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病历归档鱼骨图

住院病历提交归档pdca

出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）首先科室质控小组学习如何利用质量管理工具解决实际问题：一科质控及临床路径管理小组：组长：盛利成员：林云滨美胡辉香质控员：林云滨 PDCA 循环进行 PDCA循环就是全面质量管理的思想方法和工作步骤，由于是美国人戴明博士首先提出来的，所以也称“戴明环”。（见图） P是计划，D是实施，C是检查，A是处理。任何一个有目的有过程的活动都可按照这四个阶段进行。第一阶段是计划Plan，是计划阶段。要通过调查、访问等，摸清问题，确定政策、质量目标和质量计划等。1、现状调查；2、分析；3、确定要因；4、制定计划。包括方针、目标、活动计划、管理项目等。第二阶段是实施Do，是设计和执行阶段，即按照计划的要求去干。实施上一阶段所规定的容。根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。

第三阶段是检查check，是检查阶段。主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。检查是否按规定的要求去干，哪些干对了，哪些没有干对，哪些有效果，哪些没有效果，并找出异常情况的原因。第四阶段是处理Action。是处理阶段。主要是根据检查结果，采取相应的措施。巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。即巩固措施和下一步的打算就是说，要把成功的经验肯定下来，变成标准。以后就按照这个标准去做。失败的教训也要加以总结，使它成为标准，防止以后再发生。没有解决的遗留问题反映到下一个循环中去。 P计划、D实施、C检查、A处理这个过程，不断反复进行，一个循环接着另一个循环，每一次循环都赋予新的容，好象车轮一样，转动一次工作就前进一步。整个企业的工作要按PDCA循环进行，企事业单位各部门、班组直到个人的工作，也要根据企事业的总目标、总要求，具体制定出自己单位和个人的PDCA工作循环，形成大环套小环，一环扣一环；小环保大环，推动大循环。PDC循环作为质量管理的一种科学方法，适用于企事业单位各个环节、各方面的质量工作。

医院出院病历归档管理规定

XXX医院出院病历归档管理规定各科室：为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。一、我院暂实行病历三日归档制度。出院病人的完整电子病历纸质病案必须在病人出院后三日之内归入病案室。死亡病案为七天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。三、归档日计算方式： 1、工作日出院的病历归档日时间：病案首页的出院日期后三日内归档（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月6日前完成）。 2、节假日出院的病历归档日时间：按节假日顺延。四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病人出院后一日内，住院医师应将病历上交到科室质控组，质控人员审核、签字后二日内送至病案室。 2、病案室人员负责定期催收病历。 3、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。 4、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后（医技科室当日送达临床科室），临床科室当日送到病案室。 5、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。 6、要求病案三日归档率达到100% 7、由于特殊原因不能完成者，请科主任及时与医务科报告，医务科将根据实际情况通知病案室延长收交时限。 8、病历归档过程中，住院医师、科主任、病案室均应有交接签收记录。五、病历未按时归档者，按照以下措施处罚： 1、病案室人员必须及时完成整理、编码等工作，对不能按时

住院病历及出院病案归档存放顺序复习课程

住院病历及出院病案归档存放顺序

关于住院（出院）病历排列顺序要求为更好规范住院患者文书书写及查阅，按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求，现要求临床医师及护士统一住院（出院）病历按以下顺序排列：一、住院病历（按以下顺序排）（一）、体温单(逆序) （二）、长期医嘱单(逆序) （三）、临时医嘱单(逆序) （四）、入院记录（再入院或多次入院记录）。（五）、病程记录(顺序（日期）排) 1、首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出（入）记录、阶段小结、交（接）班记录、围产期检查记录、分娩记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录，行政查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录。 2、手术记录或产科的产时、产后记录表。 3、①术前讨论记录表；②麻醉术前访视记录；③麻醉记录；④麻醉术后访视记录；⑤手术安全核查记录；⑥手术用物清点记录； 4、会诊记录：会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。（六）、同意书（按下列顺序依次排列） 1（手术患者）：①手术同意书；②麻醉同意书；③一次性医用高值耗材使用知情同意书。 2（输血患者）：①输血治疗同意书；②输血记录单；③输血不良反应单。（顺序）。 3、特殊检查（治疗）同意书、特殊治疗记录单。 4、病危（重）通知书。

