循证医学试题和重点
一、名词解释
1．循证医学
2．系统评价
3．Meta分析
4．发表偏倚
5．失效安全数
6．敏感性分析
二、单选题
1．循证医学就是
A．系统评价
B．Meta分析
C．临床流行病学
D．查找证据的医学
E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合
2．循证医学实践的核心是
A．素质良好的临床医生
B．最佳的研究证据
C．临床流行病学基本方法和知识
D．患者的参与和合作
E．必要的医疗环境和条件
3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为
A．单个的大样本随机对照试验
B．队列研究
C．病例对照研究
D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价
E．专家意见
4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行
A．相关性检验
B．异质性检验
C．回归分析
D．图示研究
E．标准化
5．异质性检验的目的是
A．评价研究结果的不一致性
B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性）
C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性
D．增加统计学检验效能
E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数
6．发表偏倚是指
A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小
C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否
D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚
E．只检索了某种语言的文献资料
7．失效安全数主要用来估计
A．文献库偏倚
B．发表偏倚
C．纳入标准偏倚
D．筛选者偏倚
E．英语偏倚
8．失效安全数越大，说明
A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好
B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差
C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小
D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大
E．Meta分析的结果可靠性越差
9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明
A．Meta分析统计学检验效能不够
B．Meta分析的各个独立研究的同质性差
C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义
D．Meta分析可能存在偏倚
E．Meta分析的结果更为可靠
10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括
A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数
C．计算各独立研究的效应大小后按Mental-Haenszel法进行合并分析
D．计算各独立研究的效应大小和合并后的综合效应
E．对各独立研究结果进行异质性检验和Mental-Haenszel分层分析
11．Meta分析中敏感性分析主要用于
A．控制偏倚
B．检查偏倚
C．评价偏倚的大小
D．计算偏倚的大小
E．校正偏倚
12．下列说法错误的是
A．循证医学实践得到的最佳证据在用于具体病人的时候具有特殊性，必须因人而异
B．循证医学实践将为临床决策提供依据，因此惟一强调的是证据
C．循证医学不等于Meta分析
D．循证医学实践不一定会降低医疗费用
E．循证医学实践得到的证据并非一成不变
三、多选题
1．下列说法正确的是
A．循证医学实践的第一步是全面收集证据
B．循证医学的核心是医师的良好技能
C．循证医学强调的是科学证据及其质量，因此医师的经验可以忽略
D．循证医学注重后效评价，止于至善
E．循证医学不能解决所有的临床问题
2．下列说法错误的是
A．循证医学不否定医师个人经验，但绝不盲从经验
B．循证医学实践可以解决所有的临床问题
C．只要掌握了系统评价过程，也就掌握了循证医学实践的全部
D．实施循证医学意味着医生要结合当前最好的研究证据、临床经验和病人的意见
E．当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验可能是目前最好的证据
3．循证医学发展的背景包括
A．按传统方法解决临床问题有一定局限
B．繁忙的临床工作与知识的快速更新和扩容形成的尖锐矛盾
C．日益尖锐的卫生经济学问题对平衡价格/效益的依据提出了更严格的要求
D．临床治疗由单纯的症状控制转向对治疗转归与质量的重视
E．市场经济的冲击，使一些医生因追求商业利益而热衷于可能没有验证也没有结果的治疗
4．Meta分析的目的是
A．增加检验效能
B．定量估计研究效应的平均水平
C．评价研究结果的不一致性
D．寻找新的假说和研究思路
E．估计偏倚大小
5．进行Meta分析时，如果纳入和排除标准制定过严，那么
A．各独立研究的同质性很好
B．符合要求的文献很多
C．可能会失去增加统计学功效、定量估计研究效应平均水平的意义
D．降低了Meta分析结果的可靠性和有效性
E．没有影响
6．下列说法错误的是
A．Meta分析是一种观察性研究
B．Meta分析能排除原始研究中的偏倚
C．Meta分析的目的是比较和综合多个同类研究的结果
D．针对随机对照试验所做的Meta分析结论更为可靠
E．Meta分析结果的真实性与各个独立研究的质量没有关系
7．下列说法正确的是
A．Meta分析是一种观察性研究
B．Meta分析一般不对各独立研究中的每个观察对象的原始数据进行分析
C．报告Meta分析结果时，可不考虑研究背景和实际意义
D．Meta分析的结论推广时应注意分析干预对象特征、干预场所、干预措施以及依从性等方面的差异E．Meta分析可能得不出明确的结论
四、简答题
1．循证医学的基础是什么?
2．循证医学实践的目的是什么?
3．循证医学实践的基本步骤有哪些?
4．证据的质量如何分级?
5．循证医学如何评价证据是否最佳?
6．Meta分析的目的是什么?
7．进行Meta分析的指征是什么?
8．Meta分析的基本步骤是什么?
9．研究证据的来源有哪些?
五、论述题
1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。
2．试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。
3．试阐述循证医学与传统临床医学的区别。
参考答案
一、名词解释
1．循征医学（EBM）慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。
2．系统评价（SR）是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。
3．Meta分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的质量评价，而且还需要对符合选择条件（纳入标准）的研究进行定量的合并。
4．发表偏倚指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。
5．失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。
6．敏感性分析采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价（含Meta分析），比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。
二、单选题
1.E
2.B
3.D
4.B
5.B
6.A
7.B
8.C
9.D 10.A 11.B 12.B
三、多选题
1.DE
2.BC
3.ABCDE
4.ABCD
5.AC
6.BE
7.ABDE
四、简答题
1．循证医学的基础是什么?
①素质良好的医生；②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识；④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件。
2．循证医学实践的目的是什么?
①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。
3．医学实践的基本步骤有:
①提出明确的问题；②系统检索相关文献，全面收集证据；③严格评价证据；④应用证据指导决策；
⑤后效评价，通过实践进一步提高。
4．证据的质量的分级:
①第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；②第二级；单个的大样本随机对照试验；③第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照）；④第四级：无对照的系列病例观察；⑤第五级：专家意见。
5．医学如何评价证据是否最佳?
①首先是分析评价证据的真实性；②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。
6．Meta分析的目的是:
①增加统计学检验效能；②定量估计研究效应的平均水平；③评价研究结果的不一致性；④寻找新的假说和研究思路。
7．Meta分析的指征是:
目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验（RCT）结果的综合，尤其存在以下指征：①需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；②目前没有能力开展大规模的临床试验；③有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；④研究结果矛盾时。
8．Meta分析的基本步骤是:
①提出问题，制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告。
9．考试要点研究证据的来源:
（1）原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。
（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane 图书馆（CL）、循证医学评价（EBMR）、循证医学杂志（EBM）、国立指南库（NGC）、指南（Guidelines）等等。
五、论述题
1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。
（1）虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；
（2）建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需要花费一定的资源，虽然从长远看，循证医学会降低医疗费用，但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一定更廉价；
（3）原始文献研究背景和研究质量不一，即使经过严格的证据评价，循证医学实践得到的结论仍有可能存在各种偏倚；
（4）应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策，为病人提供服务时可能会遇到各种各样的障碍，如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等，致使一项有效的防治措施可能根本无法推行，或根本不被病人接受。即使现在可以推行的措施，由于受诊断方法和水平，医生的水平和积极性，病人的依从性等因素的影响，可能还是不能达到预期的效果；
（5）医疗卫生决策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下，它又是一个经济和伦理问题。对于一个人来说，他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康，还必须考虑生活的其他需要。如何分配资源是一个个人价值取向的问题。同理，一个国家和地区的医疗卫生资源也是有限的，一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗，意味着很多其他病人可能失去了诊治的机会。决策者必须兼顾个人和社会利益，在经济和伦理原则面前，往往科学证据也不得不做一定的让步。
2．试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。
（1）联系：循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是循证医学的理论基础之一，另一方面，临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想，在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价，是具体的实践过程，如果没有循证医学作为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的系统评价是循证医学的要求和基础。
（2）区别：循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据，并与自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题，从这个意义上讲循证医学首先
是指导实践的一种思想，是解决问题的科学的思维方式；而临床流行病学是运用流行病学的思想和方法，通过严谨的设计、测量和评价，研究患病群体病人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。而系统评价是对文献的严格评价和系统综合的一种方法，其应用的领域不仅限于循证医学，循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。
3．循证医学和传统临床医学的主要目的都是要解决临床问题，但它们在很多方面都存在区别。
（1）传统临床医学检索文献不够系统和完全；而循证医学检索文献系统、完全，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。
（2）传统的临床医学缺乏评价标准，评价证据不严格，偏倚多；而循证医学需要对一个研究证据的质量做科学的鉴别，分析它的真实性程度，进一步评价运用于临床医疗是否有重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、可靠、适用。
一、名词解释
2、成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。
3、效用：即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果。
4、药物不良反应：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂量的药物时出现的任
何有害的和用药目的无关的反应。
5、证据：主要是指经过试验所得出的结论。
7、ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1-特异度（假阳性率）
为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPN，按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线。
9、医疗保密：通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他隐私情况，患者的所有个
人资料均属保密内容，对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对的。
二、填空题
1、最佳证据应具备的特性真实性、重要性、实用性。
2、成本－效果分析的表示方法包括成本效果C/E 比或增量效率ΔC/Δ E 比。
3、可作为常用的效用评价指标是质量调整寿命年QALY 和伤残调整寿命年DALY 。
4、根据不良反应与药物的剂量的关系，将药物不良反应分为A型和B型。
5、获得最佳证据或一级证据所需要的临床试验必须具备一下特征大样本、随机、对照、盲法
6、治疗效果的准确度就是可信的程度，常用95%可信区间（95%CI，confidence interval）来表示，可信区间越小，则可信度就越--接近真值。
7、卫生技术评估的内容包括：安全性、有效性、经济学特性、社会适应性。
8、最常见的识别发表偏倚的方法为漏斗图法。
9、病因与危险因素研究的主要方法有系统评价，随机对照实验，队列研究，病例对照研究。
10、循证医学中诊断性试验常用的指标：敏感度、特异度、患病率、阴性预测值和阳性预测值。
三、简答题
1、在临床循证医学实践中提出临床需要解决的问题是其第一步，请简述临床问题的来源？
答：1，病史和体格检查：怎样恰当地采集病史及体格检查和解释其发现
2，病因：怎样识别疾病的原因（包括医源性）
3，临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类
4，鉴别诊断:当考虑病人临床表现的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反映的原因。
5，诊断性试验：怎样基与精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断。
6，预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症或结局。
7，治疗：怎样为病人选择利大于害，并价有所值的治疗方法。
8，预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及如何通过筛查来早期诊断疾病。
2、在临床过程中，临床医师和病人家属所关注的内容有何不同?
