工伤承诺书

篇一：工伤赔偿承诺书

承诺书

兹有本人###（身份证号码：###）于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：

一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。

二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。

四、本承诺书由###（与本人关系，身份证号码：###）代为书写，是本人真实意思的表示。承诺人：####

代书人：####

承诺时间：##年##月##日篇二：工伤事故责任承担承诺书

徐州市芭田生态有限公司

工伤事故责任承担承诺书

本人向公司郑重承诺:

1、本人在徐州市芭田生态有限公司从业期间，保证严格按照工作流程和操作规程从

事生产或工作，严格遵守有关安全生产的各项规章制度。

2、承诺期内如因本人违反操作规程及公司相关安全生产制度而造成本人或他人伤害

的，本人愿按比例承担造成直接经济损失的赔偿责任。

3、因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索赔的,一切治疗费用由事故当事

人承担，并承担造成的后果责任。

4、如因伤者本人提供虚假证件或资料造成保险公司不予理赔的，所有医院费用及后果

由伤者本人承担。

5、承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中发生工伤事故，本人愿按责任比

例承担损害赔偿的管理责任。

6、直接责任人对工伤事故损失的承担比例：造成十级（含）以上伤残的，直接责任人

员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的30%；造成无伤残等级的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的50%。

7、管理责任人对工伤事故的承担比例：第一责任人承担公司支付的工伤津贴的15%；

第二责任人承担公司支付的工伤津贴的10%；伤者本人承担公司支付的工伤津贴的25%。8、责任承担比例由人事行政办在工伤结案报告中列明，并报请总经理审批后送财务室

执行。

承诺人：

年月日

篇三：工伤保险承诺书

承诺书

为保障劳务施工企业职工因工作和意外安全事故安全事故伤害或患职业病能获得医疗救治和经济补偿，分散企业风险。我单位慎重承诺，按照《安全生产许可证条例》、《工伤保险条例》的规定，为本单位全部职工办理社会劳动保障部门的工伤保险手续并缴纳工伤保险费。（企业签章）

二○○年月日

工伤事故的赔偿协议书范本 工伤事故赔偿协议书（一） 甲方: 乙方:（身份证号:， 住址:） 乙方（身份证号:）于年月日在发生工伤，经住院治疗现已出院。 依据相关法律和规定，经双方友好协商一致后，达成如下赔偿协议 1、甲方一次性赔偿乙方工伤医疗补助金、误工费、营养费、护理费、交通费、精神损失费、伤残就业补助金、后续医疗、医药费等等所有费用共计人民币元整，协议签订日起天内。 2、自本协议签定之日起，双方劳动关系解除，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任，同时，自签定本协议之日起，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。 3、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，乙方今后所有发生的事情（包括身体出现任何问题等）均与甲方无关。本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 4、本协议一式两份甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 甲方: 时间: 乙方: 时间:

甲方（用人单位）： 乙方（工人）：，男，岁，身份证号： 乙方于年月日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议： 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。 2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金” ），合计人民币5000 元（大写：伍仟元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。 3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 甲方（负责人）签字：乙方签字： 日期：日期：

工伤承诺书范文 一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。 二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。 三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。 四、本承诺书由###（与本人关系，身份证号码：###）代为书写，是本人真实意思的表示。 承诺人：#### 代书人：#### 承诺时间：##年##月##日 第1 / 1页 工伤事故责任承担承诺书 本人向公司郑重承诺: 1、本人在徐州市芭田生态有限公司从业期间，保证严格按照工作流程和操作规程从事生产或工作，严格遵守有关安全生产的各项规章制度。 2、承诺期内如因本人违反操作规程及公司相关安全生产制度而造成本人或他人伤害的，本人愿按比例承担造成直接经济损失的赔偿责任。 3、因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索

