病历的作用与意义

病历的作用与意义

一、病历的作用

病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。病例不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。

（一）对病人而言

病历记录病人疾病的发生、发展、变化、判断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。

（二）对医护人员而言

病历是对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况，医务人员的工作责任心，通过病历可判断医务人员的技术水平、行为是非等。

（三）在医疗方面

病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。

（四）在教学方面

一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义远远高出教科书和直接检查病人。

（五）在科研方面

医学科学的目的是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法。通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中，如此周而复始，促进临床医疗医学的发展。研究某些病例的特殊性，及一些少见病例和新

发现病例的发生、发展。找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。

（六）在医院管理方面

病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划，进行行政管理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。

（七）在法律证据方面

1、病历的基础属性决定了它在发生医疗争议时所起的原始证据作用，它是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据。

2、为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供不可缺少的依据。

3、病历是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。

4、对某些病人，病历是判断其行为能力的一个重要依据。如是否承担自己的民事责任的能力、是否患精神病、有无家族遗传病等。

5、病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。

（八）在医疗保险方面

病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险系统、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。

病历体现了医疗的发展史，同时揭示了一定历史背景下医疗发展情况，并提供某些社会及政治方面的必需资料，如某种传染病的大暴发、天花的消灭等。

二、病历的意义

从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣

是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历书写的好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面，如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。

每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”要以高度负责的敬业精神，实事求是的科学态度，认真写好病历。

电子病历无纸化建设与应用.doc

电子病历无纸化建设与应用 天坛医院自2011 年开始实施电子签名在电子病历系 统中应用，之后先后在检验系统、影像系统、医嘱系统，护 理系统中实施了电子签名，目前每年 3 万多出院患者的电子病历均带有电子签名，使得病历成为正真意义的具有法律效 力的电子病历。 天坛医院是一所以神经外科、神经内科为重点的大型综 合三甲医院，是全国电子病历试点首批医院，更是全国首家 施行病历无纸化管理的医院。目前已完成电子病历系统、住 院系统、门诊系统、实验室系统、医学影像系统等数十个信

息系统的建设工作。自2011 年起，我院以建立实用共享的 医药卫生信息系统、实现病历的全面无纸化为目标，逐步探 索适合中国国情的电子病历应用。目前每年 3 万多出院患者的电子病历均带有电子签名。 电子病历系统在我院已经实施多年，然而由于缺乏有效 的电子签名机制，因此并不是真正意义的、具有法律效力的 电子病历。对于病历的无纸化推进主要面临以下几方面问题： 病历文书如何无纸化；患者知情同意书如何无纸化；外院的 检查化验单如何无纸化；纸质病历中存档的患者手术器械消 毒包内包外化学指示卡以及使用的高值耗材的条形码无纸

化；当出现医疗纠纷如何封病历；病案室如何过渡到无纸化管理；电子病历的法律效力等。本文围绕以上几个问题，介绍我院在病历无纸化过程中电子签名的应用解决方案。 电子病历系统的电子病历如果要成为正真意义上的电 子病历，电子签名是不可缺少的。本系统主要通过对病历进行电子签名，使病历成为具有法律效率的文书为最终目的进行开发。主要实现患者住院全过程无纸化，包括患者的主观病历以及客观病历。电子签名也正是围绕这些方面进行设计。 1.电子病历系统的电子签名流程 电子病历系统主要完成患者的客观病历，包括住院大病历、病程记录、手术记录、会诊记录、随访记录等编写。通过与电子病历系统接口，完成对各种病历文书进行电子签名，

(完整word版)最新标准住院病案首页

医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□住院病案首页 健康卡号：第次住院病案号： 日 1

住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 二、部分项目填写说明 （一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7. 3

全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 （八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。

