为肺癌最为有效的药物是铂类，NSCLC治疗协作组meta 分析证实了铂类的价值，但未显示那个方案更具优势［2］，对进展期病变，铂类为基础的联合化疗与最佳支持治疗相比，可降低27％的死亡率，一年绝对受益率为10％。铂类联合老一代的化疗药物如植物碱、MMC、VP16等，有效率增加，但较单药铂类对生存影响有限。
Gandara［14］比较了单药DDP和DDP＋MMC，其有效率、MST、一年生存率二组分别为12％、6.9月、23％和27％、7.2月、22％。另一项研究比较了DDP和DDP＋VDS，联合化疗增加有效率，分别为12％和29％，但疗效持续时间是相同的，都为20周，联合化疗也未显示生存优势。［15］90年代逐渐出现了DOC、PTX、NVB、GEM、CPT-11等新一代治疗非小细胞肺癌的化学药物。目前公认，新药联合铂类是进展期肺癌且PS评分较好患者标准的姑息治疗。与老药相比，新药有效率提高，毒副作用减少；与BSC相比，延长生存期；新药联合DDP与单药DDP或DDP联合老药相比，不仅仅提高有效率而且改善生存［16－18］；新药联合铂类较单用新药也提高了生存期改善有效率。最近的一篇meta分析显示非铂类方案较铂类方案没有明显的优势［54］。是否3药能产生更好的效果呢？基于药物潜在的协同作用原理，肿瘤学家一直试图能从3药中找出更为有效的方案，遗憾的是，3种细胞毒内药物仅增加毒性，对生存却未见好处，更令人失望的是，标准的2药方案联合给予厚望的靶向治疗药物如Irresa、Tarceva等也产生令人失望的结果。
表2一线非小细胞肺癌的化疗的临床试验
病人数有效率中位生存1年生存率2年生存率
E1594［19］
PTX/DDP GEM/DDP TXT/DDP PTX/CBP 303
301
304
299
21％
22％
17％
17％
7.8（月）
8.1
7.4
8.2
31%
36％
31％
35％
10％
13％
11％
11％
TAX326［20］
TXT/DDP TXT/CBP NVB/DDP 408
406
404
32％
24％
25％
11.3
9.1
10.1
46％
38％
41％
21%
18%
14%
S9509［21］
NVB/DDP PTX/CBP 202
206
28％
25％
8.1
8.6
36%
38%
16%
15%
E4599［22］
PTX/CBP PTX/CBP/Beva 431
424
10%
27%
10.2
12.5
43.7%
51.9%
CALGB39801［
23］
PCb→cCTRT cCTRT* 170
161
61％
66％
13.9
11.6
33％
29％
RTOG9309［24］
cCTRT→手术cCTRT→61GY 201
191
22.1
21.7
38%(3年)
33%(3年)
Adjei［25］
P+G d1+G d8 G+P d1+G d8 P+G d8+G 81 58
30
60
31%
NA#
16.7%
11.4
10.4
11.6
4.9
4.1
4.4
LUCAS［26］
C225＋NP NP 43
43
35%
28%
7.0
8.3
4.2
4.8
14/43
0/43
* cCTRT 同时放化疗#NA not available(由于过早关闭此项试验) 斜体指TTP
ECOG1594对照标准方案是PC方案，GEM/DDP方案为28天，其余为21天为一周期，
87％的病人为4期，最初纳入PS0-2的病人，但纳入了66名PS为2的病人，分析发现，此类病人易出现了严重的毒副作用，因此研究方案被修改为PS0－1的病人。四组病人的有效率，总生存和1或2年生存率都无统计学差异，GC方案较标准的PC方案稍改善TTP，但毒性反应增加；3－4度的毒副反应四组病人也基本相似，GC较PC更多的表现为血小板减少、贫血和肾毒性，而粒细胞减少更为少见，DC方案更多的表现为高敏反应，生活质量在ECOG1594未作评价。
TAX326对照方案为NVB＋DDP，试验方案为含TXT方案，这是至今一线治疗晚期NSCLC病例数（n＝1218）最多的Ⅲ期临床试验，也是第一次在Ⅲ期临床试验中显示一种含铂方案在生存率方面优于另一种含铂方案，即DC与VC相比，总生存各为11.3月和10.1月（P=0.044），有效率分别为31.6%和24.5％（P＝0.029）。与对照组相比，含TXT方案3－4度的毒副作用少见，3－4度的粒缺、血小板减少、感染三组中无显著差别，VC方案更易出现3－4度的贫血、胃肠道毒性，且VC方案更易出现因毒副反应推迟或终止治疗以及住院期延长，而3－4度的腹泻在含TXT方案中更为常见，不可逆的外周神经毒性在TXT 中也仅为1％，明显少于7％－13％的PCb方案；生活质量较对照VC方案也明显为好；体重减轻和KPS评分降低也较VC方案少见。
SWOG9509比较PCb和VC方案，有效率和中位生存两组相似，但VC方案毒副反应常见，表现为更多的3－4度白细胞减少、粒缺、恶心和呕吐，以致于剂量强度减低，而PCb 方案3－4度的感觉神经毒性常见。两组的QOL无明显差别。
E4599临床试验在肺癌的一线治疗上具有里程碑式的意义，它首次证实了联合靶向治疗的三药方案较标准的二药方案更具优势，RR两组分别为27％和10％（p<0.0001），mPFS 为6.4月和4.5月（p<0.0001），中位生存分别为12.5月和10.2月（p=0.007），疗效惊喜，突破了传统NSCLC化疗疗效的平台。但另一方面，E4599把鳞癌、空洞、脑转移、咯血患者排除在外，此类患者约占NSCLC的30％。
Adjei比较了pemetrexed（P）联合gemcitabine（G）不同方案间对NSCLC的疗效和毒副作用的差别，结果表明P+G d1+G d8、G+P d1+G d8和P+G d8+G 81方案间，以前者TTP 时间最长，疗效最好，毒副作用最低。
LUCAS试验比较了NP±C225方案对EGFR＋的NSCLC患者一线治疗的疗效及毒副作用，有效率分别为35％和28％，CBR为84％和67％，出现皮疹者疗效似乎更好，OS两组各为8.3月和7.0月，PFS为4.8月和4.2月，2年生存率两组各为14/43和0/43。3-4度的毒性二组相仿。
新药与铂类组成的二药方案间，毒副反应各异，疗效相似，耐受性尚好。各新药毒副反应主要表现为：DOC易引起骨髓抑制，NVB神经、血管毒性和骨髓抑制，PTX有较明显的肌肉关节疼痛、脱发、过敏等，GEM易致血小板下降。因此，这些化疗方案治疗晚期非小细胞肺癌得到广泛认可，第三代含铂双药方案已成为当今治疗转移性NSCLC的标准方案。
不可手术Ⅲ期NSCLC标准治疗是同期放化疗，其mOS为17个月。CALGB39801是评价2周期PCb诱导化疗后接着同期放化疗与单纯同期放化疗的临床研究，PCb是标准的化疗模式，同期放化疗为PTX50mg/m2/w+CBP AUC=2/w，放疗剂量66GY，结果表明，有效率、中位生存、2年生存率、中位无失败生存等二组无明显差别。SWOG9504试验，EP＋同时放疗±3周期docetaxel巩固治疗提高了Ⅲb期NSCLC的疗效，mOS达26月，5年总生存率达29％；SWOG0023试验是EP＋同时放疗＋3周期docetaxel巩固治疗±gefitinib，加用了gefitinib并没有进一步提高生存率，与安慰剂相比，gefitinib更为有害（治疗相关的死亡与显著的毒副作用）。
RTOG9309是评价Ⅲa期同时放化疗后（45GY）手术与根治性放疗（61Gy）的比较研究，结果表明，手术组最初的总生存要差，但3年后二组的生存率分别为38％和33％，中
位生存分别为22.1月和21.7月，同时放化疗组治疗相关的死亡为3例，而手术组死亡例数为14例，因而手术减少病情进展改善局部控制，但明显增加了治疗相关的死亡。同期放化疗治疗NSCLC时，选用毒副作用低的化疗方案至关重要，如可考虑给予副作用低的多靶点抗叶酸药－pemetrexed。
一线肺癌化疗周期数一般认为4周期较好，疗效好者可给予6周期。
一般状态差或老年非小细胞肺癌患者的化疗
老年及PS评分差的病人占据进展期非小细胞肺癌的相当部分，对这部分病人而言，化疗是否受益知之甚少。以往认为化疗的毒副作用超过其潜在的益处，因而此类病人往往排除在临床试验之外，但NSCLC Collaborative Group的meta分析［2］表明对PS差的病人化疗受益超过最佳支持治疗。
表3 PS＝2进展期NSCLC临床试验或亚组疗效分析
临床试验(N) 有效率中位生存1年生存率中位TTP
E1594［19］（66）14％ 4.1月19％ 1.7月
CALGB9730［27］
Paclitaxel PTX/CBP 10%
24%
2.4月
4.7月(P=.0177)
10%
18%
ECOG 1599［28］
CBP/PTX DDP/GEM 13%
22%
6.1月
6.7月
19％
25％
3.9月
3.0月
SWOG 0027［29］
NVB→TXT（43）9% 5.0月14％ 3.0月HeCOG［30］
GEM/CBP（43）GEM（47）14%
4%
6.7月
4.8月
20％
18％
4.07月
2.98月
Lilenbaum［31］
Weekly TXT(27) 3周TXT(21) 3/18(17%)
2/11(18%)
5.4月
1.5月（p=.0192）
4%
5%
2.48月
1.4月
E1594最初纳入66名PS为2的病人，分析发现，此类病人易出现了严重的毒副作用，试验方案被迫修改，但最终分析表明，与PS0/1的病人相比，毒副作用没有明显的差异，5例死亡病人仅2例与治疗相关，中位生存为4.1月，1年生存率为19％。
CALGB9730对PS2的亚组分析表明，PTX/CBP较单用PTX疗效提高1倍（24％vs10％），MST也明显延长（p=0.0177），1年生存率（18％vs.10%）和2年生存率（9％vs.0）明显延长。
E1599是一个随机的Ⅱ期临床试验，第一次直接比较了各种不同的化疗方案对PS2的病人的疗效和安全性，ORR在GEM/DDP和PTX/CBP分别为22％和13％，疾病控制率两组都为51％，MST两组各为6.7月和6.1月，PFS各为3.0月和3.9月，1年生存率分别为19％和25％，最常见3－4度的毒副作用为中性粒细胞缺乏，两组各为44％和77％。
S0027Ⅱ期临床试验研究了化疗对老年或PS2的晚期NSCLC的疗效和安全性，方案为3周期的NVB（25mg/m2/w）接着再予3周期TXT（35mg/m2/w），疗效结果见表3，3－4度中性粒细胞缺乏占30％，是最为常见的毒副作用。
HeCOG是一个随机的Ⅱ期临床试验，比较了GEM/CBP与单药GEM对PS2的NSCLC 的疗效。RR两组各为14％和4％，但无统计学的差异（p=0.14），MST和1年生存率也无明显差别，但联合化疗组较单药组毒副作用明显增加，3－4度的粒缺分别为7.5%和2%（P<0.0001），3－4度的血小板减少各为7.5％和0（p=0.05），贫血为7.5%和2％（p=0.05）。
故而，两组疗效具有可比性，但联合组毒副作用明显增强。
Lilenbaum比较了TXT周方案和3周方案对PS2或老年NSCLC的疗效及毒副作用，PS2的病人有效率为17％和18％，TTP和1年生存率两组也无明显差异，但中位生存在周方案组明显延长，二组分别为5.43月和1.53月（p=0.0192），3－4的粒缺三周方案明显较周方案为多，各为15％和0（p=0.0143）。
以上结果可以看出，这部分病人确实能从化疗中获益，但另一方面严重的毒副作用使临床医生不得不仔细权衡其利弊，鉴于此，欧洲肺癌专家达成共识，ps2的病人宜首选单药化疗［32］，这一点与美国临床肿瘤学会最近所制定的临床指引相一致［33］。
二线非小细胞肺癌的化疗
目前，FDA已批准三种药物作为NSCLC的二线治疗，即docetaxel、pemetrexed和erlotinib。加拿大的一项研究表明75 mg/m2的docetaxel较最佳支持治疗延长生存、毒副作用可以耐受［34］。Fossella［35］比较了docetaxel、NVB或IFO二线治疗NSCLC的疗效，尽管就中位生存期而言，3种药物无明显差别，但TTP和1年生存率明显TXT较NVB或IFO为长（32％ vs 19％，p=0.005），ORR在两组中分别为6.7%(D75 mg/m2 )-10.8%(D100 mg/m2 )和0.8%，也有显著的差别。这两项试验奠定了docetaxel在二线治疗NSCLC中的地位。Schuette［31］在2005年ASCO会议上报道一项多中心Ⅲ期临床研究，对比TXT周方案和3周方案二线治疗NSCLC，有效率分别为12.6%和10.5%，中位生存3周方案为5.8月，而周方案尚未达到，既往一线未接受PTX患者能明显从周方案中获得生存上的改善。
2003年，Nasser Hanna［36］一项Ⅲ期临床试验比较了docetaxel和pemetrexed二线治疗NSCLC，有效率两组基本相同，分别为9.1%和8.8%，mPFS都为2.9月，中位生存时间各为8.3月和7.9月，一年生存率两组同为29.7%，但doxetaxel的毒副作用明显较pemetrexed 严重，表现为3－4度的粒缺，发热、脱发、住院延长、需要更多的GCSF的支持等。
