当前位置：文档库 › 医疗新技术申请表修订版

医疗新技术申请表修订版

附件1：

新技术、新项目申请表

新技术、新项目开展情况追踪登记表

起止时间＿＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿＿＿＿

新技术、新项目试用期总结表

年度＿＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿＿＿＿

新技术、新项目转化为常规技术申请表

起止时间＿＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿＿＿＿

填表说明：

该4个附件需填写从2009年-2012年科室如实已开展的新技术（项目），每年1-2个新技术（项目），每个新技术（项目）作为单独的一套，不要将几年的写在一起；附件2的内容需按照从开展之日起以每半年为单位填写追踪评价、统计病例数，直至满试用期1年后转为常规技术时可不需再填写追踪评价表；附件3以一年度年底为单位写总结；附件4填写从新技术开展之日至满试用期1年的，且一直在临床上继续使用的技术或项目，转为常规技术申请；若近几年均没有新技术的及2012年没有开展新技术（项目）的，则填写近期拟申请的新技术或项目1个，只需填写附件1。

2017拟开展医疗新技术审批表

长沙市第四医院拟开展医疗新技术审批表项目名称：三镜联合治疗肝胆结石项目负责人：胡国潢教授申报科室：普外科申报日期： 2017.2.28 长沙市第四医院监制

填表说明 1．凡拟在本院开展的医疗新技术均需按以下要求进行审批。 2．拟开展的医疗新技术原则上在年初报计划并进行审批，临时计划的项目必须在开展前进行审批，经医院审核签署同意意见后方能开展该项技术。 3．填写审批表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，全部用电脑打印。各栏空格不够时，请自行加页。 4．审批表一式两份交主管部门，医院签署意见后分别在主管部门及执行科室存档，并请相应科室将开展的新技术原始资料归档整理。 5．外来语要同时用原文和中文表达。首次出现的缩写词须注出全称。 6．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序，除主要负责人外限6人。 7．本审批表由科主任、主管部门签署意见并加盖主管部门公章后报主管部门。

项目名称三镜联合治疗肝胆结石项目水平A．国际先进水平B．√国内先进水平C．省内先进水平D．院内先进水平项目负责人胡国潢性别男出生年月 1964.6.21 专业技术职称主任医师学历博士学位博士毕业学校中南大学湘雅医院拟开展该项目时间 2016年参加该项目的主要成员及相关技术培训情况姓名性别年龄专业技术职称（务）承担的主要任务及相关技术培训情况签名胡国潢男52 主任医师手术主刀及管理者刘杰锋男37 副主任医师手术助手及病例收集准备陈澍男53 副主任医师手术助手余铖男52 副主任医师手术助手贺斌男33 主治医师手术助手于千乐男35 主治医师手术助手

医疗保险定点医疗机构服务合同协议书范本

为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，规范定点医疗机构的医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《省（自治区、直辖市）基本医疗保险管理办法》等法律法规及相关政策，甲乙双方经过协商，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当认真贯彻囯家、省（自治区、直辖市）以及本统筹地区有关基本医疗保险、医药卫生、物价等规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。第二条乙方提供医疗服务的对象包括：本统筹地区城镇职工基本医疗保险、城镇居民（城乡居民）基本医疗保险，异地就医的参保人员以及其他保障人员。第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围,包括：门诊、住院、门诊特殊病、家庭病床等医疗服务，乙方所提供的医疗服务应当符合卫生行政部门许可的诊疗科目。第四条甲乙双方应当依照国家、省（自治区、直辖市）及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权，有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。第五条甲方应当履行以下义务：（一）及时向乙方通报基本医疗保险法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，并接受乙方咨询。（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。（三）组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训。第六条乙方应当履行以下义务：（一）建立健全医疗保险管理服务部门，由一名院级领导分管医疗保险工作,配备专（兼）职管