住院病案首页信息填写问题分析及对策

医学信息2012年6月第25卷第1期Medical Information.Jun.2012.Vol.25.No.1医学信息学 在公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度、综合管理五项业务中深入应用；建设电子健康档案和电子病历两个基础数据库；建设一个医疗卫生信息专用网络；逐步建设信息安全体系和信息标准体系。到2010年末，财政部又新增119亿元专项资金用于支持医改，其中27亿元直接用于为卫生信息化建设。在新一轮的医疗改革浪潮中，医疗系统的信息化建设必然是创新制度的利器。 随着医院信息化进程的不断加快，各级医院纷纷投资，进行信息化工作，当前医院信息化的重点工作和具体措施有以下几点：①医院需逐步建立一个完善的信息化机构；②医院需制定一个短期和一个中长期的信息化发展规划；③医院需对相关人员和所有工作人员进行全面培训；④医院需建立起自己的较为完善的信息处理系统和通讯系统；⑤医院需引进相关的专业人才；⑥医院完善自己内部的管理，以适应发展；⑦医院制定出基本的信息化规范和标准；⑧医院建好一些重点的项目，如医院信息管理系统等。 在医院信息化改革的进程中，作为一所基层乡村医院，我院现已初步建立院内信息化管理，包括门诊，住院收费及药房网络信息化管理，正逐步完善辖区内居民的电子健康档案，目前已基本覆盖约60%的居民，并且，我院已纳入全科医生培训项目，作为学员我在首批湖南省卫生厅组织的全科医生转岗培训期间的技能操作考核成绩全部归入电脑档案，理论练习及理论考核也全部通过电脑及网络在好医生网及华医网来操作完成，并且随时可以通过电脑网络及手机等方式进行继续教育，与指导老师进行请教和交流。而且，通过培训基地网络文献检索系统及网上图书馆，我初步学习及掌握了文献资料的检索和应用，为临床工作的开展拓宽了视野。也逐步提高了网络信息化应用的水平。但由于我国全科医疗起步较晚，目前尚无较为理想和完善全科医生网络信息化培训及诊疗的具体工作流程，并且各地区经济状况及医院实力，网络信息化建设水平千差万别，暂时还无法进行有效和统一的网络信息化管理及交流；居民健康档案也是最近几年才逐步开始建立，其规范和操作流程还很不完善；现有全科医生电脑水平普遍较低只有少数能上网并且通过网络来进行在线交流和继续教育；远程网络的开通更是处于起步阶段，暂时还未深入社区及基层医院。基层医院的网络信息化建设仍需大力发展建设。 鉴于在全科医师轮训过程中对于医疗网络信息化的了解和体会，对于全科医疗网络信息化的建设有以下粗浅的想法：首先，政府应该高度重视全科医疗事业的网络信息化建设的发展。政府应该提高对全科医疗服务网络信息化的认识,加大政府组织领导力度,制定规范的管理制度,强化有关部门的协调配合,适当加大经费、设施等方面的投入。全科医疗事业是搞好医疗体制改革和促进全民健康的一项重大基础工程,是解决当前社会经济生活中诸多问题的一条有效途径。而网络信息化建设在各方面都能对全科医疗起到保障作用，各级政府应该将全科医疗服务的网络信息化建设纳入社区服务整体发展规划。同时，完善医疗保健政策,通过加强远程医疗，加强建立综合医院和社区之间的医疗工作的交流及提高临床诊治水平，加强建立"双向转诊制度",要实现"小病在社区,大病进医院,康复回社区"的良好互动。 其次，社区卫生服务机构需与时俱进,加强自身建设。从长远来看,不仅要加大机构的基本设立和基本设备方面的投入,而且还要健全和完善信息网络化建设。管理者足不出户即了解到各区、各社区卫生服务机构工作进展情况,实现资源共享;建立社区居民电子健康档案,实行信息化管理,解决居民健康档案"死档"率较高的问题;机构实现无纸化看病,提高社会效益和经济效益。在综合性医院和社区之间建立全科医生和专科医生联系平台,作为沟通医院和基层的桥梁。