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内镜下黏膜切除术(EMR)治疗广基结直肠息肉的体会徐医附三院消化科赵俊华

结直肠息肉是指起源于结直肠黏膜上皮的肿物,可以引起不同程度的腹痛、腹胀、腹泻、便秘、便血等临床症状,随着人们健康意识的提高,许多无症状的患者行肠镜体检,也常会发现结直肠息肉。目前认为肠镜下摘除结直肠腺瘤可降低结直肠癌的发病率,因广基息肉大多为腺瘤,所以广基息肉建议行全瘤切除。

目前治疗结直肠息肉的方法主要是内镜下治疗,内镜医师主要根据息肉的大小、形状、是否有蒂等,选择合理的方法来治疗不同的息肉,在临床实践中一般原则如下:(1)对于﹤0.404cm的息肉,给予活检咬除;(2)0.4~2cm的广基或亚蒂息肉,给予EMR治疗,黏膜下注射液体后圈套切除,不仅增加了息肉完整切除率,而且减少了术中穿孔率;注射液的隔热作用也可以减少迟发性穿孔率;注射液中加人肾上腺素,还可以减少术中出血,有利于观察和操作。(3)对于﹥2cm 的广基息肉,给予分片切除或ESD治疗。

EMR是目前使用最广泛的内镜治疗新方法之一,由于方法简便,创伤性小,并发症少,疗效可靠,目前被临床上广泛使用。

内镜治疗方法;常规肠镜检查前肠道准备,肠镜检查,找到息肉,于息肉基底部外侧黏膜多点注射生理盐水+肾上腺素+靛胭脂液,使肠壁黏膜层与固有肌层分离,广基息肉抬举,使用圈套器套住息肉基底部,行电凝电切治疗,创面可予以APC或热活检钳处理,部分创面予以止血夹夹闭。治疗后当天建议患者少活动,禁食或流质饮食,给予补液等对症处理,术后注意观察大便是否带血、是否有腹痛等。

徐州医学院附属第三医院消化内科简介

徐州医学院附属第三医院消化内科是该院的主干学科之一,集临床、科研、教学为一体,有高级职称医师和内镜专家多名,设有消化内窥镜室、消化专科门诊和消化专科病房,引进了一系列先进的内窥镜检查和治疗设备,其中胶囊内镜设备、德国ERBE氩等离子凝固设备(氩气刀)和迈尔公司内镜全浸泡式清洗消毒整体化设备目前是淮海经济区范围内独家拥有的消化内窥镜检查诊治设备。该科能够实施、开展经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、内镜下胆总管结石取石术等多种在淮海经济区领先的内镜检查治疗新技术、新疗法,擅长食管、胃肠及肝胆胰危重、疑难、复杂病症的诊治,精于对不明原因腹痛、呕吐、腹泻、便秘、腹水及黄疸的诊治,并在消化病房开展了整体化护理服务,提升了综合诊治能力。该科目前与南京大学医学院附属医院、上海中山医院建立了学术联系,为更好地为广大患者服务提供了有力的支撑。该科被徐州市政府授予2006-2007年度先进

集体光荣称号。

消化内科目前开展的项目:

一、高清晰胃镜:行常规胃镜及无痛胃镜检查术;胃镜下食管、胃病变染色术;食管、胃内异物取出术;食管、胃息肉摘除治疗术;消化道狭窄扩张及支架置入术;内镜下氩等离子凝固术治疗Barrett食管、疣状胃炎;氩等离子凝固术治疗糜烂性胃炎出血、良恶性溃疡出血;内镜下止血夹治疗胃活动性出血;胃镜下十二指肠营养管置放术。

二、超细胃镜检查的优点:超细胃镜检查术;鼻胃镜下十二指肠营养管置放术;食管狭窄患者胃镜检查术,超细胃镜可以顺利通过狭窄部进行检查;可以为儿童行胃镜检查术;经鼻胃镜十二指肠营养管置放术。

三、胶囊内镜检查术:无痛苦,一次性使用,尤其适用于不明原因消化道出血患者及不能耐受胃镜检查的患者。

四、十二指肠镜:经十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP);内镜下胆总管结石取石术;胆管狭窄扩张治疗术,内镜下胆管支架置放术,内镜下胆管扩张术,鼻胆引流管术。

五、放大结肠镜:常规结肠镜检查术,无痛肠镜检查术,肠镜下息肉摘除术,放射性肠炎出血APC治疗术,结肠病变染色、放大检查术。

六、EMR治疗术:治疗胃、结肠息肉。

消化科护理队伍是“优质服务示范工程病区”之一。结合消化内科的护理特点,有针对性地举办了三基本训练,推出病员服务新举措,加强落实基础护理,深化整体护理内涵,改善护理服务,促进临床三贴近。贴近病人,临床,社会。

医院电子病历管理系统

医院电子病历管理系统开发项目 目录 一.需求分析 2 1.背景 3 2.功能需求 3 3.建设目标 3 二.项目计划 3 1.项目范围管理 3 2.人员配置计划 5 3. 项目实施计划 8 三.风险计划 13 1.风险识别,评估与风险规划 13 2.风险分析表 14 3.风险应对措施 16 一.需求分析 1.背景