赔的,一切治疗费用由事故当事人承担，并承担造成的后果责任。 4、如因伤者本人提供虚假证件或资料造成保险公司不予理赔的，所有医院费用及后果由伤者本人承担。 5、承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中发生工伤事故，本人愿按责任比例承担损害赔偿的管理责任。 6、直接责任人对工伤事故损失的承担比例：造成十级（含）以上伤残的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的30%；造成无伤残等级的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的50%。 7、管理责任人对工伤事故的承担比例：第一责任人承担公司支付的工伤津贴的15%；第二责任人承担公司支付的工伤津贴的10%；伤者本人承担公司支付的工伤津贴的25%。 8、责任承担比例由人事行政办在工伤结案报告中列明，并报请总经理审批后送财务室 执行。 承诺人： 年月日 工伤补偿协议书范文

编号：FB-HT-05021 工伤死亡赔偿协议书Work Injury Death Compensation Agreement 甲方：________________________ 乙方：________________________ 签订日期：_____年____月____日 编订：ｘ原创设计

工伤死亡赔偿协议书 陈××工伤死亡赔偿协议书 甲方：1、罗××，陈××之子。 2、罗××，陈××之夫。身份证号码：………。 3、倪××，陈××之母。 乙方：××有限责任公司 法定代表人：洪××，职务：××。 丙方：洪××，身份证号码：………。 甲方罗××之妻陈××系乙方工人，因工作原因于20xx年6月21日发生工伤事故，因医治无效于20xx 年6月22日死亡。为妥善解决陈××死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下： 一、丧葬事宜： 甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事

宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。） 二、赔偿金额： 乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元；向甲方之罗××、罗××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。 三、付款期限： 20xx年6月30日前支付倪××全部赔偿金壹万元，支付罗××、罗××部分赔偿金伍万元；20xx年5月21日前支付罗××、罗××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。 三、违约责任： 1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。 2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

工伤赔偿协议书范本简单 工伤赔偿协议书范本简单（一）甲方：__________________ 乙方：__________________ 甲方于______年______月______日在公司工作期间，由于甲方严重违规操作造成中指、无名指手指盖半节处被机器排污底阀风叶碰掉。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下： 一、赔偿金额 1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费______元、看望费______元、人情费______元、工资______元。 2、乙方为甲方在平安保险办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在______伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费______元，拍片费______元，并由乙方支付。 3、在本协议第一条第1、2项（共计：______元）确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币______元整（大写：______整）

二、付款期限，在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。 三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。 四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。 五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。 六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满两个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利： 1、要求乙方为其办理社会保险的权利； 2、依照社会保险而享有各项权益的权利。 七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。 八、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，双方可再签订劳动合同，重新确定劳动关系。 九、违约责任，因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。 十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

关于工伤赔偿协议书 导读：本文是关于关于工伤赔偿协议书，希望能帮助到您！ 工人或者员工，在他盲作的过程中，如果发生了一些意外情况，导致工人或者员工受伤，可以向公司申请工伤赔偿，在双方达到共识时，签订一份工伤赔偿协议书。下面是小编给大家带来的工伤赔偿协议书，欢迎大家阅读参考，我们一起来看看吧! 关于工伤赔偿协议书(一) 甲方(用人单位)： 乙方(工人)：，男，岁，身份证号： 乙方于年月日在XX区施工工地施工时不慎发生伤害事故。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议： 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。 2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称一次性补助金)，合计人民币5000元(大写：伍仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。 3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留

足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 甲方(负责人)签字：乙方签字： 日期：日期： 关于工伤赔偿协议书(二) 甲方：公司 乙方：，性别，年龄，身份证号： 住址：，联系电话：。 乙方于年月日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容： 一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费元;其他费用元，共计元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。 二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，

编号：_____________赔偿协议书 甲方：________________________________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日

甲方(单位)： 乙方(雇员)： 乙方于_______年_______月 _______日在工作期间不慎发生伤害事故，左眼不慎被齿轮崩瞎。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜。_______年_______月 _______日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议： 1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。 2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。 3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 元（大写：），由甲方在协议双方签字时一次性付完。 4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 甲方（盖章）签字：乙方（手印）签字： 中间人签字： 日期：年月日

