北医李睿医学考研：强直性脊柱炎药物治疗手册

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性风湿性炎症，主要侵犯脊柱及骶髂关节。患者以年轻男性居多，且大多数患者在30 岁前发病。AS 患者的生活质量大大下降，致残和致死风险增高的同时，治疗所产生的高额医疗费用，患者工作能力的下降等又给社会造成了巨大的经济损失。因此，合理有效地治疗AS 显得尤为重要。

目前，对AS 的治疗手段主要分为非药物及药物两种方式。前者主要有康复锻炼、理疗及手术等。非手术治疗能改善症状，增加脊柱的活动度但不能延缓病程进展。一般建议患者一经确诊，立即开始康复锻炼，同时建议患者多进行能增强脊柱活动性的运动（如游泳、跑步等）。康复锻炼的同时配合理疗，效果更佳。

对于AS 的药物治疗，一直存在很大局限。但随着生物制药技术的发展，药物对AS 的疗效有了巨大飞跃。总而言之，治疗目的在于控制症状、减轻炎症反应、尽量维持及恢复脊柱和关节功能、防止疾病造成进一步的器质性损伤、防止因病致残，使患者尽量过上高质量的生活。

近日土耳其学者Sari 在Turk J Med Sci上撰文，综述了对AS 的药物治疗。此文几乎囊括了当前所有药物治疗AS 的方式，供给医患双方共同参考，以便制定更合理的治疗方案。

诊断强直性脊柱炎时应同时满足影像学标准及一项以下临床标准

1. 临床标准

（1）腰痛及僵硬 3 个月以上，活动后加重，休息后不缓解；

（2）腰椎活动在矢状位及冠状位均受限；

（3）与同年龄及性别的常人相比，胸廓活动受限；

2. 影像学标准

双侧骶髂关节炎≥ 2 级或一侧骶髂关节炎3～4 级

注：本文论述的强直性脊柱炎均以「强直性脊柱炎改良纽约标准」为标准诊断。

非甾体类抗炎药（NSAIDs）

1. 药物总论

此类药物包含非选择性解热镇痛抗炎药以及选择性COX-2 抑制剂。NSAIDs 为目前治疗AS 的一线药物。多项随机对照试验表明，NSAIDs 对AS 有效，主要有助于减轻脊柱疼痛、缓解晨僵以及改善脊柱功能，尤其能减轻周围关节疼痛，还能降低急相蛋白水平。

该类药物的疗效与剂量相关。多数患者在全剂量服药48 内能显著缓解腰痛及僵硬，但停药2 天后症状再次出现。70%~80% 的患者认为此类药物能够很好的缓解症状。但是机械性损伤所致脊柱疼痛的患者中只有15% 的患者有效，这也成为鉴别腰痛是由炎症或是机械性损伤所致的有效方法。

此外，若患者使用了NSAIDs 后，症状无改善者预后往往较差。多项研究表明，选择性或非选择性NSAIDs 对治疗AS 同样有效，两者并无显著差异。临床上常会碰到如何决定NSAIDs 剂量的问题，多项研究表明NSAIDs 的剂量应照患者症状的程度调整。临床治疗时应注意观察，根据情况适当调整给药时间，以取得最佳的疗效。夜间疼痛及晨僵较甚者宜在夜间服用长效制剂。

各类NSAIDs 的最大推荐剂量如下：

药物名称最大推荐剂量（mg）

双氯芬酸钠150

萘普生1000

醋氯芬酸200

塞来昔布400

依托度酸600

依托昔布90

氯吡洛芬200

保泰松400

布洛芬2400

吲哚美辛150

酮洛芬200

美洛昔康15

尼美舒利200

吡罗昔康20

替诺昔康20

另一个问题是，NSAIDs 到底应该在有症状时服用还是应该长期规律服用。规律服用NSAIDs 超过一年的患者能持续减轻疼痛及改善其功能。此外，更有证据指，长期连续服用NSAIDs 能减缓影像学上发现的病变。虽然如此，但考虑到NSAIDs 带来的心脑血管及胃肠道副作用，本文作者综合美国FDA 及欧洲药监局指南后建议：患者在最短的疗程内使用最小的有效剂量进行治疗即可。

最近，特别是自从TNF-α抑制剂投入临床应用以来，有的患者出现了NSAIDs 抵抗。一般情况下，NSAIDs 的药效会在1～2 周内达到最大值；但是，有些情况下可能需要更长时间用药（大概 6 周）才能发现最佳剂量。有些对某些NSAIDs 药物不敏感的患者可对另一种药物敏感。因此，必须在最大剂量下尝试多种药物。

按照法国指南，如果患者本身没有NSAIDs 禁忌症，而连续应用 3 种药物以上，在可耐受剂量下连用 3 个月无效，则说明NSAIDs 治疗失败。而据英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）指南，若患者应用 2 种药物以上，在最大剂量下连用4 周无效，则表明该患者存在NSAIDs 抵抗。

最新版国际强直性脊柱炎学术会议（ASAS）指南也沿用了上述标准，而此前的指南则要求患者连续服药 3 个月无效。对NSAIDs 治疗无效而处于疾病活跃期（BASDAI ≥ 4）的患者，应当立即开始为期 4 周的TNF 阻滞剂治疗，随后根据专家意见决定是否需要进一步的生物制剂治疗。

2. NSAIDs 的副作用

此前，学界对NSAIDs 治疗AS 的研究为期较短，且研究群体较小。直至选择性COX-2 抑制剂面世后，学界为比较其与传统非选择性药物的疗效做了大量的长期研究。结果发现，NSAIDs 治疗AS 的副作用与治疗其它风湿性疾病类似，无论是长效或是短效制剂，其用药安全性无太大差异。

（1）心血管系统副作用

罗非昔布是首个报道存在心血管系统副作用的NSAIDs 药物。后续研究陆续发现其它的COX-2 抑制剂及传统的非选择性NSAIDs 都有类似的副作用，说明心血管副作用在NSAIDs 中普遍存在。

心血管系统副作用的强弱，主要受患者年龄、心血管病史、NSAIDs 剂量等方面影响。年轻患者因为很少存在心血管系统基础疾病，因此，他们在接受NSAIDs 治疗时极少发生严重的心血管系统副作用。

另外，不管是连续服用NSAIDs 或是仅在有症状时服用，其心血管系统副作用的发生率无明显差异。虽然NSAIDs 有抗血栓作用，但是其能引起或加重高血压，这可能会加重心血管系统风险。

除萘普生外，其余非选择性NSAIDs 所致的心血管系统风险与选择性COX-2 抑制剂类似（罗非昔布除外）。据报道，萘普生是唯一一种不存在心血管副作用的NSAIDs 药物。其原因是，较高剂量（550 mg，每日两次）的萘普生能抑制血小板血栓形成，减少血小板聚集。NSAIDs 中，双氯芬酸的心血管系统风险最高，其次为布洛芬。

（2）胃肠道副作用

NSAIDs 所致的胃肠道副作用广为人知，其主要原因是NSAIDs 抑制了胃黏膜前列腺素合成。研究表明，长期服用NSAIDs 的患者，其发生胃肠道副作用的风险与日俱增。但是，短期服用NSAIDs 亦不能避免产生胃肠道副作用风险。两者相较，长期持续服用NSAIDs 的患者，其发生胃肠道副作用风险较高。

服用NSAIDs 的患者发生溃疡、出血及穿孔等严重胃肠道症状的风险是常人的5.4 倍，且发生并发症的风险与剂量相关。虽然，选择性COX-2 抑制剂导致严重胃肠道并发症的风险要低于非选择性NSAIDs。但是两类药物导致消化不良及轻度胃肠道反应的几率相当，这是多数患者感到不适的主要原因。

假如联合运用传统非选择性NSAIDs 及质子泵抑制剂、米索前列醇或双倍剂量的H2 受体抑制剂，其对胃肠道的影响与选择性COX-2 抑制剂类似。此前的研究已发现多项可能导致服用NSAIDs 时发生严重胃肠道副作用的风险因素，其中包括，年龄60 岁以上、溃疡及其并发症病史、同时服用类固醇激素或抗凝剂、大剂量阿司匹林顿服（325 mg/g）、饮酒、吸烟、大剂量或同时使用 2 种NSAIDs 药物，以及潜在幽门螺杆菌感染等等。

