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2020年护理核心制度

患者身份识别制度

1、严格遵守清醒患者或家属参与患者身份识别的原则。

2、严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性。

3、在手术、给药、输血或标本采集等各类诊疗活动前，至少同时使用两种

方法识别患者身份（禁止仅用房间或床号作为识别的依据）。

4、遵守使用“腕带”作为识别标识的制度。

（1）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中

使用“腕带”作为操作、给药、输血等诊疗活动前辨别患者的一种必备手段。（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”

作为操作、用药、输血等诊疗活动前辨别患者的一种必备手段。

4、患者身份信息的采集与录入：首次就诊的患者，挂号时需持有效身份证

件，工作人员录入患者的基本身份信息，系统自动为其分配ID号，建立诊疗卡；办理住院手续时，患者须持有效身份证件、诊疗卡、住院登记证、保险卡办理住院，住院科工作人员需认真核对患者的姓名、出生年月日、年龄、性别、身份证号、家庭住址和保险类别，将患者个人信息输入电子病历系统。

5、医务人员在为门诊患者提供医疗服务时，通过询问患者姓名，核查患者

诊疗卡ID与电脑信息系统或各种表单进行核对，确认患者身份。

6、患者入院时，责任护士或值班护士逐项填写/核对手腕带上信息并佩戴于

患者手腕上。手腕带上信息包括科室、ID号、出生年月日、患者姓名、性别、

年龄、药物过敏等项目，电脑系统默认信息，带条码扫描。如果患者对手腕带材质过敏，则应避免手腕带直接接触患者皮肤。腕带常规佩戴在患者右腕，如患者右腕无法佩戴时，按左腕—右脚踝—左脚踝的顺序依次佩戴。

8、当患者手腕带丢失时、需重新确认患者身份，并佩戴新手腕带。患者口

头提供的信息或手腕带上的信息与医嘱单或电子系统上的信息不一致时，须进一步调查确认，并报告不良事件。以下情况，手腕带可摘除并重新佩戴：影响患者血运时、佩戴位置为手术或治疗部位时、手腕带上信息模糊不清时，为患者摘

除手腕带的护士，必须及时为患者佩戴新的手腕带，重新核对确认患者身份。9、未确定姓名新生儿：以母亲姓名+毛毛+出生日期为新生儿标识，并佩戴2

条识别带（一条腕带，一条脚带），双胞胎新生儿分别以母亲姓名+大毛和小毛+ 出生日期标识区分，如有多胎出生，以三毛、四毛依次类推；对于身份不明的

患者，以“无名氏1、2……”表示姓名，建立诊疗卡，系统分配ID号，待患

者身份确定后再更改患者信息。

10、交叉合血和输血或血制品时，除以上身份识别外，还须严格遵守输血查

对制度。

11、在各关键流程，均有患者准确识别的具体措施、交接程序与记录文件。（1）急诊患者转入病房、手术室、ICU有医护人员专人护送，与病房护士共

同确认患者身份，填写交接班记录单并签名。

（2）手术患者转入病房、ICU有医护人员专人护送，与病房护士共同确认患

者身份，填写交接班记录单并签名。

（3）产妇进出产房由医护人员专人护送，与病房护士共同确认患者身份，填

写交接班记录单并签名。

7、门诊取药时，工作人员认真核对处方姓名，由患者或家属在接药物前必

须说出名字，方可发给患者或家属。

8、进行各种检查时，工作人员根据医师申请单姓名呼叫患者，清醒患者自

己回答确认，昏迷、无自主能力的患者由家属或陪送人员确认，另使用“腕带”标识再次确认。

9、手术患者另实行手术“暂停”程序，由手术医师、麻醉医师、手术室护

士共同核对确认患者身份。

消毒隔离制度

1、加强组织领导，各科室建立医院感染管理小组、设兼职监控员，做好各项监测。

2、各病区（部门）人、物流向符合环境卫生学要求，感染性疾病科独处一区，与其他科室保持一定距离；感染性疾病科、儿科有单独的出入通道。

3、严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。

4、诊疗用物按规定消毒灭菌。

5、护理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用过的毛巾和抹布及时清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末消毒。

6、准确配制各种消毒液，监测消毒液的浓度及消毒效果。

7、按照《医院感染管理办法》的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施。对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。