平台可以帮助专科医生收集社区内居民的日常医学检测报告,统计社区全科医生日常记录的医学检查数据,同时可以帮助社区全科医生和医院在交接病人时做到信息共享以实现医学治疗和后期照料上无缝链接。 再次，全科医疗信息化建设需完善和促进全科医疗人才的信息化教育和培养。要建立完善和有效的全科医疗体系必须要培养更多优秀的全科医疗人才，并且急需提高社区基层医务人员对网络信息的利用及新技术的开展应用。虽然医疗人才的信息化教育和培养目前有很多国外的先进经验可以借鉴，但必须针对我国国情，在借鉴中不断探索自己的培养和考核方式，保障培训的投入，丰富培训的方式，完善和规范考核制度。 相信在国家各级政府以及各级医院的高度关注和努力建设与投入下全科医疗网络信息化建设一定会得到长足的发展，在全科医疗深入人心的将来一定能够建立完善的社区个人和家庭健康保健档案，能够进行连续，综合协调和高质量的基础医疗和保健服务，能和综合医院建立双向转诊的信息系统以实现大病重病得到及时有效的治疗和为基层人民群众提供快捷便利的网络信息化的临床医疗服务。 编辑/康洁 收稿日期：2012-07-15住院病案首页信息填写问题分析及对策 许春芝 （解放军第88医院信息科,山东泰安271000） 摘要：病案首页信息不仅是医院开展医疗统计工作的基础,也是医院进行科学管理的客观依据。病案首页信息填写常见错误有病人信息填写错误，主要诊断、确诊日期、诊断符合情况、抢救次数和成功次数填写错误。针对这些错误医院要制定切实可行的政策法规使病案首页正规化。关键词：病案首页；主要诊断 病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。而病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总,是医疗信息的主要来源,它浓缩了整个病案最重要的内容。它提供了住院病人基本情况、诊断、手术、抢救、诊断符合、转归、费用等基本信息,因此,病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性,也客观地反映出医院医疗质量的高低。总后卫生部09版病案首页将病人信息分为基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息、费用信息五部分[1],本文对我院2009年10月以来病案首页填写中存在的问题进行了分析,并针对问题提出相应的对策。 1病案首页信息填写常见错误 1.1病人基本信息填写错误患者姓名、出生日期、联系人、户口地址、身份证号码、联系电话填写不清楚、部分项目漏填。 1.2诊断信息填写不准确 1.2.1主要诊断与完整诊断混淆主要诊断是指医疗过程中对患者身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断[2]。按照诊断学要求,完整的疾病诊断包括病因、病理、部位、临床表现。临床医师在书写病历时对临床诊断的描述大多习惯于按照诊断学的要求来书写,并将完整诊断的首位诊断名称作为主要诊断填写于病案首页的主要诊断栏中。 1.2.2"确诊日期"填写错误主要出现在手术科室,由于医师对"入院后确诊日期"的理解不准确,即使不少病人在入院时或手术前、手术中已经做出明确的"初步诊断",但医师在填写病案首页的"确诊日期"时却以"病理报告单"的签发日期作为确诊日期,从而影响了科室"三日确诊率"的准确统计。我们在对部分"三日确诊率"不达标的科室进行调查时发现,个别医师甚至科主任将"病理报告"签发日期理解为"确诊日期"。临床上也有一些医师不管病人入院时是否确诊,就填写入院日期为确诊日期[3]。"确诊日期"是指本次住院后明确主要诊断的时间而非病理诊断的时间,填写错误将影响"三日确诊率"的准确性,导致医疗质量管理考评判断误差。 12