5、其他知情同意书。（七）、辅助检查报告单（顺序排）： 1、病理报告单。 2、医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、内镜等检查报告单）。 3、化验报告单：①三大常规报告单（逆序）；②血液生化报告粘贴单（按日期逆序）。（八）、临床护理记录单（顺序排）： 1、危重患者护理记录单； 2、一般患者护理记录单或婴儿护理记录单)(顺序排)； 3、护理病历或护理计划书(顺序)； 4、护理病历入院评估表、住院病人健康教育宣传表；（九）、告知书（顺序排）： 1、患者入院告知书； 2、患者授权委托书； 3、常规医患沟通书； 4、入住急救室告知书； 5、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。 6、入院住院病人病情评估表。（十）、住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。（十一）、1、（重整前的、三页以上的）长期医嘱单、临时医嘱单(顺序)； 2、（三周以上的）体温单（顺序）； 3、（重整前的、三页以上的）医嘱执行单；

病历复印规定

江海区人民医院病历复印管理规定为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。一、医院应受理下列人员和机构复印病历资料的申请： 1、患者本人或其代理人。 2、死者近亲属或其代理人。 3、保险机构。 4、公安、司法机关。二、受理复印病历资料申请时，申请人填写病历复印申请单，并按如下要求提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料。 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 7、以上证明材料由质控科进行审核，并留存申请人或申请机构相关证明材料的复印件以附在病历上存查。

三、运行病历(即患者还未出院或虽已出院但还未送达病案室的病历)如按规定需要复印时，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历，在申请人在场的情况下复印，病历不能交病人或家属携带。四、病历复印的内容：患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。主观部分不能复印，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。五、病历复印的具体程序： 1、申请。患者或代理人或代理机构出示身份证明，向质控科提出申请，填写申请表，并提交质控科及病案室，经同意后方可复印。 2、缴费。根据《医疗机构病历管理规定》第18条的规定，医疗机构复印病历资料，可以按照规定收取工本费。 3、复印。医院在医务人员按规定时限完成病历后予以提供病历，由病区指派专人将需要复印的病历资料在规定时间内送到指定地点，并有申请人在场的情况下复印。 4、核实、盖章。病历复印完毕后，复印的病历资料经申请人核对无误后，应当提交质控科，质控科对复印材料进行审核并加盖证明印记，除了在病历的首页盖1枚完整的章之外，还应该在所有病历的边缘盖上骑缝章(质控科专用章)，以保证复印资料的完整。六、复印病历，质控科、病案室均需登记备案。七、医生、质控科及病案室工作人员，不得以任何理由故意拖延时间或拒绝患方提出复印病历的要求。八、病历复印时间：周一至周五上午8:00～12:00，下午2:30～5:30（法定节假日除外)。九、病历复印地点：病案室。十、复印费用按0.5元每张收费(A4纸、单面)。【注意事项】

出院病历归档管理制度

成都市东区医院出院病历归档管理制度依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》精神，制定本制度。一、我院暂实行出院病历5日归档制度。即病历在病人出院后5个工作日内归入病案室。二、病历归档前的注意事项： 1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理部门、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，打印全部病历资料，交科主任初审评定。 2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。完成后由专人送病案室移交归档。移交时做好登记和双签字。 3、病案室将收到的病历整理装袋，向系统录入首页后归档保存。 4、病案室工作人员抽查不少于当月归档病历10%的病历交院病案委员会确定的三级审查人员进行抽审，审查情况由医务科、质控部编写每月的《病案质量审查简报》印发全院有关科室（部门）。三、归档日计算公式：（以24小时为1日归档时间为例，节假日照算）。四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、各病区不定期上送病案，并实行双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入病案相关信息，并进行登记。 2、病案室要随时掌握病案归档情况，对迟于5个工作日仍未归档者，应负责及时催收。住院医师接到催收病历通知单或电话后，应立即将未及时归档的病历送至病案室，否则，按《员工奖惩条例》相关条款处罚。 3、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、残缺不全、打印不清、严重玷污等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日再送交病案室。 4、病案委员会成员在三级审查时发现的丙级病历，由病案室退回科室重写，并按《员工不良行为记分管理规定》处理。五、病历归档前的质量管理由科室（病区主任）负责，重点控制以下几个环节： 1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结（住院病人出院病情证明书）、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。 2、检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字。 3、保证各种检查报告单收集的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单

