方证相对医案解读——刘渡舟医案
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方证相对医案解读———刘渡舟医案(一)
辨证知机 一通百通
(中国中医药出版社 刘观涛)
曾治一病人,女,53岁。每天都有两三次发热、汗出,患病已1年。诊其脉缓软,舌淡苔白。查其饮食、二便、睡眠皆佳。曾按阴虚治疗,服药20余剂无效。
对于这个疾病,如果熟悉《伤寒论》的医者,有可能蓦然想起《伤寒论》原著中的一段原文:《伤寒论》第53条:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”《伤寒论》第54条:“病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”
所以,如果医者记住张仲景的原话,做到脱口而出,背诵如流,就能够很轻易地根据“病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者……宜桂枝汤”而直接用桂枝汤治疗。所谓是“有感而通,一拍即合”。
对于这种辨证方法,刘老认为是“按图索骥,照猫画虎,近于临摹,但毕竟迈进了仲景的辨证大门”。当然,刘老也提出更高的要求:“《伤寒论》既有辨证论治的学问,也有辨证知机的奥妙。两个层次,则有高下之分、粗精之别。”
对于刘老在其著名的《方证相对论———兼论辨证知机》一文中所提到的“辨证知机”,笔者个人的理解是:对于《伤寒论》的临床应用,如果只满足于“按图索骥,照猫画虎”,则会大大缩小《伤寒论》的应用范围,极大妨害经方的灵活运用。而应该进入“辨证知机”的高层次,这样才能达到“融会贯通,会之一意”。
比如,对于《伤寒论》第17条:“若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。”刘老从中辨证知机,认为这里所说“酒客”的病机不是喝酒嗜好,而是因嗜酒容易产生的“湿热”病机。如果酒客患有太阳中风,但却没有湿热表现,那么没有必要拘泥于《伤寒论》条文上的“不可与桂枝汤”,完全可以给这个酒客患者用桂枝汤治疗。反之,如果患者不是酒客,但这个人湿热素盛,那么当他得了太阳中风病时,照样不能用桂枝汤。
具体到刘渡舟先生的这个病案,如何对其“辨证知机”呢?笔者个人理解如下:
常自汗出,或者时发热、自汗出,病机在于“卫气不和”,需用桂枝汤治疗。刘渡舟先生遂用桂枝汤原方,只服2剂则热止汗不出。
因为这个病案非常典型,特征症状非常明显,所以,
通常只要记住《伤寒论》原始条文,就可以一步踏入方药的终点,而不必借助于病机的“舟筏”。
但是,如果想辨证施治更加严密无误,则必须细审病机!有人会说,这么简单、清晰的病症,用得了那么小题大做吗?
如果本病例“病人脏无他病,时发热,自汗出”,而且发热时间在日将暮时,脉实(非脉缓软),那么,是否可以用桂枝汤呢?“时发热,自汗出”既可以出现在太阳病,也可以出现在阳明病,阳明病里热同样可以出现时发热、自汗出,难道也可以用桂枝汤治疗吗?(喜欢套用《伤寒论》原文的医者,可以在《伤寒论》第240条找到佐证:如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤;发汗宜桂枝汤。)如果是阳明病的“时发热,自汗出”,又该如何鉴别呢?发热时间在日将暮时,而且应该是阳明病的脉(脉大、脉数、脉实,注意:脉浮除了反映表证,还可以反映热证)。由此可见,阳明病的“时发热,自汗出”不但可以用《伤寒论》条文里的大承气汤治疗,也可以根据具体脉证用白虎汤、小承气汤、调胃承气汤来治疗。
在临床中,疾病的全部症状绝大多数难以和《伤寒论》原文“严密无隙”地对应,所以就需要我们必须打破“套用条文”的投机取巧办法,深入分析探究病机,这才是《伤寒论》应用的高境界。
再举例说明:假如此病案为“时发热、不汗出”(原病案中的汗出,变为不汗出),那么,又该如何治疗呢?如果再“按图索骥,照猫画虎”就不灵了,因为原文上没有给出特别明晰的答案。只能依靠“辨证知机”:时发热为桂枝汤证,不汗出为麻黄汤证,故可用桂枝汤、麻黄汤的合方。而桂枝汤、麻黄汤的合方有桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤,到底最终该选择哪一个呢?这要看“无汗”的麻黄汤证多还是少,如果无汗证即麻黄汤证多,达到“身痒”、“面有热色”(病机为:欲出汗而出不来),那么就是麻黄汤证多的桂枝麻黄各半汤;而如果无汗证没有达到“身痒”、“面有热色”,那么就是麻黄汤证少的桂枝二麻黄一汤。
因此,笔者在此呼吁:学用《伤寒论》,初级阶段当然可以“按图索骥”,遇到“所见之症状(而不是所辨之证候)”与方药相合,则放胆使用,甚至与辨证论治冲突也可置之不顾。但到了高级阶段,则一定要“辨证知机”,透过个别、典型的症状表象,探索普遍、本质的病机之证。唯其如此,才能够“以一当十,一通百通”。
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方证相对医案解读———刘渡舟医案(二)
使用经方的关键在于抓主证
(中国中医药出版社 刘观涛)
一男性病者,年六十,患荨麻疹,瘙痒钻心,数月不愈。
其脉浮而弛缓,并见汗出而恶风寒,舌苔薄白。
脉浮,舌苔薄白,恶风寒,为表证、阳证。如果里证、半表半里证则脉不应为浮。如果阴证则虽可恶风寒,但不应发热,亦不应脉浮而迟缓(表阴证如桂枝加附子汤证则脉微细,脉浮虽有,但“淹没”在微细之内而不明显)。
脉弛缓,汗出,津液虚。
综上所述,则为表证(阳证、虚证),为桂枝汤证。
这个案例非常典型,通常熟悉伤寒的医者可以根据《伤寒论》原文第2条“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”而直接应用治疗太阳病中风的桂枝汤。
刘渡舟先生用桂枝汤原方,不增减一味,嘱其喝热稀粥温覆取汗,一剂则疹退痒止。
但是,桂枝汤证有很多的应用条件,比如:《伤寒论》第12条:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣、干呕者,桂枝汤主之。《伤寒论》第13条:太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之,等等。
那么,“发热、头痛、鼻鸣、干呕”这些症状,算不算是桂枝汤证的应用指征呢?
发热,既可出现在太阳病,也可出现在阳明病,还可出现在少阳病,还可出现在少阴病(第301条:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之)等等,所以不能作为特征性症状,而只能作为或然见症。
由此可见,运用伤寒论的时候,要特别注意区分“特异症状”(如凡是脉浮、恶寒的组合,就是表证的特异症状,一锤定音,毋
庸置疑)、“次要症状”(如发热或头痛或呕,可出现在多种病证中,不是一种病证的特异症状)。刘渡舟先生曾写过一篇有名的文章,题为《使用经方的关键在于抓主证》,笔者的理解就是指抓特异症状。所以,临床首先要从所有症状中抓住主证。
如何能够在临床上准确无误地“抓主证”呢?这就需要读者首先要对提纲证(六经、六证)的主证、次证有准确的把握;而更高境界则是对《伤寒论》、
《金匮要略》所有方证药证的主证、次证同样准确把握住。
特别要注意的是,当正面之路走不通的时候,要学会迂回前进。比如,本例中没有提到发热,那么,根据“其脉浮而弛缓,并见汗出而恶风寒,舌苔薄白”,则也可能是表阴证。而表阴证的主证是“脉(浮)微细,无热恶寒”,次证是“但欲寐”。那么,看本例是否属于表阴证,则可以采取“否定”式辨证方法,因为本例脉浮而弛缓,并不(浮)微细,亦未但欲寐,所以并非表阴/太阴病,而是表阳/太阳病。
笔者认为尤其需要注意的是:抓主证一定要全面,比如,如果本病例的患者有小便不利的症状,那么用发汗解表的桂枝汤,将会把这个病人越治越坏!这可不是危言耸听,而是临床上屡屡发生的误治病例。因为“表证+里湿”,如果单纯发汗解表,则表解而里湿(水、饮、痰)不祛,反而会激动里湿而产生多种变证。如果单纯祛湿,则表仍未解。所以,就需要“解表+祛里湿”双管齐下的办法。
为了不遗漏主证、次证,笔者自己在临床实践中,会采取“顺次排查”的方式,特别是对所有提纲证一定要进行“地毯式搜查”。否则的话,仅靠病人所说,难免会挂一漏万。
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方证相对医案解读———刘渡舟医案(三)
灵光闪现祛顽病 条条大路通罗马
(中国中医药出版社 刘观涛)
例1 患者,男,56岁。
患肠伤寒住院治疗40余日,基本已愈,唯大便泻下脓血,血多而脓少,日行三四次,腹中时痛,屡治不效。其人面色素来不泽,手脚发凉,体疲食减,六脉弦缓,舌淡而胖大。
在实际临证中,一位医生可以从各种角度进行分析,也就是说,可以从百证(如寒热虚实、湿燥气血,以及呕、头痛、血证、下利等多种代表性症状)的某一个入手,然后进行鉴别。至于到底该从哪个证入手,则非常灵活,完全可以根据大夫的“第一感觉”或者“灵机闪动”,有道是“条条大路通罗马”,不管选择哪条道路,目的只有一个:到达终点,而到达终点的方式,却是多种多样的。
以这个病案为例:
可以从多条“路”进入诊治之途:
比如:大便泻下脓血,血多而脓少,可以从“血证”切入,如黄土汤、温经汤、桃花汤、胶艾汤、下瘀血汤、大黄牡丹皮汤……
那么,到底该选择哪个血证方剂呢?
