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社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的诊治

社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的诊治
社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的诊治

复旦大学中山医院、呼吸病研究所邵长周

写在课前的话

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代,CAP 仍然是威胁人群健康的重要疾病,特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升,CAP 面临许多新问题。本文对CAP的诊断、病情严重程度评价和初始经验性治疗等方面进行重点介绍。

一、定义和临床诊断依据

(一)定义

社区获得性肺炎(community acquire pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁及广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而后入院平均潜伏期发病(48小时内)肺炎。

(二)临床诊断依据

1.新近出现的咳嗽,咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和(或)湿性啰音。

4.WBC>10x109/L或<4x109/L,伴或不伴核左移。

5.胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。

以上1~4项中任何一款加第5项并除外肺结核,肺部肿瘤,非感染性肺间质性疾病,肺水肿,肺栓塞,肺血管炎等,可建立临床诊断。

二、流行病学特征

(一)发病情况(美国):

每年有5~6百万人患CAP,其中1百万CAP患者需住院治疗,总体死亡率2-30%,居主要致死病因的第六~七位。CAP是感染性疾病中首位死亡原因,18~24岁年龄组发病率最低,<5 和 >65 岁年龄组最高,每年花费达84亿美元。

(二)病原体构成谱:

非典型致病原所占比重不断升高;随地区、人群、季节等因素而变化。

下列关于CAP的发病情况错误的是()

A.每年有5~6百万人患CAP,1百万CAP患者需住院治疗

B.18~24岁年龄组发病率最高,<5 和 >65 岁年龄组最低

C.总体死亡率2-30%,居主要致死病因的第六~七位

D.是感染性疾病中首位死亡原因

正确答案:B

解析:18~24岁年龄组发病率最低,<5 和 >65 岁年龄组最高。

社区获得性肺炎CAP给社会经济带来了沉重的负担。在中国,门诊CAP的花费为4597元/人,住院CAP为9557元/人,重症CAP为15837元/人。根据有关资料,CAP患病数250万人/年,死亡12万5千人/年(实际数字可能为其5-10倍)。

思考:随社会老龄化,老年人社区获得性肺炎越来越受到人们的关注,因其症状、体征不典型,易延误诊治。结合自己医院的实际情况分析老年CAP患者及同期收住的中年CAP 患者临床资料,提高诊治能力。

三、病原体和病原微生物学诊断

(一)侵袭性诊断采样技术的应用

1. ATS/IDSA只是提到在免疫抑制和治疗无效病人采用。

2. ERS有较详细表述:

胸腔穿刺:当合并明显胸腔积液时,诊断性穿刺十分必要。

经胸腔针吸活检:仅适用于某些病情迫切需要且病变局限,而无创方法难以确诊的患者。

PSB和BAL:在难治性肺炎患者BAL是推荐的首选诊断采样技术。如果气体交换状态允许,所有气管插管患者以及部分未插管患者均应考虑通过纤支镜获取标本。

(二)对CAP进行常规病原学检测对治疗和预后帮助不大

美国74例门诊无并发症CAP患者

-目的:评价痰涂片、痰培养、血培养对治疗和预后的价值。

-方法:前瞻队列研究

留痰:住院大夫指导和监督下;

送痰:立即送;

实验室检查:在微生物学家监督下,经验丰富的技师;

合格痰的评价:上皮细胞<10/LPF+粒细胞>20/LPF。

-结果:

痰涂片:未发现致病菌;

痰培养:只有4例(5%)阳性;

血培养:全部阴性;

所有患者经验性治疗有效。

-结论:病原学检测对治疗、预后没有影响。

(三)关于微生物学诊断

1、ATS: 2001年主张门诊治疗的CAP病人不常规进行微生物学检查。

2、IDSA :2001年指南主张所有CAP都应当进行微生物学检查,有利于合理选择抗生素。但2004年关于指南更新中表示―门诊病人不做病原学检查被认为是一种标准的方法‖。

3、IDSA/ATS:新指南认为门诊CAP病原学检查是非必需的。抗菌治疗大多仍是经验性。但病毒(特别是有重要流行病学意义者)、军团菌、结核、CA-MRSA、地方性真菌等怀疑时病原学诊断是必要的和重要的。

(四)CAP致病菌的耐药情况

1、肺炎链球菌耐药情况

上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP),90年代以来耐药率迅速上升。美国PRSP达40%;我国90年代PRSP很低,但近年耐药率迅速上升;韩国、日本、香港地区PRSP流行率

达60~80%,PRSP成为全球性问题。

PRSP不仅对青霉素耐药,对大环内酯类、四环素类、SMZ-TMP、部分头孢菌素、甚至奎诺酮类耐药,并有交叉耐药,现在PRSP又称DRSP(drug resistance streptococcus pneumonia)。

2008年CLSI将非脑膜炎肺炎链球菌的青霉素敏感性折点从原来≤0.06mg/dL调整为≤2.0mg/dL,因此PRSP会明显降低。

2、流感嗜血杆菌耐药情况

1973年美国首先发现流感嗜血杆菌对氨苄西林耐药株。西方国家耐药率45~50%,我国部分大城市也可达20%左右。耐药机制主要是产TEM-1型和ROB-1型β-内酰胺酶,广谱青霉素联合酶抑制剂、SMZ-TMP、阿齐霉素、克拉霉素、II-III代头孢菌素、奎诺酮类仍然敏感。

3、卡他莫拉菌耐药情况

本菌产β-内酰胺酶菌株达90~100%,主要对青霉素耐药,对含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂和其他抗生素敏感。

(五)CAP特定病原菌的危险因素

1、DRSP:年龄 > 65岁;3个月内接受?-内酰胺抗生素治疗;酗酒;免疫抑制(包括使用糖皮质激素);多种内科合并症;与托儿所儿童有密切接触。

2、革兰阴性杆菌:住护理院;近期住院史;多种内科基础病;最近接受抗生素治疗。

(六)某些特殊细菌的罹患诱因

1、绿脓杆菌/肠杆菌:长期应用糖皮质激素;COPD;肺结构破坏性疾病;反复抗菌素应用史。

2、MRSA:终末期肾脏疾病;静脉吸毒;流感后肺炎;氟喹诺酮应用史。

与社区获得性肺炎的特定病原相关的流行病学环境和/或易感因素

四、 CAP严重程度的评价方法(一) PSI

(二)CURB-65 (神志、尿素氮、呼吸、血压、≥65岁)

1、Confusion (对人、地点、时间的认知障碍)

2、Uremia (BUN>7mmol/l,20mg/dl)

3、Respiratory rate (>30次/分)

4、Blood pressure (SBP <90, DBP <60mmHg)

5、Age (> 65岁 )