3、原始治疗性证据的真实性评价，一般要考虑哪些方面？
答：首先，分写是来自什么样的研究设计方案，是否有恰当的对照组。
其次，分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确、
第三，分析组间的临床基线是否可比、干预措施和方法是否科学有效和安全。
第四，分析终点指标是否确切、有何偏倚因素存在及其采取了什么防止和处理方法、依从性如何。
第五，资料收集、整理、统计分析是否合适，结果与结论是否真实和可靠。
这些都是涉及证据真实性的关键因素。
4、Meta-分析的统计分析过程？
一、效应量的统计描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD
二、异质性检验：Q检验，异质性来源与处理。
三、合并效应量估计与统计推断。
四、敏感性分析
5、简述医疗保密的内容。
答：患者的所有个人资料均属保密内容。医生应饱受患者隐私和秘密，即为患者保密。但由于医疗的特殊性，在一些特定情况下医生又不能向患者透露真实病情，即对患者保密。医务人员不向患者讲真话，而采用“善意的谎言”，以保证诊治的效果，这在道德上是允许的，但应在得到监护人的知情同意后才能实施。
6、请简述影响预后研究质量的因素
答：一．集中性偏倚（又称就诊偏倚），控制措施有：随机化，限制，配对，分层，多因素分析。
二、迁移性偏倚（又称撤离偏倚）。病人退出研究或移动到别的队列，都与预后有关。
三，测量性偏倚，如果概念模糊，没有明确的判断标准，就容易出错，影响研究结果。
7、简述病因危险因素分析与评价对循证诊治的重要性
答：（病因学研究对医疗决策的价值 P100）
一、一句流行病学的宏观证据作出决策，
二、一句临床医疗实践的观察作出决策，
三、医疗决策应注重社会效益
8、请简述决策树分析的步骤。P168
答：第一步，明确决策问题，确定备选决策方案。
第二步，用别个列出所有可能的发生的机会事件及最终结局，通过决策结、机会结直至结局结的连结，展示事件的客观顺序。
第三步，明确各种结局可能出现的概率
第四步，对最终临床结局用是以的效用值赋值。
第五步，计算每一种备选决策方案的质量调整生命年（QALY）期望值，从各种备选方案的比较中，选择期望值最高的备选方案为最佳决策方案。
第六步，应用敏感性试验对决策分析的结论进行测试。
9、应用有关药物不良反应的研究结果于具体临床工作时，我们主要从哪几个方面考虑？P130
答：一，文献报告中的结果是否适合于我经治的病人
二，估计不良反应对我经治的病人的影响
三，了解病人的医院和希望解决的问题
四，选择疾病治疗中更少发生不良反应的方法
10、系统评价与叙述性文献综述的区别
诊断性试验评价的相关指标
4.1 敏感度（SEN）-真阳性率敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN)×100 = a/(a+c)×100
理想的敏感度为100%，敏感度越高的诊断性试验，漏诊率越低。
4.2 特异度（SPE）-真阴性率特异度(SPE)% = TN/(FP+TN) ×100 = d/(b+d)×100
理想的特异度为100%，特异度越高的诊断性试验，误诊率越低。敏感度和特异度是诊断性试验方法优劣的基础指标。
4.3 阳性预测值（positive predicative value，+PV）阳性预测值(+PV)% = TP/(TP+FP) ×100 = a/(a+b)×100 是指诊断性试验为阳性时，被检者患病概率理想+PV为100%，指所有阳性结果中真阳性的百分比。
4.4 阴性预告值（negative predicative value，-PV）阴性预测值(-PV)% = TN/(TN+FN) ×100 = d/(c+d)×100 理想的-PV 100%,指所有阴性结果中真阴性的百分比。
4.5 诊断效率诊断效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c) ×100
4.6 似然比阳性似然比(LR+) =敏感度/(1-特异度) = a/(a+c)/b/(b+d)
真阳性率与假阳性率的比值即为阳性似然比。若该比值＞1，即随比值增大，患病的概率也增大；若该比值＜1，患病的概率较小。
阴性似然比(LR-) = (1-敏感度)/特异度= c/(a+c)/(b+d)
似然比性质稳定，不受流行率高低的影响，似然比可用来直接（比较）判断一个诊断性试验的好坏。似然比的优点:（1）综和性；（2）诊断概率(LR+)；（3）排除概率(LR-)；（4）计算验前概率,及验后概率。
4.7 诊断指数诊断指数=敏感度+特异度
1、循证医学：是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检以及必要的试验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后以及康复等），并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。循证医学对病人做出的诊治决策是建立在当前最新、最佳的证据基础之上，以追求最佳诊治效果，故称之为EBM（evidence based medicine）。
2、循证医学的临床实践基础：⑴医生⑵病人⑶最佳证据⑷医疗环境
3、循证医学实践的方法（五步曲）：⑴确定拟弄清的临床问题⑵检索有关的医学文献⑶严格的文献评价⑷应用最佳成果于临床决策⑸总结经验与评价能力
4、临床问题的类型：⑴一般性的问题（性别、年龄、何时发病、如何发病）⑵特殊的临床问题：a.患者存在的特殊问题b.干预c.干预措施选择d.干预的最后结局问题⑶患者所关心的问题
5、构建临床循证问题模式：国际上常用PICO格式：P指特定的患病的人群I指干预C指对照组或另一种可用于比较的干预措施O为结局
6、问题优先排序的7条原则：相关性、避免重复、可行性、政治上的可接受性、适用性、迫切性、伦理学上的可接受性。
7、循证医学证据资源分类：”4S”模式⑴证据系统：即计算机决策支持系统(CDSS)，是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。Clinical Evidence、PIER、UpToDate⑵证据摘要：即循证杂志摘要，为方便临床医生快速、有效地查寻文献，方法学家和临床专家共同组织起来，制定严格的评价标准，对主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据从方法学和临床重要性两方面进行评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家推荐意见。ACP、InfoPOEM、Bandolie⑶系统评价：是针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后）系统、全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，严格评价纳入文献的偏倚风险，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成(meta-analysis,荟萃分析)，得出可靠地综合结论。Cochrane系统评价数据库（CDSR）DATE、临床实践指南(CPE)、美国国家指南数据库NGC⑷原始研究：发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料。MEDLINE、PubMed Clinical Querie、EMBASE
9、中国生物医学文献数据库（CBM）中国期刊全文数据库（CNKI）中文生物医学期刊数据库（CMCC）中文科技期刊数据库（VIP）
10、证据检索和收集的基本步骤：⑴确定临床问题类型和构建临床问题⑵选择合适数据库⑶制订检索词和检索策略⑷判断检索结果
11、证据的分类：⑴按研究设计方案分类：
①原始研究证据：是指直接以人群（病人和/或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。常见的研究方法有随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验、同期非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析和病例报告等。
②二次研究证据：是指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。常见的研究方法有系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估等。
⑵按研究问题分类：诊断、治疗、预后、病因、临床经济学等
12、证据的分级:Ⅰ：同质性随机对照试验Ⅱ：同质性队列研究Ⅲ：同质性病例对照Ⅳ：系列病例观察Ⅴ：专家意见
13、证据评价的基本要素：⑴研究证据的内部真实性: 是指研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度，回答一个研究本身是否真实或有效。能正确反映研究人群或靶人群真实状况的研究结果，称之为具有内部真实性。⑵研究证据的临床重要性⑶研究证据的适用性
14、临床证据的数据资料类型
⑴分类变量资料：就是以个体为基本观察单位，按照研究对象的某种特殊属性分为两类或者多个类别。这类资料描述的是研究对象的某种属性，本身不是精确定量的，只是按照所隶属的类别进行计数，所以又称计数资料或离散变量资料。
⑵数值变量资料：临床研究中能被准确测量的各种指标，所测量的值可以使“度、量、衡”的，因而又称计量资料或连续性变量资料。如血细胞计数。若资料服从正态分布或近似正态分布，用均数±标准差表示资料的集中和离散趋势。若不服从正态分布或近似正态分布，用中位数和四分位数间距描述。
⑶等级变量资料：多分类变量资料类别间有程度和等级之分。如高血压分轻、中、重。
15、单个研究证据的质量评价：
⑴资料完整性的判断：当丢失率＜10%时，质量基本合格。当丢失率在10%—20%之间，甚至＞20%时，则表明资料质量较差，结果会偏离真实性。⑵组间的基线资料是否可比⑶重复性检验：KAPPA值＜0.4说明质差，＞0.7说明质佳。⑷缺失值分析及处理：试验组丢失的当作“无效病例”，对照组丢失的当作“有效病例”。95%可信区间间隔小、精确度高则数值资料可靠性高。⑸样本量的分析⑹资料的分层分析
16、单个研究及其统计学方法的正确抉择：
