妇科恶性肿瘤患者保留生育功能的治疗要点

·专题笔谈·妇科恶性肿瘤患者保留生育功能的治疗要点

李斌

【摘要】宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌是妇科常见的三大恶性肿瘤，目前发病越来越年轻化，

保留生育功能的治疗越来越受到重视。这需要我们正确理解妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的内涵，

掌握治疗方法，把握治疗的适应证，本文从以上几点简述了妇科常见恶性肿瘤治疗要点，同时做到

早期诊断、早期治疗以及正确认识癌前病变，是临床工作中的重点，我们也将会取得更大的成功。

【关键词】生殖器肿瘤，女（雌）性；生育力；保守手术

Treatments of fertility-sparing surgery for gynecologic tumors Li Bin. Department of Obstetrics and

Gynecology, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China

Email: anzhenlibin@https://www.wendangku.net/doc/fb7238884.html,

【Abstract】 Cervical cancer, ovarian cancer and endometrial carcinoma are the most common

malignant tumors of gynaecology. More and more women suffer from gynecologic tumors in a younger

age, so attentions are paid to the treatments of reproductive function. This requires us to correctly

understand the connotation of preserving fertility function, master the treatment methods, and grasp the

indications in treating malignant tumors of gynaecology. This article has summarized the treatments of

common gynecologic malignant tumors. Early diagnosis, early treatment and correct understanding of

precancerous lesions, are the keys to clinical work, and we will be more successful.

【Key words】Genital neoplasms, female; Fertility; Conservative surgery

宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌是妇科常见的三大恶性肿瘤，可发生于任何年龄，以20～50岁最为常见，目前发病越来越年轻化，其中宫颈癌最为常见，卵巢癌死亡率最高。对于妇科恶性肿瘤，过去普遍认为手术范围越大疗效越好，各种妇科恶性肿瘤的治疗，几乎都是最大范围地切除肿瘤及其周围相关组织，以求获得长期生存。随着医学技术日新月异的发展和生物-心理-社会医学新模式的转变，妇科恶性肿瘤患者保留生育功能的治疗越来越受到重视。

妇科肿瘤患者行保留生育功能手术的前提是对肿瘤的有效治疗，只有在保证肿瘤复发率不升高，生存率不降低的前提下，才能行保守性手术。正确理解妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的内涵，掌握治疗方法和技术，严格把握治疗的适应证，及时处理治疗过程中出现的各种问题，才能保证患者在妇科恶性肿瘤保留生育功能的治疗后获益。

DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2015.03.001

作者单位：100029 首都医科大学附属北京安贞医院妇产科

Email: anzhenlibin@https://www.wendangku.net/doc/fb7238884.html,

一、宫颈癌

宫颈癌是女性最常见生殖系统肿瘤，并呈年轻化发病趋势，40%确诊宫颈癌的患者处于育龄年龄。大量的研究结果显示，广泛性宫颈切除术相比于广泛性子宫切除术是安全可行的，有很高的无病率及总体生存率。目前保留生育功能的手术大致包括：根治性宫颈切除术、非广泛宫颈切除术——宫颈锥切术±辅助化疗、新辅助化疗方案＋手术治疗。

行根治性宫颈全切术，要求肿瘤符合以下条件：宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）分期ⅠA1、ⅠA2和ⅠB1期；MRI或阴道镜提示肿瘤直径≤2～2.5 cm；病理类型为鳞癌或腺癌，除外宫颈内分泌小细胞癌；无盆腔淋巴结转移。

非广泛宫颈切除术，指征为肿瘤病灶≤2 cm、浸润深度≤1 cm（或≤1/2）间质、无盆腔淋巴结转移、无淋巴血管间隙浸润（LVSI）的早期宫颈癌。若术后病理LVSI、宫颈无瘤边缘＜3 mm、间质浸润＞1 cm，则行辅助化疗[紫杉醇175 mg/m2＋异环磷酰胺为5 g/m2＋顺铂75 mg/m2（TIP）或紫杉醇175 mg/m2＋表柔比星80 mg/m2＋顺铂75 mg/m2（TEP）方案]。

保留生育功能的宫颈癌手术对肿瘤病灶及浸润深度均有限制性要求，对于肿瘤直径＞2 cm的患者为保障预后，可先行新辅助化疗使肿瘤体积缩小后再手术，这为肿瘤体积偏大的早期宫颈癌患者保留生育功能提供了可能。该方案首先进行三个疗程新辅助化疗（NAC），MRI评估化疗结果，若肿瘤体积缩小符合上文手术方式的适应证，再进行保留生育功能的手术，术后进行TIP或TEP辅助化疗。

对于早期宫颈癌保留生育功能的妇女施行手术的预后和产科结局是可观的，但妊娠后影响产科结局最常见的问题为中期流产和早产，主要因为宫颈缩短、缺乏黏液相关的上行感染和胎膜早破。为改善妊娠结局，可试采取行宫颈环扎术，术后阴道局部应用孕酮，妊娠早期尽量避免行宫颈细胞学检查及阴道指诊等。妊娠20～36周禁止性生活，若出现先兆流产或早产迹象时卧床休息。阴道超声连续监测宫颈长度，妊娠晚期胎儿纤连蛋白的连续监测以预测早产。

