一级医院督导归类

涉及督导条款（30款）

医院科室综合目标管理考核办法-精选版

医院科室综合目标管理考核办法为进一步加强医院内涵建设，提高医疗服务质量，改善医院管理，提升医院综合竞争力，保持医院可持续发展，特制定科室综合目标管理考核办法。 一、科室综合目标管理考核包括精神文明考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、预防保健质量考核、医疗业务指标考核。 二、精神文明考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、预防保健质量考核内容以百分制计算，精神文明考核占20%、医疗质量考核占45%、护理质量考核占20%、院内感染占10%、预防保健质量考核占5%。考核内容所占分值各职能部门可依据工作重点调整。 三、教育考核每年2次，科研考核每年1次，考核结果纳入医师档案及科主任考核。按医院相关文件奖惩。 四、医保费用控制指标作为独立考核指标，包括药占比例、药品均次费用。科室药品超标部分的20%作为预留金额。月超标部分预留，每季度小评和年度总评，季度小评合格，预留金额IOO%返回科室，不合格则进入年度总评，总评合格，则预留金额lOO%返回科室，年度总评不合格则预留金额不再返回科室。 五、中药饮品使用率、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、平均住院日作为专项考核指标，根据各科室控制指标执行。 六、综台目标考核由医院有关职能科室按月进行，考核成绩与科室其他工资分配挂钩，因医疗不足而发生的赔偿金按医院相关条例执行。

七、考核成绩作为科室质量考核分，直接与科室绩效奖金挂钩。 八、发生医疗、护理过错后立即补救，在第一时间主动报告、处理，当事人认识较好，且未对病人造成后果，无不良影响的，科室书面上报调查、善后处理及科内讨论情况，院部备案后不与科室考核分挂钩，也不追究个人责任。 九、科主任、护士长考核分A、B、C、D四等级。科室质量考核分≥95分为A级，90-94分为B级，85-89分为C级，≤84分为D级。A级奖金足额发放，B级奖金发放90%，C级奖金发放80%，D级奖金发放70%。等级考核作为中层干部竞聘上岗、年终评先选优依据。大科主任等级考核，依所辖各科考核成绩综合评分。 十、综合目标管理考核标准： （一）精神文明考核标准表1 （二）医疗质量考核标准表2 （三）护理质量考核标准表3 （四）院内感染考核标准表4 （五）预防保健质量考核标准表5 （六）医疗业务考核指标表6 十一、本综合目标管理办法自2014年6月1日起至2015年5月31日止。

二级医院等级评审核心条款

二级综合医院等级评审核心条款 第一章、医院功能任务 一.、1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★） 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与 处置能力。 2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设臵。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 二、1.4.3.2 编制各类应急预案。（★） 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件 的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、 应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 三、1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★） 【C】 1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度 工作计划，有实施具体的方案。 2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： （1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，

医院绩效考核方案细则

洪湖市中医医院绩效考核方案细则 为了激励广大医护人员工作热情，遵循以病人为中心，以医院利益为目标的宗旨，体现分配公平，多劳多得、优绩优酬的原则，促进医患关系和谐发展。 一、考核机构及职责分工： (一)考核小组： 组长：周祖山 副组长：游志刚（常务）孙家涛 成员：李拥张莉周正义廖岩专陈喻张丽冰彭宣浩邓志军王会菊朱晓滨李平赵晓斌王才炎曹正 领导小组下设绩效考核办，考核办由王才炎同志负责。负责全院绩效考核管理日常工作，做好牵头组织和综合协调工作。 (二)绩效考核对象及日常安排 1)、医疗、医技： 考核人员：赵晓斌周艳华魏立 考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日 考核细则： 1、临床科室绩效考核指标及考核办法 2、医技科室绩效考核指标及考核办法 3、手术科室绩效考核指标及考核办法 4、供应室绩效考核指标及考核办法 5、体检科绩效考核指标及考核办法 6、门诊医生绩效考核标准及考核办法 7、临床科医生绩效考核标准及考核办法 8、医技人员绩效考核标准及考核办法 9、急诊医生绩效考核标准及考核办法 2)、护理： 考核人员：邓志军张丽冰叶静 考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日 考核细则 10、护理岗位量化考核标准 11、病区护士长绩效考核量化标准 12、门诊部护士长绩效考核量化标准 13、供应室护士长绩效考核量化标准 14、手术室护士长绩效考核量化标准 15、病区护士绩效考核量化标准 16、供应室护士绩效考核量化标准 17、导医护士绩效考核量化标准

