肛瘘手术治疗的研究进展

肛瘘手术治疗的研究进展

[摘要]肛瘘是常见的直肠肛管疾病之一,手术方式很多,而复杂性肛瘘没有标准的手术方式,传统手术存在肛门失禁及复发的问题,微创手术不损伤肛门外观和功能,将在很大程度上取代传统术式。该文就肛瘘手术治疗的研究进展作一综述。

[关键词]肛瘘;传统手术;微创手术

[中图分类号]R657.1+6[文献标识码]A[文章编号]1674-3806(2015)04-0375-04

doi:10.3969/j.issn.1674-3806.2015.04.27

The research progress of anal fistula surgery LIN Jia-wei,HUANG Shun-rong,FENG Ze-rong.Department of General Surgery,the People's Hospital of Guangxi Zhuang AutonomousRegion,Nanning530021,China [Abstract]Anal fistula is a common anorectal disease.There were many surgical modes for it,but no golden standard treatment for complex anal fistula.Anal incontinence and recurrence are two important unsolved problems af-ter traditional surgery.Minimally invasive surgery does not damage the anus appearance and function,and will largely replace traditional surgery.We review the research progress of anal fistula surgery in this paper.[Key words]Anal fistula;Traditional surgery;Minimally invasive surgery

肛瘘是常见的肛门疾病,是肛管或直肠与肛门周围皮肤相通的一种异常管道,大部分是由肛腺感染引起肛门直肠周围脓肿,脓肿自行破溃或切开引流后伤口不愈合所形成的肛周与直肠下部或肛管相通的瘘管。肛瘘不会自愈,必须手术治疗,手术的目的是切除感染灶和上皮化的瘘管,并尽量减少肛门功能损伤。现将肛瘘手术治疗的研究进展综述如下。1传统手术

1.1肛瘘挂线术挂线术应用较广泛,适用于低位肛瘘、肛管直肠环未纤维化的高位肛瘘以及作为复杂性肛瘘切开或切除术的辅助方法,其作用机理是通过引流脓液、异物刺激、慢性切割达到治疗肛瘘的目的。挂线术可分为实挂法和虚挂法两种,实挂法是为了有效保护括约肌功能,通过挂线逐步紧线以达到缓慢切割括约肌的目的,主要应用于括约肌上或括约肌外等高位复杂性肛瘘。Isbister[1]报道了47例经括约肌肛瘘用挂线切割法治疗,1例复发。虚挂法是通过松弛挂线作标志和促进纤维化作用,达到短期和长期引流的治疗目的[2],多用于马蹄形肛瘘或高位复杂性肛瘘对口引流各个切口间的标志、引流,方便换药。何洪芹等[3]报道采用挂虚线方法治疗高位复杂性肛瘘51例,治愈率为96%(49/ 51)。挂线术操作简单,出血量少,复发率低,但是病人较痛苦,伤口愈合时间长,存在钥匙孔畸形和肛门失禁或不全失禁的风险。

1.2肛瘘切开术肛瘘切开术适用于低位肛瘘或作为高位肛瘘瘘管位于肛管直肠环以下部分的辅助方法,常与挂线术一起应用。肛瘘切开术的基本原则是明确从内口到外口的整个瘘管,确定和清除主管和支管。李春雨等[4]应用切开挂线对口引流治疗179例高位复杂性肛瘘,一次治愈132例,二次治愈47例,治愈率为100%。俞立民等[5]也采用此法治疗127例高位复杂性肛瘘,治愈率为100%,随访2 3年,无复发病例。陈永强等[6]应用切开挂线术与肛门括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘并比较两者的治疗效果,结果表明治愈率差异无统计学意义,切开挂线术能更好保护肛门括约肌的功能。部分学者认为肛瘘切开术较肛瘘切除术更好,尽管两者的复发率相似,但后者创口大,愈合时间长,肛门失禁率高。