住院病案首页汇总-共9页

医院（机构代码：） 住院病案首页 （病人存档及卫生统计用） 病案号：第次住院

医院（机构代码：） 住院病案附页 （医疗质量管理用） 病案号：第次住院 患者诊断情况： 本次住院患者手术操作情况：

患者入住重症监护室（ICU）情况： 患者入住重症监护室期间器械使用情况： 医院感染情况：1.有□ 2.无□ 患者护理相关情况：

《住院病案首页》部分项目说明 一、住院费用 住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。共分为以下10个费用类型： （一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。 1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。 2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。 3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。 4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。 5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。 6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。 7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。 （二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。 1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。

2.输氧费：患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。 3.呼吸机费：患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。 4.监护仪费：患者在住院期间使用监护仪产生的费用。 5.调温费：包括取暖费、空调费等。 （三）检查检验类：发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。 1.化验费：患者住院期间进行各项化验检查费用。 2.放射费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。 3.核素费：患者住院期间进行核医学检查项目费用。 4.超声费：患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。 5.病理费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 6.内镜检查费：患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用 7.其他检查费：未能归入以上项目的检查费用。 （四）护理类：发生在临床科室的护理及护理治疗项目。 1.护理费：患者住院期间等级护理费用。

电子病历在临床工作中的应用体会

电子病历在临床工作中的应用体会 发表时间：2013-03-05T10:09:31.077Z 来源：《中外健康文摘》2012年第49期供稿作者：杨兴秀 [导读] 随着信息技术的普及和发展，纸质病历已不能适应现代医学的需求，电子病历已在医院管理和医疗工作中展现它更优越的一面。杨兴秀（四川省南充市中心医院神经内科四川南充 637000） 电子病历是将传统的纸质病历完全电子化，并超越纸质病历的管理模式，提供电子储存、查询、统计、数据共享等，是记录有关病人健康和医护状况的终身电子信息载体，它由医务人员客观、真实、完整、连续地记录病人的病情变化及诊疗过程，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。随着信息技术的普及和发展，纸质病历已不能适应现代医学的需求，电子病历已在医院管理和医疗工作中展现它更优越的一面。我院从2010年起自行研究和开发了电子病历运行管理系统，并把它应用于临床工作中，经过两年的实践、应用，现将应用过程中的体会简述如下。 1 电子病历的实施方法与过程 1.1 建立正规的培训制度 在运行电子病历之前，我院领导组织全院医生和护士进行系统培训，为保证培训的质量，我们制定了严格的培训制度，规定所有医生、护士必须接受岗前培训，不合格者不得上岗。 1.2 做好运行初期的指导工作 在系统运行之初，信息科专业技术人员深入科室实行跟班辅导，共同研究解决运行中出现的问题。通过一过多月的努力，我们不但度过了初期的困难，而且为今后的临床工作总结出了宝贵的经验。 1.3 建立严格的病历质量监控体系 为保证电子病历的质量，我院医务处病历质量监督领导小组，定期对电子病历的质量进行检查，对发现的问题及时通报全院，并对责任人进行批评。 2 组成模块 护理临床信息系统由病人管理、临床管理、费用管理、查询统计、系统维护五大模块组成。a.病人管理模块包括入科处理、整理床位、包床处理、转科处理、病人信息维护、待出院列表六个小模块，护士可以对新入院病人安置床位，安排主管医生，对在院病人调床等处理。b.临床管理包括护嘱录入、医嘱确认、医嘱生成、分类药品单、分类执行单等小模块。这些小模块给护士执行医嘱、打印领药单、贴瓶单和各种执行单带来了方便。c.费用管理包括费用录入、费用冲账、欠费管理、一日清单、病人费用查询、申请费用查询。d.查询统计包括综合报表、出院病人总费用清单、欠费病人打今日所有的执行单、欠费病人明日口服药执行单、欠费病人打明日输液执行单、住院病人明日清单。e.系统维护包括护嘱模板需要密码受权才能开启。 3 加密模式 本院电子病历加密方式主要为明文密码加密和验证。系统进行分级保密管理，并建立授权录入、查阅、修改机制。医师进入本人窗口开了电子医嘱后，他必须输入本人验证码然后提交，护理操作系统才会应答电子医嘱。护士执行医嘱时首先登陆本人窗口方能执行，执行完毕系统将自动记录执行者执行时间、执行者姓名，实现了谁执行谁负责的原则。 4 电子病历的运行优势 4.1 极大提高了医师和护士的工作效率 繁重的医疗文书书写一直是困扰临床医师多年的难题。借助电子病历所提供的便利的编辑工具和常用病历模板，使病历书写简单化，另外，利用高效的检索方式，调阅病历可在瞬间完成，避免了纸质病历调阅效率低的弊端。总之电子病历的应用使医师和护士将更多的精力投入到对患者的诊疗、护理和科研工作中。 4.2 实现了资源共享 通过医院局域网，使电子病历记载的大量临床信息得以迅速传递。任何一个被授权者可以在医院任意一个终端查阅所需信息。 4.3改进了病历的书写质量 由于采用计算机自动打印输出，不但字体统一，书写格式也完全实现了规范化的要求。 4.4 实现了药房与药库、医学检验科室、护士工作站等子系统联结 医师通过电子病历进行下医嘱、开处方，如果医生开的药药房没有，系统会显示红色进行提示，医师就会考虑是否换用其他的药，开药过程中电子处方会显示药物的剂量和价格可供医师选择。医师开出的医学检验单，电子系统实行自动记费，护士工作站进行确认然后打印检验条形码、贴标本瓶标签，通过打印字迹清楚，方便执行。医师也可以随时查询检验结果，发现异常及时处理。 4.5有利于医院管理者掌握住院病人的情况 管理者通过终端直接调阅电子病历，能够在第一时间迅速了解任何一名在院病人的状况和治疗情况，并及时提供针对性的意见。 4.6电子病历继承了纸质病历的客观真实性 电子病历同纸质病历一样本身具有档案的性质，具有真实性和实时性的特点。已经记录并经确认的内容不应再被修改。我院的电子病历存档时间是逐日存档，授权人如果想修改已记录过的内容，系统将自动显示修改当时的时间，所以从技术上可以保证电子病历的真实性和实时性。 5 电子病历应行过程中出现的新问题 5.1 病历内容的雷同化现象 在电子病历的应用过程中，模板的引入使书写病历的过程更加简便快捷，但同时，由于管理措施滞后，部分医生只注重套用现成模板的内容，忽略了对不同病人间类似症状下细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响病历内容的质量。 5.2 医护之间的脱节现象 目前我院的电子病历只有医生的病程记录，护理方面的还没有开始运行，还没有实现真正意义上的电子病历。 5.3预警系统尚未建立 我院的电子病历运行时间还很短，很多技术上还没有实现对药物配制禁忌、医疗方法不正当的提示、还未实现医疗的智能化等。

口腔科病历书写主要内容及范例

口腔科病历书写主要内容及范例 一、现病史 1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。 2．颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。 3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。 4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。 二、过去史、个人史、家族史 口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。 三、专科检查 1．颌面部检查 （1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。 （2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，

有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。 （3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。 头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。 2．口腔检查 （1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。 （2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。 （3）固有口腔 腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。 舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润）；舌感

