病历模板 骨折类

现病史
患者诉一周前不慎跌仆，当即感左侧髋部剧烈疼痛，活动不利，渐肿胀，在家休息后无明显好转。今来我院就诊，予相关查体，查X线片示“左侧股骨颈骨折”。为求进一步系统诊治，予收住入院。病程中患者无昏迷，无恶寒发热，无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。刻下：神清，精神欠振，左侧髋部疼痛、肿胀、活动不利，食纳睡眠可，大小便正常。

望闻问切
神志清楚，精神尚可。痛苦面容，对答切题，未闻及异常气味。舌暗苔薄白，脉弦，髋部疼痛，活动不利。

查体
右侧髋部肿胀，局部压痛（+），右下肢纵向叩击痛（+），右髋“4”字征未查，右髋关节屈伸活动受限，右下肢末梢血运正常，右下肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。
右下肢屈曲外旋、短缩畸形，

左膝关节压痛（+），左下肢纵轴叩痛（-），左髋“4”字征(-)，左下肢膝关节轻度肿胀，左下肢末梢血运正常，左下肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

左腕部肿胀，呈餐叉状畸形，左腕桡骨远端压痛（+），左侧腕关节屈伸活动受限，前臂旋转受限，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

左踝部肿胀，左侧胫腓骨远端压痛（+），左侧踝关节屈伸活动受限，左下肢末梢血运正常，余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

脊柱生理曲度存在，棘突无压痛、叩击痛。双上肢（-）。左足明显肿胀，有压痛及叩击痛，左足第二、三、四跖骨触及骨擦感。左足主动功能受限，被动功能拒动，左踝关节肿胀。左足背动脉搏动较弱，末梢血供欠佳。左下肢外观无明显畸形。

右锁骨中段肿胀、畸形，压痛阳性，可触及明显骨擦音，右肩关节活动受限，右上肢活动正常，右上肢末梢血运正常，右上肢皮肤温触觉未见明显异常。余肢无异常，脊柱无畸形，活动自如。颈椎、胸椎、腰椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

腰椎压缩性骨折
腰椎生理弧度消失，腰3椎体、腰4椎体棘突旁压痛明显，两侧竖棘肌痉挛，椎旁肌肉叩击痛（+),腰部主动伸屈俯仰运动受限。前屈约30°（正常45°），后伸10°（正常20°），左右侧屈分别约20°（正常30°）。颈椎，胸椎、骶椎均无压痛，叩击痛，双下肢及双上肢感觉，活动正常，直腿抬高试验（-），加强实验（-）。

腰椎压缩性骨折+腰椎间盘突出症
腰椎生

理弧度消失，L3-S1棘突旁压痛明显，两侧竖棘肌痉挛，椎旁肌肉叩击痛（+),腰部主动伸屈俯仰运动受限。前屈约30°（正常45°），后伸10°（正常20°），左右侧屈分别约20°（正常30°）。左直腿抬高试验60°（+），右直腿抬高试验60°（+）；加强试验均阳性。双下肢及双上肢感觉，活动正常，膝腱反射（+），跟腱反射（-），“4”字试验（-）。颈椎，胸椎、骶椎均无压痛，叩击痛。

双下肢不等长，左小腿外旋畸形，皮肤无破损。左大腿中下段肿胀明显，压痛明显，不能主动活动，左小腿无肿胀，左髋、膝、踝关节及小腿活动正常，无压痛；左足趾伸屈活动正常，感觉正常，足背动脉搏动正常，肤色正常。右下肢感觉、活动正常无压痛；双上肢感觉、活动正常，无压痛。脊柱生理弧度存在，活动正常，无压痛。骨盆分离、挤压试验（—）。

左髋关节正侧位片示：左侧股骨粗隆间骨折。（扬州市广陵区中医院，2014--，片号）

患者以“”为主症，当属中医学“骨折病”范畴，证属气滞血瘀。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。舌质暗，苔薄白，脉弦，则为气滞血瘀之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。

患者以“”为主症，当属中医学“骨折病”范畴，证属骨断筋伤。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。舌质暗，苔薄白，脉弦，则为骨断筋伤之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。