信息技术推动者社会的进步,已经给人们的生活带来革命性的变化。随着现代科学技术的迅猛发展,计算机技术已经渗透到各个领域,其强大的功能已经被人们深刻认识,它已经进入了人类社会的各个领域并发挥着越来越重要的作用,特别是Internet技术的推广和信息高速公路的建立,使IT产业在市场竞争中越发显示出其独特的优势。步入信息化时代,有巨大的数据信息等待加工处理和传输, 这使得对数据的进一步掌控和利用显得尤为迫切。目的国内外的医疗部门正在积极地参加到这场变化中来。我国多家医院已经建立起医疗信息系统。该系统正在全国逐步推广。传统的病历模式也受到了现代信息技术的挑战,记载病历的新载体电子病历——电子病历也应运而生。 2.功能需求 医院电子病历管理系统主要用于医院的信息管理,总体任务是实现病历信息关系的系统化、科学化、规范化和自动化,其主要任务是用计算机对医院病历的各种信息进行日常管理,如查询、修改、增加、删除,针对这些要求设计了医院电子病历管理系统。推行医院电子病历管理系统的应用是进一步推进医院病历管理规范化、电子化的重要举措。 3.建设目标 项目建设目标主要从本项目的建设成果、项目的工期要求以及项目投资目标三方面来说明。 项目成果:交付使用一个医院电子病历管理系统软件,能实现利用计算机对医院病历信息进行管理,满足对医院病历的各种信息进行日常管理,如查询、修改、增加、删除等功能。 工期要求:本项目从2016年6月14日开始立项,要求在2016年8月中旬投入运行。

护理电子病历操作手册

电子病历 护士工作站系统 操作说明 曼荼罗软件有限公司

目录 一、体温单......................................................................................................................................... - 1 - 二、护理表单..................................................................................................................................... - 4 - 三、日常工作..................................................................................................................................... - 6 -

一、体温单 1.病人入院后在病历列表中选择该病人那一行,双击进入病人“住院病历”,如果发现双 击进不去,就是医生还未接诊病人,需要提醒医生将电子病历住院病历新建。 2.进入住院病历后,点工具栏上按钮,提示新建护理病历,确定后保存。再 点击体温单按钮,进入体温单界面。 3.体温单表头部分都是自动获取信息,日期和住院日数也是自动添加,术后日期在你添加 手术章后也会自动添加,中间为编辑体温区域,在区域中点击鼠标右键在选择菜单中选择你要的表的样式,然后就录入完成了,右边是选择切换病人的病人列表。

HIS(LIS、PACS、RIS、EMR)系统简介

HIS(LIS、PACS、RIS、EMR)系统简介 一、定义说明 医院信息系统(Hospital Information System, HIS),利用电子计算机和通讯设备,为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数 据交换的能力,并满足所有授权用户的功能需求。 实验室信息管理系统(Laboratory Information Management System, LIS),是专为医院检验科设计的一套信息管理系统,能将实验仪器与计算机组成网络,使病人样 品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发,实验数据统计分析等繁杂的操作过程 实现了智能化、自动化和规范化管理。有助于提高实验室的整体管理水平,减少漏洞,提高检验质量。 医学影像存档与通讯系统(Picture archiving and communication systems, PACS),是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在 全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。 放射信息管理系统(Radioiogy information system, RIS),是优化医院放射科工 作流程管理的软件系统,一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。 电子病历 (Electronic Medical Record, EMR),是指将传统的纸病历完全电子化,并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管理模式,它是信息技术和网络技术在医 疗领域应用的必然产物,是医院计算机网络化管理的必然趋势,目前改领域研究已成 为一个新的研究应用热点。 二、概述 医院信息系统(HIS)是一个庞大而复杂的现代化信息管理系统,它包含财务、人事、住院、门诊、挂号、医技、收费、分诊、药品管理等多个子系统,经过多年的发展,HIS系统被赋予更多的功能:随着医院内部业务流程的不断梳理和整合,HIS与LIS,PACS,RIS,EMR等外围模块不断融合;随着卫生信息化的内涵与外延不断扩展, HIS与社保,医保,甚至银行系统的业务及数据交互越来越频繁。HIS系统已成为医疗行业业务驱动,流程整合与服务能力提升的核心引擎系统。 1. 建设目标

电子病历功能规范

电子病历功能规范 : 按照《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式,实现不同病历 之间的数据共享。 一般文字输入、排版功能。支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编 辑功能。 特殊符号的输入功能。如摄氏度符号等特殊字符的快速输入功能。 电子病历的痕迹显示功能,可选择是否显示病历的修改痕迹。 通过多个时点对病历完成时限进行监测。入院、病情状态的转换、交接 班、转科、手 术、出院、死亡等多个时点设置病历完成的时限,并形成 数据。 对病案质量控制所设置的时间段内需完成的病历进行提醒。 1) 严格按照出院后 3 天,死亡后 7 天病案必须归档的规定对纸质病案及电子 病历进行回收, 由病案科病历回收人员对回收的病历进行确认, 并对纸质 1. 病历书写支持 1) 2) 支持病历模板调用功能。 3) 支持表格式病历。 4) 5) 文本在同一病人病历间的拷贝。 6) 检验、检查结果的调入。 7) 2. 病历安全保密控制 1) 屏蔽外部文件复制功能, 防止病历内容在不同病人间的复制引起的描述病 情千篇一律,张冠李戴,前后矛盾。 3. 2) 3) 病历修改权限的控制, 严格按照三级医生检诊权限对病历内容的修改进行 控制, 运转及出院病历的封存。可暂时封存(解封)运转中病历,封存出院归档 后的病历。病历一经封存,临床科室均不得修改。 病历及时性监控及提醒 1) 2) 4. 3) 4) 转科、出院时需提醒医师停医嘱。 医生可在工作站查询病历完成时限监控信息。 病案回收及归档