完整word版,住院病案首页模板

马尔康县人民医院（县中藏医院）（450-） 住院病案首页 医疗付款方式：□ 健康卡号：第次住院病案号： 姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍 （年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族 身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编 户口地址省（区、市）市县邮编 工作单位及地址单位电话邮编 联系人姓名关系地址电话 入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间年月日时入院科别病房转科科别 出院时间年月日时出院科别病房实际住院天 门（急）诊诊断疾病编码 出院诊断疾病编码入院 病情 出院诊断疾病编码 入院 病情 主要诊断：其他诊断： 其他诊断： 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因疾病编码 病理诊断：疾病编码 病理号 药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士 期年月日

手术及操作编码 手术及 操作日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师切口愈 合等级 麻醉方式麻醉医师 术者Ⅰ助Ⅱ助 / / / / / / / / 离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院 5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：） （10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：） 7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费： 主要诊断治愈好转情况：1.治愈□ 2.好转□ 3.未愈□ 诊断符合情况：1.门诊与出院□ 2.入院与出院 3.术前与术后□ 4.临床与病理□ 5.放射与病理□（0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定） 抢救情况：抢救次成功次 临床路径管理：1.完成□ 2.变异□ 3.退出□ 4.未入□ 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

病历在医疗活动中的重要性

病历在医疗活动中的重要性 【摘要】医疗病历是医疗纠纷和法律诉讼中最直接、最重要的书面证据，充分说明了病历在医疗活动中的重要性。通过对医疗活动中病历存在的几个问题进行分析，提出了在医疗活动中如何正确书写和管理病历的对策和建议。 【关键词】病历；医疗活动；重要性 近年来，全国各地的医疗纠纷事件层出不穷，甚至因医患纠纷引发的冲突事件亦时常发生。医疗纠纷、医患矛盾已经成为影响医院医疗正常秩序的一大因素。同时，法律和医疗机构对医疗文件的要求也越来越高，病历作为医疗纠纷和法律诉讼最直接的书面证据，更显得尤为重要。 1 医疗活动的特殊性及医患关系的现状 医疗活动是一种面对无数未知领域的高风险服务，是属于发展中学科，有其不确定性。据统计，即使在发达国家，临床医疗确诊率也仅有70%[1]。可以说，没有任何一位医生敢保证不误诊、不漏诊。另外，就是常见病，个体差异也会引发一些医疗意外。 医疗活动中所要面对的是多层次、多样化的需求，有人希望医院有适宜自己更好的硬件和软件环境，也有人希望医院降低收费或不收费，甚至有人希望医院中的医务人员除了有好的服务态度外，还应治好自己所患的一切疾病。这些不同的需求和对疗效过高的期望值与对医疗风险的不认知，引发了许多不该发生的医疗纠纷。 2002年9月1日后《医疗事故处理条例》开始生效，举证责任倒置的确定及《医疗事故分级标准》、《病历书写基本规范》等相应出台，从理论上讲，医患争议的解决途径更畅通了；可事实上，医疗纠纷却逐年增加，医患矛盾也很尖锐。 2 病历在医疗活动中的地位和重要性 针对医疗本身的特殊性及医患关系的现状，医疗纠纷目前是围绕医院发展的一个焦点和热点问题，客观地讲，医院要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，但应尽量避免一些不应出现的和可以预防的纠纷是完全能做到的。除了要强化各项制度的监管与落实，加大医院管理制度的完善，提高医疗技术水平，加强医患之间的沟通外，更要在实际的医疗活动中注重对病历的书写和管理。 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历[2]，是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。

病案首页信息的作用

病案首页信息的作用 病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，为医院的管理和决策提供依据。因此，病案首页填写的准确性显得尤为重要。 1病案首页信息化管理的现实意义 病案首页蕴涵了大量的信息内容，在病人基本情况和病人住院医疗情况这两部分中，可以用来分析不同地区、不同性别、不同年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生和发展的规律，预测疾病的发生发展趋势，达到疾病预防和监控的目的。 2病案首页信息化在医疗质量管理中的作用 病人入出院日期、手术日期、住院天数、出院情况是产生病人手术前住院天数、住院者平均住院天数数据的基础来源，缩短手术前住院天数、住院者平均住院天数可以降低医疗费用，减轻患者经济负担，同时，手术前住院天数、住院病人平均住院天数是诊断、治疗是否及时、正确、有效的综合反映。 门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理八项诊断符合情况诊断质量指标中是反映医院医疗质量的一个重要方面，符合率的高低代表了一个医疗单位的诊断技术水平和医疗质量；同一疾病反复住院的次数、相隔时间的长短，一方面说明该疾病是易发病、复发率高；其次，又反映和提示了治疗是否彻底；出院主诊断是病人在住院期间的最后诊断，要求临床医师从本次医疗过程中的多项临床诊断中根据疾病对机体危害的程度、花费的医疗资源、住院时间最长等原则按主次顺序填写。主要诊断的疾病名称，关系到该疾病的发病率及流行病学和死亡疾病的调查，是疾病分类的基础。医疗的目的是减少病人痛苦，治愈疾病。如果在治疗过程中给病人增加了不应有的损害、痛苦，显然是医疗质量不高的表现；医院感染名称的填写是构成医院感染发生率的数据基础同时也是衡量一所医院管理工作的重要指标之一。 病案首页有较为详细的医疗消费数据，是确定住院病种标准费用的重要参考