8、洗手设施符合要求，工作人员讲究个人卫生，遵守手卫生管理要求、做好外人防护，不准穿污染的工作服进食堂、会议室等。

9、保证患者饮食卫生。做好卫生员、配餐员、陪人、探视人员的卫生管理及宣教工作。

10、无菌操作时严格遵守无菌技术操作原则。

护理安全管理制度

1、患者安全管理

（1）评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。（2）儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加护

栏等，落实床边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。

（3）患儿玩具应选用较大、不易误吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易破损的

物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病房内。工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。

（4）新生儿科及无陪护病区要严格执行出入人员的核查与管理。

2、环境安全管理

（1）病区物品固定放置，不影响行走。病区走道保持地面清洁干燥，拖地

时置防滑标志，防滑倒、跌伤。

（2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。

（3）提供足够的照明设施。

（4）洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引。

3、防火安全管理

（1）病区内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。（2）保持消防通道通畅，有明显的标志，不堆堵杂物。

（3）保持消除设施完好（如灭火器等）。

（4）医护人员能熟练应用消除设施和熟悉安全通道。

4、停电安全管理

（1）有停电的应急措施，病区备应急灯或其他照明设施。

（2）有停电的应急预案。

5、用氧安全管理

（1）防火、防油、防热、防震，中心供氧防堵塞标志明显。

（2）氧气房要上锁，做好交接工作。

（3）有氧、无氧标志清楚。

（4）对用氧患者进行注意事项宣教。

6、防盗安全管理

（1）做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区（部门）。（2）晚9时清点，劝导探视人员离开，锁好大门。

（3）加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫科。

护理不良事件处理和报告制度

（一）、护理不良事件定义

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生

的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。

（二）、护理不良事件管理制度

1、范围

（1）警讯事件

1）与患者所患疾病或自然病程无关的意外死亡。

2）与患者所患疾病或自然病程无关的器官重大损害或功能永久丧失。

3）手术错误:包括患者错误、部位错误，手术方式错误。

4）诱拐新生儿或抱错婴儿。

（2）重大不良事件

1）严重药物不良事件:严重的药物不良反应及毒副反应，需要医生进行处理。

2）重大用药错误:违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途

径错误等情况，导致不良后果和/或引起医疗纠纷。

3）输血错误引起的输血反应。

4）院内感染:院内感染爆发、感染细菌谱的严重抗药性。

5）严重医疗设备器械故障，导致严重不良后果和/或引起医疗纠纷。

6）环境和设施、设备不良事件:患儿跌倒/坠床事件、水污染事件、食物中

毒、重大化学物质泄漏事件、辐射原泄漏、火灾及医用气体事故、压力容器事故、电梯事故、停电事故、网络故障等导致明显不良后果和/或引起纠纷。

7）刑事事件:患儿走失、患儿和员工招外来人袭击、患儿和医院财产被盗和

被损坏、患儿之间产生激烈矛盾导致纠纷。

（3）护理差错

:患儿接受护理过程中，一个或多个环节出现错误，且错误未

能被及时发现而得到纠正，导致患儿最终接受了错误的护理服务，称为护理差错。护理差错可导致警戒事件，但并非所有警戒事件都由护理差错所致，也并非所有护理差错都会引发警戒事件。

（4）接近差错:

患儿接受护理服务过程中，一个或多个环节出现错误，但错

误在到达患儿之前被发现并得到纠正，患儿最终没有得到错误的护理服务成为接近差错。

（5）警戒事件接近差错

:患儿接受护理过程中，一个或多个环节出现错误，

错误未能被及时发现并得到纠正，导致患儿接受了错误的护理服务，并且对患儿身体产生了严重的不良影响，但经救治，最终没有导致患儿器官重大损害或功能丧失或死亡的严重后果，称警戒事件接近差错。警戒事件接近差错一定是由护理差错引起，此类事件一旦再次发生，则极有可能导致警戒事件。

