《职业技能鉴定教材——按摩师》 (15)

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第十四章四诊
四诊是中医的诊断方法，主要是通过望、闻、问、切四个方面来观察和了解病情的变化。运用从外测内、见证断病、以常衡变的方法，将检查所见，进行分析归纳，以此作为辨证、立法、按摩的依据。这是中医辨证论治中最主要的一环。因此，在进行四诊时，要做到准确无误，要抓住重点和要领。
第一节望诊
望诊就是通过视觉，去观察病人的精神、色泽、形态和舌苔的变化的一种方法。
人体的内外是紧密联系的。体内发生病变，必然会反映到体表，使精神、色泽、形态和舌苔等产生异常变化。故望诊的重点主要是望神、色、形态、舌苔四个方面。望诊时分两步进行，即一般观察和局部观察。
一、一般观突
1、望神即望精神、神志。望神首先是望眼神。一般说，目光神采奕奕，面色润泽，精神爽朗，是精神充沛的表现。叫"得神"。如果目无光彩、面色晦暗、精神呆滞，则是精神萎靡不振的表现。叫"失神"。
精神情绪病理方面的具体表现如下：
神志恍惚、视物不清、精神疲怠，是阴血、精气不足的见证；神昏诣语（高烧）是邪热内闭的见证；情绪沉郁，若有所思，是情志不随的见证；循衣摸床，双手撮空，两目呆视是神气将亡的先兆。
2、望色包括颜色和光泽两个方面。
色指青、黄、赤、白、黑五色。
泽指五色的润泽与晦暗而言。
色泽是脏腑、气血盛衰和病理变化的一种表现。从生理上看，人的肤色虽不同，但都以润泽为宜。最忌枯涩晦暗。一般说，五色主病，色青主肝病，色红主心病，色黄主脾胃病，色黑多为肾病，色白多为肺病。而其在润泽方面也表现为枯涩晦暗。
如果病人面色没有显著变化，是病在表或为新病的一种表现。反之，色泽晦暗枯涩，则是病在里或久病气血已伤的见证。但久病危重的人，面色突然呈现鲜艳浮红，则是精气将竭之先兆，这叫做“回光反照”。
3、望形态形指形体，态指动态。看病人的身体强弱、发育、营养状况正常与否，可以了解患者抵抗病邪能力之大小，推知病情的进退。在病的过程中，病人可表现各种不同的动态，掌握了这种规律，可以推测病理发展与转归。
形体肥瘦。一般胖人多阳气偏虚，多湿。瘦人多阴血偏虚，多火。这是因为