病案室的主要工作流程教学教材

病案室的主要工作流程

病案室的主要工作流程 (一)住院病案院内交接制度 1、凡出院病案，应于病人出院后3天内全部回收到病案室。 2、临床科室每天由值班人员送交出院者病案到病案室，病案室负责查收签字保管。 3、病案室每日将出院病案登记审核归档。 4、特别情况较急出院者病房不能立即填写完成的病案由科主任注明情况可以在出院一周内送到病案室。 5、临床科室送（转）交病案室的病例，无病案室接收人签字，如果发生病案缺号、丢失，有临床科室负责；已签字的由病案室负责。 6、凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币200元，丢失重要病历者除罚款外同时给予纪律处分。 7、病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归病案下落，按时向医务科长书面报告病案归档及管理情况。（二）复印病例资料的制度及流程复印病例资料的制度 1、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、公安司法保险机构要求复印或者复制病历资料时，按照下列要求提供有关证明材料。 1.1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 1.2、申请人为患者代理的应当提供患者及其代理人的有效身份证明申请人与患者带离关系的法定证明材料。 1.3、申请人为死亡患者亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料 1.4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明的死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者近与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者带离关系的法定证明材料 1.5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料、患者死亡的应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料、合同或者法律另有规定的除外。 1.6、公安司法机关因办理案件需要查阅复印病历资料的，医院应当在公安司法机构出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助办理 2、医院可以为申请人复印病历资料。包括：住院病历首页、有既往史的次页、体温单、医嘱单、化验单、检验报告、医学影象检查资料、特殊检查治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 3、申请人复印病历资料应按照规定缴纳工本费。复印病历资料的流程 1、医院受理复印病历资料申请后由病案室管理人员持病历在规定的复印地点及时间，并在申请人在场的情况下，复印复印病历资料。经申请人核

住院病历及出院病案归档存放顺序

住院病历归档管理制度

漯河万安医院出院病历归档制度为进一步加强病案质量管理，密切配合医保报销工作，依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》精神，根据我院实际情况，制定本制度。一、我院暂实行病历归档阶段管理 1、结合我院现状和医保要求，以保证病历质量为前提，暂实行病历归档阶段管理。即1-25日出院病历7日内归档；26-31日出院病历3日内归档。 2、出院日期以病案首页填写为准（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月10日前）。提倡提前归档。 3、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。 4、评价指标包括：我院暂实行3日归档率、7日归档率评价考核。7天归档率需达到100%，与绩效挂钩。 5、正常出院病历，科主任、主治医师、护士长及时对病历进行签审。科主任、护士长外出，可委托相应水平的医护人员代为签审。二、病历归档前的注意事项 1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，交科主任初审评定。 2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。完成后由专人送病案室移交归档。或每科以科主任（亦可委托一名医生）为主，统一负责交送。移交时做好登记和双签字。 3、病历归档前的质量管理由科室（病区主任）负责，重点控制以下几个环节： ①完整性及排列顺序。按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。