治疗
1.骨科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食。
2.完成各项入院检查。血尿粪常规、血生化34项及血粘度、心电图、彩色B超、全胸片、骨盆平片、胸腰段正侧位片。
3.左下肢皮肤牵引，中药外敷qd。
4.西药止血消肿止痛对症治疗。
5.中药颗粒剂桃红四物汤加减：
熟地2袋 当归12袋 白芍1袋 川芎1袋
延胡索1袋 红花1袋 三七粉1袋 地鳖虫1袋
1剂，餐后半小时冲服，每日一次。
6.健康宣教：慎起居，适饮食，畅情志。

5.中药颗粒剂壮骨续筋汤加减：
白芍1袋 当归2袋 川芎1袋 川断2袋
红花1袋 熟地2袋 牛膝2袋 牡丹皮1袋
杜仲1袋 骨碎补1袋 地鳖虫1袋 三七粉1袋
1剂，餐后半小时冲服，每日一次。


1.骨科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食。
2.完成各项入院检查。血尿粪常

规、血生化34项及血粘度、心电图、彩色B超、全胸片。
3.中医保守治疗：中药外敷，胸部弹力腰围外固定。
4.西药活血消肿止痛对症治疗。
5.中药颗粒冲饮，治当行气活血，补肝益肾。方选四物汤加减，方药组成：
龟甲 1袋 鳖甲 2袋 太子参 1袋 熟地黄 1袋
赤芍 1袋 白芍 1袋 桑寄生 1袋 独 活 1袋
牛膝 1袋 当归 1袋 川 芎 1袋 茯 苓 1袋
麦冬 1袋 陈皮 1袋 南沙参 1袋 佛 手 1袋
1剂，餐后半小时冲服，每日一次。
6.健康宣教：卧床休息、加强营养、配合治疗。

术 前 讨 论
讨论时间：2014年 月 日 08 时
讨论地点：四病区医生办公室 主持人：许志刚
参加人员：许志刚科主任、于永才副主任医师、孙立林住院医师、游春燕护士长
讨论内容：
孙立林住院医师汇报病史：开始至辅助检查。
许志刚医师：根据病史、体征、X线片，该病人目前诊断明确，且有错位，X线片示骨折错位明显，有手术治疗指征。
于永才副主任医师：同意以上医师意见，手术的目的是解剖复位，加强固定，早期功能锻炼。该病人诊断明确，有手术指征，术中注意达到解剖复位及手法轻柔，避免皮肤坏死，术后早期功能锻炼。
许志刚科主任：同意以上意见,定于今日在臂丛麻醉下切开复位内固定术。术中术后可能的情况已向患者及家人交代清楚。
结论：定于今日在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术。

参加人员：唐辉科主任，霍仁斌副主任医师、陈宽业主治医师、秦国昕麻醉师，张萍护士长。

术前小结
患者因“”入院，体格检查：
诊断依据及手术指征：1、临床体征+x线报告。2、家人要求手术
拟施行手术：切开复位内固定术

手术前病程主治
患者今一般情况可，疼痛明显，食纳睡眠可，大小便正常，生命体征平稳。体格检查：血尿粪常规、生化34项及血粘度无明显异常，全胸平片无明显异常，心电图无明显异常。B超示：慢性胆囊炎，轻度脂肪肝。今陈宽业主治医师查房，结合实验室及器械辅助检查结果，认为“”诊断明确，当属中医学“伤骨”范畴，证属气滞血瘀。认为目前诊断正确，现行的治疗措施得当。今继续予以中药外敷、下肢皮肤牵引等综合治疗。同时予以活血消肿止痛等对症治疗，继续观察病情变化。

手术前病程科主任
陈宽业主治医师汇报病史：体格检查：目前诊断：“”，当属祖国医学“骨折病”范畴，证属气滞血瘀。目前采取的治疗措施：

患者今一般情况可，左髋部疼

痛明显，食纳睡眠可，大小便正常，生命体征平稳，今唐辉科主任查房，认为“”诊断明确。当属中医学“伤骨”范畴，证属气滞血瘀。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。患者左髋部疼痛，肿胀明显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦。证属血瘀气滞证。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。治当活血化瘀，消肿止痛。选方桃红四物汤颗粒剂：熟地2袋、当归12袋、白芍1袋、川芎1袋、延胡索1袋、红花1袋、三七粉1袋、地鳖虫1袋。1剂，餐后半小时冲服，每日一次。方中以强劲的破血之品红花为主，力主活血化瘀；以地鳖虫破淤血、续筋骨。以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经；白芍养血和营，以增补血之力；川芎、延胡索、三七活血行气、调畅气、血，以助活血之功。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显著特点。认为目前诊断正确，现行的治疗措施得当。今继续予中药外敷、左下肢皮肤牵引及活血消肿止痛等支持对症处理。择日行手术治疗。继续观察病情变化。