补偿和解协议书（模板） 甲方（单位) 乙方 (雇员) 男，岁，身份证号：乙方于年月日在工作期间不慎发生伤害事故，右手食指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜年月日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议： 1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为康复后手指骨折赔偿协议。 2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计?元（大写：人民币?捌仟七百贰拾伍元壹毛三分），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何 费用。 3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和补偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币8000元（大写：捌千元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。 4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 甲方（盖章）签字：? ?乙方（手印）签字： 日期：年月日?????????? 日期：年月日? 以上仅供参考！

最简单的工伤赔偿协议书范本 甲方： 乙方： 乙方年月日到甲方工作，乙方与年月日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。 本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下： （一）双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明； （二）甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币123500元；43500元已于年月日给付，剩余款项在2009年度分三次给付； （三）乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜； （四）本协议生效后，双方解除劳动关系； （五）本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利； （六）乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利； （七）乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利； （八）本协议一式两份，双方各持一份； （九）本协议自双方签字或盖章之日起生效。 甲方：乙方： 年月日年月日 二、签订最简单的工伤赔偿协议的注意事项 （一）赔偿项目是否明确 工伤赔偿的项目繁杂，所以在赔偿协议中对一次性伤残赔偿补助金、一次性劳动就业补助金、一次性工伤医疗补助金、劳动年限的补偿金、医疗费、护理费等等赔偿项目都要认真

核实，约定清楚，都须逐一写清，若表达不清楚，可能导致赔偿错漏。 另外，对于工伤赔偿的数额也应当明确，看是否依据法律规定的标准来计算，建议最好请公证人员进行核准，这样有利于减少不公平合理的情况发生。 （二）意思表达是否明晰 在工伤的赔偿协议中要注意用词是否得当，意思表达是否明晰无争议。比如赔偿与补偿，赔偿是基于过错，补偿则不一定。单位有过错，给职工造成损失的情况下，必须采取赔偿。 （三）是否应有工伤认定书 依据《工伤保险条例》的规定，只有经过工伤认定程序被依法认定为工伤的劳动者才能享受工伤待遇、获得工伤赔偿。因此，公证处在办理工伤赔偿协议公证时应要求当事人提交工伤认定书，因为职工所受伤害只有在被认定为工伤时才可获得工伤待遇，企业才需要承担责任；反之如果职工所受伤害不属于工伤，那么企业就不需要承担责任，也就失去签订工伤赔偿协议的基础。 （四）是否需要进行劳动能力鉴定 职工的劳动能力鉴定结果将直接影响职工的工伤保险待遇及赔偿标准，故在办理赔偿协议时如果职工的劳动能力受到影响那么就应申请劳动能力鉴定，以确定职工应得的赔偿金额。劳动能力鉴定不同于工伤认定，工伤认定是享受工伤待遇的前提，没有工伤认定就无法享受工伤待遇，而劳动能力鉴定只是在职工伤情影响劳动能力的前提下才需要进行。 （五）是否有权利义务终结的表示 用人单位与员工签订赔偿协议，一般在协议的最后，都会加上“协议双方履行以后，纠纷了结”、“双方无涉”、“不得再向对方主张任何权利”等权利义务终结的字样。虽然一般情况下该类赔偿协议一经签署是不可反悔的，但是如果受伤职工的伤情发生严重变化导致当初所协商的赔偿金额过低时，受伤职工可以依情势变更启动诉讼程序向法院申请增加赔偿金额的。