电子病历的优点及存在问题的研究

电子病历的优点及存在问题的研究 随着IT技术的快速发展、Internet的广泛应用及医院信息系统（HIS）的逐渐使用，电子病历在许多医院应运而生。电子病历（electronic medical record, EMR）也称为计算机化的病人记录（computerized patient record, CPR），是以病人为中心的管理信息，是以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录，取代了纸张病历，包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案[1]。自2005年4月份本院开始推行电子病历以来，电子病历显示了巨大的优势，给临床工作带来了极大的方便，明显减轻了临床医生的工作负担。但由于电子病历实施时间较短，应用中也存在着一些问题，因此，及时采取处理对策，提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。本文将电子病历的优势、存在的问题及处理对策介绍如下。 1 电子病历在临床应用中的优势 1.1 确保了病历书写的规范化及标准化 传统手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规范，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范，而通过计算机的统一管理，电子病历格式更易实现模式化、规范化，如病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加规范，这些明显方便了阅读、会诊和检查等工作的进行[2]。通过建立病历标准模板，方便同病种病历的书写。电子病历通过模板的规范化，使医生不易忽略入院记录中的既往史、过敏史、家族史，确保了平时病历书写中各种医疗制度的落实，同时对医院本身医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。 1.2 提高了临床医生的工作效率 手写病历是完全由临床医师用笔书写完成的，根据病历书写的规范，一份完整的病历包括入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等多项，前后重复地抄写大量相同的内容，使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生的沉重负担，每天必须花大量的时间用于书写病历，而用于观察病情和实际操作的时间相对很少，这无形中使诊疗水平打了折扣，不利于年轻医生的培养。繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况，WHO不久前公布了一项统计数字：约6%的病人发生错误的治疗，其中医生字迹潦草是导致护士和病人错误执行的主要原因，而电子病历将此类错误的发生率几乎降至零。电子病历的一大优点就是格式化地列出了各种记录中一些内容，如个人史、既往史及体格检查中一些具有共性的阴性体征，医生在书写时只需将发现的阳性体征记入即可，可简便进行粘贴复制功能[3]，大大减少了许多重复的过程，将医生从繁重的病历书写中解决出来，提高了医生书写电子表病历的效率和质量，更有利于病案质量的监控。 1.3 提高了医疗质量 质控人员可以通过查阅各种病历的书写情况，并将一些病历修改的信息通过提示窗口发至科室或及时公布，保证了病历完成的时效性及准确性，从而在一定程度上杜绝了医疗事故的发生[4]。 2001年美国国立医学研究所在题为“横跨质量的鸿沟”的报告中指出，医疗事故每年导致约9万余例原本可以避免的死亡[5]，而电子病历的使用让医疗变得更加安全。 医生可以随时联机检索病人的历次住院情况，了解以前的诊断思路、诊断结论、治疗过程及最终疗效；在紧急情况下，电子病历可以帮助医生人员迅速、直观、准确地了解以前所接受治疗及检查的准确资料，可以迅速对病人的病情作出初步的判断，缩短了诊断时间，使治疗更及时、有效，为抢救生命赢得宝贵时间。 电子病历含有详尽的有关病人的病情、诊疗、过敏、检查和检验结果等的数据，使得医生确保病人得到最合理的检查治疗方案。电子病历配有多种智能决策支持功能，可以自动核查药物使用问题。例如用药剂量的合理性或是否有药物相互作用、药物过敏、重复用药等，当医