理人员，明确并履行管理职责，配合甲方开展医疗保险管理工作。（二）为参保人员提供合理、必要的医疗服务，合规收费。采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。（三）向甲方提供与基本医疗保险有关的材料，即时传输参保人员就医、结算及其他相关信息，保证材料和信息的真实、准确、完整。第七条甲方建立并及时维护本统筹地区为参保人员服务的医生库，对纳入医生库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应向甲方提供医生信息，并对医务人员开展医疗保险政策培训。〔2〕第八条甲方结合对乙方的年度考核实行分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提高预付比例、适当提高总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励措施挂钩。第九条甲方应当通过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应当在本机构的显要位置悬挂由甲方制发的“基本医疗保险定点医疗机构”标牌，并通过宣传栏、电子屏等向就医的参保人员宣传基本医疗保险主要政策、就医流程等。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。第十条甲方通过医疗保险信息监控系统对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。甲方定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。第二章就医管理第十一条社会保障卡和医疗保险病历本是参保人员就医的身份证明、结算凭证和乙方记录参保人员诊疗情况的载体。参保人员就医时（包括挂号、记账收费、出入院和转诊转院等），乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。参保人员委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人员代配药的有关规走执行第十二条乙方应当为参保人员就医建立病历，并妥善保存备查。门诊与住院病历的诊疗记录应

新技术申请报告书模板

阿克苏地区第一人民医院新技术新项目临床准入申请书技术名称：乳腺钼靶X线检查的临床应用申请科室：放射科技术负责人：党振平申请时间: 审批部门: 阿克苏地区第一人民医院伦理委员会制

填表说明一、本院凡申请新技术新项目临床试用的科室，均应填报本表。二、本表分为“技术的基本情况”、“申请单位开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室的承诺”、“申请科室的意见”及“需提供的其他相关资料”等6 个部分。三、申报单位应如实填写，不够可另附页。

、技术的基本情况 1.技术原理：（包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等） X线检查是迄今为止术前诊断乳腺疾病准确率最高的影像学方法，目前被广泛采用的是钼靶软X线乳腺摄影术。技术方法：拍摄时用乳腺机压迫板对乳房施加压迫，加压后乳房厚度 5cm左右最为理想。患者可取立位或坐位，常用投照位置有头尾位：将乳腺机托板置于乳房的正下方，X线束自上向下投照；内外斜位：X线管球旋转45。，见托板置于乳房的外下方，X线束自乳房内上方以45°角投照向外下方；内外侧位：X线管球旋转90 °，将托板置于乳房的外侧，X线束自内向外侧方向投照。所采用的仪器设备：西门子股份公司乳腺X射线机X-Ray Mammography System Mammomat 3000nova。先进性及科学性：自1961年Gershen-Cohen等证明乳腺X线摄影能够发现临床不能扪及的乳腺Ca以来，乳腺摄影在乳腺疾病的影像检查方面扮演着重要的角色。数字化乳腺摄影，由于数字成像，可输入计算机进行图像后处理，提高照片的清晰度和对比度，从而提高诊断的正确性，并可与HIS/RIS系统联用，实性院内和远程图像管理、传送及光盘储存。

工伤保险定点医疗机构申请书

赤峰市工伤保险定点医疗机构申请书单位名称申请日期赤峰市人力资源和社会保障局印制

填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“工伤保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责工伤保险定点管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、旗县区人力资源和社会保障行政部门负责申报材料的初审并签署意见。六、医疗机构向劳动保障行政部门提交本申请书时，需附以下材料： 1．执业许可证、营业执照副本复印件； 2．大型医疗仪器设备清单； 3．上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。 4．符合医疗服务机构评审标准的证明材料； 5．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6．医疗机构内部设立工伤保险服务部门及专职管理人员情况； 7. 人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。七、申请书一式三份，劳动保障行政部门、工伤保险经办机构和定点医疗服务机构各一份。

医疗机构名称法人代表医疗机构地址邮编所有制形式机构类别机构代码医院等级工伤保险管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行帐号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计

申请内容（申请单位印章）法人代表签字：年月日旗县区人力资源和社会保障行政部门初审意见（盖章）年月日市人力资源和保障行政部门审查意见（印章）经办人：负责人：年月日年月日

新技术、新项目申报表

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表项目名称申请科室申请负责人申报日期

填写说明一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。三、申报科室应如实填写，不够可另附页。四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表科室申请日期项目名称项目主要负责人开展该项目必备的技术条件、人员和设施及准备情况操作规程该项目在市内、省内、国内开展情况技术优势及特色预期年完成临床病例数，其社会效益和经济效益以及对本学科发展和提高的作用

可行性论证报告一、立项背景及意义包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。二、承担科室和项目主要负责人情况 1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。 2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。 3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点 1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。 2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。四、临床经济及社会效益分析：对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。五、项目的风险分析与对策对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。六、项目承担科室和撰写日期注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，

