昆明市某公立医院2014—2016年医保总额预付制的实证分析

工N V e S T工g A T iO N调查研究

C H工N A H E A L T H工N

D U S T R Y

DOI:10.16659/https://www.wendangku.net/doc/f44857276.html,ki.l672-5654.2017.30.160

昆明市某公立医院2014—2016年医保总额预付制的

实证分析

陆烨，田正旺，李路燕，许丹妮，李雅琳

昆明医科大学人文学院，云南昆明650500

[摘要]以昆明市某公立医院近3年的城镇职工医疗保险总额预付的实际情况和数据为研究对象，采取定量分析、文 献研究等方法，旨在揭示总额预付制在该院取得的成果:有效控制医疗费用增长、缓解“看病贵”、促进医院提髙医疗水 平、提髙医保基金使用效率;发现存在的不足:野以药养医”仍存在、次均费用偏髙，为总额预付制下一步的改革提供建议。

[关键词]总额预付制；公立医院；实证；医疗保险

[中图分类号]R197.3 [文献标识码]A[文章编号]1672-5654(2017)10(c)-0160-02

总额预付制是指由政府单方面或医疗保险机构和医疗服务供方协商，确定某一医疗服务周期供方的医疗 费用预算总额，医疗保险机构在支付供方医疗费用时，不 管供方医疗费用的实际发生额，都以该预算作为支付的 最高限额，强制性控制医疗费用支付。因此，总额预付 可以理解为对医疗机构“最大化的打包付费”或者“总额包干冶[1]。

1医保总额预付制在昆明市某公立医院实际运行情况昆明市某公立医院是一所大型综合性三甲医院，有 60多年历史，占地面积33万余m2，l 450张病床。2014 年，该医院开始实行总额预付制。

1.1医保实际使用费用逐年下降

预付总额是指医保经办机构依据各定点医疗机构的实际运行情况、医疗保险基金的收支情况、医疗收费 标准的调整以及定点医疗机构的收人总量等指标确定的医保费用的年度支付总额[2]。见表1。

表1昆明市某公立医院2014—2016年市职工医保预付总额与实际使

用医保费用对比

年份医保类别预付总额(元）医保实际使用费用(元）使用率(％) 2014市职工132 600 000.00127 069 469.5995.82

2015市职工138 900 000.00114969592.5482.77

2016市职工113 780 000.00108 706 142.2995.54

从上1表可知，3年间该院市职工医保实际发生的 医保费用单方面地逐年下降，并没有随市职工医保的预[基金项目]昆明医科大学“十三五”重点培育扶持学科“社会 保障”建设的研究成果。

[作者简介]陆烨（1982-)，女，上海人，硕士，讲师，研究方向：卫生经济，医疗保险。

[通讯作者]李雅琳(1986-)，女，云南开远人，硕士，助教，研究 方向：社会保障，E-mail:604342379@https://www.wendangku.net/doc/f44857276.html,。

160 中国卫生产业付总额的波动而出现波动;市职工医保每年发生的实际 医保费用均低于同年度医保中心划拨给该院的医保预付总额，每年都有结余。由此可见，该院采用总额预付制 后在医保控费取得了较好成效。调查得知，外部监控是主 要原因：医保中心逐渐加强对各定点医疗机构医保费用 的监管，及时制止不合规、不合理医疗费用的发生，并对 情况严重的医疗机构进行处罚。

1.2就诊人次变化不大

就诊人次是反映医院提供服务量以及服务质量的重要指标之一。见表2。

表2昆明市某公立医院2014-2016年医保患者就诊人次变化

年份医保类别患者就诊量(人次）增长率(%c) 2014市职工13 2000.00

2015市职工12 881-2.41

2016市职工13 588 5.49

3年间该院患者就诊量人次变化不大，维持在年均 13 000人次上下。2015年患者就诊量下降2.41%c，经调 查是因当年该院可用床位数减少所致。总的来说，患者 年就诊量平稳。说明总额预付制的实施没有影响医院诊 疗业务量。

1.3次均费用呈下降趋势

次均费用是指患者在每次就医过程中平均发生的医疗费用[3]。分析次均费用的变化可以反映该院总额预 付制对医保患者疾病经济负担产生的影响。

表3显示，3年间该医院的医保患者次均费用呈现下降趋势。实地调研发现，该院领导层对总额预付制较为 重视，快速适应医保政策变化并及时使之与医院的发展 规划相结合，推行总额预付制的同时也降低了患者的疾 病经济负担。