⑴证据统计描述的基本要求：a. 数值变量资料，其集中趋势用均数、几何均数、中位数、众数。其离散趋势用标准差、极差、四分位数间距、变异系数等。b.分类变量资料，发病率、患病率、死亡率、致残率、
有效率，构成比，相对比（相对危险度、比值比）
⑵可信区间与精确度分析：a.精确度:是指可信区间的宽度，宽度越小，则精确度越高。精确度与样本量的准确度有关，在样本量固定的情况下，准确度越高，精确度越差。b.可信区间：有统计推断功能，是按一定的概率（1-a）去估计总体参数所在的范围。可信区间包括准确度和精度两种属性。可信区间具有统计推断的功能，与假设检验相比，可信区间能够提供更多的信息。既可以用来判断参数差别有无统计学意义，同时可信区间能显示出差别的程度，并由此判断差别有无实际价值或临床意义。但可信区间不能提供确切概率。
⑶有关统计学假设检验方法的正确抉择⑷多因素分析及相关要求⑸分层分析与亚组分析
17、多个研究及其统计学方法的正确抉择：系统评价和meta分析
二分类变量资料：结果描述用比值比（OR）、相对危险度（RR）、绝对危险度（RD）、NNT。
数值变量资料：均数和标准差
为什么要进行系统评价？
1.应对信息时代的挑战：每年约有200万篇生物医学文献发表在2万多种生物医学杂志上，年增长率约为6.7%。一个内科医师需要每天不间断的阅读19篇专业文献才能勉强掌握本学科的新进展、新研究结果，使的需要大量信息进行科学决策的临床医生、研究人员和卫生部门的决策者往往陷入难以驾驭的信息海洋之中；
2.及时转化和应用研究成果：由于疾病谱的变化，对多因素疾病如恶性肿瘤、心血管疾病和各种慢性疾病的治疗方法的评估，需要尽量开展大样本临床试验，特别是随机对照试验（RCT）。但实施大规模的RCT需要消耗大量的人力、物力、财力和时间，往往超多一个的单位的承受能力，可行性受一定限制。而现有的临床研究虽然数量多，但多数样本量不够大，故单个实验的结果难以提供较为全面、准确和推广应用价值大的研究结果。因此，将多个质量较高的同质临床试验结果应用系统评价方法进行合成，则可将其综合的有效措施，转化和应用于临床实践与决策；
3.提高统计效能：针对同一临床问题的研究非常多，但因疾病诊断标准、纳入研究对象的标准、测量结果方法、治疗措施和研究设计等的差异，结果可能不一致，甚至相互矛盾。系统评价或meta分析在进行资料合成时，不是根据阴性或阳性研究的个数多少决定哪种治疗措施有效，而是充分考虑了各个研究的样本量大小和研究的质量。另外，系统评价可减少有关偏倚的影响，提高研究结果的可靠性和准确性。
1、系统评价的定义：是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论。系统评价可以是定性、定量的，其整个过程非常明确，具有良好的重复性。
2、系统评价的方法：①确定题目、制定研究计划；②检索文献（计算机检索；手工检索；追踪参考文献）；
③筛选文献；④文献质量评价；⑤资料提取；⑥资料分析（I、定性分析；II、定量分析：a.同质性好→固定效应模型；b同质性不好{亚组分析；随即效应模型；敏感性分析）；⑦解释结果，撰写报告；⑧更新系统评价。
3、系统评价的评价：①系统评价的真实性评价：a.是否是随机试验的系统评价b.是否对文件的检索过程有详尽的描述c.是否对单项试验做了真实性（即研究质量）的评价d.分析时采用原始病人数据还是集合数据。
②系统评价的重要性评价：a.不同原始研究的结果是否一致b.治疗效果有多大c.证据效果的精确性如何③系统评价的适用性评价
4、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网的评价人员按照统一工作手册，在相应Cochrane评价小组编辑部的知道和帮助下所完成的系统评价。该系统评价的质量通常比非系统评价质量更高，被认为是单一的、评价干预措施疗效的最好信息资源。主要针对研究疾病防治、康复治疗和安全性的随机对照试验进行评价。
5、Meta分析的定义：是将两个或多个相似结果进行定量综合分析的方法。广义上包括提出问题、检索相关研究文献、制定文献纳入和排除标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。狭义上，mete分析则专指系统评价的定量分析。
6、Meta分析的方法：分析过程涉及数据提取及汇总、合并效应量估计及假设检验、异质性检验等内容。
①提出问题，制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告。
7、Meta分析的评价：三性评价，同系统评价的评价。⑴异质性检验与处理⑵meta分析结果的稳健性⑶meta分析结果的适用性⑷meta分析结果时效性
8、Meta分析与系统评价的联系与区别：联系：定量综合；提供系统的、可重复的、客观的综合方法；通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效应估计值；回答原各研究未提出的问题。区别：①Meta分析是用统计分析的方法将多个独立的、可以合成的临床研究的结果综合起来进行定量合成。②系统评价可以是定性系统评价，也可以是定量系统评价，即包括Meta分析。③有些的研究设计存在很大的区别，或者研究测量的结果并不相同，在这种情况下将不同研究的结果进行定量合成是不合适的，甚至可能得出错误的结论。
9、Meta分析的优势和不足：优势：a.放大统计功效；b.解决临床分歧意见；c.增强疗效的可靠性和客观性；
d.引出新见解；
e. 增加效应量的估计精度；
f. 节省研究经费。不足：a.方法自身的缺陷：Meta分析观察，不是临床研究，不能控制试验条件；受研究报告的影响，可能对一些有争议的课题过早地下定论。b.发表性偏依：过分夸大干预效应或因果关联强度，导致临床个体治疗与卫生决策的失误。c.原始研究报告的质量：大量临床科研论文都存在着方法学的缺陷。
10、敏感性分析概念：采用两种或多种不同方法对相同类型的研究(试验)进行系统评价(含Meta分析)，比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价结果是否稳定和可靠。11、产生病因和危险因素的常见研究设计：①提出病因假设（1、进行专题的流行病学调查{求同法、求异法、共变法、类推法}2、临床特殊病例额发现）②验证病因假设（1、生态学研究{群体研究}2、现况调查{横断面研究}3、病因对照研究）③病因推断
12、病因和危险因素证据的真实性评价：①不同等级研究设计的证据（真正的试验性研究；队列研究；病例对照研究；分析性调查）；②因果效应的强度；③证据的一致性，特别是高质量研究的一致性；④从前瞻性研究所示的时间顺序；⑤梯度关系-通过暴露的剂量和时间来显示；⑥根据流行病、生物学以及相雷同的证据作出判断。
13、病因和危险因素证据的重要性评价：①阳性的真实性证据（用于指导防治决策）；②阴性的真实性证据（利于及时调整错误决策）；③因果效应相关的强度指标（一般情况下，指标高强度高，但因结合临床价值方面理解）
14、病因和危险因素证据的适用性评价：①预防疾病的公告卫生决策；②筛选危险人群以针对防治；③制定科学的诊治决策、服务于临床实践；④纠正误导措施和行为；⑤促进临床治疗中药物不良反应的正确评价。
15、病因的定义：那些能使人群发病概率升高的因素，就可以认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。
16、危险因素的定义：流行病学中，病因一般称为危险因素。
17、病因模型：①流行病学三角模型；②轮状模型；③病因网模型。
18、诊断性试验的要求：要按照临床流行病学的方法学创最佳证据的要求，重视研究的质量，需事前做好设计方案、确定金标准和观测指标，而且对病例选择、样本含量、盲法试验、重复性试验等内容。要有所发现、有所创新、以期能够应用于临床而造福病人。
19、诊断性证据的真实性评价：真实性又称准确度和效度。真实性反映诊断试验实际测量结果与真值之间的符合程度，即反映客观事物的正确程度，这是诊断试验研究与评价的主要内容。判断诊断性试验真实性方法：a是否用盲法将诊断性试验与参考标准（金标准）作过独立的对比研究？b是否包括了适当的病谱？c检测结果是否会影响到参考标准的应用？d如将该试验应用于另一组病例，是否也具有同样的真实性？
20.诊断性证据的重要性评价：a.是否通过该项诊断性试验，能正确诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病；
b.是否进行了分层似然比的计算。
21、诊断性证据的适用性评价：a.该试验是否能在本单位开展并能进行正确的检测b.我们在临床上是否能
够合理估算病人的验前概率c.检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理。
22、诊断性证据的常用指标：灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、诊断比值比、阳性似然比（共六项）
23、提高诊断性研究证据质量的方法：a、样本量的估计要足够b、统计学推断要合理c、控制诊断试验研究中常见的偏倚d、正常参考值的确立要合理
24.防治性研究的类型:随机对照试验；非随机同期对照研究；交叉对照研究；自身前后对照研究；历史性对照研究；单病例随机对照试验；序贯试验；病例报告；病例分析。
25.治疗性证据的常用指标（RR、RRR、ARR、NNT）：RR:相对危险度；RRR：相对危险降低率RRR=(CER-EER)/CER 可用百分率表示；ARR：绝对危险性降低率ARR=CER-EER ；NNT：需要治疗的病例数才能获得一例最佳效果NNT=1/ARR。
26.诊断性证据的真实性评价：a.证据是否源于真正的随机对照试验b.所有纳入的研究对象是否随访完整，研究对象随访时间是否足够c.是否对随机分组的所有研究对象进行了意向性治疗分析d.是否对研究对象、医生和研究人员采用了盲法e.除试验方案不同外，各组患者接受其他治疗方法是否相同。
26.提高诊断性试验敏感度或特异度的方法：1.平行试验：为提高诊断的敏感度，同时对受检者进行几项目的相同的诊断性试验，只要一项实验阳性，即可判断为患病者。平行试验的应用可提高敏感度，而特异度却有所下降，在循证医学中应用平行试验的意义在于凡是诊断试验阳性的患者均可诊断目标疾病，因而提高了敏感度，减少漏诊病例，可是假阳性病例有所增高，此时应注意做好鉴别诊断。
平行试验计算敏感度及特异度的公式：平行试验SEN=SEN A+(1-SEN A)*SEN B
平心试验SPE=SPE A*SPE B