这要根据其他症状来进行判别:
舌淡而胖大,说明有寒饮。
手脚发凉,可能有寒证,或者气血郁的四逆散类证。
腹中时痛,可能为芍药证,也可能为里寒证。
六脉弦缓,排除表证、里热证,可能为半表半里或里寒证。
综合分析:为里寒证而有下利,需要用祛除里寒、收敛利血的方剂。
而桃花汤(干姜+赤石脂+粳米)的方剂很符合这个病机。
如上,只是某个医家的思路之一,也有可能另一位医家一开始没有想到这个角度,而从别的路径进入。比如,直接从六经的角度切入,根据腹肿疼痛,下利、下脓血,手脚发凉,六脉弦缓,舌淡而胖大,判断为可能是里阴寒证,需要用温里寒而敛利血的方药进行治疗,也会独立找到符合病机的桃花汤(干姜+赤石脂+粳米)。
当然,还会有别的思路,但灵光闪现的思路不管如何随机、如何个性化,都不会跑出“百证”的范围,而这,也就是中医的辨证的范围。
刘渡舟先生为疏:桃花汤加人参、黄芪。
炮姜9g,赤石脂30g(一半煎汤,一半研末冲服),粳米9g,人参9g,黄芪9g。
服3剂而血止,又服3剂大便不泻而体力转佳。
(转方用归脾汤加减,巩固疗效而收功)
例2 曾治张某,男,12岁。
患舞蹈症一年有余,屡治不效。
就诊时,患儿手舞足蹈,跳跃不休,令人望而烦乱。
脉弦滑,苔白腻。
舞蹈症,乃为精神上的“散失之象”,属于内风,当用龙骨牡蛎进行收敛。
而收敛作用的方剂,包括很多,比如:
太阳病类的:
桂枝加龙骨牡蛎汤(桂枝汤+龙骨、牡蛎)
二加龙牡汤(桂枝汤+龙牡+白薇、附子)
桂枝甘草龙骨牡蛎汤(桂枝甘草汤+龙骨、牡蛎)
桂枝救逆汤(桂枝去芍药汤+蜀漆、龙骨、牡蛎)
少阳类的:
柴胡加龙骨牡蛎汤方(小柴胡汤去甘草+桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹)
……
那么,该用哪个具体的具有收敛安神作用的方剂呢?这要根据此病证的其他症状进行综合判断,如果不对全部症状进行“地毯式搜索”,那么,特别容易出现以偏概全的失误。
脉弦,或有可能为少阳病,但也未可知,因为弦脉还主水湿、痛等多种证候。
脉滑,可能主水湿、实证、宿食、痛等证;
苔白腻,可能主水湿、寒湿等证。
由此可见,如果单纯根据病案中上述简短的症状描述,还不敢肯定一定要用某种方剂,还需要根据其他症状进一步辨析。
比如,如果有明显的口苦或者胸胁苦满,那么基本上可以断定病机为:内风/龙牡证+少阳病/小柴胡证+里湿
刘渡舟先生用柴胡加龙骨牡蛎汤,更加清痰热熄风之品(胆星、竹茹、天竺黄等)。
进十数剂而躁止神安。
方证相对医案解读刘渡舟医案(四)
熟能生巧有捷径 游刃有余精百方
(中国中医药出版社 刘观涛)
曾治某患,女,32岁。
患者胃脘疼痛,呕吐水涎,入夜烦躁难忍,坐卧不安,头痛而眩冒,脉弦缓无力,舌淡苔白而水滑。
说到这个案例,我很轻松地就开出了处方。这里先暂时撇开处方的过程不谈,而先说点我的肺腑之言和真情实感。
如果有人问我们:学习!伤寒论?,你运用哪张处方最熟练呢?我想绝大多数人会说:桂枝汤!
桂枝汤作为!伤寒论?的第一张处方,几乎每个学习者都会脱口而出#脉浮,恶寒,发热,汗出?。所以,临床碰到桂枝汤方证的症状,几乎可以不加思索地直接进行对号入座,乃至根本无需进行病机的辨证分析,因为症状太明显不过了。
所以,我想如果我们能够对!伤寒论?、!金匮要略?的每张处方,都能熟悉、掌握到像对桂枝汤这样的程度,那么到了临床就可驾轻就熟、游刃有余。
我对于本案例的诊断和开方其实就借助了类似桂枝汤这样的方式。这其实借助平日我对!伤寒?、!金匮?常用的100多个方剂进行了梳理和归纳。比如:吴茱萸汤:里阴证(寒饮上冲);
吴茱萸+人参、生姜、大枣,胃寒+胃虚(导致胃有寒饮而上冲);
胃中虚而寒饮聚,故中焦胃痛,呕吐为主(下利为次,下利并不厉害或微不足道)。
寒饮之水气上冲,故上焦头晕(如美尼埃综合征)、头痛、偏头痛;烦躁欲死(躁多烦少);吐涎沫或口水多;干呕而上腹较满(甚则胸满,但胸满只是偶尔出现);水气冲逆导致胸中大气受阻而致手足逆冷。
注意:下利、手足逆冷、烦躁欲死都不应很重,否则就是死证,而非吴茱萸汤证了。
化繁为简:吴茱萸汤证最核心的症状是:干呕、吐涎沫或口水多、头痛。
注:与小柴胡汤治呕的区别:吴茱萸汤为寒饮冲逆(从里上迫)之呕;小柴胡汤为上焦有热饮(从外迫内)之呕。吴茱萸汤不及两胁,只见胸满;小柴胡汤必及于两胁,不但胸满而且胁也满。
!伤寒?、!金匮?最常用的方子不就100多个吗?只要掌握这100多个方子,就可以应对绝大多数临床疾病了。所以,清代名医柯韵伯说:#仲景之道,至平至易;仲景之门,人人可入?。
刘渡舟先生为疏吴茱萸汤两剂,服之而愈。
患者,女,50岁。其病颇奇,自觉有一股气从两足沿阴股一侧往上行,至小腹则胀,至心胸则闷、悸(气短心悸),头出冷汗。少顷,气往下行,诸证亦随之而消。每次发作均有欲死的恐怖感,精神极为紧张。素患腰酸、腰冷、带下等症,面色青黄不泽,舌质淡嫩,苔白而润,脉弦数无力。
气上冲,属于气病,大致有桂枝汤、桂枝甘草汤、桂枝加桂汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、旋覆代赭汤等可以治疗气病。
桂枝汤(其气上冲,鼻鸣干呕);
桂枝甘草汤(叉手自冒心,心下悸欲得按);
桂枝加桂汤(气从少腹上冲心);
苓桂术甘汤(心下逆满,气上冲胸,起则头眩);
苓桂枣甘汤(脐下悸,欲作奔豚);
旋覆代赭汤(心下痞硬,噫气不除)%%
对于这些气病的方证,该如何区分呢?
桂枝汤的气冲比较轻微,所以可以排除。
桂枝甘草汤、桂枝加桂汤的气冲较重。
苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤要有水湿的病机,比如,脉滑、舌滑、小便不利等等。本病例水湿的病机不明显,所以这两个方剂不考虑。
旋覆代赭汤主要治疗胃虚而致水湿,气不上冲而只是噫气。
桂枝甘草汤和桂枝加桂汤都治疗较重的气冲,又该如何分辨呢?
桂枝甘草汤虽然有人说是桂枝汤的简方,但实际上其组成的桂枝和甘草的量都比桂枝汤加大了很多倍,桂枝汤解表的作用已经消失殆尽,所以只有治疗气上冲的作用;而桂枝加桂汤则是桂枝汤加桂枝,保留了桂枝汤的解表作用,同时也能治疗气上冲。
由上可知,我们必须要看本病案是否表证较为明显?根据详细询问,比如脉浮、恶寒、身疼痛等,如果有这些症状,则用桂枝加桂汤,如果没有这些症状,则用桂枝甘草汤。
刘渡舟先生认为:此证当属#奔豚?,然而气不从少腹却沿少阴经脉上窜,实为临床所罕见。
方以桂枝加桂汤降逆。
另送黑锡丹6g(温阳镇冲)。
每隔1日服1剂,服5剂而病愈。
大柴胡汤证案例分析刘渡舟医案(五)
(中国中医药出版社 刘观涛)
曾治患者,女,54岁。
右胁疼痛,掣及胃脘,痛不可忍,满床乱滚,汗出淋漓,唯注射杜冷丁方可勉强止痛。其人体肥,面颊潮红,舌根黄腻,脉沉弦滑有力。问其大便已四五日未解,小便黄赤,口苦泛恶,不能饮食。
经西医检查,诊断为胆囊炎,亦不排除胆结石。
中医的治疗体系不同于西医,所以用中医诊疗疾病,必须严格使用中医的辨证论治体系,而不能以西医的检查结果为主要辨证依据。
脉弦,口苦,泛恶,不能饮食,右胁疼痛,掣及胃脘,有可能是少阳病。
大便已四五日未解,有可能有里阳结证。是微结,还是轻结,还是重结呢?比如如果是少阳病微结,可以直接用小柴胡汤就可以。如果是重结,那么脉应该大而有力。此病例的脉沉弦滑有力。沉为里证,滑为实证、热证,脉有力为里阳证,则说明此病例有阳明病里阳有结证。
脉沉弦滑有力,舌根黄腻,面颊潮红,小便黄赤,也都印证了里阳结证的存在。
汗出淋漓,可能有津液损伤,但脉并无细、缓、弱等津虚之象,故损伤并不严重。
其人体肥,并不具有太大的参考价值,只能观其体质强弱,如果体质强健,用攻下类药物可少顾忌。