精选文库病历的完整性进行评价。 2)回收后的病案处于圭寸存状态,临床医师不得修改。 3)如病历不完整或缺陷、缺页,则由病案回收人员退回,退回内容含纸质病案及电子病历,待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工 作。 5.病历质量控制 1) 主观性评分。可设置主观性评分的内容及分值,评分内容均区分在院及出 院评分。并在对病案进行审阅的时候可对该评分标准进行评定。 2) 客观性评分。可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信 息的加工、提取、判断,动态生成自动评分内容及分值。评分内容均区分 在院及出院评分。医生的工作站中可使用自评功能,以便及早发现病案质 量问题。 3) 根据主观性评分和客观性评分生成病案评分值,如是不合格病案则退回科 室进行处理,合格病案则封存归档。不合格病案内容的信息需能显示到医 生工作平台上,以便修正。 4) 可分配权限给各科室负责病案质量工作评定的人员进行病案评分工作。 6.病案借阅 1) 临床医师可通过病案借阅功能借阅已封存的病案。由临床医师提交借阅病 案的原因及条件;病案科审批医师提交的申请,设定借阅时间及选择借出 的病案。 2) 已到借出时限的电子病历自动回收。 3) 可查阅病案的借阅情况。 7.病案相关统计查询 1)病历回收归档相关统计 a)归档工作质量监控统计表 2)病案质量相关统计 a) 质控病案登记表 b) 质控科室情况汇总表 c) 病案质控存在冋题简表

IT项目管理课程设计-医院电子病历管理系统

课程设计报告 课程名称IT项目管理课程设计 姓名 院(系) 专业班级 学号 指导教师

医院电子病历管理系统开发项目 目录 一.需求分析 (3) 1.背景 (3) 2.功能需求 (3) 3.建设目标 (3) 二.项目计划 (3) 1.项目范围管理 (3) 2.人员配置计划 (6) 3. 项目实施计划 (9) 三.风险计划 (13) 1.风险识别,评估与风险规划 (13) 2.风险分析表 (14) 3.风险应对措施 (16)

一.需求分析 1.背景 信息技术推动者社会的进步,已经给人们的生活带来革命性的变化。随着现代科学技术的迅猛发展,计算机技术已经渗透到各个领域,其强大的功能已经被人们深刻认识,它已经进入了人类社会的各个领域并发挥着越来越重要的作用,特别是Internet技术的推广和信息高速公路的建立,使IT产业在市场竞争中越发显示出其独特的优势。步入信息化时代,有巨大的数据信息等待加工处理和传输,这使得对数据的进一步掌控和利用显得尤为迫切。目的国内外的医疗部门正在积极地参加到这场变化中来。我国多家医院已经建立起医疗信息系统。该系统正在全国逐步推广。传统的病历模式也受到了现代信息技术的挑战,记载病历的新载体电子病历——电子病历也应运而生。 2.功能需求 医院电子病历管理系统主要用于医院的信息管理,总体任务是实现病历信息关系的系统化、科学化、规范化和自动化,其主要任务是用计算机对医院病历的各种信息进行日常管理,如查询、修改、增加、删除,针对这些要求设计了医院电子病历管理系统。推行医院电子病历管理系统的应用是进一步推进医院病历管理规范化、电子化的重要举措。 3.建设目标 项目建设目标主要从本项目的建设成果、项目的工期要求以及项目投资目标三方面来说明。 项目成果:交付使用一个医院电子病历管理系统软件,能实现利用计算机对医院病历信息进行管理,满足对医院病历的各种信息进行日常管理,如查询、修改、增加、删除等功能。 工期要求:本项目从2016年6月14日开始立项,要求在2016年8月中旬投入运行。 项目投资:项目投资要求控制在5万人民币以内。 二.项目计划 1.项目范围管理 (1)生存期模式 针对本项目的开发特点,参考企业的生存期模型说明和软件过程体系,决定采用增量模型,理由如下: 医院电子病历管理系统可以先基于通用功能作出一个最小的使用版本,再逐