2、处置

（1）发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患

者的损害。

（2）发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、

器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。

（3）凡实习、进修人员发生的护理不良事件或安排护理员、卫生员、陪人进

行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。

（4）科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长

汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表。

3、上报程序

（1）、建立"鼓励上报"机制和处罚机制。鼓励所有护理人员自愿上报护理不

良事件.对上报人员的资料采取相应保密措施，不得泄露员工的任何信息。对隐

瞒不报的当事者采取处罚措施，对非当事者而知晓事件不报者采取教育批评措施。（2）、护士发生不良事件后及时报告护士长。

（3）、处罚机制:对发生护理不良事件未主动报告，实施相应处罚。在护理不

良事件发生后未及时上报，导致事件进一步发展的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的，一经查实，给予科室200～500元的处理，严重者，取消科室当年科室评先评优资格。

当事人未及时、主动上报，给予个人50～500元的经济处罚，严重者，取消个人晋升或延期晋升的处理，并取消当年个人评优评先资格。

（4）、护理不良事件上报程序与流程

1）逐级报告护士长、科护士长、护理部。

2）电话报告:当事人报告护士长→护士长报告科护士长→科护士长报告片

区质控专家及护理部护理质量管理主任→重大事件上报护理部主任。

3）OA系统上报流程:当事人(科室护理不良事件负责人)上报→护理部。

4）报告内容:时间、地点、当事人、事件经过、原因及后果、报告人等。

填写模板见附件。

5）报告时间:警讯事件、重大不良事件、警戒事件接近差错发生时需立即

口头汇报，1日内提交书面材料，一般不良事件24小时内口头汇报，7日内提交书面材料。

（5）、护理不良事件发生后分析讨论

科内讨论

1）警讯事件、重大不良事件、警戒事件接近差错护理不良事件发生后，护

士长应在1日内，组织全科人员采用PPT的形式进行根源性分析讨论，查明原因，明确性质，提出处理意见及防范措施。讨论时，需邀请科护士长、护理部片区质控专家、护理部副主任、护理部主任。如不良事件涉及其他部门，需同时邀请相关科室当事人及负责人。

2）一般不良事件发生后7日内，护士长应组织全科人员进行分析讨论，查

明原因，明确性质，提出处理意见及防范措施。

3）将分析结果、改进计划、改进措施、改进政策等相关资料整理归档，并

将采用根源性分析的护理不良事件资料在讨论后第二日报科护士长，并由科护士长上报片区质控专家及护理部护理质量管理主任。

护理部讨论:

