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口腔科医疗质量评价体系与考核标准.doc

口腔科医疗质量评价体系与考核标准

( 年季度 )

填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值评分

一、科室管理（50 分）50

1 、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月

卫生管理法律、法质控考评为零分。一票

规和规章。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质否定

控考评为零分。或倒

3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当扣分

月质控考评为零分。（做

4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评到打

为零分。√，做

5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求的酌情扣分。不到

6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。打×）

7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。

8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。

2、建立健全各项规1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。10

章制度和岗位职责。岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制核心制度缺失的不得分，少一条扣 1 分。

度，内容包括：首诊负责制度，三级医师查房制

度，会诊制度，疑难病例讨论制度，手术分级管

理制度，术前讨论制度，新技术、新项目准入制

度，临床用血审核制度，抗菌药物分级管理制度，

查对制度，手术安全核查制度，分级护理制度，

危急值报告制度，危重患者抢救制度，死亡病例

讨论制度，交接班制度，病历书写基本规范及管

理制度，网络安全管理制度等。

3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4、制定本科室突发事件应急预案 (医疗和非医疗事件 ) 及医疗救援任务。

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规

每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相

章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、关制度者，酌情扣分。

《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处

理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件

应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，

以及《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理

办法》、《医师外出会诊管理暂行规定》

、《麻醉药

品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》

等。

1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗

10 业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范规范和常规。

和常规的，酌情扣分。

1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助

无相应预案不得分。

预案。

2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。

1、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和无科室继续教育培训目标和实施目标的酌

实施目标。情扣分。

2、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科未进行考评的不得分。

研、继续教育进行考评。

二、门诊医疗质量与持续改进（

100 分）

100

1、依据工作量及需 1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排 10

求，合理安排专业服从门诊部统一安排。

者视其情节轻重，酌情扣分。

技术人员，提高门 2、门诊医师按时上班，坚持专家 / 专科门诊，不发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。

诊确诊能力，保证套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修门诊诊疗质量。

生、培训生、实习生单独上门诊。

3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。

未严格执行者视其情况酌情扣分。 7

4、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案

和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及

完整抢救物品配备）。

5、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。

2、门诊医疗文书书1、门诊病历书写规范，符合要求。

写规范。

2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。

3、口腔专科门诊管1、口腔门诊标识清楚，专业布局合理。

理规范。

2、严格执行口腔科疾病诊治技术规范和操作规

程。

3、严格按照《医院感染管理办法》认真做好

口腔门诊医院感染控制工作。

4、做好门诊口腔病人出现突发意外事件紧急

情况的处理预案及完整抢救药品、药品准备。

5、口腔专科病例书写规范，符合相关要求。

三、病区医疗质量与持续改进(200 分 ) 无相应预案及措施不得分。10

发现医师擅自离岗者不得分。8 不符合书写规范酌情扣分。10 不符合书写规范酌情扣分。10 未按相关要求执行不得分。 5 未按相关规范和操作规程执行不得分。10

未按《办法》执行不得分。 5

无相应预案及措施不得分。10

不符合书写规范酌情扣分。 5

200

1、由具备执业资质的医师、护士，按

照制度、程序与病

情评估结果为患者

提供规范的服务。

2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）计划 /方案的适宜性，并记入病历。

3、应用临床实践

指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。4、严格执行《病历书写基本规范》。

5 、加强医患沟通，维护患者权益。

1、病区执行三级医师负责制度。

2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并

根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在 2 小时内执行。

3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通

知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。

1、普通病人应在48 小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72 小时

内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。

2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组

长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。

3、在 72 小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治

方案，并加以实施。

4、急诊手术必须请示主治以上医师，查看病人确定治疗方案，方

能执行。

1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步

诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。

2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制

度必须落实。

首诊负责制度，三级医师查房制度，会诊制度，

疑难病例讨论制度，手术分级管理制度，术前讨论制度，新技术、新项

目准入制度，临床用血审

核制度，抗菌药物分级管理制度，查对制度，手术安全核查制度，分级

护理制度，危急值报告制度，危重患者抢救制度，死亡病例讨论制度，

交

接班制度，病历书写基本规范及管理制度，网络安全管理制度等。

1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书

写，要求 24 小时内完成入院记录， 8 小时内完成首次病程记录， 6 小时内完

成抢救记录， 24 小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记

录。 24 小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程

满一月需进行阶段小结。

2、严格遵循病历的

真实性，如实记录

患者的诊疗过程及

病情变化。严禁出

现电子病历复制及

提前书写病历等不

良事件，严禁伪造

病历。

3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。

1、应由主治医师及

以上职称医师根据

病情轻重缓急及时

告知患者家属的诊

疗方案及临床路径，并有记录。

2、特殊检查、治疗

及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。未执行三级医师负责制度不得分。10 未在规定时间内执行的酌情扣分。10