2. 序列试验：临床上可以先用安全而价格低廉的试验，当其结果为阳性时，再采用价格昂贵或有创性的试验进行诊断，这种采用序贯方法进行两项或两项以上的诊断性试验，并且均取得阳性结果后，才作出疾病诊断的多项试验方法，其必须每项试验均为阳性时才能够加以合并。序列试验计算敏感度及特异度的公式：序列试验SEN(A+B)=SEN A*SEN B
序列试验SPE(A+B)=SPE A+[(1-SPE A)*SPE B]
27.诊断性证据的重要性评价：a.治疗性证据的效应强度大小b.疗效证据精确度的估价.
28.诊断性证据的适用性评价：a.被评价的证据是否与病人情况不符而不能应用b.在我们的医疗环境里对拟采用的治疗证据是否可行c.基于该治疗性证据，对患者可能产生的利弊进行估计d.患者对于治疗措施的价值取向与期值。
29.循证医学方法解决患者治疗问题的步骤：①确定拟弄清的问题②全面查找证据③严格评价证据的“三性”
④作出临床决策（治疗阈值以上：肯定该病的诊断；以下：否定~；之间：建议进一步检查）⑤后效评价，与时俱进。
30.不良反应的概念：指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。
31.不良反应证据的真实性评价：a.除了治疗措施或其他相关因素外，资料中所涉及的各组病人，其主要的临床特点基线状况是否清晰界定？而且是否组间相似或一致？b.ADR（药物不良反应）证据是否为盲法观测的结果？c.对于ADR的观测追踪期是否够长、资料是否完整？d.对于ADR的证据能否满足病因\危险因素的判断标准？
32.不良反应证据的重要性评价（NNH的含义及计算方法）：a.ADR之因果效应的强度如何？NNT：需要治疗的病例数才能获得一例最佳效果NNT=1/ARR。（对于回顾性病例对照研究的ADR，则计算OR，大于4.0有意义；对于RCT及队列研究的ADR，则计算RR，大于3.0有意义）因果效应指标的精确性如何？33.不良反应证据的适用性评价：a.被评价的ADR证据是否与自己的病人不一致，因而不宜采用？符合者用，不符合者弃之b.权衡治疗的有益效果与ADR的负面效果的利弊比、指导自己的决策c.从治疗与ADR的分析的决策中，宜与病人交流，尊重病人的期望、优选和要求，构建合作的医患关系d.是否还有另外的备选方案，如不满意，可寻找备选治疗方案。
34.临床治疗不良反应流程图：P125 图用手机照下来。
35、文献综述：又称叙述性文献综述或传统文献综述，作者根据特定的目标和需要或兴趣，围绕某一题目收集相关医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文。
36、发表性偏倚的识别与分析：漏斗图法、剪补法、公式法。
37、系统评价的评价原则：系统评价的结果是否真实？是否重要？是否能用于我的病人？
38、系统评价的应用：⑴临床医疗的需要⑵科研工作的需要⑶反应科学新动态⑷医学教育的需要⑸卫生决策的需要
39、最佳证据应具备的特性，至少要有以下几点：真实性、重要性、实用性和物美价廉。
40、预后的概念：指的是病人患病后，从发病到最终结局（痊愈、病残或死亡）全过程，根据病人的具体病情等实际情况，事前对结局事件的预测。
41、预后常用指标：病死率、治愈率、缓解率、复发率、致残率（注意区分）
42、预后证据的真实性评价：（1）被纳入患者的代表样本，是否确定在临床病程的一个共同起点（2）研究对象的追踪观测时间是否长，追踪是否完全（3）结果测试的标准是否采用了盲法（4）如果亚组的预后不同，那么对于重要的预后因素以及对独立的“测试组”患者是否进行校正。
43、预后证据的重要性评价：（1）预后的结果能否合理表达全时效应（2）预后估价的精确度如何
44、预后证据的适用性评价：（1）是否我们的病人情况与被评价证据中的病人情况不同而不宜采用（2）根据预后证据拟作的临床重要决策英语病人交流，
44.影响预后证据的质量因素：1.集中性偏倚 2.存活队列偏倚 3.回忆性偏倚 4.失访偏倚 5.测量偏倚 6.零时不当偏倚。
45.控制偏倚因素影响预后证据的方法：1.随机化2.限制3.配比4.分层 5.标准化 6.多因素分析方法。45、病因与危险因素所致疾病的因果效应：1.单病因（原）的因果效应2.单病因致多病的因果效应3.多病因致单病因的因果效应。
46.评判病因的标准：1.不同等级研究设计的证据（真正的试验性研究、队列研究、病理对照研究、分析性调查）；2.因果效应的强度；3.证据的一致性，特别是高质量研究的一致性；4.从前瞻性研究所示的时间顺序；5.梯度关系-通过暴露的剂量或时间来显示；6.根据流行病学、生物学以及相雷同的证据作出判断。48.生存率：是指从疾病临床过程的一段时间内存活的病例数占总观察列数的百分比。
循证医学试考试重点
1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 2、最佳临床证据：是指临床研究的文献，应用临床流行病学原则和方法及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得真实可靠且具有临床主要价值的科研成果或证据。 3、相对危险度RR：是前瞻性研究中较常用的指标，是暴露组发病率与非暴露组发病率值比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。 4、比值比OR：是病例组暴露率和非暴露率的比值与对照组暴露率和非暴露率的比值之比 5、系统评价：是指对某一具体临床问题，系统，全面的手机全世界已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则与方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量的合成得出综合可靠的结论。 6、Meta-分析：又称荟萃分析支队具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准，检索相关研究，汇总基本信息，综合分析并报告结果。 7、金标准：即标准诊断，是公认诊断某种疾病最准确和最可靠的方法，包括外科手术发现、病理学诊断、影像学诊断、临床医学专家共同制订的诊断标准和长期临床随访等。 8、NNH：每发生一例不良反应时治疗病例数：是估价药物不良反应重要性的定量临床指标。临床含义：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例数可出现一例副作用。 9、NNT：需要处理的病人数：扣除对照组效应后，对病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局需要防治的病例数。10、I方：反映异质性部分在效应量总的变异中所占的比重，可大致反应异质性的严重程度。11、二次研究证据：指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。12、起始事件：是反映生存事件起始特征的事件，如疾病确诊、某种疾病治疗开始、接触毒物等，设计时间也需要明确规定。13、临床研究证据分级：系统评价和meta分析>随机对照研究>队列研究>病例对照研究>病例系列、病例报告>专家意见>动物实验、实验室研究14、原始研究证据(primary research evidence)：是对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论。15、二次研究证据(secondary research evidence)：尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。16、随机对照试验（RCT）：是采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。17、试验诊断类型（诊断试验类型）：病史和体检；实验检查；影像学检查；器械检查；诊断标准。 18、似然比（likehood ratio，LR）：试验结果使验前概率提高或降低了多少，同时反映敏感度和特异度的符合指标。19、系统评价(systematic review ,SR)：是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论，同时随着新的临床研究的出现及时更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。20、21、22、23、24、25、26、27、28、29、30、漏斗图(funnel plots)最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴，样本含量的大小为Y轴绘制的散点图。估计值的精确性随样本含量的增加而增加，小样本研究效应估计值分布于图底，分布范围较宽；大样本研究的估计值分布于图顶，分布范围较窄。当没有偏倚时，
循证医学-试题(完整有答案)
一、名词解释 1．循证医学 2．系统评价 3．Meta分析 4．发表偏倚 5．失效安全数 6．敏感性分析 二、单选题 1．循证医学就是 A．系统评价 B．Meta分析 C．临床流行病学 D．查找证据的医学 E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究 D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E．专家意见 4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验 B．异质性检验 C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性） C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数
6．发表偏倚是指 A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小 C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚 B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚 D．筛选者偏倚 E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明 A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差 C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量 B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数