该评分系统直接与肺炎严重程度相关,2分以上需要住院治疗,3分以上需要入住ICU。

(三)ATS重症肺炎标准——IDSA/ATS新指南与过去不同,较多地采用CURB-65指标,而不是PSI。

1、主要标准:气管插管机械通气;感染性休克,需要血管收缩药物。

2、次要标准:呼吸频率≥30次/分;PaO2/FiO2≤250;多叶、段性肺炎;意识障碍/定向障碍;氮质血症(BUN ≥ 20mg/dl,7mmol/l);白细胞减少症(WBC ≤ 4000/ul);血小板减少症(PLT ≤ 100,000/ul);低体温(中心体温﹤ 36°C);低血压,需要积极的液体复苏。

诊断标准:A. 满足一主要标准 B 满足三条次要标准

疾病严重程度评分[如CURB-65标准或预后模型(如PSI)可用于确定哪些CAP患者可进行门诊治疗。客观标准或评分应与医生根据主观因素(患者安全、可靠地进行口服治疗的能力,及有无可利用的门诊支持资源等)所作的决定相结合。评分有助于住院决策,但仅靠评分就作出决定是不安全的。动态地长时间观察比某一个时间点的评分有助于更准确地作出决择。

五、 CAP治疗(初始经验性治疗)

(一)我国国情

我国肺链对青霉素不敏感率达20%,中介可用大量青霉素,高耐选头孢曲松,头孢噻肟,厄他培南。我国肺链对大环内酯耐药60%以上,不宜单用。

(二)抗菌素的选择——国内指南

1、青壮年、无基础疾病患者:

(1)青霉素类;(2)呼吸喹喏酮类;(3)多西环素;(4)大环内酯类;(5)一、二代头孢。

2、老年人或有基础疾病患者:

(1) β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯;(2)呼吸喹喏酮类;(3)二代头孢单用或联合大环内酯。

3、需人院治疗、但不必收住 ICU的患者:

(1)静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯;(2)静脉注射呼吸喹喏酮类;(3) 静脉注射β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯;(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯。

4、需人住ICU的重症患者:

A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素

(1)头孢曲松、头孢噻肟联合静脉注射大环内酯; (2)静注呼吸喹喏酮类联合氨基糖苷类;(3)静注β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯;(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯。

B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素

(1)抗假单胞活性的β-内酰胺类联用静脉注射大环内酯;(2)抗假单胞活性的β-内酰胺类联用喹喏酮类;(3)静注环丙或左氧联合氨基糖苷类。

5、大环内酯类药物是否可单用治疗CAP

(1)IDSA/ATS指南

门诊治疗CAP:仅推荐在既往体健且前3个月中未使用过抗生素的患者中单用大环内酯类;对于明显存在DRSP易感因素的患者,不推荐单独应用大环内酯类药物治疗。

住院非ICU:推荐β内酰胺类联合大环内酯类治疗;单用大环内酯类的经验治疗仅适用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者,且不习惯推荐此种单药治疗。

住院ICU :推荐β内酰胺类联合阿奇霉素治疗。

新指南:更强调对重症CAP的联合经验治疗;单用大环内酯类药物范围仅限于在门诊第一类患者中,其余均为联合大环内酯治疗。

(2)中华医学会指南

我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上,且多呈高水平耐药。怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类;大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。

仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类,其余均为与其他药物联合。

6、指南中对氟喹诺酮类的推荐—IDSA/ATS指南

(1) 门诊患者及住院患者

推荐呼吸氟喹诺酮类单药治疗:莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]。

(2)ICU患者:推荐呼吸喹诺酮类联合β内酰胺类治疗;缺乏单用氟喹诺酮类治疗重CAP 的经验。

(三)静脉/口服的序贯

血流动力学稳定;病情明显好转;能口服且胃肠道功能正常;静脉转口服最好为同类药物。

(四)抗菌素疗程

1、抗菌素治疗至少5天

2、体温正常48-72小时,热退和呼吸道症状改善后3-5d停药

3、各项指标基本回复正常(见下表)

4、增加疗程对治疗意义不大

5、如果起始的抗菌治疗对后来分离的病原体抗菌作用不够,或者并发肺外感染(如脑膜炎、心内膜炎等),必须延长疗程。

6、易导致肺组织坏死的致病菌(金葡,绿脓,克雷伯菌,厌氧菌),≧2W

7、肺炎支原体,衣原体 10-14d,军团菌10-21d

(五)病情平稳的标准

体温≤37.8℃;心率≤100次/分;呼吸频率≤24次/分;收缩压≥90mmHg;SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg(空气氧);能经口进食;神志状态正常。

思考:思考青霉素中介水平耐药肺炎链球菌肺炎是否还可选择青霉素,如可以,剂量是多少?高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择何种抗生素?

下列关于抗菌素疗程错误的是()

A.抗菌素治疗至少5天

B.体温正常48-72小时,热退和呼吸道症状改善后7d停药(3-5d)

C.如果起始的抗菌治疗对后来分离的病原体抗菌作用不够,或者并发肺外感染(如脑膜炎、心内膜炎等),必须延长疗程。

D.易导致肺组织坏死的致病菌(金葡,绿脓,克雷伯菌,厌氧菌),≧2W

正确答案:B

解析:

六、无反应性肺炎的处理

(一)定义:抗菌素治疗后,临床症状改善不充分,即症状恶化或症状无变化。

(二)原因

1、感染因素(40%)

耐药病原体:肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌;军团菌;少见病原体:结核分支杆菌、曲菌/ 真菌、奴卡氏菌、卡氏肺孢子菌肺炎。

2、非感染因素(15%)

新生物;肺出血;肺水肿;BOOP;嗜酸性肺炎;药物诱发浸润;血管炎。

3、病因不明 (45%)

(三)对策

温馨提示:CAP是感染性疾病中首位死亡原因,临床应建立可靠诊断,全面评价病情和确定处理方针,避免经验性治疗的用药混乱,减少抗生素选择压力,防止耐药,改善预后,节约医药卫生资源。

复旦大学附属中山医院复何礼贤

写在课前的话

医院获得性肺炎是指患者入院时不存在,也不处于感染潜伏期内,而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。细菌是医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP,简称医院内肺炎nosocomial pneumonia,NP)最常见的病原,占90%以上,真菌、病毒及其他病原体较少见。本文对医院获得性肺炎的诊断、治疗和预防等方面进行重点介绍。

一、医院获得性肺炎的定义和分类

(一)定义

医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP; nosocomial pneumonia ,NP):入院后48小时或48小时后所发生的肺炎,在入院时不处于感染潜伏期。

呼吸机相关肺炎(ventiltor–associatted pneumonia ,VAP):气管内插管后48-72小时之后所发生的肺炎。

医疗相关肺炎(health-care associated pneumonia,HCAP):感染前90天内入住医院2天以上的患者;居住在护理院或长期疗养院中的人员;感染前30天中接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理的患者,或者到医院门诊或血透门诊治疗的患者所发生的肺炎。

(二)分类

早发性HAP和VAP:发生于住院后的最初4天内,大多由敏感细菌所致,预后往往比较好。

晚发性HAP和VAP :住院 5天发生的肺炎,大多由多重耐药(MDR)菌所致,发病率和病死率高。

注意:HCAP不区分早晚发,均按晚发性处理。(有争论)