未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣10 分。

未按规定执行的不得分。20

未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变10 化进行记录的酌情扣分。

科室未进行疑难病例讨论的不得分。20 未按规定执行的不得分。10

无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得10 分。

未能落实相应核心制度的，视其情况发现一30 条未执行这该项不得分，对核心制度落实不

到位的，视其情况酌情扣分。

未在规定时间内完成相应记录的，视其情节20 轻重酌情扣分。

一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历20 复制的均不得分。

出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻10 重酌情扣分。

无相关记录者不得分。10

无相应知情同意记录的不得分，无患者或患10 者法定代理人签字的不得分。

四、患者服务与持续改进(50 分)

1、医疗服务的可及1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住院、性与连贯性。出院及健康教育和随访具连贯性。

2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部

门规章和行业规范的要求。

3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情

权。

2、维护患者的合法1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）

权益。方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况

具有知情的权利，患者及家属在知情的情况下有

选择的权利。

2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情

及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签

书面“知情同意”。

3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信

仰。

3、患者投诉与纠纷1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投

处理。诉纠纷，并有记录及整改意见。

4、患者及其家属教1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护

育与沟通。患者和家属权利。

2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知

识教育和指导，支持其参与诊疗活动。

5、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的

就医环境。

2、保护患者的隐私。

6、患者评估。1、科室负责对患者进行病情评估管理。

2、患者评估的结果应在住院病历中有记录，用

于指导对患者的诊疗活动。

3、住院时间超过 30 天的患者，进行管理评价，

优化医疗服务流程。

五、患者安全目标与持续改进（50 分）服务流程秩序混乱不得分。

未按要求执行不得分。

不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或

法定代理入意愿或选择，不得分。

无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者

法定代理人签字的不得分。

泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见

不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。

不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代

理人投诉，不得分。

未向患者及家属提供相应教育或指导，不得

分。

环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。

泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

无患者病情评估不得分。

住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣

分。

填写评价表一式两份，一份存科室，一份交医

务科。

1、严格执行查对制

度，准确识别患者的身份。

2、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

3、提高用药安全。

4、建立实验室“危急值”报告制度。

5、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减

少患者压疮发生。

6、主动报告医疗安

1、在各类诊疗活

动中，

应至少同时使用

姓名、性别、床

号 3 种方法确认

患者身份。

2、实施

任何介入

或有创诊

疗活动

前，应与

患者或其

家属沟

通，并签

署知情同意

书。

3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用

药、输血等诊疗活

动时辨识病人的有

效手段。

1、择期手术

在手术医嘱下

达之时，表明

该手术前的各

项准备工作已

经全部完成。

2、建立手术部位识别标志制度。

3、严格执行

多部门共同合

作制度的手术

安全检查与手

术风险评估制

度与工作流

程。

1、应建立药

物不良反应的

观察制度和程

序，并上报。

2、在开具与

执行注射剂的

医嘱（或处

方）时要注意

药物配伍禁

忌。

1、必须执行“危急值”报告制度。

2、科室对“危急值”报告应有登记。

3、科室对

“危急值”报

告结果不确定

时，应立即重

复检查。

1、病区应有

警示标识和语

言提示等，防

止患者跌倒、

坠床事件发

生。

2、建立跌

倒、坠床报告

制度与措施，并有处理流程或预案。

3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗

及护理规范。

4、认真实施有效的预防压疮护理。

1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。

未执行查对制度不得分，不足 3 种识别方法者

酌情扣分。

未签署知情同意书不得分。

患者无腕带识别标示不得分。

术前准备工作不充分酌情扣分。

无手术部位识别标志制度的不得分。

无相关手术安全检查与手术风险评估的制

度与工作流程不得分。

发生药物不良反应未上报不得分。

出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。

科室未建立报告制度不得分。

无“危急值”报告登记不得分。

未对阳性报告结果及时采取措施造成不良

后果不得分。

无相应警示标识不得分。

未建立相应报告制度与措施不得分。

无相应评估与报告制度不得分。

出现不良后果视其情况酌情扣分。

未主动上报安全（不良）事件造成不良后果

全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。

视其情节轻重酌情扣分。

2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相未对患者及家属提供相应的健康教育视其 5 关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正情况酌情扣分。