NCIC的一项Ⅲ期临床试验比较了erlotinib和安慰剂对既往化疗失败的NSCLC患者的疗效，PFS在erlobinib组较安慰剂组明显为长，各为2.2月和1.8月，p＜0.0001，减少了39％的病情进展风险，mOS在erlobinib组也明显延长，分别为6.7月和4.7月，p＜0.0001，减少死亡风险29％，1年生存率二组各为31％和22％，CBR二组分别为44％和＜29％，中位缓解持续时间也较安慰剂为长，各为7.9月和3.7月。另一方面，erlotinib较安慰剂延长了症状恶化时间，改善QOL。亚组分析表明，有效率与基线PS值及既往治疗无关，女性、腺癌、不吸烟者效果好，然而，对erlotinib有效并不预示着改善OS，SD/PD者也能从erlotinib 获得生存的改善［37］。NCIC CTG BR.21试验第一次证实了靶向治疗能改善NSCLC患者的生存。
Kim［38］等的一项Ⅱ期临床试验研究了C225+docetaxel二线治疗NSCLC，85％的患者EGFR表达强阳性，ORR为25％，CBR为64％，mOS为7.5月，mPFS为2.6月。C225作为一种抗体，其半衰期叫小分子药物长，可每周给药，无胃肠毒性，另外其疗效不依赖于EGFR是否突变。
Fanucchi MP［39］等采用docetaxel±bortezomib二线治疗NSCLC，bortezomib是蛋白酶体抑制剂，癌细胞的蛋白质代谢作用通常有严重的异常现象，因此其比正常细胞对蛋白质降解的抑制作用更加敏感。此试验的中期分析表明，bortezomib单药有效率为10％，联合组为16％，CBR各为27.5%和61.3%，bortezomib并没有增加docetaxel的神经毒性。
一些新的细胞毒药物也进入了NSCLC二线治疗领域，如聚谷氨酸化紫杉醇CT-2103（xyotax）和TLK286等，聚谷氨酸是一种很好的生物可分解的大分子载体，与传统紫杉醇相比，CT-2103胞内半衰期延长，Ⅲ期研究STELLAR试验评价CT-2103与docetaxel作为2线治疗NSCLC，目前正在进行中；TLK286是一种烷化剂的前药。
一线化疗敏感者建议二线再次化疗，一线化疗疗效不佳或耐受性差，则二线治疗用erlotinib。因而，NSCLC二线治疗的选择宜综合考虑患者的PS、是否吸烟以及既往化疗是
否有效等。
非小细胞肺癌的靶向治疗
晚期肺癌的化、放疗进展缓慢,人们开始关注肺癌的靶向治疗。靶向治疗的成功范例是imatinib治疗CML。90年代以来,肺癌靶向治疗的研究工作不断深入，亦取得一些进展，表4列举了有影响的靶向治疗NSCLCⅡ-Ⅲ期临床试验。
表4靶向治疗NSCLCⅡ-Ⅲ期临床试验
试验名称入选病人数量治疗有效率％中位生存P值
Ⅱ期研究
IDEAL1［40］2或3线104
106 Gefitinib0.25
Gefitinib0.5
18
19
7.6
8.0
IDEAL2［41、42］2或3线102
104
Gefitinib0.25
Gefitinib0.5
12
9
7.0
6.0 2或3线56 Erlotinib0.15 12 8.4
Ⅲ期研究
BR21［37］2或3线488
243 Erlotinib0.15
Placebo
8.9 6.7
4.7 0.001
ISEL［43］2或3线1692(总数)Gefitinib0.25
Placebo NR
NR
5.1
5.6 NS
INTACT1［44］1线363
365
365
G/C+placebo
G/C+gefitinib0.25
G/C+gefitinib0.5
44.8
50.3
49.7
10.9
9.9
9.9
NS
NS
INTACT2［45］1线345
345
347
C/P+placebo
C/P+gefitinib0.25
C/P+gefitinib0.5
28.7
30.4
30.0
9.9
9.8
8.7
NS
NS
TALENT ［46］1线1172（总数）G/C+placebo
G/C+erlotinib0.15
NR
NR
11.0
10.8 NS
TRIBUTE ［47］1线533
526
C/P+placebo
C/P+erlotinib0.15
19.3
21.5
10.8
10.8 NS
NS, not significant NR, not reported
Gefitinib治疗NSCLC研究的最为广泛。Ⅰ期研究表明对包括NSCLC在内的多种实体瘤有效。IDEAL1和2二线或三线治疗NSCLC有效率为9％-19%，优于常规二线化疗药物doxetaxel的7%-10%的有效率，另外靶向治疗如果有效，它是真正意义上的有效，较化疗有效时间持久。250mg剂量组较500mg耐受性好，250mg剂量组中40％获得症状改善，毒副作用包括腹泻和皮疹，皮疹的发生和疗效相关，20000余名EPA患者中，与药物相关的死亡概率为0.3%［48］。
BR.21试验是酪氨酸激酶抑制剂治疗NSCLC第一次显示出生存优势的临床试验。Erlotinib有效率为8.9%，与安慰剂相比，PFS更具优势，mOS两者分别为6.7月和4.7月（HR=0.73，p<0.001），非吸烟者生存更具优势（HR=0.4）。与乳腺癌HER2和Herceptin疗效关系不同，EGFR过度表达与TK抑制剂疗效间没有显示出关联，目前认为EGFR激酶区域存有突变和TK抑制剂疗效相关［49］。不吸烟者、女性、腺癌特别是肺泡癌和东方人对TK 抑制剂疗效较好，日本人的疗效是西方人疗效的3倍。Erlotinib的研究显示皮疹与生存明显相关，无皮疹者中位生存1.5月，Ⅱ-Ⅲ皮疹者为19.6月，gefitinib这种关系不如erlotinib明显，那么是否应该增加剂量以提高皮疹发生率而改善疗效呢？这一问题有待进一步研究。
EGFRTKIs毒性低，与化疗药物毒副作用不叠加，因此人们一直对化疗药物联合TKI
治疗NSCLC寄予厚望。然而，两项大型的Ⅲ期临床试验显示，gefitinib联合一线铂类为基础的化疗（INTACT1和2）与单独化疗相比没有显示出生存优势，可能的原因系TK抑制剂的细胞稳定作用（cytostatic effect）使之不能进入分裂期以至于和化疗药物的细胞毒作用产生了拮抗，另一个可能的原因是有效的患者被大部分无效的肿瘤患者所稀释，亦即，“靶向治疗未能靶向人群”。同样的结果亦发生于erlotinib联合化疗的TALENT和TRIBUTE临床试验中。但在TRIBUTE试验中，不吸烟患者化疗合用erlotinib较单用化疗却显著地延长了中位生存（22月vs 10月），但这种结果却未出现在INTACT1、2和TALENT试验。
随着靶向药物的不断开发，EGFRTKIs与其它的靶向药物联合治疗NSCLC已成为可能。Sandler［50］的一项Ⅰ/Ⅱ期临床试验评估了bevacizumab（A）联合erlobinib（T）治疗Ⅲb/Ⅳ期曾接受化疗的NSCLC，40位入组的病人中，最常见的副作用是皮疹、腹泻和蛋白尿，都为轻中度，两种药物间没有药代动力学的相互作用，7例（17.5%）获得了PR，2例MR（5％），CBR为57.5%，mOS和mTTP分别为9.3月和4.6月，结果令人惊喜且证实了不同的靶向药物间也能象化疗药物一样联合使用。
肺泡癌的内科治疗
肺泡癌（BAC）是肺腺癌中较为少见的一种亚型，多数学者认为BAC是种异源性肿瘤，可起源于细支气管无纤毛的clara细胞、细支气管粘膜细胞或肺泡Ⅱ型细胞。纯的BAC占所有NSCLC不到5%，因此相对较少，随机前瞻性的临床研究也少，但近年来有增多的趋势。另一方面，也有观点认为，腺癌伴BAC成分，即使大部分表现为腺癌，其生物学行为仍表现为BAC，如果这种观点成立，BAC占NSCLC就远不止2％-3%。与其它类型的肺腺癌相比，BAC有着独特的流行病学、病理学、影像学、临床表现以及预后等不同特征，如好发于女性、不吸烟者、病变相对局限于胸腔（通过肺泡或淋巴管在肺内播散）、预后相对较好（Ⅲb或Ⅳ期MST为15月，而其它NSCLC为10个月）、淋巴结和远处转移少见、有同时或异时多原发癌的倾向、常伴有EGFR突变、影像学上表现为斑片状或星状、病灶位于外周、多伴有空泡症、胸膜凹陷症和空气支气管症等，诊断上常与肺炎相混淆。死因主要为肺内播散所致的肺功能衰竭而非远处转移，一旦出现肺外转移，预后与其它肺腺癌类似。
对于进展期BAC，目前普遍认为它对化疗相对缺乏敏感性，E1594试验表明，BAC有效率低于5％，而所有试验患者的有效率为25％，但BAC中位总生存更长。S9741是一项Ⅱ期临床试验［51］，采用持续静滴paclitaxel（140mg/m2）96小时治疗53名未曾化疗的Ⅲb-Ⅳ期BAC患者，43名可评价的患者中，12％PR，40％SD，中位总生存为10月，一年生存率为45％，作者认为BAC对此方案适度敏感。就此试验而言，单药能达到12％的有效率也并不让人失望，故目前尚无确切证据表明BAC对化疗不敏感。BAC为分化较好的肿瘤，如给予化疗每周方案可能较好。
IDEAL试验表明，gefitinib对BAC疗效较好，这引起了肿瘤学家对靶向药物治疗BAC 极大的兴趣。SWOG0126［52］是一项最大的前瞻性的gefitinib治疗BAC的临床试验，138名合格病人中，大部分为女性病人，102未曾化疗，36名曾接受化疗，ORR在这两组病人中各为19％和9％，CBR为49％和45％，OS各为13月和12月，PFS为4月和3月，皮疹和腹泻为最常见的毒副作用，两组中无明显差别。亚组分析显示，女性患者生存好（19月vs 8月），有皮疹好（13月vs 5月）、PS 0-1者好（15月vs 5月）、不吸烟者好（未达到vs 10月）；有皮疹者有效率高（21％vs 0％）、女性患者RR高（20％vs 13％）。Gefitinib可一线治疗BAC，但目前尚无gefitinib改善BAC生存的Ⅲ期临床试验，而化疗却证实能改善NSCLC的生存，由于它起效时间短，对PS好的病人如无效可改用化疗。Kris［53］的一项Ⅱ期临床试验采用erlobinib治疗Ⅲb和Ⅳ期的BAC，127例病人纳入研究，25％为“纯”的BAC，74％为腺癌伴BAC，29％的病人从不吸烟，59例可评价的病人中，15例（25％）获得PR，“纯”BAC有效率为1/14（7％），而腺癌伴BAC有效率为13/44（30％），一年生存
率为58％，不吸烟者对erlobinib疗效较好，腺癌伴BAC有效率高出“纯“BAC23％。“纯”BAC疗效并不像人们所预期的那样好，可能系“纯”BAC患者EGFR突变率并不高，腺癌伴BAC者突变率更为常见。
参考文献
1.Postoperative radiotherapy in non-small-cell lung cancer: systematic review
and meta-analysis of individual patient data from nine randomised controlled trials. PORT Meta-analysis Trialists Group. Lancet 1998;352:257–263.
2.Non-Small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small
cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. Br Med J. 1995;311:899-909.
3.Waller D, Fairlamb DJ, Gower N et al. The Big Lung Trial (BLT): determining
the value of cisplatin-based chemotherapy for all patients with non-small cell lung cancer (NSCLC). Preliminary results in the surgical setting
[abstract]. Tenth World Conference on Lung Cancer, Vancouver, Canada, 2003.
4.Scagliotti GV, Fossati R, Torri V et al. Randomized study of adjuvant
chemotherapy for completely resected stage I, II, or IIIA non-small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 2003;95:1453–1461.
5.Kato H, Ichinose Y, Ohta M, etal. A randomized trial of chemotherapy with
uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. N Engl J Med. 2004 Apr