二、流行病学

在美国,HAP是第二位最常见的医院感染;机械通气患者的HAP发病率较未接受机械通气者增加 6~20倍;HAP占ICU感染的25%,占所有抗生素处方量的50%以上;粗病死率可能高达30%-70% ;患者住院时间延长7-9天,费用额外增加$40,000以上。VAP在所有插管患者中发生率可占27% ;在住院早期VAP的危险性最高,机械通气最初5天中发生率为3%/天;由于和其它下呼吸道感染有重叠,因而其确切发生率很难确定。

在中国,1990-98年共检索到论文344篇,88篇符合要求进入meta分析,总计HAP8705例, 32个研究中心检测住院178851例,发生HAP共4166例;HAP 总体发病率2.33%,占NI (构成比)27.99%。1999年,上海市18家综合医院进行回顾性队列研究,18家额定床位≥400张的综合性医院当年10月19235例出院病人中院内下呼吸道感染(主要是肺炎)402人,415例次;平均发病率 2.1%,神经内科最高(5.4%),血液科次之(4.8%);按床日数计平均发病率 1‰,

增加医疗费用1.8万元/例。

三、病原学要点

多数HAP、VAP和HCAP是由细菌引起的,许多感染是复数菌引起;ARDS患者发生率特别高。

HAP、VAP和HCAP常由需氧革兰阴性杆菌所致,如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属;也可由革兰阳性菌引起,如金葡菌,其中多数是MRSA;厌氧菌不是VAP的常见病因。住院患者中多重耐药(MDR)病原菌所致HAP的发生率近年来显著上升,特别是在重症监护患者和移植患者中。晚发性HAP和VAP患者以MDR病原菌感染的可能性大,其粗死亡率高于早发性HAP患者;最近用过抗菌药物或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的危险。HAP和VAP的粗死亡率和归因死亡率升高与出现MDR病原菌有关;MDR 病原菌的检出率因患者人群、医院、ICU类型的不同而有所不同;MDR病原菌多来自重症、有慢性基础疾病、有HCAP危险因素、以及有迟发性HAP或VAP的患者。

嗜肺军团菌的发生率在各医院之间有很大差异,供水中有军团菌或有正在建设的工程

时,这种疾病常由1型军团菌所致。病毒和真菌感染不是免疫功能正常患者HAP和VAP的常见病因。流感暴发流行偶有发生,可见于儿科病房。

MDR病原菌感染的危险因素有:此前的90天内用过抗菌治疗;本次住院5天或5天以上;社区或医院病房中存在高频率耐药菌;有HCAP的危险因素—最近90天内住院时间≥2天,居住在护理院或长期疗养院中,家庭输液治疗(包括抗菌药物),30天内有长期透析,家庭伤口护理,家庭成员携带有多重耐药菌;有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗。

结合自己医院的实际情况分析医院获得性肺炎的独立危险因素有哪些

(可从基础疾病伴昏迷或颅脑创伤、有创性机械通气或雾化吸氧、住ICU

病房、住院时间> 30 d、颅胸腹手术和抗生素联合使用等方面考虑)?

四、诊断

(一)NNIS诊断HAP的诊断标准:

1、X线:≥2次连续性胸部X线片显示新的或进展性的和持续性的肺部浸润;空洞或实变(无心肺基础疾病患者1次胸片即可)。

2、临床:

下列条款之一:①发热>38℃而无其他明确原因;②WBC计数<4×109/L或>12×109/L;③对于≥70岁老年人,出现意识状态改变而无其他明确原因。

另加下列条款≥2条:①新出现脓痰或痰性状改变,或呼吸道分泌物增加或需要吸引次数增加;②新出现或加重的咳嗽,呼吸困难或呼吸频率增加;③肺部啰音或支气管呼吸音;④气体交换恶化,吸O2需要增加或需要通气支持。

3、微生物学(任选):

阳性培养(1种):血液(无其他相关原因),胸液,BAL或PSB定量培养;BAL含胞内菌细胞数≥5%。

(二)临床肺部感染评分表——Singh等采用一种改良CPIS

0分1分2分

体温(℃)36.4~38.4 38.5~38.9 ≤36.4或≥39

白细胞计数(/ul)4000~11000 <4000或>11000 超过正常50%加1分气管痰液无稀薄浓稠

PaO2/FiO2 >240 <240,或ARDS

胸片无浸润广泛浸润局部浸润

浸润恶化无

痰培养无生长或量少菌量中或大培养出细菌与染色

相吻合,加1分VAP诊断>6分

(三)诊断方法和策略

可疑HAP:放射学检查有新的或进展的浸润表现;提示感染的临床表现,包括新出现的发热、脓痰、白细胞增多和氧饱和度降低。

1、临床策略

强调对怀疑患有HAP的患者尽早开始经验治疗,因为对HAP患者延迟恰当抗菌药物治疗会导致死亡率升高。放射学检查有新的或进展性的浸润,加上三个临床特征(发热>38℃,白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物)中至少2个表现,是开始经验性抗菌药物治疗最准确的诊断标准组合。

初始抗菌药物的选择:根据特定病原菌的危险因素,结合当地病原菌分离率和抗菌药物耐药进行选择。在第2天或第3天根据临床疗效以及下呼吸道分泌物半定量培养结果修订治疗方案。