确理解与选择。

3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患未进行该项目时酌情扣分。 3 者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物

治疗时。

六、医院感染防控与持续改进(100 分 )

1、根据国家有关法1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院

律、法规、规章和感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操

规范、常规，制定作规范和工作流程。

并落实医院感染管

理各项规章制度。

2、合理使用抗菌药1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限

物，开展耐药菌株制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用

监测。指征。

2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原

则。

3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除

社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感

染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹

诺酮时必须要有病原微生物支持。

4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前

30 分钟至2 小时内应预防使用抗生素，术中手

术时间大于 3 小时或失血量大于 1500ml 应追加

一次抗生素，术后按照手术切口使用抗生素，I

类切口不使用或24 小时内停用抗生素， II 类切

口 48 小时内停用抗生素，III 类切口抗生素使用

3 至 7 天内停药。预防性抗菌药物使用种类选择

参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》执行。

5、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是

血、尿、便、痰或其他体液。

6、积极配合医院多重耐药菌 ( MDRO) 的检测，服从

医院感染办公室的工作要求。

3、病区医院感染防1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离

控。技术、标准预防、手卫生规范。

2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管

理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理

符合规范。

3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无

菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超

过 24 小时。

4、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤

口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病

室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换

药室。

5、特殊感染病人需进行隔离。

6、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管

内导管所致血行感染、留置导管所致的各项措

施。

7、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因

素实行监控。

8、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识

清楚。

4、门诊手术医院感1、设置独立的手术操作间，区域划分符合要求，标染防控。识清楚，环境卫生符合《医院消毒卫生标准》。手

术操作间人员，设备实行专人专管专用。

2、医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔

离制度。

3、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、药械的管

理符合规范。

4、实施手术操作前必须进行血源性感染疾病的实

验

100 医院感染管理规章制度落实不到位不得分。 2

未严格执行分级管理制度视其情况酌情。 4 违反抗生素使用原则酌情扣分。 4

违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情 4 况酌情扣分。

每月抽查30 份围手术期病历，发现一份不 3 合格的扣 1 分，扣完为止。

未开展送检及培养的不得分。 3 不配合医院耐药菌监测的不得分。 3 未严格执行相应技术规范的视其情况酌情 3

扣分。

未严格按照管理规范执行的不得分。 3 未按要求执行不得分。 3 未按操作要求的不得分。 3

未按规定执行不得分。 3 未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。 5

未对耐药菌感染实行监控不得分。 5 未严格执行分级分类管理不得分。 3 未按规定执行不得分。 3 未按规定执行不得分。 4 未按规定执行不得分。 3 未进行相关实验室检查不得分。 5 4

室符合检查。

5、手术器具及物品的清洗、消毒、灭菌应符合《医未按要求进行清洁消毒灭菌不得分。3

院感染管理规范》、《医院

消毒技术规范》要求。

6、严格执行医疗废物及污水分类管理、标识清楚。未按规定执行不得分。5、口腔诊疗医院感1、严格按照《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》执未按《规范》执行不得分。染防控行。

2、三区划分清楚，标志清晰、流程合理；进出通道未按规定执行不得分。

分离。

3、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一未按要求执行不得分。

人一用一消毒或者灭菌”的要求。

4、凡接触病人伤口、血液、破损黏膜或者进入人体未按规定执行不得分。

无菌组织的各类口腔诊疗器械，使用前必须达到灭

菌。接触病人完整黏膜、皮肤的口腔诊疗器械，使

用前必须达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复、

正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。

未按规定执行不得分。

5、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，

遇污染应及时清洁、消毒。

6、口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，有记未按规定进行检测不得分。

录。灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次

生物监测。3 3

3 5

7、医护人员应做好个人职业防护工作。未按要求执行不得分。 2 6、教育与培训。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于 4 每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参 5