浅谈病历档案的作用

浅谈病历档案的作用 病历档案是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历档案的作用已从医院的医疗、教学、科研和管理方面，逐步延伸到社会更广阔的领域。 标签：病历档案；作用 病历档案又称病案，是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。对于医疗机构而言，病历档案有着它独一无二的的医疗和科研价值；对于广大患者而言，病历档案方便了解既往用药和病情、切实保护自身利益。随着社会的不断进步，人们健康、法律意识的增强，病历档案的作用已从医院的医疗、教学、科研和管理方面，逐步延伸到社会更广阔的领域。 1病历档案是医疗诊治评估依据 病历是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，它动态记载了患者治疗的过程及治疗效果，为患者求医过程提供最真实、最直接、最客观的档案[1]。患者所做各项检查回报按时归入病案，患者可早日得到治疗，若治疗不完整或一个患者建立多份病案，医师检查时可能会按初诊患者处理，做很多重复检查或失去前后对比资料，影响疾病的诊断。对于经治医师是2人以上的患者，病案能为患者今后的继续治疗提供恰当的、临床的、社会的或者其他方面相关的随时可用的资料。病案可以代替患者记忆既往病史，帮助患者为医师提供既往疾病情况、检查及治疗的结果，是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。通过临床病历回顾，可以从中汲取经验和教训，改进工作方法，提高医疗质量。通过对病历资料的分析，可以了解临床医务人员贯彻”三级预防”原则，防病防残措施的落实情况及各种常见病、多发病的发生与发展情况，推动预防医学工作的开展。建立随诊随访制度，跟踪观察患者疾病的演变情况，找出某些疾病的预防措施，使其减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。 2在教学上的示范作用 病案作为教材的优点还在于他的实践性，它真实动态地记录了人们对疾病的认识、辨析、治疗的成功与失败过程，是最生动、最直接的教学示范材料。尤其是一些医疗价值较高的典型病例和某些疑难或稀罕的病例病案，更是形象生动的示范教材，其示教作用有时远远高出教科书。通过病历的阅读、讨论和书写，能从多方面培养和提高实习医师和青年医师的医学素质，提高理论知识和实践相结合的能力。督促规范书写医疗文书，培养医学思维能力和综合分析能力，是对实习医师、住院医师最切实际的临床医学教育。 3对医学研究实践的作用

略论电子病历的应用体会与探索

略论电子病历的应用体会与探索 发表时间：2013-08-15T16:21:32.387Z 来源：《中外健康文摘》2013年第18期供稿作者：徐翠[导读] 电子签名[5]的建立是要保证电子数据自最终形式生成，内容保持完整、未被更改。 徐翠 (辽宁省鞍山市中心医院妇产科 114001) 【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）18-0198-01 【摘要】目的利用电子病历提供信息，实现医疗机构之间的病人信息共享[1]。方法只需记住身份证号码或带上身份证，到任何一家医院看病，本人以往的所有医疗、健康信息都可以被调阅出来，为医生的诊疗提供参考。结果医院的电子病历将与居民的电子健康档案[2]实现信息对接，为居民建立起一份终身电子病历，居民来就诊时，医生轻点鼠标就能看到他的既往病史等情况。结论电子病历具有纸张病历无法比拟的优势，充分发挥电子病历的动态信息源作用，将会促进医疗护理学的发展。【关键词】电子病历数字化信息共享 1 电子病历的应用体会 1.1方便快捷信息一目了然 过去的纸质病历完全是由医师手工书写完成，繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况，世界卫生组织公布的一项统计数字：6%的病人发生错误的治疗，其中医生的字迹潦草使护士和病人错误执行就是主要的原因。而电子病历[3]则使这类错误的发生率降到了零。它还提供了多种辅助录入方法，帮助医生快速工整的录入病历，可以减轻医生手写劳动，使医生把主要精力更多地放在临床诊治中来。 1.2规范医疗保障医疗质量 电子病历不是简单地将纸质病历[4]记载的各项内容输入电脑，而是通过医院信息管理系统和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，不仅能记录病史、病程、诊疗情况等，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，医生可以快速全面的了解病人病情。 1.3检索实现医疗信息共享 到过病案室查询病历资料的人都知道，要想使用纸质病历的信息资料时，必须先通过查找索引，找到病人的住院号，然后搬运病历进行翻阅。电子病历特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。 2 电子病历未来探索 2.1电子病历的存储及备份 毫无疑问，病历信息需要长期保存，但病历信息数据量大，不可能所有病人信息长期联机保存。作为电子病历系统，不仅要实现病人信息的长期保存。而且在发生故障时，病人的信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一；对过期病人的病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。 2.2 病历信息的安全 病历是病人医疗过程的记录，也是将要执行的医疗操作的依据，病历是保密性文件，它们包含的资料是病人生活的一部分，医院必须始终考虑到病人的隐私权，什么部门，在什么地方，什么时间内可以用什么方式使用电子病历，医院要对不同的使用人员授予不同的使用和管理权限，不允许无权限的人员阅览、窃取、篡改电子病历。因此使用电子病历系统必须要建立一套安全机制。同时对一些重要的操作要进行追踪记录。 2.3病历电子签名的有效性 电子签名[5]的建立是要保证电子数据自最终形式生成，内容保持完整、未被更改。以实现医疗行为的“重现”，保证医疗电子数据的“客观性和真实性”。关键在于确保数据电子文件何时已存在产生，自形成始内容完整且是可验证的。 有效的电子签名能在医疗卫生信息系统中的作用为医疗数据电子文件在出现纠纷时能有效举证，降低医院的举证成本，保障医院利益，规避法律风险；为医院信息系统中使用电子签名的数据，提供标准中规定的可信时间戳，使医疗机构的电子签名格式满足高级电子签名的要求，保障医疗机构电子签名在签名证书失效后应然有效；为医疗信息电子数据（数据电文）的长期保存、归档提供客观、安全、真实性保障；为医院加强管理、建立内部责任认定体系提供基础技术保障。 电子病历是一个过程而不是一个结果，病人信息应当成为医院信息管理的重点，逐步建立电子病历，这将是未来的医院数字化发展的重点，因此，实现电子病历的意义是毋庸置疑的。 参考文献 [1] 马辉，应燕萍，张益民.66家医院护理人员“三基”理论，操作考试结果分析[J].中国护理管理，2008 9(8):35-36. [2] 钟宁,王海琴,陈冬冬.电子病历和电子健康档案的发展于交互作用.中华全科医学，2010 10(8).1318. [3] 中国医院协会信息管理专业委员会.中国医院信息化发展研究报告(白皮书)[J].中国数字医学,2008(6):11-19. [4] 唐维新.实用临床护理[M].南京:东南大学出版社,2004: 13-84. [5] 中华人民共和国电子签名法.2004.