优点:避免了感染患者得不到治疗的问题。

《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年)》发布

推荐理由:成人社区获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。CAP是全球第六大死因,在全球所有年龄组都有较高的发病率和死亡率,是医疗卫生资源的主要负担之一。目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示,肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会肺部感染学组共同制定了《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年)》,以期指导临床工作。 我国尚缺乏CAP确切的发病率、病死率和疾病负担数据,成人CAP流行病学数据多来自大城市中心城区的大医院,缺少社区卫生服务中心、乡镇卫生院的流行病学资料。本指南的制定借鉴了国外部分CAP流行病学资料、诊治管理方面的成熟和先进理念,同时结合了我国现有研究资料和临床实践经验。临床表现(1)起病情况:CAP大多呈急性病程,可因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。(2)胸部症状:咳嗽是最常见症状,可伴有或不伴有咳痰。细菌感染者常伴有咳痰。铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染,砖红色痰常提示肺炎克雷伯菌感染,金黄色脓痰常提示金黄色葡萄球菌感染,黄绿色脓痰常提示铜绿假单胞菌感染。(3)全身症状和肺外症状:发热是最常见的全身症状,常为稽留热或弛张热,可伴有寒战或畏寒。部分危重患者表现为低体温。其他伴随非特异症状包括头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、呕吐、全身不适、肌肉酸痛等。(4)体征:发热患者常呈急性面容,重症患者合并呼吸衰竭时可有呼吸窘迫、发绀,合并感染性休克时可有低血压、四肢末梢湿冷。胸部体征随病变范围、实变程度、是否合并胸腔积液等情况而异。鉴别诊断(1)急性气管-支气管炎:多无呼吸困难、肺部湿啰音,表现较轻。常与病毒性上呼吸道感染有关。胸部影像学检查多正常。(2)肺结核:多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻。病程多呈亚急性或慢性经过。X线胸片或CT见病变多在上叶尖后段或下叶背段,多有卫星灶。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。(3)肺癌:多无急性感染中毒症状,有时痰中带血,血白细胞不高。可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若抗生素治疗后肺部炎症不见消散,或消散后于同一部位再次出现肺部炎症,应密切随访。(4)肺血栓栓塞症:多有静脉血栓的危险因素,可发生咯血、晕厥,呼吸困难较明显。X线胸片示区域性肺血管纹理减少,有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体多有升高。治疗(1)抗感染治疗:基层医疗机构CAP治疗需根据病情严重度、治疗场所、年龄、基础疾病等决定初始抗感染药物的使用。(2)其他治疗:除了针对病原体的抗感染治疗外,对于部分患者,氧疗、雾化、化痰、补液、营养支持以及物理治疗等辅助治疗对CAP患者也是必要的。需定时监测患者体温、呼吸频率、脉搏、血压和精神状态情况。疾病管理(1)对于治疗反应迟缓、有基础疾病的患者治疗后可复查胸部影像学。对于高龄CAP患者,需注意心肺并发症及其他并存疾病的治疗和管理。对于症状和影像持续改善不明显,需及时转诊上级医院。(2)戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康,有助于预防肺炎的发生。保持良好卫生习惯,有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散。(3)预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险。目前应用的肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫苗和肺炎链球菌结合疫苗。我国已上市23价肺炎链球菌多糖疫苗,可有效预防侵袭性肺炎链球菌的感染。 ——原文:中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(2):117-126. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.02.005

社区获得性肺炎

社区获得性肺炎临床路径 一、社区获得性肺炎临床路径住院流程 (一)概述 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 (二)诊断标准 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社),《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006年) 1.咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。 4.白细胞数>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移。 5.胸部影像学检查显示片状,斑片状浸润性阴影或间

质性改变。 以上1~4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病,可建立临床诊断。 (三)纳入标准 1.社区获得性肺炎(非重症)。符合ICD-10:J15.901社区获得性肺炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以纳入路径。 (四)退出路径标准 1.痰中查出抗酸杆菌、肿瘤细胞。 2.常规治疗无效或加重。 3.血气分析显示呼吸衰竭或高碳酸血症。 4.出现并发症或合并症需要治疗。 5.尿、粪常规,肝、肾功能和电解质出现明显异常改变,

心电图和心肌酶学异常,不能用社区获得性肺炎解释。 (五)治疗常规 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社),《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006年) 1.吸氧和对症支持治疗,经鼻导管或鼻塞吸氧、退热、补液等。 2.抗炎药物治疗,使用敏感抗生素,符合2006年中华医学会制定的治疗原则。 (六)出院标准 1.体温正常3天以上,症状好转。 2.影像学提示肺部病灶明显吸收。 (七)质量标准 1.平均住院日:10±2天。 2.疗效标准:治愈好转率≥90%,病死率0。

社区获得性肺炎诊疗常规

社区获得性肺炎诊疗常规诊断】 一、临床表现。 (一)典型表现 1.大多数起病前常有上呼吸道感染史,常有受寒、劳累诱因,老年人肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎起病隐匿、表现不典型。 2.发热。 3.咳嗽、咯痰:早期为干咳,渐转有痰,痰多脓性,咯血少见,肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰。 4.胸痛:病变累及胸膜时则呈针刺样痛;下叶肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。 5.全身症状:头痛、肌肉酸痛,乏力,或有恶心,呕吐,腹胀,腹泻,重症患者可有嗜睡、意识障碍。惊厥等。 (二)体检1.急性病容,呼吸浅速,可有鼻翼扇动。不同程度的紫绀和心动过速。重症可出现感染性休克。 2.肺炎链球菌性肺炎常有口唇单纯疱疹。 3.早期胸部无异常体征或仅湿罗音,随疾病发展出现患侧呼吸运动减弱,叩诊浊音、呼吸音降低、管状音和湿性罗音。老年人肺炎。革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎,多同时累及双肺,双下肺可闻及湿罗音。 二、检查 (一)血白细胞总数和中性粒细胞多升高。 (二)痰涂片镜检及培养有助病原诊断(见第十一节医院获得性肺炎)。 (三)免疫学和分子生物学方法可用于军团菌和支原体诊断。 (四)胸部X线检查1.肺炎球菌性肺炎多表现为叶、节段片状阴影。 2.葡萄球菌肺炎常为肺多发性类圆形阴影,或空洞形成。 3革兰阴性杆菌、病毒性、支原体性肺炎常呈支气管肺炎型且易形成多发性小腔。 三、诊断标准 (一)新近出现的咳嗽,咳痰,或在原有咳嗽、咯痰的基础上症状加重,出现脓性痰。(二)发热。 (三)体检发现肺实变体征或出现湿性罗音。 (四)WBC>10.0xl09,或<4.0xl09,伴或不伴核左移。 (五)胸透或胸片出现片状,斑片状影像或问质改变,伴或不伴胸腔积液;除外了肺结核、以及肺栓塞、肺水肿、肺部肿瘤、某些非感染性间质性肺炎、Wegener肉芽肿。肺嗜酸性粒细胞浸润症等非感染性疾病。以上1、2、3,4任一种情况加上5可诊断为肺炎。若符合社区获得性肺炎的定义可诊断。 【治疗】一、对症治疗可吸氧,化痰止咳、输液,有休克者抗休克。二、抗菌治疗先经验治疗,对可能的病原菌选择敏感抗生素,2~3大后视病情,必要时改换抗生素,并依病原菌资料选药。肺炎链球菌:首选青霉素G;次选大环内酯类,林可霉素、一代头孢和氟喹诺酮类。耐青霉素者用二,三代头抱菌素。流感嗜血杆菌:首选氨苄西林;其次选阿莫西林,产酶菌可用二,三代头孢菌素。舒他西林,阿莫西林/棒酸,氧氟沙星。葡萄球菌:用青霉素G,一代头孢菌素,克林霉素,红霉素等大环内酯类。产酶的可用舒他西林、阿莫西林准酸或青霉素合用氨基糖苷类,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可选万古霉素或替考拉宁。肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌:首选氨基糖苷类加哌拉西林;次选二、三代头抱,氟喹诺酮类,舒他西林。军团菌:首选大环内酯类,如红霉素(一般静脉给药),合用利福平或多西环素。支原体、衣原体:大环内酯类;氟喹诺酮类。病毒性:可用抗病毒药,如病毒唑等。肺炎疗程一般7~14天,金葡菌肺炎、军团菌肺炎、免疫抑制患者肺炎,疗程宜延长。 【疗效标准】一、治愈症状体征及胸部调线阴影全部消失。二、好转症状消失或减轻,胸部调线阴影部分吸收,诱因尚未解除。三、未愈症状体征和胸部调线均无好转。