胖人形厚，气血周流缓慢，容易湿蓄生痰、痰壅气塞，一旦有诱因引动，多发生中风偏瘫等证。而瘦人形薄，阴血偏亏，多生虚热，故多发生阴虚火动之证。骤然消瘦，多为气血虚衰的表现，如消耗性疾病即出现消瘦，体重明显下降。
肌肤甲错。皮肤枯燥如鱼鳞交错，多是因为患慢性疾病，津血久耗或内有干血瘀滞经脉，以致肌肤营养不良的见证。皮肤憔悴，毛发枯折是为肺气欲绝的表现。
天柱骨倒。颈项不立、头倾，多见于重病晚期。
角弓反张。颈项和背脊反张象弯弓，多为邪热过重，生风作痉，如小儿急热惊风，可见此证。
口眼歪斜。多属中风，但此证有由外风引发，与内风引发之中风昏仆，后遗半身不遂两种类型，前者只见口眼歪斜，后者伴发偏瘫。
偏枯痿废。偏枯就是半身不遂，也就是瘫痪。痿废是四肢软弱无力，甚至不能握物或活动，也叫做痿症。痿症发病原因，有湿热壅盛、筋脉受阻、津液亏虚、筋脉失养和外伤等几个类型。
肢体浮肿。阴血不足和水湿内停都可发生浮肿。
二、局部观察
1、头部形态及面色
形态：囟凸是督火上炎，脑髓有病。囟凹是先天不足，气血亏虚。囟门不合是肾气不足，脑髓空虚。
摇头多为风邪所致，是年老体弱久病的见证，多属正气虚。
面色：面色苍白主虚寒、气血亏或亡津液，如肺气虚、贫血、大出血休克等；面有白点多为虫疾；面黄为湿热；面红赤多为热象；午后颧红为阴虚火旺；面青为风、为寒、为痛；面青抽搐多为小儿惊风；青而暗多为寒阻急痛，如心绞痛发作等。
2、望头发发为血之余，肾的外华在发。发黑而润泽是精血充足的表现。老年人精血渐衰，故发渐白而脱落。
3、望目五脏精气皆上于目，故眼睛灵活、神采奕奕是精神充沛的表现。如果目无光彩则是精气不足的表现。
4、望鼻鼻为肺之窍，鼻翼扇动为呼吸困难，多属肺热盛或肺气欲绝的危候。鼻色青黑多为阴寒内结、疼痛甚重的现象。
5、 望口唇脾开窍于口，其华在唇。唇淡白多属虚寒，唇紫暗提示血循环不好，是缺氧的表现。
6、望齿龈齿为骨之余，由肾所主。又阳明经脉循行入齿。所以牙齿红肿灼痛，多属阳明胃肠实热所致。
7、望咽喉咽喉为肺胃之门户，其红肿疼痛或溃烂，多为肺胃热盛。但久痛不愈者，则属虚火上炎。
8、望舌舌为心之苗（窍），但五脏皆与舌有关。一般说来，舌尖属心肺，舌中属脾骨，舌边属肝胆，舌根属肾。舌诊是望诊中的重要组成部分。主要分为舌质与舌苔两个方面。
观察脏腑气血的寒

热、虚实，重点是看舌质的变化；观察病邪的深浅和寒热燥湿的变化，以及消化功能的病变，重点是看舌苔的变化。但舌质与舌苔不是截然分开的，所以应当结合着看。健康人的舌质，一般是略红而润，不胖不瘦，活动自如。舌苔薄白。不腻不厚，不滑不燥。
9、望手足看指甲，重点看颜色，紫暗为血循环障碍，提示缺氧。
手足是否自如，形态有无异常。双手紧握者为实邪内闭，双手撒开者多属阳气外脱。
10、望皮肤主要看斑、疹以及皮肤颜色与光泽等的变化，这对诊断皮肤病具有重要意义。如皮肤干燥、脱屑、发红，是牛皮癣的特征。
11、望指纹这是用在小儿的一种诊病方法。主要是看小儿食指内侧的静脉的颜色与形态，这是因为三岁以下小儿脉博不稳，望指纹能弥补切脉的不足。
第二节闻诊
闻诊是医生凭听觉来听病人发出的声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呃逆声等以及凭嗅觉来辨别病人口腔或排泄物的气味，用以辨别疾病的寒热与虚实。
一、闻声言
1、语言病人语言低微断续无力、不愿多说话者，多属虚证、寒证。
若语言声高而重浊有力或烦躁多言的，多属实症与热症。
病人神志不清、语无伦次、声音粗壮的叫做“谵语”，为实热证。若神志不清、喃喃呓语、声音短细的叫做“郑声”，为虚证。而声音突然嘶哑，则多因外感风寒夹有内热，是肺气不宣所致，叫做“暴喑”，属实证。声音渐渐嘶哑，多由精气内伤、肺燥津枯所致，叫做“久喑”，属虚证。
2、呼吸呼吸短促而弱，吸气后感到舒服，多属虚证。呼吸气粗，呼气后感到舒服，多为实证。呼多吸少。喘息急促，喉中痰多，为哮喘实证。喘息气短，呼吸不续，声低属虚证，多因肺肾气虚所致。若病人气息不利，唯有长出一口气为快，这叫"善太息"，多属气郁不舒之证。
3、咳嗽干咳，咳声无力，多属肺燥津伤，或是虚唠症。咳声重浊，咳即痰出，多属风寒犯肺，痰湿内蓄。咳声壮亮，痰难咳出，多为肺有实热。咳声顿发，伴有呛咳，多属小儿急性病"百日咳"。
4、 呃逆呃声暴作频频，声强有力，多属肝胃气火上逆，是实证、热证。但也有暴感于寒、胃气不降、寒气上冲而作呕逆的。
呃声低怯，半时方腑一声，断续不接，多属胃弱不和。若病重日久，忽见呃声，多属胃气败绝之恶候。
二、嗅气味
包括嗅身体的气味和口腔的气味，以及排泄物气味等内容。

