耳鼻喉头颈外科病案分析修改版

病案综合分析报告

一，题目颈部肿块疾病:甲状腺腺瘤

二，前言颈部的肿块根据其发生的时间，分为先天性的肿块和后天性的肿

块。后天性肿块又分为炎性肿块及新生物肿块，炎性肿块分为特异性炎性肿块和非特异性炎性肿块，新生物肿块分为良性和恶性肿瘤，恶性肿瘤又分为原发性和转移性恶性肿瘤。在此主要讨论颈部良性肿瘤。

三，病案介绍

病案分析（甲状腺腺瘤）

一、病人基本信息

1 病人基本情况：李某，36岁，女，已婚，育一女，身高160cm，体重 49kg，

工人

二，基本病情

2.1 主诉：发现右侧颈部肿块3天

2.2 现病史：患者于三天前无明显诱因发现右侧颈部有一肿块，无痛，未予

以重视及治疗，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“甲状腺肿块”收入院。现

症见：发现右颈前肿块，大小约2cm*1.5cm*1.5cm，无疼痛发热，无涕中带血。

2.3过敏史、药物不良反应史：无

2.4婚育史：24岁结婚，妊娠一次，无流产、早产，育一女，剖宫产，月经正常2.5家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。

2.6辅助检查：2014-03-21 B超提示双侧甲状腺回声：性质待定，考虑腺瘤可

能（较大结节部分囊变）

三、诊断及鉴别诊断

3.1 甲状腺良性肿块？依据右侧颈部肿块3天为主症，无疼痛，右侧甲状腺

肿大，大小约2cm*1.5cm*1.5cm，无疼痛发热，随吞咽动作运动，质地中等，活

动度良好，无颈静脉充盈，颈部未扪及浅表淋巴结，甲状腺肿块性质不定。

3.2甲状腺恶性性肿块？依据右侧颈部肿块3天为主症，无疼痛，右侧甲状腺

肿大，大小约2cm*1.5cm*1.5cm，无疼痛发热，随吞咽动作运动，质地中等，活

动度良好，无颈静脉充盈，颈部未扪及浅表淋巴结，甲状腺肿块性质不定。

3.2.1.结节性甲状腺肿

甲状腺腺瘤主要与结节性甲状腺肿相鉴别。后者虽有单发结节但甲状腺多呈普遍肿大，在此情况下易于鉴别。一般来说腺瘤的单发结节长期间仍属单发，而结节性甲状腺肿经长期病程之后多成为多发结节。另外甲状腺肿流行地区多诊断

为结节性甲状腺肿，非流行地区多诊断为甲状腺腺瘤。在病理上，甲状腺腺腺瘤的单发结节有完整包膜，界限清楚。而结节性甲状腺肿的单发结节无完整包膜，界限也不清楚。

3.2.2.甲状腺癌

甲状腺腺瘤还应与甲状腺癌相鉴别，后者可表现为甲状腺质硬结节，表面凹凸不平，边界不清，颈淋巴结肿大，并可伴有声嘶、霍纳综合征等。

3.3淋巴结肿大？右侧可见颈部肿块，淋巴结肿大不排除

四、诊断结果与诊断依据

4.1主诉：发现右侧颈部肿块3天

4.2病史：右侧颈部肿块3天

4.3专科检查：颈部软，气管居中，右侧甲状腺区可扪及一约大小约2cm*1.5cm*1.5cm肿块，，随吞咽动作运动，质地中等，表面光滑，活动度良好无压痛，无颈静脉充盈，颈部未扪及浅表淋巴结，

4.2主要检查指标与结果

入院体检：血压110/60mmHg，心率75次/分，体温36.8O C，呼吸 18次/分。患者神清，气平，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音音，心率75次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，双下肢无浮肿，

3-21 ECG：窦性心律

3-21 B超回声提示：双侧甲状腺回声：性质待定，考虑腺瘤可能（较大结节部分囊变）

3-22 肌酸激酶CK 57U/L

3-22 肌钙蛋白 20.13ng/ml

3-22 血常规 WBC 4.61?109/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192?109/L 3-22 肝肾功能ALT 116U/L AST 30U/L TB 4.4umol/L DB 1.0umol/L