22;350(17):1713-21
6.Strauss GN, Herndon J, Maddaus MA, etal. Randomized clinical trial of
adjuvant chemotherapy with paclitaxel and carboplatin following resection in stage ⅠB non-small cell lung cancer: report of Cancer and Leukemia Group
B (ACLGB) protocol 9633. Paper presented at: 40th Annal Meeting of the American
Society of Clinical Oncology; June 5-8,2004; New Orleans. LA. Abstract 7019.
7.Winton TL, Livingston R, Johnson D, et al. A prospective randomized trial
of adjuvant vinorelbine and cisplatin in completely resected stage ⅠB and Ⅱ non small cell lung cancer: Intergroup JBR.10. Paper presented at: 40th
Annal Meeting of the American Society of Clinical Oncology; June 5-8,2004;
New Orleans. LA. Abstract 7018.
8.Rosell R, De Lena M, Carpagnano F, et al. ANITA: phase III adjuvant
vinorelbine (N) and cisplatin (P) versus observation in completely resected (stage I-III) non-small cell lung cancer patients. Lung Cancer.
2005;49(suppl 2):s3. Abstract Pr3.
9.Arriagada R, Bergman B, Dunant A, et al. Cisplatin-based adjuvant
chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer.
N Engl J Med. 2004;350:351-360.
10.Hotta K, Matsuo K, Ueoka H et al. Role of adjuvant chemotherapy in patients
with resected non-small-cell lung cancer: reappraisal with a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol. 2004; 22:3860-7.
11.Pisters KE, Ginsberg R, Gieroux D, et al. Bimodality Lung Oncology Team (BLOT)
trial of induction paclitaxel-carboplatin in early stage non-small cell lung cancer. Proc Am Soc Clin Oncol. 2003;22:Abstract 544.
12.Vallieres E, Pisters K, Crowley J, et al. S9900: preliminary surgical results
of a phase III trial of surgery-alone or surgery plus preoperative
paclitaxel/carboplatin chemotherapy in early stage non-small cell lung cancer (NSCLC). Lung Cancer. 2005;49(suppl 2):s43. Abstract 0-124.
13.Socinski M, Detterbeck F, Gralla R, et al. Induction chemotherapy with
gemcitabine-containing regimens in stage I-II non-small cell lung cancer (NSCLC): initial results of the Ginest Project. Lung Cancer. 2005;49(suppl
2):s40.
14.Gandara DR, Crowley J, Livingston RB, et al. Evaluation of cisplatin
intensity in metastatic non-small-cell lung cancer: a phase III study of the Southwest Oncology Group. J Clin Oncol. 1993;11:873-878.
15.Kawahara M, Furuse K, Kodama N, et al. A randomized study of cisplatin versus
cisplatin plus vindesine for non-small cell lung carcinoma. Cancer.
1991;68:714-719.
16.Wozniak AJ, Crowley JJ, Balcerzak SP, et al. Randomized trial comparing cisplatin
with cisplatin plus vinorelbine in the treatment of advanced non-small-cell lung cancer:
a Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol. 1998;16:2459-2465.
17.Gatzemeier U, von Pawel J, Gottfried M, et al. Phase III comparative study of
high-dose cisplatin versus a combination of paclitaxel and cisplatin in patients with advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2000;18:3390-3399.
18.Sandler AB, Nemunaitis J, Denham C, et al. Phase III trial of gemcitabine plus cisplatin
versus cisplatin alone in patients with locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2000 Jan;18(1):122-30
19.Schiller JH, Harrington D, Belani CP, et al. Comparison of four chemotherapy
regimens for advanced non-small-cell lung cancer [see comment]. N Engl J Med.
2002;346:92-98.
20.Fossella F, Pereira JR, von Pawel J, et al. Randomized, multinational, phase III study
of docetaxel plus platinum combinations versus vinorelbine plus cisplatin for advanced non-small-cell lung cancer: the TAX 326 study group. J Clin Oncol.
2003;21:3016-3024.
21.Kelly K, Crowley J, Bunn PA Jr, et al. Randomized phase III trial of paclitaxel plus
carboplatin versus vinorelbine plus cisplatin in the treatment of patients with advanced non-small cell lung cancer: a Southwest Oncology Group trial. J Clin Oncol.
2001;19:3210-3218.
22.Sandler A, Gray R, Brahmer J. et al. Randomized phase Ⅱ/Ⅲ trial of
paclitaxel plus carboplatin with or without bevacizumab in patients with advanced non-squamous non-small cell lung cancer: An Eastern Cooperative Oncology Group Trial-E4599. J Clin Onco. 2005;23:abstract #LBA4,2
23.Vokes EE, Herndon JE, Kelley MJ et al. Induction chemotherapy followed by
concomitant chemoradiotherapy (CT/XRT) versus CT/XRT alone for regionally advanced unresectable non-small cell lung cancer (NSCLC): Initial analysis of a randomized phase III trial. J Clin Oncol 2004;22(14S) Abstr 7005) 24.Albain KS, Scott CB, Rush VR, et al. Phase Ⅲ comparison of concurrent
chemotherapy plus radiotherapy ( CT/RT) and CT/RT followed by surgical
resection for stage Ⅲa (Pn2) non-small-cell lung cancer (NSCLC): Initial results from intergroup trial 0139(RTOG93-09)[J]. Proc of ASCO, 2003, 22:621( A#2497).
25.Adjei AA, Nair S, Reuter N, et al. Pemetrexed/gemcitabine as front-line
therapy for advanced NSCLC:a randomized, phase Ⅱtrial of three schedules.
Program and abstracts of the 40th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; June 5-8,2004;New Orleans,Louisiana.Abstract 7070. 26.Rosell R, Daniel C, Ramlau R, et al. Randomized phaseⅡstudy of cetuximab
in combination with cisplatin and vinorelbine vs CV alone in the first-line treatment of patients with epidermal growth factor receptor-expressing advanced non-small cell lung cancer. Proc Am Sco Clin Oncol 2004;23:618 27.Lilenbaum RC, Herndon J, List M. et al. Single-agent(SA) versus combination
chemotherapy(CC) in advanced non-small cell lung cancer(NSCLC);a CALGB randomized trial of efficacy, quality of life(QOL),and cost-effectiveness.