1.3肛瘘切除术肛瘘切除术主要应用于低位肛瘘,将瘘管完全切除后缝合内口黏膜,创面开放或一期缝合。手术要点是要明确内口,完全切除瘘管,尽量保护括约肌功能,如术中损伤括约肌,将内口处黏膜缝至括约肌上封闭内口,保证缝合无张力、平整,避免留有残腔,封闭内口后,让创面敞开,由其自然愈合。该术式只要引流通畅,切口愈合较快,对肛门的功能影响较小,病人痛苦少,住院时间短;但损伤肛门括约肌可能引起肛门失禁。唐卫中等[7]应用开放式瘘管切除术治疗包括高位、低位、单纯性、复杂性肛瘘286例,术后随访6个月,9例复发,复发率为3.15%,无肛门失禁或肛门狭窄。Shafik等[8]用部分瘘管切除结合经括约肌间瘘管电灼治疗经括约肌间复杂性肛瘘53例,治愈率为9

2.5%,复发率为7.5%,无肛门失禁,认为该手术对治疗复杂性肛瘘是一种简单、有效的方法。

1.4经肛直肠黏膜肌瓣内口修补术经肛直肠黏膜肌瓣内口修补术主要适应证[9]:各种隐窝源性肛瘘,包括经括约肌的高位肛瘘、经括约肌外侧的肛瘘、经括约肌上方的肛瘘。对于内口多于3个的肛瘘、内口位置过高在齿状线上2cm以上的肛瘘、内口周围瘢痕组织过多并感染严重的肛瘘、炎症性肠病所引起的肛瘘、长期服用激素的肛瘘者不宜采用。其手术要点是将瘘管内口及周围感染组织完全切除,游离其上方的直肠黏膜肌瓣,并下移修复内口处缺损。李升明[9]采用经肛直肠黏膜肌瓣内口修补术治疗肛瘘23例,一期愈合22例,1例伤口感染延期愈合,无复发及肛门失禁。该手术的优点是缩短肛瘘的治疗时间,降低肛门不适及肛门畸形的发生率,无肛门失禁。

2微创手术

2.1纤维蛋白胶封堵术纤维蛋白胶封堵术主要用于复杂性肛瘘的治疗。手术要点是正确找到瘘管内口,将内口及瘘管内感染坏死组织彻底清除,用薇乔线缝合内口,瘘管内注入纤维蛋白胶封闭瘘管。由于该术式具有操作简单、微创性、无肛门失禁及可重复治疗的优点,2003 2006年间,用纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘形成了一种趋势。但该手术成功率的报道差异较大,治愈率在10% 81%之间不等[10 14]。纤维蛋白胶用于肛瘘的治疗也存在比较大的争议,Zmora等[11]认为纤维蛋白胶治疗复杂性肛瘘操作简单,损伤小,无肛门失禁,可以作为复杂性肛瘘的比较理想的治疗手段。Cintron等[14]认为纤维蛋白胶治疗肛瘘是一种安全、有效、简单的手术方式,无传统手术所致肛门失禁及伤口长时间愈合的不适。江厚象等[15]对14例复杂性肛瘘进行分期治疗,复发1例,术后均未出现肛门失禁、肛门畸形等并发症;认为在彻底闭合内口基础上,将生物蛋白胶充分填匀瘘管,可以进一步提高成功率,避免肛门括约功能损伤,安全有效。梁红等[16]运用纤维蛋白胶治疗低位肛瘘35例,2例术后2周复发,经再次手术治愈,无肛门刺激、肛门狭窄变形、肛门失禁、排便障碍等并发症,是一种简单、安全、有效、恢复快的治疗方法。Cirocchi等[17,18]将纤维蛋白胶与传统手术治疗肛瘘比较,传统手术治愈率高、复发率低,不主张利用纤维蛋白胶治疗肛瘘;通过将纤维蛋白胶与传统手术治疗肛瘘的的术后复发及肛门失禁进行Meta分析,结果提示两者的比较差异无统计学意义。