综上所述,为少阳病、阳明病的合病,当用小柴胡加石膏、小柴胡加芒硝、大柴胡汤等双解少阳、阳明的方剂。
我们来分析如下方剂的方证:
小柴胡汤加石膏(小柴胡汤+石膏)
小柴胡加芒硝汤方(小柴胡汤+芒硝)
大柴胡汤方(小柴胡汤-人参、甘草+大黄、枳实、芍药)
以上,皆为双解少阳、阳明的方剂,都有少阳病小柴胡汤证,但在阳明病上,还有所差别:小柴胡汤加石膏,为有阳明里热而未结(白虎汤证),必有渴,而且身热、手足热。
大柴胡汤为阳明里热已结,但所结比较轻微,还不到大承气汤那样!心下硬痛?,而只是心下急,即胃部不宽快;而且也不像白虎汤那样烦躁得厉害,而只是郁郁微烦。而其呕也比小柴胡汤为甚,!呕不止?,所以其方剂中生姜量加大,而且还要用大黄通便以使得导气下行。
小柴胡加芒硝汤,为阳明有潮热,因为芒硝能治蒸蒸发热之潮热,而大黄虽然也能解热,但解热的力量比芒硝差得多。这是大柴胡汤和柴胡加芒硝汤的差别之处。小柴胡汤加石膏则是里热未结,而小柴胡加芒硝汤则和大柴胡汤一样是里热有结。
再分析此病例的症状,看是否有蒸蒸发热之潮热呢?有汗出淋漓之证,有可能是潮热,但如果潮热,必手足全身发热,应该靠此进行进一步鉴别。此案例没有提供这些症状,但我们在临床中要有这样的思维方式,必须考虑到这些因素。
假设没有全身潮热的症状,那就说明没有芒硝证或石膏证(潮热),那就排除了柴胡加芒硝汤、小柴胡加石膏汤。
再看本病案前面分析到的里热有结,那么就可以更加肯定地排除小柴胡汤加石膏,这样就可以考虑大柴胡汤证了。
刘渡舟先生为疏,大柴胡汤加减(大柴胡汤+陈皮、生牡蛎、郁金):柴胡18g,黄芩9g,半夏9g,生姜12g,生大黄9g,枳实9g,白芍9g,陈皮12g,生牡蛎12g,郁金9g。
药煎成分3次服,一服痛止,安然入睡;再服,大便解下甚多,心胸甚爽,疼痛未发,口苦、恶心皆除,切其脉转软。
麻杏石甘汤、桂枝加桂汤案例分析刘渡舟医案(六)
(中国中医药出版社 刘观涛)
麻杏石甘汤:郑某之子,初春出麻疹,疹未齐而骤回。身热高至39.8度。气喘鼻煽,环口发绀,证情十分严重,脉数而滑,舌苔黄褐而干。
对于麻疹的具体治疗,因为这个病种已很少见到,大多数当代医生都非常陌生。但对于中医而言,更重要的是掌握大局(六经、六证),大局已定,那么针对大局的治疗往往就能够一通百通,不治麻疹而麻疹自治。当然,如果当代医生能够多了解一些关于麻疹的医学治疗知识,就更好了。
脉数而滑,舌苔黄褐而干,发热,喘,根据如上症状,第一个感觉是此证可能为里热证。那么,热到什么程度呢?是白虎汤证?承气汤证?栀子豉汤证?麻杏石甘汤证?竹叶石膏汤证?要一一细辨。
此热有喘,承气汤证、麻杏石甘汤等诸多方剂均符合,如何细辨呢?还可采取另一条思路:此证有喘,如果热类方剂过多不好筛选,也可从喘类方剂中进行筛选,或者最后找喘类方剂和热类方剂的交集。总之,六经、六证、药证都可以作为我们临床辨析的切入口。
喘类方剂有:桂枝加厚朴杏子汤(太阳病:汗出,喘);麻黄汤(太阳病:无汗,喘);麻杏石甘汤(太阳阳明病:有汗或无汗,喘);白虎加人参汤(阳明病:腹满,喘);葛根芩连汤(汗出,喘);大承气汤(阳明病:腹满,喘)。
对于这样的危急病症,必须综合多种症状,至少有可能出现的方证进行逐一辨析,才能够确认最终采用什么方剂。
可能正是因为病情严重,使得刘渡舟先生无暇将更多症状记录下来,所以我们难以仅仅根据此医案提到的寥寥症状,就贸然决定应用某方剂。这里我们仅仅以两个方剂的鉴别,来说明本病案的思考方法。
桂枝加厚朴杏子汤也治疗!汗出,喘?、麻杏石甘汤也治疗!汗出,喘?,这两个方剂有什么区别呢?喘有多种原因,比如说气证的气上冲(如桂枝加厚朴杏子汤证)、热证的麻杏石甘汤或白虎加人参汤或大承气汤等,六经、六证都要考虑。
我们看本例刘渡舟先生最后选择了什么方剂呢?刘渡舟先生用了麻杏石甘汤加减(麻黄2.4g,杏仁9g,生石膏18g,甘草1.5g,桑叶6g,羚羊角1.2g,瓜蒌仁6g,浙贝母6g)。服用1剂热退而喘平,前胸后背透发痧点甚多(但咳嗽仍甚,转方以桑菊饮加蝉蜕、贝母、竹茹、玉竹等药调理而愈)。对于麻杏石甘汤,我们可以根据其组成其方的药证,来!以药测证、以方测证?,以便在临床上达到!以证用药?。麻杏石甘汤的组成为:麻黄+甘草+杏仁+石膏。对于发热症状,比太阳病桂枝汤、麻黄汤的发热要重,但又没有达到阳明病白虎汤、承气汤的热甚,既不是淅淅发热,也不是蒸蒸发热,而是!无大热?。对于汗出情况,既不是微汗的桂枝汤证,也不是大汗的白虎汤证,汗出较多,黏稠,气味较重。
特别注意:对于此方证,有汗、无汗皆可以。因为本方证重用石膏,而石膏清热有汗、无汗都可以。
桂枝加桂汤证:崔某,女,50岁。其病颇奇,自觉有一股气从两足沿阴股一侧往上行,至小腹则胀,至心胸则闷、悸(气短心悸),头出冷汗。少顷气往下行,诸证亦随之而消。每次发作均有欲死的恐怖感,精神极为紧张。素患腰酸、腰冷、带下等症,面色青黄不泽,舌质淡嫩,苔白而润,脉弦数无力。
气上冲,属于气病,大致有桂枝汤、桂枝甘草汤、桂枝加桂汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、旋覆代赭汤等可以治疗气病。
桂枝汤(其气上冲,鼻鸣干呕);桂枝甘草汤(叉手自冒心,心下悸欲得按);桂枝加桂汤(气从少腹上冲心);苓桂术甘汤(心下逆满,气上冲胸,起则头眩);苓桂枣甘汤(脐下悸,欲作奔豚);旋覆代赭汤(心下痞硬,噫气不除)。
对于这些气病的方证,该如何区分呢?桂枝汤的气冲,比较轻微,所以可以排除。桂枝甘草汤、桂枝加桂汤的气冲较重。苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤要有水湿的病机,比如脉滑、舌滑、小便不利等。本病例水湿的病机不明显,所以这两个方剂不考虑。旋覆代赭汤主要治疗胃虚而致水湿,气不上冲而只是噫气。
桂枝甘草汤和桂枝加桂汤都治疗较重的气冲,又该如何分辨呢?桂枝甘草汤虽然有人说是桂枝汤的简方,但实际上其组成的桂枝和甘草的量都比桂枝汤加大了很多倍,桂枝汤解表的作用已经消失殆尽,所以只有治疗气上冲的作用;而桂枝加桂汤则是桂枝汤加桂枝,保留了桂枝汤的解表作用,同时也能治疗气上冲。
由上可知,我们必须要看本病案是否表证较为明显。根据详细询问诊查,比如脉浮、恶寒、身疼痛等,如果有这些症状,则用桂枝加桂汤,如果没有,则用桂枝甘草汤。
刘渡舟先生认为:此证当属!奔豚?,然而气不从少腹却沿少阴经脉上窜,实为临床罕见。方以桂枝加桂汤降逆。另送黑锡丹6g(温阳镇冲)。每隔1日服1剂,服5剂而病愈。
桂枝加附子汤证、大青龙汤证案例分析刘渡舟医案(七)
(中国中医药出版社 刘观涛)
自汗证医案:刘渡舟老师说:其同事仆老师,在回乡探亲前向我求方,他说有一个亲戚患自汗证,身体虚惫不堪。曾用黄芪、党参、龙骨、酸枣仁、浮小麦等止汗固表药不效,问我怎么办?
无热象,自汗出,身体虚惫。自汗出,有很多种可能性,如表证的自汗出桂枝汤证、里证的蒸蒸发热白虎汤证等,或者表虚的黄芪证、散脱的龙牡证等等,通常阴证没有无汗。
那么,本病案到底是属于哪类呢?
这需要进行综合分析,首先,需要判断该疾病的!大局?:属于六经、六证的哪一种。大局已定,再根据具体症状判断符合何种!药证?、!方证?,从百千种药证、方证中选择与具体病机!严丝合缝?的一种(有时也可多种,但必须与病机完全契合)。
本案例根据所提供的全部症状,并不能肯定地断定此为太阳、少阳等六经病,也难于肯定地判断其为湿证、血证、散脱证等诸证。
所以,所推断的结论也有多种,比如黄芪证、龙骨牡蛎证、党参证、酸枣仁证、浮小麦证等。
刘渡舟先生说:!你的患自汗证的亲戚如无热象,可试用桂枝加附子汤。?他回乡后用此方果然取效。后来他对我说:!阳虚出汗,非附子而不能止,若早看到这一点,病也不至于拖延至今哪!?