Proc AM Soc Clin Oncol 2002;21:1a
28.Tester WJ, Stephenson P, Langer CJ, et al. ECOG 1599: randomized phased Ⅱ
study of paclitaxel/carboplatin or gemcitabine/cisplatin in performance status(PS) 2 patients with advanced non-small cell lung cancer(NSCLC). Proc Am Soc Oncol 2004; 23: 627 (abstract 7055).
29.Hesketh PJ, Chansky K, Lau DH, et al. Sequential vinorelbine(V) and
docetaxel(D) in advanced non-small cell lung cancer(NSCLC) patients age>70, or with performance status(PS)2 :a SWOG phase Ⅱ trial (S0027). Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 23: 627(abstract 7056).
30.Kosmidis PA, Dimopoulos MA, Syrigos C, et al. Gemcitabine(G) vs
gemcitabine-carboplatin(GCB) for patients with advanced non-small cell lung cancer(NSCLC) and PS:2. A prospective randomized phase Ⅱ study of the Hellenic Co-Operative Oncology Group. Proc Am Soc Clin Oncol 2004;
23:627(abstract 7058).
31.Lilenbaum R, Rubin M,Sarnuel J, et al. A phase Ⅱ randomized trial of
docetacel weekly or every 3 weeks in elderly and/or poor performance
status(PS) patients with advanced non-small cell lung cancer(NSCLC). Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 23:627(abstract 7057).
32.Gridelli C, Ardizzoni A, Le Chevalier T, et al. Treatment of advanced
non-small-cell lung cancer patients with ECOG performance status 2: results of an European Experts Panel. Ann Oncol 2004; 15: 419-26.
33.Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG, et al. American Society of Clinical
Oncology treatment of unresectable non-small-cell lung cancer guideline: update 2003. J Clin Oncol 2004; 22:330-53.
34.Dancey J, Shepherd FA, Gralla RJ, Kim YS. Quality of life assessment of
second-line docetaxel versus best supportive care in patients with
non-small-cell lung cancer previously treated with platinum-based
chemotherapy: results of a prospective, randomized phase III trial. Lung Cancer. 2004;43:183-194.
35.Fosella FV, DeVore R, Kerr RN, et al. Randomized phase III trial of docetaxel versus
vineorelbine or ifosfamide in patients with advanced non-small-cell lung cancer
previously treated with platinum-containing chemotherapy regimens. J Clin Oncol.
2000;18:2354-2362.
36.Hanna N, Shepherd FA, Fossella FV, et al. Randomized phase III trial of pemetrexed
versus docetaxel in patients with non-small cell lung cancer previously treated with chemotherapy. J Clin Oncol. 2004;22:1589-1597.
37. Shepherd FA, Pereira J, Ciuleanu TE, et al. A randomized placebo-controlled trial of
erlotinib in patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) following
failure of 1st line or 2nd line chemotherapy. A National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (NCIC CTG) trial. 2004 ASCO Annual Meeting, Late-Breaking Abstracts Booklet. Abstract 7022.
38.Kim ES, Mauer AM, Tran HT, et al. A phase Ⅱstudy of cetuximab, a epidermal
growth factor receptor(EGFR) blocking antibody, in combination with
docetaxel in chemotherapy refractory/resistant patients with advanced non-small cell lung cancer: final report. Proc Am Soc Clin Oncol
2003;22:642(abstract 2581)
39.Fanucchi MP, Belt RJ, Fosella, et al. Phase 2 study of bortezomib+docetaxel in
previously treated patients with advanced non-small cell lung cancer: preliminary
results. Program and abstracts of the 40th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology; June 5-8, 2004; New Orleans, Louisana. Abstract 7107
40.Fukuoka M, Yano S, Giaccone G et al. Multi-institutional randomized phase II trial of
gefitinib for previously treated patients with advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2003; 21: 223746
41.Kris MG, Natale RB, Herbst RS et al. Efficacy of gefitinib, an inhibitor of the epidermal
growth factor receptor tyrosine kinase, in symptomatic patients with non-small cell lung cancer: a randomized trial. JAMA 2003; 290: 214958
42.Perez-Soler R, Chachou A, Huberman M et al. A Phase II trial of the epidermal growth
factor receptor tyrosine kinase inhibitor OSI-774, following platinum-based
chemotherapy, in patients with advanced, EGFR-expressing, non-small cell lung
cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2001: 1235a.
43.Gefitinib (Iressa) Lung Cancer ISEL trial shows no overall survival advantage in a
highly refractory population. Astrazeneca Press Release 2004.
https://www.wendangku.net/doc/e315473073.html,/pressrelease/4245.aspx, accessed 21/03/05
44. Giaccone G, Herbst RS, Manegold C et al. Gefitinib in combination with gemcitabine
and cisplatin in advanced non-small-cell lung cancer: a phase III trial INTACT 1. J Clin Oncol 2004; 22: 77784.
45. Herbst RS, Giaccone G, Schiller JH et al. Gefitinib in combination with paclitaxel and
carboplatin in advanced non-small-cell lung cancer: a phase III trial INTACT 2. J Clin Oncol 2004; 22: 78594.
46.Gatzemeier U, Pluzanska A, Szczesna A et al. Results of a phase III trial of erlotinib
(OSI-774) combined with cisplatin and gemcitabine (GC) chemotherapy in advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). J Clin Oncol 2004 ASCO Annual Meeting
Proceedings (Post-Meeting Edition) 2004; 22 (14 Suppl.): 7010
47. Herbst R, Prager D, Hermann R et al. TRIBUTE A phase III trial of erlotinib HCl
(OSI-774) combined with carboplatin and paclitaxel (CP) chemotherapy in advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). J Clin Oncol 2004 ASCO Annual Meeting
Proceedings (Post-Meeting Edition) 2004; 22 (14 Suppl.): 7011.
48. Ochs J, Grous J, Warner K. Final survival and safety results for 21,064 non-small-cell
lung cancer (NSCLC) patients who received compassionate use gefitinib in a U.S.
expanded access program (EAP). J Clin Oncol 2004 ASCO Annual Meeting
Proceedings (Post-Meeting Edition) 2004; 22 (14 Suppl.): 7060.
49. Lynch TJ, Bell DW, Sordella R et al. Activating mutations in the epidermal growth
factor receptor underlying responsiveness of non-small-cell lung cancer to gefitinib. N Engl J Med 2004; 350: 212939.
50. Sandler A.B, Blumenschein G.R, Henderson T, et al. Phase Ⅰ/Ⅱtrial evaluating
the anti-VEGF MAb bevacizumab in combination with erlotinib, a HER1/EGFR-TK inhibitor, for patients with recurrent non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition) 2004; 22 (14 Suppl.):
2000.
51. Vance PB, Crowley JC, Livingston RB, Gandara DR. A phase II Southwest Oncology
Group trial (S9714) utilizing paclitaxel by 96-hour infusion in stage IIIb and IV
bronchioloalveolar carcinoma of the lung (BAC). Proc Am Soc Clin Oncol.
2001;20:336a. Abstract 1340.
52. West H, Franklin WA, Gumerlock PH, et al. Gefitinib (ZD1839) therapy for
advanced bronchioloalveolar lung cancer (BAC): Southwest Oncology Group
(SWOG) Study S0126. Proc Am Soc Clin Oncol . 2004;23:618.
53. Kris MG, Sandler A, Miller V, et al. Cigarette smoking history predicts sensitivity to
erlotinib: Results of a phase Ⅱtrial in patients with bronchioloveolar
carcinoma(BAC). J Clin Oncol 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings
(Post-Meeting Edition) 2004; 22 (14 Suppl.): 7062.
54. D’Addario G, Pintilie M, Leighl NB, et al. Platinum-based versus
non-platinum-based chemotherapy in advanced NSCLC, a meta-analysis of the published literature. J Clin Oncol. 2005;23:2926-2936
肺癌常用化疗药物
肺癌常用化疗药物 1.铂类药物铂类抗癌药是肺癌化疗的生力军。在化疗史上。 是具有里程碑性质的发现。 现在应用的铂类还有二代卡铂、三代草酸铂等。(1)顺铂(DDP) 顺铂具有抗癌谱广、作用强、与多种抗肿瘤药有协同作用、且无交叉耐药等特点，为当前联合化疗中最常用的药物之一，也是肺癌最常用的化疗药。主要不良反应：*胃肠道反应:最常见，且明显，如恶心、呕吐、食欲减退等，一般静脉注射1－2小时后发生，持续4－6小时或更长，停药后3－5日消失，但也有少数病人持续1周以上。*肾脏毒性:是常见而又严重的毒性反应，也是剂量限制性毒性，重复用药可加剧肾毒性，常发生于给药后7－14日之间。自肾小管的损伤在一般剂量下多为可逆性的，但剂量过大或用药过频，可导致药物在体内的蓄积，使肾小管损伤成为不可逆性，产生肾功能衰竭。*听神经毒性：与总量有关，大剂量及反复用药时明显，损伤耳内毛细胞，引起失听，在一些患者表现为头昏、耳叫、耳聋、高频听力丧失。注意事项：*在运用较大剂量时，必须同时进行水化和利尿。医生会在事先制定周到的水化方案以降低肾脏毒性。一般每日液体总量3000－4000毫升。 输液从顺铂给药前6－12小时开始，持续至1防自滴完后6小时为止。大剂量顺铂化疗，一般需连续输液3日。您也应注意多饮水，并记出入量，保持尿量大于3000毫升/24小时。*由于顺铂恶心呕吐的消化道副作用较大，您在化疗期间应缓慢进食或饮水，避免过饱，以少食多餐代替一日三餐。避免油炸或多脂食品，尽量来回避引起恶心的气味，如做饭气味、香烟、香水等，感到恶心时做深而慢的呼吸，尽量使头部少活动。当然医生会在化疗前就制定止吐方案，并向您交待相关事项。(2)卡铂(CBP) 卡铂为第二代销类抗癌药，与顺铂一样，也是肺癌的最常用化疗药物之一。与顺铂的作用机制相似，但肾毒性、胃肠道反应、耳毒性和神经毒性较防白为轻，而骨髓毒性较1防白为重。卡铂使用时不需要水化。既然卡铂的肾毒性及消化道反应较低，骨髓毒性又可以用升白细胞药支持，那卡铂是否能替代顺铂昵?在非小细胞肺癌，目前认为卡铂和顺铂一样有效，医生根据您的体质、肾功能、骨髓储备等情况选用卡销或顺铂。在小细胞肺癌，如果是广泛期，化疗的目的是减轻症状。 那么为了减轻毒性，可以考虑使用卡铂。但对于局限期的小细胞肺癌，恐怕要多遵从原化疗方案，不要轻易变更。(3)草酸铂(奥沙利铂OXA) 草酸利铂为第三代利铂类化疗药，但抗癌谱与顺铂及卡利铂不同。一般用于结、直肠癌患者，但某些对顺铂、卡铂耐药的细胞系，本品治疗有效，故近年来也有用于肺癌。不出现顺铂的肾脏毒性，消化道反应较轻，骨髓毒性也远较卡铂为轻，主要毒性是以末梢神经炎为特征的周围性感觉神经病变，与累积剂量相关。在草酸铂化疗期间，一定要避免接触冷水、喝心灰意冷饮等。通常遇冷会激发肢体末端感觉异常。 而喝冷饮时可能出现急性喉痉挛，吞咽因难和呼吸困难。当然，医生在化疗前会向您详细交待这些注意事项。2.紫杉类药物(1)紫杉醇(紫素、特素T axa!，PTX) 紫杉醇是从紫杉的树干、树皮或针叶中提取或半合成的有效成分。广泛应用于乳腺癌、卵巢癌等，是非小细胞肺癌的主要药物。 也应用于小细胞肺癌中。主要不良反应：*中性粒细胞减少:此为PTX的一种主要剂量限制性副作用，较大剂量时大多数病人都很严重，然而很少需要停药。 通常在5－10日后恢复正常。 粒细胞集落剌激因子(G-G**，即俗称的升白药)支持下可减少中性粒细胞减少症的持续期及并发症，能够保障那些白细胞下降病人的正常化疗。另外。 在先给予顺铂的病人发生骨髓抑制更为严重，因为在紫杉醇之前先给予顺铂。 紫杉醇的清除率降低33%。*神经毒性:当紫杉醇剂量较大时。 特别是累积剂量较大时，会发生感觉性神经病变，表现为呈手套和脚袜状分布的麻
局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗.