电子病历及护理文件书写中存在的问题汇总及解答

电子病历及护理文件书写中存在的问题汇总及解答 程序问题 1、首次总结24小时出入量不满24小时者,时间还是不正确。 处理:手工新增一条,如“15小时总结”。 2、双胎产后婴儿记录单无法编辑两个。 处理:电子办理一个,手工办理一个。 3、床位有时与实际不符,无法变更。 处理:可自行解决 4、希望血压也能整体录入,减少护理单录入时间,尽可能在护理操作中整体录入,节约时间,一目了然。 处理:体温单中可整体录入2次,护理记录单中无法整体录入。 5、新生儿体温单出院的不能自动消失。 处理:程序正在调整中 6、分娩记录单上的宫底高度填写后打印出来不显示。 处理:程序正在调整中 7、待产记录上宫缩时间及间歇时间不能显示在同一排,打印出来的时间另起了一行。 错误如:宫缩持续时间:20 -30秒 宫缩间歇时间:2 -3分 正确如:宫缩持续时间:20-30秒 间歇时间:2-3分 处理:程序正在调整中 8、待产记录整体编辑完了无法查看,无法改正。 处理:程序正在调整中 9、在护理记录单中,能不能在血氧饱和度后面添加CVP和BS两个栏目? 处理:无法添加 10、记录24小时出入量时颜色与性质描述一样。如尿液颜色:淡黄色性状栏若不敲空格键,系统自动默认为淡黄色。 处理:程序正在调整中 11、首次评估单过敏史栏中如果文字过多,内容不能全部显示。 处理:编辑时无法查看,但打印出来可以显示。 12、电子病历项目栏所有内容如中途有增加观察项目,无法显示,必须返回第一页的护理记录栏中添加项目。 处理:无法解决,必须返回,专科的可由护士长工号进入进行更改。 13、如果护理记录单中观察要点一栏文字描述过多,当页护理记录单虽然还有空白处,打印时自动转至下页,使得打印出来的前一页记录单下面有空白。 处理:程序无法解决,可人为对描述内容进行调整。 14、上、下注释字体不够清晰,填写时不能完全显示,如入院时间等。 处理:进一步改进程序。 15、ICU反应患者呼吸为‘0’时,打印出来的体温单无体温显示。 处理:改进程序。

电子病历分级评价方法及标准

电子病历系统功能应用水平分级评价 方法及标准 (试行) 以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本分级评价方法和标准。 一、评价目的 (一)全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。 (二)使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。 (三)为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南,引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。 二、评价对象 已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。 三、评价分级 电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标

准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。 (一)0级:未形成电子病历系统。 医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成,未使用联网的计算机系统。 (二)1级:部门初步数据采集。 1.局部要求:部门部使用计算机采集医疗业务数据,这些数据能够在两台以上计算机之间共享,但数据共享过程需要手工操作(如移动存储设备、手工复制文件等)。 2.整体要求:部分医疗业务部门部两个以上业务项目使用计算机采集数据,并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据(如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料,影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料)。 (三)2级:部门数据交换。 1.局部要求:医疗机构部分医疗业务部门建立了部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。 2.整体要求: (1)部分医疗业务部门部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集(如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等),但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作。 (2)部门有统一的医疗数据字典。 (四)3级:部门间数据交换,初级医疗决策支持。 1.局部要求:医疗业务部门可通过任何方式(如界面集

最新电子病历与电子病历系统(EMR)

电子病历与电子病历系统(EMR) 随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点,推进医院信息化建设”,电 子病历得到卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视,成为医疗卫生信息化最热门 的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规 范(试行)》,从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范,相信对推动我国电子病历 发展会产生积极的作用。 1 基本概念 电子病历发展时间较短,其内涵和外延都在不断探索和发展中,尚没有形成统一的 定义。尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同,但基本上都从电子病历应当包括的 信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述 [1]。 目前我们通常所指的电子病历既包含了电子病历应包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能,由于基本概念、信息内容、系统功能都不够明确,影响了电子病历的发展,有必要进行进一步明确。 1.1 电子病历 电子病历(Electronic Medical Record,EMR)是医疗机构医务人员对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录,是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源,它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源,取代纸张病历。这里定义的电子病历,主要指所要包含的信息内容,是静态的概念。 1.2 电子病历系统 电子病历系统(Electronic Medical Record System, EMRs)基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统,主要指系统功能方面,是动态的概念。电子病历系统强调发挥信息技术的优势,提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从三个方面展现了其主要功能,医疗信息的记录、存储和访问功能;利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能;为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统,但由于两者关系非常紧密,有时并不严格区分,用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。 2 功能定位 2.1 电子病历信息内容 一是临床诊疗信息全要素记录。由于缺乏临床信息系统的支持,我国电子病历首先从病程记录编辑器发展起来的,所以现在还有不少人把电子病程记录等同于电子病历,这是对电子病历认识的一个误区,真正的电子病历是集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息,不仅完全可以取代纸张病历,其内容还远远超越纸质病历的内容,如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。 二是仅限在医疗机构内部。电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录,电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录(如:免疫接种、健康查体、健康状态等)应属于电子健康档案的管理范畴。 三是与电子健康档案关系。电子健康档案(Electronic Health Record,EHR)是以医院的电子病历为主体,以信息共享为核心的健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统,在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。 卫生部提出构建“基于电子病历的医院信息系统建设”和“基于健康档案的区域卫

电子病历功能说明

第一章电子病历系统概述 第一节设计思想与系统架构 设计思想 电子病历系统的建立和完善,将医院带入全新的数字化医院时代:医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持;更好的制定实施各种标准操作规程(SOP),实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统,支持影象存档与通信系统(PACS)、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系,为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务;为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。 成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力:管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储,并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。 医院电子病历系统的建立,可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务,包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。 该系统的建设的将可以有效达到以下目标: (1) 优化医院的管理模式,以数字化管理、信息化管理为核心,形成先进的 医院管理理论和医院管理模式。 (2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统,最大限度地服务于病人和医护 人员。 (3) 建立医院的办公自动化系统。 (4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。 (5) 建立完善的医学交流体系,通过现代的通讯、信息手段,达到随心所欲 的医学交流,可极大地推动医学的发展。

