ARDS的液体管理
ARDS的液体管理
杭州市第一人民医院危重病医学科刘长文
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），是多种原因引起的急性呼吸衰竭，临床上以呼吸窘迫，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。ARDS不是一个独立的疾病。作为连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤（acute lung injury，aLI），重度的ALI即ARDS。ARDS晚期多诱发或合并多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，mODS），甚至多脏器功能衰竭（multiple organ failure，mOF），病情凶险，预后恶劣，病死率高达50％～60％。现就其液体管理的若干进展做一简述补液和血管活性药物的应用，ARDS在这方面治疗的争论较大。有主张ARDS治疗中限制液体入量、限制肺动脉楔压，这在一部分血容量正常患者中取得较好效果。相反的意见认为，ARDS患者应给予超生理量的容量支持，并加用血管活性药物，以提供超生理剂量的氧运输。这种观点的依据是：ARDS患者呈现病理性氧供依赖，氧供和氧耗均远远超过生理剂量的患者，死亡病例显示了巨大的氧债，这种氧债可以通过增加氧供(可高达600 ml.min－1.m－2)、加大液体负荷和使用血管活性药物来改善。但是，氧供和氧耗的确切关系在ARDS患者中还不十分清楚，氧供值到底提高到多少合适也不清楚，超生理剂量的液体负荷及大量血管活性药物对某些患者还可能有害。最佳的液体管理似乎应该是患者特异的，对某一特定患者的最适当的液体治疗应该考虑以下3个因素：①维持满意的氧合所需要的氧浓度和跨肺压；②维持器官灌注的血流动力学需求；③使用大量影响心肌收缩力的药物可能引起的并发症。
人类可发生下列两类性质根本不同的肺水肿：心源性肺水肿(亦称流体静力学或血流动力学肺水肿)和非心源性肺水肿(亦称通透性增高肺水肿、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征)。茛据Starling’s定律把肺水肿分成两类，毛细血管内外的静水压与胶体渗透压差上升而引起的高压性肺水肿，毛细血管滤过系数变化而发生的通透性肺水肿，毛细血管内的流体静力压迅速升高，导致跨血管液体滤出增加，这是急性心源性或容量—负荷增加性水肿的标志。导致肺毛细血管流体静力压升高的原因通常是肺静脉压升高，后者往往又是左室舒张末压和左房压升高的结果。左房压轻度升高<18-25mmHg)导致微血管周围和支气管血管周围的质间水肿’。左房压进一步升高(>25 mmHg)，蛋白质含量少的水肿液突破肺泡上皮，涌
人肺泡腔。相比之下，非心源性肺水肿是肺血管通透性增高所致，导致进入肺间质和气腔的液体和蛋白量增加。非心源性肺水肿的水肿液蛋白质含量较高，这是因为血管膜通透性增高导致血浆蛋白质滤出增多。肺水肿液的净潴留量取决于液体滤入率与移出气腔和肺间质速率的平衡。
EVLW（extravascular lung water ）动态监测对了解循环系统!特别是肺水肿的病理生理改变及气体弥散功能十分重要/由于肺间质和肺泡水肿是肺功能衰竭最早和最终的改变!因此!动态监测EVLW 有不可替代的临床意义:; 急性呼吸窘迫综合征EVLW增加是ARDS的重要病理生理改变,急性肺损伤(ALI)导致肺毛细血管通透性增加!富含蛋白的水肿液进入肺间质甚至肺泡:; 增加所致的严重通气血流比例失调是ARDS固性低氧血症病死率居高不下的重要原因!有效防止和减少肺水肿是ARDS治疗的重要方向,最近的实验显示ARDS进展过程中随着EVLW 的显著增加PO2/FiO2和静态肺顺应性均显著降低, 提示动态监测EVLW有助于鉴别ARDS的严重程度，