学时。加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣

分。

七、手术治疗管理与持续改进（150 分)

1、实行手术分级管1、实行手术四级管理制度未实行手术分级管理制度的不得分。

理，确保手术质量。2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与未建立分级授权管理制度与规范不得分，无规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再定期评价机制不得分，发现有违规越级实施

授权的机制，严禁未经授权越级手术。手术不得分。

3、特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、未执行审批制度不得分。

医务科、院长三级审批制度。

2 、实行围手术期1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式选未严格按照术前准备进行评估，未落实知情质量控制，规避手择进行充分评估，特别注重患者其他系统并发症同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记

术风险。和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术录的视其情况酌情扣分。

前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和麻

醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术

和麻醉有关事项。

2、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理未按规定操作，未及时与家属或委托人进行

措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委沟通、告知的不得分

托人。

3、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并术后无手术医师查看病人相关记录不得分，

妥善处理。手术医师应在术后三天查看病人，并无手术后治疗与护理计划不得分。

有记录。做好患者手术后治疗与护理计划工作，

并记录在病历中。150

3、积极做好术后教育、功能锻炼和随访，努力提高患者术后生活质量。

4、手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣

认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估分。

表》，规避手术风险。

5、加强“二次手术”管理，建立“非计划再次无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。

手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体

系。

1、术后积极做好康复教育、功能锻炼指导，并无术后康复教育，功能锻炼指导不得分，未

建立随访。建立随访机制不得分。

总分：科室负责人：

2018医疗质量管理考核标准

范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科）项分目值 5 5 质量5管理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 6、有运行病历自查情况记录有终末病历自查情况记满分 350 分缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分 1、无运行病历自查情况记录扣 5 分扣得分分

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影像科医疗质量评价体系与考核标准

影像科医疗质量评价体系与考核标准 ( 月份) 评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（100分）100 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。一票否定或倒扣分（做到打 √，做不到打×）2、所有在科室执业的医师、技师、护士均已注册。有一名执业的医师、技师、护士未注册的，当月质控考评为零分。 3、执业医师、技师、护士无超范围执业。发现一起执业医师、技师、护士超范围执业的，当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度；X 线及操作机保养制度；差错事故登记及分析制度；财产保管及经济核算制度；交接班制度；仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理，教育培训制度，信息反馈制度，安全防护管理制度，报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度，集体读片制度，会诊制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1 分。 16 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废弃管理条例》、《医院传染管理办法》以及《放射诊疗管理规定》。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 8 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 14 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。12 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。8 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 6 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 8 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。8 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。10 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。10 二、患者服务与患者安全（100分）100 1、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报告具有连贯性。服务流程秩序混乱不得分。8 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。8

医疗质量评价体系和考核标准

医疗质量评价体系与考核标准这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点 1无非卫生技术人员从事诊疗活动 2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。 4无虚假、违法医疗广告。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。评价方法 1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6不符合护理都规定要求的酌情扣分。 7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用血审

医技科室医疗质量考核评分标准

2012年医技科室医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3 分，未开展工作扣3分，无记录扣2 分，记录不齐全扣1分/项。技术操作规范10 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。仪器使用、保养工作10 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。医疗规章制度会诊制度 5 急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到位，并做好相关记录。现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位一人一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治不得分。值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理，杜绝医疗事故的发生。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医教部处理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医疗事故扣10分。医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。资料管理10 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好，便于查询。查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料丢失每份扣1分。报告及时性10 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声现场抽查CT、X光等大型检查者5 例，检验、心电图、B超常规检查者