社区获得性肺炎诊疗规范

成人社区获得性肺炎(老年医学科) 诊断、病情评估 一、临床表现(病史采集) 1、CAP?多呈急性病程,可因病原体、宿主免疫状态和并 发症、年龄等不同?有差异。 2、胸部症状: (1)咳嗽、咳痰咳嗽最常见症状,可伴有或不伴 有咳痰。细菌感染者常伴有咳痰。铁锈?痰常提 ?肺炎链球菌感染,砖红?痰常提?肺炎克雷伯 菌感染,?黄?脓痰常提??黄?葡萄球菌感染, 黄绿?脓痰常提?铜绿假单胞菌感染。肺炎?原 体、肺炎?原体、嗜肺军团菌等?典型致病原感 染常表现为?咳、少痰。 (2)胸痛肺炎累及胸膜时可出现胸痛,多为持续性 隐痛,深吸?时加重。 (3)胸闷、?短和呼吸困难多提?病变范围较?、 病情较重、合并?量胸腔积液或?功能不全等。 (4)咯?多为痰中带?或?痰,但较少出现?咯?。 3、全?症状和肺外症状:

(1)发热是最常见的全?症状,常为稽留热或弛张热,可伴有寒战或畏寒。部分危重患者表现为低 体温。 (2)其他伴随?特异症状包括头痛、乏?、?欲缺乏、腹泻、呕吐、全?不适、肌?酸痛等。 当出现感染性休克及肺外脏器受累的相应表现提 ?病情危重。某些特殊病原体感染除发热和呼吸 道症状外,全?多脏器受累的情况较为突出。当 肺炎患者伴有显著的精神或者神经症状(头痛、谵 妄、嗜睡、昏迷等)、多脏器功能损害、腹 泻、低钠?症、低磷?症时,应警惕军团菌肺 炎可能。?龄CAP患者往往缺乏肺炎的典型临床 表现,可?发热和咳嗽,全身症状较突出,常 常表现为精神不振、神志改变、食欲下降、活 动能力减退等,需引起警惕。 4、体征发热患者常呈急性面容,重症患者合并呼吸衰竭 时可有呼吸窘迫、发绀,合并感染性休克时可有低血压、四肢末梢湿冷。胸部体征随病变范围、实变程度、是 否合并胸腔积液等情况而异。病变范围局限或无明显实 变时可无肺部阳性体征,有明显实变时病变部位可出现 语颤增强。叩诊浊音提示实变和/或胸腔积液。听诊可 闻及支气管样呼吸音和干、湿性啰音,合并中等量以上

社区获得性肺炎

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP) 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。 【病原学】 目前国内多项成人CAP的流行病学调查结果显示:肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌即金黄色葡萄球菌,但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如心脑血管疾病、慢性呼系统疾病、充血性心力衰竭、肾功能衰竭、糖尿病等),肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰氏阴性菌更常见。另外,我国成人CAP中病毒检出率为15-34.9%,流感病毒占首位,病毒检测阳性患者中5.8%-65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。在病原体耐药方面,我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2-75.4%,肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。 【流行病学】 CAP对所有年龄段人群均有影响,在>65岁的老年人发病率大于青壮年。不同年龄人群的主要病原体无明显差异。CAP的高危因素有:慢性心、肺、肝、肾等疾病,脑血管疾病,自身免疫性疾病,糖尿病及免疫抑制状态等。合并其他疾病的老年人预后差。 【临床表现】 1.CAP多呈急性起病。 2.咳嗽是最常见症状,大多伴有咳痰、呼吸困难。典型的痰液表现有助于诊断。 3.大多数有发热和寒战,乏力很常见,可有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食等其他症状。 4.体征可有呼吸急促、发绀。胸部查体可有患侧呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及湿啰音。 【辅助检查】 1.白细胞计数:外周白细胞计数升高。 2.c反应蛋白及降钙素原PCT升高。 3.血氧:动脉氧分压和氧合指数是评估并且的基本参数。 4.影像学检查:胸部X线是基本检查,胸部CT敏感性更高。影像学显示出新的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变有助于确诊。 【诊断标准】 CAP的诊断标准:符合1,3及2中的任何一项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。 1.社区发病; 2.肺炎相关临床表现:①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴脓胸/胸痛/呼吸困难/咯血;②发热;③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音;④外周血白细胞>10?109/L,或<4,伴或不伴细胞核左移。 3.肺部影像学检查显示出新的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。 重症CAP的诊断标准:符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。 主要标准:①需要气管插管行机械通气治疗;②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准:①呼吸频率≥30次/min;②氧合指数≤250mmHg;③多肺叶浸润;④意识障碍和(或)定向障碍;⑤血尿素氮≥7.4mmol/L;⑥收缩压<90mmHg需积极液体复苏。 【治疗】 1.抗感染治疗 CAP诊断后尽早进行经验性抗感染治疗以降低病死率,缩短住院时间。根据48-72小时治疗后反应并结合病原学结果调整治疗方案。不同人群的初始经验性抗感染治疗不同,见下表1。 2.辅助治疗:除抗感染治疗外,补液、维持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗也是必要的。对于低氧血症患者,要给予鼻导管或面罩氧疗,维持血氧饱和度90%以上。无创通气能降低急性呼衰CAP患者的气管插管率和病死率。糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率,推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d,感染性休克纠正后立即停药,一般用药不超过7d。 【预防】 戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群的发病。

社区获得性肺炎质量指标

沂水中心医院呼吸内科 单病种(社区获得性肺炎)质量指标 一、概述 病种质量管理是以病种为管理单元,是全过程的质量管理,可以进行纵向(医院内部)和横向(医院之间)比较,采用在诊断、治疗、转归方面具有共性,某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标,可用来进行质量管理评价。 病种的选择原则: 根据我国人群发病和患病情况、危害程度,对医疗资源消耗情况。 选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程(核心)质量。 可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。 单病种过程质量指标的选择: 以国内、外权威的指南为依托,专家具有共识。 选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类A、B级指标为重点的核心质量为指标。 参考国际上目前在使用的核心质量指标。 邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论,并在医院实地临床试用与验证。 在部分三甲医院试用中: 这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制。 是提高医疗技术、进行持续改进的方法。 在某种程度上反映出医疗质量的变化趋势。 是评价医师诊疗行为是否符合规范,及其合理性。 是反映出全院在医疗质量管理整体能力与层次的一个重要的新途径。 同样在医院评审中是评价医疗质量的一项重要手段。 六个单病种质量控制指标在卫生部《2008年医院管理年活动方案》作为四项重点工作之一,《2009年医院管理年活动方案》作为八项重点工作之一,2009年4月卫生部办公厅以卫办医政函(2009)425号文件,作为第一批单病种质量控制指标。2010年10月卫生部办公厅以卫办医政函(2010)909号文件,发布第二批单病种质量控制指标,并规定“各三级