邱医生医案:刘渡舟先生给北京中医药大学学生讲课时,回忆到:有一位邱姓的医生,在我院旁听#伤寒论?课,他介绍了自己治愈的一个病例:
他家乡在抗旱打井时,一壮年社员,遍身汗出如洗,缒绳下井,井底寒气逼人,顿时汗消,随之即病。发热、恶寒,一身疼痛,烦躁难耐。
恶寒,发热,一身疼痛,为太阳病,是表实,还是表虚,当看有无汗出,虽然案例中提到下井前汗出如洗,下井后顿时汗消,但仍然要看病后现症的汗出情况。如果现症有汗,当为表虚,如果现症无汗,当为表实。
烦躁,有多种可能性,六经各经中诸经都可能有,但前面已经分析此患者至少有太阳病,那么,如果此患者有口渴、脉大或数(又有浮紧),则为合并阳明病。烦躁则为阳明病石膏证。
综上所述,则此病案为太阳、阳明合病的大青龙汤证。
据刘渡舟先生介绍:邱医生看了病人,认为是大青龙汤证。但考虑当时正是暑夏季节,又不敢贸然进药。后在别的医生鼓励与协助下,他给病人开了一剂大青龙汤。只服一煎,病人遍身汗出,热退身凉而神安。
笔者分析,为什么邱医生不敢贸然进药呢?可能是因为他对大青龙汤的方证把握还不够精准。
比如,如果单看刘渡舟先生所介绍情况,这位邱医生可能没有特意诊断这位病人的脉、舌,而如果漏掉这些重要的诊断依据,那么的确不敢贸然开大青龙汤这样的峻剂。
笔者认为:为了对一个方剂的方证能够更精准地把握,学习者不妨多列举与其相对应、相近似的方证进行!越辨越明?。
比如:(表实+里热)大青龙汤,脉浮紧(大数),无汗,口干,烦躁。(表虚+里热)桂枝汤+白虎汤/石膏,脉浮缓(大数),有汗,口干,烦躁。
对于大青龙汤证,还不要忘记这个方剂是祛除水湿的重要方剂。(表阳+表湿)大青龙汤,脉浮缓,无汗,身重而不痛(乍有轻时)。(表阴+表湿)麻黄附子甘草汤,脉沉小微细,无汗,身重而不痛(乍有轻时)。
【每日一诵】伤寒论第54条
【每日一诵】伤寒论第54条 第54条病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！ 金·成无己《注解伤寒论》脏无他病，里和也。卫气不和表病也。《外台》云∶里和表病，汗之则愈。所谓先其时者，先其发热汗出之时，发汗则愈。 清·吴谦《医宗金鉴》此释上条荣卫不和之证，而又就其时发热汗出者，以明其治也。藏；里也。无他病，谓里无他病也。有时发热，有时不热，有时汗出，有时不汗出，其表病流连而不愈者，非荣不和，是卫强不与荣和也。当于未热未汗之时，预用桂枝汤解肌发汗，迎而夺之，以遏其势，则热退汗敛，而病自愈矣。方有执曰：时以暂言。卫气不和者，表有邪风而不和也。先其时者，言于未发热之先也。 程知曰：阴虚诸病，亦时发热自汗。若里无他病，而时热自汗，则为卫受风邪，未得解散，宜于将发之时，先用桂枝汤、乘其欲动而击之。程应旄曰：桂枝为解肌之剂，而有时云发汗者何也？以其能助卫气升腾，使正气得宣而汗出，与麻黄
汤逐邪气，使汗从外泄者不同。汪琥曰：及其发热自汗之时，用桂枝汤发汗则愈。苟失其时，则风邪入里，病热必深，桂枝汤非所宜矣。 清·柯琴《伤寒来苏集》脏无他病，知病只在形躯。发热有时，则汗出亦有时，不若外感者，发热汗出不休也。《内经》曰∶“阴虚者阳必凑之，故时热汗出耳。”未发热时，阳犹在卫，用桂枝汤啜稀热粥，先发其汗，使阴出之阳，谷气内充，而卫阳不复陷，是迎而夺之，令精胜而邪却也。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》这一条论述卫气不和，时发热自汗出的证治。病人脏无他病，是指饮食、二便、睡眠都正常，无内证可述，说明里气和。文中又没有提到太阳病或脉浮、恶风寒等表证，说明也不是太阳中风。病人只是出现时而发热、汗出的症状，而且缠绵不愈，吃了一些药也不见效。这也是卫气不和，荣卫失调的表现。荣卫分别为阴阳之属，阴不制阳，则卫阳亢盛而发热；阳不护阴，则荣阴外越而汗出。治疗上也应选用桂枝汤调和荣卫，但一定要在发热、汗出发作之前服药，阴阳荣卫才比较平衡稳定而易于调节，而且可以避免在发作时服药汗出太多而损伤正气。这类疾患在临床上并不少见，尤以妇女更年期时更为多见，在使用滋阴、助阳、清热、敛汗的方法都难取效时，可以试试桂枝汤，往往都有效。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》这个病最常见了。脏无他病，就
刘渡舟医案经方临证指南(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】 刘渡舟医案经方临证指南 刘渡舟医案：姜x x，男，17岁。入夏以来腹痛下利，每日六七次，下利虽急但排泄不爽，用力努责，仅有少许脓血粘液。伴见口渴思饮。六脉弦滑而数，舌苔厚腻。此属厥阴湿热下利，即唐容川所说“金木相沴，湿热相煎”之证。 白头翁12克黄连9克黄柏9克秦皮9枚滑石18克白芍12克枳实6克桔梗6克。服二剂后，大便次数减少，后重下坠已除。又服二剂，脓血粘液止。但腹中有时 作痛，转川芎药汤二剂而愈。 湿热利案 刘渡舟医案：某妇，自诉下利腹痛，脐腹部有冷气感。初辨为下焦有寒，气血不和，用桂枝加芍药汤治之，服药后腹痛反剧，以致于疼痛不可忍耐。里急后重，小便短少黄赤，舌红苔腻，脉弦数。乃知此为厥阴湿热下利。湿热内蕴，热被湿裹，气郁不伸，所以脐腹部位有冷气感。先令服六一散10克再服白头翁汤，一剂即愈。 【解说】白头翁汤为治疗厥阴病热利口渴下重而设。厥阴热利，病位在肝。由于厥阴邪气从阳化热，加以肝失琉泄，而致气滞湿聚，热与湿合，则成湿热互蕴之变。湿热下迫肠中，津被热伤，血被热腐，则下利脓血而口渴欲饮；气机被壅而不畅，则里急后重而反难通。所以，白头翁汤证的辨证要点是下利后重，便脓血，口渴欲饮。本方既能清热燥湿，又能凉血舒肝，临床上用以治疗菌痢，毒痢，或阿米巴痢疾，只要辨证属于厥阴湿热下利，无论病程长短，都能取得效果。 白头翁加阿胶汤证 久利伤阴案 刘渡舟医案：胡x x，女，73岁。患下利赤白，腹痛后重已半年多。大便每日三四次，有红白粘液，伴口干渴，两目干涩。脉弦，舌质红而少苔。白头翁10克黄连10克黄柏10克秦皮10克阿胶15克白芍15克.前后共服九剂而安。
刘渡舟医案
xx医案 年过八旬的刘渡舟先生是北京中医药大学的终身教授。从少年时代起，刘渡舟便对中医经典《伤寒论》耳熟能详，经过几十年的临床实践和学术研究，刘渡舟先生已成为当今中医伤寒学派代表人物，对伤寒研究作出了突出贡献。中医讲气，这个气是生命之源，人没有气还行吗？那不行了。人是一口气，这气在于流通，在于活动，不能郁，气不能郁结，气是流通的，是畅达的，这个人好，这个人就没有病了。气机论是刘渡舟先生诸多学术思想中的一个重要方面，他利用此法治疗了许多疑难杂症，尤其在肝病的治疗方面效果尤为显著。刘渡舟认为肝是人体五脏六腑中最重要的一个脏器，肝主管疏泄旧物，生发新物和贮藏血液，至于肝脏为什么会得病，刘渡舟从中医的角度自有一番独到的见解。我们认为肝炎的病理反应都是湿热居多，湿热是从哪来的呢，就是一个，人民的生活水平提高了，一天总离不开肉，肝脏就消化不了了，就是代谢不良，代谢不良就形成了废物，就在肝脏堆积了，它排泻不出去，时间一长天长日久，这些老废物就变成了致病的引子。刘渡舟不仅重视理论的学习与研究，而且更重视临床实践。他治疗肝病虽然也是基于张仲景的方剂小柴胡汤，但是在六经辨证的基础上，刘渡舟更善于抓住主证，对小柴胡汤灵活加减，辨证运用，创制了柴胡鳖甲汤、柴胡活络汤等分别治疗肝硬化和肝腹水，疗效十分显著。患者： 先开始我是大三阳，后来经过刘老的治疗之后现在转阴了。原来肝区有点刺痛，现在疼痛很轻，原来我没有精神，老睡觉，现在这些症状都已消失了，而且气色也比以前好多了，脸色也红润了，比以前还胖了。刘渡舟还擅长治疗多种内科、妇科、儿科疾病，其中对于肝胆、脾胃、心肾等脏腑病症，如心脏病、慢性肾病、胆囊炎、慢性胃炎、神经肌肉病变等功能性疾病，在辨证诊断方面，虽然刘渡舟是伤寒大家，但他并不拘泥于一家一派。我这是叫兼收并蓄，譬如说我是学伤寒的，但是我对温病我也学，我也用，我不排斥，总而言之，医学得要博，但是博之中要有一个见解，得选择，到什么时候用哪一家哪一派的方法治病为好，哪个时候不好，得有选择。 刘渡舟从事中医临床与教学已有半个多世纪了，他在伤寒学的研究与发展方面，取得了丰硕的成果，并赢得了八方赞誉。1993年，刘渡舟还被选入英国剑桥名人传记辞典。他是一名教授、学者，更是一个医生，他多年来坚持在临
刘渡舟伤寒论讲稿