循证医学考试重点总结
第01章绪论 1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。 2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。 3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。 4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践 5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者 6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。 7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。 8、循证医学有着强烈的临床性 9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。 e、改善患者预后。F、促进卫生管理决策。G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。 第02章提出临床需要解决的问题 1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性 2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面 2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题 2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。 3、循证医学问题的来源 1.疾病情况、处理方法、预期效果存在不确定性2、注重临床实践、保持好奇心 3承认自己的不足 4.临床问题来源于临床实践具体如下病史和体检；研究病因；临床表现；诊断问题；鉴别诊断；预后；治疗方案；疾病预防 4、问题的种类 1背景问题a问题词+动词 b一种疾病或疾病的某个方面 2.前景问题 a病人或（和）问题ｂ干预措施ｃ对比措施ｄ重要临床结局 第03章研究证据的分类、来源与检索 1、证据：经过试验所得出的结论。 2、试验的特征：大样本、随机、盲法、对照 3、研究证据的分类?原始研究证据?二次研究证据：①系统评价（SR）②临床决策分析③临床证据手册④卫生技术评估⑤临床实践指南 4、研究证据的来源?原始研究证据：①医学索引在线Medline②Embase数据库③中国生物医学文献数据库CBM④中国循证医学/Cochrane中心临床研究数据库⑤NNR⑥Current controlled trials⑦Clinical trials?二次研究证据：①Cochrane图书馆②循证医学评价③评价与传播中心数据库CRDD④临床证据⑤循证医学杂志⑥ACP⑦循证护理杂志 5、循证医学文献检索的特点：①带着解决患者的特定临床问题而检索文献（PICO策略）②文献的整理与评价③系统评价法 6、PICO策略：P：为patient或population的缩写，表示他（她）或他们患的是什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。I：为intervention （干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？C：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂等。O：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如像事件的发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数等 7、Cochrane系统评价：是Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下，按照特定的病种和疗法，收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照试验进行Meta-分析，从而得出简明、扼要的综合结论---即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需进一步研究。 第05章循证医学用证的个体化原则 1、最佳证据具备的特性 1.真实性分析来自什么样的研究，是否有恰当的对照组；分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；分析组间的临床基线是否可比，干预措施和方法是否科学、有效、安全；终点指标是否确切、有何偏移因素存在及其采取了什么防止和处理方法；资料收集、整理、统计分析是否合适2重要性确定“真实性好”之后要评价有无临床应用价值3应用性任何最佳证据的应用和推广，都必须结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的知识水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承受能力等 2、应用最佳证据需要考虑的问题a生物学证据 b 病理生理学证据c社会-心理及经济特点d应用研究证据要权衡利弊e个体化干预的效果预测 第06章循证医学中常用的统计指标与方法 1统计方法抉择的基本原则：a分析目的（统计描述、统计推断）b资料类型（数值变量、分类变量）c.设计方法d.数理统计条件 2EER:：实验组中某事件的发生率 3CER:对照组中某事件的发生率 4RD:即率差，危险差，两个发生率的差。两率差为0时，两组的某事件发生率没有差别，而两率差的可信区间不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），则两个率有差别，反之，两率差的可信区间包含0，无统计学意义。 5RR:相对危险度，是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比，常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR大于一，实验因素 是疾病的有害因素，RR小于一，实验因素是疾病的 有益因素，RR等于1，实验因素与疾病无关。其可 信区间不包含1时有统计学意义，包含1时无统计 学意义。 6OR：优势比在病例-对照研究中OR指病例组暴露 人数与非暴露人数的比值(a/b)除以对照组暴露人 数与非暴露人数的比值(c/d),即ad/bc。 7RRR:相对危险度降低率。RRR=1减RR,可反映实验 组与对照组某事件发生率增减的相对量，无法衡量 增减的绝对值。 8ARR：绝对危险降低率，等于CER减EER,用以反映 实验组与对照组某事件发生率增减的绝对量。 9NNT:需要处理的病人数，扣除对照组效应后，对 病人采用某种防治措施处理后，得到一例有利结局 需要防制的病例数。NNT越小，该防治效果越好， 临床意义越大。 10NNH：采用某种防治措施处理后，治疗多少病例 数可出现一例副作用。 11假设检验的基本步骤：a提出检验假设又称无效 假设，符号是H0；备择假设的符号是H1。b选定统 计方法，由样本观察值按相应的公式计算出统计量 的大小，如X2值、t值等。根据资料的类型和特点， 可分别选用Z检验，T检验，秩和检验和卡方检验 等c根据统计量的大小及其分布确定检验假设成立 的可能性P的大小并判断结果。 12:假设检验的注意事项：a.两个前提：一是研究 者需要通过样本的信息去推断总体的结论，各样本 资料对其总体应具有良好的代表性。b.假设检验不 能判断差别的大小。C.假设检验的结论不能绝对 化。d.假设检验的方法与科研设计、资料的分布特 征有关。 13.临床意义与统计学意义的关系。见课本68页最 下面的表格，可以考虑写桌上。 第07章系统评价的方法与评价原则 1、系统评价：系统评价是一种全新的文献综合方 法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊 断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有 已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的 原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的 文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。 系统评价可以是定性的，也可以是定量的，即包含 Meta-分析过程，系统评价的整个过程非常明确， 使其具有独特的优点即良好的重复性。 2、文献综述：由作者根据特定的目的和需要或兴 趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性 分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结 论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临 床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域 或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较 短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解 决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方 法，易发生各种偏倚。 3、为什么要进行系统评价？1应对信息时代的挑战 2及时转化和应用研究成果3提高统计效能 4、Meta分析与系统评价的区别与联系：1联系： Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、 可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评价。2区别：系统评价可以 使定性系统评价和定量系统评价，即包含Meta分 析。