肺癌居中国癌症死亡的首位，局部晚期非小细胞肺癌(locally advanced non-small cell lung cancer，LA-NSCLC) 约占非小细胞肺癌的40%，其中80%以上由于局部肿瘤进展而无法手术切除，综合治疗是LA-NSCLC 治疗的基本原则[1]。同步放化疗是近年发展起来的肿瘤综合治疗的一种新模式，对LA-NSCLC取得了令人瞩目的疗效。本文拟在复习以往的文献基础上对LA-NSCLC同步放化疗做一综述。 1 同步放化疗的生物学基础 在过去胸部放疗是不能手术治疗的非小细胞肺癌标准治疗方法，但5年生存率仅为5%左右。局部复发及远处转移是治疗失败的主要原因，局部放射治疗结束的患者，大约80%出现微小转移病灶[2-3]。化疗可以根除微小转移病灶，增加放射敏感性;放疗可控制局部病灶，由此产生了联合放化疗的新模式。放化疗联合应用疗效优于单纯放疗或单纯化疗，同步放化疗优于序贯放化疗，这已被临床实践所证实。究其根本原因是由于同步放化疗具有以下的生物学基础：①空间协同作用：放疗和化疗分别作用于不同的解剖部位和身体的不同空间位置，放疗作用于局部和区域病变，而化疗的作用是预防远处转移，二者具有相互协同的作用。②时相协同作用：当两种治疗手段同时给予，对所治疗的病变将起到联合作用。③作用于不同细胞周期时相：细胞周期处于G2/M期时对放射线最敏感，处于S期时对放射线最抗拒，而一些化疗药物对S期细胞具有特异性细胞毒作用，因此二者联合对肿瘤细胞具有互补性杀伤作用。④选择性作用于乏氧细胞：很多肿瘤中存在着乏氧细胞，乏氧细胞对放射线抗拒，而某些化疗药物对乏氧细胞具有选择性细胞毒作用。⑤细胞动力学协同作用：因处于细胞周期不同时相对放射线的敏感性不同，G2/M期时对放射线最敏感，而某些化疗药如紫杉类能将细胞周期阻断在G2/M期，从而提高放射敏感性。⑥再氧和：化疗能缩小肿瘤体积，改善瘤内血供，从而改善细胞的乏氧状态。⑦对DNA损伤和修复的影响：一些化疗药物能抑制细胞对放射损伤的修复，而增强放射线对肿瘤细胞的杀伤作用，如DDP能增加DNA的损伤，拓扑异构酶能抑制放射损伤的修复。 2 同步放化疗是LA-NSCLC标准治疗方案 Gillman等完成并发表的美国癌症和白血病研究B组的CALGB8433试验[4]，最早证实了联合化放疗在不能手术治疗的Ⅲ期非小细胞肺癌治疗中的疗效。该试验共收治了155例非小细胞肺癌患者，随机分为对照组(给予总剂量为60 Gy的根治性外放射治疗)和试验组(完成以顺铂+长春花碱为基础的化疗后给予同样剂量的外放射治疗)。结果显示化放疗联合应用相比于单纯放疗疗效提高，中位生存时间由单纯放疗的96个月提高到137个月。化放疗联合组的5年生存率达17%，而单独放疗组为6%。1995年Marrino等对收集的14篇1 887例NSCLC进行了荟萃分析[5],结果显示化放疗联合应用相比于单独放疗生存率提高，从此化放疗联合应用成为了这部分患者新的治疗方法。 化放疗联合应用有两种形式：同步放化疗和序贯放化疗。美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)RTOG9410试验[7]，将入组的610例无法手术的第Ⅲ期非小细胞肺癌患者随机分组并分别给予同步放化疗或序贯化放疗。结果显示接受同步
小细胞肺癌EP方案化疗临床路径新
小细胞肺癌EP方案化疗临床路径表单 患者姓名：性别：年龄：岁住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日 住院第1天年月日 主要诊疗工作 □询问病史及体格检查 □完成病历书写 □完善检查 □交代病情 长期医嘱： □肿瘤科护理常规 □II级护理 □饮食：根据患者情况 □留陪人 □既往基础用药 □胸腺五肽10mg ih qd或5% GS /NS250+香菇多糖1mg ivdrip biw或5% GS /NS 20ml+香菇多糖1mg iv biw □0.9%氯化钠250ml+复方苦参注射液20ml ivdrip qd或0.9%氯化钠250ml+康艾注射液40-60ml ivdrip qd □0.9%氯化钠250ml+斑蝥酸钠维生素B6 0.3-0.5mg ivdrip qd □0.9%氯化钠100ml+甘露聚糖肽20mg ivdrip qd □鸦胆子油软胶囊4粒po tid □华蟾素胶囊2粒tid po □乌苯美司30mg qd po □复方氨基酸250ml ivdrip qd □脂肪乳250ml ivdrip qd □5%葡萄糖250ml++12种复合维生素1支ivdrip qd 临时医嘱： □心电图、血常规、尿常规、大便常规+隐血、生化、凝血功能、β2微球蛋白、肿瘤标志物血CEA、NSE、CF21-1、SCC-Ag等 □必要时行血清常规、增强/平扫CT（头部、颈部、胸部、腹部、盆腔）、超声、淋巴结超声、骨扫描、脑MR、PET/CT、病理学活组织检查与诊断等检查。 主要护理工作： □入院介绍 □入院评估 □指导患者进行相关辅助检查 病情变异记录：□有□无 变异原因： 医师签字：护士签字： 住院第2天年月日 主要诊疗工作 □上级医师查房，根据检查结果完善诊疗方案
肺癌化疗方案
肺癌化疗方案 非小细胞肺癌一线方案 NP方案：长春瑞滨25mg/m2 1、8D，顺铂75mg/m2第一天，21天/周期/4-6周期。 TP方案：紫杉醇135mg-175mg/m2第一天，顺铂75mg/m2或卡铂AUC=5-6第一天，21天/周期/4-6周期。 GP方案：吉西他滨1000-1250mg/m2，1、8D，顺铂75mg/m2或卡铂AUC=5-6第一天，21天/周期/4-6周期。 DP方案：多西他赛75mg/m2第一天，顺铂75mg/m2或卡铂AUC=5-6第一天，21天/周期/4-6周期。奈达铂（仅限鳞癌）100mg/m2第一天 PP方案：培美曲塞（非鳞癌）500mg/m2第一天，顺铂75mg/m2或卡铂AUC=5-6第一天，21天/周期/4-6周期。 小细胞肺癌一线方案 EP方案：依托泊苷80mg/m2 iv,第1-3天，顺铂80mg/m2 iv，第一天，21D/周期 EC方案：依托泊苷100mg/m2 iv,第1-3天，卡铂AUC=6，第一天，28D/周期 IP方案：伊立替康60mg/m2 iv,1、8、15天，顺铂60mg/m2 iv，第一天，28D/周期 IC方案：伊立替康60mg/m2 iv,1、8、15天，卡铂AUC=6，第一天，28D/周期 EL方案：依托泊苷100mg/m2 iv,第1-3天，洛铂50mg/m2 ivgtt第一天，21D/周期 非小细胞肺癌常用的抗血管新生药物和靶向治疗药物 抗血管生成药物： 重组人血管内皮抑素7.5mg/m2，1-14D，21D/周期 贝伐珠单抗7.5-15mg/kg，第一天，21D/周期 靶向治疗药物： 吉非替尼250mg，1次/D 厄洛替尼150mg，1次/D 埃克替尼125mg，3次/D 阿法替尼40mg，1次/D 克唑替尼250mg，2次/D 1、晚期NSCLC的药物治疗 （1）一线药物治疗：含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可以联合血管内皮抑素；对于晚期无驱动基因、非鳞NSCLC患者，还可在化疗基础上联合贝伐珠单抗；肺癌驱动基因阳性的患者，如EGFR基因突变（包括19外显子缺失、21外显子L858R和L861Q、18外显子G719X、以及20外显子S768I）阳性的患者，可选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗，包括吉非替尼、厄罗替尼、埃克替尼或阿法替尼治疗，一线给予吉非替尼治疗时还可考虑联合培美曲塞和卡铂。ALK或ROS1融合基因阳性的非小细胞肺癌患者，可选择克唑替尼治疗。 对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维
肿瘤科常用化疗方案