医院在完成上述病种每例诊疗后在十日内使用我部统一分配的用户名和密码,登录“单病种质量控制系统”(http://www.cha.org.cn/quality)进行病例信息报送工作。” 对于每个病种的每一项指标的设置理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与分母、排除病例、信息分析流程图等内容,可详见《单病种质量管理手册》(2.0版 2010年科学技术文献出版社出版)。以下仅是指标设置理由的简述。 本指标使用的对象是三级医院,重点是三级甲等医院。 社区获得性肺炎CAP--住院、成人(ICD10 J13- J15,J18.1) CAP-1到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 判定是否符合住院标准(重症肺炎诊断标准或收住ICU标准)与病情严重程度评估(严重指数PSI评分,或CURB-66评分)。 CAP-2重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间 低氧血症是严重肺炎的一个重要指标,也是预后不良的独立危险因素,吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。患者至少在住院前或住院24小时内(吸氧前)接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。 CAP-3重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间 危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提供重要的微生物学信息,帮助选择适当的抗菌药物,降低患者病死率。 CAP-4起始抗菌药物种类(经验性用药)选择 免疫功能正常患者开始24小时抗菌药物选择要符合指南要求。 CAP-5入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间 抗生素治疗要尽早开始,首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后4小时内使用,以提高疗效,降低病死率,缩短住院时间。 CAP-6初始治疗后评价无效,重复病原学检查的时间 初始治疗72小时无效定义为:症状无改善或一度改善又恶化。对于这种患者,要重复病原学(包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养,真菌培养和抗酸杆菌检查;或尿抗原检查;或双份血清抗体检查),审慎调整抗菌药物,并排除并发症或非感染因素。 CAP-7抗菌药物(输注、或注射)使用天数

社区获得性肺炎答案

单项选择题 1. 英国急诊入院病人最常见原因是 A.冠心病 B.脑血管病 C.区获得性肺炎 D.外伤 2. 容易感染耐药肺炎球菌的有 A.65岁以上 B.酗酒 C.患免疫抑制性疾病 D.以上都是 3. 社区获得性肺炎最常见的病原体 A.呼吸道病毒 B.肺炎链球菌 C.军团菌 D.嗜血杆菌 4. 判断社区获得性肺炎病情重的因素有 A.呼吸、脉搏、血压等异常 B.意识的改变 C.体温过高或过低 D.以上都是

5. 下列属于诊断重症肺炎条件之一的是 A.血压〈90/60mmhg B.Pa02〈80 mmhg C.尿量〈80mml/h D.体温390C以上 6. 下列有确诊价值的痰液检测结果是 A.防污染毛刷样本病原菌≥103/ml B.支气管灌洗液标本病原菌≥102/ml C.痰培养优势菌生长≥+++ D.3天内多次培养得到相同细菌 7. 对社区获得性肺炎诊断有确诊价值的检测结果 A.血或脓液培养到病原体 B.经纤支镜或人工气道吸引的标本培养病原菌的浓度≥105/ml (半 定量培养++) C.支气管肺泡灌洗液标本病原菌≥104/ml 半定量培养+--++ D.以上都是 8. 社区获得性肺炎易感染绿脓杆菌的危险因素是 A.广谱抗菌药应用7天以上或长期用激素的病人 B.养老院的老年人 C.酗酒 D.免疫抑制性疾病

9. 对于查不到病原体的社区获得性肺炎老年人,初始经验性治疗多选用 A.第二代头孢菌素 B.大环内酯类、青霉素类 C.第一代头孢菌素 D.强力霉素 10. 延迟送检或待处理的痰标本的应置于多少度保存 A.10度 B.6度 C.4度 D.20度

各级医疗机构医院社区获得性肺炎临床路径(2019年版)

各级医疗机构医院社区获得性肺炎临床路径 (2019年版) 一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为社区获得性肺炎(非重症)(ICD-10:J15.901) (二)诊断依据。 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社),《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006年) 1.咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移。 5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。 以上1-4项中任何1项加第5项,并除外肺部其他疾病后,可明确临床诊断。 (三)治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》(中华医学会,人民卫生出版社),《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(中华医学会呼吸病学分会,2006年) 1.支持、对症治疗。 2.经验性抗菌治疗。 3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。 (四)标准住院日为7-14天。 (五)进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:J15.901社区获得性肺炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)入院后第1-3天。 1.必需检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白(CRP)、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等); (3)病原学检查及药敏; (4)胸部正侧位片、心电图。 2.根据患者情况进行:血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。 (七)治疗方案与药物选择。

社区获得性肺炎诊断和治疗指南(中华医学会呼吸病学分会)

社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一,其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异,而且随着时间的推移而不断变迁。近年来,由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因,CAP 的诊治面临许多新问题。最近,中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP 流行病学调查,在此基础上,结合国外CAP诊治方面的最新研究进展,对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改,旨在指导临床建立可靠的诊断,全面评估病情,确定处理方针,改善预后,尽量避免不恰当的经验性治疗,减少抗生素选择的压力,延缓耐药,节约医药卫生资源。 一、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。 以上1~4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。 二、CAP的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法:见表1。 表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法 病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他 需氧菌和兼性厌氧 菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸 引的下呼吸道标本、BALF、经PSB 采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积 液、肺活肺活检标本、尿液 革兰染色+ - 免疫层析法检测肺 炎链球菌抗原(针对 成人肺炎链球菌感 染的快速诊断方法) 厌氧菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的 下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的 下呼吸道标本、血液、胸腔积液 革兰染色+ - 分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸 引的下呼吸道标本、BALF、经PSB 采集的下呼吸道标本、肺活检标本 萋尼染色+ + PPD试验、组织病理 军团菌属痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤 维支气管镜或人工气道吸引的下呼 吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼 吸道标本、双份血清、尿液 FA(嗜肺军团 菌) + IFA、EIA 尿抗原(主要针对嗜 肺军团菌Ⅰ型) 衣原体属鼻咽拭子、双份血清-+(有条 件时) 肺炎衣原体 MIF、CF、EIA 鼻咽拭子的PCR仅限 于临床研究