定点医疗机构准入申请条件

附件1：乌鲁木齐市基本医疗保险定点医药机构申请条件一、定点医疗机构申请的条件（一）遵守国家、自治区及我市有关医疗服务管理的法律、法规及相关规定；（二）符合自治区和乌鲁木齐市规定的医疗机构评审标准，经卫生计生行政部门评审、校验合格；（三）符合区域医疗机构设置规划，服务区域：服务人口为5000人及以上，服务半径在2公里以内；（四）《医疗机构执业许可证》取得两年以上；服务质量好，无重大医疗责任事故或严重差错发生；（五）工商行政部门核发的《营业执照》、税务部门核发的《税务登记证》均年审合格；严格执行自治区和乌鲁木齐市价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策，经县级以上价格主管部门监督检查合格；（六）有健全和完善的医疗服务管理制度，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度； (七）有稳定的执业场所，营业场所面积达150平方以上（含150平方），配备了必要的管理人员、设备和具备服务功能的信息系统，便于审核、结算和智能监控工作的开展；

（八）工作人员需具备相应的从业资质；医师数量：社区卫生服务站至少配备2名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，至少有1名中级以上任职资格的执业医师；至少有1名能够提供中医药服务的执业医师。社区卫生服务中心及一级医疗机构为至少有6名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师，至少有1名副高级以上任职资格的执业医师；至少有1名中级以上任职资格的中医类别执业医师；至少有1名公共卫生执业医师；（九）药品质量有保证，药房常备药品符合卫生和药监部门规定，实施药品网上采购，确保供药安全，基本医疗保险用药品种应占80%以上，医疗设备的采购和使用符合食药监部门的规定；（十）遵守劳动用工方面的法律法规，按规定参加社会保险；（十一）受理范围为国家、自治区及我市重点项目及政府扶持设置的医疗机构、社区卫生服务机构及其它医疗机构；（十二）除外情形：因恶意套骗医疗保险基金被取消定点资格的医疗机构，两年内不得申请成为定点机构；因恶意套骗被取消定点资格的医疗机构的法定代表人或负责人，两年内不得代表任何医疗机构申请成为定点机构。

申请定点医疗机构应提供的材料

大同市城镇基本医疗保险定点医疗机构的准入条件及申报材料一、申请定点医疗机构应具备的条件：经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，均可申请，并具备以下条件： 1、经卫生行政部门评审具有级别的医疗机构；社区卫生服务机构符合城市社区卫生服务中心（站）基本标准。 2、能够建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备医疗保险专职管理人员，配备与医疗保险信息系统联网的计算机等专用设备，实行了医疗费用清单制。 3、有健全和完善的医疗服务管理制度和对医务人员的医德医风教育制度。 4、严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经物价部门监督检查合格，有健全的财务制度。 5、符合区域医疗机构设置规划。 6、从业人员全部参加社会保险。二、申请定点医疗机构应提供的材料：愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构，应按要求填写《城镇基本医疗保险定点机构申请书》，向大同市

劳动和社会保障局提出书面申请（附电子文档），并提供以下材料： 1、城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书。 2、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。 3、卫生行政部门印发的医疗机构评审文件或证书原件及复印件。 4、营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件。 5、一级以下和营利性医疗机构的医护人员执业证书技术职务复印件。 6、与基本医疗保险相关的内部管理、工作制度和从业人员参加社会保险的有关证明。 7、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力。 8、食品药品监督管理和物价部门监督检查合格证明。 9、地理位置图和医疗机构平面布局图。 10、大同市劳动和社会保障局和大同市卫生局规定的其他材料。

定点医疗机构资格申请表(填写样表)

南京市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格申请表申请单位 XXXXXX医院申请时间年月日南京市人力资源和社会保障局印制