刘渡舟伤寒论讲稿.txt21春暖花会开！如果你曾经历过冬天，那么你就会有春色！如果你有着信念，那么春天一定会遥远；如果你正在付出，那么总有一天你会拥有花开满圆。中医诊病的方法，叫做四诊，望闻问切。四诊当中，最主要的，能被大家掌握的，色脉之诊。望色、切脉，这个非常重要。色，叫查，用眼睛观查它的变异。人病了，必有反应，一个是从脉上，一个是从色上，而有所不同。医生就根据反应的不同，还了疾病、脏腑不合的情况。 但是，色与脉必须相合，才有把握，才更有准确性。因此，除了色之外，还要用指诊治法。色脉结合，可以万全。 现在我们当医生的，查色、切脉，还讲究，但是比较粗线条的了，不细，不细微。病人来了，人的胖瘦、脸上发红、发黄，我们也看一看。但是，这是很不够的，这些都是粗线条的。郁微，就是到了很细微的程度，但是望色要知机。宋邵康节一个话，知机，其神乎？你要是知了机了，这就有点神了，先知先觉。实际上不是这样，知机了，事物刚一萌动，你就知道了。所以古文观止里有一句话，础润而雨，月晕而见，见微知著，见了小的就知道大的。所以当医生辨色，就是要知机，他有一点反应，医生的眼睛丝毫不爽，就看出来，就知道病情的情况了，就知道了。但是色与脉要结合起来，这样把握性才大一些。 上一次课我们讲的就是色脉结合诊病的方法，讲了三条。我们讲了，色莫知真。因为色脉结合了，我们才能洞悉病情。举了三个例子，恐在气血下，而脉细，而面白。脉细面白，气血不能向上，恐在气下，气血行于下，而不注于上，所以才脉细面白。人有羞愧，人心气馁了，心气不足，心就虚了，人的面色就乍赤乍白而无定，脉就浮了，浮者，气散于外，气不扰了。人无精液了，脉就涩了，唇口干涸，脉涩是切诊，唇口干燥是望诊。举例是说明，人的情志的变化，影响气血，能反应于人面，人的面色、脉色有变化。有了疾病了，也影响人的脏腑气血，人的面色，脉博也发生了变化。所以色与脉密切结合在一起，来判断人的疾病、情志的变化，是很科学的。 所以，我们读书就有所启发，这短短三条，字并不太多，张仲景就是告诉我们，临床看病的时候不要净切脉，还要望色，脉与色、和他的神态要结合起来，来反应脏腑气血荣卫的情况。所以说辨脉法，并不是辨脉的，结合望色的。如果从这三个例子，我们重视了，色脉之真，重视了人的情志的变化与气血的关系，人的疾病的变化与气血的关系，我们就收获无知处。我们读书要有所收获，有所得，有所用，这样在临床上提高了我们的水平。古人不能一个一个都说出来，举一反三，由表及里。如果人怒了，怒发冲冠了，脉是细的，面是细的吗？因此，面是红的，脉是洪大的。这你就要推理啊。如果人惭愧了，面一会红一会白，叫人看到心神不定，那人没什么事呢？ 下面又讲了两个重要的问题，一个是举按寻的指法，切脉有举按寻，有三菽六菽九菽12菽这样的轻重之分，来候五脏之气。脉有浮取，有中取，有沉取，我们一般切脉的方法，叫浮中沉，所以要先从三菽开始。这叫常规。我们现在有些学生没受过常规的训练，切脉的时候，一下子就按下去了，中医你要先轻取，你得先看它是肺脉啊，看看是不是有表证，有外感。浮取没有才中取，然后再沉下去，所以叫浮中沉，举起来，按下去，叫寻，最后才推筋找骨。脉有浮中沉就是人有下中下三焦。浮就是看上焦的病，是表，按就是脾胃，寻就是肝肾了。指法，辨脉篇就告诉我们了，切脉的方法由轻取来候脉，候之不得然后向六菽，然后至骨，这样循序渐进，来候五脏之气。这就是知识，是理论，这也有手法，指法。我学了辨脉篇了，学到了什么了？这就是收获，就是能耐。指法，应该由轻而重，由上而下，一点一点地往下来。 下面讲的就是寸关尺，讲三部脉，再加上浮中沉，三三得九，这就是寸口脉的三部九候之法，三部就是寸关尺，九候就是三部各有浮中沉，与内经讲的三部九候之法不同。 三部九候里最主要的是讲肾脉、根脉。脉讲胃神根，脉有了根了，人就有救了，脉要无根，人就危险了。所以“假令下利，寸口、关上、尺中，悉不见脉，然尺中时一小见，脉再举头
刘渡舟医案经方临证指南
刘渡舟医案经方临证指南 刘渡舟医案：姜x x ，男，17岁。入夏以来腹痛下利，每日六七次，下利虽急但排泄不爽，用力努责，仅有少许脓血粘液。伴见口渴思饮。六脉弦滑而数，舌苔厚腻。此属厥阴湿热下利，即唐容川所说“金木相沴，湿热相煎”之证。 白头翁12克黄连9克黄柏9克秦皮9枚滑石18克白芍12克枳实6 克桔梗6 克。服二剂后，大便次数减少，后重下坠已除。又服二剂，脓血粘液止。但腹中有时作痛，转川芎药汤二剂而愈。 湿热利案刘渡舟医案：某妇，自诉下利腹痛，脐腹部有冷气感。初辨为下焦有寒，气血不和，用桂枝加芍药汤治之，服药后腹痛反剧，以致于疼痛不可忍耐。里急后重，小便短少黄赤，舌红苔腻，脉弦数。乃知此为厥阴湿热下利。湿热内蕴，热被湿裹，气郁不伸，所以脐腹部位有冷气感。先令服六一散10 克再服白头翁汤，一剂即愈。 【解说】白头翁汤为治疗厥阴病热利口渴下重而设。厥阴热利，病位在肝。由于厥阴邪气从阳化热，加以肝失琉泄，而致气滞湿聚，热与湿合，则成湿热互蕴之变。湿热下迫肠中，津被热伤，血被热腐，则下利脓血而口渴欲饮；气机被壅而不畅，则里急后重而反难通。所以，白头翁汤证的辨证要点是下利后重，便脓血，口渴欲饮。本方既能清热燥湿，又能凉血舒肝，临床上用以治疗菌痢，毒痢，或阿米巴痢疾，只要辨证属于厥阴湿热下利，无论病程长短，都能取得效果。 白头翁加阿胶汤证
久利伤阴案 刘渡舟医案：胡x x ，女，73 岁。患下利赤白，腹痛后重已半年多。大便每日三四次，有红白粘液，伴口干渴，两目干涩。脉弦，舌质红而少苔。白头翁10克黄连10克黄柏10克秦皮10克阿胶15克白芍15克. 前后共服九剂而安。 【解说】白头翁加阿胶汤，原为“产后下利极虚”而设。因为产后失血伤阴，治疗时可加阿胶养血滋阴之药。同样，湿热下利日久而伤阴血，也需要加阿胶以调之，如本案已见两目干涩。舌红少苔等阴伤表现，但湿热病变仍在，所以用白头翁加阿胶汤既清湿热以止痢，又补阴血以益虚。 当归四逆汤证 腰痛案 刘渡舟医案：郭x x，男，28岁。患腰臀疼痛酸麻，入夜尤甚，疼痛难以转侧，诊其脉浮弦而细，证属血虚寒凝。当归12克桂枝9克白芍9克细辛6 克通草6 克大枣15枚. 服三剂后痛麻俱减。上方加入桃仁，红花，炒穿山甲各3 克又服三剂而愈。 腹痛案 刘渡舟医案：某男，患少腹疼痛，喜热畏寒，舌质淡嫩，脉弦而细， 此为厥阴内寒证。 当归15克桂枝10克白芍10克细辛6克通草6克炙甘草6克大枣15
刘渡舟伤寒论讲稿原文
刘渡舟伤寒论讲稿原文 以下是聘才小编为大家搜索整理的，欢迎大家阅读。 刘渡舟伤寒论讲稿原文 刘渡舟伤寒论讲稿.txt21春暖花会开!如果你曾经历过冬天，那么你就会有春色!如果你有着信念，那么春天一定会遥远;如果你正在付出，那么总有一天你会拥有花开满圆。中医诊病的方法，叫做四诊，望闻问切。四诊当中，最主要的，能被大家掌握的，色脉之诊。望色、切脉，这个非常重要。色，叫查，用眼睛观查它的变异。人病了，必有反应，一个是从脉上，一个是从色上，而有所不同。医生就根据反应的不同，还了疾病、脏腑不合的情况。但是，色与脉必须相合，才有把握，才更有准确性。因此，除了色之外，还要用指诊治法。色脉结合，可以万全。 现在我们当医生的，查色、切脉，还讲究，但是比较粗线条的了，不细，不细微。病人来了，人的胖瘦、脸上发红、发黄，我们也看一看。但是，这是很不够的，这些都是粗线条的。郁微，就是到了很细微的程度，但是望色要知机。宋邵康节一个话，知机，其神乎?你要是知了机了，这就有点神了，先知先觉。实际上不是这样，知机了，事物刚一萌动，你就知道了。所以古文观止里有一句话，础润而雨，月晕而见，见微知著，见了小的就知道大的。所以当医生辨色，就是要知机，他有一点反应，医生的眼睛丝毫不爽，就看出来，
就知道病情的情况了，就知道了。但是色与脉要结合起来，这样把握性才大一些。 上一次课我们讲的就是色脉结合诊病的方法，讲了三条。我们讲了，色莫知真。因为色脉结合了，我们才能洞悉病情。举了三个例子，恐在气血下，而脉细，而面白。脉细面白，气血不能向上，恐在气下，气血行于下，而不注于上，所以才脉细面白。人有羞愧，人心气馁了，心气不足，心就虚了，人的面色就乍赤乍白而无定，脉就浮了，浮者，气散于外，气不扰了。人无精液了，脉就涩了，唇口干涸，脉涩是切诊，唇口干燥是望诊。举例是说明，人的情志的变化，影响气血，能反应于人面，人的面色、脉色有变化。有了疾病了，也影响人的脏腑气血，人的面色，脉博也发生了变化。所以色与脉密切结合在一起，来判断人的疾病、情志的变化，是很科学的。 所以，我们读书就有所启发，这短短三条，字并不太多，张仲景就是告诉我们，临床看病的时候不要净切脉，还要望色，脉与色、和他的神态要结合起来，来反应脏腑气血荣卫的情况。所以说辨脉法，并不是辨脉的，结合望色的。如果从这三个例子，我们重视了，色脉之真，重视了人的情志的变化与气血的关系，人的疾病的变化与气血的关系，我们就收获无知处。我们读书要有所收获，有所得，有所用，这样在临床上提高了我们的水平。古人不能一个一个都说出来，
解表剂医案
刘渡舟医案：刘某，男，50岁。隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒之邪，当晚即发高烧，体温达39.8℃，恶寒甚重，虽覆两床棉被，仍淅淅恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。舌苔薄白，脉浮紧有力。 分析： 辩证：太阳伤寒表实之证。 治法：辛温发汗，解表散寒。 方药：麻黄汤 麻黄9g 桂枝6g 杏仁12g 炙甘草3g 小青龙汤 张某，女，65岁，患咳喘10余年，每年冬三月辄发，喘促喉中有哮鸣声，咳声重浊，痰少而咯不出，吐出为清稀泡沫痰。喘急胸闷，张口抬肩，端坐不能行走，面色晦暗发青，口不渴，喜热饮。形寒怕冷，苔白，脉弦滑。 处方：麻黄6g 白芍9g 细辛6g 干姜6g 桂枝9g 五味子6g 半夏9g 苏子9g 白芥子9g 白茯苓12g 炒白术15g。 服5剂，咳减喘平。守前方稍事出入继服20余剂，随访3年未复作。 桂枝汤 金某某，女，46岁。主诉：阵发性发热、汗出失眠3个月。现病史：患者睡眠欠佳多年，时轻时重，可自行调理好转。3月前感冒后引发失眠家中，伴阵发性发热、汗出，在锦州某三甲医院，各种检查未见异常，诊断“植物神经功能紊乱，疑似更年期综合征”，西医服谷维素等药无效，中医按阴虚发热治疗，服药2月无效。