传统观点认为，NSAIDs 所致的溃疡多发生于十二指肠后段；新近研究指，NSAIDs 可能导致结肠溃疡及其并发症的发生。目前已有人猜想，服用NSAIDs 可能导致炎症性肠病（IBD）的发生。但是，研究发现使用选择性COX-2 抑制剂不会增加患上IBD 的风险。前瞻性对照实验结果表明，没有证据证明服用非选择性NSAIDs 会增加患IBD 的风险。

3. 用药建议

（1）NSAIDs 可改善脊柱疼痛、晨僵以及脊柱功能，还能够改善关节及肌肉起止点疼痛。因此，应将NSAIDs 作为治疗强直性脊柱炎的一线用药。治疗需从最大剂量开始，根据患者反应及耐受程度再作调整。无症状的患者不需要使用NSAIDs。

（2）选择性与非选择性NSAIDs 的疗效没有差别，选择药物时主要考虑副作用风险、价格、给药间隔（给药次数越小，发生并发症的机会越大）、个体对药物的反应以及药物的相互作用。

（3）夜间疼痛及晨僵的患者可在夜间服用长效制剂。

（4）应该避免同时服用多种NSAIDs 药物，因为这样并不能进一步减轻症状，反倒会加重药物的胃肠道副作用。

（5）心血管系统存在高危因素的患者推荐使用萘普生。

（6）AS 合并IBD 患者可在IBD 非活动期服用NSAIDs。

改变病情的抗风湿药（DMARDs）

1. 药物总论

所谓「改变病情的抗风湿药（DMARDs）」是指在治疗风湿病时用于抑制滑膜炎症及预防器质性损害的一类药物。但是，目前均未发现任何一种DMARDs 对强直性脊柱炎起到「改变病情」的作用。

目前对柳氮磺吡啶（SSZ）治疗AS 的效果开展的研究较多，已有两项荟萃分析说明SSZ 对AS 有治疗作用。第一项荟萃分析发现，与安慰剂组相比，SSZ 能减轻疼痛、缩短晨僵时间以及降低血沉。另一项荟萃分析表明，对于疾病早期的患者，如果其血沉较高（说明疾病处于活动期）而且病变累及周围关节，此时使用SSZ 治疗，效果较好。

一项随机对照试验结果表明，使用SSZ 治疗的AS 患者发生急性前葡萄膜炎的程度较轻，频率较小。研究未发现SSZ 对指（趾）炎或止点炎有效。

学者们对甲氨蝶呤（MTX）治疗AS 的效果进行了研究。在一项针对17 名患者、为期3 年的开放研究中，发现低剂量MTX 能缓解夜间疼痛、改善全身状况、降低血沉及C 反应蛋白水平。此外，患者的Schober 评分及体前屈距离也有所增加，同时NSAIDs 的用量也有所减少。另一方面，影像学检查发现患者在研究进行期间，脊柱及骶髂关节病变未加重。

然而，在另一项开放研究中，研究人员每周给患者皮下注射MTX 12.5 mg，持续一年，结果并未发现患者的轴性症状（如脊柱疼痛、晨僵及脊柱活动等）有改善。但是并未发生前葡萄膜炎，且发生周围关节炎症的患者人数大为减少。

近期的一项开放研究中，20 名活跃期AS 患者每周皮下注射20 mg MTX，连续16 周，发现他们在16 周时的平均BASDAI 评分与治疗前没有变化，而其余临床指标及CRP 水平亦无改善，只发现患者关节肿胀程度略微减轻，但不显著。

类似的，在一项随机对照试验中，研究人员将MTX 与萘普生及其它药物进行比较后发现，使用MTX 的患者与使用安慰剂的患者在多个方面的结果均无差异，其中就包括了周围关节病变的情况，在ASAS/EULAR 所给出的指南中也表示，没有证据表明MTX 对AS 有效。

综合各项权威研究结果，法国用药指南指出，药物治疗AS 时（生物治疗除外）不推荐使用SSZ、MTX 及LEF 治疗存在中轴症状的患者，但是可以使用SSZ 治疗周围关节炎症。ASAS/EULAR 的指南中同样也表示，没有证据表明DMARDs（包括SSZ 和MTX）能减轻中轴症状，但是可以试着使用SSZ 来治疗周围关节炎症。

2. 用药建议

（1）虽然缺乏证据证明SSZ 能缓解AS 所致的中轴症状，但是某些医生仍然依照自己的临床经验给仅有中轴症状的患者使用SSZ。

（2）SSZ（每天2-3 g）可用于存在周围关节炎症的患者。但是此药对指（趾）炎及起止点炎无效。

（3）没有足够证据证明MTX 或LEF 能缓解AS 所致的中轴或周围症状。

（4）对于患有急性前葡萄膜炎的患者，应考虑使用SSZ 治疗。

皮质激素

1. 药物总论

对于使用糖皮质激素治疗AS 的数据很少，虽然缺少对小剂量治疗AS 疗效的对照试验结果，但有专家认为全身应用小剂量或中等剂量给予糖皮质激素不能改善AS 的症状。

但是最近一项小规模随机对照试验中，活动期患者两周内口服大剂量泼尼松后，产生了积极的效果。在该试验中，对NSAIDs 不敏感的患者分别分组。他们在两周内每天分别口服了20 mg、50 mg 的泼尼松或安慰剂，结果发现每日服用50 mg 泼尼松的患者与服用安慰剂的患者相比，症状有所改善，而每日服用20 mg 泼尼松的患者则与安慰剂组无异。

除此以外，也有学者给受试者静脉注射糖皮质激素，发现患者治疗后症状有所改善。然而法国指南并不推荐给AS 患者全身使用糖皮质激素，某些特殊情况（如妊娠）下除外。

ASAS/EULAR 指南同样反对给存在中轴症状的AS 患者全身应用糖皮质激素。尽管缺乏相关对照试验数据，但是仍可推荐给存在周围关节炎症及起止点炎的患者局部注射糖皮质激素。有开放研究评估了在骶髂关节注射糖皮质激素的疗效，结果发现患者骶髂关节疼痛明显改善，在影像学设备引导下注射比盲目注射效果更佳。

2. 用药建议

（1）应该避免给AS 患者全身应用糖皮质激素，特殊状况下（如妊娠等）无法使用其他治疗手段者除外。

（2）对于严重骶髂关节疼痛，用最大剂量NSAIDs 治疗仍无效的患者，可考虑在影像引导下在骶髂关节注射糖皮质激素。

（3）有顽固性起止点炎、周围关节炎症或髋关节炎患者在关节内或者局部注射糖皮质激素后，症状可能有所改善。

TNF 抑制剂

1. 药物总论

自从研究发现TNF-α与AS 的发病有关后，TNF 抑制剂用于治疗AS 已取得显著疗效，而且是药物治疗AS 的一项革命性进步。目前获准用于治疗AS 的TNF 抑制剂有英夫利昔单抗（INF）、依那西普（ETA）、阿达木单抗（ADA）以及格里木单抗（GOL）。

（1）英夫利昔单抗（INF）

INF 是一种对TNF-α的人-鼠体细胞单克隆抗体，也是首个接受随机对照试验测试的治疗AS 的生物制剂。试验结果表明，INF 能有效减轻患者的中轴及包括起止点炎在内的周围关节症状。此外，本药还能有效提高患者的生活质量，改善脊柱活动度以及降低 C 反应蛋白水平。

INF 起效迅速，治疗2 周后疗效最明显。据长期随访结果，INF 的临床疗效可持续8 年，而且很安全。另据报道，间断服用INF 的患者，90% 会在36 周内复发，但是其后重新规律服用INF 后仍能安全有效地控制症状。

（2）依那西普（ETA）

ETA 是一种二聚体人融合蛋白，系将2 个人类p75 TNF 受体通过IgG1 的Fc 段相连，能高效地与TNF 受体及结合淋巴毒素-α结合。ETA 对中轴及周围症状均有效，能显著缓解疼痛、减缓疾病进展、改善脊柱功能及活动度、降低CRP 水平，还能有效治疗AS 所致的关节炎及起止点炎及改善肺功能，其改善周围关节炎症的效果优于SSZ。