3）、药事： 考核人员：彭宣灏李平邓洋 考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日 考核细则： 18、药剂科绩效考核办法 4）、行政： 考核人员：王会菊朱小滨陈瑜曹正 考核时间：次月8日-13日内完成，考核周期为上月1日-31日 考核细则： 19、党办绩效考核办法 20、纪委绩效考核办法 21、团委绩效考核办法 22、工会绩效考核办法 23、人事科绩效考核办法 24、医务科绩效考核办法 25、护理部绩效考核办法 26、感控办绩效考核办法 27、财务科绩效考核办法 28、审计科绩效考核办法 29、科教科绩效考核办法 30、保卫科绩效考核办法 31、总务科绩效考核办法 32、病案室绩效考核办法 33、设备科绩效考核办法 34、信息科绩效考核办法 35、医保办绩效考核办法 36、门诊部绩效考核办法 (三)职责： 行政管理：由分管院长、办公室等部门科室考核，由办公室组织; 医疗质量：主要由业务院长会同医务科、护理部组织考核; 财务指标：由财务院长会同财务科考核，由财务科组织; 科室管理：主要由业务院长、医务科、护理部、绩效办考核，由医务科组织; 患者满意度：主要由医务科、护理部、绩效办考核，由院办组织。 继续教育：主要由院办、医务科、科教科、护理部等部门科室考核，由科教科组织。 二、考核依据： 国家政府相关法规;医院各项管理制度;各科室岗位职责和工作流程;各部门责任目标和经济指标等。

医院等级评审理解

关于医院等级评审的初步理解在原卫生部医管司制定的《三级综合医院评审标准细则（2011版）》编制说明中明确提到：此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。 以上“三个转变和三个提高”也就体现了此次医院等级评审的主题： 质量安全服务管理绩效 通览《二级综合医院评审标准》（2012版）可以发现： 1、第三章“患者安全”+ 第四章“医疗质量安全管理与持续改进”+第五章“护 理管理与质量持续改进”就是前面评审主题中要求的“质量与安全”，也就是三 个转变和提高中的第一个。 2、第一章“医院功能任务”+第二章“医院服务”+第六章“医院管理”也就是 前面评审主题中要求的“服务与管理”，也就是三个转变和提高中的第二个。 3、第七章“日常统计学评价”，包含两大块：“运行指标”+“质量与安全指标”，这 一章也就是前面评审主题中的最后一个“绩效”，这一章牵涉到三个转变和提高 中的第二个和第三个。这是咱们医院的难点，也是医院等级评审的重点。需要院 长熟知的大部分内容在这里（还包括第六章中的人力资源配置等）。这一章的数

据是医疗机构科学评审的基础；是促进医疗质量与安全持续改进的重要手段；是院长进行医院管理做出各项决策的有力依据。 以上文字说明有些笼统：简单来说，几乎每个医院都在讲“一切为了病人，为了病人的一切”，咱们外科楼前也有这句话，这里包含两个方面：服务与安全，以前都理解为患者提供安全优质的服务，但根据医院等级评审要求可以看出：服务与安全的对象不仅仅是患者，还包括我们的每一个职工。医院的建筑、布局、病房、仓库、操作台、器械等等都要实用、利于操作，减少医护人员行动距离、步骤，减少对医护人员的伤害。行政职能医技科室要为临床一线服务，服务的过程也就是管理的过程。也就变“我要你这样那样做”为“你应该这样做，而且这样做更符合工作要求”。举例：科室办公室、值班室位置要适宜，便于患者呼叫、为抢救病人节省行走距离、时间。仓库布局要合理，做到常用物品的储存满足日常需要，物品的放置与取拿要方便，避免坠落磕碰工作人员等。购置的医疗器械及其使用流程要避免对医护人员造成伤害，也就是感染科经常提的减少“职业暴露”，这也就是保证职工“安全”。 对于“管理”这个词，是需要持续学习和改进的。但总不能理解为“我不管你，你不理我”。管理的过程更多的是督导各项规章制度、诊疗规范，特别是核心制度、科室常见病的诊疗规范的落实，医疗设备是否运行正常等等，是要走出办公室，站到现场去看、去听的。督导的过程也就监管了，也肯定能发现问题了，下一步就是监督各相关科室完成，牵涉到多科室的要做好协调工作，整个过程要有记录、分析、评价，为持续改进做准备。这也就是质量管理工具中的PDCA的运用。 “质量”，无处不在，主要包括医院运行指标和医疗质量与安全监测指标。其中医院运行指标包括：1.资源配置：开放床位、人力资源配置；2.工作质量：年门诊人次、