HIS(LIS、PACS、RIS、EMR)系统解决方案

HIS(LIS、PACS、RIS、EMR)系统解决方案 一、定义说明 医院信息系统(Hospital Information System, HIS),利用电子计算机和通讯设备,为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力,并满足所有授权用户的功能需求。 实验室信息管理系统(Laboratory Information Management System, LIS),是专为医院检验科设计的一套信息管理系统,能将实验仪器与计算机组成网络,使病人样品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发,实验数据统计分析等繁杂的操作过程实现了智能化、自动化和规范化管理。有助于提高实验室的整体管理水平,减少漏洞,提高检验质量。 医学影像存档与通讯系统(Picture archiving and communication systems, PACS),是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。 放射信息管理系统(Radioiogy information system, RIS),是优化医院放射科工作流程管理的软件系统,一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。 电子病历(Electronic Medical Record, EMR),是指将传统的纸病历完全电子化,并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管理模式,它是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物,是医院计算机网络化管理的必然趋势,目前改领域研究已成为一个新的研究应用热点。

200个电子病历系统(EMR)精华资料汇总.pdf

经历过2年时间,HC3i论坛发展壮大了,这一年中,网友分享专业医疗信息化资料超过25000个,HC3i感谢大家的支持与厚爱!岁末年初之极,也整理盘点一下,方便大家回顾一年中精华资源,也给未来的HC3i网友归整你不应该错过的精彩! HC3i中国数字医疗网交流QQ群:163228720 欢迎关注医疗信息化、电子病历、PACS、HIS、区域医疗、HL7、医疗解决方案案例、医疗论文的网友加入我们 相关汇总推荐: 85个PACS精华资源汇总【2010年HC3i年终盘点】 PACS论文汇总76篇【HC3i中国数字医疗论坛】 医学影像PACS系统解决方案与成功案例汇总【HC3i年终盘点】 特别推荐: 电子病历书写程序3.0 电子病历质控辅助软件V1.0 电子病历控件1.0 电子病历智能模板 最新电子病历编辑器2.0免费下载(UniEditor) 无锡曼荼罗DoqLei电子病历系统PPT HL7 V3 基础框架(卫生部电子病历研讨会) 北京嘉和美康goodwill临床路径应用与电子病历系统PPT 北京嘉和美康电子病历技术解决方案GoodWill【完整文档版】 北京嘉和美康GOODWILL以电子病历为核心的医院信息系统PPT 东软电子病历信息系统用户手册PDF(2010.4.19)

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电子病历系统功能规范(2010试行)

电子病历系统功能规范(试行) 卫医政发〔2010〕114号 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理,明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能,更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用,促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《电子病历基本架构与数据标准(试行)》等法律、法规和规范性文件,制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。 第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统,既包括应用于门(急)诊、病房的临床信息系统,也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准,侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能,不涉及实现各项功能的技术和方式。 第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。必需功能是指电子病历系统必须具备的功能;推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备,但在下一步发展中应当重点扩展的功能;可选功能是指为进一步完善电子病历系统,医疗机构根据实际情况选择实现的功能。 第二章电子病历系统的基础功能 第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能,保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历的管理以建立数据中心为基础,实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心,在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享,并保障数据安全。 第七条用户授权功能包含以下功能要求: (一)必需的功能: 1.创建用户角色和工作组,为各使用者分配独立用户名的功能。 2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限,提供取消用户的功能,用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。 3.创建、修改电子病历访问规则,根据业务规则对用户自动临时授权的功能,满足电子病历灵活访问授权的需要。

护理电子文书书写规范

护理电子文书书写规 护理文书是病历资料的重要组成部分,是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历x规》的规定。一、基本要求: (一)护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规,使用字体、型号统一,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 (二)护理文书应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 (三)护理文书书写应当规使用医学术语,字体、型号统一,表述准确,语句通顺,标点正确。 (四)书写过程中出现错字时,能及时修改的要及时修改,对已打印出的用双横线划在错字上,保留原记录清楚可辨,并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹(一页涂改不得超过三处)。 (五)护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 (六)护理文书一律使用A4纸打印,打印清晰。 二、护理电子病历使用安全 (一)护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。 (二)护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。 (三)录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录,护理记录系统可自动签名,书写完毕即时提交,方便保存和避免误删。 (四)体温单、护理记录单等护理文书满页打印。 (五)如遇患者需复印病历,必须经科主任同意,护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录,可以续写。 (六)护理电子病历增设护士长的修改权限,护士长保管好本人工号密码,