填表说明一、本表统一在“南京市人力资源和社会保障网”上下载，按填表说明要求如实填写后用A4纸打印，要求内容真实并与网上申请信息一致，不得涂改。二、“申请时间”指向统筹地区人力资源和社会保障行政部门当面递交本表的时间，格式为“XXXX年XX月XX日”。三、符合卫生行政部门社区卫生服务区域规划设置的社区卫生服务中心（站）在“社区卫生服务机构性质”中填写“社区卫生服务中心”或“社区卫生服务站”，否则填写“否”。四、“所在区（县）”、“所在街道、乡、镇”、“所在社区”按行政区域规划要求如实填写。“开业时间”以医疗机构正式对外服务时间为准。五、医疗机构名称、执业地址、类别、代码、所有制形式、法定代表人、执业范围、医疗服务面积、总床位数须和在卫生行政部门登记的内容以及实际提供的医疗服务情况一致。六、医疗机构等级填写时必须符合医疗机构评审标准，无评审证明材料者均填写“无等级”。七、“申请代理人”指受法定代表人委托，代表医疗机构与劳动保障行政部门办理申请定点医疗机构资格等具体事宜的人。“联系电话”和“传真电话”填写“申请代理人”的固定电话和传真电话。八、“医疗机构医保管理部门”一栏是指医疗机构内部已成立或拟设立的专门负责基本医疗保险日常定点服务管理的部门，其联系方式须填写负责人的固定电话、移动电话。九、下属分支机构申请时，申请单位处需加盖上级医疗机构的公章。十、向人力资源和社会保障行政部门递交本表时，须同时提供以下证明材料：（一）《医疗机构执业许可证》（副本）、《组织机构代码证》、《劳动保障证》原件及复印件；（二）药监和物价部门监督检查合格的证明材料；（三）大型医疗仪器设备清单（指利用医疗仪器设备进行检查或治疗，经物价部门核定单项（一次）收费标准100元以上的医疗仪器设备）；（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院医疗服务情况统计表；（五）符合医疗机构等级评审标准的证明材料；（六）医疗机构全体员工花名册，参加社会保险的缴费证明；（七）医疗机构医疗服务管理和内部管理制度目录；（八）房屋产权、使用权证明或租赁协议原件及复印件。

定点医疗机构申请书

定点医疗机构申请书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-

附件 4 六盘水市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。六、提交本申请书时，须附以下材料：（一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）；（二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料；（三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）；（四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图；（五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）；（六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料；（七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置

情况；（八）医疗设备清单；（九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。医疗机构情况表

新技术申报相关说明

新项目准入及医疗技术分类管理制度为促进我院持续发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部2009年颁布的〔2009〕18号《医疗技术临床应用管理办法（试用）》文件精神，结合我院的实际，特制定我院新技术、新项目临床应用管理制度。一、新技术、新项目是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括：（一）、使用新试剂的诊断项目；（二）、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；（三）、创伤性诊断和治疗项目；（四）、生物基因诊断和治疗项目；（五）、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；（六）、其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。二、我院对新技术项目临床应用实行三类管理。（一）、第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。（二）、第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。（三）、第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。三、新技术、新项目准入申报流程：（一）、开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，认真填写《新技术、新项目准入申报表》（附件1），经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。（二）、在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述： 1、拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用

基本情况； 2、临床应用意义、适应症和禁忌症； 3、详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。 4、技术路线：技术操作规范和操作流程； 5、拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件； 6、详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。（三）、拟开展的新技术、新项目所需的医疗仪器、药品等须提供《生产许可证》、《经营许可证》、《产品合格证》等各种相应的批准文件复印件。（四）、申报的新技术、新项目需在我院执业机构许可证批准、登记的诊疗科目范围内。四、新技术、新项目准入审批流程：（一）、医务科对科室申报的新技术、新项目进行审查，审查内容包括： 1、《新技术、新项目准入申报表》 2、申报新技术、新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作常规； 3、申报的新技术、新项目是否具有科学性、先进性、安全性、可行性和效益性； 4、申报的新技术、新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。 5、参加成员的科室、专业、职务、职称、相关研究业绩、分工及职责、是否能够满足开展需要； 6、其他应当提交的材料（二）、医务科审核符合条件的，交医院伦理委员会、学术委员会进行论证、审批，对于开展的第一类新技术、新项目，经过医院同意后即可施行，并将伦理委员会意见、院学术委员会意见记录在《新技术、新项目审批表》（附件2）。对于第二类、三类医疗技术，需按卫生部2009年颁布的〔2009〕18号《医疗技术临床应用管理办法（试用）》文件要求上报到

医院新技术新项目总结

医院新技术新项目总结篇一：新技术和新项目开展情况记录本新技术和新项目开展情况记录本科室年份临沂罗庄中心医院目录一、医疗技术准入制度二、新技术、新业务管理制度三、拟开展医疗新技术申报审批表四、开展（引进）新技术、新项目登记表五、开展新技术、新项目申报材料六、新技术新项目追踪表七、新技术新项目阶段工作总结表八、结题报告医疗技术准入制度为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展