工伤承诺书汇编6篇 工伤承诺书汇编6篇 在平时的学习、工作或生活中，大家都写过信吧，书信是一种应用文体，是人们普遍使用的一种交际工具。相信很多朋友都对写信感到非常苦恼吧，下面是收集整理的工伤承诺书6篇，欢迎大家分享。 工伤承诺书篇1 ***市工伤保险经办机构： 为落实《工伤保险条例》及相关政策的规定，我单位参加工伤保险后愿作出如下承诺： 1、承诺依法为本单位全部职工参加工伤保险，并及时办理参保人员异动手续，否则造成的后果由本单位负责。 2、承诺在每月25日前足额缴纳当月应缴工伤保险费，否则按《工伤保险条例》规定补交欠款和滞纳金，未按规定足额缴纳工伤保险费、无故停缴工伤保险费期间，职工受到事故伤害或者患职业病的，由本单位依据《条例》和《湖南省实施办法》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。 3、已办理退休手续或已达到法定退休年龄的人员、在用人单位实习的学生不适用《工伤保险条例》，本单位承诺及时为以上人员办理停保手续，以上人员发生工伤事故由本单位处理，工伤保险基金不承担待遇支付责任。 4、承诺按实申报单位职工缴费工资，否则造成的后果由本单位

负责。 5、认真执行《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》规定的上岗前、在岗期、离岗时的职业健康检查，建立和完善职业健康监护档案。 本单位组织有毒有害岗位的职工上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，工伤保险经办机构安排专人全程参与，并将每次检查的影像资料和检查结果在一月内交工伤保险经办机构备案。未按规定在工伤保险经办机构备案的职工由本单位承担工伤责任。 在岗期间有毒有害岗位的职业健康检查周期为每年一次。 上岗前职业健康检查查出职业病的职工按规定不能从事有毒有害工作岗位；在岗期间查出职业病的，应及时按规定调离有毒有害工作岗位；离岗时查出有职业病的应按规定落实相关工伤待遇。 6、本单位发生工伤事故立即向工伤保险经办机构报告并在24小时内报送相关书面材料，如未及时报告和报送材料的工伤事故所产生的工伤保险待遇由我单位承担。 7、本承诺书签字盖章后，即具有法律效力，如本单位违反本承诺，所产生的一切后果由本单位承担。 承诺单位： 法人代表签字： XXXX 年XX月XX日 工伤承诺书篇2 承诺书

工伤伤残赔偿和解协议书 甲方： 乙方： 兹有用人单位*****项目经理部（以下简称甲方）与***（性别：；出生日期：；身份证号码：；户籍地址：；以下简称乙方）自**年**月**日起开始发生劳动关系。 乙方在甲方*****项目经理部工作期间，于**年**月**日被铁板砸伤右足。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，送**医院住院治疗一个多月并派出专人照顾；出院后甲方将乙方安排在项目部休息疗养，后因冬季全体员工休息，安排乙方回家休息疗养。乙方在家休息至**年**月，伤势基本痊愈后，向甲方提出解除双方劳动关系，并协商一次性解决有关补偿问题。甲方已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理、生活及其他相关费用，并按时正常足额支付了治疗期间工资。 基于乙方主动提出要求与甲方解除劳动关系，甲方尊重其意愿，同意提前终止与乙方的劳动关系。经双方协商同意，甲乙双方自**年**月**日起终止劳动关系。甲乙双方现依法就乙方工伤赔偿事宜达成如下一致条款，并签署本协议书，以资双方共同信守。 1、乙方住院治疗期间及出院后治疗相关所有费用等已由甲方承担，工资也已正常支付，甲方不再支付乙方任何医疗等相关费用。 2、甲方一次性支付给乙方休息疗养期间生活补助费、护理费、营养费、门诊检查处理费、一次性伤残补偿金、一次性医疗补偿金、就业补偿金等费用，总计人民币**元（人民币**圆整），双方以书面形式解除劳动关系。 3、甲方对乙方付款方式：双方签署本协议后，甲方收到本协议原件后5个

工作日内将赔偿金支付到乙方提供的本人银行账户中。 4、本协议签订后，除本协议规定的赔偿金数额外，乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除等所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务；同时，自本协议签订之日起，乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜等所享有的一切仲裁、诉讼等权利。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。 5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果一致同意。 6、本协议一式三份，甲方执两份，乙方执一份；协议自甲乙双方签字并捺印后即发生法律效力。 附：乙方指定银行账号： 乙方联系方式： 甲方：****** 乙方：（捺印） 代表人： 签字时间：签字时间：