避免泄露。 三、护理电子病历质控规 (一)病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员,责任护士签名为管床护士;护理记录单审核签名必须为护士长。病危患者护士长每天审核签名(打印预览必须显示护士长签名),一级患者每天电脑审核保存,满页签名,出院患者审核必须在出院日完成。 (二)患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时,归档后病历如需修改,需在电子病历工作站提交申请,质控办确认退回病历,方可修改。 (三)护理记录满页打印前应先查阅,无明显错误再打印,减少纸浪费。 (四)护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。 1.手工修改:在已打印的护理记录需修改处以红色双横线和红色字以示区别,修改后护士长签名并标注修改时间,手工修改完成后,护士长还需在电脑相应处修改完成后保存。 2.电脑修改:在电脑直接修改护理电子病历。 四、护理电子病历中各类记录单使用规 (一)体温单 以反映病人的生命体征、体重、出入量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入,以便护士使用,体温原始单保留1月。 楣栏项目:包括患者、性别、年龄、科别、床号、诊断(只写第一诊断)、住院号。患者诊断发生变更时,在续页上填写变更后的诊断。(包括床位变更)日期栏:每页日期栏的第一日填写年、月、日,其余只填写日;如遇到新的月份或年度,应填写月、日或年、月、日。 住院天数栏:自入院当日开始计数,直至出院。 手术日期栏:写手术或分娩后日数,以手术或分娩次日为第一日,填写“1”,依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间40~42℃之间纵行顶

电子病历系统使用手册

附件一 电子病历系统用户手册 兴安盟医院计算机信息中心

目录 1.概述 (4) 1.1系统功能模块简介 (4) 1.2运行环境 (4) 1.3基本操作 (5) 1.3.1选定与选择操作 (5) 1.3.2选定及选择菜单项 (5) 1.3.3命令按钮 (5) 1.3.4选项按钮和选择框 (5) 1.4系统操作 (6) 1.4.1窗口菜单 (6) 1.4.2工具栏 (6) 1.4.3分类列表 (6) 1.4.4患者状态栏 (7) 1.4.5工作主界面 (7) 1.4.6病历书写主界面 (8) 1.4.7工作分类列表 (8) 1.5系统常见功能 (10) 1.5.1鼠标右键功能 (10) 1.5.2插入图象 (13) 1.5.3申请编辑 (14) 1.5.4删除草稿 (14) 1.5.5打印 (14) 1.5.6快捷功能按钮 (15) 1.5.7排序 (15) 1.5.8知识库模版调用 (15) 1.5.9性别特征判断 (16) 1.5.10必选项目 (16) 1.5.11录入值范围提示 (16) 1.5.12字典 (16) 1.6系统约定规则 (18) 1.6.1复制 (18) 1.6.2调取模版 (18) 1.6.3删除模版 (18) 1.6.4病程记录时间 (18) 1.6.5病程记录时间修改显示 (19) 1.6.6病历审签 (20) 1.6.7统计报表新建和删除 (20) 1.6.8身份验证 (22) 1.6.9修改审签权限 (22) 1.6.10使用人员规则 (23) 1.6.11及时消息 (23) 2.系统登陆 (25)

2.1用户登录 (26) 2.2进入工作站 (26) 3.医生工作站 (29) 3.1进入系统 (29) 3.2系统介绍 (30) 3.2.1患者列表 (30) 3.2.2新建病历 (32) 3.2.3病历书写 (32) 3.2.4病历完成 (33) 3.2.5病历提交 (33) 3.2.6医生等级设置 (33) 3.2.7上级审签 (34) 3.2.8病历审签开放 (35) 3.2.9评分测试 (36) 3.2.10患者定位 (36) 3.2.11患者筛选 (37) 3.2.12知识库维护 (37) 3.3病历书写 (39) 3.3.1病案首页 (39) 3.3.2住院病历 (40) 3.3.3病程记录 (42) 3.3.4手术记录 (43) 3.3.5会诊记录 (45) 3.3.6其它记录 (46) 4.个性化设置 (47) 4.1进入系统 (47) 4.2修改登陆密码 (47) 4.3个人工具字典设置 (48)

电子病历功能说明

电子病历 1.住院医生工作站 1.1.入院证、基本信息 1.2.入院记录(普通、24小时出入院记录、24小时死亡记录) 1.3.病程记录 1.4.死亡记录、死亡报告 1.5.死亡记录、死亡报告 1.6.病案首页 1.7.同意书模板设计(完成常用的几个同意书) 1.8.医嘱开立(西医处方、中医处方、检验检查申请、长期医嘱开立、临时医嘱开立) 1.9.检查 1.10.检验 1.11.影像 1.1 2.传染病报卡 1.13.诊断 1.14.手术麻醉(手术同意书、手术安排、手术记录、麻醉同意书、麻醉会诊、麻醉记 录) 1.15.输血(申请单、同意书) 1.16.会诊(申请单、接收单、记录) 1.17.治疗(康复治疗、透析治疗、放疗、介入治疗、膳食治疗) 1.18.提交病历 1.19.费用查询 2.住院护士工作站 2.1.医嘱处理(处方处理、长期医嘱处理、临时医嘱处理) 2.2.分娩记录(待产记录、剖宫产记录、自然分娩记录) 2.3.体温单(图表) 2.4.血糖 2.5.一般护理记录 2.6.体格检查 2.7.护理计划 2.8.护理记录(一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征记录、注射 输液巡视记录、一次性卫生耗材使用记录) 2.9.护理评估(入院评估记录、出院评估及指导记录、跌倒危重因子评估) 2.10.住院健康指导(健康宣教) 2.11.床位管理 3.门急诊工作站 3.1.门(急)诊病历 3.2.门(急)诊留观病历 3.3.门(急)诊处方(分为西医处方和中医处方。) 3.4.门(急)诊治疗处置记录(指一般治疗处置记录,包括治疗记录、手术记录、麻 醉记录、输血记录等。) 3.5.门(急)诊护理记录(指护理操作记录,包括一般护理记录、特殊护理记录、手 术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。)