1）每月5日前护理不良事件管理委员对全院护理不良事件进行分析讨论。

2）参加讨论人员组成:护理部全体成员、科护士长、片区护理专家、护士长

(警讯事件、重大不良事件、警戒事件接近差错护理不良事件、特殊事件发生科室)。

3）发言顺序:护士陈述事件经过、科内原因分析、整改措施，片区专家→科

护士长→护理部质控专家提出整改意见。

4）将会议资料整理归档。

（6）、护理不良事件改进措施的反馈与落实

1）科室讨论后一周内对护理不良事件科内整改措施进行效果追踪，记录在

不良事件登记本上。

2）护理不良事件管理委员会护理不良事件讨论会议纪要在OA系统护理通讯

栏内反馈，全院护理单元一周内根据"需要临床科室改进的工作"措施整改。

3）改进措施涉及其他部门/医院的，提交护理部主任/主管院领导，

与其他部门/医院沟通，落实解决。

4）护理部片区质控专家在纪要公布一周后到临床科室进行效果追踪，追踪

内容包括:查看科室不良事件讨论记录:评价改进措施落实效果。

抢救制度

1、各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。

2、抢救物品、器材及药品必须完备，做到“四定三及时”：即定品种数量、

定人保管、定位放置、定期维修；及时检查、及时消毒灭菌、及时补充。所有抢

救设施处于应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外借。抢救车不上锁，但需

贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。抢救车未用，每周也需进行清理（如更换

过期包等），必须保证抢救物品处于完好备用状态。

3、护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法

和各种抢救操作技术。

4、当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能

及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按

压等。

5、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执

行各项规章制度和抢救规程。

6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方

可搬动。抢救期间，应有专人守护。

7、及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。医师

下达口头医嘱时，护士应复述一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须经两人核

对记录后方可弃去，并提醒医师据实、及时补开医嘱。

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢救

患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明，仔细交接班。

9、及时与患者家属或单位联系。

10、抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，

确保抢救仪器物品处于备用状态。

附：抢救设施配备及抢救车装备基本要求

1、抢救设施

吸引装置，给氧装置，根据各科室特点备心电监护仪、除颤仪、呼吸机、输

液泵等。

2、抢救车装备

（1）用物心脏按压板，扳手，手电筒，血压计，听诊器，夹板，电插板，

抢救盒（开口器、舌钳、压舌板、纱布），输液用物（弯盘、压脉带、砂轮、皮

肤消毒剂、胶布、棉签、注射器、输液器），吸痰用物，输氧用物，根据科室特

殊需要另备复苏囊、开胸包、胸穿包、气管切开包，消毒手套等。

（2）药物肾上腺素，异丙肾上腺素，阿托品，活贝林，尼可刹米（可拉

明）利多卡因，多巴胺，间羟胺（阿拉明），毛花苷丙（西地兰），呋塞米（速尿），去甲肾上腺素，地塞米松，氨茶碱，10%葡萄糖酸钙。

说明：

（1）以上药品根据科室实际情况适当增减，统一编号放于抢救车内，各科

根据需要确定基数（5-10支）。

（2）静脉输液品种的配备：各科室根据实际需要配备常用的液体1-2瓶。

（3）抢救药品、设施由专人负责管理，定位放置、定时检查，常规每周一

检查清点一次，做好登记本记录，贴好封条，并注明时间和贴封条者姓名，护士

长核对后签名。

护理核心制度之执行医嘱制度

四、执行医嘱制度

1、医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。

2、医嘱应做到班班查对，医嘱处理后应核对并签名。

3、按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱，应及时

向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。

4、严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。需要下

一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。

5、医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要

时进行记录并及时与医生联系。

6、手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。

7、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，

护士需大声复述一遍，经医生核对无误后方可执行。事后督促医生据实、及时（6 小时内）补记书面医嘱，并在备注中注明“补”并签名；安瓿留于抢救后再次核对。

8、因故未能按时执行医嘱时，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时

报告医生处理并记录。

9、无医嘱时，护士一般不得擅自用药；遇紧急情况时为抢救垂危患者的生

命，护士应先行实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。

10、出院、转科、转院、死亡患者应及时处理各执行单。

分级护理制度

根据患者病情和生活自理能力由主管医生开具护理级别医嘱，护士应当遵医

嘱按疾病护理常规实施分级护理。

1、特级护理

（1）病情依据

1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

2）重症监护患者。

3）各种复杂或者大手术后的患者。

4）严重创伤或大面积烧伤的患者。

（2）护理要点

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（3）根据医嘱，准确测量出入量。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护

理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施。具体的基础护理服务内容见表1。（5）保持患者的舒适和功能体位。

（6）实施床旁交接班。

2、一级护理

（1）病情依据

1）病情趋向稳定的重症患者。

2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（2）护理要点

1）至少每1小时巡视患者，观察患者病情变化。

2）根据患者病情，测量生命体征。

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、

呼吸道护理及管路护理等。实施安全措施，为患者提供适宜的照顾，促进康复。具体的基础护理服务内容见表2。

（5）提供相关健康指导。

3、二级护理

（1）病情依据

1）病情稳定，仍需卧床的患者。

2）生活部分自理的患者。

3）行动不便的老年患者。

（2）护理要点

1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

2）根据患者病情，测量生命体征。

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

（5）提供相关健康指导。

4、三级护理

（1）护理依据

1）生活完全自理且病情稳定的患者。

2）生活完全自理且处于康复期的患者。

（2）护理要点

1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

2）根据患者病情，测量生命体征。

3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，具体的基础护理服务内容见表4。4）提供相关健康指导。

值班、交接班制度

1、值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅

自减少或变动值班时间。

2、值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对患者进行

治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻。“十不”：不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人

用物入工作场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话（非急事）、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利。

3、勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治

疗护理工作准确及时完成。

4、建立科室护理交班志和科室用物交接班记录本。护理交班志内容包括：

病室工作动态（包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。

5、值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用

过的物品，为下班做好用物准备。做到“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危

重症患者抢救时不交接；患者出、入院或死亡、转科未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理不交接；床边处置未做好不交接；物品数目不清楚不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好用物准备不交接；交班志未完成不交接。