3-22 出凝血时间10.6s

3-222血沉 15mm/h

3-22 乙肝表面抗原（-）

3-23 接颈部CT回报：结节性甲状腺肿可能性大。

3-23 空腹血糖：空腹血糖 8.5mml/L ，餐后血糖 6.805mml/L，糖化血红蛋白百分率6.97%

4.3重要阳性体征与检查结果

根据此患者的病史、B超、颈部CT，以及右颈部肿块等临床体征，及相关实验室检查和鉴别诊断，甲状腺腺瘤？。

3-21 专科检查：颈部软，气管居中，右侧甲状腺区可扪及一约大小约

2cm*1.5cm*1.5cm肿块，，随吞咽动作运动，质地中等，表面光滑，活动度良好无压痛，无颈静脉充盈，颈部未扪及浅表淋巴结，

3-21 B超回声提示：双侧甲状腺回声：性质待定，考虑腺瘤可能（较大结节部分囊变）

3-23 接颈部CT回报：结节性甲状腺肿可能性大。

4.4诊断：甲状腺腺瘤？

4.5并发与伴发疾病：无

五，诊疗计划：

5.1耳鼻喉头颈外科护理常规，二级护理，普食；

5.2完善各项入院常规检查：胸片，生化检查等；

5.3择期手术治疗：甲状腺右叶切除术

六，手术治疗

6.1 术前记录

患者女 36岁于2014-03-21因发现右侧颈部肿块三天入院。

简要病情：发现有颈前肿块生长；耳：耳郭无畸形，耳道干净，无新生物，鼓膜正常，标志清楚，无穿孔，乳突无压痛，耳郭无牵拉痛，耳屏无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻窦区无压痛，鼻前庭无红肿，双鼻腔粘膜红肿，双下鼻甲肿大，鼻中道无脓性分泌物，鼻总道内粘涕，无新生物。咽喉：咽喉壁淋巴组织增生，咽侧索无红肿，咽后壁粘膜稍充血，扁桃体无肿大，隐窝口无脓。间接喉镜会厌无肿大，双侧声带无新生物，闭合可，。颈部：颈部软，气管居中，右侧甲状腺区可扪及一约大小约2cm*1.5cm*1.5cm肿块，，随吞咽动作运动，质地中等，表面光滑，活动度良好无压痛，无颈静脉充盈，颈部未扪及浅表淋巴结。

术前诊断：甲状腺肿块性质待查：甲状腺瘤？

手术指征：各项检查指标均正常，无明显手术禁忌。

拟行手术名称和方式：甲状腺右叶切除术

拟实施麻醉方式：全麻

手术组人员：胡革刘干

手术者胡革术前查看患者相关情况，朱镇华主任医师查看患者，询问相关情况，并查了辅助检查报告单，认为患者目前情况可以接受手术，指示行甲状腺右叶切除术。

术前准备:

1.手术及麻醉的可能存在的风险及并发症已向患者及其家属说明，家属表

示理解亦签字同意手术。术前准备就绪，患者目前情况可以接受手术。

2.术前注射苯巴比妥粉针剂0.100g镇静，硫酸阿托品注射剂0.500g抑制

分泌物，磺苄西林钠冻干粉针3g抗炎

注意事项：注意保暖，防止感冒，做好术前准备。

6.2 术后记录

患者在全麻下行甲状腺右叶切除术+左叶肿块切除术，手术经过顺利，术中诊断同前，手术清醒后安返病房，予以吸氧，磺苄西林钠冻干粉针抗感染，地塞米松注射剂消肿，兰索拉唑冻干粉针护胃，去氨加压素注射液止血，丙氨酰谷氨酰胺注射液、转化糖电解质注射液、门冬氨酸钾注射液、磷酸肌酸钠冻干粉针补液对症支持治疗，注意呼吸通畅及伤口出血情况。

七、病程

7.1病情发展变化过程

这是一个因发现右侧颈部肿块3天入院的患者，入院后诊断为“甲状腺肿块”收入院。入院后经耳鼻喉头颈外科护理常规，二级护理，普食；完善各项入院常规检查：胸片，生化检查等；择期手术治疗：甲状腺右叶切除术及抗感染和负压引流等术后处理，症状及体征逐渐缓解，手术达到预期效果。