②检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字。 ③保证各种检查报告单收集的完整。医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对，无遗漏。 ④保证护理记录文书的完整。 4、病历收送实行签收制度，要逐份核对登记，当面签收。在归档病历登记本上逐个登记，登记内容包括：患者姓名、住院号、收到日期、每份病历总张数、接收人、上缴人。 5、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重污损等问题有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间按规定执行。病案归档采取收、送结合的方式。 6、每周二和周五为病案室人员固定下收日，时间为下午3-5点。三、病案室登记、归档和日常管理 1、病案管理员及时对归档病历进行检查核对，确认无误后，在病历登记本上登记签收。并在电脑中登记录入详细，便于管理和查找。 2、上架时认真细致，在病历登记本上写明上架日期。坚持留尾核对制，防止病历错位归档（病历号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。 4、归档病历一周内，要按规定排序后及时装订入袋。归档病历上架时应保持整洁美观，按顺序排放整齐。病历排放过紧、过松，应及时移动、调整，保持松紧适度。 5、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称，待报告单出来后（医技科室送达临床科室当日），临床科室送到病案室，并履行移交手续。科室延迟归档的检

住院病历提交归档

首先科室质控小组学习如何利用质量管理工具解决实际问题：内一科质控及临床路径管理小组：组长：盛利成员：林云滨张美胡陈辉香质控员：林云滨 PDCA 循环进行 PDCA循环就是全面质量管理的思想方法和工作步骤，由于是美国人戴明博士首先提出来的，所以也称“戴明环”。（见图） P是计划，D是实施，C是检查，A是处理。任何一个有目的有过程的活动都可按照这四个阶段进行。第一阶段是计划Plan，是计划阶段。要通过调查、访问等，摸清问题，确定政策、质量目标和质量计划等。1、现状调查；2、分析；3、确定要因；4、制定计划。包括方针、目标、活动计划、管理项目等。第二阶段是实施Do，是设计和执行阶段，即按照计划的要求去干。实施上一阶段所规定的内容。根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。第三阶段是检查check，是检查阶段。主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。检查是否按规定的要求去干，哪些干对了，哪些没有干对，哪些有效果，哪些没有效果，并找出异常情况的原因。第四阶段是处理Action。是处理阶段。主要是根据检查结果，采取相应的措施。巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。即巩固措施和下一步的打算就是说，要把成功的经验肯定下来，变成标准。以后就按照这个标准去做。失败的教训也要加以总结，使它成为标准，防止以后再发生。没有解决的遗留问题反映到下一个循环中去。

P计划、D实施、C检查、A处理这个过程，不断反复进行，一个循环接着另一个循环，每一次循环都赋予新的内容，好象车轮一样，转动一次工作就前进一步。整个企业的工作要按PDCA循环进行，企事业单位各部门、班组直到个人的工作，也要根据企事业的总目标、总要求，具体制定出自己单位和个人的PDCA工作循环，形成大环套小环，一环扣一环；小环保大环，推动大循环。PDC循环作为质量管理的一种科学方法，适用于企事业单位各个环节、各方面的质量工作。内科医疗质量管理小组成员及职责分工内1科医疗质量管理小组成员：

病案归档顺序

云南省第一人民医院新昆华医院病案归档顺序一、首页附页二、住院证三、居民死亡医学证明（推断）书四、入院记录五、患者病情评估表六、病程记录：首次病程记录、上级医师查房记录、临床输血病程记录、有创操作记录、交接班记录、转出、转入记录、住院超30天大查房记录、阶段小结、抢救记录、疑难病例讨论记录七、手术相关：术前讨论记录、术前小结及手术治疗计划书、手术同意书、变更及扩大手术知情同意书、术中快速冰冻切片病理检查知情同意书、使用植入物协议书、重大、疑难及高风险手术申请审批表、手术部位图谱、麻醉同意书/镇痛泵使用同意书、麻醉术前访视记录、手术风险评估表、手术安全核查表、手术清点记录、麻醉记录、麻醉小结、麻醉手术科术中用药记录单、麻醉手术科术中一次性材料记录单、术中器械清点记录、手术记录、麻醉术后访视记录八、术后病程记录九、出院记录/死亡记录十、死亡病例讨论记录十一、输血治疗知情同意书