6、交接班必须认真详细，接班者提前30分钟上班，着装整齐进行交接，对

所有患者进行床旁交接。需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

7、晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新患者和手术患

者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。

查对制度

（一）医嘱查对制度

1、医嘱要做到班班查对，每天总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮

食、护理级别、过敏、隔离等），设医嘱查对登记本医嘱索引本。单线班处理的

医嘱，由下一班负责查对。

2、各项医嘱处理后，应核对并签名。

3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执

行者签名。

4、抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实

无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。5、对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。

（二）发药、注射、输液查对制度

1、发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。

八对：对床号/ID号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

一注意：注意用药后的反应。

2、备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变

质；安瓿、注射液有无裂缝；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。

3、备药后必须经第二人核对，方可执行。

4、麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记

并签名。

5、使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

6、发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可

执行。

7、输液使用瓶签，加药后在瓶签上签名，并留下空安瓿备查，另一人核对后同时在输液卡和瓶签上签名后方可给患者使用。

（三）输血查对制度

1、抽交叉配血查对制度

（1）认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、

住院号。

（2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，由值班医师协助）核对无误

后方可执行。

(3）抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区、床号、住院号、

患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误，不容易被擦拭。

(4）抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无

误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。

2、取血查对制度取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数

量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。

3、输血过程查对制度

（1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配备报告单上患者床号、

姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。查实相符后进行下一步程序。

（2）输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液有无外渗，血

液质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

（3）输血时查对：须由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）到患者床

旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认受血者后方可输血。（4）输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血

型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。

（四）饮食查对

1、每日查对医嘱后，核对姓名、出生年月及饮食种类、量、用法及时间。

2、饮食前查对饮食与医嘱是否相符。

3、开饭时在患者床前再次查对。

4、对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。

（五）无菌物品查对制度

1、使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、

清洁、灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否达到要求等。若发现过期、包装破损、不洁、潮湿等，一律禁止使用。

2、使用已启用的灭菌物品，还须核查开启时间、物品质量、包装是否严密、

有无污染。

3、消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性，记录内容包

括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

4、科室专人负责一次性无菌物品的领取、保管，定期清点，严格查对，检

查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；进口的一次性导管等医疗无菌用品有无中文标识。

（六）手术安全核查制度

1、患者接入手术室前手术室接患者人员与病区当班护士核查患者科室、

床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等，手术患者均应佩戴身份识别标识（腕带），

不能将贵重物品（如手机、戒指、项链、耳环）、假牙等带入手术室。

2、患者进入手术室后必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术

室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术

室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并签名。由麻醉医师主持并填写“手术安全核查表”，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。实

施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回和/或洗手护士应全

部到位，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写核查表。实施手术安全核查的内容及流程如下：

（1）麻醉实施前：核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号、腕带）、手

术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立。患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方（麻醉医师、手术医师、手术室护士）共同核查确认。

（2）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同

核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险

预警等内容，三方核查人确认后分别签名。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，

共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认

手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方核查人确认后分别签名。

3、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好

相应记录，由手术室护士负责核查。

4、凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前、后查对纱垫、纱布、

缝针、器械等数目是否与术前相符。

5、手术取下的标本，由洗手护士与手术者核对后，再由医生填写病理检验

单送检并进行登记与交接。

（七）查对时坚持“用手指着，发出声音”的查对方式。

（八）输液换瓶落实“输液换瓶三句话”。

十三项护理核心制度全

13项护理核心制度一、护理质量管理制度 1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。 2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 4、实行护理部、科护士长、护士长三级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。 5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。 6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。 7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。二、病房管理制度 1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。 2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。 5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。 6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。 7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。 8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。 9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。 10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。三、抢救工作制度 1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。 3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期

护理核心制度-最新-14种

护理核心制度一.护理质量管理制度（一）医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理管理实施控制与管理。（二）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1.病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2~~3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表上一级质控组 2.科护理质量控制组（Ⅱ级）：由3~~5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 3.护理部护理质量控制组（Ⅲ级）：由8~~10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。（三）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。（七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员考核内容。二.病房管理制度（一）在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。（二）严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。（三）保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。（四）统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。（五）工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。（六）患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。（七）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。（八）定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作（九）病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。（十）注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。（十一）保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。三.抢救工作制度（一）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