2.2生物补片填塞术随着生物技术的发展和医用生物材料的不断改进,脱细胞异体真皮基质逐渐应用到肛瘘的治疗中,它保留了原有组织的立体支架结构,可作为细胞支架,诱导新生血管及成纤维细胞长入,达到补充、修复组织的作用[19,20]。罗志军等[21]将健康成年人的脂肪干细胞与脱细胞异体真皮基质联合体外培养,平均粘附率为95.03%,生长增殖速度正常,组织相容性良好。2008年国内王振军等[22]首次报道了利用脱细胞异体真皮基质填塞术治疗肛瘘取得了成功。脱细胞异体真皮基质填塞治疗肛瘘的成功率在70% 100%之间[23 25],具有微创性、术后疼痛轻、可重复治疗、无肛门畸形及肛门失禁等优点,是一种治疗肛瘘非常有前景的方法,但对各种类型肛瘘的疗效需要更多的医疗中心进一步进行随机对照临床试验加以验证。

2.3肛门括约肌间瘘管结扎术(ligation of intersph-incteric fistula tract,LIFT术)为避免经肛门括约肌肛瘘术后出现肛门失禁,2006年Rojanasakul[26]最先提出LIFT术,手术要点是确定肛瘘内外口后在探针指引下切开内外括约肌间沟处的皮肤,在靠近外括约肌侧剥离瘘管,在近内口一端结扎瘘管并切断,远端瘘管切断并结扎,刮除其余瘘管内的所有肉芽组织,内口缝合关闭,外口敞开引流。该研究最初对18例肛瘘患者进行治疗,治愈率为94.4%,平均治愈时间为4周,无肛门失禁等并发症,是一种有前景的肛瘘治疗方法。崔金杰等[27]通过改良括约肌间瘘管结扎术治疗经括约肌型肛瘘,治愈率为94.4%,复发率为5.6%,无肛门失禁及其他严重并发症发生。陈哲等[28]采用LIFT术治疗高位单纯性肛瘘,有效率为100%,治愈率为51.4%,复发率为5.4%,

与切开挂线术组比较,治愈率两者比较差异无统计学意义,LIFT术后疼痛轻且持续时间短,伤口愈合快,复发率低,肛门功能保护好。Hong等[29]收集2007-01 2013-05关于LIFT术治疗肛瘘的文献进行Meta分析,包括一篇随机对照临床试验、3篇病例对照研究和20篇病例分析,共1110例病人,手术治愈率为76.4%,手术并发症发生率为5.5%;认为LIFT术治疗经括约肌的肛瘘和复杂性肛瘘是有效和安全的。国内外学者在LIFT术的基础上进行改良,Ellis[30]在LIFT术的基础上采用生物补片填塞外瘘管治疗复杂性肛瘘31例(BioLIFT术),成功率为94%,缺点是生物补片价格昂贵。王振军[31]将LIFT与脱细胞异体真皮基质填塞结合起来治疗经肛门括约肌肛瘘(LIFT-Plug术),该手术继承了LIFT和BioLIFT微创和切除感染源的优点,避免了LIFT和BioLIFT将瘘管开放愈合时间长的缺点。Han等[32]采用LIFT-Plug术治疗经肛门括约肌的肛瘘21例,成功率为95%,平均愈合时间为2周,无肛门失禁,是一种简单、安全、有效的治疗肛瘘的手术方式。

3结语

总之,肛瘘的传统手术如肛瘘挂线术、肛瘘切开术、肛瘘切除术等,存在创伤大、伤口愈合时间长的缺点,严重者可出现大便失禁等并发症。肛瘘的治疗向微创、损伤小、尽可能保护原有器官功能的方向发展,近年来虽然不少微创新技术处于初级阶段,存在复发的问题,但经过不断研究和总结经验,在很大程度上会取代传统术式,成为肛瘘治疗的方向。

参考文献

1Isbister WH,Al Sanea N.The cutting seton:an experience at King Faisal Specialist Hospital[J].Dis ColonRectum,2001,44(5):722-727.

2邵万金.肛瘘的挂线治疗[J].结直肠肛门外科,2006,12(5):326-327.