对活动期AS 患者，ETA 的临床疗效能安全地持续7 年。在此前的试验中，ETA 的用量为每周2 次，共25 mg。但目前临床上常用的剂量为每周50 mg。随机对照试验表明，大剂量（每周100 mg 用药）仍旧安全但不能显著增加其疗效。患者停药后多会复发，但重新服药后疗效不会减弱。

（3）阿达木单抗（ADA）

ADA 是一种完全的人类TNF-α抗体。推荐用药剂量为隔周皮下注射，每次40 mg。随机对照试验表明，ADA 能显著缓解AS 所致的中轴症状、改善脊柱活动度及功能，还能缓解周围关节炎症、起止点炎及急性前葡萄膜炎，降低反应蛋白水平、提高患者生活质量。

ADA 的疗效能安全地持续5 年。若患者对常规用药剂量不敏感，可每周注射ADA 40 mg。ADA 对患有基础疾病的患者疗效依然良好。

多项研究已经证明INF 和ADA 都能治疗中重度克罗恩病。此外，在其他传统药物治疗无效的情况下，INF 和ADA 仍能缓解中重度急性溃疡性肠病患者的症状。对AS 合并IBD 的患者，INF 能显著降低IBD 的发作次数，其疗效优于安慰剂、ETA 或ADA。此类患者若服用ETA，其IBD 发作频率与使用安慰剂无异。

临床上，AAU 多单独用来治疗AS。为研究AAU 的疗效，学界进行了多项研究，一项荟萃分析指INF 和ETA 更能有效预防急性前葡萄膜炎的发作；另一项荟萃分析表明，ETA 比STZ 更能预防急性前葡萄膜炎。在一项开放研究中，ADA 能减少急性期AS 患者葡萄膜炎的发生率。另据相关研究，单抗类TNF 抑制剂预防葡萄膜炎的效果最好。

（4）其他应用

除了能改善AS 的临床症状外，TNF 抑制剂还能减轻脊柱炎症。

在一项双盲对照试验中，研究人员测试了INF、ETA、ADA 和GOL 四种INF 抑制剂。结果发现，在12 周时经MRI 检查，患者脊柱炎症减轻了约50%，而且治疗效果能维持至第104 个星期。但是影像学检查发现，为期 2 年使用ETA、INF 和ADA 的治疗并不能减缓AS 的进展。检索数据库后发现，TNF 虽然能减轻AS 的脊柱炎症，但是并不能预防AS 所致的器质性损伤。

因为TNF-α抑制剂的价格较高，应在6～12 周时评估TNF-α抑制剂的效果，当发现无效时不应继续使用。据法国风湿病学会标准，当患者BASDAI（10 分制）提高两分以上时，则认为TNF 抑制剂治疗无效。若按照ASAS 标准，则要求BASDAI 的绝对值变动超过20（100 分制）。

如果患者中途停用一种TNF-α抑制剂导致副作用，则可选用另一种TNF-α抑制剂治疗。有研究表明，更换了另一种TNF 抑制剂患者的疗效更好，因此，在治疗AS 时，可以允许更换TNF 药物。此外，至今未见有不能耐受TNF-α抑制剂的患者。

2. 用药建议

（1）TNF 抑制剂能有效缓解中轴症状、周围关节炎症以及起止点炎。

（2）相较于传统的药物，处于活跃期的患者（BASDAI 评分≥ 4）更推荐使用TNF 抑制剂。

（3）存在中轴症状的患者若没用NSAIDs 禁忌证，应先联用两种NSAIDs 治疗，按最大可耐受剂量连续服用 4 周。

（4）存在周围关节炎症的AS 患者，可试着使用SSZ 治疗。

（5）目前的研究不建议同时在使用INF 或其他TNF 抑制剂的同时加用MTX。

（6）各种TNF 抑制剂的疗效基本无异。但是选择药物时应根据药物的安全性及患者的个人情况而定，有肠道疾病的患者首选单抗。

（7）连续使用一种TNF 抑制剂12 周无效后，可试用另一种TNF 抑制剂。

（8）据MRI 结果，TNF 抑制剂能减轻脊柱炎症，但不能预防（至少 2 年以后的）器质性损害。

2010强直性脊柱炎诊断及治疗指南

强直性脊柱炎诊断及治疗指南 中华医学会风湿病学分会 1 概述 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05％～0.2％，我国患病率初步调查为0.3％左右。本病男女之比约为2～3：1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在13～31岁，高峰为20-30岁.40岁以后及8岁以前发病者少见。 AS的病因未明。从流行病学调查发现.遗传和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实，AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)-B27密切相关。并有明显家族聚集倾向。健康人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4％～13％，我国为2％～7％，可是AS患者的HLA-B27的阳性率在我国患者高达90％左右。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎(RA)难以区别。肌腱端病为本病的特征之一。 2 临床表现 本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，但活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打

喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛，数月后疼痛多为双侧呈持续性。多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。24％～75％的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累。外周关节病变多为非对称性，常只累及少数关节或单关节，下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病早期，较少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38％～66％，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94％的髋部症状起于发病后前5年内。发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病变。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，可反复发作甚至.可致视力障碍。 本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常见。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化，有时伴有空洞形成而被误认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5％～10％的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。 3 诊断要点

北医李睿医考盆腔淋巴结清扫术教程

盆腔淋巴结清除术是妇科恶性肿瘤患者手术的重要组成部分，其结果关系到患者肿瘤的分期、预后以及术后治疗方法的选择。盆腔淋巴结清除术的手术途径包括腹膜外淋巴结清扫术和腹腔内淋巴结清扫术，其中前者优点相对较多，临床使用较为广泛。盆腔淋巴结清除术包括左右髂总、髂内外、闭孔、深腹股沟以及骶前各区域的淋巴结切除。 首先我们先了解一下女性盆腔淋巴结的解剖结构，女性盆腔淋巴主要包括以下四组淋巴结： 图1. 女性盆腔淋巴结 1. 骶淋巴结：延骶正中血管和骶外侧血管排列，引流盆后壁、直肠和子宫等处的淋巴结，其输出淋巴管注入髂内淋巴结或髂总淋巴结。 2. 髂内淋巴结：延髂内动脉及其分支和髂内静脉及其属支排列，引流大部分盆壁、盆腔脏器以及会阴、臀部以及股后部的深层结构淋巴，其输出淋巴管注入髂总淋巴结。

3. 髂外淋巴结：延髂外血管排列，引流腹部前壁下部、膀胱、子宫颈和阴道上部的淋巴，并收纳腹股沟浅、深淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入髂总淋巴管。 4. 髂总淋巴结：延髂总血管排列，收纳上述3 群淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入腰淋巴管。 手术经过 1. 麻醉成功后，取下腹正中或旁正中切口，切口上达脐上3-5 cm, 依次切开皮肤、皮下，分离腹直肌，暴露腹膜。 2. 提起右侧腹直肌前鞘边缘，双手四指掌面紧贴腹膜轻轻分离右侧腹膜外间隙，勿伤及腹壁下动静脉。在髂前上棘水平，腹股沟管内口处找到圆韧带，钳夹断，7 号线缝扎，近端保留缝线。 3. 于右侧剪开的后腹膜边缘缝线作牵引，显露出后腹膜的腰大肌、髂血管及输尿管，沿输尿管行径游离周围组织。拉钩拉开上侧腹膜及外测腹壁，暴露手术野。 4. 分离腰大肌上的脂肪结缔组织，显露其上的生殖股神经。自上而下钝性+锐性清除右侧髂总和髂外动脉前及其周围的淋巴脂肪组织（图2，3, 4 和5）。继续游离髂外静脉前面的淋巴脂肪组织，并向外牵拉，显露出髂内动脉，分离其间的淋巴脂肪组织。于髂血管的最下端分离腹股沟深淋巴结（图6），远端达旋髂静脉交叉处。

云克的功效及临床运用

云克的药理作用是利用微量元素价态的变化，来消除人体内的自由基，保护超氧化物歧化酶(SOD)的活性。它还能抑制前列腺素的产生，并通过螯合金属离子而降低若干基质金属蛋白酶(包括胶原酶)的活性，从而发挥消炎、镇痛的作用;对骨的生成区和具有炎症的骨关节部位具有明显的靶向性，能明显的抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收，因而能修复破坏的软骨组织，恢复关节功能。有研究表明，RA 患者因自由基增多而引起SOD 系统的紊乱，导致炎性组织损伤加重，锝［99TC］能增强人体抗类风湿疾病的能力，避免自由基促进炎症的发展和损伤组织。 AS（强直性脊柱炎）的治疗是一个长期的、慢性的过程,比较棘手也无特异性的药物或方法。云克的主要成分是99mTc和亚甲基二磷酸盐(MDP),前者是一种化学性质活泼的稳定同位素,是一种