医院综合目标考核实施的解决方案.doc

医院综合目标考核实施方案 为进一步规范医疗行为，调动科室及职工工作积极性，以各部门综合目标和质量考核标准为基础，制定了医院综合目标奖实施方案，具体内容如下： 一、组织： 医院成立综合目标考核领导组，并下设办公室： 组长： 成员： 办公室主任： 二、考核内容及方法： （一）考核内容： 1、职能科室：采取百分制，其中出勤率占10%，办事效率占30%，服务态度占20%，管理水平占20%，工作落实情况占20%。 2、业务科室：采取千分制，包括五个指标体系（医疗质量考评体系、效率考评体系、科室管理考评体系、科研教学考评体系、附加分体系）：（1）指标分类： a、月度指标：医疗质量考评体系、效率考评体系、科室管理考评体系，每月检查汇总； b、年度指标：科研教学考评体系、附加分体系，年底考评汇总，纳入上述三个指标体系。 （2）指标权重： 五大指标合计为1000分，依重要度设置不同权重分值，其中医

疗质量考评体系占(25%,250分)、效率考评体系占（40%，400分）、科室管理考评体系占（20%，200分）、科研教学考评体系占（10%，100分）、附加分体系占（5%，50分）。 （3）指标内容： a、医疗质量考评体系：含医疗（含药学、防保）管理、护理管理、医疗安全管理（含投诉）、院感管理、门诊管理、医保管理等； b、效率考评体系：目标任务达成（总门诊人次、总住院人次、总手术人次、实际占床日）、每医生门诊人次、每医生住院人次、每医生手术人次、每医生实际占床日、每护士护理费、每护士实际占床日等； c、科室管理考评体系：医德医风（含满意度）、财务管理、设备管理、后勤管理等； d、科研教学考评体系：科研、教学、继教、论文、培训等内容； e、附加分体系：行政任务参加及完成情况、院内外活动参与度及获奖情况、科室宣传、各级部门检查反馈情况等内容。 3、功能相对独立的特殊科室（急诊科、重症医学科、麻醉科、体检中心）：按专项指标进行综合考评。 （二）考核方法： 1、职能科室：由院领导、业务科室、职能科室进行考核。 月度得分=院领导测评分×50%+业务科室评分×30%+职能科室互评分×20%； 年度得分=月度平均分×90%+附加分体系考评得分×10%。 2、业务科室及特殊科室：由相关职能部门按考核细则进行考核。

【等级医院评审】48项核心条款

【等级医院评审】48项核心条款

三级综合医院评审标准实施细则（2011版） 核心条款摘录（共48条） 第一章坚持医院公益性（4项） 1．3．1．1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）【Ｃ】 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。 1．4．2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。 1．4．2．1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★） 【Ｃ】 1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3．主管职能部门负责日常应急管理工作。 4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 2．有信息报告和信息发布相关制度。 3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

医技科室综合目标考核细则(

. . .. . ***************医院 医技科室奖金分配办法（试行） 一、科室设立奖金项目：收支结余奖金、效益奖金两项 （一）收支结余奖金。以各核算单元实际发生的收入和支出为基础按月进行统计，用收支相抵后的结余，按照规定方法计算出所提奖金，收支结余奖金的计算公式为：收支结余奖金=收支结余×分配系数×考核系数。 1、收支结余奖金：主要反映科室成本核算效果，促进各科合理安排，组织收入，计划耗费，鼓励各核算单元争取多得收支结余奖金。 2、收支结余：按照规定的方法分别计算各核算单元的业务收入和相关成本。若核算结果出现收支倒挂，则当月无法计算收支结余奖，下月有结余必须是弥补上月赤字后再计算奖金。 3、分配系数：根据各专科不同的服务项目和服务容，结合科室仪器设备的拥有总值，本着同类相近的原则制定各科分配系数。 4、考核系数：常规考核侧重于医疗、护理、门诊、纪委监察等部门，其他部门采取临时报告制度，有需要奖、惩的容可即时提供奖惩依据，当月兑现，考核形式每月一次，由医务处会同相关部门综合评价，得出总分。具体考核容及分值分解见《泗洪县分金亭医院综合目标考核细则》。 （二）效益奖金。以上一年度的收入、支出平均值为基准值，按照增收和节支计算效益奖金。基准值采取“移动平均法”逐年调整和修订。效益奖金的计算公式为：效益奖金=（增收+节支）×？% 1、效益奖金：主要反映开源节流，增收节支的效果，引导各科室挖掘增收入、减成本、创效益的潜力，寻求各自的效益增长点，若既不增收也无节支，则无法计算效益奖金。效益奖金只奖不扣，运行一至两年后可再

