住院部药房口服医嘱单剂量摆药横断面分析

病例医嘱点评-经典模板

某某医院住院医嘱点评表 点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2 抽查的病历ID号 0005532068 0000108533 0000441635 0005533063 0000024890 0000692671 0005444196 0005551475 0005577053 0005226790 0000726179 0000453757 0005551804 0000318682 0005552467 0000077998 0000617575 0005566119 00055674380005565722 不合理用药的病历 ID号患者姓名年龄点评医师主要诊断存在的问题 0005532068 69 1.入院：慢 性肾功能衰 竭,尿毒症 期 2.出院：慢 性肾功能衰 竭,尿毒症 期 用药指针不明确 0005444196 69 慢性肾功能 衰竭,尿毒 症期 重复用药 0005565722 29 肾病综合征重复用药0000453757 21 肾病综合征重复用药 总结分析

点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。 总体情况：从PASS系统随机抽取2月1日-2月28日出院患者使用血栓通注射液病历20份，进行分析点评。 科室用药存在的主要问题： 1.用药指针不明确 2.重复用药 3.使用中药注射剂随意性比较大，个别患者使用1次或2次，维持有效血药浓度的时间短，达不到很好的治疗效果，而且病程记录缺乏对患者病情评估。 典型病例 案例1 病历号：0005532068 病史简介：患者，刘永寿，男，68岁11月，因“咳嗽、气喘伴头晕、心累、心悸1+月，加重2+天”入院，1+月前，患者不明原因出现咳嗽、咳痰、气喘，咳白色泡沫痰，伴心累、心悸、头晕、多汗、厌油、饮食差。2+天前，患者上述症状加重，咳嗽咳痰加重，面色苍白，并咯出血痰，伴乏力、头晕，12.31日入院治疗。1.23病程中记录“剑突下疼痛较前明显好转”，12.31患者凝血象无明显异常，1.24 血小板未见异常。 主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期 主要用药： 1.25 注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴每天一次 0.9%氯化钠注射液(科伦)(100ml:0.9g) 100ml 静滴每天一次 点评分析： 1.用药指针不明确 病程记录中提示：12月31日患者凝血象无明显异常；1月23日患者“剑突下疼痛较前明显好转。”；1月24日血小板未见异常。故使用活血化瘀中药注射剂血栓通注射液指针不明确。 2.用药缺乏病情评估 使用药物前及停药时，病程记录中无相关依据描述。 3.疗程过短

处方点评、医嘱审核及案例讨论

处方点评、医嘱审核及案例讨论 单选题：每道题只有一个答案。 1-处方审核的内容不包括（） A.规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 B.是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 C.处方用药与临床诊断的经济性 D.是否有重复给药现象 2-下列哪类药品每次使用不得超过十日剂量（） A.抗消化性溃疡药 B.抗菌药物 C.第二类精神药品 D.降压药物 3-处方点评的作用是（）

A.保证合理用药 B.促进合理用药 C.以上都是 D.以上都不是 4-按处方点评的实施要求，门急诊处方的抽样率≥总处方量的（），每月点评处方绝对数≥（） A.1‰；100张 B.1%；30张 C.1‰；30张 D.1%；100张 5-诊断“盆腔炎”开具“叶酸片”的属于（） A.诊断不全

B.药品剂型/给药途径不适宜 C.适应证不适宜 D.用法用量不适宜 多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。1-药学人员在调配处方时审查处方，主要是审查（） A.处方填写的完整性 B.用药剂量是否合理 C.用药方法是否恰当 D.药物相互作用和配伍禁忌 E.有无缺货及可代用的药品 2-不合理用药的表现形式有（） A.有适应证但未得到治疗

B.选用的药物不对症 C.剂量过小或疗程不足 D.未使用昂贵的药品 E.没有实行联合用药 3-医疗机构对要求使用麻醉药品和第一类精神药品的患者，应提供（） A.处方不超过7日用量的常释剂型 B.处方不超过7日用量的控缓释制剂 C.处方不超过3日用量的注射剂 D.只能在医疗机构使用的一次量注射剂 E.处方不超过3日用量盐酸二氢埃托啡、盐酸哌替啶 4-下列属于超常处方的是（）