口腔科医疗废物处理制度全

口腔科医疗废物处理制度 1、严格执行甘泉县医院《医疗废物》管理制度。 2、使用后的一次性口腔检查器械、一次性注射器、输液器、输血器、手术衣、口罩、帽子、手套等物品先毁型，再消毒，后用黄色塑料袋包装集中处理。 3、用后的纱布、棉球、棉签、胶布等物用黄色塑料袋包装集中处理。 4、刀片、针头、缝合针、铁器用品浸泡消毒后用一次性包装物集中统一深埋处理。 5、严禁医疗废物与生活垃圾混放混装，医疗废物用黄色塑料袋包装，生活垃圾用黑色塑料袋包装，坚决杜绝医疗废物乱扔乱放或倒入垃圾坑，违者追究科室及当事人的责任。口腔科器械维护保养制度 1,每日对用手机清洗，润滑剂对高、低连手机进行保养。 2、综合治疗台，按照产品说明进行保养维护。 3、手术器械用后清洗消毒，轴节应打开。 4、空压机每年排入积水，压缩油应定期更找。5,气水管道保护，严防漏气、漏水。器械维护与保养制度口腔牙科椅维护与保养 2、经常擦拭保持清洁，防止生锈。， 2、按健、按钮、螺打等应经常检查，勿使松动。 3、各活动关节处和升降套筒的滑槽应经常加油，保持润滑和灵活。 4、使用前检查电源、电压与设备的电压是否相符。 5、工作结束后应关闭电源，检查脚夫开是否处于．关断位置。 6、脚夫开关在使用时不可重踏，以保持弹簧铜片的弹性，防止其因受压过重而下陷不能复位。

手机的保养 I,装置牙钻、砂石前、应将牙钻、砂石柄部擦干，防止将消毒液带入三瓣簧引起生锈。 2、使用完毕应将牙钻、砂石、手机等取下，使三瓣簧放松保持其弹性。 :i ,用后清洗、注油、灭菌后备用。拔牙钳的保养用的消毒液浸泡完后清洗擦干上油灭菌后备用。口腔科感染管理小组工作容 1,根据医院感染管理制度，制定本科室相关医院感染管理措施，并组织实施。 2、对医院感染病例和法定传染病按有关要求登记、报告；发现医院感染流行、暴发趋势时应立即向医院感染管理科报告。 3、按要求对疑似或确诊的医院感染病例留取临床标本，及时送病原学检查和药敏试验。 4、制定本科室杭感染药物使用方案，组织开展个体化治疗，监督检查本科室杭感染药物使用情况。 S、组织和参加预防医院感染知识的培训。6、严格监督执行消毒隔离制度。 7 ,}开展预防医院感染健康教育，做好对卫生员、病人、陪住、探视者的管理工作。口腔科医务人员在医院感染管理中的工作容 1,严格执行无菌技术操作规程等各项医院感染管理规章制度；2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，合理应用杭感染药物；3、掌握医院感染诊断标准，熟练处理本专科医院感染性疾病；4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，并向科室医院感染管理刁·组报告； S、参加预防感染知识的培训； 6、掌握自我保护知识，正确进行各项技术操作，工作中预｝污锐器

医疗质量评价体系与考核标准

医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括: 首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级) 继续教育项目或科研的能力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级) 学术组织任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。中医科医一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进(150分) 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备) 。 6、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主

医院医疗质量管理考核标准(各科室全)

XXXXX医院医疗质量管理考核标准二0一五年九月

目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准

第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准

第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准

第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准

医疗质量绩效考核标准细则

年医疗质量绩效考核标准细则

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2016年质量与安全指标考核细则目录 2016年医疗质量与安全指标考核细则 (3) 内科科室质量与安全指标 (3) 外科科室质量与安全指标 (4) 重症医学科质量与安全指标 (5) 急诊科质量与安全指标 (6) 麻醉科质量与安全指标 (8) 检验科质量与安全指标 (9) 病理科质量与安全指标 (10) 医学影像科质量与安全指标 (11) 输血科质量与安全指标 (12) 血液透析室质量与安全指标 (13) 临床营养科质量与安全指标 (14) 高压氧科质量与安全管理指标 (15) 特检科医疗质量管理控制指标 (16)

2016年医疗质量与安全指标考核细则内科科室质量与安全指标一、质量与安全指标 1、住院患者死亡率（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分； 2、药物费用与总费用比。低于或等于标准值加1分，超出标准值扣1分； 3、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分； 4、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加1分，超出科室标准住院日扣1分。 5、各科室不良事件上报情况，每月上报例数≥1件，达标加1分，不达标扣1分。二、科室督导活动 1、科室质控活动完成情况，按时完成加1分，未按时完成扣1分。三、专科指标 1、科室临床路径覆盖率≥50%，达标加1分，不达标扣1分； 2、单病种监测指标，进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值，小于零不加分，大于零加入相应分数。备注：各科室基础分为100分。