3何洪芹,李梅岭,王文进,等.挂浮线治疗高位复杂性肛瘘临床研究[J].现代中西医结合杂志,2009,18(22):2622-2623.

4李春雨,聂敏,田振国,等.切开挂线对口引流治疗高位复杂性肛瘘179例[J].大肠肛门病外科杂志,2002,8(3):167-168.

5俞立民,赵岩,杨传永.复杂性肛瘘580例治疗体会[J].临床外科杂志,2001,9(4):262-263.

6陈永强,杨光,张卓军,等.切开挂线术治疗复杂肛瘘中的临床疗效观察[J].结直肠肛门外科,2013,19(4):245-247.

7唐卫中,唐宗江,刘小建.肛瘘的外科治疗[J].大肠肛门病外科杂志,2004,10(3):167-168.

8Shafik AA,El Sibai O,Shafik IA.Combined partial fistulectomy and

electro-cauterization of the intersphincteric tract as a sphincter-sparing treatment of complex anal fistula:clinical and functional outcome [J].Tech Coloproctol,2014,18(11):1105-1111.

9李升明.直肠黏膜瓣内口修补术[J].大肠肛门病外科杂志,2002,8(2):96-97.

10Damin DC,Rosito MA,Contu PC,et al.Fibrin glue in the man-agement of complex anal fistula[J].Arq Gastroenterol,2009,46(4):300-303.

11Zmora O,Mizrahi N,Rotholtz N,et al.Fibrin glue sealing in the treatment of perineal fistulas[J].Dis ColonRectum,2003,46(5):584-589.

12Venkatesh KS,Ramanujam P.Fibrin glue application in the treat-ment of recurrent anorectal fistulas[J].Dis ColonRectum,1999,42(9):1136-1139.

13Abel ME,Chiu YS,Russell TR,et al.Autologous fibrin glue in the treatment of rectovaginal and complex fistulas[J].Dis ColonRec-tum,1993,36(5):447-449.

14Cintron JR,Park JJ,Orsay CP,et al.Repair of fistulas-in-ano u-sing autologous fibrin tissue adhesive[J].Dis ColonRectum,1999,42(5):607-613.

15江厚象,王东,潘凯,等.分期手术并用纤维蛋白胶治疗复杂肛瘘的应用体会[J].大肠肛门病外科杂志,2004,10(1):58-59.

16梁红,李春生.医用生物胶治疗低位肛瘘的临床观察[J].结直肠肛门外科,2006,12(4):231-232.

17CirocchiR,Trastulli S,Morelli U,et al.The treatment of anal fis-tulas with biologically derived products:is innovation better than conventional surgical treatment?An update[J].Tech Coloproctol,2013,17(3):259-273.

18CirocchiR,Santoro A,Trastulli S,et al.Meta-analysis of fibrin glue versus surgery for treatment of fistula-in-ano[J].Ann Ital Chir,2010,81(5):349-356.

19谭嗣伟,梁存河,陈志雨,等.脱细胞异体真皮基质材料治疗复杂肛瘘52例分析[J].中国微创外科杂志,2012,12(3):228-229.

20韩加刚,王振军,赵宝成,等.脱细胞异体真皮基质治疗肛瘘的愈合机制研究[J].中华胃肠外科杂志,2011,14(12):964-967.

21罗志军,黎洪锦,王和庚,等.脱细胞异体真皮基质与人脂肪干细胞的生物相容性[J].中国组织工程研究,2012,16(25):4616-4621.

22王振军,宋维亮,郑毅.脱细胞异体真皮基质治疗肛瘘的临床研究[J].中国实用外科杂志,2008,28(5):370-372.

23宋维亮,王振军,郑毅,等.脱细胞异体真皮基质填塞治疗肛瘘50例疗效观察[J].结直肠肛门外科,2009,15(1):21-23.

24陈鹏,韩佳,雷晓梅,等.脱细胞异体真皮基质联合雷火灸治疗低位单纯性肛瘘30例分析[J].重庆医学,2012,40(30):3061-3065.