选方桃红四物汤。方药组成：熟地15克、当归15克、 白芍10克、 川芎8克、 桃仁9克、红花6克。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，力主活血化瘀；以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经；芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显著特点。

主任查房
当属祖国医学“骨折病”范畴，证属骨断筋伤。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。舌质暗，苔薄白，脉弦，则为骨断筋伤之证象。根据四诊合参，诊断明确，无需鉴别。治当行气活血，祛瘀止痛。


未手术保守治疗普通病程
患者今痛好转，食纳睡眠一般，大小便正常，生命体征平稳。今继续予中药外敷、左下肢皮肤牵引及活血消肿止痛等支持对症处理。嘱卧床休息，功能锻炼，继续观察病情变化。



手术后病程第1天
患者，男，79岁，江苏徐州人 ，因“”入院。

入院后给予各项入院检查，基本正常，结合病史及影像学检查，诊断为“”，诊断明确，有明确手术指征。于今日上午10:00在左侧臂丛麻醉下行“”，手术过程顺利，骨折端复位基本满意，出血少量，麻醉效果满意，术毕包扎，安返病房

，术后给予抗感染、补液、消肿治疗，嘱注意观察伤口出血情况及末梢血运、活动情况。


手术后病程第1天
患者术后第一天，患者一般情况可，纳食睡眠可，大小便正常，生命体征平稳。查体见切口敷料干燥。今陈宽业主治医师查房，认为“”诊断明确。当属中医学“伤骨”范畴，证属气滞血瘀。认为目前诊断与症状相符，现行的治疗措施得当。今日继续予以抗感染，活血消肿等综合治疗，原方案执行。手术病人，注意观察病情变化。


手术后病程第2天
陈宽业主治医师汇报病史：术后第一天病程全部复制。患者术后第二天，患者今一般情况可，食纳睡眠可，大小便正常，生命体征平稳。患者诉昨晚伤口疼痛，尚能忍受，现疼痛明显减轻。伤口敷料干燥，末梢血运可。今唐辉科主任查房，根据临床体征及影像学检查结果，对于目前诊断及治疗予以肯定。有明确外伤史，致骨断筋伤，脉络受损，血不循经，溢于脉外，离经之血稽留局部，“气为血帅”，血瘀则气滞，“血有形，形伤肿”，“气伤痛”，不通则痛，故见诸症。患者部疼痛，肿胀明显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦。证属气滞血瘀证。治当活血化瘀，消肿止痛。认为目前诊断正确，现行的治疗措施得当。今日继续予以抗感染，活血消肿等综合治疗，方案同前，注意观察。


手术后病程普通
今日查房，患者诉伤口处疼痛减轻，全身一般情况尚可，食纳睡眠可，大小便正常，生命体征平稳。查体见切口敷料稍有渗出。今日予以换药处理，余继续予以抗感染、活血消肿等综合治疗。手术病人，继续观察病情变化。

手术病程出院
患者经治疗病情较入院时好转，一般情况可，纳食睡眠可，大小便正常，各项生命体征平稳，查体无特殊。今日患者要求出院，鉴于病情好转，予以办理。出院医嘱: 1.注意休息 2.定期复查 3.门诊随访。

患者因“”入院，体格检查：


住院经过
入院后完善体检，结合病史，诊断为“”，诊断明确。予以常规检查后，行切开复位内固定术，手术过程顺利，术后予以抗感染，支持，促进骨折愈合等综合治疗，病情逐步好转。

患者入院后完善各项相关检查，结合病史，诊断为“”，诊断明确。患者予石膏外固定术、活血化瘀止痛、促进骨生长等治疗，患者经住院治疗后病情明显好转。复查X线片示：断端对位对线良好，关节在位。

入院完成各项检查，给予骨盆牵引，中药外敷。给于桃红四物汤颗粒剂服用，同时静滴止痛消肿，病人一般情况良好，大小便正常，生命体征平稳，腰部疼痛好转，腰椎活