(完整版)病案首页填写规定

病案首页填写规定 根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合 医院情况，制定本规定。 一、病案首页项目内容分工 （一）患者基本信息部分： 1?依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。 2?若患者入院（或岀院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补 充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。 （二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者岀院后24小时内完成。 （三）住院费用项目部分：由财务部门在患者岀院后24小时内通过医院信息系统归入患者住 院信息。 二、病案首页填写基本要求 （一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。 （二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“一”。 女口：联系人没有电话，在电话处填写“一”。 三、病案首页部分项目填写说明 （一）患者基本信息部分 1?“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。 2?病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。 3?年龄：指患者的实足年龄，为患者岀生后按照日历计算的历法年龄。 （1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。 （2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表 实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“ 2 15/30月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。 （3）从岀生到28天为新生儿期。岀生日为第0天。 4.地址： （1）出生地：指患者出生时所在地点。 (2 )籍贯：指患者祖居地或原籍。 (3)现住址：指患者来院前近期的常住地址。

专业、完整的病历对医生诊断的重要性

专业、完整的病历对医生诊断的重要性 病痛的折磨，令每一位患者苦不堪言。人一旦患病，四处就诊，可往往忽略了对病历的整理。向医生口述病历的时候，也往往是丢三落四，或时间顺序前后颠倒，影响医生对病情做出正确的判断。殊不知，一份详实、完整的病历，对于医生正确的诊断是至关重要的，这一点往往被患者所忽视！ 患者获得医生科学、正确的诊疗是建立在医生扎实的医学知识、丰富的临床经验、以及对患者完整、详实病历掌握的基础之上。主诊医师接诊初始，必须详细审查患者的既往病历，了解患者的既往病史、手术、用药等等一系列的治疗过程，来决定当前的诊断并制定后续的治疗计划。规范专业的病历整理及完整的病历摘要是患者获得正确诊疗的重要组成部分。 病历包括如下特征： 完整性：病历要详实、完整，以便医生了解患者的整体健康状况； 动态性：随着诊疗的进行，病历资料要及时更新，以供医生随时调整治疗方案； 预测性：预先判断疾病的可能性及发展方向； 前瞻性：决定下一步的治疗方案。 疾病的治疗是个性化的动态过程。根据患者的病情，有些患者或仅需门诊治疗，有些患者需要住院治疗。无论哪种治疗方式，都需要对疾病寻根问源，由于各个医者的知识贮备、经验的不同，得出的结论难免不一，对一些患者的病情诊断就需要有多名专家会诊。病历资料及信息的有效传递是关键性的环节，规范的病历能让所有诊疗相关人员在短时间内快速掌握患者的病情，帮助后续的医务人员更快的了解病情，方便医生之间的相互交流，避免对疾病及病人的健康状况产生误判。病历的复杂程度依据疾病类型、患者患病时间长短等有所不同，一般包括病人基本状况，自述 (既往病史、家族史、过敏史、症状描述、 生活习惯等)，诊断结果 (化验报告、影像学资料、病理资料等)，临床诊断记录，治疗过 程（手术记录、用药情况）等。病历的专业整理，并不是简单罗列，而是重点突出，并不是所有结果都是同等重要，这需要专业人员的精心筛选及与患者的详细沟通问询。 通常情况下，医生每天要面诊近百名或更多的患者，平均到每位患者，接受面诊的时间是很有限的，在这么短的时间内，医生既要了解患者的病情，又要为患者做出准确的诊断，这并非易事。当患者面见医生时，为医生提供精确、规范的病历资料，重点突出，层次清晰，使医生在短时间快速、全面的掌握患者的完整医疗信息，不仅会为医生对患者的