电子病历-护士工作站

——电子病历之医院护士工作站 合肥市南软信息技术有限公司 https://www.wendangku.net/doc/f214102781.html, 一、控制台 修改密码:用户登录后,进入密码修改,按照输入原密码→输入输新密密码→确认密码(重新输入一次新密电码)的顺序,进行密码修改,修改后的密密码请妥善保管好。 入院登记(必须具备入院登记的权限):住院病员首先必须要完成入院登记,入院登记的方法二种:a)自门诊挂号记录里(即左侧的挂号记录)进行入院登记,此种情况主要在门诊就诊经治疗后需要住院的病员,b)直接进行入院登记,直接在信息框内输入各基本信息进行登记,门诊诊断是必填项。 病区收住(必须具备病区收住的权限):入院登记后在登记的相应病区,进行病区收住,即给该病员在系统按排床位。进入病区收住界面,所有已经登记但未收住的病员按照时间先后显示在左侧列表,选中需要收住的病员,此时病区收住按扭可用,点击此按扭显示所有该病区的空床位信息,已经在使用的床位不显示,选择床并选择主管医师后收住,收住成功后即可打印住院凭证。 二、病员管理 转科申请及转科接收:将本病区的病人转到别的科室的操作,首先必须要进行转科申请。选择转科申请选项,选中需要转科的病员,再选择要转入的科室,点击转科申请,直到提示成功。此时在对应的科室主窗体即有醒目的标题提醒,提示该科室准备接收需要转入的病员。操作:点击转科接收,待接收的病员信息呈现在左侧,选择要安置的床位,确定接收,成功后转出病员的科室此病员的信息不再显示,只在已经接收的科室显示。 科内转床:是本病区内将病员从某一床位转入到另一个床位的操作,病员仍在本病区内,同时可进行主管医师的选择。转床结束后,其原占用的床信息为空,转入的床位信息显示被占用。 病员出院:进入病员出院,显示所有本病区的在院病员,选择需要出院的记录,出院按扭变为可用,此时在系统里如果设置了绑定必须将病历必填项目完成,如果没有完成,则提示还有哪些项目在病历系统中没有完成,不能进行出院操作,否则不提示。出院操作成功后,在此界面不显示该病员的信息。 出院病员召回:病员出院后如因某些原因需重新返回到病区继续住院,选中下方的出院未归档的病员信息,此时所有出院的病历未归档的病员信息全部显示在此。出院病员召回分为以下几种情况:a)出院未归档病员的召回:此时分二种情况1、出院未办理费用结算的病员召回,直接选中病员右击出院撤销→重新选择床位即可;2、出院后已经办理结算的病员,必须要先在HIS系统里完成费用结算撤销,然后才能进行出院撤销(此种情况是与HIS对接后) b)出院已归档病员的召回:此时在出院未归档病员已不可见该病员的信息,必须要在病案管理系统将该病员归档病历撤销归档后,在此才能进行下一步操作。(撤销归档在病案管理系统阐述)撤销归档后使该病员信息状态为出院未归档状态,然后再根据是否完成出院结算进行出院召回操作,操作同上。 修改病员信息:可修改在院、已出院病员、门诊病员的基本信息,包括病员的姓名、性别、年龄等基本信息,但前提是必须是超级用户或者是具备有修改病员信息的权限。 床位使用一览:以直观的方式显示病区床位使用情况,以红色字体突出显示该床没有被占用,以黑色字体显示,并文字【使用中】提示该床已经在使用。将光标在该标签移动,可显该病员的相关住院信息。

电子病历系统设计说明要点

电子病历系统设计说明 电子病历系统是指计算机化的病历,它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息,还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统,它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。 其目的在于改善医院管理,支持医教研,EMR系统方案设计是整个信息建设的重点,虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、服务器类型和系统软件等不一一相同,但遵循最基本的原则,既考虑全局、坚持长远发展规划,加强基础设施建设,将EMR系统建成一个起点高,易于扩充、升级、管理和实用的系统。 一、开发医院管理系统的意义 改善医院管理,支持医教研。 我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式,劳动强度大且工作效率低,医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上,致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长,辗转过程多,影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行,不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确,家底不明,积压浪费,以致"物不能尽其用"。开发EMR是解决上述问题的有效途径。EMR系统的有效运行,将提高医院各项工作的效率和质量,促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度,使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人;改善经营管理,堵塞漏洞,保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。 完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理,从而做到简化患者的诊疗过程,优化就诊环境,改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程,一个患者少则排3次队,多则5、6次,用于过程性的时间最少在1个小时以上,若实施EMR以后,每个病人用于诊