刻诊：失眠，自汗出，阵发性发热，以凌晨3—5点最明显，腋下体温多在37.8℃-39.2℃之间，微恶风，饮食、二便尚可，月经正常，舌淡苔薄白，脉缓软无力。 辩证：营卫不和，阴阳失调之证。 治法：调营卫，和阴阳。 处方：桂枝15g 白芍15g 甘草10g （自备生姜15g 大枣5枚）。水煎3付，并告知临卧前泡脚。用药1剂后，当夜汗出多，但睡眠好转，隔日低热退，服完3付，低烧、失眠、汗出、恶风，诸症悉除。 九味羌活汤 患者,女,48岁,1992年12月26日初诊。患者自幼身体瘦弱,少于劳作或每遇天气突变,时感恶寒重,发热轻,肢体酸楚疼痛,项强不舒,尤以冬春两季发作频繁。血常规示红细胞、白细胞偏低。曾屡服中西药物,效果均不明显。今日(冬至后4 d)上述症状又复发作,形寒恶风,头痛项强,肢体酸楚疼痛,口苦微渴,肌表无汗,舌苔微黄,脉浮紧。辨证：病由体质不强,正气虚弱,卫表不固,稍有不慎,即易感邪。冬至后风寒之邪侵袭肌表,卫阳被遏,腠理内闭,则恶寒、发热、无汗；因感于寒,故恶寒重而发热轻；风寒上犯,清阳不展而头痛项强；风寒外袭体表,脉络失和则肢体酸楚疼痛、脉浮紧。本市地处秦、巴之间,汉水两岸,雾重地湿,人感外邪大多夹湿,湿邪蕴中,郁久化热伤津则口苦微渴,舌苔微黄。遂以九味羌活汤发汗祛湿,兼清里热。药用：羌活9 g,防风9 g,苍术9 g,细辛3 g,川芎6 g,白芷6 g,生地黄6 g,黄芩6 g,甘草6 g。每日1剂,水煎服,2剂。患者服药1剂后即肢痛、项强、恶寒得解,2剂后则汗出痊愈。随访至今, 每遇感邪,以该方随症加减,屡屡收效。
伤寒论方歌刘渡舟总结-带书签
《伤寒论》方歌 刘渡舟先生总结 1.桂枝汤类方歌（二十一首） 一、桂枝汤 桂枝汤方桂芍草，佐用生姜和大枣。啜粥温服取微汗，调和营卫解肌表。 二、桂枝加葛根汤 桂加葛根走经输，项背几几反汗濡。解肌驱风滋经脉，用治柔痉理不殊。 三、桂枝加附子汤 桂加附子治有三，风寒肢痛脉迟弦。汗漏不止恶风甚，肌肤麻木卫阳寒。 四、桂枝去芍药汤 桂枝去芍意何居，胸满心悸膻中虚。若见咳逆和短气，桂甘姜枣治无遗。 五、桂枝去芍加附子汤 桂枝去芍避阴寒，加附助阳理固然。脉促无力舌质淡，胸痹治法非等闲。
六、桂枝麻黄各半汤 桂加麻杏名各半，肌表小邪不得散。面有热色身亦痒，两方合用发小汗。 七、桂枝二麻黄一汤 桂二麻一名合方，寒热如疟治法良。大汗之后表未解，祛邪同时正亦匡。 八、桂枝二越婢一汤 桂加麻膏量要轻，热多寒少脉不丰。小汗法中兼清热，桂二越一记心中。 九、桂枝去桂加茯苓白术汤 桂枝汤中去桂枝，苓术加来利水湿。小便不利心下满，颈项强痛热翕翕。 十、桂枝加厚朴杏子汤 桂加厚朴杏子仁，喘家中风妙如神。如今肺炎求治法，媲美麻杏说与君。
十一、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤 桂枝加参新加汤，增姜加芍效力彰。身疼脉沉非表证，血虚营弱汗多伤。 十二、桂枝甘草汤 桂枝甘草补心虚，两手叉冒已浇漓。汗多亡液心阳弱，药少力专不须疑。 十三、小建中汤 桂加饴糖小建中，倍加芍药方奏功。虚劳里急心烦悸，伤寒尺迟梦失精。 十四、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 桂枝去芍恐助阴，痰水犯心狂躁纷。龙牡安神桂枝助，蜀漆涤饮有奇勋。 十五、桂枝加桂汤 桂枝加桂剂量增，奔豚冲心来势凶。平冲降逆解外寒，补心代肾立奇功。 十六、桂枝甘草龙骨牡蛎汤 桂枝甘草组成方，龙牡加入安神良。心悸同时兼烦躁，补阳宁心效果彰。
刘渡舟经方医案
刘渡舟经方医案 l、桂枝汤证 (1)时发热自汗出案 刘渡舟医案：李x×，女，53岁。患阵发性发热汗出已经一年多，每天发作2—3次，饮食及大、小便基本正常。曾经按阴虚性发热治疗，服药二十多剂无效。脉缓而软：舌质淡苔白。《伤寒论》说：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者。此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。桂枝9克白芍9克生姜9克大枣 12枝炙甘草6克二剂。服药后啜热稀粥，得微汗出而愈。 【解说】桂枝汤的主要治疗作用是调和营卫。既可以用来治疗外感风寒所引起的营卫不和，也可以用来治疗内伤杂病中的营卫不和。本案治疗的要点在于“病人脏无他病”，而又年过50岁，由于天癸已竭而阴气偏弱，使得阴阳二气不相谐和，所以出现阵发性的发热汗出，桂枝汤调和营卫，实际上也就是调和阴阳。因为营卫代表了阴阳的二个方面，营行脉内即为阴，卫行脉外即为阳。所以，用桂枝汤调和营卫以达到调和阴阳之目的，是本方取得疗效的关键。 (2)风疹案 刘渡舟医案：某男，60岁。患风疹皮肤瘙痒，钻心难忍已数月。伴见汗出、恶风等证，脉浮缓，舌苔白润。此为风邪稽留肌腠，营卫失和所致。当用解肌驱风，调和营卫之法治疗：桂枝9克白芍9克生姜9克大枣12枚炙甘草6克三剂 服药后喝热稀粥，得微汗出，痒止疹消，皮屑脱落而愈。 【解说】风瘙以皮肤瘙痒为主要临床表现，因为其发病部位在于皮肤腠理之间，一般属于阳证，所以《灵枢--终始篇》说：“痒者，阳也”；、本证虽然多见于血热受风，但也有不少是由于外感风邪，邪气稽留于肌表而营卫失和所引起。识别是否由于外感风邪所引起的一种标志在于伴随恶风或遇风则发，属于这类证型的，用桂枝汤治疗最为有效。 (3)汗出偏沮案 刘渡舟医案：孙×x，男，39岁。患左半身经常自汗出，而右半身反无汗，界限非常分明．无其它咀显不适，脉缓而略浮，舌苔薄白。用桂枝汤调和营卫阴
刘渡舟讲伤寒论录音
刘渡舟讲伤寒论录音整理 中医诊病的方法，叫做四诊，望闻问切。四诊当中，最主要的，能被大家掌握的，色脉之诊。望色、切脉，这个非常重要。色，叫查，用眼睛观查它的变异。人病了，必有反应，一个是从脉上，一个是从色上，而有所不同。医生就根据反应的不同，还了疾病、脏腑不合的情况。但是，色与脉必须相合，才有把握，才更有准确性。因此，除了色之外，还要用指诊治法。色脉结合，可以万全。 现在我们当医生的，查色、切脉，还讲究，但是比较粗线条的了，不细，不细微。病人来了，人的胖瘦、脸上发红、发黄，我们也看一看。但是，这是很不够的，这些都是粗线条的。郁微，就是到了很细微的程度，但是望色要知机。宋邵康节一个话，知机，其神乎？你要是知了机了，这就有点神了，先知先觉。实际上不是这样，知机了，事物刚一萌动，你就知道了。所以古文观止里有一句话，础润而雨，月晕而见，见微知著，见了小的就知道大的。所以当医生辨色，就是要知机，他有一点反应，医生的眼睛丝毫不爽，就看出来，就知道病情的情况了，就知道了。但是色与脉要结合起来，这样把握性才大一些。 上一次课我们讲的就是色脉结合诊病的方法，讲了三条。我们讲了，色莫知真。因为色脉结合了，我们才能洞悉病情。举了三个例子，恐在气血下，而脉细，而面白。脉细面白，气血不能向上，恐在气下，气血行于下，而不注于上，所以才脉细面白。人有羞愧，人心气馁了，心气不足，心就虚了，人的面色就乍赤乍白而无定，脉就浮了，浮者，气散于外，气不扰了。人无精液了，脉就涩了，唇口干涸，脉涩是切诊，唇口干燥是望诊。举例是说明，人的情志的变化，影响气血，能反应于人面，人的面色、脉色有变化。有了疾病了，也影响人的脏腑气血，人的面色，脉博也发生了变化。所以色与脉密切结合在一起，来判断人的疾病、情志的变化，是很科学的。 所以，我们读书就有所启发，这短短三条，字并不太多，张仲景就是告诉我们，临床看病的时候不要净切脉，还要望色，脉与色、和他的神态要结合起来，来反应脏腑气血荣卫的情况。所以说辨脉法，并不是辨脉的，结合望色的。如果从这三个例子，我们重视了，色脉之真，重视了人的情志的变化与气血的关系，人的疾病的变化与气血的关系，我们就收获无知处。我们读书要有所收获，有所得，有所用，这样在临床上提高了我们的水平。古人不能一个一个都说出来，举一反三，由表及里。如果人怒了，怒发冲冠了，脉是细的，面是细的吗？因此，面是红的，脉是洪大的。这你就要推理啊。如果人惭愧了，面一会红一会白，叫人看到心神不定，那人没什么事呢？ 下面又讲了两个重要的问题，一个是举按寻的指法，切脉有举按寻，有三菽六菽九菽12菽这样的轻重之分，来候五脏之气。脉有浮取，有中取，有沉取，我们一般切脉的方法，叫浮中沉，所以要先从三菽开始。这叫常规。我们现在有些学生没受过常规的训练，切脉的时候，一下子就按下去了，中医你要先轻取，你得先看它是肺脉啊，看看是不是有表证，有外感。浮取没有才中取，然后再沉下去，所以叫浮中沉，举起来，按下去，叫寻，最后才推筋找骨。脉有浮中沉就是人有下中下三焦。浮就是看上焦的病，是表，按就是脾胃，寻就是肝肾了。指法，辨脉篇就告诉我们了，切脉的方法由轻取来候脉，候之不得然后向六菽，然后至骨，这样循序渐进，来候五脏之气。这就是知识，是理论，这也有手法，指法。我学了辨脉篇了，学到了什么了？这就是收获，就是能耐。指法，应该由轻而重，由上而下，一点一点地往下来。 下面讲的就是寸关尺，讲三部脉，再加上浮中沉，三三得九，这就是寸口脉的三部九候之法，三部就是寸关尺，九候就是三部各有浮中沉，与内经讲的三部九候之法不同。 三部九候里最主要的是讲肾脉、根脉。脉讲胃神根，脉有了根了，人就有救了，脉要无根，人就危险了。所以“假令下利，寸口、关上、尺中，悉不见脉，然尺中时一小见，脉再举头
刘渡舟医案经典