高通透性肺水肿是ALI/ARDS的病理生理特征，肺水肿的程度与ALI/ARDS 的预后呈正相关，因此，通过积极的液体管理，改善ALI/ARDS患者的肺水肿具有重要的临床意义。研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关，且对于创伤导致的ALI/ARDS患者，液体正平衡使患者病死率明显增加。应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS患者的液体管理必须考虑到二者的平衡，必须在保证脏器灌注的前提下进行。一般认为，理想的补液量应使pCWP维持在1.87～2.13kPa（14～16cmH2O）之间，有人提出应以末梢器官灌注的好坏为指标（如尿量、动脉血pH和精神状态），来评估补液量。在血液动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿。为了更好地对AaRDS患者实施液体管理，必要时可放置swan－ganz导管，动态监测pCWP。
ARDS患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。最近的大规模RCT研究显示，应用白蛋白进行液体复苏，在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无明显差异。但值得注意的是，胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素。研究证实，低蛋白血
症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。因此，对低蛋白血症的ARDS患者有必要输入白蛋白或人工胶体，提高胶体渗透压。最近两个多中心RCT研究显示，对于存在低蛋白血症（血浆总蛋白<50-60g/L）的ALI/ARDS患者，与单纯应用速尿相比，尽管白蛋白联合速尿治疗未能明显降低病死率，但可明显改善氧合、增加液体负平衡，并缩短休克时间。因此，对于存在低蛋白血症的ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。
●ARDS的生存增加与控制液体负平衡有关；
●ARDS的生存增加与PAWP下降有相关性；
●ARDS使用利尿和血滤可改善肺的顺应性和氧和；
●ARDS在最初的36小时内控制液体,生存率增加；
启动于2000年的一项正在进行的液体与导管相关治疗试验（Fluid And Catheter Therapy Trial ，FACTT)是由美国国家卫生部ARDS协作网（ARDSNet）支持的一项研究，有两个主要目的：首先评估肺动脉漂浮导管与中心静脉导管在安全性和有效性上面的异同，以指导ARDS治疗；其次在恢复肺功能和减少病死率方面，比较保守与充分液体治策略的安全性和有效性的异同。‘
在出席美国重症医学协会第36届年会时（2007SCCM36th 8~12F），FACCT决策委员会主席，田纳西州纳什威尔Vanderbilt大学医学院变态反应、呼吸病和重症监护医学部门主任Gordon Bernard博士向与会者介绍了上述最新进展。该试验将纳入研究的1001名ARDS患者随机分为4个治疗组，首先随机接受肺动脉漂浮导管或中心静脉导管，随后再随机接受保守或者充分液体治疗。
在接受充分液体治疗时，临床医生关注于避免出现非心源性肺水肿，通常用肺动脉导管记录的肺动脉楔压（PAWP）来监测。
Bernard报告，无论病死率，ICU停留时间，生命维持设备使用或是其他任何重要的临床指标，使用肺动脉漂浮导管均未显现出优势。有关成本/效益的分析目前正在进行中。在使用肺动脉漂浮导管患者中需要输血治疗的发生率是38%，这一数字略高于使用中心静脉导管患者的30%。而且在该试验中，肺动脉漂浮导管组的患者有较高发生非致命性心律失常的几率。“我们还不能解释出现
这些差异的原因。” Bernard医生说道。Bernard医生指出FACTT一个主要的新发现是，，两种不同的液体管理方式在患者死亡率方面有大约3%的差异，其中保守的液体管理方式能够更好的改善肺功能。这些发现“支持了保守液体管理有利于达到干肺的效果。但保守液体管理方式对其他器官功能却不是那么有利—肾脏。
ARDSNet FACTT共同研究者弗吉尼亚大学Jonathon Truwit博士认为：从ARDSNet中获得的经验是，为了达到脱水治疗目标，需要对于ARDS患者进行积极液体管理。避免使用肺动脉漂浮导管可减少感染、医疗支出和非致死性心律失常的发生。这个液体管理的方案就是在病程的头7天，需要保持液体出入量平衡”，并不是真的要使患者脱水，而是防止液体负荷过量。