消化道穿孔
2014年三月份业务学习
时间：2014-03-20
地点：护士办公室
主持人：某某
学习内容：消化道穿孔的护理
参加人员：
补学人员：
消化道穿孔保守治疗护理：
1.平卧,保持呼吸道通畅,吸氧,活动性出血期间,禁食.严密观察生命体征及神志变化,观察出血情况,定期复查血红蛋白浓度,红细胞计数,血尿素氮。
2.积极补充血容量
输全血(肝硬化患者,输新鲜血)、右旋糖酐,血浆代用品,生理盐水
3.止血措施
①心理护理心理护理是指在护理全过程中，护士通过各种方式和途径，积极地影响患者的心理活动，帮助患者在自身条件下获得最适宜身心状态，而心理护理的中心任务是增强患者的安全感，这时医护人员应做到紧张而又热情地接诊，亲切而又耐心询问，悉心体贴关怀周到，使患者感到在危难时遇到了救命亲人，医护人员娴熟的医疗操作技术和严谨的工作作风，不仅是赢得时间使患者转危为安的保证，同时对患者来说又是心照不宣的支持、鼓舞和依靠的力量，使患者感到可信、可敬，从而获得安全感，针对每个患者的具体情况做好心理疏导工作，缓解心理从突，减轻精神痛苦，无论预后如何，原则上应给
予肯定性的保证、支持和鼓励，尽量避免消极暗示，使患者能够身心放松，感到安全。另外术前向患者及家属提供相关资料，协助医生介绍手术的安全性和良好的效果，请相关病友讲解体会，增强手术治疗的信心，主动配合治疗。②胃肠减压是普外科常见的护理操作，也是上消化道穿孔治疗的重要方法，因为胃管的置入过程对鼻咽、食管、胃是一个很强的刺激过程，患者对胃管的插入大都有紧张、恐惧、焦虑，这些可通过中枢神经系统影响内分泌和免疫系统造成恶心、呕吐、心跳加快、血压升高，如插入失败更加重上述症状，使胃管不能顺利置入，患者得不到及时减压。在持续减压过程中，由于疾病本身痛苦加上长时间留置胃管的刺激，使患者不能忍受而自行拔管，因此对患者及家属的教育应贯穿于减压期间的全过程，详细评估患者及家属对胃肠减压的知识需求，说明其重要性，教给患者配合的方法与技巧，插的过程中不断鼓励患者，树立信心。要交代清楚不能将胃管擅自拔除，一旦拔除再次插管不但增加患者痛苦而且造成经济负担，尽量告诉留置胃管时间，使他们有思想准备，说明拔管时机，一般情况下上消化道穿孔修补术或胃大部分切除术后3～5天，肠鸣音恢复，肛门排便或排气可停止胃肠减压。另外妥善固定胃管及吸引器，一般胃管用胶布固定在鼻尖鼻翼部，每天更换胶布，效果会更好。③一般护理给予吸氧以改善呼吸困难，迅速建立静脉通路,积极纠正水电解质失衡及酸中毒,补充血容量。监测生命体征积极做好术前准备,
消化道穿孔的手术治疗术后护理：
2.1 心理护理
患者由于发病突然，表现为剧烈腹痛、病情危重，多数患者需紧急手术治疗，加之患者对住院环境的陌生，因而产生焦虑、恐惧心理。因此，护理人员要体贴关心患者，语言温和，态度和蔼。消除患者紧张害怕的心理，各项护理操作轻柔，准确到位，减轻其痛苦。为患者创造安静无刺激的环境，缓解患者的焦虑。
2.2 术后护理
①术后患者病房后，妥善安置患者。责任护士及时了解麻醉及手术方式，对腹腔引流管、胃管、氧气管、输液管妥善固定。全麻在患者未清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。术后6h 重点监测血压平稳后取半卧位，有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力有效缓解疼痛;②密切观察生命体征及神志变化，尤其是血压及心率的变化。术后3h 内每30min 测量1 次，然后改为1h 测量1 次。4～6h 后若平稳改为4h 测1次。
2.3 胃肠减压管的护理
①密切观察胃管引流的颜色及性质，记录24h 引流量。胃大部切除术后多在当天有陈旧性血液自胃管流出，24～48h 内自行停止转变为草绿色或淡黄色胃液;②保持有效的胃肠减压，减少胃内的积气、积液，维持胃处于排空状态，有利于吻合口早日愈合。观察胃管是否通畅，发现胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出，生
理盐水10～20ml 反复冲洗胃管致其通畅; ③留置胃管期间给予雾
化吸入每日2 次，有利于痰液排出，并可减轻插管引起咽部不适；
④做好健康指导。护士应仔细讲解胃管的作用及留置的时间，取得患者的合作。防止其自行拔管，防止重复插管给患者造成痛苦和不良后果。
2.4 腹腔引流管的护理
腹腔引流管要妥善固定，避免牵拉、受压、打折。保持其通畅,以利于腹腔渗出液积聚于盆腔最低位和引流，同时也可减少毒素的吸收。术后24h 注意观察有无内出血的征兆，一般术后引流量≤50ml，淡红色，多为术中冲洗液。每日更换引流袋防止逆行感染，同时利于观察。
2.5 饮食护理
胃大部切除胃空肠吻合术，由于消化道重建改变了正常的解剖生理关系。因此饮食要少食多餐，循序渐进。术后72 小时肠蠕动恢复可拔除胃管，当日可少量饮水。第2 日进全流食50～80ml/次，第3日进全流食100～150ml/次，避免可导致胃肠胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为好。第6 日进半流全量，术后10～14 天进干饭。2 周后恢复正常饮食。
2.6 术后常见并发症的观察与护理
①术后出血：术后严密观察血压及脉搏变化，腹腔内出血常表现为失血性休克症状，伴有腹胀、全腹压痛、反跳痛明显等腹膜刺激征。因此护理中要严密观察患者腹部变化;②感染：饱餐后的胃、十二指肠急性穿孔造成弥漫性腹膜炎，术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后3～5 天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。;③吻合口梗阻：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。4，保持呼吸道通畅:肺部感染是手术后最常见的并发症，严重时可威胁病人生命，因为老年人呼吸功能减退，大多存在体弱，较多患者术前伴有慢性阻塞性肺病，在48h内容易发生坠积性肺炎，有时伴有肺不张，预防措施主要有注意保暖，避免着凉，麻醉清醒前,要去枕平卧位,头偏向一侧,肩部垫高,使呼吸道呈水平位,密切观察呼吸的频率、节律,呼吸音及口唇、甲床、皮肤颜色,根据患者呼吸音及时吸出呼吸道分泌物,如发生呼吸道阻塞,及时查找阻塞原因，必要时气管切开。麻醉清醒后6h改为半卧位，按时协助病人翻身、拍背，鼓励病人咳嗽和深呼吸，及时排出气管分泌物，如痰多不易咳出，可用超声雾化吸入，必要时给氧气吸入。