Meta分析数学上更为精确，易受选择偏倚的影 响。高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法， 减少偏倚和误差的影响。 5、叙述性文献综述与系统评价的区别与联系 在1研究的问题、2原始文献的来源、3检索方法、 4选择标准、5原始文献的评价、6结果的合成、7 结论的推断、8结果的更新，这几个方面区别于联 系分别是。 叙述性文献综述：1涉及的范畴常比较广泛2常不 予说明，收集不全面3常不予说明4常不予说明， 易产生偏倚5评价方法不统一6多采用定性的方法 7有时遵循研究证据8无定期更新 系统评价：1常集中于某个具体问题2有明确的检 索策略3有明确的检索策略4有明确的选择标准5 有系统、严格的评价方法6多采用定量的方法7多 遵循研究证据8根据新的试验结果定期更新 6、系统评价的方法步骤：1确立题目、制定系统评 价计划书2检索文献3选择文献4评价文献质量5 收集数据6分析资料和报告结果（1定性分析2定 量分析a同质性检验bMeta-分析c敏感性分析）7 解释系统评价的结果8更新系统评价 7、同质性检验：指对不同原始研究之间结果的变 异程度进行检验 8、系统评价原则：一、系统评价的结果是否真实1 是否为随机对照试验，随机对照试验能较好的控制 各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清楚，收 集的文献越系统全面，结论受发表偏倚影响就越 小，可信度就越高。3不同研究结果是否一致。如 果原始研究疗效相似或方向一致，合成结果可信度 就较高。如果同质性检验有显著差异，则应解释产 生差异的原因，并考虑能否合并。二、系统评价的 结果是否重要1疗效如何2疗效是否精确三、系统 评价的结果是否适用于我们的患者1患者与研究对 象的差异2干预措施本院是否可行3干预措施对于 患者利弊4对干预措施的疗效和不良反应，患者自 己的价值观和选择如何 9、系统评价的应用：一、临床实践的需要，如:美 国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床 实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研 工作的需要，如：英国国家医学会提供资助的临床 试验要求提供相关系统评价。三、反映学科新动态， 围绕专业发展的需要，检索某个领域的文献资料， 做好有关专题的系统评价，可以深入反映该领域目 前的动态、存在的问题和发展的方向，促进学科的 发展。四、医学教育的需要，教科书出版周期长， 系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫 生决策的需要，1990年魁北克的Meta分析报告指 出，没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更 危险。1990-1992净节约1千2百万美元。 第08章 Meta-分析在循证医学实践中的应用 第一节Meta-分析的概述 Meta-分析：又称荟萃分析，是对具有相同研究题 目的多个多个医学研究进行综合分析的一系列过 程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检 索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果 等。目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的 随机误差，增大检验效能。. Meta-分析的基本步骤： 1、提出临床问题，制定研究计划 2、建立检索策略， 收集所有相关的研究文献与资料。3、制定纳入与 排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行严格研 究。4、纳入研究的质量评价。5、提取纳入文献的 数据信息。6、资料的统计学处理 7、敏感性分析8、形成结果报告 Meta分析的指证： 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验 （RCT）结果的综合，尤其存在以下指证： 1、需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一 项新的试验。2、目前没有能力开展大规模的临床 试验3、有关药物或其他治疗，特别是副作用评价 结果的研究。4、研究结果矛盾时。 Meta分析的目的是： 1、增加统计学检验效能 2、定量估计研究效应的平 均水平 3、评价研究结果的不一致性 4、寻找新的假说和研 究思路 第二节Meta分析的统计分析过程 一、效应量的统计描述 效应量（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数 值或观察指标改变量。观察指标为分类变量资 料：RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度 降低率；数值变量资料：WMD加权均数差值、SMD 标准化差值 森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区 间绘制而成，横坐标为效应量尺度，纵坐标为原始 文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应 量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述 每个原始研究的效应量分布及其特征，同时展示研 究间结果的差异情况。 二、异质性检验（Meta分析前的必要准备） 异质性检验的目的是检查各个独立研究的结果是 否具有一致性（可合并性） （一）Q检验（方差倒数为权重，其检验效能低） （二）异质性来源与处理 来源：研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、 统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数 异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。 处理：亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta 回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描 述 三、合并效应量的估计与统计推断 合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均 值。 步骤：逐一计算每个研究的效应量（OR、RR、ARR 等）及其95%可信区间。根据资料类型和异质性检 验的结果，选择适合统计分析模型，估计合并效应 量及其统计推断 四、敏感性分析 主要方式：改变纳入标准、排除低质量的研究、采 用不同统计方法/模型分析同一资料等。 例如：在排除某个低质量研究结果后，重新估计合 并效应量，并与未排除前的Meta分析结果比较， 探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。 如未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健 可信。反之，在解释结果时候要慎重 第四节固定效应模型与随机效应模型 一、固定效应模型 （一）二分类变量资料的固定效应模型（二）数值 变量资料的固定效应模型 二、随机效应模型 （一）二分类变量资料的随机效应模型（二）数值 变量资料的随机效应模型 合并效应量多个原始研究效应量的加权平均 值； 固定效应模型以每个研究内的方差的倒数作为权 重 随机效应模型一研究内方差与研究间方差之和的 倒数作为权重，部分消除异质性的影响 三、Meta回归及混合效应模型 四、其他一些方法学进展 固定效应模型使用条件：在异质性可被忽略时，可 选用固定效应模型，此时可认为即使研究间的效应 量有差别，也是由于抽样误差造成的。 随机效应模型与固定效应模型相比，主要步骤完全 相同，逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区 间，然后估计合并效应量及其95%可信区间。 第五节Meta分析结果评价 一、 Meta分析结果的评价标准 1、Meta分析提出的临床问题是否敏感：要求干预 措施产生的效应在生物学上是唯一的。 2、文献检索方法是否详尽清楚:要求查全与查新结 合。 3、原始文献的纳入标准是否合适 4、是否对每一个纳入研究都进行了真实性评价： 要求原始研究必须真实 5、评价结果可重复性如何：要求至少2名作者分 别对纳入研究进行评价。 6、结果合并是否合适：借助异质性检验与敏感性 分析判断。 二、评估发表性偏倚的影响（二）如何识别发表性 偏倚1、绘制漏斗图：以样本含量或效应量标准 误的倒数为纵坐标，以效应量或效应量对数为横坐 标所绘制的散点图。类似倒漏斗。不对称分布时， 存在发表偏倚。 2、计算失安全数：回答“需新增多少个无统计学 意义的研究，才使合并效应量无统计学意义”。数 值越大，发表偏倚越小。 三Meta分析结果的外部真实性评价及证据个体化 Meta 分析的结果在推广应用时，应注意干预对象 的生物学特征，以及干预场所、干预措施、依从性、 辅助治疗等方面的差异。不能推荐没有Meta分析 证据支持的建议。 在无肯定性结论时应注意：是证据不充分而不能定 论，还是有证据表明确实无效 Meta 分析的结论不断更新。 第09章病因和危险因素的循证医学实践 1、病因和危险因素的研究方法有：随机对照试验、 病例对照研究、队列研究、现况调查。 2、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则。a 病因和危险因素研究是否采用了强度高的研究设 计方法，b试验组与对照组的暴露因素、结局的测 量方法是否一致？是否采用了盲法？c观察期是否 足够长？结果是否包含了全部纳入的病例？d病因 和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？e 危险因素与疾病之间是否有剂量效应关系？f病因 和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规 律？g病因致病的因果关系是否在不同的研究中反 映出一致性？h病因致病效应的生物学依据是否充 分？ 