篇一：最新工伤赔付协议书范本 最新工伤赔付协议书范本 甲方(单位): xxxxx有限公司,地址: 法定代表人: 乙方(工人):xx,男,xx岁,住成都市xxxxxxxx,身份证号: 乙方于年月日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议: 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。 2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写: )。 3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写: ),余款人民币元(大写: )于付清。 4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。 5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。 7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。 8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。 9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方签章: 乙方签字:

工伤赔偿和解协议书文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]

补偿和解协议书（模板） 甲方（单位) 乙方 (雇员) 男，岁，身份证号： 乙方于年月日在工作期间不慎发生伤害事故，右手食指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜年月日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议： 1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为康复后手指骨折赔偿协议。 2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计元（大写：人民币捌仟七百贰拾伍元壹毛三分），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。 3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和补偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币8000元（大写：捌千元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。 4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 甲方（盖章）签字：乙方（手印）签字：日期：年月日日期：年月日 以上仅供参考！

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工伤事故赔偿协议书(正式版)范本The Purpose Of This Document Is T o Clarify The Civil Relationship Between The Parties Or Both Parties. After Reaching An Agreement Through Mutual Consultation, This Document Is Hereby Prepared 注意事项：此协议书文件主要为明确当事人或当事双方之间的民事关系，同时保障各自的合法权益，经共同协商达成一致意见后特此编制，文件下载即可修改，可根据实际情况套用。 工伤事故赔偿协议书范本【1】 甲方(单位)：XXXXX有限公司，地址： 法定代表人： 乙方(工人)：XX，男，XX岁，住成都市XXX，身份证号： 乙方于xx年xx月xx日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议： 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理

由向甲方主张前述期间发生的任何费用。 2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：)。 3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。 4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性

医疗保险服务承诺书 一是保证从合法供货企业购进药品，严格把好购进验收关，绝不让假劣药品进入企业仓库； 二是严格按照法定条件、要求从事经营活动，做好在库药品的管理工作，确保不发生药品质量问题； 三是建立涵盖首营企业审核、购进票据、药品养护等完善的全过程药品质量管理体系，确保有效运行； 四是增强“企业是药品安全第一责任人”意识，认真开展gsp重新认证前内部评审工作，自查自纠，规范药品经营行为； 五是严格按照《药品经营许可证》批准的经营范围进行经营，决不超范围经营； 六是不得经营销售假劣药械； 七是销售对象必须是合法的经营使用单位，并自觉保留被销售单位的合法资质材料及销售凭证； 八是坚决抵制虚假药品广告宣传，不参与发布虚假药品广告，诚实守信，不经营误导患者与用药品目的无关的高价新特药品或以非药品冒充药品； 九是如有质量问题或应监管部门要求，将立即停止销售该药品并妥善做好配合调查处理工作； 十是承诺如发生重大药品安全事故，将全力配合有关部门调查处理，以保障公众利益为目的，落实各项应急处置措

施。 各企业自觉承诺若违反上述“十条”的有关规定，自愿接受处罚。 （通江局） 医保承诺书 医保诚信服务承诺书 为了进一步做好医疗保险工作，加强行业自律，打造医疗保险定点零售药店诚信经营、优质服务品牌，本店郑重承诺： 一、严格执行医保各项政策，切实履行《常州市医疗保险定点零售药店服务协议书》。 二、严格遵守《中华人民共和国药品管理法》。建立和完善药品质量管理制度，确保参保人员用药安全。 三、严格执行药品价格政策，全力为参保人员提供价格优惠的药品。 四、进一步加强员工业务和医保知识培训，全面提高员工整体素质，为参保人员做好医保服务。 五、全力维护医保基金安全，坚决杜绝以药换生活用品或保健品、代刷卡等有损基金安全的违规行为，在定点零售药店中带头营造风清气正的医保服务环境。 六、诚信经营、优质服务，为守护参保人员的健康尽心尽力，为常州市医疗保险事业顺利发展做出新的贡献。