7.2病情变化采用的治疗及其治疗结果

3月21日入院，予以鼻喉头颈外科护理常规，二级护理，普食3-21 ECG：窦性心律

3-21 B超回声提示：双侧甲状腺回声：性质待定，考虑腺瘤可能（较大结节部分囊变）

3-22 肌酸激酶CK 57U/L

3-22 肌钙蛋白 20.13ng/ml

3-22 血常规 WBC 4.61?109/L N 48.2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192?109/L 3-22 肝肾功能ALT 116U/L AST 30U/L TB 4.4umol/L DB 1.0umol/L

3-22 出凝血时间10.6s

3-22 血沉 15mm/h

3-22 乙肝表面抗原（-）

3-23 接颈部CT回报：结节性甲状腺肿可能性大。

3-23 空腹血糖：空腹血糖 8.5mml/L ，餐后血糖 6.805mml/L，糖化血红蛋白百分率6.97%

3-24 做好术前准备，予以磺苄西林钠冻干粉针3g静滴抗炎治疗

3-25 行甲状腺右叶切除术

3-25 术后予以吸氧，磺苄西林钠冻干粉针抗感染，地塞米松注射剂消肿，

兰索拉唑冻干粉针护胃，去氨加压素注射液止血，丙氨酰谷氨酰胺注射液、转化糖电解质注射液、门冬氨酸钾注射液、磷酸肌酸钠冻干粉针补液对症支持治疗，予以伤口处负压引流

3-26 伤口敷料处少量渗血，负压引流管通畅，约引流出70ml血性液体，换药，予以进食少量流质饮食，继续对症支持抗感染治疗

3-27 伤口敷料处少量渗血，负压引流管通畅，约引流出20ml血性液体，换药，予以进食少量流质饮食，下床活动以缓解头晕，复查血常规、血糖，继续对症支持抗感染治疗

3-28 负压引流管通畅，约引流出10ml血性液体，拔取负压引流管，继续对症支持抗感染治

3-29 敞开伤口，予以凝胶敷料促进伤口愈合，治疗同前

3-30 伤口无渗血渗液，予以拆线，

3-31 换药，准予出院

八，治疗结果分析

甲状腺切除术是治疗单纯性甲状腺肿、甲状腺机能亢进、甲状腺囊肿等有效手段。凡符合适应症者，应积极早日手术。但术后也有复发者，复发率在4－6%，多为40岁以下患者。甲状腺机能亢进症的病人手术后易发生眼球突出合并症。

甲状腺机能亢进能导致流产、胎儿宫内死亡和妊娠中毒，而妊娠又可使甲状腺机能亢进病情加重，手术治疗宜在妊娠早期（4－5月）施行，或分娩后再行手术。

术后予以对症支持抗感染治疗，效果明显。

九，综合分析

甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤是起源于甲状腺滤泡细胞的良性肿瘤，是甲状腺最常见的良性肿瘤。

好发于甲状腺功能的活动期。临床分滤泡状和乳头状实性腺瘤两种，前者多见。

常为甲状腺囊内单个边界清楚的结节，有完整的包膜，大小为1～10厘米。此病在全国散发性存在，于地方性甲状腺肿流行区稍多见。

9.1病因

甲状腺腺瘤的病因未明，可能与性别、遗传因素、射线照射、TSH过度刺激、地方性甲状腺肿疾病有关。

9.1.1性别

甲状腺腺瘤在女性的发病率为男性的5～6倍，提示性别因素可能与发病有关。

9.1.2癌基因

甲状腺腺瘤中可发现癌基因c-myc的表达。腺瘤中还可发现癌基因H-ras

的活化突变和过度表达。高功能腺瘤中还可发现TSH-G蛋白腺嘌呤环化酶信号传导通路所涉及蛋白的突变，包括TSH受体跨膜功能区的胞外和跨膜段的突变和刺激型GTP结合蛋白的突变。