护理工作核心制度自查报告

合江精神康复医院护理工作核心制度自查情况汇报为进一步保证护理质量和护理安全，根据护理部要求，于本月对本院护理工作核心制度执行情况进行全面自查，现将自查情况汇报如下：一、优点：大部分护士能自觉按各项制度执行，工作责任心较强。二、存在问题：（一）查对制度： 1、医嘱查对方面：（1）转抄医嘱及临时执行的医嘱，核对者有时漏签名。（2）夜班执行的医嘱，未经第二个人核对，且上夜开的医嘱，下夜未进行核对。（3）临时医嘱执行后有时未及时签名，如大、小便标本采集医嘱等。（4）执行单如长期注射、口服单个别护士执行后未及时签名或有漏签名现象。长期治疗单如测血压、心率测量后未及时将结果填在相应表格内。 2、服药、注射、输液查对制度：（1）肌肉注射、皮下注射，未做到摆药后查。个别输液瓶加药后有时未留安瓶经另一人核对，有时虽然第二人核对，但核对者有时漏签名。（2）输液操作欠规范，排气在地面，止血贴放置不规范，贴在

自己手上或贴在床头柜上。物品清污不分，用过物品放在治疗车上层。部分护士未带手表调速，个别护士虽戴手表，单未按要求调速，输液速度过快，输液时巡视不够。（3）个别护士进针前，进针后漏核对。（4）门诊每天只有1名护士上班，药物未能按要求经第二人核对。（5）个别护士发放口服药时未能看病人服下肚。（二）交接班制度： 1、接班护士未能提前15分钟到科室，未能按要求检查医嘱执行情况和危重病人记录，有时接班后液体不清楚，未问清楚上班就接班，未按要求做到七不接。 2、值班者交班前未处理治疗室用过的物品，治疗台面不干净，未做好下一班的准备工作，交班时办公室台面较乱。 3、个别护士交班前没有完成本班的护理记录，如新入院病人个别护士有时未按要求于8小时内完成。 4、带班护士未能按要求及时检查跟班护士的工作，如护理记录等漏带班护士签名。 5、早交班，有些护士未认真听交班，有时个别交班与接班护士未做到共同巡视病房，没有进行床边交接班，特别是中午及下午交接班。（三）分级护理制度： 1、一级护理病人未按要求15-30分钟巡视一次，未能认真观察用

新版十条护理核心制度

护理核心制度（最新版）一、医嘱、护嘱执行制度 1．医嘱执行制度 1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。（目前暂不能执行） 2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。 3)临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。 5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士

应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6)临床科室每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。 7)临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。 2．护嘱执行制度 1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。 2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，

护理工作核心制度-护理交接班制度

护理工作核心制度:护理交接班制度护理工作核心制度：护理交接班制度 (1)交接班制度是护理工作连续性的重要保证。 (2)各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。 (3)交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。 (4)每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。 (5)上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。 (6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。 (7)其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。 (8)交接班内容。 1）患者总数，出人院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新人院、患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者情变化及心理状态。 2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。 3）查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管和通畅情况。 4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。 5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。 (9)交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。 (10)责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。感谢您的阅读！

(完整版)2018最新十四项护理核心制度

十四项护理核心制度一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理值班、交接班制度六、查对制度（一）医嘱查对制度（二）、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。（三）、服药、注射、输液查对制度（四）、手术查对制度（五）、供应室查对制度（六）、饮食查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理会诊制度十一、病房一般消毒隔离管理制度十二、护理安全管理制度十三、护理不良事件报告制度十四、患者身份识别制度

一、护理质量管理制度 1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 ⑴病区护理质量控制组(1级)：由2—4人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 ⑵科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 ⑶护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由6—9人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温

护理工作核心制度

查对制度 1、医嘱查对制度（1）医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。（2）各项医嘱处理后，应核对并签名。（3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。（4）抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。（5）对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。 2、发药、注射、输液查对制度（1）发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。一注意：注意用药后的反应。（2）备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。（3）备药后必须经第二人核对，方可执行。（4）麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。（5）使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（6）发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。（7）输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药