作调整。 2、增收：以基准值为基数，超出基数部分为增收。增收部分即为计提效益奖金依据，如不增收、则没有增收的效益奖金。 3、节支：以基准值为基数，低于基数部分为节支，节支部分即为计提效益奖金依据。如不节支，则没有节支的效益奖金。 4、？%：依据增量的增加幅度，经过测算，确定增收和节支部分均按？%计提效益奖金。 二、奖金发放形式。 1、严格执行院科两级负责制，奖金发放实行医院分配到科室，科室分配到个人。科室奖金分配由科主任负总责，科室管理小组集体参与，实行管理，互相监督，坚持公开、公平、公正的工作方针。 2、取消现有奖金现金发放的模式。由计财处将当月核算奖金总额通知至各科室，科室需在三个工作日将分配明细表反馈至计财处，经院部审核后，将个人奖金发至员工。 3、科室基金由财务科专人专户统一入帐管理，科室基金提取比例不得超过5%，保留科主任的支配权和使用权。科主任基金必须用于与科室工作相关的围，且在使用过程中不得违反医院相关财务制度。 4、科室奖金分配方案必须上报并在计财处备案，科室分配时要严格按照科室制定的方案执行。对科室分配仍然搞平均主义或单纯按某一要素进行分配的科室，奖金暂缓发放。

二级妇产医院评审核心条款

1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）(二甲综合医院评审标准)【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 2.3.4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血等妇产科急危重症等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 2.3.4.2 对高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血等妇产科急危重症等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） (三级妇产医院评审标准)【C】 1.对高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血等妇产科急危重症等重点病种急诊服务流程与服务时限有明文规定。 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。 3.有培训与教育，措施落实到位。 4.职能部门管理人员知晓履职要求。 5.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 6.已确诊需急诊手术（如急诊剖宫产、异位妊娠等）患者中≥70%可在30分钟内进入手术室。 【B】符合“C”，并 1.已确诊需急诊手术患者中≥80%可在30分钟内进入手术室。 2.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 已确诊需急诊手术患者中≥90%可在30分钟内进入手术室。 2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。 2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

医院绩效考核细则

医院绩效考核细则 现代医院的核心竞争力是人力资源的竞争力，人力资源的竞争力是通过提高人力资本的价值，来促进医院社会效益和经济效益的提高。要想提高人力资本的价值，就必须充分调动员工的工作积极性、主动性和创造性，或者说，必须有一套完善的、可行的、便于操作的人力资源激励机制，而绩效考核和薪酬系统建设则是建立有效的人力资源激励机制的重要环节，因为这是其他环节如聘任、培训、奖惩、职务任用与升降等正确实施 的基础与依据。 一、现代医院绩效考核 1、现代医院绩效考核的目的：现代医院绩效考核是指应用系统的方法、原理来评定和测量医院员工在本职岗位上的工作行为与工作效果。绩效考核是医院管理者与员工之间的一项管理沟通活动，其目的是为了改善员工的组织行为，充分发挥员工的积极性和潜在能力，以求更好地实现医院的 管理目标。 2、现代医院绩效考核的原则：医院是知识和技术密集型单位，作为知识分子聚集的组织，把握好绩效考核的原则对整个医院的人力资源管理具有相当重要的作用。一般而言，医院的绩效考核应坚持以下原则：