3病因学研究结果的应用。a纳入研究的对象是否 与自己面临的具体病人不同b具体病人发生疾病的 危险性多大c确定患者的喜好和希望解决的问题d 是否应终止接触危险因素或更改治疗措施。 4病因学研究对医疗决策的价值。a依据流行病学 的宏观证据作出决策b依据临床医疗实践的观察作 出决策c医疗决策应注重社会效益 5随机对照试验（RCT）：是前瞻性研究，因果关系 论证强度最佳。当探讨病因时，可以选择健康无病 人群，用随机法分成两组，一组接触可能的致病因 子，另一组接受安慰剂，以观察其致病效应，虽然 可获得最佳的因果证据，但如果违反伦理道德就不 可行。现常用于评估新药和新的治疗方法 6队列研究：是从因到果的研究设计，对因果联系 的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无 病自然人群，以有或未接触被研究的可能致病因素 自然地形成两组，观察一段时间后，将两组某病的 发病率或死亡率进行比较，确定其因果关系及其危 险程度，这种前瞻性观测，称为前瞻性队列研究。 另种是回顾性队列研究，回顾性追溯若干年前群体 中某些个体是否暴露于某个可能的致病因素，研究 其与现存的某种疾病之间的关系。 7病例对照研究：是回顾性研究病因和危险因素最 常用的方法。它选定患有某病的病例组和相应配对 的无该病者为对照组，同时回顾调查分析某种致病 因素的致病效应和程度。从中找出该因素是否与某 病之间存在关联。这种研究设计的方法，多用于发 病率很低，致病的自然病程长，很难作前瞻性病因 学研究者。 8现况调查：又称为横断面调查,是流行病学病因和 有关危险因素调查中最常用的方法。通过抽样调查 来描述疾病发生的时间、地点、人群的特征，以及 对同时存在的可疑危险因素进行定量研究，探求原 因不明性疾病的病因线索。 第10章疾病诊断证据的分析与评价 1、对诊断性试验研究评估的基本要求： ①确定金标准②确定新的诊断性试验 ③正确选择的研究对象④新诊断性试验与金标准 结果做比较 2、诊断性试验常用的指标： ①敏感度SEN②特异度SPE③阳性预测值⑩阳性预 测值：诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的 比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。 3、ROC曲线：又称受试者工作特征曲线，以该试验 的灵敏度（真阳性率）为纵轴，而以1-特异度（假 阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分 别计算SEN和SPE，按照平面几何的方法，将给出 各点连成曲线，即为ROC曲线。 应用目的有二：其一用于正常至临界点的选择，其 二用于优选性质类似的诊断性试验 验前比数=验前概率/（1-验前概率）验后比数=验 前比数×似然比、、验后概率=验后比数/（1+验后 比数）平行试验-----可提高灵敏度 SEN=SENA+(1-SENA)×SENB SPE=SPEA×SPEB 序 列试验-----可提高特异度SEN(A+B)=SENA×SENB SPE(A+B)=SPEA+(1-SPEA)×SPEB 4、诊断性试验的评价标准：真实性、重要性、实 用性 5、循证医学诊断性试验的应用： ①ROC曲线的应用②似然比的临床应用：似然比是 诊断性试验综合评价的理想指标，他综合了敏感度 与特异度的临床意义，而且可依据实验结果的阳性 或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试 验检测后，更确切的对患者做出诊断。③提高诊断 性试验敏感度或特异度的方法：平行试验、序列试 验 第11章疾病防治的循证医学实践 第一节原始治疗性证据的真实性评价 1.为了正确地应用证据于循证医学防治性实践，仅 仅了解证据的等级是远远不够，需要对证据的质 量，从其（真实性、重要性及实用性）进行分析与 评价，方能决定证据的取舍。 2.临床随机对照实验（RCT）质量评价的关键因素： （1）.在被评价的RCT证据中，一定要注重其研究 样本是来自随机抽样以及研究样本具体的随机分 组方法，是否采用了隐匿措施，。 （2）.被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有 否具体的纳入及排除标准明确这些研究对象所患 的疾病代表性如何。（3）.注意试验开始时，组间 的临床基线状况是否一致？可比性如何？有无显 著性差异？（4）.干预措施是否明确，是否执行了 盲法以及盲法类别是什么，药物的制剂、剂量、用 药途径是否清楚。（5）.注意组间的研究对象除接 受试验措施之外，是否存在同时接受了其他治疗措 施。（6）.试验观测的中间指标和终末指标是什么。 （7）.入组试验研究对象的总例数，在最终试验的 证据中是否完全。（8）.分析证据的统计学方法是 否正确和合理。 3.非RCT证据的两种特殊情况： （1）.如果是非随机临床同期对照试验的研究结 果，其所提供的证据是无效的，B-错误水平允许的 范围之外（B-错误＜0.2，power＞0.8）。那么这种 证据倒是可信的。相反，如果提供的证据是阳性结 果的话，倒是值得怀疑的因为研究者发生各种偏移 的几率是颇大的。 （2）.假如所治疗的疾病确为疑难重症，当前又公 认缺乏有效的治疗药物或方法，而且预后很差，病 死率高。如果检索文献发现的某种疗法即使缺乏对 照治疗结果且被证明是有效的话，那么这种证据可 被接受。当然也需要作进一步的重复验证。另一种 情况则属于确诊的某一疾病，被某一特效药物治疗 而被证明为有效者，即使为对照性的观测结果，也 可被接受。 第二节原始资料治疗性证据的重要性评价 如果对收集的证据经过真实性评价之后，被确认真 实性差而不宜采用者则应放弃，无需作临床重要性 评价。但如果确认证据是真实或较为真实而被参考 采用者，那么就要进一步分析和评价这种证据对临 床的重要意义及价值。 对于任何真实的证据，从其意义上讲概括为三种情 况。一为确认为真正阴性结果，表明无临床应用价 值。二为暂时难下结论，存在争议的证据，这就需 要进一步研究证据。三为真正有意义的阳性结果证 据，自然就有应用价值，兹分述如下： 第一真正的阴性结果（证据） 即通过临床研究论证，确实证明某一种措施对于某 一疾病的治疗没有价值或为乏效，或为弊大于利。 这样临床医生则拒绝应用。 第二真正的尚有争议的结果（证据） 任何临床治疗措施往往是有利又有弊的，特别是某 种临床常用的药物，往往是被证明利大于弊才被采 用的。 第三真实有效的治疗证据 对于真实有效的治疗证据也必需联系临床的具体 实际和病种，病情的实际来评价它的临床价值，看 看是否有临床的重要性。 1、临床治疗效果究竟有多大 判断临床效果的程度，一定要明确试验组与对照组 事件发生率各有多大（如治愈率，病死率～）以及 组间差值，然后对这些差值的临床价值和意义做出 评价。 2、治疗证据的效果之准确度如何 所谓的治疗效果可信的程度，从上述效果程度的指 标看，总是以事件或实际效果的绝对数据表示，显 示仍有机遇因素的影响，为了提供其准确的程度以 助于临床重要意义的评价和指导临床应用，常用 95%可信区间表示（95%CI）其可信区间越小，则可 信度越靠近真值，反之可信度就要差一些 3、审慎地评价中间指标及实验指标的意义 第三节原始治疗性证据的实用性评价 1、有效的证据是否与我们经治的患者情况一致。 2、 采用治疗性证据的可行性如何。3、施以患者的治 疗措施或药物，一定要权衡利弊4病人对拟采用的 治疗证据的期望及价值取向 第四节治疗性评价证据的质量分析 1.治疗性系统评价证据的真实性 2.治疗性系统评 价证据的重要性3.系统评价的治疗证据之实用性 第12章药物不良反应 1、ADR定义 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的 无关的或者意外的有害反应，包括副作用，毒性反 应，特异质反应，过敏反应，致畸，致癌，致突变 反应和依赖性等。 2、ADR分型 1.A型（量效关系密切型）是由于药物的药理作用 相对增强的结果，或由药物或其代谢产物的毒性作 用。可以预测，通常与剂量有关;发生率高，但死 亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应 等。如降糖药引起的低血糖，抗高血压药引起的体 位性低血压，抗组胺药引起的抗胆碱作用。2. B 型ADR（量效关系不密切型）是与正常药理作用完 全无关的异常药物反应。难预测，常规毒理学难以 发现，发生率低但死亡率高，有病人异常性和药物 异常性两种，特异性反应，药物不良反应，免疫抑 制，致癌性致畸性均属此型。 3、药物不良反应的循证诊断依据 1.时序性是否明确，不良事件总是应该发生在药物 应用之后2.符合同种、同类已知不良反应发生的规 律，观察到的药物不良反应符合同种同类动物实验 或临床早就中已经肯定的反应，则药物与不良反应 之间的因果关系较肯定。3.是否可排除混杂因素的 影响，要注意药物不良反应是否可用痛死服用其他 药物或者疾病本身的病情进展解释。4.撤药实验和 去激发试验，停止使用被怀疑的药物或者减少剂量 时体内药物浓度水平下降，不良反应消失或减轻。 5.激发和再激发实验再次使用被怀疑药物后这种 不良反应又发生。 4、药物不良反应的病因学关联程度分级? WHO分六级：1,肯定有关2,很可能有关3，可能有 关4，不可能有关5，待判定6，不能评价或不能判 定 我国在此基础上分5级：1，肯定有关2,很可能有 关3，可能有关4，怀疑5，不可能有关 5、ADR的循证治疗原则？ 1.减少或终止药物损害：A型ADR：首先调整剂量B 型ADR：原则上立即停药 2.严密观察：药源性疾病难以预测，应密切观察病 情变化，必要时针对性的处理，直至不良反应完全 缓解 3.治疗：症状严重时应当进行对症治疗、必要时住 院治疗或延长住院时间 6、ADR的判断和处理原则？（应用ADR的结果于 临床，从哪方面考虑） 1.文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。2, 估计不良反应对我经治的病人的影响。3,了解病人 的医院和希望解决的问题。4,选择疾病治疗中更少 发生不良反应的方法 第13章疾病预后循证估计 1、预后----指疾病发生后，对疾病未来病程和结 局的预测。 2、预后因素—任何疾病发生以后，都要经过长短 不等的疾病过程逐渐发展为痊愈、残废、死亡等不 同的结局，在这一过程中有许多因素将对其产生影 响，发生不同的结局，这些影响疾病结果的因素均 称为预后因素。 