人工微量元素,化合价态为+4价时,很容易得到或失去一个电子成为+3或+5价态,而得失电子和价态变化可以消除人体内的自由基,保护人体内超氧化物岐化酶(SOD)的活力,调节人体自身免疫功能,增强人体抗风湿性疾病的能力。MDP具有非甾体类药物和皮质激素两种作用,通过抑制前列腺素的产生,抑制组织胺的释放等,具有较强的抗炎、镇痛作用;且MDP 是一种盐类化合物,对金属离子有很强的鳌合能力,通过鳌合金属离子可降低若干金属蛋白酶的活性,因此对组织的破坏有抑制作用,对破坏的软组织和软骨有修复作用。云克作为一种新的抗风湿药,具有标本兼治、毒副作用少、消炎镇痛效果好的特点,值得进一步推广应用。 骨关节炎(OA)又称增生性关节炎,病因迄今尚未阐明。它主要累及滑膜关节,伴有关节间隙狭窄或边缘骨赘形成,是力学和生物学等多因素共同作用下导致软骨细胞、细胞外基质、软骨下骨质三者

强直性脊柱炎治疗方法有什么

https://www.wendangku.net/doc/f55239451.html,/强直性脊柱炎治疗方法有什么 强直性脊柱炎是侵犯骶髂关节和以脊柱为主要的附着点蔓延扩散到其他肢体部位的慢性骨病。据临床调查发现强直性脊柱炎主要发生在男性青少年，且多集中 16～30岁的人群中。女性患者比例较少，且症状和男性相比较轻，该种骨病病程漫长，治疗困难重重，加上容易复发的特点都成为了不少患者久治不愈的因素。 尽可能多的掌握强直性脊柱炎的治疗以及症状方面的知识，便于给患者提供借鉴，不耽误临床治疗时机，让病情恶化，那么如下就来详细的看一下强直性脊柱炎治疗方法有什么? 强直性脊柱炎作为这两年发病率逐渐的提高的骨病，在发展早期症状隐匿，不过多数专家认为强直性脊柱炎症状早期，患者如果能够及时就医，病情控制难度相对而言较小，复发几率性几乎为0。放任病情恶化，不仅会面临截肢的后果，还会引发临床上面随时会危及生命的并发症的出现如心脑血管类疾病。所以患者私下对于治疗以及症状的知识要多一份了解，就可以在疾病入侵之时多一份防范。 临床上面常见的强直性脊柱炎的治疗方法有手术治疗，适用于脊柱驼背畸形的患者。手术过程承担极大的风险，还需要严格把控环境，防止细菌乘机从伤口入侵到强直性脊柱炎患者身体内部，造成感染，加重病情。强直性脊柱炎属于免疫系统疾病，手术治疗可以解决局部骨骼问题，并不能够恢复人体免疫系统，因此时机成熟，病情复发可能性很大。 物理疗法适用处于临床发病早期的强直性脊柱炎人群，多可以用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴等方式，来刺激病人局部血液循环加快，起到放松身体，减缓关节疼痛的作用，防止肌肉痉挛等的症状出现。 各种慢性疾病都可以采用体育治疗的方式来加以缓解，在强直性脊柱炎疾病发展过程中病人的肢体活动会受到限制。日常休息起不到缓解，反而还会加剧，通过简单的肢体活动例如游泳等缓解。不过需和其他的临床治疗方法相互配合，告诫强直性脊柱炎患者一句的是根据自己的病情，选择专业性的骨病医院，做好强直性脊柱炎的治疗和日常护理工作，一次性治愈，防止疾病再复发! 【本文由北京军联骨科医院牛丽彬大夫供稿】 原文链接：https://www.wendangku.net/doc/f55239451.html,/qzxjzy/2014/0115/152734.html

北医李睿医考：医学考研西综40条外科重点记忆总结

1、结肠癌最早出现的临床症状是(排便习惯和粪便性状的改变)。 2、导致阑尾穿孔最主要的因素是(阑尾腔阻塞)。 3、诱发DIC最常见的病因为(革兰氏阴性细菌感染)。 4、心肌梗死24小时内并发急性左心衰时，最不宜用(洋地黄)。 5、硫酸镁中毒时最早出现的是(膝反射消失)。 6、治疗消化性溃疡患者上腹部疼痛效果最好的是(质子泵抑制剂)。 7、流行性乙型脑炎病变最轻微的部位是(脊髓)。 8、细菌性痢疾肠道病变最显着的部位是在(乙状结肠和直肠)。 9、早期诊断急性血源性骨髓炎最有价值的方法是(局部分层穿刺)。 10、恶性肿瘤种值性转移到盆腔，最多见的是(胃癌)。 11、颅内肿瘤中最多见的是(神经上皮性肿瘤)。 12、诊断急性胰腺炎最广泛应用的化验指标是(血清淀粉酶)。 13、合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选(血管紧张素转换酶抑制剂)。 14、休克监测最常用及最简便的监测方法是(尿量)。 15、低钾血症最早出现(肌无力)。 16、代酸最突出的症状是(呼吸深快)。 17、最能反映血浆渗透压的是(口渴)。 18、临床上最常见的酸碱平衡是(代酸)。 19、幽门梗阻最常见的酸碱平衡是(代碱)。 20、输血并发症最严重的是(溶血反应)。 21、外科最常见的休克：(低血容量性休克)。 22、失血性休克失血量最低为(全血量的20%)。 23、休克最基本措施为(补充血容量)。 24、破伤风最有效最可靠的方法是(注射破伤风类毒素)。 25、甲状腺手术后最危险的并发症：(呼吸困难和窒息)。 26、甲状腺危象预防最关键措施是(冬眠合剂)。 27、甲状腺癌中最差的为(未分化癌)。 28、急性乳腺炎最常见致病菌为(金黄色葡萄球菌)。 29、乳腺癌最常见的为(侵润性非特殊癌)。 30、乳腺癌最常见转移部位为(肺)。 31、肋骨骨折最易发生的部位为(第4～7肋骨)。 32、肺癌最常见的是：(鳞癌)。 33、肺癌中预后最差的是(小细胞癌)。对放疗最敏感的是(小细胞癌)。 34、食管癌最好发的部位是(中段)。 35、食管癌最常见的是(鳞癌)。 36、继发性腹膜炎最常见的致病菌为(大肠杆菌)。 37、腹膜炎最主要症状是(腹痛)。 38、消化性溃疡并出血最常见部位(GU胃小弯DU球部后壁)。