肿瘤科常用化疗方案 1：肺癌 （1）非小细胞肺癌： 一：常用全身化疗方案： 1：CAP方案：CTX600mg/m 2d1+ADM50mg/2m d1，8+DDP25mg/2m d1-3 注：此方案为较早使用的化疗方案，有潜在的心脏毒性，有心脏疾患的患者慎用，使用时应注意ADM的累积剂量（小于450mg/m2），放疗后患者累积剂量应降低，不宜与放疗同时治疗。 2：EP方案：EP方案( 依托泊苷60-100 mg/m 2 d1-5+ 顺铂25 mg/m 2 d1-3) 注：心脏毒性较小，但应注意依托泊苷VP-16 的体位性低血压，血压下降的副作用。 3：MVP方案：MMC8mg/m 2d1+VDS3mg/2m d1，8+DDP25mg/2m d1-3 注：此三种药物联合，疗效较确切，但应注意血象下降，神经毒性，外周 静脉炎的发生。 4：NP方案（盖诺25 mg/m 2 d1 、8 DDP25 mg/m2 d1- 3 ） 注：该方案为20 世纪90 年代后期临床较为常见的化疗方案，主要剂量限制性毒性为中性粒细胞下降，神经毒性，外周静脉炎的发生。 昂丹司琼注射液8mg ivdrip qd 23456/w NP方案 0.9%氯化钠注射液250ml 利多卡因注射液5ml 地塞米松注射液5mg vdrip 2/w 0.9%氯化钠注射液250ml 顺铂粉针20mg vdrip qd 23456/w 0.9%氯化钠注射液250ml 酒石酸长春瑞宾注射液40mg vdrip qd 2/w 5：TP方案( 紫杉醇135-175 mg/m 2 d1+DDP 25 mg/m2 d1- 3 ） 注：该方案主要为二线化疗方案，用于以上经典方案治疗无效的患者，但也可用于一线治疗方案，近期效果较好，为40％左右，但应注意预防过敏反应，并需要预处理，血象下降和一定程度的神经毒性。 6：DP方案（多西他赛（泰素帝）60-75 mg/m 2d1+DDP25 mg/m2 d1-3）注：该方案被推荐为二线治疗方案，主要毒性为水钠潴留，外周神经毒性和中性粒细胞下降。 7：GP方案（泽菲(GEM）1000mg/m2 d1、8+15DDP 20mg/m2 d1-3）注：该方案的治疗耐受性较好，适用于老年患者和体质较差的患者，但应 注意血液学毒性，主要是血小板降低，但中性粒细胞降低程度较轻。 0.9 氯化钠注射液250ml GP方案 顺铂粉针20mg vdrip qd 45671/w 0.9%氯化钠注射液250ml
肺癌术后GP化疗方案临床路径
肺癌术后GP化疗方案临床路径 一、肺癌术后GP化疗方案临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肺癌根治术后行辅助化疗。 （二）诊断依据。 1.病理诊断为肺癌。 2.肺癌根治术后。 （三）治疗方案的选择。 1.术后无化疗禁忌早开始（第三周前后）。 2.IA期原则上不辅助化疗。 3.IB期凡有以下情况之一者应考虑辅助化疗：病理类型、恶性度高、脉管癌栓、楔形切除术、肿瘤＞4cm、脏层胸膜受累。选用药物二药联合。 4.II-III期是辅助化疗重点，通常二药联合，不用更多药物联合。 5.体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用单药化疗或对症支持治疗。 6.化疗医嘱(一般情况不能耐受顺铂者考虑使用卡铂) GP 方案：顺铂40mg+0.9% NS 500ml 静滴联合吉西他滨1.6g+0.9% NS 250ml 静滴 （四）标准住院日为3-10 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合肺癌根治术后辅助化疗。 2.年龄＜75 岁。 3.术后体力状况基本恢复正常。 4.无全身化疗禁忌症。 5.评估肿瘤需要接受化疗者可以进入路径。 6.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）化疗前准备（化疗前评估）1天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血;
（2）生化全套、电解质; （3）心电图； （4）胸片/或胸部CT、肿瘤标志物和/或腹部彩超。 2.根据患者病情，必要时行纤维支气管镜检查、超声心动图、肺功能、全身骨扫描等。 3.必要时深静脉置管（PICC置管或输液港）。 4.纠正患者的贫血、骨髓抑制、肝肾功能及胃肠道反应。（七）化疗日为入院第3-10 天。 结合病情给予个体化化疗方案 （八）化疗后恢复。 1.必要时复查：血常规，生化全套、电解质 2.必要时对症处理胃肠道反应、骨髓抑制以及化疗相 关的反应。 （九）出院标准。 1.化疗结束，无明显副反应。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十）变异及原因分析。 1.化疗期间的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。 2.肿瘤的复发或转移、病情进展退出临床路径。 3化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时 延长、费用增加，退出临床路径。 4.药物不良反应需要特殊处理，如过敏反应、神经毒性 心脏毒性等。 5.出现影响肺癌治疗的合并症，需要进行相关的治疗。 6.医师认可的变异原因分析，如药物减量使用。 7.其他患者方面的原因等。 （十一）参考费用标准：5000-7000元。 二、肺癌术后GP化疗方案临床路径表单 适用对象：第一诊断为肺癌
肺癌常用化疗药物
肺癌常用化疗药物 1、铂类药物铂类抗癌药就是肺癌化疗的生力军。在化疗史上。 就是具有里程碑性质的发现。 现在应用的铂类还有二代卡铂、三代草酸铂等。(1)顺铂(DDP) 顺铂具有抗癌谱广、作用强、与多种抗肿瘤药有协同作用、且无交叉耐药等特点,为当前联合化疗中最常用的药物之一,也就是肺癌最常用的化疗药。主要不良反应: *胃肠道反应:最常见,且明显,如恶心、呕吐、食欲减退等,一般静脉注射1－2小时后发生,持续4－6小时或更长,停药后3－5日消失,但也有少数病人持续1周以上。*肾脏毒性:就是常见而又严重的毒性反应,也就是剂量限制性毒性,重复用药可加剧肾毒性,常发生于给药后7－14日之间。自肾小管的损伤在一般剂量下多为可逆性的,但剂量过大或用药过频,可导致药物在体内的蓄积,使肾小管损伤成为不 可逆性,产生肾功能衰竭。*听神经毒性:与总量有关,大剂量及反复用药时明显,损伤耳内毛细胞,引起失听,在一些患者表现为头昏、耳叫、耳聋、高频听力丧失。注意事项: *在运用较大剂量时,必须同时进行水化与利尿。医生会在事先制定周到的水化方案以降低肾脏毒性。一般每日液体总量3000－4000毫升。 输液从顺铂给药前6－12小时开始,持续至1防自滴完后6小时为止。大剂量顺铂化疗,一般需连续输液3日。您也应注意多饮水,并记出入量,保持尿量大于3000毫升/24小时。*由于顺铂恶心呕吐的消化道副作用较大,您在化疗期间应缓慢进食或饮水,避免过饱,以少食多餐代替一日三餐。避免油炸或多脂食品,尽量来回避引起恶心的气味,如做饭气味、香烟、香水等,感到恶心时做深而慢的呼吸,尽量使头部少活动。当然医生会在化疗前就制定止吐方案,并向您交待相关事项。(2)卡铂(CBP) 卡铂为第二代销类抗癌药,与顺铂一样,也就是肺癌的最常用化疗药物之一。与顺铂的作用机制相似,但肾毒性、胃肠道反应、耳毒性与神经毒性较防白为轻,而骨髓毒性较1防白为重。卡铂使用时不需要水化。既然卡铂的肾毒性及消化道反应较低,骨髓毒性又可以用升白细胞药支持,那卡铂就是否能替代顺铂昵?在非小细胞肺癌,目前认为卡铂与顺铂一样有效,医生根据您的体质、肾功能、骨髓储备等情况选用卡销或顺铂。在小细胞肺癌,如果就是广泛期,化疗的目的就是减轻症状。 那么为了减轻毒性,可以考虑使用卡铂。但对于局限期的小细胞肺癌,恐怕要多遵从原化疗方案,不要轻易变更。(3)草酸铂(奥沙利铂OXA) 草酸利铂为第三代利铂类化疗药,但抗癌谱与顺铂及卡利铂不同。一般用于结、直肠癌患者,但某些对顺铂、卡铂耐药的细胞系,本品治疗有效,故近年来也有用于肺癌。不出现顺铂的肾脏毒性,消化道反应较轻,骨髓毒性也远较卡铂为轻,主要毒性就是以末梢神经炎为特征的周围性感觉神经病变,与累积剂量相关。在草酸铂化疗期间,一定要避免接触冷水、喝心灰意冷饮等。通常遇冷会激发肢体末端感觉异常。 而喝冷饮时可能出现急性喉痉挛,吞咽因难与呼吸困难。当然,医生在化疗前会向您详细交待这些注意事项。2、紫杉类药物(1)紫杉醇(紫素、特素T axa!,PTX) 紫杉醇就是从紫杉的树干、树皮或针叶中提取或半合成的有效成分。广泛应用于乳腺癌、卵巢癌等,就是非小细胞肺癌的主要药物。 也应用于小细胞肺癌中。主要不良反应: *中性粒细胞减少:此为PTX的一种主要剂量限制性副作用,较大剂量时大多数病人都很严重,然而很少需要停药。 通常在5－10日后恢复正常。 粒细胞集落剌激因子(G-G**,即俗称的升白药)支持下可减少中性粒细胞减少症的持续期及并发症,能够保障那些白细胞下降病人的正常化疗。另外。 在先给予顺铂的病人发生骨髓抑制更为严重,因为在紫杉醇之前先给予顺铂。 紫杉醇的清除率降低33%。*神经毒性:当紫杉醇剂量较大时。 特别就是累积剂量较大时,会发生感觉性神经病变,表现为呈手套与脚袜状分布的麻木,
30例局限期小细胞肺癌同步放化疗与序贯化放疗的疗效比较