的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。一、新技术,新项目的概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新技术新项目,在本院尚未开展过的技术或项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段,称为新技术,新项目。二、新技术,新项目的分级对开展的新技术新项目实行分级管理,按技术的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。（一）国家级具有国际先进水平的新成果,在国内医学领域里尚未开展的技术和尚未使用的医疗、护理新项目。（二）省级具有国内先进水平的新成果,在省内尚末开展的新技术和尚未使用的医疗、护理新项目。（三）院级具有省内先进水平,在本市及本院尚未开展的新技术和尚未使用的医疗,护理新项目。三、新技术、新项目准人的必备条件（一）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。（二）拟开展的新技术新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。（三）拟开展的新技术、新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证,并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件不

新技术新项目审批表(1).docx

XX科 xx 项目新技术、新项目准入材料（一）目录 1、新技术、新项目申请表 2、新技术、新项目可行性报告 3、新技术、新项目诊疗操作规范 4、新技术、新项目人员资质准入情况表 5、新技术、新项目追踪评价表 6、新技术、新项目转常规技术申请表（2016 年）（二）广州市花都区第二人民医院新技术、新项目申请审批表申报科室：项目主要负责人：联系电话：新技术 / 新项目名称：新技术分类：国外（）国内（）省内（）已开展，我院未开展拟开始执行时间：年月日国内、外开展情况：

开展项目的依据：临床意义：拟采用的方法：可能出现的副作用及应对措施：所需要的仪器、设备及特殊试剂、用品：仪器、设备的来源（医院自购或厂家赠予或试用等）：拟收费标准：元/ 次，并附成本核算清单。项目负责人签名：科室主任签名：申报日期：年月日申报日期：年月日医务部意见：盖章：年月日技术准入审批委员会意见：主任签名：年月日

1、项目负责人姓名性别出生年月伦理委员会意见：签名：年月日财务部审核意见：签名：年月日院长意见：签名：年月日（三） XX新技术可行性报告（四） XX新技术诊疗操作规范（五）新技术、新项目人员资质准入情况表

学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职□ ，兼职□联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）： 2、项目主要人员（1）姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长

执业医师资格专职□ ，兼职□联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：专业工作简述（含主要科技成就）： 2、项目主要人员（2）姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格专职□ ，兼职□联系电话何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

开展新技术新项目申请表

开展新技术新项目申请表编号：拟开展技术甲介型蝶窦垂体腺瘤显微镜下经鼻蝶入路手术名称开展科室或诊疗组神经外科协作科室或诊疗组主持人孙军职称主任医师技术类别诊断检查类□治疗康复类□综合类□技术来源引进□改进□创造□技术等级国家级□省级□市级□院级□发展方向常规应用□申报课题□常规应用+申报课题□ 一、项目基本情况（附理论依据及相关文献资料）：垂体腺瘤约占颅内肿瘤的10%～15%（Gupta R，Sample C，Bamehriz F，et al．Infectious complications following laparoscopic appendectomy[J]．Can J Surg，2006，49(6):397-400．）。目前约90%以上的垂体腺瘤外科治疗是通过经鼻蝶入路而非传统的开颅途径进行的。除泌乳素腺瘤首选药物治疗外，经鼻蝶入路手术已经成为其他垂体腺瘤的首选治疗方案（Rucinski J，Fabian T，Panagopoulos G，et al．Gangrenous and perforated appendicitis:a meta-analytic study of 2 532 patients indi-cates that the incision should be closed primarily[J]．Surgery，2000，127(2):136-141．Kilty SJ，McLaughlin N，Bojanowski MW，et al．Extracranial complications of endoscopic transsphenoidal sellar surgery．J Otolaryngol Head Neck Surg，2010，39(3):309－314．）。甲介型蝶窦是指蝶窦发育不良，其后壁与鞍前壁间骨质达10mm者。虽蝶窦腔内由松质骨充满，但由于解剖标志不清、鞍底定位困难，过去多数学者认为是经蝶人路的禁忌征，必须改用经额入路开颅手术。二、可行性分析（临床应用意义、疗效判定、有效性、适宜性、可行性、科室技术力量、人力配备、设备支撑、科室协作等）：，经鼻蝶入路手术的出现开创了垂体腺瘤微创治疗的新纪元，已经成为垂体腺瘤治疗的首选方式。内镜、导航、术中影像等更多新技术和设备的出现［7，10～14］，极大提高了经鼻蝶入路完全切除肿瘤的成功率，最大限度减少对术后药物和放射治疗的依赖，从而避免了相关并发症的发生。在日新月异的全新设备和技术条件的辅助下，经鼻蝶入路垂体腺瘤手术作为垂体腺瘤首选的治疗方式，应该以肿瘤完全切除为目标，才可能达到长期有效解除肿瘤压迫和防止内分泌紊乱的目的。经蝶窦入路显微手术因具有对垂体柄、下丘脑、视神经干扰小，病死率及严重并发症发生率低，手术时间短，术后恢复快等优点，已成为垂体腺瘤首选的治疗方式。手术的主要适应证包括[6]：功能性腺瘤（泌乳素腺瘤可首先药物治疗），大型或巨大型垂体腺瘤伴视觉功能障碍或垂体功能低下者，治疗或随访期间肿瘤增大者，药物治疗无效或效果欠佳者，不能耐受药物副反应者，拒绝长期服用药物治疗者，垂体腺瘤伴脑脊液鼻漏者，复发性垂体腺瘤。