住院病历抗菌药物点评

抗菌药物临床应用医嘱点评总结 通过上半年全院住院患者抗菌药物临床应用情况统计，发现临床科室在特殊使用级抗菌药物应用方面仍不规范，为此，医院组织以主管院长为组长，医务科长、药剂科长及多学科高职医师为成员的专项检查小组人员，对我院八月份住院患者特殊使用级抗菌药物应用情况进行专项抽查，并就应用合理性及管理方面点评如下： 一、八月份全院出院人数827人，抗菌药物使用人数539人，其中，使用特殊使用级抗菌药物人数17人，使用率占使用抗菌药物人数的2%。 各临床科室应用特殊使用级抗菌药物患者数： 内一科2人（1207173、1206390），一例为发热待查，一例为肺部感染； 儿科4人（1206151、1206765、1206550、1206909），四例均为支气管肺炎患儿； 普外科2人（1207059），一例为淋巴管炎，一例为肝硬化、肺炎； 神经外科9人（1205610、1208056、1206769、1206887、1207035、1206824、1205782、1206952、1203450），四例为高血压脑出血，五例为脑外伤。 五官科、内二科、妇产科、骨科未应用特殊使用级抗

菌药物。

二、存在问题 1、使用指征不明确。 非手术科室的6例患者均为感染性病例；手术科室的11例患者中，外科2例为抗感染治疗，神经外科的9例患者均为预防性用药。 2、使用特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率严重不足。 按照卫生部2012年《抗菌药物临床应用专项整治方案》中要求，使用特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率需达到100%。8月份，非手术科室应用特殊使用级抗菌药物前内一科2例均送检，儿科4例未送检；手术科室：11例应用特殊级抗菌药物均未进行微生物送检。 3、使用权限的管理。 按照抗菌药物分级管理原则：特殊使用级抗菌药物使用时必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用，并做好相关病历记录。但在我院病历抽查中发现，大部分病历在记录中未发现相关人员讨论情况及同意的记载，存在超权限使用情况。 三、整改措施 1、各科室加强抗菌药物临床应用知识培训，严格执行抗菌药物分级管理制度，掌握应用特殊使用级抗菌药物指征，应

参考开具医嘱制度

四川奥斯迪康骨医院患者安全 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 按规定开具完整的医嘱或处方。 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 开具医嘱相关制度与规范 一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。 二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。 三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。 四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可

执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。 五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。 八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。 关于医护人员对模糊不清，有疑问的医嘱须澄清的执行流程 1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 2、医生所下医嘱应清晰规范，护士方可执行 3、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头

医嘱处方点评方法概述

预警。登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。 实施处方点评的目的： ● 发现处方或用药医嘱中存在的问题、实施干预措施，达到改进与提高的目的。 ? 规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量。 ? 促进合理用药，保障患者的用药权益。 ? 要逐步解决从“事后点评”提升到“事前认真审核处方” ● 为此，应规范处方点评，规定点评的（组织、程序与方法），提高点评质量。 差错处方登记数据库。（处方信息；争议内容；处理结果） 时间；科别；患者姓名；处方医生；药品名称；具体错误；分析依据；正确建议；干预结果。 处方点评由药学部门具体负责，应成立“处方点评小组” ● 处方点评小组主要成员应是调剂药师 ● 处方点评主要是调剂药师的职责 ● 处方点评中发现的用药问题，说明药师调剂工作的缺陷与不足 ● 从事后处方点评，逐步提升到事前处方审核、及时发现不适宜处方，干预及纠正 点评小组药师资质： 1. 技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识 2. 具有获得信息能力：具有获得新药物和临床正确、适宜使用药物知识能力 3. 熟悉、并掌握相关的药事法律法规和规章制度 4. 有一定的交流沟通技能 5. 实践经验：有较丰富审核处方和临床用药经验 6. 药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医疗机构药师以上医师也参加处方点评小组 处方点评工作应坚持的基本原则有哪些 1. 坚持科学、公正、实事求是的原则