文章编号：1006－6233（2012）09－1203－03 30例局限期小细胞肺癌同步放化疗与序贯化放疗的疗效比较 聂俊丰，王翠英 （赤峰学院附属医院肿瘤内科，内蒙古赤峰024000） 摘要：目的：比较分析小细胞肺癌同步放化疗与序贯放化疗的疗效及毒副反应。方法：30例局限期小细胞肺癌患者中的15例接受放疗同步联合化疗（PTX+DDP+VP－16）方案化疗：患者于前3个周期给予PPE方案化疗，从第4周期开始实施同步放化疗，放化疗结束后再巩固2－4个周期。另15例患者则接受放疗序贯化疗（序贯组）：应用PPE方案化疗3个周期后进行放疗，放疗结束后再巩固化疗4个周期。结果：同步组和序贯组总有效率分别为89．4%和76．1%，同步组疗效优于序贯组（P＜0．05）；而两组的生存率无显著差异（P＞0．05）。结论：放疗同步化疗较序贯化放疗治疗小细胞肺癌能够提高治疗的有效率。 关键词：小细胞肺癌；放化疗；预后 文献标识码：B doi：10．3969/j．issn．1006－6233．2012．09．005 The Comparison of Concurrent Chemoradiotherapy and Sequential Chemoradiotherapy in30Cases Limited－stage SCLC Patients NIE Junfeng，WANG Cuiying （The Affiliated Hospital of Chifeng College，Neimenggu Chifeng024000，China） Abstract：Objective：To analyze the therapeutic effectiveness and toxicity of concurrent chemoradio-therapy and sequential chemoradiotherapy in SCLC patients．Method：Of30cases of limited－stage SCLC patient，15cases were treated with concurrent chemoradiotherapy（PTX+DDP+VP－16）：the patients were treated with PPE chemotherapy in the first three cycles，and then the patients were treated with concurrent chemoradiotherapy in the fourth cycle．2－4cycles of consolidation chemotherapy were implemented when chemoradiotherapy was finished．Another15cases of patients were treated with sequential chemoradiothera-py：the radiotherapy was applied after three cycles of PPE chemotherapy were used，and4cycles of consoli-dation chemotherapy were implemented after radiotherapy was finished．Result：Compared with sequential chemoradiotherapy，the total effective rate of concurrent chemoradiotherapy was significantly enhanced（89．4%vs．76．1%，P＜0．05），but there was no significant difference in survival rate between concurrent che-moradiotherapy and sequential chemoradiotherapy（P＞0．05）．Conclusion：Compared with sequential che-moradiotherapy，concurrent chemoradiotherapy could increase the total effective rate of SCLC patients．Key words：Small cell lung cancer；Chemoradiotherapy；Prognosis 现代工业的发展给人类带来物质文明的同时也带来了显著的环境污染，严重威胁着人类的健康，特别是肺癌已经成为中国恶性肿瘤的第一位死亡原因［1］。肺癌大体分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两类，而小细胞肺癌（SCLC）以其恶性程度高、疾病进展快的特点，在治疗上常较棘手，且该类疾病也是易出现耐药的肿瘤性疾病之一［2］。我科经过5年的临床观察，归纳总结了30例局限期小细胞肺癌在不同的放化疗结合方式下的治疗效果及其毒副反应方面的差别。 1资料和方法 1．1病例的选择标准：我科收治的2006年至2010年局限期小细胞肺癌患者30例，均经病理学检查确诊。 · 3021 · 第18卷第9期2012年9月河北医学 HEBEI MEDICINE Vol．18，No．9 Sep．，2012
肺癌临床路径
肺癌手术治疗标准流程
标准住院日8天如果该病人未在第4天手术,请指出原因如未在入院第4天进行手术,系统将预警 ?未在门诊行胃镜检查,无病理确诊1就是2否
?常规检查、化验结果未能在规定时间内回报1就是2否 ?等待上级医师查房,确定诊疗方案1就是2否 ?该病人需要作进一步得检查、化验、会诊1就是2否 ?等待其她科室会诊1就是2否?该病人需要先治疗其她疾病1就是2否?该病人就是从其她科室转入得病人1就是2否 ?手术室不能及时安排手术1就是2否?由于该病人得状况突然发生变化,手术被迫推迟1就是2否 ?由于手术安排发生变化,手术被迫推迟1就是2否 ?病人入院至手术前一天遇到星期六、日 1 就是2否?病人得住院费出现问题 1 就是2否?病人家属签字出现问题 1 就是2否?病人入院时诊断不明确1就是2否?其她 1 就是 2 否请说明情况具体:如果该病人得手术后住院日超过“监控标准”,请指出原因:[手术后标准住院日为10天,如无原因超过10天,系统将预警。]?该病人就是否发生手术并发症 1 就是 2 否 ?如果发生手术并发症,手术并发症得名称或延期原因就是: ?(1)术中损伤其她脏器 ?(2)术后继发性出血 ?(3)术后胸部、腹部感染,切口感染 ?(4)术后吻合口瘘
?(5)术后乳糜胸 ?(6)术后肠梗阻 ?(7)由于手术创伤引起水电解质紊乱,其她脏器功能不全 ?(8)其她(由医师填写具体内容) ?该病人发生麻醉并发症1就是2否 ?如果发生麻醉并发症,麻醉并发症得名称就是: (1)麻醉操作引起得并发症,如硬膜外血肿、全脊麻、牙齿脱落、声音嘶哑、喉头水肿等(2)麻醉药物中毒、高敏与过敏(3) 输血、输液不良反应、水电解质及酸碱平衡紊乱(4) 呼吸抑制、气管梗阻、误吸、窒息、或感染、呼吸衰竭(5)心肌抑制、心律失常、低血压、高血压、心力衰竭、心跳骤停(6)中枢或外周神经系统损伤(7)个别人可能发生严重意外,甚至残疾或死亡(8)其她特殊问题,请具体写出: ?病人发生“医院感染” 1就是2否 ?如果发生医院感染,具体情况就是: ?该病人需要治疗其她疾病1就是2否 ?病人得住院费出现问题1就是2否 ?病人或家属拒绝出院1就是2否 ?发生医疗纠纷1就是2否 ?其她问题1就是2否 ?如果就是其她问题,请说明具体情况:
肺癌常用的化疗方案
肺癌常用的化疗方 案
肺癌常见的化疗方案 发表者：李书军58570人已访问 转自：丁香园wlhnkf CAP 方案 此方案为非小细胞肺癌的化疗方案 化疗之前，首先须明确患者血常规、肝肾功能、心电图及身体状况是否可耐受化疗。并查血肿瘤指标作为化疗前后对比所用。 第一天给药： 盐酸表柔比星75mg/m2，加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注。环磷酰胺800mg加入500ml生理盐水中静脉滴注。顺铂75mg/m2加入500ml生理盐水中静脉滴注。注意水化、碱化尿液、利尿，要求输液量超过1500ml，24小时尿量大于 ml。同时注意心功能较差病人可能因输液量较大或输液速度过快引发心功能不全。 注意表柔比星不能用含氯化钠溶液配制。 适当应用中枢性镇吐药物。地塞米松5-10mg与镇吐药同时给药可明显增强镇吐效果。 第21天，同样周期用药。 化疗期间及化疗结束后，可酌情使用一些免疫增强剂，如参芪扶正注射液或类似药物。 化疗开始后，每周至少复查两次血常规，根据骨髓抑制情况酌情使用粒细胞刺激因子注射，平时也可口服生白胺等药物。 每两周复查肝肾功能，根据情况决定下一步治疗方案。
其它如脱发、胃肠功能紊乱的情况能够对症处理。 化疗前如肿瘤指标异常，化疗结束后两周可复查肿瘤指标，观察化疗是否有效。 下次化疗可在第22天开始，但必须确认在未用药情况下，连续两次血常规无异常方可进行，否则可适当延后。 CAV 方案 此方案可作为小细胞肺癌的一线方案 化疗之前，首先须明确患者血常规、肝肾功能、心电图及身体状况是否可耐受化疗。并查血NSE（神经醇烯化酶）作为化疗前后对比所用。 第一天给药： 1、首先备好5%葡萄糖溶液500毫升作为加药用。 2、化疗开始前，枢丹注射液8mg入壶，然后美安注射液（美斯那）400mg入壶。 3、然后将600mg环磷酰胺加入0.9%生理盐水500毫升中静脉滴注，要求4小时滴注。 4、环磷酰胺输完后，再次枢丹注射液8mg入壶，然后美安注射液400mg入壶。 5、吡柔比星40毫克加入5%葡萄糖250毫升，常规时间输入。 6、常规速度继续输注5%葡萄糖溶液，将长春新碱2毫克入壶。
常见肿瘤化疗方案.