定点医疗机构申请书范文

定点医疗机构申请书范文尊敬的.卫生局领导：你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：（1）积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。（2）为新农合参与者提供优质咨询服务。（3）对患者反映的问题及时向上级领导汇报。（4）不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。（5）对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。特此申请

医疗新技术立项申请书

大学医疗新技术立项申请书项目名称：申报医院：（公章）项目负责人：联系电话：所在学科：起止年限：201 年月—201 年月填报时间：201 年月日大学医院管理处编制

填写说明 1、凡申报大学医疗新技术的项目须填写此立项申请书，立项项目在医院管理处批准后的3年内申报大学临床新技术成果奖有效。 2、项目立项程序和管理制度见“大学医疗新技术项目申报和立项程序及管理制度”。 3、立项申请书由项目主持人或所在学科填写，用A4纸打印一式贰份，由所在学科主任和医院签署意见并加盖公章后，附电子版一起报送大学医院管理处。 4、2011年7～9月由各附属医院集体上报立项申请书。2012年开始，每年3～5月由各附属医院集中上报。严格按照医院管理处规定截止时间上交，预期不再受理。 5、立项申请书所列内容都要据实填写，表达应明确、完整、严谨、扼要（外文名词要同时用中文表达）。 6、申报项目在医院管理处批准后，项目实施过程由所在医院医务部进行监管。 7、大学对获批的立项项目不提供经费资助。 8、鼓励在所发表的论文中标注“大学临床新技术立项项目（The Project of New Clinic Techniques of Central South University, China）”。 9、本表长期挂大学校园网（https://www.wendangku.net/doc/f112244565.html,）和各附属医院网供下载。

大学医疗新技术项目基本信息简表

一、项目背景、技术原理和意义二、国内外发展水平、现状和需求分析

三、主要内容及目标四、实施方案

五、进度安排及分年度目标六、已有基础、条件和优势七、拟新增主要仪器、设备（单位：万元）八、审批意见

定点医疗机构条件

国家医疗保险定点医疗机构一、定点医疗机构有哪些 1、综合性医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院； 2、中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)； 3、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部； 4、诊所、中医诊所、卫生所、医务室； 5、专科疾病防治院(所、站)； 6、经卫生行政部门批准设置的社区卫生服务中心（站）； 7、对社会服务的军队医疗机构。医疗机构申请定点，须填写《城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书》，经卫生行政部门初审后，连同须提供的材料一并送劳动保障部门进行资格审查，符合条件的，确定为定点医疗机构，并每年向社会公布一次。二、定点医疗机构认定的基本条件 1、符合本市区域医疗机构设置规划。