编号：AQ-BH-09289 ( 文档应用) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 工伤事故责任承担承诺书 Undertaking letter of responsibility for industrial accidents

工伤事故责任承担承诺书 说明：安全生产承诺书是为了为强化全员安全意识，深入落实安全责任，提高遵章守纪的自觉性，确保安全生产。 本人向公司郑重承诺: 1、本人在徐州市芭田生态有限公司从业期间，保证严格按照工作流程和操作规程从事生产或工作，严格遵守有关安全生产的各项规章制度。 2、承诺期内如因本人违反操作规程及公司相关安全生产制度而造成本人或他人伤害的，本人愿按比例承担造成直接经济损失的赔偿责任。 3、因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索赔的,一切治疗费用由事故当事人承担，并承担造成的后果责任。 4、如因伤者本人提供虚假证件或资料造成保险公司不予理赔的，所有医院费用及后果由伤者本人承担。 5、承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中发生工伤事故，本人愿按责任比例承担损害赔偿的管理责任。

6、直接责任人对工伤事故损失的承担比例：造成十级（含）以上伤残的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的30%；造成无伤残等级的，直接责任人员须承担损失费用（包括：医药费、护理费、交通费等）总额的50%。 7、管理责任人对工伤事故的承担比例：第一责任人承担公司支付的工伤津贴的15%；第二责任人承担公司支付的工伤津贴的10%；伤者本人承担公司支付的工伤津贴的25%。 8、责任承担比例由人事行政办在工伤结案报告中列明，并报请总经理审批后送财务室执行。 承诺人： 年月日 这里填写您的公司名字 Fill In Your Business Name Here

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！ == 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ == 工伤赔偿和解协议书,能不能追究违约责任 篇一：工伤赔偿协议书样本 工伤一次性赔偿协议书样本 核心内容：本工伤事故赔偿协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方： 性别：出生年月：年月日身份证码： 家庭住址：电话： 乙方：公司住所地： 法人代表： 鉴于甲方于年月日在石家庄工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属 于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着 实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下： 一、赔偿金额： 1、甲、乙双方一致确认，乙方于201X年6月1日前已支付甲方两次住院医药 费共计人民币￥元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥元。 2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。 二、付款期限：

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币 ;201X年8月31日前付人民币 ;余款人民币于201X年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为： .三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。 四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利; 五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利; 六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。 七、违约责任： 1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。 2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。 八、以上条款双方均自愿遵守。 九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。 甲方(负责人)签字：乙方签字：日期：日期： 一次性工伤赔偿协议书 核心内容：职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金;职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。 一次性工伤赔偿协议 甲方：公司 乙方：，性别，年龄，身份证号： 住址：，联系电话：。

工伤补偿协议书范文 甲方(用人单位)： 因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。 乙方(劳动者) ： 甲、乙双方就乙方在上班时间受伤补偿事宜，经平等协商后，乙方要求与公司达成如 下协议： 一、甲方向乙方支付包括但不限于医疗费、伤残补助金、伤残津贴、护理费、，工伤 医疗补助金等共计人民币元(大写：整)。 现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲 方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业 补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法 律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再 承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。 乙方被甲方聘为职工，年月日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已 经花费住院费元、医院收据元、生活补助元、护理费元、交通费元，共计元，上 述款项已由甲方全部支付。 以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效，任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议一式肆份，双方各 持一份，见证人留存两份。 二、双方协商一致，同意解除劳动关系，乙方在甲方工作期间应获得的工资等均已支 付完结。 三、甲方除支付上述款项外，不再向乙方承担有关上班期间受伤产生的其它任何经济 及法律责任。 四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等 级认定及仲裁或诉讼的主张，即乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。双方就此再无任何纠葛。 五、甲乙双方已经了结基于劳动关系而产生的全部权利和义务，以后双方互不追究。