9.1.3家族性肿瘤综合征

甲状腺腺瘤可见于一些家族性肿瘤综合征中，包括Cowden病和Catney联合体病等。

9.1.4外部射线照射

幼年时期头、颈、胸部曾经进行过X线照射治疗的人群，其甲状腺肿瘤的发病率也增高。

9.1.5TSH过度刺激

部分甲状腺腺瘤病人可发现其血TSH水平增高，可能与其发病有关。实验发现，TSH可刺激正常甲状腺细胞表达前癌基因c-myc，从而促使细胞增生。

9.2发病机制

甲状腺恶性肿瘤的发病机制尚不明确，但是其相关因素包括许多方面，主要有以下几类：

9.2.1.癌基因及生长因子：近代研究表明，许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。

9.2.2电离辐射：目前已查明，头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素。

9.2.3遗传因素：部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病；在一些甲状腺癌患者中，常可询及家族史

9.2.4缺碘：早在20世纪初，即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点

9.2.4雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放TSH而作用于甲状腺，因为当血浆中雌激素水平升高时，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲状腺，尚不明确。

9.3临床表现

患者多为女性，年龄常在40岁以下，一般均为甲状腺体内的单发结节。病程缓慢，多数在数月到数年甚至时间更长，患者因稍有不适而发现或无任何症状而被发现颈部肿物。多数为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清楚，质地韧实，与周围组织无粘连，无压痛，可随吞咽上下移动。肿瘤直径一般在数厘米，巨大者少见。巨大瘤体可产生邻近器官受压征象，但不侵犯这些器官。有少数患者因瘤内出血瘤体会突然增大，伴胀痛，如乳头状囊性腺瘤；有些肿块会逐渐吸收而缩小；有些可发生囊性变。病史较长者，往往因钙化而使瘤体坚硬；有些可

发展为功能自主性腺瘤，而引起甲状腺功能亢进。部分甲状腺腺瘤可发生癌变。具有下列情况者，应当考虑恶变的可能性：

1.肿瘤近期迅速增大。

2.瘤体活动受限或固定。

3.出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状。

4.肿瘤硬实、表面粗糙不平。

5.出现颈淋巴结肿大

9.4检查

9.4.1.血T

3、T

4

在正常范围。各项功能检查多正常。

9.4.2.B超检查

可进一步明确肿物为实性或囊性，边缘是否清楚，肿物多为单发，也可多发，为2～3枚小肿物，同侧腺叶也相应增大，实性为腺瘤，囊性为甲状腺囊肿。

9.4.3.同位素扫描

131I扫描示甲状腺为温结节，囊腺瘤可为凉结节。甲状腺核素扫描多为温结节，也可以是热结节或冷结节。

9.4.4.颈部X线摄片

若瘤体较大，正侧位片可见气管受压或移位，部分瘤体可见钙化影像。

9.5.5.甲状腺淋巴造影

显示网状结构中有圆形充盈缺损，边缘规则，周围淋巴结显影完整。

9.5诊断

甲状腺腺瘤的诊断主要根据病史、体检、同位素扫描及B型超声等检查确定。

9.6鉴别诊断

9.6.1.结节性甲状腺肿

甲状腺腺瘤主要与结节性甲状腺肿相鉴别。后者虽有单发结节但甲状腺多呈普遍肿大，在此情况下易于鉴别。一般来说腺瘤的单发结节长期间仍属单发，而结节性甲状腺肿经长期病程之后多成为多发结节。另外甲状腺肿流行地区多诊断为结节性甲状腺肿，非流行地区多诊断为甲状腺腺瘤。在病理上，甲状腺腺腺瘤的单发结节有完整包膜，界限清楚。而结节性甲状腺肿的单发结节无完整包膜，界限也不清楚。

9.6.2.甲状腺癌

甲状腺腺瘤还应与甲状腺癌相鉴别，后者可表现为甲状腺质硬结节，表面凹凸不平，边界不清，颈淋巴结肿大，并可伴有声嘶、霍纳综合征等。

6治疗

根据临床表现和患者意愿进行治疗选择，可选择密切观察或手术治疗。

7预后

甲状腺腺瘤是甲状腺常见的良性肿瘤，切除后即可治愈，无须特殊治疗及随访，预后良好，偶有复发者，可再行手术治疗

十，参考文献：

1 陆再英，钟南山，等. 内科学（2008版）（M）, 人民卫生出版社.北京2008:344.

2 吴在德吴肇汉，等外科学（2008版），人民卫生出版社. 北京2008

3 田勇泉等耳鼻喉头颈外科学（2008版）人民卫生出版社北京2008

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