刘渡舟医案经典 刘渡舟医案经典五苓散是《伤寒论》的一张名方，其主要功能为健脾通阳，化气利水。《医方集解》谓“五苓散通治诸湿腹满、水饮水肿、呕逆泄泻、水寒射肺、或喘或咳、中暑烦渴、身热头痛、膀胱积热、便秘而渴、霍乱吐泻、痰饮湿疟、身痛身重”等。现代临床医生运用五苓散治疗范围更广，常用于治疗急、慢性肾炎，传染性肝炎，肝硬化腹水，急慢性肠炎，泌尿系感染，心脏病浮肿等，但较少用于精神神经系统病证。笔者在临床运用此方治疗植物神经功能紊乱症(郁证)取得满意疗效，现介绍如下。熊某某，男，35岁，工人，缘于1995年7月酷暑之日，于大汗之后淋冷水浴，随即又在空调房中酣睡。当时甚觉凉快，醒后即感周身不适，说不出的难受，烦躁，口渴，心悸，自汗，且伴少腹拘急，小便涩滞灼热、淋沥不畅，在某医院住院治疗，诊断为植物神经功能紊乱，因工作需要，症状无明显缓解即出院。后又回当地经用中、西药反复治疗，心悸、自汗症状时有缓解，然其心烦、尿频、小便灼热、少腹隐痛诸症不减，并在饮酒及劳累后加剧，且口干口苦，喜饮热饮，纳可，大便干结，睡眠尚正常，舌暗红、苔薄黄，脉细弦滑，1997年5月29日住省中医院，即辨证为膀胱湿热兼心气不足，治予清热利湿剂，拟八正散加减：生地20g，木通10g，
淡竹叶10g，生甘草10g，丹皮10g，生栀子10g，柴胡10g，枳实15g，白芍10g，乌药10g，川楝子15g，生山楂20g。 服上药5剂后，患者少腹胀痛依旧，尿频灼热，小便涩滞感反而加剧，大便通畅，但肛门出现灼热感，且心烦，渴喜热饮，舌暗红、苔薄稍黄，脉沉缓。考虑药不对症，当属辨证不确切。故又细究病因：病人缘于酷暑大汗之际淋冷水浴，睡空调房而致病，病因当为寒湿郁闭皮毛，风寒外束，内射于肺，肺失宣肃，津液输布失常，气机郁阻故致郁证，改用五苓散，取其通阳化气利水之功。处方：桂枝6g，白术15g，泽泻15g，猪苓15g，茯苓20g，生甘草6g，玉米须30g，白茅根15g，郁金10g，远志6g，石菖蒲6g。服上药3剂，患者两便灼热感明显减轻，稍觉少腹隐痛。药已见效，守上7剂后痊愈出院此症历时2年，服用过许多中西药物，竟然以五苓散加味而收效。究其原因，乃五苓散通阳化气，健脾利水作用。病者缘于寒湿郁闭，肺失宣肃，津液失布，水道不调。虽有心烦、大汗出而口渴，不为下焦湿热，乃津液不布。张隐庵云：“大汗出而口渴者，乃津液之不能上输，用五苓散主之以助脾。”(《伤寒论集注·辨太阳病脉证篇》)患者口渴而喜热饮即可证明。经云“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，腠理毫毛与三焦膀胱显然有着表里对应关系，在病理状态下，是会互相影响。如膀胱气化正常，则将水精之清中之清者，经肺气与上焦的宣
【每日一诵】伤寒论第45条
【每日一诵】伤寒论第45条 第45条太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！金·成无己《注解伤寒论》经曰∶柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡汤证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之不为逆，则其类矣。 清·吴谦《医宗金鉴》太阳病，先发汗表未解，仍宜汗之，而复下之，治失其宜矣。脉浮者不愈，盖以脉浮，邪在外而反下之，故令不愈也。今误下未成逆，脉仍浮，故知邪尚在外，仍宜桂枝汤解外则愈也。程应旄曰：愈不愈辨之于脉。其愈者，必其脉不浮而离于表也。若脉浮者，知尚在表，则前此之下，自是误下，故令不愈。从前之误，不必计较，只据目前。目前之证，不必计较，只据其脉。脉若浮，知尚在外，虽日久尚须解外则愈。有是脉，用是药，亦不以既下，而遂以桂枝汤为不中与也。 清·柯琴《伤寒来苏集》误下后而脉仍浮，可知表症未解，阳邪未陷，只宜桂枝汤解外，勿以脉浮仍用麻黄汤也。下后
仍可用桂枝汤，乃见桂枝方之力量矣。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》这一条论述太阳病汗、下后不解仍可再汗。太阳病，本应发汗而解。现在是先发汗不解，说明可能是表里同病，或者是汗不得法，或者是病重药轻，以致一次发汗不能解除。既然表邪不解，那就应当再以汗解，即使有里证也不应该攻下。否则，误下必伤正气，引起表邪内陷，变生他病。现在是表邪不解而复下之，脉仍见浮，说明病邪仍在太阳之表，没有内传。浮为在外，而反下之，故令不愈是自注句，指出病不解的原因是当汗未汗，而反用下法。由于现在这个病发生在汗下之后，虽然应当再汗，也不可用麻黄汤峻汗，而应当选用桂枝汤。太阳病，有一汗不解可以再汗之法；阳明病，有下后余热复聚；可以再下之法。临证以辩证为准，有是证则用是法，千万不能动摇不前。 胡希恕《胡希恕讲伤寒论》中医有这么一个说法：汗下，发汗不好了，完了吃泻药，这是一个陋习呀，这是不对的，庸俗陋习。那么这一段就说明这个，“太阳病，先发汗”，应该先发汗，就是用麻黄汤发汗，这个病没好，这不是错误啊，真正的重感冒也是一样，你像我们遇到流感，你给他吃发汗药，由于这个病重啊，他不是一下子就能好的。没好了，这个大夫应该看只所以没好的原因，到底根据现在证应该用什么药。这个大夫粗心，他一看发汗不好，“而复下之”，那发汗不好，我再给吃泻药吧，这是有这么一种大夫，但是不是
刘渡舟医案
刘渡舟医案 1.呕利 刘渡舟医案：王某某，男，28岁。初夏迎风取爽，而头痛身热，医用发汗解表药，热退身凉，头痛不发，以为病已愈。又三日，口中甚苦，且有呕意，而大便下利粘秽，日四五次，腹中作痛，且有下坠感。切其脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。辨为少阳胆热下注于肠而胃气不和之证。 黄芩10克，白芍10克，半夏10克，生姜10克，大枣7枚,甘草6克。服3剂而病痊愈。 (《新编伤寒论类方犯984；123》 按语：本案以邪郁少阳为主。少阳有邪，则胆气郁滞，横犯肠胃，上逆于胃则呕吐，下迫于肠则下利。少阳疏泄不利，气机不畅，则腹痛，里急后重，肛门灼热，正合黄芩加半夏生姜汤之证机，故三投而愈。 2.奔豚 刘渡舟医案：张某某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从小腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四、五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方： 茯苓30克，桂枝10克，上肉桂6克，炙甘草6克，大枣15枚，用甘澜水煮药。 仅服3剂，则小便畅通而病愈。 (《新编伤寒论类方1984；115》 按语：此证气从少腹上冲于胸，名曰“奔豚”，乃固心阳上虚．坐镇无权，使下焦之邪得以上犯。仲景治此有两方，若气冲而小便利者，用桂枝加桂汤；气冲而小便不利者，则用苓桂甘枣汤。今脐下悸而又小便困难，与苓桂甘枣汤之证机合，用之果获捷效。 3.苓桂术甘汤 水心病(冠心病) 刘渡舟医案：陆某某，男，42岁。形体肥胖，思有冠心病心肌梗塞而住院，抢治两月有余，未见功效。现证，心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息窒塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲，心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之“水心病。”处方： 茯苓30克，桂枝12克，白术10克，炙甘草l0克。 此方服3剂，气冲得平，心神得安，诸症明显减轻。但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9克，肉桂6克，以复心肾四气。服3剂手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹来全愈，再与上方中加党参、五味子各l0克，以补心肺脉络之气。连服6剂，诸症皆瘥。 (《刘渡舟临证验案精选》1996：30一31) 按语：本案冠心病由水气上冲所致，刘老名之为“水心病。”总由心、脾、肾阳虚，水不化气而内停，成痰成饮，上凌无制为患，心阳虚衰，坐镇无权，水气因之上冲，则见胸痛、心悸、短气等心病证候，用苓桂术甘汤治疗，效果堪优。 [补述] 刘渡舟教授认为，苓桂术甘汤证发病关键是“水气上冲”，极易引起心悸、胸闷、短气，刘老谓之“水心病。”临床辨识此病名注意色、舌、脉、证的变化。 望色：多见面色黧黑，此为“水色。”病重者，在颧、颊、鼻柱围、下额等处，或皮里肉外出现类似色素之黑班，名为“水斑。”察舌：舌质淡嫩，苔水滑欲滴。切脉：或弦，或沉，或
【每日一诵】伤寒论第368条