云克治疗强直性脊柱炎20例的临床护理

云克治疗强直性脊柱炎20例的临床护理 发表时间：2016-08-23T09:35:57.140Z 来源：《中西医结合护理》2016年第2卷第6期作者：刘蔚 [导读] 探讨云克治疗强直性脊柱炎(AS)的临床护理。 江苏大学附属医院肾内风湿科 212001 【摘要】目的：探讨云克治疗强直性脊柱炎(AS)的临床护理。方法：对20例强制性脊柱炎患者进行云克治疗，护士慎重选择血管，控制静滴速度，同时严密观察病情变化，发现不良反应，及时给予恰当处理，并为患者做好健康指导工作，保证每个疗程的顺利进行。结果：通过我们精心的护理，20例患者中有效16例，显效3例，无效1例，总有效率95%。结论：云克治疗强直性脊柱炎疗效显著，加上周到细致的护理，可以达到事半功倍的效果，云克为强直性脊柱炎的治疗开辟了一条新途径，为强直性脊柱炎患者带来了光明和希望。 【关键词】强制性脊柱炎；云克治疗；临床护理；效果 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-06-108-01 强制性脊柱炎（AS）是一种慢性进行性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨（滑膜关节），脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现[1]。肌腱端炎是AS的主要特征，炎症起源于受累关节的韧带或关节囊附着于骨的部位、关节韧带附近以及滑膜、软骨和软骨下骨。云克（锝99-亚甲基二磷酸盐）注射液是一种由微量元素锝和亚甲基二磷酸盐相结合的新型制剂，它利用微量元素锝在低价态时的价态变化，不断清除患者体内的自由基，保护超氧化物歧化酶（SOD）的活力，抑制前列腺素和炎性介质组胺的产生，因此具有消炎镇痛作用。加强用药的观察和护理，对保证用药的安全性至关重要 一、资料与方法 1.1临床资料本组20例，男17例，女3例；年龄23——49岁；病程7个月——20年。临床症状：患者均有腰脊晨僵、疼痛和髋关节疼痛，17例患者X线片显示脊柱有不同程度畸形，3例患者有骶髂关节功能障碍。以骶髂关节X线片分级：Ⅱ级6例，Ⅲ级9例，Ⅳ级5例。 1.2治疗方法：小剂量间歇治疗，0.9%氯化钠注射液250ml+云克20mg每日1次静滴，持续10d为1个疗程，间隔2周进行下一疗程，共用4个疗程。 1.3疗效判断标准显效：疼痛、晨僵消失，腰椎活动基本恢复，血沉、C反应蛋白下降至正常或接近正常；有效：疼痛、晨僵明显减轻，腰椎活动有所改善，血沉、C反应蛋白下降；无效：症状、功能和实验室指标治疗后均无变化。大多数患者使用云克后第3——5d，腰痛和（或）腰背部不适、外周关节疼痛、晨僵程度等均有不同程度减轻，2—3个疗程后有明显好转。 二、结果 20例患者应用云克治疗前及治疗疗程结束后检查血、尿常规、肝肾功能均正常。20例患者有效16例，显效3例，无效1例，总有效率95%。 三、护理 3.1 用药前的护理 3.1.1 身体评估。评估病人的身体状况，是否消瘦，有无关节疼痛，疼痛的性质、程度、部位、持续时间，是否伴有关节功能障碍。讯问病人药物过敏史，记录生命体征，检查肝功、肾功及心电图等。 3.1.2 心理社会评估。评估病人心理状态、性格特征及社会关系等。 3.1.3 讲述药理作用。部分患者对云克治疗思想压力较大，认为“云克”是核素，对人体有不良影响。此时应明确告诉患者，人体中允许锝的含量为30mg,而云克注射仅含锝0.05μg,所以使用非常安全。而且本品具有良好的靶向性能，使药物浓集于病灶部位，其中亚甲基二磷酸盐（云克的主要成分）具有一定的抗炎、镇痛作用。并告诉患者常见的副反应，一旦发生要及时反馈，给予相应的处理。 3.2 用药中及用药后的护理 3.2.1 严格观察输液过程。在云克治疗过程中，要严格三查七对，准确掌握给药途径及给药剂量，熟练掌握静脉穿刺技术，合理选用部位。输液时应注意选择大静脉，同时要严格控制输液速度，将滴速调节至18—25滴/分，如小于18滴/分时药物可因在室温下氧化时间过长，而无法保证疗效，认真观察生命体征的变化，详细询问患者有无不适，仔细观察穿刺部位有无皮疹，红肿及药液渗出等。 3.2.2 心理护理。强直性脊柱炎病程缠绵，不少患者在治疗过程中存在急躁情绪，并长期服用具有一定不良反应的药物，身体造成诸多不适，加之对云克治疗效果不了解，而出现一些顾虑，担心药物疗效及不良反应，对坚持长期治疗缺乏足够的思想准备，有的甚至不配合治疗。对此我们耐心向患者解释用药方法及疗效，耐心听取病人心中的忧虑，对其所诉表示同情和关心，同时介绍成功病例，以事实说明一切，并耐心开导他们，认真回答他们提出的问题，消除他们的顾虑，使其增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。95%患者一个疗程治疗后，因效果较好都能准时返院进行下一个疗程的巩固治疗。 3.3 健康指导 3.3.1 指导患者所患疾病的病情、治疗情况及注意事项、预防保健等，避免有奇迹出现，广告“彻底治愈”等想法，要积极配合医护人员接受正规治疗。 3.3.2 避免各种诱因寒冷、潮湿、劳累及精神刺激等。 3.3.3 饮食。因病人多消瘦，因此在选择食物上以高营养食物为主，给予高蛋白、高纤维素、富含钙和铁易消化的食物，宜温性饮食，忌生冷、油腻、辛辣、肥甘、醇酒等食物。 3.3.4 功能锻炼指导。临床经验证明，积极、合理的体育锻炼，在一定意义上甚至比医疗更重要。运动可使身体更多的钙质沉积于骨骼，使骨骼更加坚固，增强机体的支持力。AS病人，只有在药物治疗的同时，配合适当的功能锻炼，才能最大程度地防止脊柱畸形的发生。让患者保持乐观情绪，坚持治疗，加强功能锻炼，急性期卧床休息，缓解期在医护人员的指导下进行功能锻炼，一般认为运动后疼痛持续不超过2小时为度。每日进行脊柱及髋关节的屈曲与伸展锻炼2次。扩胸运动，收腹挺胸行深呼吸、扩胸训练；颈椎活动：缓慢做左右侧屈、前屈、后伸、旋转活动；腰椎活动：站立位弯腰、左右旋转、后伸、卧位三点式、五点式挺腰和飞燕式锻炼；下蹲活动：屈髋、屈

强直性脊柱炎治疗指南

强直性脊柱炎治疗指南 疾病简介： 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。 发病原因遗传基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实AS的发病和HLA-B27密切相关，并有明显家族聚集倾向。正常人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大，我国为6%～8%，可是我国AS患者的HLA-B27的阳性率为90%左右。另有资料显示，AS的患病率在患者家系中为4%，在HLA-B27阳性的AS患者一级亲属中高达11%～25%，这提示HLA-B27阳性者或有AS家族史者患病的危险性增加。但是，大约80%的HLA-B27阳性者并不发生AS，以及大约10%的AS患者为HLA-B27阴性，这提示还有其他因素参与发病，如肠道细菌及肠道炎症。 临床表现 起病隐袭。患者逐渐出现臀髋部或腰背部疼痛和/或发僵，尤以卧久(夜间)或坐久时明显，翻身困难，晨起或久坐起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。有的患者感臀髋部剧痛，偶尔向周边放射。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展病变由骶髂关节向腰椎、胸颈椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道，我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。 24%～75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变，以膝、髋、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外，膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性，极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%～66%，表现为局部疼痛，活动受限，屈曲孪缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄小，及以外周关节起病者易发生髋关节病变。 本病的全身表现一般不重，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，一般可自行缓解，反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张以及主动脉瓣膜尖缩短变厚，从而导致的主动脉瓣关闭不全及传导障碍见于3.5%～10%的患者。强直性脊柱炎可并发IgA肾病和淀粉样变性。

强直性脊柱炎

大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照《实用中医风湿病学》（王承德、沈丕安、胡荫奇主编，人民卫生出版社，2009年）、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T50～135-2008）。 凡症见腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继而沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎（少数可见由上而下者），或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或见腰弯、背突、颈重、肩随、形体羸；或见关节肿痛、屈伸不利等临床表现，甚还可见“尻以代踵，脊以代头”之征象，均可诊为大偻。 2.西医诊断标准：参照1984年美国风湿病学会修订的纽约标准。 （1）临床标准 ①腰痛、僵3个月以上，活动改善，休息无改善。 ②腰椎额状面和矢状面活动受限。 ③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人（＜5cm）。 （2）放射学标准：双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3--4级。 （3）分级 ①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和至少1项临床标准； ②可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准或符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）。 （二）证候诊断 1.肾虚督寒证：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力，畏寒喜暖，得热则舒，俯仰受限，活动不利，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或见男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌暗红，苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细。 2.肾虚湿热证：腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不适、身热不扬、绵绵不解、汗出心烦、口苦黏腻或口干不欲饮，或见脘闷纳呆、大便溏软，或黏滞不爽，小便黄赤或伴见关节红肿灼热焮痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红，苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 1.肾虚督寒证