医疗质量评价体系与考核标准

医疗质量评价体系与考核标准规范了患者服核心制度的落实等方面进行了明确的规定，这套体系重点在医疗行为的规范、强化了微创、介病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，务与患者安全目标、入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，急救质量方面，对院前、院内急诊、院前的标准;与“手术风险评估””引入了“手术安全核查医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，专科医疗分别作了重点规定;培训、如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范规范了消毒供及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;护理质量，重点是护理应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准; 分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。四川省人民医院院李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省政协文体医卫委员会副主任，长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，全国中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，四川省科学技术协会副主席，四川省医院管理四川省医师协会副会长，全国医科院协会副会长，病案管理委员会副主任，协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，全国先全国卫生系统抗震救灾先进个人、参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、进工作者、四川省十佳博爱医院院长。麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点 1无非卫生技术人员从事诊疗活动 2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。 4无虚假、违法医疗广告。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。评价方法 1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6不符合护理都规定要求的酌情扣分。 7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制．度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中

医技科室医疗质量考核评分标准.doc

. 医技科室医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分科内有主任、班（组）长、质控员组成的质控小组提问质控小组成员 2 人：介绍质量医疗质量组（不少于 3 人），每月 1 次医疗质量自查（医疗规自查情况；查质控手册、科主任手册； 6 织与管理章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对无组织扣 3 分；未开展工作扣 3 分；存在问题有改进措施和意见。无记录每本手册扣 2 分。无书面检查操作规程、常规 ,每项扣 2 技术操作规范10有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。分，抽查 4 项操作，每违规操作一项扣2分。查记录，无记录不得分，记录不全每仪器使用、按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。次扣 1 分，仪器处于临用状态，有 5 保养工作一台仪器不处于临用状态扣2 分。医急会诊 10 分钟内到位，普通会诊48 小时内到位，现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不会诊制度 6 疗各类会诊及时到位，并做好相关记录。及时到位一人一次扣 2 分，因会诊

考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分规不及时影响病人诊治不得分。章值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣 2 分，值班制度 6 制工作，并做好相关记录。未履行职责一人一次扣 2 分。度查差错登记本，如差错未登记或未上严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现报一起扣 2 分，有小纠纷或纠纷苗差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上头处理不及时扣 4 分，不配合医务医疗安全制度10 报医务部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处部处理医疗纠纷一起扣 4 分。小差理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部错每起扣分，大差错、医疗事故每起处理，杜绝医疗事故的发生。扣分。每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意查记录资料和到临床科室核实，无资医疗沟通工作 6 见，积极解决问题，并提出改进措施。料不得分 ,工作不到位扣 1 分/ 次。各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、查登记本，无登记不得分，登记不全检验检查资料管理 5 图片等）保管（存）完好，便于查询。扣 1 分，资料丢失每份扣 1 分。

医疗质量管理考核体系及管理流程

医疗质量管理考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下 1、医疗质量管理委员会职责（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）、审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）、对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医务科护理部职责（1）、医务科护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

口腔科医疗质量管理与持续改进计划剖析

口腔科医疗质量管理与持续改进计划第一、医疗质量 1、传统的医疗质量概念，是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果。 2、美国卫生机构资格认证联合委员会（JCAHO ）对现代医疗质量的定义是：在现有医学知识（技术水平、条件及能力）的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。现代的医疗质量概念外延扩大，内涵更加丰富，它包括了对医疗效率、医疗技术、经济效益、病人心理及其他医疗服务（营养、卫生环境）的满意程度。第二、医疗质量管理医疗质量管理的概念，包含基础质量、环节质量、终末质量的系统管理概念，是以医疗质量为核心，并包含各项工作质量的系统管理。三级质量管理：基础质量，指满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理。环节质量，对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，是全员管理。终末质量，成果质量管理。一、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理：基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵、抓好查对工作。⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜⑺、做好病历书写和管