【每日一诵】伤寒论第368条 第368条下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者，生，脉不还者，死。导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！ 金·成无己《注解伤寒论》下利后，脉绝，手足厥冷者，无阳也。时，周时也。周时厥愈，脉出，为阳气复则生；若手足不温，脉不还者，为阳气绝则死。 清·吴谦《医宗金鉴》下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者死。下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。【注】下利手足厥冷无脉者，有阴无阳也。虽用附子四逆辈，恐阳不能急回，宜急灸厥阴以通其阳。若脉还手足温者生，脉不还手足不温，反微喘者，乃无气以续之喘，是阳气上脱也，故主死。【集注】方有执曰：其喘必息短而声不续，乃阳气衰绝也。程知曰：少阴下利，厥逆无脉，服白通汤，脉暴出者死，微续者生。厥阴下利，厥逆脉绝，用灸法，晬时脉还者生，不还者死。可见求阳气者，非泛然求之于无何有之乡也，必两肾之中有几微可续，然后可藉温灸为鸾胶耳！
清·柯琴《伤寒来苏集》此不呕不烦，不须反佐而服白通，外灸少阴及丹田、气海，或可救于万一。 清·黄元御《伤寒悬解》利后脉绝，手足厥冷，阳欲断矣。晬时脉还，手足温者，经阳来复，中气渐回，如此则生。脉不还者，阳绝不复，死无望也。 清·曹颖甫《伤寒发微》下利脉绝，则心房血寒，欲强心房，莫如附子。手足厥冷则脾藏血寒，欲温脾藏，莫如乾姜、炙草。服药后晬时，心房得温而脉还。脾藏得温而手足之厥冷转热，则其病可以不死。盖此证不惟手足之厥冷，而肢体常有冷汗，粘腻如膏油，按之冷如井底石。病者魂营营飞越帐顶，身摇摇如堕万丈之深坑，直待阳回之后，膏汗始敛，神魂方定，盖去死不远矣。若服药后脉绝不还，则一身精血俱寒，殚祝融全力，不能燃即死之灰；罄橐驼平生，未便活已枯之树，有惜其施治之太晚而已。 刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》这一条论述下利脉绝的预后。下利后，脉绝了，绝者就是不续了，不能够接续了。同时，手足还厥冷，这是阳气虚。脉绝就不是单纯的阳虚问题了，因为脉为血脉，这就是阴阳都虚，阴阳不能相续了。如果属于暂时性的，由于下利，正气虚衰，阴阳不能相续了，这个气血一时的接续不上而脉绝了，啐时脉还，啐时就是周时，就是经过一个对时，我们现在说是二十四小时以内，脉又跳了。手足温者，手足温暖了，说明气血、阴阳还能够恢复，
刘渡舟医案
刘渡舟医案 小青龙汤 一、咳喘(慢性支气管炎)刘渡舟医案：柴某某，男，53岁，1994年12月3日就诊。患咳喘 十余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，迭用中西药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则D吐痰盈杯盈碗，背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦．寸有滑象。断为寒饮内伏 ，上射于肺之证，为疏小青龙汤，麻黄9克，桂枝10克，干姜9克，五味子9克，细车6克，半 夏14克白芍9克甘草10克。服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金厦 》桂苓五味甘草汤加杏、夏、姜正邪并顾之法治疗而愈。(《刘渡舟临证验案精选》1996：1 8—19)按语：本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，为寒饮内扰于肺，肺失宣降所致。与小青龙汤证机相符，服本方则使寒邪饮去，肺气通畅而咳喘自平。 二、百日咳陈玉铭医案：林某某，女，7岁。剧烈阵咳，数十声连续不绝，咳至面色青紫 ，腰背弯曲，涕泪俱下，须吐出粘痰方告平息。过一二小时，咳声复起，如此反复发作，一昼夜二三十次，绵延月余，累服地霉素等无效。脸有浮肿，食欲不振，严重时咳嗽则吐，舌白喉干，脉紧而滑。因拟小青龙扬与之：麻黄1．5克，桂枝3．4克细辛1．5克半夏3克 五味子2克，百部3克。守方不变，共服7剂痊愈按语，痰饮内停之喘咳，其辨证眼目是咳至 吐出粘痰方息，面有浮肿，舌白脉紧而滑等，故与小青龙汤温化之，投之神效。 三、肺胀(肺炎)熊曼琪医案：张某某，女，26岁，1986年9月22日诊。患者八天前郊游归 来，当晚即发热、头痛，服感冒灵后症减。次日发热38．5℃，伴咳嗽、气促、头痛，即到当 地医院诊治。血常规；白细胞12，600／立方毫米，中性82％，淋巴16％；胸透现有下肺炎。 肌注青、链霉素，口服四环素等药一周末效。来诊时发热38．8℃，头痛，神疲乏力，咳嗽转 频，气促、胸部憋闷，胀痛，痰多质稀，舌谈、苔心微黄，脉浮滑略数。予小青龙加石膏汤： 炙麻黄、甘草、干姜、桂枝备6克，细辛5克，石膏(打碎先煎半小时)45克，五味子l0克 ，法半夏、杏仁、芍药各12克，苡仁15克。 服一剂，热减，咳喘皆减，胸部仍觉闷病，连服三剂，热退神爽，咳喘已平，胸病亦消，唯口淡，偶有稀白痰；前方去石膏，续进3剂，诸证若失，唯纳食欠佳。胸透双肺野清，有 下肺炎病灶影完全消散；白细胞6，800／立方毫米，中性68％，淋巴z6％。予陈夏六君丸调 理善后，病去人安。(新中医l 989；(4＞：按语：本案感受外邪，胸闷咳喘，痰多质稀，脉浮滑数内饮，兼有郁热，故用小青龙加石膏法取效。
【每日一诵】伤寒论第319条
【每日一诵】伤寒论第319条 第319条少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！金·成无己《注解伤寒论》下利不渴者，里寒也。经曰∶自利不渴者，属太阴，以其脏寒故也。此下利呕渴，知非里寒；心烦不得眠，知协热也。与猪苓汤渗泄小便，分别水谷。经曰∶复不止，当利其小便。此之谓欤？ 清·吴谦《医宗金鉴》【注】 凡少阴下利清谷，咳呕不渴，属寒饮也。今少阴病六、七日，下利粘秽，咳而呕，渴烦不得眠，是少阴热饮为病也。饮热相抟，上攻则咳，中攻则呕，下攻则利；热耗津液，故渴；热扰于心，故烦不得眠。宜猪苓汤利水滋燥，饮热之证，皆可愈矣。【集注】 赵嗣真曰：少阴咳而下利，呕渴心烦不眠，及厥阴下利欲饮水者，是皆传邪之热，脉必沉细数，故以黄连滑石等清利之。其少阴自利而渴，欲吐不吐，心中烦但欲寐，小便色白者，是本经阴邪之寒也，脉必沉微，故以附子、干姜温之。汪琥曰：下利咳而呕渴，心烦不得眠，焉知非少阳、阳明之病？
然少阳、阳明若见此证，为里实，脉必弦大而长，此病脉必微细，故知其为少阴之病无疑也。林澜曰：下利则邪并于下矣，其呕而且咳何也？盖至六、七日渴而心烦不眠，则传邪之上客者又盛，渴则必恣饮，多饮必停水，是邪热既不能解，而水蓄之证复作也。热邪传陷之下利，非阴寒吐利并作之可比。呕而渴者，盖先呕后渴，为邪欲解，先渴后呕，多为水停，况又有水寒射肺为咳之可兼察乎？以是知必有挟饮于内耳。沈明宗曰：黄连阿胶汤之心烦不得眠，较此条颇同而治异，何也？盖此条乃少阴风热，转入阳明而致下利，故以猪苓汤驱导水邪，还从膀胱而去，急救胃中津液为主；彼条之心烦不得眠而无下利，乃肾水枯少，故用黄连阿胶汤滋阴清火，急救肾阴为主也。魏荔彤曰：咳而咽不痛，渴而口不渴，则知邪虽为传经而入之热，惟其有水饮相混，故热势不能甚肆。其猛烈虽上冲为咳呕，而不致咽痛，隔阻正律为口渴，而不致干燥，兼以心烦不得眠，于少阴但欲寐，阴证中见阳证，岂非传经之热兼水湿者乎？其所以不发黄者，以少阴病原有下利，湿不能留，热不能蓄故也。由此观之，热邪兼水饮昭然矣。 清·柯琴《伤寒来苏集》少阴病，但欲寐，心烦而反不得卧，是黄连阿胶证也。然二三日心烦是实热，六七日心烦是虚烦矣。且下利而热渴，是下焦虚，不能制水之故，非芩、连、芍药所宜。咳呕烦渴者，是肾水不升；下利不眠者，是心火
伤寒论》讲义(下)----刘渡舟
伤寒论》讲义（下）----刘渡舟 伤寒论》讲义（下）----刘渡舟清心 2015-05-25 23:27 来自QQ空间日志 第十讲四逆汤类方的临床应用 四逆汤类方指以下两类： １．生附子、干姜同用，如四逆、通脉四逆、四逆加人参、白通加猪胆汁汤－回阳救逆。 ２．炮附子为主，如附子汤、真武汤－温里祛寒。[回阳救逆类方]： 一、四逆汤： 生附子、干姜、甘草。 《伤寒论》凡与干姜同用均是生附子，起回阳救逆作用。仅乌梅丸例外，为干姜炮附子同用以温脾散寒，温里祛寒。 四逆汤适应症： １．畏寒蜷卧、冷汗自出（阳不摄阴），手足厥冷，四肢痛。－肾阳虚衰，肌肤四末失温，阳不摄阴。 ２．下利清谷，自利而渴，吐利不止，内拘急（腹痛）。 下利及清谷为两个并列的动宾词组。清当便排拉讲。清谷，拉不消化的食物。……肾阳虚衰，火（命门火）不暖
土，腐熟无权。自利不渴者属太阴－寒湿下注，升降紊乱，无伤津，与热痢相区别；自利而渴者属少阴－肾阳虚衰，气化失司，津液不化，见喜热饮而不多饮。（提示：结石并非均用利湿通淋，阳气虚衰，津液不化亦可结成结石，并郁而化热。其根本问题是寒湿，王永炎肾结石，通阳法－附子１０ｇ肉桂２０ｇ。用药可能会心烦气燥等的副作用）以下利为主，不是以呕吐，肾阳虚衰阴寒内凝－腰痛。小便利－清长－阳虚不能摄阴，重则尿比重下降；小便不利－少－阳虚气化失司。 3、精神症状 （１）．但欲寐－精神萎靡不振，似睡非睡，睡不实，似醒非醒，醒不清。 （２）．燥烦－肢体燥扰不宁。 燥烦的病机 ａ．阴精阳气虚衰，心神精神失养。 ｂ．真阳衰微，弱阳勉强和盛阴相争，争而不胜－肢体躁动不宁的表现，而不自知，甚则撮空理线，循衣摸床，均属阴盛则燥。如肝性肺性脑病，休克前期躁动属阴盛则燥。阳盛则烦，如大青龙汤阳热扰心，大承气汤实热扰心，栀子豉汤无形郁热。 4、脉象： 脉沉（轻者）－脉微细，微者，薄也，浮中沉取衡量－阳