名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。 3、输血查对制度（1）抽交叉配血查对制度 1）认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。 2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，由值班医师协助）核对无误后方可执行。 3）抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区（科室）、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。 4）抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。（2）取血查对制度取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。（3）输血过程查对制度 1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。查实相符后进行下一步程序。 2）输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液有无外渗，血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。 3）输血时查对：须由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认受血者后方可输血。 4）输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者

护理十三项核心制度.doc

护理十四项核心制度一、护理质量管理制度（一）医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。（二）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 2、科护理质量控制组（Ⅱ级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 3、护理部护理质量控制组（Ⅲ级）：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。（三）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。（七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。二、病房管理制度（一）在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。（二）严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。（三）保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。（四）统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。（五）工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准

护理工作核心制度知识分享

护理工作核心制度

护理工作核心制度一、分级护理制度（一）特级护理病情依据 1．病情危重、随时需要抢救的患者。 2．各种复杂或新开展的大手术后的患者。 3．严重外伤和大面积烧伤的患者。护理要求 1．设专人24小时护理，备齐急救药品、器材，以备急用。 2．按照医嘱和疾病护理常规，严密观察病情和生命体征。 3．正确及时地做好各项治疗、标本收集及护理，并做好记录。 4．做好各项基础护理，无并发症。（二）一级护理病情依据 1．重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。 2．生活部分能自理，但病情随时可能发生变化的患者。护理要求 1．根据病情需要，按照疾病护理常规，落实护理措施，建立护理记录。 2．按病情需要，密切观察并随时发现病情变化，做好记录。 3．按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。

5．做好晨、晚间护理，保持皮肤清洁，预防并发症。（三）二级护理病情依据 1．急性症状消失、病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。 2．慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。护理要求 1．做好晨、晚间护理，并协助病员做好生活护理。 2．帮助和指导病员在床上或室内适当活动。 3．注意观察病情，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。 4．了解病员思想变化，做好心理护理。 6．协助病员定时理发、剪指（趾）甲、刮胡子。（四）三级护理病情依据生活完全可以自理、病情较轻或恢复期的患者。护理要求 1．注意观察病情，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。 2．按时治疗和做各种检查。 3．指导病员遵守院规，保证休息。 4．督促病员做好日常生活自理。二、医嘱执行制度 1．护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。 2．医师下达医嘱后，需2人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。 3．执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，并

18项护理核心制度

18项护理核心制度一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理会诊制度十一、病房消毒隔离制度十二、护理安全管理制度十三、患者身份识别制度十四、患者差错、事故报告制度

十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度十六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程十七、压疮的防范制度十八、压疮预防管理制度

一、护理质量管理制度医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次

13项核心制度内容

医疗核心制度 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、分级护理制度 4、疑难病例讨论制度 5、会诊制度 6、危重患者抢救制度 7、术前讨论制度 8、死亡病例讨论制度 9、查对制度 10、病历书写基本规X与管理制度 11、交接班制度 12、技术准入制度 13、手术分级管理制度首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急、危、重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容： 1、住院医师查房：要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的

护理_工作核心制度

护理工作核心制度一、分级护理制度（一）特级护理病情依据 1．病情危重、随时需要抢救的患者。 2．各种复杂或新开展的大手术后的患者。 3．严重外伤和大面积烧伤的患者。护理要求 1．设专人24小时护理，备齐急救药品、器材，以备急用。 2．按照医嘱和疾病护理常规，严密观察病情和生命体征。 3．正确及时地做好各项治疗、标本收集及护理，并做好记录。 4．做好各项基础护理，无并发症。（二）一级护理病情依据 1．重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。2．生活部分能自理，但病情随时可能发生变化的患者。护理要求 1．根据病情需要，按照疾病护理常规，落实护理措施，建立护理记录。2．按病情需要，密切观察并随时发现病情变化，做好记录。 3．按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。 5．做好晨、晚间护理，保持皮肤清洁，预防并发症。（三）二级护理病情依据 1．急性症状消失、病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。 2．慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