3、预后因素包括： ①人口学特征：年龄、性别②疾病本身的特点： 病情、病程、合并症③社会-经济地位和家庭因素： ④医疗条件：⑤个性特征：心理因素和身体素质⑥ 依从性：⑦早期诊断、早期治疗⑧不同疾病的特殊 预后因素 4、描述预后常用的指标----用简单的率表示： ①有效率（response rate) 患某病经过治疗后， 证实有效病例占同期该病总病例数的百分率 ②缓解率(rimission rate)患某病经过治疗后，达 到临床疾病消失期的例数占同期该病总病例数的 百分率 ③复发率(recurrence rate)患某病已经缓解或痊 愈后，重新复发患者占同期该病总病例数的百分率 ④病死率(case-fatality)某时期内因某病死亡的 病例数占该病总病例数的百分率 ⑤5年生存率(5-year survival rate)从疾病某点 开始到5年时存活病例占该病总观察病例数百分率 应用这些指标，明确预后的终点，这样才能在研究 预后的文献中，使用相同的指标相互比较，取得最 佳证据，以期用于临床对预后的判断 5、预后研究方案：前瞻性和回顾性两大类型： （1）、前瞻性研究方案①随机对照研究②队列 研究③临床对照研究④描述性研究 （2）、回顾性研究方案①回顾性队列研究②病 例-对照研究③描述性研究 6、影响预后证据质量的偏倚：①集中偏倚②迁移 性偏倚③测量性偏倚 7、集中偏倚的控制措施：①随机化②限制③配对 ④分层⑤多因素分析 8、预后证据的质量评价分几方面： ①如何判断预后证据的真实性②预后证据的临床 重要性评价③如何应用真实且有其重要价值的证 据指导有关的预后处理（实用性） 第14章临床经济学的循证医学实践 临床经济学是研究实践中成本投入（诊疗成本）与 效果产出（诊疗效果）效率的一门学科，其研究的 结果可为不同层面的决策提供参考依据。 临床经济学评价的意义 1、合理配置卫生保健资源 2、遴选基本诊疗技术和
循证医学考试重点
循证医学(EBM)：有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据并参酌个人的实践经历和人们的价值取向，进行医学实践。 核心思想：最佳证据、患者的价值取向、具体的医疗环境。 实践循证医学“五部曲”： ①确定拟弄清的临床问题 ②检索有关的医学文献 ③严格的文献评价 ④应用最佳成果于临床决策 ⑤总结经验与评价能力 PICOS原则：P指特定的患病的人群I干预C对照组或另一种可用于比较的干预措施O结局S研究设计 检索和收集证据的基本步骤：①分析提出的临床问题②选择检索方式与数据库③制定检索策略④判断评估检索到的证据⑤再次检索 检索式：
①布尔逻辑检索(AND、OR、NOT) ②位置运算符(WITH、NEAR、IN) ③范围运算符(＝、＞、＜、＜＝、＞＝、－共6个) ④截词检索(包括截词符*和通配符?) ⑤优先检索(()→NOT→AND→NEAR→WITH→OR) ⑥限定字段检索：字段标识符即字段名词即字段释义 证据评价的基本要素：真实性的严格评价、临床意义的严格评价、临床适用性的严格评价 真实性评价的角度： ①研究设计的因素 ②研究对象的因素 ③观测结果的因素 ④资料的收集与整理的因素 ⑤系统分析的因素 评价临床意义的效果指标： 1.事件发生率：例如痊愈率，有效率，残疾率，病死率，药物不良反应率，发病率，患病率等等。 这些事件在不同的组别则分别表示为： ①实验组事件发生率(EER)
②对照组事件发生率(CER) ③预期事件发生率(PEER)：即如果患者在不接受任何治疗的情况下，延期事件发生的概率。 2.绝对危险降低率(ARR)：即实验组的事件发生率与对照组的事件发生率的绝对差值。 例如：实验组病死率10%，对照组为15%，则ARR＝ | 10%-15% | ＝5% 3.相对危险降低率(RRR)：即为ARR被CER去除所得的商数值的％ 例如：RRR＝(CER－EER)/CER＝(0.15－0.10)／0.15＝33% 4.预防一例不良事件的发生需要治疗的总例数(NNT)例如：应用溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者需要65例，才可取得防止一例死亡的效果，NNT＝1/ARR 5.绝对危险增高率(ARI):常用于表示试验组与对照组发生药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值，AEI ＝EER－CER(%) 6.相对危险增高率(RRI):即为ARI被EER去除所得商值的百分率：RRI＝(EER－CER)/EER 7.治疗多少例患者才发生一例副作用(NNH),NNH＝1/ARI 8.相对危险度(RR)：用于观测某种危险因素暴露组事
循证医学考试题库100题
循证医学考试题库100题 1.医学统计工作的基本步骤是 A .调查、搜集资料、整理资料、分析资料 B .统计资料收集、整理资料、统计描述、统计推断 C .设计、搜集资料、整理资料、分析资料 D .调查、统计描述、统计推断、统计图表 E. 设计、统计描述、统计推断、统计图表 2.统计分析的主要内容有 A. 描述性统计和统计学检验 B.总体估计与假设检验 C.统计图表和统计报告 D.描述性统计和分析性统计 E.描述性统计和统计图表 3.抽样误差是指 A.不同样本指标之间的差别 B.样本指标与总体指标之间由于抽样产生的差别（参数与统计量之间由于抽样而产生的差别） C.由于抽样产生的观测值之间的差别 D.样本中每个个体之间的差别 E.随机测量误差与过失误差的总称
4.概率是描述某随机事件发生可能性大小的数值，以下对概率的描述哪项是错误的 A. 其值的大小在0和1之间 B.当样本含量n充分大时，我们有理由将频率近似为概率 C.随机事件发生的概率小于0.05或0.01时，可认为在一次抽样中它不可能发生 D.必然事件发生的概率为1 E.其值必须由某一统计量对应的概率分布表中得到 5.统计学中所说的总体是指 A. 任意想象的研究对象的全体 B.根据研究目的确定的研究对象的全体 C.根据时间划分的研究对象的全体 D.根据人群划分的研究对象的全体 E.根据地区划分的研究对象的全体 6.均数和标准差的关系是 A. 愈大，s愈大 B. 愈大，s愈小 C. s愈大，对各变量值的代表性愈好 D. s愈小，与总体均数的距离愈大
E. s愈小，对各变量值的代表性愈好 7、对于均数为μ，标准差为σ的正态分布，95％的变量值分别范围为： A、μ－σ～μ＋σ B、μ－1.96σ～μ＋1.96σ C、0～μ＋1.96σ D、－∞～μ＋1.96σ E、μ－2.58σ～μ＋2.58σ 8、设x符合均数为μ标准差为σ的正态分布，作 z =（x－μ）/σ的变量转换，则： A、z符合正态分布，且均数不变 B、z符合正态分布，且标准差不变 C、z符合正态分布，且均数和标准差都不变 D、z符合正态分布，但均数和标准差都改变 E、z不符合正态分布； 9、从一个数值变量资料的总体中抽样，产生抽样误差的原因是： A、总体中的个体值存在差别； B、总体均数不等于零；
循证医学考试重点
循证医学考试重点 一、名词解释 循征医学(ＥBM)慎重、准确与明智地应用当前所能获得得最佳得研究依据。同时结合临床医生得个人专业技能与多年临床经验、考虑患者得权利、价值与期望,将三者完美地结合以制定出患者 得治疗措施。 系统评价(SR)就是一种综合文献得研究方法,即按照特定得问题,系统、全面地收集已有得相关与可靠得临床研究结果,采用临床流行病学严格评价文献得原则与方法,筛选出符合质量标准得文献 并进行科学得定性或定量合并,最终得出综合可靠得结论。 Mｅｔa分析对具有相同目得且相互独立得多个研究结果进行系统得综合评价与定量分析得一种研究方法。即Mｅta分析不仅需要搜集目前尽可能多得研究结果与进行全面、系统得质量评价,而且还 需要对符合选择条件(纳入标准)得研究进行定量得合并、 发表偏倚指有“统计学意义”得研究结果较“无统计学意义’,与无效得研究结果被报告与发表得可能性更大。如果Mｅtａ分析只就是基于已经公开发表得研究结果,可能会因为有统计学意义得占多数,从而夸大效应量或危险因素得关联强度而致偏倚发生。 失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需得阴性结果得报告数,即失效安全数来估计发表偏倚得大小、失效安全数越大,表明Mｅｔa分析得结果越稳定,结论被推翻得可能性越小。 敏感性分析采用两种或多种不同方法对相同类型得研究(试验)进行系统评价(含Meｔa分析),比较这两个或多个结果就是否相同得过程,称为敏感性分析。其目得就是了解系统评价结果就是否稳定与 可靠。 成本-效益分析:将不同得结果换算成流通货币得形式,用货币量作为共同得获利单位进行比较。 效用:即用社会效益与个人主观满意度来测量与评价健康效果。 药物不良反应:在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中,人接受正常剂量得药物时出现得任何有害得与用药目得无关得反应、 证据:主要就是指经过试验所得出得结论。 ＲOC曲线:又称受试者工作曲线,以实验得敏感度(真阳性率)为纵坐标,而以1－特异度(假阳性率)为横坐标,依照连续分组测定得数据,分别计算ＳEN及SPＮ,按照平面几何得方法将给出得各点连成 曲线。 医疗保密:通常就是指医生在医疗活动中不向她人泄露有关患者得病情或其她隐私情况,患者得所有个人资料均属保密内容,对患者隐私得保护并不就是无限制得,绝对得。 四、简答题 1、循证医学得基础就是什么? ①素质良好得医生;②当前最佳得研究证据;③临床流行病学得基本方法与知识;④患者得参与及合作; ⑤必要得医疗环境与条件。 2.循证医学实践得目得就是什么? ①弄清疾病发病得危险因素,为疾病得防治提供依据;②提供可靠得诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理得治疗措施;④分析与应用促进患者康复得有利因素,改善患者预后与提高其生存质量; ⑤提供可用于卫生管理得最佳研究证据,促进管理决策科学化。 3。医学实践得基本步骤有: ①提出明确得问题;②系统检索相关文献,全面收集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。 ４.证据得质量得分级: ①第一级:按照特定病种得特定疗法收集所有多个质量可靠得随机对照试验后所作得系统评价;②第二级;单个得大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组得研究(如设计很好得队列研究、病例—对照研究或无对照);④第四级:无对照得系列病例观察;⑤第五级:专家意见。