北医李睿医考：抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）简介 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是以坏死性炎症为特点的血管炎，包括显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性血管炎（GPA）和嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）。AAV 最常受累的器官是肺和肾。 ANCA 是AAV 的血清标志物，免疫荧光下可分为胞浆型（cANCA）和核周型（pANCA）。髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶3（PR3）是ANCA 主要的靶抗原，用ELISA 法检测可将ANCA 分为MPO-ANCA 和PR3-ANCA。PR3-ANCA 和MPO-ANCA 分别在GPA 患者和MPA 患者中最常见，但是循环中ANCA 水平并不总是反映疾病的活动度。 中国AAV 的流行病学 目前，还缺乏中国人群AAV 确切的患病率数据。2014 年Zhu 等分析了430 例年龄≥ 65 岁接受了肾活检的老年患者，发现157 例患者（36.5%）是继发性肾小球疾病，其中ANCA 相关性肾小球肾炎（44.0%）是主要原因。在急性肾损伤（AKI）的患者（19.5%）中，主要病因是AAV（48.1%）。 在疾病谱方面，中国MPA 占据显著的优势，占AAV 患者的80%，这与许多白人中的研究相反，尤其是与高纬度的北欧国家中的结果相反，他们当中GPA 更常见。相应地，在中国AAV 患者中MPO 较PR3 占有显著的优势。MPO-ANCA 和MPA 的优势是中国AAV 患者的流行病学特征，这些差异是否由遗传或环境因素造成还不清楚。 即使在GPA 患者中，也有60% 的患者MPO-ANCA 阳性。与经典的PR3-ANCA 阳性的GPA 患者相比，MPO-ANCA 阳性的GPA 患者眼睛和耳朵受累率较低，初始血清肌酐升高的比例较高，肾组织病理学上慢性损害更多见。 虽然所有年龄段的个体都可能罹患AAV，但40%患者是老年人。与年轻患者相比，老年患者更容易罹患MPA 而不是GPA，肺受累更常见更严重。这些结果提示不同年龄的患者可能对疾病亚型有不同的易感性并且AAV 受累的器官有 所不同。 遗传因素可能参与了AAV 的发生。MPO-ANCA 阳性的MPA 患者中 HLA-DRB1*1454 的发生率较正常对照组显著减少，而HLA-DRB1*1101 的发生率显著增加。在PR3-ANCA 阳性的患者中，HLA- DRB1*1202 的发生率较对照组显著增加。发现HLA-DPB1 rs3117242 变异与汉族人群的GPA 相关。 虽然有15%~64% 接受丙基硫氧嘧啶（PTU）治疗的患者血清ANCA 阳性，但我们早期的筛查发现仅有1/4 ANCA 阳性的患者具有临床血管炎。同原发性AAV 相比，PTU 诱导的AAV 患者器官受累较少，肾脏损伤较轻。同原发性AAV 中的MPO-ANCA 相比，PTU 诱导的MPO-ANCA 缺乏IgG3 亚型，亲和力较低，并且只识别MPO 分子的限制性表位。

静脉输云克的注意事项及护理

静脉输云克的注意事项及护理 徐金华（甘肃中医学院附属医院 730000） 摘要：目的探讨通过静脉给云克（人工微量元素锝（99Tc）与亚甲基二膦酸（ MDP ）的螫合物）治疗类风湿性关节炎输液过程中的护理，包括严密观察病情变化，发现不良反应，及时给予恰当处理，并为患者做好健康指导及心理护理。说明静脉输云克的护理工作的重要性。 关键词：云克注意事项护理 云克是人工微量元素锝（99Tc）与亚甲基二膦酸（ MDP ）的螫合物商品名。为防止分解，制成A剂人工微量元素溶液，B剂为注射用亚锡亚甲基二膦酸盐冻干粉，A剂+B剂作为一针静脉注射液，它具有抗炎、镇痛、免疫调节及破骨修复的作用。 1. 注意事项 1.1临床使用前，在无菌操作的条件下，将云克a剂（高锝 99 tc酸钠5ml/支）注射液注射到云克b剂（亚锡亚甲基二膦酸5.5mg）中，充分振摇，使冻干物溶解，室温静置5min，即制得锝（ 99 tc）亚甲基二膦酸盐注射.液，并将该注射液加入生理盐水500ml中缓慢静脉点滴，每分钟40滴，4h内滴完，每日1次，2周为1个疗程。 2护理 2.1 心理指导由于类风湿关节炎病因不明，病程较长，治疗较复杂，故患者对治疗信心不足，可产生对自身形体敏感、情绪不稳定、焦虑和忧郁、恐惧等心理特点。责任护士应积极主动地向患者讲解与本病有关知识、治疗方法和云克治疗的药理作用、注意事项及疗效，使患者了解自己的疾病，充分认识到配合医疗护理工作的重要性，从而树立战胜疾病的信心。 2.2 饮食指导在饮食中多摄入含丰富蛋白质、维生素，多食含钾丰富的苹果新鲜蔬菜。少食多餐。最主要是增加钙的摄入，如:牛、羊肉骨头汤、奶制品、豆

强直性脊柱炎治疗指南

强直性脊柱炎治疗指南 一、疾病简介： 强直性脊柱炎(AS)是一种慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。 发病原因遗传基因和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实AS的发病和HLA-B27密切相关，并有明显家族聚集倾向。正常人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大，我国为6%～8%，可是我国AS患者的HLA-B27的阳性率为90%左右。另有资料显示，AS的患病率在患者家系中为4%，在HLA-B27阳性的AS患者一级亲属中高达11%～25%，这提示HLA-B27阳性者或有AS家族史者患病的危险性增加。但是，大约80%的HLA-B27阳性者并不发生AS，以及大约10%的AS患者为HLA-B27阴性，这提示还有其他因素参与发病，如肠道细菌及肠道炎症。 二、临床表现 起病隐袭。患者逐渐出现臀髋部或腰背部疼痛和/或发僵，尤以卧久(夜间)或坐久时明显，翻身困难，晨起或久坐起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。有的患者感臀髋部剧痛，偶尔向周边放射。疾病早期疼痛多在一侧呈间断性，数月后疼痛多在双侧呈持续性。随病情进展病变由骶髂关节向

腰椎、胸颈椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道，我国患者中大约45%的患者是从外周关节炎开始发病。 24%～75%的AS患者在病初或病程中出现外周关节病变，以膝、髋、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。我国患者除髋关节外，膝和其他关节的关节炎或关节痛多为暂时性，极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%～66%，表现为局部疼痛，活动受限，屈曲孪缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄小，及以外周关节起病者易发生髋关节病变。 本病的全身表现一般不重，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，一般可自行缓解，反复发作可致视力障碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉环状扩张以及主动脉瓣膜尖缩短变厚，从

北医李睿医考结肠手术的感染控制

2016 年6 月，美国西北大学费因伯格医学院外科部门的Donald E. Fry 在Langenbeck’s Archives of Surgery 上发表综述，旨在提供一个全面回顾的策略，以预防结肠手术患者的手术部位感染（surgical site infection，SSI）。该综述主要从感染的病原学、发病机制、诊断监测以及预防这四个方面展开。 感染是择期结肠手术患者术后发病的主要原因。在所有择期手术中，结肠手术感染最为常见。结肠手术患者感染导致医疗费用升高，住院时间延长，并且也是再入院的主要原因。 结肠微生物学 结肠吸收大部分营养、水和电解质。加之其厌氧环境，导致大量细菌的定植，而结肠的屏障功能可防止定植菌的传播。一般来说，盲肠细菌的浓度是 105~106cfu/ml，大部分为革兰氏阴性菌（如大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌）（见图1）。随着管腔内容物行进至远端结肠，固体粪便形成，定植菌也增至1010~1012 cfu/ml，且逐渐变成革兰氏阴性菌的厌氧菌类，其中以脆弱拟杆菌为主（见图1）。与此同时，肠球菌的数目也在增长。 还有一个重要的问题是，从近端结肠至乙状结肠、直肠覆盖于粘液层下的细菌浓度也在逐步增长。故在如此的结肠环境下，就算配备最好的医疗器械，外科干预还是会导致数百万的细菌入侵局部的软组织和手术切口。