十二、特殊检查（治疗）知情同意书：胸腔穿刺术同意书、肝穿刺术知情同意书、腹腔穿刺术知情同意书、腰椎穿刺术知情同意书、骨髓穿刺活检术知情同意书、经外周置入的中心静脉导管（PICC）手术知情同意书、深静脉置管术知情同意书、气管插管和器械通气知情同意书、气管切开术知情同意书、中心静脉穿刺置管化疗知情同意书、胸腔穿刺灌注化疗知情同意书、腹腔穿刺化疗知情同意书、椎管内穿刺化疗知情同意书、全身化疗知情同意书、激素治疗或冲击治疗知情同意书、免疫抑制剂同意书、住院患者自备药品使用知情同意书、临床路径病种管理知情同意书、临床教学知情同意书、实验性临床医疗患者知情同意书、科室专科的知情同意书十三、会诊记录十四、病危病重通知书、死亡通知尸体解剖告知书十五、病理资料十六、辅助检查报告单：内镜报告单、心电图相关报告单、其他报告单、检验报告黏贴单十七、医学影像检查资料：X线、CT、MRI、超声、核素扫描、PET-CT 十八、各类告知书：1.患者权利与义务告知书、患者授权委托书、特别声明书、医患沟通记录单、转科告知同意书、自动出院与转院告知书、拒绝或放弃医学检查告知书、拒绝或放弃医学治疗告知书、家属陪同告知同意书、保护下约束知情同意书、危重病人转运外出检查风险告知书、病情潜在风险告知书

病案管理流程图样本

病案管理工作流程

病案管理工作制度一、目本规定增进病案管理正规化、电脑化。二、合用范畴病案订正、归档、借阅、登记、保存。三、职责 1.经常检查病历书写状况,提出改进意见,提高病历书写质量。 2.负责病案回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 3.查找再次入院病案号，保证病案供应，办理借阅手续。提供疾病分析、关于记录报表数据采集工作。 4.做好病案管理工作，保持清洁、整洁、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。四、工作程序 1.寻常管理 (1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内所有收回到病案室。准时收回出院病案，进行整顿、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。 (2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 (3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 (4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 (5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。 (6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务； (7)外单位检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司简介信，并做好登记，原件不得借出。 (8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生简介入院人数提供应财务作科室核算。

2.病案供应 (1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 (2)提供科研分析用病案，应在病案室内阅毕归档，必要借出时经领导批准。 (3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。 (4)下列状况可提供病案，但必要于当天归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。 3.病案编目 (1)编目人员依照首页上诊断、手术名称，写上相应ICD编码。 (2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求精确。 4.病案交接 (1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内所有回收到病案室。 (2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者病案，住院处概不结账。 (3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。 (4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。 (5)特别状况较急出院者，病房不能及时填写完病案，由科主任注明状况，可以在出院后3天内到病案室填写。 (6)送（转）交病案单位，无接受部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字，由签字单位负责。 (7)凡丢失1份病案者，当事人补偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同步予以纪律处分。 (8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档状况，有权利到临床科室查询未归病案下落。准时向领导书面报告病案归档及管理状况。 5.病案借阅

出院病历归档管理规定

出院病历归档管理规定一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。三、归档日计算公式：（以72小时归档时间为例） 1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时。 2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。 2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。 3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。 4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。

五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节： 1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。 2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。 3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。 4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放（贴）入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历；科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批；

(完整word版)卫生部病历复印规定

卫生部病历复印管理规定为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。一、医院应受理下列人员和机构复印病历资料的申请： 1、患者本人或其代理人。 2、死者近亲属或其代理人。 3、保险机构。 4、公安、司法机关。二、受理复印病历资料申请时，申请人填写病历复印申请单，并按如下要求提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料。 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 7、以上证明材料由院办及医务科进行审核，并留存申请人或申请机构相关证明材料的复印件。三、运行病历(即患者还未出院或虽已出院但还未送达病案室的病历)如按规定需要复印时，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。