（1）、客观、公正、公开的原则：在实施绩效考核时，一定要注意考核标准要客观，组织评价要客观，考核结果与待遇挂钩要客观。同时要公开各个岗位和各项工作的考核标准，在实施考核中对所有的员工做到一视同 仁。 （2）、科学评价原则：即指从考核标准的确定到考核结果的运用过程设计要符合客观规律，正确运用现代化科技手段，准确地评价各级各类员工 的行为表现。 （3）、简便、易操作原则：考核标准简便、易操作一是有利于员工明确标准，确定努力方向；二是便于管理人员实施考核；三是可以较少的精力 投入，达到比较好的考核效果。 （4）、注重绩效的原则：绩效是指员工经过主观努力，为社会做出并得到承认的劳动成果，完成工作的数量、质量与效益等。在实施考核中，只有以绩效为导向，才能引导员工把工作的着眼点放在提高工作质量和效率，努力创造良好的社会效益和经济效益上来，从而保证医院目标的实现。（5）、分类别与分层次考核原则：医院有医、药、护、技、管理等不同职称类别，各个类别中又有高、中、低职称之分，在绩效考核中要对不同类型和不同能级的人员制定不同的考核标准和考核办法，这样才能合理地选 拔、使用和评价各类人才。

等级医院评审二、三级核心条款对比

4．3．5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 4．3．5．1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★重点） 三级核心条款 二级核心条款【C】 1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽出中无一例违反相关规定的行为。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。 4．3．5．2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★重点） 三级核心条款【C】 1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。 2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。 4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 第四章医疗质量安全管理与持续改进（核心条款）4．5．7．4【Ｃ】

对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★重点） 三级核心条款1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 2．有缩短平均住院日的具体措施。 （1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。 （2）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。 3．应用“临床路径”控制患者平均住院日。 【Ｂ】符合“C”，并 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。 【Ａ】符合“B”，并 平均住院日达到控制目标。 4．5．7．5 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★重点） 三级核心条款【Ｃ】 1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。 3．有主管部门监管。 【Ｂ】符合“C”，并： 主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。 【Ａ】符合“B”，并 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。 4．6．2．2 根据临床诊断、病情评估的结果【C】 1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、

2019年整理--医院各科室综合目标考核办法

医院各科室综合目标考核办法 医院各科室综合目标考核办法 医院各科室综合目标考核办法 为了适应我院快速发展的需要，深化我院内部分配和人事制度改革，探索我院职能科室管理的新路子，建立行政职能科室的约束与激励机制，现将行政职能科室的考核纳入医院综合目标考核体系，充分调动职能科室人员的积极性，打造一支战斗力突出的行政管理队伍，特制定本方案。 指导思想： 以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，紧紧围绕市卫生局人事制度和分配制度改革的总体部署，坚持“效率优先、兼顾公平”和“重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜”的方向，遵循有利于调动行政职能科室人员（特别是职能中层）的工作积极性；有利于提高机关工作效能；有利于促进人事和分配制度改革的原则，加大行政职能科室的考核力度，合理拉开职能科室人员奖金档次，建立行政职能科室综合目标考核体系。 考核方法： 一、成立考核小组： 组长：

副组长： 成员：人事科院办党办 考核办公室设在人事科 二、考核时间 1、医院正职为年终一次性考核，考核时间为次年的1—2月份； 2、院级领导副职为每季度考核与年度考核相结合，季度考核时间为下一季度首月的上旬； 3、行政职能科室中层为月度考核，考核时间为次月的上旬； 4、行政职能科室一般工作人员为月度考核，考核时间为次月的上旬。 三、考核方式 1、考核院领导正职 医院正职每年接受卫生局及医院考核小组考核，考核实行百分制，卫生局考核及医院考核小组考核各占50%。 卫生局考核依据年初卫生局制定的《20xx年度综合目标考核》，年终医院考核在全市前两位的记满分；前5名的记45分；5名以后的不记分。 医院考核小组考核依据下表进行。其中工作目标考核占45分，与副职领导工作考评情况挂钩占5分。 医院考核小组考核院领导正职表(略) 2、考核院领导副职 （1）季度考核：每季度接受医院正职及医院考核小组考核，考核实