2.处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、准确的原则 3.每次处方点评后应有小结，并至少每年应进行一次较全面的总结 4.对不规范处方和不合理用药情况及不规范调剂，应有医疗管理部门通知当事人及其所在科室 5.药学部门要十分关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题。 容易发生问题的高风险药品： 1.使用频率高、用量大的药物 2.严重ADR发生率高的药物 3.治疗窗口窄的药物 4.抗菌药物（预防、治疗） 5.中药静脉用注射剂 6.某些疗效不确切的药物 7.某些复方制剂 应关注容易发生问题的特殊人群 1.老年患者 2.儿童、特别是新生儿、幼儿 3.孕妇、浦乳期 4.肝、肾功能损害的患者 5.高危患者的用药 6.器官移植患者 7.抗凝治疗的患者 8.高过敏患者 标准化点评方法的需求 ●医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、 分析、评估，实施处方和用药医嘱点评与干预。 ●本次培训目的是为医疗机构的药学人员在处方点评工作中，提供标准化的方法，引导点评流程及判断标准的 一致性，以形成可共享的处方评价信息。 点评方法：一、处方用药不规范。二、处方药物不适宜。 （一）判断为不规范处方的情况： 1)处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2)医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 3)药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏无审核调配药师及核对发药药 师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 4)新生儿、婴幼儿处方未定明日、月龄的； 5)未使用药品规范名称开具处方的； 6)药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 7)用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的；

我院特殊使用级抗菌药物医嘱点评分析

我院特殊使用级抗菌药物医嘱点评分析 摘要目的监测本院特殊使用级抗菌药物的临床应用情况，确保其合理使用。方法抽取2016年6月使用了特殊使用级抗菌药物的出院病历共68份进行专项医嘱点评。结果本月使用特殊使用级抗菌药物病历共68份，其中不合理病历共11份。结论特殊使用级抗菌药物各项指标控制良好，但是特殊使用级抗菌药物选药存在不合理现象，仍需加强管理，严格控制特殊使用级抗菌药物的使用流程，以提高本院特殊使用级抗菌药物使用合理性。 关键词特殊使用级抗菌药物；专项医嘱点评；合理用药 特殊使用级抗菌药物是指：具有明显或者严重不良反应、不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用、避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效安全性方面临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物[1]。为监测本院特殊使用级抗菌药物的临床应用情况，本院处方点评小组对2016年6月特殊使用级抗菌药物使用情况进行统计并点评其合理性。现将点评结果报告如下。 1 临床资料 1. 1 一般资料根据医院信息系统，统计2016年6月特殊使用级抗菌药物的使用指标情况，抽取2016年6月所有使用了特殊使用级抗菌药物的出院病历共68份进行医嘱点评。 1. 2 评价标准特殊使用级抗菌药物医嘱点评评价标准[2]见表1。 2 结果 2. 1 本院2016年6月特殊使用级抗菌药物使用基本情况特殊使用级抗菌药物使用强度[限定日剂量（DDD）]为1.41；特殊使用级抗菌药物占抗菌药物使用量百分率为4.08%；特殊使用级抗菌药物使用率为1.05%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率为8 3.82%。注射用亚胺培南西司他丁钠使用金额最大，使用频次最高。 2. 2 本院2016年6月住院患者医嘱点评结果本月使用特殊使用级抗菌药物病历共68份，其中不合理病历共11份，10份无专家会诊记录和使用前未送微生物培养，1份药物选择起点高和未根据药敏选药。 3 讨论 3. 1 本月特殊使用级抗菌药物总体使用情况基本符合本院耐药监测结果本月注射用亚胺培南西司他丁钠、注射用美罗培南使用金额大、使用频次高。根据4～6月细菌分离监测、细菌耐药监测报告，本院大肠埃希菌（18.3%）中超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）阳性占60.3%，肺炎克雷伯菌（16.7%）中ESBLs阳