医院出院病历归档管理规定

出院病历归档管理规定各科室：为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。一、我院暂实行病历三日归档制度。出院病人的完整电子病历纸质病案必须在病人出院后三日之内归入病案室。死亡病案为七天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。二、病历归档的时限性评价方式是根据医教科每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。三、归档日计算方式： 1、工作日出院的病历归档日时间：病案首页的出院日期后三日内归档含护理部审核汇总病历时间（如出院日期为5月5日，归档日期则应在5月8日前完成）。 2、节假日出院的病历归档日时间：按节假日顺延。四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病人出院后一日内，住院医师应将病历上交到科室质控组，质控人员审核、签字后三日内送至医教科病案室，医教科审核检查病历后转交给本院医保科一周内进行归档登记或寄出。 2、各科室负责人按病历质量评分评级审核要求审阅签字后，按时交病案室归档。 3、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。 4、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后（医技科室当日送达临床科室），临床科室当日送到病案室。 5、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。 6、要求病案三日归档率达到100% 7、由于特殊原因不能完成者，请科主任及时与医务科报告，医务科将根据实际情况通知病案室延长收交时限。 8、病历归档过程中，质控人员、病案室、医保科均应有交接签收记录。五、病历未按时归档者，按照以下措施处罚： 1.病案室人员必须及时完成整理、编码等工作，对不能按时

出院(归档)病历排序

出院（归档）病历排序（一）住院病案首页（二）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再入或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排） 1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。 2.手术记录。 3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录。 4.会诊记录。 5.死亡病历讨论记录。（五）知情同意书 1.手术同意书。 2.麻醉同意书。 3.输血治疗知情同意书。 4.特殊检查（治疗）同意书。 5.病危（重）通知书。 6.其他知情同意书。（六）辅助检验报告单（顺序排） 1.病理报告单。 2.医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）。 3.化验报告单。（七）医嘱单（顺序排） 1.长期医嘱单。 2.临时医嘱单。（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（十）行政文件（外单位来信、来函）等单项否决项目 1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页) 2. 传染病漏报 3. 血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 4. 入院记录未在24小时内完成 5. 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 6. 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录 8. 医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录 9 . 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 10. 对危重症者不按规定时间记录病程 11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录 12. 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 13. 无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字 14. 中等以上手术无术前讨论记录 15. 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认 16. 无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案 17. 无麻醉记录 18. 手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成) 19. 无手术记录 20. 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 21. 无死亡抢救记录 22. 抢救记录未在抢救后6小时内完成 23. 缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录 24. 缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录 25. 无死亡讨论记录 26. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符 27. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 28. 病历中摹仿或代替他人签名 29. 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 30. 涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手工签名

病案管理工作制度及流程

榆林市第一医院病案管理工作制度及流程一、病案管理工作制度 1、病历是国家档案的主要组成部分。因此，医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理（门诊病历由患者负责保管）。 2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经批准住院病历不允许查询、复印或复制。 3、病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作。 4、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、科主任组成。住院医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师）最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案。 5、出院病历在办理出院结算手续后2-3日内归回病案室，病案室回收病案时对病案内容进行核对，发现填写不全者不予归档；病案室与科室移交病历时要签字，以便明确责任。当患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档并按归定对号粘贴到患者病历中。

6、病案室要认真做好病历质量的初查工作，重点把格式、项目、文字“三关”；积极配合病案质量管理委员会做好病历质量的全面检查工作，发现有缺陷病历及时反馈临床科室，临床科室必须在质控人员通知3日内将病历根据规范修改并评价等级，及时送交病案室，杜绝有严重缺陷的病历归档，确保“A 级病案率”在90%以上。病案室按月统计病案审核及返修情况报质控办兑现奖惩。医务科、质控办应不定期检查住院病历及出院病历书写质量并按有关规定进行奖惩。 7、病案管理人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，特别是确认有纠纷或差错事故的“特殊病历”，更应专人专柜保管，并严格执行“特殊病历”登记制度。（1）特殊病历是指因公伤、车祸、打架斗殴、医患纠纷等引发当事人与第二人或单位形成了经济责任关系的病历。（2）凡是特殊病历，在病人出院时，主管医师必须在其封面的右上角注明“特殊”字样，并由科主任签字。科室出入院病历登记本也需标注“特殊”二字。（3）归档特殊病历，也要在病历袋上标注“特殊”二字并由专人、专柜保管。

住院病历质量监控管理制度1

住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作