25邓玉军,赵水珍,刘发河,等.脱细胞异体真皮基质填塞治疗肛瘘的临床观察[J].河北医学,2011,17(7):911-915.

26Rojanasakul A,Pattanaarun J,Sahakitrungruang C,et al.Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano;the ligation of inter-

sphincteric fistula tract[J].J Med Assoc Thai,2007,90(3):581-586.

27崔金杰,王振军,郑毅,等.改良括约肌间瘘管结扎术治疗经括约肌型肛瘘[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(12):1232-1235.

28陈哲,郑毅,王振军,等.经括约肌间瘘管结扎术治疗高位单纯性肛瘘的临床疗效[J].中华消化外科杂志,2013,12(7):512-515.29Hong KD,Kang S,Kalaskar S,et al.Ligation of intersphincteric fistula tract(LIFT)to treat anal fistula:systematic review and meta-analysis[J].Tech Coloproctol,2014,18(8):685-691.

30Ellis CN.Outcomes with the use of bioprosthetic grafts to reinforce

the ligation of the intersphincteric fistula tract(BioLIFT procedure)for the management of complex anal fistulas[J].Dis ColonRectum,2010,53(10):1361-1364.

31王振军.肛瘘治疗新手术:LIFT-Plug术[J].中国临床医生,2011,39(8):8-9.

32Han JG,Yi BQ,Wang ZJ,et al.Ligation of the intersphincteric fistula tract plus a bioprosthetic anal fistula plug(LIFT-Plug):a new technique for fistula-in-ano[J].Colorectal Dis,2013,15(5):582-586.

[收稿日期2014-10-13][本文编辑谭毅刘京虹]

肛瘘手术治疗的研究进展

[摘要]双相障碍迄今为止病因未明,家系、双生子与寄养子等相关研究提示双相障碍有一定的遗传倾向,国内外学者先后展开大量寻找其致病基因的研究工作。许多关于该病易感基因的研究相继被报道,某些结果在后续试验中取得了较好的重复性。该文主要就双相障碍易感基因的研究近况作一综述。

[关键词]双相障碍;易感基因;分子遗传学

[中图分类号]R395[文献标识码]A[文章编号]1674-3806(2015)04-0378-04

doi:10.3969/j.issn.1674-3806.2015.04.28

Research progress of susceptibility genes for bipolar disorder SONG Sha-fei,LI Wei-dong,LIU Min-hui,et al.Xi'an City Mental Health Center,Shanxi710061,China

[Abstract]Bipolar disorder etiology is unknown so far,the studies related to family,twins and adoption sug-gest bipolar disorder have a genetic predisposition,the scholars both at home and abroad have performed a lot of re-search work for its pathogenic gene.Many studies about the disease susceptibility genes have been reported,some re-sults in the subsequent test achieve good repeatability.We review the research status of susceptibility genes for bipo-lar disorder in this paper.

[Key words]Bipolar disorder(BD);Susceptibility genes;Molecular genetics

双相障碍(bipolar disorder,BD)又名双相情感障碍,是指以躁狂(或轻躁狂)与抑郁症状发作反复间歇交替出现或循环发作为主要临床表现的一类心境障碍,年发病率约为0.5% 1%[1]。该疾病预后不良,复发率、自杀率和自残率均较高,可损害患者多种行为与功能[2,3],给患者及其家庭带来沉重的负担。目前BD的发病机制不明,不可否认遗传学因素在BD发病中起重要作用,但遗传学方式复杂。随着分子遗传学及各种分析方法的开展,BD的遗传学研究取得了一些新的进展,现综述如下。

1双相障碍的遗传学特点

在BD的病因学研究中,传统的遗传学研究方法有家系、双生子和寄养子研究,现代遗传学侧重于通过遗传连锁分析对致病基因进行定位克隆。家系研究发现BD先证者一级亲属中BD的发生率较正常人一级亲属高8 18倍[1];双生子研究显示单卵双生子的同病率显著高于异卵双生子[1];寄养子研究显示环境因素所起作用不如遗传因素重要[1]。

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