医院专科电子病历系统建设

浅谈医院专科电子病历系统建设

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浅谈医院专科电子病历系统建设 上海市中医医院信息中心张国伟 【摘要】专科电子病历项目是基于医院专科临床诊疗及病历管理的信息系统,其建立的主要目的是通过建设对重点学科病历管理并结合数据资源收集和利用,以达到建立专科临床诊疗病历管理的目的。 【关键字】电子病历、数据采集、知识库 随着医院信息化发展的不断推进,电子病历越来越注重临床业务管理的同时,其另一发展趋势也逐渐受到重视——专科电子病历。其最初的诞生是源于科室对于学科研究的高度重视以及医疗信息技术的快速发展。临床科研是一个复杂而漫长的过程,表现在研究人员对样本的积累、临床观测项目的提取、数据的统计和分析等诸多方面。传统电子病历的临床数据采集已经为科研积累了丰富的数据基础,但如何对所需病种的病人样本进行选择,如何进行数据的提取等等,这些问题对传统电子病历系统提出了更高的要求。由于传统电子病历系统更侧重与临床业务的管理,而临床科研对于数据的二次提取和数据的关注度更高,因此专科电子病历也就应运而生。它将系统解决的问题重点转移到科研临床数据的采集和提取分析,同时通过积累专科病历信息,形成专科知识库,为本学科专科建设提供辅助决策支持,体现出专科诊疗特色,也更具科研和临床辅助决策的价值。 一、系统建设基本内容 专科电子病历软件系统根据医院专科临床科研的业务要求,实现符合专科要求的患者首诊资料、病情记录、治疗方案、特色检查等资料的完善,实现患者诊疗进度的把控和诊疗质量的保证。通过采集引擎完成科研工作者关心的病患数据的采集,最终为科研工作的开展搭建个性化的专科数据库,结构化展示研究对象的基本信息、既往史、家族史、住院门诊信息、疾病诊断、实验室检查、用药情况、治疗方案等信息。系统由专科数据模板定制,数据采集、专科病历管理、随访管理等模块功能组成,最终按照统计分析软件SPSS或临床应用需要进行数据统计和导出。

护理电子病历

护理电子病历利与弊的探讨 临床护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录,并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统[1] 。与手工书写护理病历相比,电子护理病历提高了书写质量及临床护士的工作效率,且电子护理病历可资源共享,有利于护理科研与教学,并能真正做到实时监控。2009年3月我院开始推行护理电子病历,我科作为试点科室,在充分享受其优越性的同时,也逐渐发现其存在的缺陷,现总结如下。 1 我院电子病历的发展 我院电子病历的发展分为四个阶段;第一阶段,试点科室住院病历电子化,即入院记录、首次病程记录和整个住院病程记录;第二阶段,全院性住院病历电子化,试点科室实行电子医嘱;第三阶段,试点科室推行护理电子病历, 其他科室分批实行电子医嘱;第四阶段,全院推行护理电子病历、电子医嘱,历时三年。 2 电子病历的优点 2.1 电子病历取代了传统的手工书写,缩短了病历的书写时间,尤其是病历模板的使用,大大的提高了工作效率,使得护士有更多的时间和精力去护理患者。 2.2 电子医嘱的实行避免了护士转抄医嘱过程中的错误,护士只需按医嘱类别进行核对,打印即可;电子医嘱的实行处方自动生成、自动划价,节约了护士为处方划价的时间,也避免了划价错误。 2.3 护士工作站可以看到病程记录,主管医生可以在医生工作站看到护理记录内容,有利于医护之间的沟通,一定程度上避免了医护记录不一致。 2.4 电子病历统一格式,字迹清晰、美观,克服了字迹潦草、涂改、有划痕等弊端,尤其对写错的字、内容更改方便,没有痕迹,避免重复抄写。 2.5 护理部可以不到病房,通过网络直接调阅各个病区的护理病历书写情况,便于检查和督导。真正做到护士自查、科室质控检查、护士长不定期检查、护理部抽查的三级质控,也真正做到了全员参与质控。 2.6 查询检索方便,出院病人只需输入住院号码,系统自动调出其历次的住院病历,根据显示的入院日期选择并查阅某次住院记录。 3 电子病历的弊端 3.1 电子病历修改后不留任何痕迹,也无法得知操作者的确切身份,个别护士未意识到密码的重要性,为了方便工作随意将自己的密码交给其他人员,造成用户名、密码泄密,或者因事离开计算机时不及时退出电子病历系统,致使他人有可乘之机进行违规操作。 3.2 供护士书写的计算机数量有限,对于文字录入慢的护士,书写时间长,影响护理记录书写的及时性。护士书写护理病历时细节部分注意不够,错别字和同音字较多,如“粒细胞”输成“力细胞”,“病情”输成“病请”,剂量单位、标点符号不规范等。 3.3 计算机对于相同的内容,复制便利。部分护士书写护理病历时,采用复制的方法,但因为粗心、不认真或时间紧急,复制后易出现病情描述千篇一律、张冠李戴的现象或重复医生的病程记录,未真实反映病人的病情,有的甚至笑话百出,如阴茎癌患者护理记录中有外出放疗使用避阳伞,防止阳光直射照射野皮肤,减轻放射性皮肤反应;留置尿管的男患者有“阴道有分泌物”的记录,使护理记录内容的真实性和可靠性受到影响。 3.4 缺乏修改的权限,每个护士有自己的口令和密码,在任何时段内具有阅读、书写及修改护理病历的权限,其他人员只有阅读和引用该份病历的权限,不能修改。 3.5 计算机一旦发生故障,将造成系统停顿无法进行工作。因此,经常需保存手工的原始记录。

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