社区获得性肺炎的治疗

肺炎链球菌肺炎 (一)抗菌药物治疗 制定肺炎链球菌感染治疗方案时,应考虑肺炎链球菌敏感性、感染部位、疾病严重程度和抗菌药物的药物动力学特性等因素。 PssP感染首选青霉素、阿莫西林,亦可选用第一代头孢菌素(头孢唑啉、头孢拉定)、第二代头孢菌素(头孢丙烯、头孢呋辛、头孢克洛等)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟、头孢泊肟等)等药物。PISP感染宜选用大剂量青霉素、阿莫西林,或第三代头孢菌素。PRSP感染则可选用第三代头孢菌素单用或联合利福平,万古霉素单用或联合利福平筹方案。对轻度无合并症的肺炎患者可予口服给药;而重症肺炎等应予静脉给药治疗,或静脉继以口服给药的序贯治疗。 加替沙星、莫西沙星和左氧氟沙星等新氟喹诺酮类药物对呼吸道主要病原体肺炎链球菌具有良好抗菌活性,口服吸收良好,在呼吸道等组织浓度高,部分品种可序贯给药,被称为“抗肺炎链球菌氟喹诺酮类( antipneumococcal fluoroquinolone)”或“呼吸道氟喹诺酮类( respiratory fluoroquinolone)”,并在肺炎链球菌对B内酰胺类药物耐药性日益严重情况下,被推荐用于治疗包括PRSP在内的肺炎链球菌呼吸道感染,但必须警惕其可能被滥用而导致耐药性迅速上升。此外,亚胺培南、美罗培南也可用于治疗青霉素耐药肺炎链球菌感染,而利奈唑胺、替利霉索等新抗菌药物也可望成为治疗耐药肺炎链球菌感染的选用药物。由于我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高且多为高度耐药(MLS耐药),大环内酯类和林可霉素类药物仅可用于治疗大环内酯类敏感的肺炎链球菌感染,单独不宜作为病原体怀疑为肺炎链球菌的感染的经验用药。 (二)支持疗法 患者应卧床休息,注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化,注意防止休克。剧烈胸痛者,可酌用少量镇痛药,如可待因15mg。不用阿司匹林或其他解热药,以免过度出汗、脱水及干扰真实热型,导致临床判断错误。鼓励饮水每日1~2L,轻症患者不需常规静脉输液,确有失水者可输液,保持尿比重在1.020以下,血清钠保持在145mmol/L以下。中等或重症患者(PaO↓2<60mmHg或有发绀)应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张,应暂时禁食、禁饮和胃肠减压,直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1~1.5g,禁用抑制呼吸的镇静药。 (三)并发症的处理 经抗菌药物治疗后,高热常在24小时内消退,或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者,应考虑肺炎链球菌的肺外感染,如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时,经治疗后肺炎虽可消散,但阻塞因素未除,肺炎可再次出现。约10%~20%肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液者,应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。若治疗不当,约5%并发脓胸,应积极排脓引流。 化脓性链球菌性肺炎 (一)一般治疗卧床休息,注意保暖。高热时可采取冰敷或酒精擦身等物理降温措施,或服用阿司匹林、对乙酰氨基酚等药物。刺激性咳嗽剧烈者可服用可待因15~30mg止咳,祛痰可选用溴己新、中性蛋白酶等药物。 (二)抗菌药物治疗首选青霉素G。轻者每日肌注2~3次,每次160万单位。病情重者青霉素G每日剂量可达640~800万单位,分2~3次静脉滴注,疗程至少两周。对青霉素过敏或对青霉素G耐药的患者,可选用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类药物。亦可选用林可霉素、克林霉素、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、万古霉素以及第一二代头孢菌素类,如头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁等。单独使用氨基糖苷类抗生素治疗无效。

2018社区获得性肺炎诊治指南

一、概述 (一)定义 成人社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎[1]。 (二)流行病学 CAP是全球第六大死因,在全球所有年龄组都有较高的发病率和死亡率,是医疗卫生资源的主要负担之一。欧洲及北美国家成人CAP的发病率为(5~11)·1 000人-1·年-1[2]。中国目前仅有CAP年龄构成比的数据,尚无成人CAP的发病率数据。2013年一项国内研究结果显示,16 585例住院的CAP患者中≤5岁(37.3%)及>65岁(28.7%)人群的构成比远高于26~45岁青壮年(9.2%)[3]。CAP的病死率随患者年龄增加而升高,其病死率亦与患者病情严重程度相关。2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万,1岁以下人群的死亡率为32.07/10万,25~39岁人群的死亡率<1>85岁人群的死亡率高达864.17/10万[4]。 CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异,且随时间的推移发生变迁。目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示,肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原,其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌,而铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见[5,6,7,8,9]。我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎仅有少量儿童及青少年病例报道。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等),肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更加常见。 我国某些地区研究显示,肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%~75.4%,对口服青霉素的耐药率达24.5%~36.5%,对二代头孢菌素的耐药率为39.9%~50.7%,但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低(分别为1.9%和13.4%)[10,11];肺炎支原体对红霉素的耐药率达58.9%~71.7%,对阿奇霉素的耐药率为54.9%~60.4%[12,13,14]。近期发表的几项多中心研究结果显示,我国成人CAP患者中病毒检出率为15.0%~34.9%,流感病毒占首位,其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中,5.8%~65.7%可合并细菌或非典型病原体感染[13,15,16,17]。 二、发病机制 (一)病理生理学 肺炎是病原体入侵肺实质并在肺实质中过度生长超出宿主的防御能力导致肺泡腔内出现渗出物。肺炎的发生和严重程度主要由病原体因素(毒力、菌量)和宿主因素之间的平衡决定的[18,19]。导致CAP的致病微生物因多个因素而有所不同,这些因素包括地方流行病学、疾病严重程度以及患者特征(例如性别、年龄和共病)等。上气道中的微生物可能通过微量吸入进入下气道,但肺部防御机制(先天性和获得性)会保持下呼吸道相对无菌。罹患肺炎表明宿主防御功能出现缺陷、接触到微生物毒性较强或者量较大。免疫应答受损(如HIV感染或高龄)或防御机制出现功能障碍(吸烟或被动吸烟、慢性阻塞性肺疾病或误吸)会导致患者呼吸道感染的易感性大大提高。病原体可能会通过下列途径引起CAP:口咽分泌物误吸到气管内是病原体通过气管进入下呼吸道的主要途径;气溶胶吸入是年轻健康患者患病毒性肺炎和非典型肺炎的常见途径;肺外感染部位的血源传播(例如右心感染性心内膜炎、肝脓肿等)也可引起CAP;极少情况下附近感染的病灶也可直接蔓延形成肺炎。

社区获得性肺炎

社区获得性肺炎诊疗指南 社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一,其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异,而且随着时间的推移而不断变迁。近年来,由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因,CAP的诊治面临许多新问题。最近,中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查,在此基础上,结合国外CAP诊治方面的最新研究进展,对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改,旨在指导临床建立可靠的诊断,全面评估病情,确定处理方针,改善预后,尽量避免不恰当的经验性治疗,减少抗生素选择的压力,延缓耐药,节约医药卫生资源。 一、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性

改变,伴或不伴胸腔积液。 以上1~4项中任何1项加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。 二、CAP的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法:见表1。 表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法 病原体标本来源显微镜 检查 培养血清学其他 需氧菌和 兼性厌氧菌痰液、经纤维支气管镜 或人工气道吸引的下呼 吸道标本、BALF、经PSB 采集的下呼吸道标本、 血液、胸腔积液、肺活 肺活检标本、尿液 革兰染 色 + - 免疫层析法检 测肺炎链球菌 抗原(针对成 人肺炎链球菌 感染的快速诊 断方法) 厌氧菌经纤维支气管镜或人工 气道吸引的下呼吸道标 本、BALF、经PSB采集 的下呼吸道标本、血液、 胸腔积液 革兰染 色 + - 分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜 或人工气道吸引的下呼 萋尼染 色 + + PPD试验、组 织病理