宫颈癌保留生育功能手术使更多的未育的早期宫颈癌患者从中受益，对宫颈癌的治疗具有里程碑式的意义，其安全性及有效性得到了全世界的认可。

二、卵巢恶性肿瘤

卵巢恶性肿瘤的发病呈年轻趋势，尤其恶性生殖细胞肿瘤以未生育者占绝大多数，保留生育功能成为年轻恶性卵巢肿瘤患者的迫切愿望。手术方式的改进和化疗方案的优化使恶性卵巢肿瘤患者保留生育功能成为可能。对于有生育要求的卵巢肿瘤妇女，在不影响肿瘤治疗的情况下尽量保存生育力，并且根据肿瘤的组织学类型等情况选择具体方案，强调个体化。

1. 卵巢恶性生殖细胞肿瘤：对侧卵巢和子宫未受累的卵巢恶性生殖细胞肿瘤，保留生育功能治疗不受期别限制。经过全面的准确分期手术，除G1的ⅠA期患者无需化疗，其他患者均需化疗，化疗方案采取以铂类为主的联合化疗。规范化疗可以降低复发与未控率，而且是影响生存率的重要因素，所以强调术后4～6个疗程BEP方案化疗。全面的准确分期手术联合规范的化疗在临床上得到广泛应用，并取得良好结局。对于初次手术探查无肿瘤残余者，不强调全面分期手术，因其不是影响复发与未控的独立因素。

2. 卵巢交界性肿瘤：卵巢交界性肿瘤有发病年龄年轻、肿瘤生长缓慢、转移率低、复发迟等临床特点。临床上主张年轻、有保留生育功能欲望的Ⅰ期患者行保留生育功能的手术，术中应对患者行全面分期手术，确定肿瘤的累及范围及分期，尽可能切除病灶，使得患者获得良好的结局，因化疗不能提高患者的生存率及改善预后，故术后不需要进一步化疗。化疗主要适用于有残留病灶和复发患者。虽然保守性手术治疗术后复发率高于非保守性手术，但因复发的肿瘤多为交界性，且未增加患者死亡率，仍可手术治疗保留生育功能。

3. 卵巢恶性上皮肿瘤：对于卵巢恶性上皮肿瘤的患者是否行保留生育功能治疗存在争议。实施保留生育功能手术前需经过全面确定的分期手术，因为施行全面分期手术不仅是必需的，而且与预后相关。对于符合以下条件的可以考虑行保留生育功能的保守手术治疗：（1）年轻，有生育愿望；（2）ⅠA 期；（3）分化G1级；（4）对侧卵巢外观无异常或活检阴性；（5）腹水细胞学阴性；（6）高危区域探查或活检阴性；而对于期别晚的卵巢恶性上皮肿瘤患者（Ⅱ期以上）因复发率高、预后差，不建议行保留生育功能治疗。

术后辅助化疗对预后很重要，但对于G1的ⅠA 期患者，术后不一定要化疗，需要严密随访。而对于有高危因素患者，术后化疗可降低复发率。大部分放化疗均引起生殖功能减退，甚至丧失，对卵巢功能的影响程度与化疗药物类型、剂量、用药时间及患者年龄有相关性。对卵巢功能的影响主要体现在月经和妊娠两方面，可导致停经，但可逆，对妊娠结果无不良影响。目前有关卵巢恶性肿瘤术后辅助生殖技术报道显示，保守术后行促排卵或IVF治疗，并不增加肿瘤的复发风险。

三、子宫内膜癌

子宫内膜癌的发病率逐渐上升并呈年轻化，25%发生于绝经前，其中40岁以下占3%～14%。子宫内膜癌发生卵巢转移和输卵管转移的可能性较低，这使得保留生育功能有可行性及安全性。

对于符合以下条件的子宫内膜癌，可以考虑行保留生育功能的保守手术治疗：（1）年轻，有生育要求。（2）病理诊断为高、中分化。（3）免疫组化提示PR（＋）。（4）CA125水平正常范围。（5）MRI 检查无肌层浸润和宫颈受累证据。（6）未发现肿瘤宫外转移。（7）肝肾功能检查正常。自愿选择保留生育功能治疗并签署知情选择同意书。治疗过程中

及生育后必须严密随访，及早发现疗效较差或早期复发病例，并给予恰当的补救性处理。

高效孕激素保守治疗是安全有效的，其他治疗包括手术、其他激素治疗及两者的联合治疗。但激素治疗有疾病复发及进展风险，所以需要强调，即使病理完全缓解，今后也有复发可能，手术治疗为其最终治疗方案。

保守治疗后妊娠率较低，妊娠率最高约为27.8%，可能与应用大剂量孕激素及多囊卵巢综合征等雌激素持续刺激等有关，为了得到有效的妊娠及避免复发，对于有生育意愿的患者，宜及早妊娠，若试孕3～6个月未妊娠，尽早咨询生殖医学专科，综合考虑患者年龄、卵巢功能、肿瘤类型、治疗方法等因素，制定个体化最优的助孕诊疗方案。提高子宫内膜癌患者保留生育功能治疗后的妊娠率是临床医师所面临的挑战，需要多学科合作，使这些患者得到满意的结局。如分娩后无再次生育要求的患者，建议患者产后行标准分期手术。

随着医学技术与人文科学的不断发展与进步，妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的适应证随之拓宽，治疗理念与方法也不断更新。治疗效果不断改善及保留生育功能的成功范例不断增多，但如果能做到早期诊断、早期治疗以及正确认识癌前病变，将是我们取得治疗成功的关键，这也是临床工作中的重点。

（收稿日期：2014-12-22）

（本文编辑：戚红丹）

李斌. 妇科恶性肿瘤患者保留生育功能的治疗要点［J/CD］. 中华临床医师杂志：电子版，2015，9（3）：352-354.