医院科室综合目标管理考核办法

医院科室综合目标管理考核办法

医院科室综合目标管理考核办法为进一步加强医院内涵建设，提高医疗服务质量，改善医院管理，提升医院综合竞争力，保持医院可持续发展，特制定科室综合目标管理考核办法。 一、科室综合目标管理考核包括精神文明考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、预防保健质量考核、医疗业务指标考核。 二、精神文明考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、预防保健质量考核内容以百分制计算，精神文明考核占20%、医疗质量考核占45%、护理质量考核占20%、院内感染占10%、预防保健质量考核占5%。考核内容所占分值各职能部门可依据工作重点调整。 三、教育考核每年2次，科研考核每年1次，考核结果纳入医师档案及科主任考核。按医院相关文件奖惩。 四、医保费用控制指标作为独立考核指标，包括药占比例、药品均次费用。科室药品超标部分的20%作为预留金额。月超标部分预留，每季度小评和年度总评，季度小评合格，预留金额IOO%返回科室，不合格则进入年度总评，总评合格，则预留金额lOO%返回科室，年度总评不合格则预留金额不再返回科室。 五、中药饮品使用率、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、平均住院日作为专项考核指标，根据各科室控制指标执行。 六、综台目标考核由医院有关职能科室按月进行，考核成绩与科室其他工资分配挂钩，因医疗不足而发生的赔偿金按医院相关条例执行。

七、考核成绩作为科室质量考核分，直接与科室绩效奖金挂钩。 八、发生医疗、护理过错后立即补救，在第一时间主动报告、处理，当事人认识较好，且未对病人造成后果，无不良影响的，科室书面上报调查、善后处理及科内讨论情况，院部备案后不与科室考核分挂钩，也不追究个人责任。 九、科主任、护士长考核分A、B、C、D四等级。科室质量考核分≥95分为A级，90-94分为B级，85-89分为C级，≤84分为D 级。A级奖金足额发放，B级奖金发放90%，C级奖金发放80%，D级奖金发放70%。等级考核作为中层干部竞聘上岗、年终评先选优依据。大科主任等级考核，依所辖各科考核成绩综合评分。 十、综合目标管理考核标准： （一）精神文明考核标准表1 （二）医疗质量考核标准表2 （三）护理质量考核标准表3 （四）院内感染考核标准表4 （五）预防保健质量考核标准表5 （六）医疗业务考核指标表6 十一、本综合目标管理办法自2014年6月1日起至2015年5月31日止。

集团医院绩效考核方案细则

集团医院绩效考核方案 细则 -CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

集团医院绩效考核方案细则 一、考核目标： 为了激励广大医护人员工作热情，遵循以病人为中心，以医院利益为目标的宗旨，体现分配公平，多劳多得的原则，促进医患关系和谐发展。 二、考核机构及职责分工： (一)考核小组： 组长： 副组长： 办公室： 成员：院办、医务科、护理部、院办、财务科、总务科及各临床医技科室主任、护士长。 (二)职责： 行政执行：由院长牵头，会同副院长、办公室等部门科室考核，由办公室组织; 医疗质量：主要由业务院长会同医务科、护理部组织考核;

财务指标：由业务院长会同医务科、护理部、财务部考核，由财务部组织; 科室管理：主要由业务院长、医务科、护理部、院办考核，由医务科组织; 患者满意度：主要由医务科、护理部、院办考核，由院办组织。 继续教育：主要由院办、医务科、护理部等部门科室考核，由医务科组织。 三、考核依据： 国家政府相关法规;医院各项管理制度和会议精神;各部门岗位职责和工作流程;各部门责任目标和经营任务指标等。 四、业绩指标考核与奖励： 以医院下达的任务为标准，按照节余和亏损给予奖励与处罚. (一)、临床科室： 工作数量(即住院部医师每人每月完成出院人数或总床日数，门诊医师完成的日诊人次数、收入院人数)，门诊和住院业务收入等内容。2013年业务收入总体目标万元，分解到各临床科室年度和季度目标，并按之实行考核和奖惩：