图1 结肠术后患者SSI 常见病原体的电子显微镜下观 SSI 的发病机制 感染的发生是细菌和宿主多种因素作用的结果，不单纯是微生物的问题。 什么是结肠术后感染的决定因素？ 首先最重要的决定因素是微生物污染切口组织。许多研究均已证实感染几率会随着组织细菌密度的增高而增高。努力降低细菌浓度是减少SSI 最重要的策略。必须强调的是，患者皮肤和手术室环境中细菌的增加也可以干预感染的结局。 SSI 的第二个决定因素是细菌的毒力。个体的毒力特征是数量少得多的细菌污染切口导致感染所必需的条件。 手术切口组织的局部环境是第三个感染决定因素。第四个决定因素是宿主免疫反应的完整性。

北医李睿医考：口腔黏膜病的基本病理变化

口腔黏 膜病的基本病理变化别 名 表现常见疾病 过度角化角 化 亢 进 角化层过度增厚 1.过度正角化是角化层增厚，胞核消失,粒层增厚； 2.过度不全角化为增厚的角化层见残留的细胞核，粒层不明显。 角化不良错 角 化 棘层或基底层出现细胞角化。 1.良性角化不良：多在上皮钉突中出现。 2.恶性角化不良：细胞形态有异型性。 恶性见于重 度异常增生、 原位癌及鳞 状细胞癌。 上皮异常增生上皮总的紊乱。 可发生以下变化：①基底细胞极性消失；②出现一层以上基底样细胞；③核浆比例增加；④上皮钉突呈滴状；⑤上皮层次紊乱； ⑥有丝分裂象增加，可见少数异常有丝分裂；⑦上皮浅表1/2出现有丝分裂；⑧细胞多形性；⑨细胞核浓染；⑩核仁增大；?细胞黏着力下降；?在棘细胞层中单个或成团细胞角化。 根据以上项目出现的数目，而分为轻、中、重度上皮异常增生。 棘层松解棘层细胞间细胞间桥溶解，棘细胞间联系力松弛，失去联系，则 在棘层形成裂隙或疱。 天疱疮 疱棘 层 内 疱 疱在上皮的棘层内，有棘层松解，上皮细胞失去黏附力彼此分离 天疱疮 病毒性水疱 基 层 下 疱 疱在基底层之下，基底细胞变性，上皮全层与固有层分离。 黏膜良性类 天疱疮、多形 渗出性红斑。 基底细 胞空泡性变及液化基底细胞内水肿较轻时，胞质呈空泡状，称空泡性变；水肿严重 时，基底细胞即发生液化，基底膜不清，甚至消失。 扁平苔藓、红 斑狼疮 糜烂上皮浅层破坏，未侵犯上皮全层疱疹 溃疡黏膜或皮肤表层坏死而脱落形成凹陷复发性阿弗他溃疡、复发性坏死性黏膜腺周围炎 斑红色斑为固有层血管扩张充血。 黑斑可由于基底层的黑色素细胞增多；也可由于固有层有噬黑色 素细胞或含铁血黄素存在；黏膜内有某些金属颗粒沉积也可形成 黑斑。 银汞沉着症

强直性脊柱炎治疗新突破

强直性脊柱炎治疗新突破 强直性脊柱炎疾病（AS）是当今世界疑难疾病之一，有“不死的癌症”之称，我国将近有300多万名强直性脊柱炎疾病患者。据了解，强直性脊柱炎疾病属遗传性疾病，有家族性发病倾向。10—30岁为强直性脊柱炎的好发年龄，青少年尤其是青少年男性朋友是其主要受害群体。该病因早期确诊难度大、误诊率高，确诊后目前大多数医院缺少有效治疗的理论和方法，致使患者残疾率高、长时间低质量带病生存，因病致贫现象十分普遍，给家庭和社会造成巨大负担。 强直性脊柱炎疾病尽管是一种难治病，但也绝不是无计可施，近年来，强直性脊柱炎疾病在治疗上取得了新的突破。石家庄燕赵医院精心研制的治疗风湿免疫性疾病的系列特色方法被认为是目前治疗强直性脊柱炎的最新方法。在治疗风湿免疫疾病的系列方法中尤以中西医结合康复综合疗法最为显著，在采用该疗法进行治疗的强直性脊柱炎疾病患者中，随机抽取临床资料完整可对比的患者1200余例进行临床观察，结果显示，该疗法的总有效率为91.4%，万余名强直性脊柱炎疾病患者摆脱了疾病的束缚，过上了正常人的生活。 中西医结合康复综合疗法——六步一结合免疫平衡疗法，就是取中西医、内外治之长，融为一体，依据AS的免疫发病机理和中西医扶正祛邪的理论，以精心研制的系列中药冲剂控制病情，遏止AS免疫病理损害，标本兼治、以治本为主。内治与外治相结合，以控制、

减轻、消除关节病变，恢复关节功能。提倡动静结合，以动为主的康复锻炼，不断增强体质和最大限度的恢复关节功能。实践证明，坚持功能锻炼是防止关节僵硬、畸形、恢复关节功能的有效措施。上述治疗均同步进行，是立体全方位的治疗方案，是保证在无任何毒副作用的前提下取得最好和巩固的治疗，优于国外风行的“宝塔式”或“下台阶”式治疗方法。 六步一结合免疫平衡疗法具体包括：中西医结合以中药为主；辨病与辩证相结合，以辨病为主；内治与外治相结合，以内治为主；整体治疗与局部治疗相结合，以整体为主；分期治疗，强调早治；动静结合，以动为主。 由于强直性脊柱炎疾病以侵犯中轴关节为主，骶髂关节为其特异性改变，因此，燕赵医院风湿免疫中心唐卫忠主任带领医护人员，精心研制了骶髂关节介入疗法辅助治疗强直性脊柱炎疾病，疗效显著。该疗法是在以往治疗的基础上进行的，加之中西医结合疗法对全身的治疗，万余名强直性脊柱炎疾病摆脱疾病困扰，过上正常人的生活。 扩展阅读： 强直性脊柱炎为什么会致残 强直性脊柱炎是一种难治病吗？ 强直性脊柱炎预防手段介绍

北医李睿医考医学考研诊断学汇总.doc

第一单元症状学 热型 1、稽留热：体温持续于39-40 以上， 24 小时波动范围 <1。 见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒。 2、弛张热：体温在39 以上， 24 小时温差 >2 度。 见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症。 3、间歇热：高热期与无热期交替出现。 见于疟疾，急性肾盂肾炎。 4、回归热：体温骤然升至39 以上，后又骤然下降至正常。 见于回归热，霍奇金病，周期热。 5、波状热：体温逐渐升高达39，后逐渐下降至正常。 见于布鲁菌病。 6、不规则热：见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎。 第二单元检体诊断 1、伤寒可见面容为：无欲貌 2、核黄素缺乏可见：地图舌 3、颈静脉搏动见于：二尖瓣关闭不全 4、可引起颈静脉怒张的疾病：右心功能不全，缩窄性心包炎，上腔静脉梗阻；心包积液。 5、肺实变最早出现的体征：支气管语音

6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊：舒张期杂音 7、胸骨左缘第1、 2 肋间及其附近区听到连续性杂音见于：支脉导管未闭。 8、心脏的绝对浊音界是：右心室 9、第二心音产生的机理主要是：两个半月瓣关闭时的震动。 10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位：左侧卧位 11、中枢性瘫痪可出现：病理反射消失 12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理：血流加速 13、肺动脉高压：第二心音分裂多见 14、左心功能不全：舒张期奔马律多见 15、洋地黄中毒的心律失常是：频发或多源性室早 16、洋地黄量不足的心律失常是：心房纤颤快速心室率 17、二、三尖瓣关闭不同步可致：第一心音分裂 18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致：第二心音分裂 19、右心功能不全可出现：点头运动 20、风心病二尖瓣狭窄可出现：二尖瓣开放拍击音 心脏： 周围血管征――头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。――常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等 1、二尖瓣狭窄： 二尖瓣面容，心尖搏动向左移，心尖部触及舒张期震颤；