第三节问诊
问诊是四诊中的重要组成部分。辨证施治时，必须通过问诊，询问病人病史，发病的经过和自觉症状，然后再

结合其他三诊方法，才能确切地掌握病因、病理的情况。从而为辨证提供有力依据。有了正确的辨证才能做到正确的立法、正确的治疗，所以通过问诊了解病情是极其重要的一环。
问诊的内容，包括一般性询问，如年龄、职业，籍贯、婚姻、家庭病史，以及工作生活环境和性格、生活习惯、嗜好等。重点问诊内容如下：发病的时间及经过、主要症状和治疗过程、效果如何等，这是辨证论治的关键部分。
古代医生在中医病因、病理学的基础上，总结出问诊的重点内容有十项，即十问。为了便于记忆，编成了歌诀背诵，即“十问歌诀”，以防遗漏，可见对病情叙述之重视。现代中医依然学习应用，现介绍如下：
一问寒热二问汗，三问饮食四问便，五问头身六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤问经、带、产，小儿当问麻疹斑。

第四节切诊
切诊是医生用手直接检查患者脉象和体表各部的一种诊断方法。包括切脉和触诊两个部分。
一、切脉
1、切脉的意义中医对切脉有丰富的实践经验。从最初的遍诊法（即切头、手、足各部的动脉）逐步发展到循"寸口脉"（即手腕部桡动脉，为肺经经脉经过之处）就可以了解疾病的表现、寒热、虚实等病情变化。血脉运行，在内营养脏腑，在外濡润筋骨、肌肉及各个组织器官。当机体发生病变时，脉往往受到影响，甚至在疾病的证候还未明显出现以前，脉已经有了变化。
为什么循“寸口脉”就能够诊断出各个脏腑的病变呢？这是因为脉虽由心所主，但必须依赖肺气的振动，所以有“肺朝百脉”之说，肺既能“朝百脉”，那么各组织器官有病，也就会通过“百脉”而反应到肺经的动脉上来，这就是古代医家对切脉的认识。
2、切脉的部位以及所主脏腑寸口脉的部位分寸、关、尺三部，以桡骨茎突定位为关位，由关至掌部的鱼际穴为一寸，故关前为寸，由关至肘部的尺泽穴为一尺，故关后叫尺。但寸关尺三部脉的切脉长度，只是一寸九分（以成年人为准），即由关至寸是九分，由关至尺是一寸。
左右两侧脉的名称以及所主脏腑如下：
左手　寸　关　尺
主脏　心　肝　肾
主腑　小肠胆　膀胱
右手　寸　关　尺
主脏　肺　脾　命门（肾）
主腑　大肠胃
左手心、肝、肾，右手肺、脾、命，这是根据三焦部位而划分的，其中六腑也是按脏腑表里关系归属的。
切脉时应与脉搏的强弱、形态、至数、浮取、中取、沉取以及主病等综合考虑，再结合其他三诊才能确切地辨证。
3、切脉