化疗药物的缩写烷化剂： HN2：氮芥 CTX:环磷酰胺 IFO：异环磷酰胺 MEL:苯丙氨酸氮芥 NF:氮甲 M-25:甘磷酰芥 AT-1258:消瘤芥 CB-1348:苯丁酸氮芥 TSPA:塞替派 BCNU:卡莫司汀 CCNU:洛莫司汀 Me-CCNU:司莫司汀 ACNU:尼莫司汀 FTM:福莫司汀 BUS:白消安/马利兰 DBD:二溴卫矛醇 DDAG:二去水卫矛醇 PM:泼尼氮芥 ETM:雌二醇氮芥 抗代谢药物： MTX:氨甲蝶呤 AG337:洛拉曲克 6-GT:硫鸟嘌呤 5-FU：氟尿嘧啶 FT-207：替加氧 UFT:优福定 HCFU:卡莫氟 5'-DFUR:脱氧氟尿苷 希罗达：卡培他滨 Ara-C:阿糖胞苷 CC：环胞苷 GEM：吉西他滨 Raltitrexed/ZD1694:雷替曲塞 HMM：六甲蜜胺 抗生素类 ACTD/KSM:放线菌素D MMC:丝裂霉素
BLM：博来霉素 PYM：平阳霉素 PEP/PLM:培洛霉素DNR:柔红霉素 ADM:阿霉素/多柔比星EPI:表阿霉素/表柔比星THP:吡喃阿霉素 ACR:阿柔比星 IDA:伊达比星 MTH:光辉霉素 STZ:链脲霉素 BST/ADD:比生群 CMM:洋红霉素 MIT/MXT:米托葱醌 植物药 VLB:长春碱 VCR:长春新碱 VSD:长春地辛 NVB/VNR:长春瑞滨 VP-16:依托泊甙 VM-26:替尼泊甙COLM:秋水仙碱酰胺HRT：三尖杉酯碱HCPT:羟基喜树碱 CPT-11:伊立替康/开普拓TPT:拓扑替康 LT50100:甲基羟基玫瑰树碱PTX:紫杉醇 TXT:泰索帝/多西紫杉醇Indirubin:靛玉红 激素类： PDN:泼尼松 PDNL:泼尼松龙MePDNL:甲级泼尼松龙DXM:地塞米松 HL-286:溴醋己烷雌酚Flutamide:氟他胺 MPA:甲羟孕酮 MA：甲地孕酮
肺癌化疗临床路径临床
原发性肺癌内科治疗临床路径（2012年版）发布时间：2012年12月02日作者：点击数： 125 【字体：小大】 一、原发性肺癌内科治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为原发性支气管肺癌（ICD-10：C34/）： 1.非小细胞肺癌IIa期－Ⅲa期，需行术前或完全性切除术后辅助化疗患者； 2.小细胞肺癌患者； 3.无手术指征的IIIb、IV期非小细胞肺癌患者； 4.复发或转移的肺癌患者； 5.需进行维持治疗的非小细胞肺癌患者。 （二）诊断依据。 根据卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》，卫生部《原发性肺癌诊断标准》（2010年版）。 1.高危因素：吸烟指数>400年支，年龄>45岁，肺癌家族史等。 2.临床症状：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、气促、发热等。 3.辅助检查：胸部影像学检查，血肿瘤标记物，痰细胞学检查，纤维支气管镜等。 4.细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。 （三）临床路径标准住院日为≤15天。 （四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C34/ 肺癌疾病编码，有明确病理细胞学诊断。 2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （五）明确诊断及入院常规检查需≤7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能； （3）胸部CT、心电图； （4）细胞学检查、病理检查。 2.根据情况可选择的检查项目： （1）超声心动图； （2）肿瘤标志物； （3）肺功能； （4）非小细胞肺癌行EGFR突变检测； （5）症状提示可能有转移时，全身骨扫描、头MRI、腹部CT； （6）合并其他疾病的相关检查。 （五）化疗前准备。 1.进行ECOG或KPS评分。 2.评估心脏、肝肾功能、骨髓功能等。 3.无化疗禁忌。 4.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。 （六）化疗方案
肺癌常用的化疗方案
肺癌常用的化疗方案 发表者：李书军58570人已访问 转自：丁香园wlhnkf CAP 方案 此方案为非小细胞肺癌的化疗方案 化疗之前，首先须明确患者血常规、肝肾功能、心电图及身体状况是否可耐受化疗。并查血肿瘤指标作为化疗前后对比所用。 第一天给药： 盐酸表柔比星75mg/m2，加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注。环磷酰胺800mg加入500ml 生理盐水中静脉滴注。顺铂75mg/m2加入500ml生理盐水中静脉滴注。注意水化、碱化尿液、利尿，要求输液量超过1500ml，24小时尿量大于2000ml。同时注意心功能较差病人可能因输液量较大或输液速度过快引发心功能不全。 注意表柔比星不能用含氯化钠溶液配制。 适当应用中枢性镇吐药物。地塞米松5-10mg与镇吐药同时给药可明显增强镇吐效果。 第21天，同样周期用药。 化疗期间及化疗结束后，可酌情使用一些免疫增强剂，如参芪扶正注射液或类似药物。 化疗开始后，每周至少复查两次血常规，根据骨髓抑制情况酌情使用粒细胞刺激因子注射，平时也可口服生白胺等药物。 每两周复查肝肾功能，根据情况决定下一步治疗方案。 其他如脱发、胃肠功能紊乱的情况可以对症处理。 化疗前如肿瘤指标异常，化疗结束后两周可复查肿瘤指标，观察化疗是否有效。 下次化疗可在第22天开始，但必须确认在未用药情况下，连续两次血常规无异常方可进行，否则可适当延后。 CAV 方案 此方案可作为小细胞肺癌的一线方案 化疗之前，首先须明确患者血常规、肝肾功能、心电图及身体状况是否可耐受化疗。并查血NSE（神经醇烯化酶）作为化疗前后对比所用。 第一天给药： 1、首先备好5%葡萄糖溶液500毫升作为加药用。 2、化疗开始前，枢丹注射液8mg入壶，然后美安注射液（美斯那）400mg入壶。 3、然后将600mg环磷酰胺加入0.9%生理盐水500毫升中静脉滴注，要求4小时滴注。 4、环磷酰胺输完后，再次枢丹注射液8mg入壶，然后美安注射液400mg入壶。 5、吡柔比星40毫克加入5%葡萄糖250毫升，常规时间输入。 6、常规速度继续输注5%葡萄糖溶液，将长春新碱2毫克入壶。 7、化疗开始后8小时，再次同样方法入壶枢丹及美安注射液，化疗结束。 第八天给药： 1、首先备好5%葡萄糖溶液500毫升作为加药用。 2、化疗开始前，枢丹注射液8mg入壶，然后美安注射液（美斯那）400mg入壶。 3、然后将600mg环磷酰胺加入0.9%生理盐水500毫升中静脉滴注，要求4小时滴注。 4、环磷酰胺输完后，再次枢丹注射液8mg入壶，然后美安注射液400mg入壶。 5、常规速度继续输注5%葡萄糖溶液，将长春新碱2毫克入壶。 6、化疗开始后8小时，再次同样方法入壶枢丹及美安注射液，化疗结束。 化疗期间及化疗结束后，可酌情使用一些免疫增强剂，如参芪扶正注射液或类似药物。
肺癌化疗方案介绍
肺癌化疗方案介绍 发表时间：2011-02-18 发表者：刘俊 (访问人次：713) 肺癌 （一）小细胞肺癌的化疗（SCLC） 局限期： 1、PE (一线) Cisplatin:?75 mg/m2 d 1 ＋ Etoposide（VP-16）: 120 mg/m2 d 1, 2, 3 3周重复x 4 cycles 2、CE(一线) Carboplatin: AUC 5/6 ＋ Etoposide: 100 mg/m2 days 1, 2, 3 4周重复x 4 cycles 广泛期： 1、PE (一线) Cisplatin: 75 mg/m2 day 1 ＋ Etoposide: 100 mg/m days 1, 2, 3 3周重复x 4-6 cycles 上海胸科医院放疗科刘俊 2、CE(一线) Carboplatin: AUC 5/6＋ Etoposide: 100 mg/m days 1, 2, 3 4周重复x 4-6 cycles 3、Irinotecan ＋ Cisplatin(一线) 最新资料：并不优于PE方案 Irinotecan: 60 mg/m2 d 1, 8, 15 ＋ Cisplatin: 80 mg/m2 d 2 4周重复x 4-6 cycles 二线(目前尚无标准二线方案) 1、复发 < 2-3 mo, PS 0-2: ifosfamide, paclitaxel, docetaxel, gemcitabine. 2、复发> 2-3 mo ～ 6 mo: topotecan, irinotecan,cyclophosphamide/doxorubicin/vincristine (CAV), gemcitabine, taxane, oral etoposide, vinorelbine. 3、复发> 6 mo: 可用原方案. 4、参加临床试验。 常用二线方案有： 1、TI Paclitaxel 紫杉醇 TAXOL??135～175mg/m2??.（3h inf）??d1 Ifosfamide??异环磷酰胺 IFO??1200mg/m2??.（Mesna 保护）??d2-4 3周重复 2、NVB+IFO Vinorelbine??长春瑞宾 NVB 25mg/m2??.??d1,8 Ifosfamide??异环磷酰胺 IFO??1200mg/m2??.（Mesna 保护）??d2-4 3周重复 3、CAO Cyclophosphamide?? 环磷酰胺 CTX 1000mg/m2??.??d1 Doxorubicin?? 阿霉素 ADM 50mg/m2??.??d1 Vincristine?? 长春新碱 VCR 2mg??.??d1 3周重复 4、Topotecan单药（注意血象和血小板，实际用量酌减，也常与DDP和IFO连用，减量）Topotecan?? 拓扑替康 m2??.（30min inf）??d1-5 3周重复
小细胞肺癌化疗临床路径
小细胞肺癌化疗临床路径 （2016年版） 一、小细胞肺癌化疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为小细胞肺癌，需术后化疗、根治性化疗、 姑息性化疗及同步放化疗，但无化疗禁忌的患者。 （二）诊断依据。 1.临床症状：咳嗽、咯血、呼吸困难、上腔静脉压迫 综合征、远处转移引起的症状及肺外非特异性表现等。 2.体征：浅表淋巴结肿大，呼吸音改变及远处转移所 致的体征。 3.辅助检查：胸部CT；纤维支气管镜、腹部CT或超声，头颅CT或MRI，骨扫描等。 4.病理学诊断明确：包括胸水脱落细胞学、痰脱落细 胞学、纤支镜活检、经皮肺穿刺活检、淋巴结穿刺活检或 术后病理。 （三）进入路径标准。 无化疗禁忌的患者，第一诊断为小细胞肺癌，需术后 化疗、根治性化疗、姑息性化疗及同步放化疗。当患者合 并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊
断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 7-10天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功、电解质、凝血功能、肿瘤标志物； （3）心电图； （4）胸部CT，腹部CT或B超，头颅CT或MRI； (5)ECT全身骨扫描 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）提示肿瘤有转移时，相关部位CT、MRI； （2）肿瘤标志物如NSE,CEA等 （3）肺功能和心功能测定； （4）合并其他疾病需进行相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查、BNP、痰培养等； （5）骨髓活检； （六）化疗前准备。 1.体格检查、体能状况评分。 2.排除化疗禁忌。 3.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。 （七）治疗方案的选择。
肺癌常用化疗方案
非小细胞肺癌治疗方案 1辅助化疗方案 顺铂：75mg/m2静脉滴注，第1天（或总量分3天给予） 长春瑞滨：25mg/m2，静脉滴注，第1、8天 每21天重复1次，共化疗4周期 顺铂：100mg/m2静脉滴注，第1天 依托泊苷：100mg/m2静脉滴注，第1、2、3天 每28天重复1次，共化疗4周期 顺铂：80mg/m2，静脉滴注，第1天 长春碱：4mg/m2，静脉注射或静脉冲入第1、& 15天 每21天重复，共化疗4周期 辅助化疗的目的是减少复发转移的风险，辅助化疗仍有不良反应, 应充分评估治疗的利弊，术后一般身体状况较差的患者应慎用辅助化疗。 2化、放疗同步治疗方案 顺铂：50mg/m2静脉滴注，第1、8天 依托泊苷：100mg/m2静脉滴注，第1?5天 28天为1疗程，同步进行胸部放疗
顺铂：100mg/m2静脉滴注，第1、39天
长春碱：5mg/m2静脉注射或静脉冲入，一周1次X 5次同步进行胸部放疗。 紫杉醇：45?50mg/m2静脉滴注1小时，一周1次 卡铂：200?400mg/m2或AUC=2静脉滴注0.5小时，每4周1次同步进行胸部放疗。 3晚期非小细胞肺癌化疗方案 长春瑞滨：25mg/m2静脉滴注，第1、8天 顺铂：75mg/m2静脉滴注，第1天（或总量分3天给予） 可酌加抗血管生成药，每21天重复1次，一般化疗4?6周期 吉西他滨：1000?1250mg/m2静脉滴注，第1、8天 顺铂：75mg/m2静脉滴注，第1天（或总量分3天给予） 可酌加抗血管生成药，每21天重复1次，一般化疗4?6周期 多西他赛：60?75mg/m2静脉滴注，第1天 顺铂：75mg/m2静脉滴注，第1天（或总量分3天给予）可酌加抗血管生成药，每21天重复1次，一般化疗4?6周期 紫杉醇：135mg/m2静脉滴注，第1天 卡铂：200?400mg/m2或AUC=?6,静脉滴注0.5小时，第1天 可酌加抗血管生成药，每21天重复1次，一般化疗4?6周期