护理要求 1．做好晨、晚间护理，并协助病员做好生活护理。 2．帮助和指导病员在床上或室适当活动。 3．注意观察病情，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。 4．了解病员思想变化，做好心理护理。 6．协助病员定时理发、剪指（趾）甲、刮胡子。（四）三级护理病情依据生活完全可以自理、病情较轻或恢复期的患者。护理要求 1．注意观察病情，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。 2．按时治疗和做各种检查。 3．指导病员遵守院规，保证休息。 4．督促病员做好日常生活自理。二、医嘱执行制度 1．护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。 2．医师下达医嘱后，需2人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。 3．执行者应根据医嘱容严格执行“三查七对”，并签全名。 4．除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。 5．凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。三、急救药品管理制度 1．各科室抢救车必备的急救药品、器材须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量。 2．抢救车上药品标签清楚，无破损、变质、过期失效；器材保证处于备用状态，做到两及时：及时检查维修、及时请领报销。 3．抢救车上的急救药械要求设卡，标明所备急救药械名称、规格、剂量、

十八项护理核心制度

目录一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理会诊制度十一、病房消毒隔离制度十二、护理安全管理制度十三、护理差错、事故报告制度十四、患者身份识别制度十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程十七、压疮的预防制度十八、压疮预报管理制度

护理质量管理制度医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组（1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

护理核心制度(新版)

目录一、护理质量管理制度 (2) 二、病房管理制度 (4) 三、抢救工作制度 (6) 四、分级护理制度 (7) （一）特级护理 (7) （二）一级护理 (7) （三）二级护理 (8) （四）三级护理 (8) 五、护理交接班制度 (9) 六、查对制度 (11) 七、给药制度…………………………………………………………………… 14 八、护理查房制度 (15) 九、患者健康教育制度…………………………………………………… 17 十、护理会诊制度………………………………………………………… 18 十一、患者身份识别制度………………………………………………… 19 十二、护理安全管理制度…………………………………………………

20 十三、护理不良事件报告制度………………………………………… 21 十四、病房一般消毒隔离管理制度…………………………………… 22 护理核心制度一、护理质量管理制度（一）医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。（二）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 2、科护理质量控制组（Ⅱ级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

新修订七项护理核心制度

护理核心制度一．分级护理制度二．查对制度三．交接班制度四．危重患者抢救制度五．护理文书书写基本规范及管理制度六．药品管理制度七．安全输血制度西青医院护理部 2012年2月修订分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力（自理能力的评估依据见附表）进行综合评定，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特级护理 1.分级依据（1）维持生命实施抢救性治疗的患者；

（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者，严重创伤或大面积烧伤的患者。2.护理要点（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确记录出入量；（2）制订护理计划或护理重点，有完整的护理记录，详细记录患者病情变化；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位。二、一级护理1.分级依据（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或病情随时发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。2.护理要点（1）每30分钟巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，随时观察患者病情变化，做好护理记录；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（3）根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施措施；（4）提供护理相关的健康指导。三、二级护理1.分级依据（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。2.护理要点（1）每1- 2h巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，一旦患者发生病情变化应及时记录；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（4）提供护理相关的健康指导；（5）协助患者进行生活护理。四、三级护理 1.分级依据病情稳定或处于康复期，自理能力轻度依赖或无须依赖的患者；2.护理要点

护理工作核心制度

护理工作核心制度 1.查对制度 1.1医嘱查对制度 1.1.1医嘱应做到班班查对、每天总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本并签名。 1.1.2各项医嘱处理后，应核对并签名。 1.1.3抢救执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。 1.1.4抢救患者医生下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名，安瓿留于抢救后再次核对。 1.1.5对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。 1.2服药、注射、输液查对制度 1.2.1服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：备药后查；发药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 1.2.2备药前要检查药品是否在有效期、标签是否清晰；水剂、片剂注意有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。不符合要求者不得使用。 1.2.3摆药后必须经第二人核对，方可执行。 1.2.4麻醉药品使用后要保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签全名。 1.2.5给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 1.2.6发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。 1.2.6输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。1.2.7严格执行床边双人核对制度。 1.3手术查对制度 1.3.1手术室接患者时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果，手术医嘱所带的药品、物品（如cT、x线片）。 1.3.2手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。 1.3.3手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。确认手术前后所有器械及物品数目相符后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防异滞留于体腔内。 1.3.4手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。 1.4输血查对制度 1.4.1抽血交叉配血查对制度 ①、认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。 ②、抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助）核对无误后执行。

2020年护理核心制度

十三项护理核心制度全

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护理工作核心制度-护理交接班制度

(完整版)2018最新十四项护理核心制度

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