按医院给各临床科室制定的业务目标超额完成后，超额完成的收入给与经济奖励：季度目标超额收入按3%奖励给科室，年度目标超额收入按5%(超额比例<5%)、6%(5%<=超额比例<10%)、7%(超额比例>=10%)奖励给科室。急诊科不适用第一条， 1、以门诊量和收入院人次为目标，全年年门诊量目标人次，全年收住院目标人次，保持门住比超过3.8%。超出门诊量季度奖按4.5元/人次奖励，年度奖按7.5元/人次奖励，超出收住院人次季度奖按110元/人次，年终奖按185元/人次奖励。门住比如果不达标季度按差额每人次110元扣罚，年度按每人次185元扣罚，扣罚奖励金额到零为止。 2、科室奖励分配原则：A、单人科室全额奖励给个人，出勤不满按出勤比例发放;B、大科室：科主任30%，护士长10%，其他60%由科主任和护士长根据考勤和工作表现来分配给科室员工，如果科主任和护士长出勤不满奖励周期，按实际出勤发放部分奖金，其余转入科室员工分配。员工分配最好按个人系数，个人系数即是按个人职称职务而确定的分配基数。 3、各科室年度目标：妇产科万元，外科万元，内科万元，儿科万元，康复科万元，皮肤科万元，肝病科万元，泌尿男性科万元，急诊科门诊量人次，收住院人次。 4、各科室季度目标：

XX人民医院综合目标责任考核方案

XX人民医院综合目标责任考核方案 一、总则 以邓小平理论和党的十五大精神为指导，以江泽民同志提出的“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热情、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医”的行业风尚为目标，牢固树立“全心全意为人民服务”的宗旨，坚持“以病人为中心”的服务观点，确立“如果没有了病人，就没有了我们的工作”这一服务理念，通过对“德、能、勤、绩”的综合考核，激发全体职工的竞争、求生、责任意识，从而唤起职工的紧迫感，激发职工的责任感，增强职工的使命感。 二、考核内容 考德（20%）、考勤（20%）、考质（30%）、考绩（30%）四个方面。前三项主要考核职工的医德医风、满意服务、爱岗敬业、劳动纪律、岗位职责、医疗质量、业务技能等方面的内容，占总分的70%，虽有考核占分比例，如涉及违章违纪违反医疗安全管理规定的，可不受比例限制，亦不局限于从浮动津贴中扣除，直至追究行政、纪律等方面的处罚，考绩主要考核职工的工作实绩，根据医院的总体规划目标，责任到有关科室有关个人，共同实施医院的总体目标，确保全年工作任务的如期完成。 （一）考德

1、认真履行纠风责任状，兑现医院向社会做出的承诺，做到有诺必依、违诺必究，如有违反责任状条款除考德部分不得分外，还要按规定追究责任。扣除当月当季浮动津贴，直至降薪降聘。 2认真执行医院的满意服务实施方案（见方案内容），为病人提供满意的服务态度、服务氛围、服务环境、服务质量、服务程序、服务收费，如有违者，按《处罚细则》一、二、三条款执行，在浮动津贴中扣除，直至从工资中扣除。 3、认真落实市卫生局《一次申告待岗制》和市委市府办《人事分配制度改革》方案文件精神，如涉及一次申告待岗制条款，按一次待岗处理，如涉及三考末位待岗及医疗纠纷条款的，按待岗或下岗处理。 4、严格执行医院制订的《违章违纪违反医疗安全管理规定处罚细则》，并按该细则的有关条款进行考核，设计出发的从浮动津贴中扣除。 5、重申首院首科首诊负责制，严禁推诿病人，如有发现，每次扣50分，病人有意见，因此而不愿住院的扣除当月浮动津贴，如病人意见较大、反响较大的按待岗处理，直至下岗。 6、严格执行计划生育条例，凭证生育、凭证人流、凭证取环、凭证引产，不得违法作性别鉴别，违者按计生有关条例处罚，直至追究行政或刑事责任，所涉经济处罚的，从浮动津贴或工资中扣除，认真做好各种记录登记，有证的登记准生证号，无证的登记身份证号，比如助产技术、母乳喂养等均要详细登记，漏一人次扣20元。

医院等级评审应知应会内容(20121119)

医院等级评审应知应会内容（2012.11.19） 1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1) 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1) 3、医院评审的目的 (1) 4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1) 5、医院评审的概念 (2) 6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2) 7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2) 8、医院等级评审的内容 (2) 9、评审相关知识 (3) 10、本次医院评审工作的两个转变 (3) 11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3) 12、二级医院、县医院的功能定位 (4) 13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5) 14、评审采用的5档表达方式 (5) 15、标准条款的性质结果 (5) 16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6) 17、患者安全十大目标 (6) 18、什么是“PDCA循环” (6)

1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。 1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。 1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。 2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。 新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。 卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。 3、医院评审的目的。 促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 4、《医院评审暂行办法》的制定依据。 卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关