医疗质量管理考核体系及管理流程

医疗质量管理考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全特此制定全程医疗质量考核体系及管理流程,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)、以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。 (三)、强化十三项医疗核心制度,如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 (四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一)、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成,业务院长任组长,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下 1、医疗质量管理委员会职责 (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。 (2)、审核医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况,及时制定措施,不断提高医疗护理质量。 (4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求 (5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 (6)、对院内有关医疗管理的体制变动、质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会义审议。 2、医务科护理部职责 (1)、医务科护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导对医院全程医疗质量进行监控。 (2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (3)、抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (4)、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果分析、确认后通报相应科室人员并提出整改意见。 (5)、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果以便与绩效工资挂钩。 (6)、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 (二)、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下 1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。

医院医疗质量考核细则

分类：大类名称：医疗管理中类名称：医疗品质共 4 页核决：院长制定：医务处大纲修订要点：为加强医疗质量管理与控制工作，依据《江苏省三级医院评审标准与细则》要求，对医疗质量进行检查、考评和监督，实行责任追究制。本次修订内容如下：

1.目的：为加强医疗质量管理与控制工作，依据《江苏省三级医院评审标准与细则》要求，对医疗质量进行检查、考评和监督，实行责任追究制。经质量控制管理委员会、病案管理委员会讨论，特修定《苏州明基医院医疗质量指标及考核细则（试行）》。 2.范围：本细则适用于苏州明基医院。 3.权责： 3.1本办法由医务处制定、修订及监督。 3.2临床科室和医技科室依照本办法内容执行。 4.名词定义：无 5.流程图：无 6.作业内容： 6.1临床科室 6.1.1运行病历 6.1.1.1考核方法：质控办实时监控HIS系统住院患者病历 6.1.1.2考核标准：入院记录24小时内完成、首次病程录8小时内完成、上级医师首次查房记录48小时内完成、术前小结手术前一天完成、手术记录24小时内完成、术后首次病程录24小时内完成、术后连续记录三天病程录、抢救记录6小时内完成、知情同意手术医嘱下达之日双方签署、出院（死亡）记录24小时内完成。 6.1.1.3考核措施： HIS系统病历记录内容未按时限及时记录或缺失：每份病历扣15分 6.1.1.4考核方法：质控办通过HIS系统实时监控运行病历，并及时将问题反馈给相关人员，检查结果按月汇总，落实考核。

6.1.2终末病历 6.1.2.1考核方法： a.病案室检查每份出院患者病历，根据病历质量评分标准，评判病历等级。 b.病案室将评判出的不合格病历及重度缺陷病历信息及时反馈给科主任及相关责任医师；每月13日前将终末病历各项检查结果汇总上报质控办；对于有争议的特殊病例，由病案室提交病案管理委员会讨论判定。 c.质控办每季度组织专家抽查终末病历，上级主管部门检查病历质量结果，均按以下考核措施执行。 6.1.2.2考核措施： a. 重度缺陷病历（等同于丙级）：每份1000元，从次月科室绩效中扣除； b. 中度缺陷病历（等同为乙级）：每份500元，从次月科室绩效中扣除； c. 各级医师分担比例：科主任10%、主诊医师 20%、主治医师30%、住院医师20%、科室质控医师20%；如当月病案室质控发现该科室存在丙级病历，则当月质控医师600 元补贴全扣。 6.1.2.3终末病历框架质控专项考核： a.病历首页：缺失每份扣30分，缺项每处扣1分； b.病理报告、DSA、胃镜、肠镜、B超等重要图文报告单缺失或非原件：每张扣10分； c.检验报告单缺失：每张扣1分； d.医嘱单缺失：扣10分； e.病历内容目录表”所列其他项内容缺失：每份扣5分； f.缺医师签字：≤ 5处扣10元、≤10处扣20元、＞10处扣50元，从次月科室绩效中扣除。如发现医师签字代签或作假，一律按丙级病历扣罚。 6.1.3病历归档考核 6.1.3.1未按规定时限（7个工作日）回归病案室：主要责任人每本扣100元 6.1.3.2未按规定时限（10天）修改完善并归档：主要责任人每本扣200元 6.1.3.3病历丢失：每本扣3000元（根据病历签收本签名确定责任人） 6.2医技科室 6.2.1规章制度考核标准 6.2.1.1考核内容： a.检查报告及时、准确、规范，严格审核制度。

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