社区获得性肺炎(CAP)的诊断与治疗(精)

作业批阅结果总得分:0.01.单选题(本题总分50.0分,本大题包括25小题,每题2分,总计50.0分 1.(本题分值:2 社区获得性肺炎5项临床诊断依据还要按以下方式组合才能诊断 A.标准中1~3项中任何1项加第4或5项 B.标准中1~4项中任何2项加第5项 C.标准中1~5项中具备任何1项 D.标准中1~4项中任何1项加第5项 E.标准中1~5项须同时具备标准答案:D | 用户答案: 本题得分:0 2.(本题分值:2 以下哪项因素易导致军团菌感染( A.酗酒 B.吸烟 C.多种临床合并症 D.过去1个月中广谱抗生素应用>7天 E.营养不良标准答案:B | 用户答案: 本题得分:0 3.(本题分值:2 酗酒的患者易感染的病原体是( A.金黄色葡萄球菌 B.鹦鹉热衣原体 C.新型隐球菌 D.肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌 E.洋葱伯克霍尔德菌标准答案:D | 用户答案: 本题得分:0 4.(本题分值:2 以下哪项因素易导致耐药肺炎链球菌感染( A.支气管扩张 B.肺囊肿 C.近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗 D.弥漫性泛细支气管炎 E.吸烟标准答案:C | 用户答案: 本题得分:0 5.(本题分值:2 以下病原学检测结果诊断意义判断属于无意义的类型中哪项错误( A.痰培养有上呼吸道草绿色链球菌 B.痰培养有上呼吸道非致病奈瑟菌 C.痰培养有上呼吸道表皮葡萄球菌 D.痰培养有上呼吸道类白喉杆菌 E.痰培养为多种病原菌少量(>+++生长标准答案:E | 用户答案: 本题得分:0 6.(本题分值:2 以下病原学检测结果诊断意义判断属于确定的类型中哪项错误( A.血或胸液培养到病原菌 B.呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 C.血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈8倍或8倍以上变化(增高或降低,同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验≥1:64 D.嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法阳性 E.血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低标准答案:C | 用户答案: 本题得分:0 7.(本题分值:2 以下病原学检测结果诊断意义判断属于有意义的类型中哪项错误( A.合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++ B.合格痰标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 C.3d内多次培养到不同细菌D.血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:512或IgM抗体滴度≥1:16(微量免疫荧光法 E.血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体 ≥1:1024 标准答案:C | 用户答案: 本题得分:0 8.(本题分值:2 关于社区获得性肺炎入院治疗标准以下哪

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)

说 明证据等级等级I (高等级)等级 Ⅱ(中等级)等 级Ⅲ(低等级)推 荐等级 a(强推 荐)b(中度推荐) c(弱推荐)诊疗方案 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版) 中华医学会呼吸病学分会 本指南的适用范围: 年龄18周岁及以上非免疫缺 陷的社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)患者。 以下临床情况,本指南仅作参考,包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子桔抗剂治疗者罹患的肺炎。 本指南的修订方法: 本指南由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头修订。经过3次现场工作会议和2次网络视频会议,确定了指南的整体框架和主要更新内容, 并由方法学专家对所有参加指南编写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培训。证据等级和推荐等级参照美国感染病学会/美国胸科学会2007年CAP指南[1]。证据等级是对研究证据质量的评价, 推荐等级是对一项干预措施利大于弊的确定程度的评价。一般来讲, 证据等级越高,推荐等级也越高,但证据等级和推荐等级并不完全对应’还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作出判断(表ェ)。 指南内容分为8个部分,由核心成员带领8个小组,以统一标准査阅国内外文献、评价证据等级并完成初稿。推荐等级由指南全体编写成员投票决定。 初稿完成后,总执笔人负责汇总并修改,先后召开6次现场工作会议讨论修订稿,并先后3次征求中华医学会呼吸病学分会其他学组以及感染病学、临床微生物 学、急诊医学、重症医学、临床药学等相关学科专家和美国、欧洲专家意见,根据讨论及反馈意见6次修改指南修订稿。 最终修改稿得到了全体执笔专家和咨询专家的同 意。 第一部分CAP的定义和诊断 一、定义 CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁, 即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。 二、成人CAP的发病率及病死率 欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5 ~ 11 ? 1ooo人―1. 年-im, 随着年龄增加而逐渐升高。美国成人住院CAP的发病率平均为2. 5 ? 1 000人―1. ^-', 65 ~79 岁为6. 3. 1 000 人M. 年-1, 年龄》 80岁发病率最高,达16. 4. 1 000人―1. 年-1[3]。日本的研究结果显示:15~64、65 ~74及為75岁CAP的发病率分别为3. 4 ? 1 000人―1?年-\10. 7 ? 1000 人―1. 年-1和42. 9 ? 1 000 人?年-1[4]。我国 目前仅有CAP年龄构成比的研究,尚无成人CAP的发病率数据, 2013年一项国内研究结果显示, 16 585例住院的CAP患者中名5岁(37. 3% ) 及>65岁(28. 7%)人群的构成比远高于26 ~ 45岁 表1证据等级和推荐等级 证据等级与推荐等级 高质量的随机对照临床研究(RCT)、权威指南以及高质量系统综述和荟萃分析 有一定研究局限性的RCT研究(如无隐蔽分组、未设盲、未报告失访)、队列研究、病例系列研究及 病例对照研究病例报道、专家意见及无临床资料的抗菌药物体外药敏研究 该方案绝大多数患者、医生和政策制定者都会采纳 该方案多数人会采纳, 但仍有部分人不采纳, 要结合患者具体情况作出体现其价值观和意愿的决定证据不足, 需要患者、医生和政策制定者共同讨论决室_______________________________________________________________

社区获得性肺炎诊断和治疗指南

社区获得性肺炎诊断和治疗指南 一、定义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 二、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)湿性罗音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。 以上1~4项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。 三、CAP的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法:见表。 2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理: 痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本,但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何,直接影响细菌的分离率和结果解释,必须加以规范。(1)采集:须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本;对于通常细菌,要先将标本进行细胞学筛选,1次即可。(2)送检:尽快送检,不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列),保存标本应在24h内处理。(3)实验室处理:挑取脓性部分涂片作革兰染色,镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野,或二者比例<12.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基,必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 表社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法 病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他 需氧菌和兼性厌氧菌咳痰、下呼吸道 采样、血液、胸 液、活检 革兰染色+- 厌氧菌下呼吸道采样、 胸液 革兰染色+(厌氧) - 分支杆菌咳痰、导痰、下 呼吸道采样、支 气管冲洗液或 BALF、活检 萋-尼染色+意义待确定PPD、组织病理 军团菌属咳痰、肺活检、 胸液、下呼吸道 采样,血清FA(嗜肺军团 菌) +I FA,EIA尿抗原

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