等级医院评审考试题库

《等级医院评审细则》考试题库 说明： 1.此题库仅为《等级医院评审细则》一书中相关容的重点，但考试时题型可能 会发生变化。 2.其余知识竞赛容不再进行题库的汇总。 3.请大家认真复习，祝愿取得好的成绩。 一．填空题（共80题） 1.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》第一至六章共63节321条583 款标准，其中核心条款共33项。 2.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中标准共计分三类，分别为基本标准、 核心条款及可选项目，其中核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。 3.《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原 理，P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A 即action （行动．改进．成效）。 4.《二级综合医院评审标准（2012年版）》的结果判定模式：运用质量管理PDCA的原 理，把每条标准执行力分为四档表达方式，即“A--优秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。评审结果判定通则：要达到“B--良好”档者，必须符合“C--合格” 档的要求、要达到“A--优秀”档者，必须符合“B--良好”档的要求。 5.根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审结果,达到“二级甲等”医 院，第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥ 60%，A级≥ 20%；其中33项核心条款要求：C级≥100%，B级≥70%，A级≥20%。 6.此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从 规模扩型向质量效益型转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，提高医务人员待遇。 7.省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当 调整，但调整原则是：容只增不减．标准只升不降。 8.医院评审的评审原则是政府主导，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以 评促建，以评促改，评建并举，重在涵。 9.“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程．培训．执行．检查．反馈．整改．落 实．成效；凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。 10.医院等级评审分为周期性评审．不定期重点检查。 11.追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进 行追踪。

某医院综合目标考核细则

各科室通用考核标准

临床科室考核标准

室3、认真执行科主任负责制，科主任行使行政权利管理科室日常 事 查看科室内日常业务安排记录，在科室了解情况，制度落实不 到位的扣 0. 物，5分 医4、认真执行三级医师查房制度，住院医师每天查房 2 次，主 治医 不按查房执行不好的扣 3 分，病历中三级医师查房记录不全的 每份扣 0. 师每天查房 1 次，副主任及主任医师每周查房不少于 2 次5分 疗5、抓好科内青年医师（ 45 周岁以下）三基三严训练，由医疗 安全 查科室业务学习记录同时在医疗安全管理委员会查个人业务档案 记录， 考管理委员会组织三基考核，考核合格率 100% 。 核不合格的每人扣 3 分，个人年终不得评优评先 质6、坚持首诊负责制。对急、危、重病人迅速抢救处理，不推 诿、 查看病历，了解病人及陪护人员反映，执行不好的扣 2 分不拒收、不拖延。 量7、严格交接班制度。危，重，新入院，手术病人有记录，新入 院查科室医生交接班、值班记录，漏登一例扣 0.5 分 病人当日全部交接班 8、严格传染病和死亡病人报告制度，不迟报、不漏报、不谎报 迟报、漏报、谎报一例扣 1 分，登记不全扣 1 分 .9、严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，防止院内感染， 做好 查医院感染管理制度落实情况，同时在院内感染科了解情况，执 行不好的

监控工作。扣 1 分 10 、疑难、危重、死亡病例讨论制度。疑难、危重病例至少每 月 2 次，死亡病例一周内完成讨论并记录。 疑难、危重、死亡病例讨论无记录的扣每例 1 分， 11、及时完成会诊任务，急会诊 15 分钟内到达，一般会诊 24 小时内完成，并要求写出详细会诊意见。查看病历会诊记录，不按时完成的每次扣 2 分，完成不好的扣 1 分， 12、遵守医院规定的外出或邀请来院会诊、手术制度，严格履行相 关手续，并在医疗安全管理委员会备案。 在科室或医疗安全管理委员会了解情况，查看有关手续，违反医院规定， 发生不良后果的，责任自负，并扣 3 分。 13、提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗差错及事故，出 现医 疗差错、事故必须及时上报，不得隐瞒不报。将医疗纠纷矛盾上交的扣 3 分，发生医疗纠纷、差错、事故每起分别扣 4 分、 5 分、 6 分，隐瞒不报的扣 2 分。 14 、认真执行病例讨论制度：①临床病例讨论和疑难危重病例讨论每月至少两次。②死亡病例 10 天内必须讨论。③各种讨论按要求记录。查相关记录本和病历。无讨论记录扣 2 分，记录不全或不规范扣 1 分，缺一次扣 1 分。