2、符合医疗机构评审标准。 3、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定;有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等医疗服务管理制度;有符合本市医疗质量管理标准的常见病诊疗常规。 4、严格执行国家及本市物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策、收费标准，经物价部门检查合格。解放军、武装警察部队所属医疗机构还应取得《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》。 5、严格执行基本医疗保险的有关政策规定，建立了与基本医疗保险相适应的内部管理制度;有根据业务量配备的专(兼)职管理人员，医院(含社区卫生服务中心)应成立由主管院长(主任)负责的医疗保险内部管理部门;有满足医疗保险需要的计算机等办公设备。 6、本市在每一批次基本医疗保险定点医疗机构认定中提出的其他认定条件。现在我国对医疗与医保的支持力度加大，我们在选择医疗机构的时候一定要评估它是否有上面的一些标准，以免在治疗后得不到报销，一般医疗费用在报销之后还是非常可观的，所以一定要去正规的地方就医。

定点医疗机构办理变更手续流程图

附件1：定点医疗机构办理变更手续流程图注：1、定点医疗机构办理终止协议程序参照市医保中心复审变更项目流程进行。 2、定点医疗机构因变更依据不足、变更材料不全、填写错误等原因退回申报材料时，应补齐或重新填写更正后，按以上流程重新办理变更。 1

附件2：定点医疗机构变更需提供的材料一、北京市基本医疗保险定点医疗机构变更申请表二、《北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》或《北京市基本医疗保险定点社区卫生服务站资格证书》三、变更证明材料（以下材料均提供两份复印件，同时加盖定点医疗机构第一名称公章）（一）《医疗机构执业许可证》（副本）中填写“变更登记记录”的定点医疗机构，需提供含“变更登记记录”的《医疗机构执业许可证》（副本）。《医疗机构执业许可证》（副本）中未填写“变更登记记录”的，需提供《医疗机构执业许可证》（副本）及卫生行政部门批准的《医疗机构申请变更登记注册书》或卫生行政部门批准变更的文件、证明。（二）解放军、武装警察部队所属定点医疗机构需提供总后卫生部批准的《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》（副本）及有关部门批准变更的文件、证明。（三）社区卫生服务站需提供上级单位《医疗机构执业许可证》（副本）及卫生行政部门批准变更的文件、证明。

（四）定点医疗机构开户银行及帐号变更时，提供“变更申请表一”及《资格证书》。（五）定点医疗机构等级变更时，需提供《医疗机构执业许可证》（副本）及卫生行政部门批准变更的文件、证明。（六）定点医疗机构经营性质变更为营利性的，需提供《医疗机构执业许可证》（副本）、一级（含）以上医疗机构等级证书及卫生行政部门批准变更的文件、证明。（七）定点医疗机构地址变更，与原址属于同一地理位置，未迁址，但地址名称发生变化的，需提供《医疗机构执业许可证》（副本）；区、县劳动保障局审核后需提供核实证明材料。

医疗新技术新项目申报审批稿

医疗新技术新项目申报 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】

XXX医院医疗新技术/新项目申请书项目名称：申请人：所属学科：所在科室：联系电话：传真：电子邮件：申请日期：年月

填报说明一、填写申报书前，请先查阅《广元市第二人民医院医疗新技术准入制度》《广元市第二人民医院医疗新技术管理制度》有关项目申请规定。申报书各项内容，应实事求是，逐条认真填写。表达明确、严谨，字迹清晰易辨。外来语应同时使用原文和中文表达。第一次出现的缩写词，须标注出全称。二、申报书文本采用A4纸，双面复印。对篇幅不够的栏目可自行加页。一式四份（至少一份为原件），由项目负责人所在单位审查签署意见后，报送医务科。三、封面右上角“项目编号”由医务科填写。四、下列人员不得作为申请技术项目研究的负责人提出申请，但可作为项目组成员参加研究： —在读（含在职）研究生 —已离退休的科研人员五、申请项目名称要确切反映申请期内的研究内容。实施年限一般为1-3年。申请者“专业”一栏是指所学的专业或长期从事研究的专业。六、申请者所在科室应对申请人进行资格审查，对申报书内容进行审核，并保证在项目获得资助后做到以下几点：1）保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持；2）严格遵守管理办法；3）督促项目负责人按基金管理办法规定及时报送有关报表和材料。七、申请者可因同类项目竞争等原因，提出不宜评议本项目的专家名单，密封于信封中，钉在申报书原件封面。医教部将对此信息保密。

一、基本情况：

基本医疗保险定点医疗机构申请书

编号苍南县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：苍南县人力资源和社会保障局印制

填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度; 10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。六、栏目如填写不下，请另附页。

说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。证件提交人经办人签收年月日年月日