的方法先让病人将手臂伸出，手掌向上放平，用脉枕垫高1寸许。医生先用中指定关位，继以食指定寸位，再下无名指定尺位。
切脉时，手指轻放，触及脉位皮肤，这叫浮取；稍重按脉，称中取；重指诊脉，称沉取。把寸、关、尺三部脉在浮、中、沉的表现中有哪些异同辨别清楚，这就是三部九候法。
正常人的脉象是以不浮不沉，至数清楚，一息4～5至（一呼一吸叫一息），脉跳4～5次之间，相当于每分钟心跳72～80次，节律一致，力量柔和为正常。
4、脉象名称及主病浮脉，主表证；沉脉，多主里证；伏脉，主邪气内闭或疼痛较重；迟脉，主寒证；数脉，主热证；疾脉，多属阳气盛极；虚脉，气血阴阳俱虚；微脉，同虚脉；实脉，实邪窒滞而体质较健壮；滑脉，主痰欲、停食、实热、妊娠等；涩脉，主血少津伤；洪脉，主阳盛火元；大脉，病在进展；细脉，气虚血少；儒脉（软）、弱脉，主病同细脉；小脉实指细脉；弦脉，主寒阻经脉、疼痛诸病；缓脉，多是湿病；促脉，主火证；结脉，主气奎痰阻，气滞血瘀；代脉，主脏气衰微等等。此外还有一些不常见的脉如革、牢、乳、动、七绝脉等。
5、几种常见脉象的特征及主病
（1）浮脉
特征：轻取即得，按之稍减，但不空虚。
主病：多主表证。有力为表实，无力为表虚。
（2）沉脉
特征：轻取、中取都不见，重按时始得。
主病：多主里证。有力为里实，无力为里虚。
（3）迟脉
特征：一呼一吸脉来不足四至（脉搏每分钟在60次以下）。
主病：多主寒症。有力为积冷，无力为虚寒。
（4）数脉
特征：一呼一吸超过五至（脉跳每分钟在90次以上）。
主病：多主热症。有力为实热，无力为虚热。
（5）滑脉
特征：往来流利，如珠应指。
主病：主废食、停食、实热、蓄血、妊娠等。
（6）弦脉
特征：端直以长，如按琴弦。
主病：多主肝病、气滞疼痛、废饮、疟疾等病。
（7）缓脉
特征：一息四至，来去怠缓。
主病：多主湿病。正常情况下为脉有胃气的表现。
（8）促脉
特征：为不整脉的一种，即数脉时有一止，止后复来无定数。
主病：主火症。
（9）结脉
特征：缓而时一止，止后复来无定数。
主病：主气壅痰阻，气滞血淤。
（10）代脉
特征：缓而时一止，而有定数（或一至一止，或十至一止）。
主病：主脏气衰微。。
二、触诊
触诊即用手直接触摸头面、皮肤、四肢、胸腹、腰背等部位。以查其肌表

的温度、肿胀积聚的软硬等反应。一般查腹部时，重点应触摸肝脾是否肿大，有无压痛，有无肿物，肿物的大小，是否移动，有无压痛等等。
1、温度（寒热） 头颅、皮肤（前臂内侧）灼热的，多属外感热病。手足心热的，多为里热症。手足背热的，多为表热症。身寒肢冷，腹部不温，是阳气不足。四肢虽冷，但腹部灼热的，是邪热内壅，阳气郁而不伸。
2、肿胀腹部胀大，按之应指而起，叩之如鼓，是气胀。按之凹陷，不能应指而起，为水肿。腹部按之不痛，多为虚症。腹满按之剧痛，多为实症。小腹硬痛拒按的多为瘀血、寒凝等。
3、积聚腹内有形结块，按之疼痛不移的叫积。腹内似有结块作痛，按之则散，是无形之气聚。
4、经络穴位按穴位，可以帮助诊断脏腑的疾病。如按足三里穴看是否有痛，可以诊断是否阑尾炎。

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