企业职工承诺书 1．认真学习区队、矿及公司安全文件、会议精神，了解当前安全、经济形势，立足岗位奉献、履行岗位职责，严格遵守规章制度、执行规程措施，杜绝违章作业，拒绝违章指挥。 2．加强煤矿安全知识和业务技能知识的学习，积极参加安全技能知识培训、比武活动，争取好名次，不断提高自身安全意识和业务技术水平。 3．进行班前“十问自测”评估，做到“十问”对得起自己的良心，自测评估真实，积极配合执行区队控制措施。 4．进行岗位安全风险评估，全面排查“人、机、物、环等方面的安全风险隐患，个人能解决处理的按照风险控制五级原则（消除、替换、修正、加强管理和加强个体防护）立即整改，个人无法处理的及时向班长、跟班队长汇报。 5．坚持手指口述安全确认，做到不确认安全不施工。 6．做到自保互保，保证不伤害自己，保证不伤害他人，保证不被他人伤害，保证（监护）他人不被伤害。 7．坚持修旧利废，杜绝岗位浪费，不乱丢一个螺栓，不多用一根扎带，树立岗位创效的理念。 承诺人： 日期：

文明职工承诺书 为配合我市开展全国文明城市创建活动。全面执行好市委、市政府给予的各项任务，市住房公积金管理中心（以下简称“中心”）向全市人民作出文明承诺： 一、“中心”共同心愿：争做学习型职工，争创一流型集体 （一）学习是当今知识经济社会的要求，只有终身学习，才会使自己在日益激烈的竞争中立于不败之地。 （二）加强学习，提高自身素质，实施人才战略，才能创建一流型集体。 （三）一流型集体展示了我们在当今时代背景下继往开来，赶超先进水平的雄心壮志，也表明了我们实现住房公积金事业稳健持续发展的使命。 二、“中心”理念：团结、敬业、高效、服务 （一）团结是从事一切工作的核心力量，是一个集体形成合力的基础和保障。 （二）敬业就是敬重自己从事的事业，忠心、效力于事业，千方百计把自己该办的事情办好。 （三）高效：就是提高工作效率，以便快捷地为职工服务。 （四）服务：作为一个服务窗口，必须把心放在工作上，以为广大住房公积金缴存职工提供最优质的服务为己任。

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补偿和解协议书（模板） 甲方（单位) 乙方 (雇员) 男，岁，身份证号：乙方于年月日在工作期间不慎发生伤害事故，右手食指骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院治疗，并妥善处理与解决乙方受伤事宜年月日，经乙方主动提出，要求甲方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议： 1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为康复后手指骨折赔偿协议。 2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计元（大写：人民币捌仟七百贰拾伍元壹毛三分），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。 3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和补偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币8000元（大写：捌千元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。 4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 甲方（盖章）签字： 乙方（手印）签字： 日期：年月日日期：年月日 以上仅供参考！

《工伤赔偿协议书》 工伤赔偿协议书（一）： 甲方：xxxxx公司 乙方：XXX(身份证号:________________) 自____年____月____日____，乙方被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎______受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。 为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下： 一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、一次性医疗和就业补助业、工伤伤残补助金、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_________元整(￥：______元); 二、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利; 三、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除; 四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利; 五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。 甲方：____________乙方：____________ ____年____月____日____年____月____日 工伤赔偿协议书（二）： 工伤事故赔偿协议书 甲方(用人单位)：XX公司 乙方(劳动者)： 甲、乙双方就乙方在2015年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议： 一、受伤事实确认：2015年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米

高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处， 1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响， 2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活， 3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理潜力， 4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生必须的影响， 5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生必须的障碍。 甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。 二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的情绪得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。 双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《**省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动潜力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿资料。 1、(一)医疗费 1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。 2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。 2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%*2100)1785补助期限25个月=44625元 3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计= 4、停工留薪期盼