强直性脊柱炎治疗有4个方法

强直性脊柱炎治疗有4个方法 *导读：强直性脊柱炎是一种慢性、进行性发炎疾病，最终 会导致脊柱强直或驼背。所以，治疗是一场持久战，患者需要从四个方面着手。…… 强直性脊柱炎是一种慢性、进行性发炎疾病，其发病的过程先从侵犯骶髂关节开始，逐渐累及腰椎、胸椎和颈椎，出现小关节间隙模糊、融合消失及椎体骨质疏松破坏、韧带骨化，终致脊柱强直或驼背。下面给大家介绍强直性脊柱炎的治疗方法。 1、药物治疗 目的在减轻疼痛，使患者能多做运动，并增进生活质量；不能改变疾病的病程及活性。剂量可由患者根据疼痛程度自行调整给药，以晨间僵硬为主的症状，可於睡前投与长效剂量。可能的副作用为：肠胃不适、水肿、肾功能障碍等。 2、心理治疗 任何疾病都离不开心理治疗，保持良好的心态对健康人有益，对患者更是百益而无一害的。强直性脊柱炎患者在长期治疗与康复期，做好充分的思想准备，树立治疗疾病的信心，增强与疾病斗争的勇气，保持乐观的心态，避免不良情绪的刺激。 3、运动疗法 运动对强直性脊柱炎患者是非常重要的。对减轻疼痛，保持脊椎活动范围及增进生活质量皆有帮助。运动种类不限，原则上

只要能活动关节的运动皆可。维持正确的姿势也很重要，应避免长时间维持一个姿势不动；鼓励患者多做伸展运动及伸张脊椎的运动，以预防脊椎的变形。 4、饮食治疗 饮食治疗强直性脊柱炎即利用食物的特质调理病情.辣椒、葱、花椒、大蓼、茴香、大蒜等辛热食物，可抗风湿祛寒邪；黄豆、大豆、黑豆等豆类食物，含有丰富的蛋白质和微量元素，有促进肌肉、骨骼、关节、肌腱的代谢，帮助修复病损的作用；栗子可补肾、强筋健骨，对筋骨、经络、风湿痹痛或腰膝无力极为有益；乌梅对风湿痛也有卓效，对关节、筋骨的疼痛、拘挛有缓解作用。

强直性脊柱炎的治疗药物种类

强直性脊柱炎的治疗药物种类 直性脊柱炎有哪些治疗偏方，温阳解毒汤可以治好强直性脊柱炎吗?下面学习啦给大家分享强直性脊柱炎治疗偏方。 急性发作期 证候：一般多见于青少年，身体素健，突然出现腰骶疼痛，有时痛的比较严重，有时上窜胸颈，有时下趋大腿足跟，甚至活动受限，生活不能自理。兼见郁怒烦躁，心烦起急，口干舌燥，便干溲赤， 或有发热恶寒，或有低热，舌苔薄白或薄黄，脉象弦数。 治法：清热解毒，除湿。 方药：清热解毒除湿汤(自拟方)。白花蛇舌草、半枝莲、虎杖、金银花、连翘、土茯苓、白鲜皮、丹皮、银藤、桂枝、川乌、生甘草。水煎服。 余热伤阴 证候：颈、项、背微有拘急隐痛，腰酸腿软，或下肢隐痛，口干，烦躁，夜热低烧(体温37.5℃上下)，舌质红，苔薄白或无苔，脉细数。 方药：养阴清热汤(自拟方)。白花蛇舌草、金银花、草河车、生熟地、何首乌、地骨皮、炙龟甲、女贞子、金狗脊、生川断、炙甘草。水煎服。 阳虚余热未解 证候：腰脊隐痛，或时有酸痛，下肢不温，怕冷，后背恶寒，口不渴，舌质淡，舌苔薄白，脉沉弱。 治法：温阳解毒，佐以蠲痹。

方药：温阳解毒汤(自拟方)。巴戟肉、补骨脂、生鹿角、肉苁蓉、仙灵脾、沙苑子、炒杜仲、菟丝子、大熟地、白花蛇舌草、紫花地丁、土茯苓、丹参、白芥子、炙甘草。水煎服。 一、病情控制： 目前还没有较有效强直性脊柱炎的特色疗法，亦无阻止本病进展的有效疗法。所幸许多病人骶髂关节炎发展至Ⅱ或Ⅲ级后并不再继 续发展，仅少数人可进展至完全性关节强直。目的的在于控制炎症，减轻或缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。 二、体疗: 体育疗法对各种慢性疾病均有好处，对患者更为重要。可保持脊柱的生理弯曲，防止畸形;保持胸廓活动度，维持正常的呼吸功能; 保持骨密度和强度，防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等，具体 可作以下运动。病人可根据个人情况采取适当的运动方式和运动量，开始运动时可能出现肌肉关节酸痛或不适，但运动后经短时间休息 即可恢复。如新的疼痛持续2h以上不能恢复，则表明运动过度，应 适当减少运动量或调整运动方式。 三、物理治疗： 理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动， 保持正常功能，防止畸形。 四、手术治疗： 严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背。 五、代替医疗： 80年代之后，利用纯天然锯峰齿鲛，即大青鲨软骨粉来再生人 体软骨，从内部恢复关节，彻底治疗强制性脊柱炎，很多国家都在 积极的尝试。 猜你感兴趣：

中医治疗强直性脊柱炎

中医治疗强直性脊柱炎 强直性脊柱炎属于中医的"肾痹"、“痿痹”“骨痹”、“督脉病”。病因以“肾虚督空”“感受外邪”“淤血阻滞经络之----督脉”为主。骨痹一名始见于《黄帝内经》，属于“五体痹”之一。《素问-气穴论》曰：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹，外为不仁，命曰不足------”。简单说来是由于寒湿外袭，湿热浸淫，跌打损伤，瘀血阻络，气血运行不畅，或先天禀赋不足，肾精亏虚，骨脉失养所致。 导致病因归结如下： （1)风湿寒邪外袭：由于久居湿冷之地，或冒雨涉水，劳汗当风，衣着湿冷，或气候剧变，冷热交错而致风湿寒之邪侵袭人体，注于经络，留于关节，气血痹阻而致本病。 (2)湿热浸淫：岁气湿热行令，或长夏之际，湿热交蒸或寒湿蕴积日久，郁而化热，湿热之邪浸淫经脉，痹阻气血，筋骨失养而致本病。 (3)瘀血阻络：跌仆挫伤，损及腰背，瘀血内停，阻滞经脉，气血运行不畅，筋骨失养而致。 (4)肾精亏虚：先天禀赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房室不节以致肾精亏损，筋骨失养而发本病。 1.日常姿势训练 (1)站立：头保持中位，下凳微收，肓下耸不垂自然放松；腹略内收、双脚与肓等宽，踝、膝、髋等关节保持自然位，重心居中不要偏移； (2)坐位：昼坐直角硬木椅，腰背挺直，劳累时可将臀部后靠，腰背紧巾在椅背上休息；

(3)卧位：昼睡硬板床，宜仰卧，侧卧轮流交替，避免长时间保持一种姿势，枕头不宜过高或不秀枕，另外每月晨起或睡前可俯卧5分钟。 2.功法锻炼 (1)功法1：仰卧双脚并扰，脚尖向上，双手自然放在身体两侧，调抱着呼吸约3分钟，然后先吸气，用意念将气送入下丹田，同时腰部、臀部向上拱起，将劲力集中在腰和肩背部，呼气时腰、臀部落下，如此反复数息10次； (2)功法2：双腿并步站立（脚尖脚跟内侧并齐），双手叉腰，以腰为运动点向左、向后、向右，向前转动50次，再反向转动50次； (3)功法3：双手叉腰，向后退走10分钟； 以上功法，动作比较和缓，活动度不大。加大活动量的功法可选择易盘经、五禽戏、鹤翔桩或太极拳等。 饮食调理： 强直性脊柱炎的内因是肾脉督脉两虚，外因为风寒，可用食疗。 (1)辛热食品：能抗风湿祛寒邪，如辣椒、葱、花椒、大料、茴香、大蒜有杀菌、抗病毒等作用，可预防肠道感染和病毒感染。冬季适当服姜汤以湿胃散寒。须视病情而定。 (2)豆类：大豆、黑豆、黄豆等，含有丰富的植物蛋白和微量元素，有促进肌肉、骨骼、关节、肌腱的代谢，帮助修复病损的作用。可以治疗以湿重为主的风湿骨痛，对身体沉重、关节不利、筋脉拘挛或麻木不仁、关节肿痛而重着不适的风湿病，效果较好。黑豆可治疗风湿疼痛，用黑豆炒至半焦加入黄酒，治疗关节酸痛有效，有胃炎者慎用。 (3)果实食品：栗子有补肾强筋健骨的作用，对筋骨、经络、风湿痹痛、腰膝无