处方点评及临床合理用药工作总结

处方点评及临床合理用药工作总结 为提高处方质量,促进合理用药,保障医疗安全，根据等级医院验收标准、《医院处方点评管理规范(试行)》和《医疗机构药事管理规定》的要求,我院于2008年始对门急诊处方和归档病历医嘱进行处方点评和不合理用药分析,现将工作开展情况、取得成绩及存在问题总结如下: 在医院药物与治疗学委员会和质量管理委员会领导下成立了由医院药学部门组成处方点评工作小组和由各学科专家组成的处方点评专家组，具体工作由临床药学室开展，临床药学室药师由较丰富的临床用药经验和合理用药知识的中高级药师专职担任，由于未参加正规的临床药师培训,知识的获得主要通过查阅资料、上网学习以及平时工作的积累,点评的依据以药品说明书为准,严格按照处方点评的规范进行抽样、点评分析。临床药学室先对不合理用药处方、住院医嘱进行初选,由处方点评工作小组进行初评，并将初评结果汇总,每季在医院药物与治疗学委员会议上交由处方点评专家组进行点评，临床药学室将专家点评的结果坚持科学、公正、务实的原则汇总不合理处方,通报临床科室和当事人，并在药讯上刊登，并要求各科组织学习,并将学习情况及意见反馈临床药学室,以便杜绝类似不合理用药现象及临床药学室处方点评及不合理用药分析水平的提高,同进将处方点评结果报行风办，判定为超常处方的医院将根据管理方案进行处罚通报。 根据制定的处方点评制度结合医院实施情况，坚持科学、公正、务实的点评原则,三年来医院处方点评和不合理用药分析工作深入细致开展工作到临床药学实际工作中，以理论为基础，结合实际中遇到的不合

理用药情况，不断整改督查。处方书写规范明显提高，用药不适宜现象及超常处方明显减少,处方点评前住院医嘱中抗菌药物使用率大于90%,三联抗菌药物联用,三线抗菌药物的使用极普遍，几乎达５０%,门急诊处方中普遍存在三线、三联使用情况，抗菌药物使用率大于５0%，现在住院医嘱中三联、三线抗菌药物的使用率小于10%,抗菌药物使用率70％左右，门急诊处方己无三联使用抗菌药物, 三线己停用。抗菌药物使用率己低于3０%，其它活血药、营养支持药联用、滥用也得到了有效控制。总之点评前大于５0%的药占比也降至4０%左右。 基层医院由于临床药师的缺乏和自身专业水平的不足，对于临床不合理用药现象的分析点评仍不能突破,某些常规治疗的定式,某些不合理用药现象仍不能有效改观,因此定期组织临床医务人员药学人员进行合理用药相关知识培训才能切实提高医院合理用药意识和知识水平,才能提高处方调配人员的处方适宜性审核水平,使不合理用药现象控制在病人用药前，达到处方点评及不合理用药分析的真正目的，让药学服务的目的、病人效益最大化得到真正的体现。 二0一一年十月二十日

住院医嘱点评小结

2017年11月住院医嘱点评小结 尊敬的医院领导： 根据《医院处方点评管理规范（试行）》，临床药师小组从我院2017年11月的住院病例中随机抽取110份病历（每科10份），对病历中的用药医嘱进行分析，现汇总如下： 一、医嘱点评结果 本月共点评住院医嘱110份，主要抽查抗生素和辅助用药情况，其中合理病例90份，20份存在部分用药不合理现象。 不适宜医嘱问题汇总表

不合理医嘱内容及整改建议详见附表一。点评日期：2017年11月

抽查病历号：外一科：770688、771332、770936、771084、771405、771479、771492、771797、771092、770844。外二科：771484、772714、772009、772282、770982、771963、772579、772527、772971、772484。外三科：770766、770667、771651、772015、773215、771014、772821、772150、773162、773469。内一科：772021、771382、771489、772365、771668、770871、772562、771723、771542、771592。感染科：771754、771612、771749、770996、772404、772752、772362、771160、772093、771854。内三科：771526、771552、771523、770986、771680、771574、771433、771518、771008、51517。急诊科：739437、772877、761689、772167、771620、772547、772352、772038、772795/771462。 儿科：771891、772434、772575、772059、771869、771995、772411、771631、771552、772322。中医康复科：771550、772870、769398、771866、769911、773168、771300、771558、770874。妇产科：771241、772512、772494、771882、772597、772216、771515、771804、769795、769531。五官口腔科：771976、771794、772779、772376、772734、772195、772821、770890、772903、773420.

执行力经典案例及点评

执行力经典案例及点评 阿里巴巴管理2012-06-04专题：企业管理打印 案例1： 国王理查三世和他的对手里奇蒙德伯爵亨利要决一死战了，这场战斗将决定谁统治英国。 战斗进行的当天早上，理查派了一个马夫去备好自己最喜欢的战马。 “快点给它钉掌，”马夫对铁匠说，“国王希望骑着它打头阵。” “你得等等，”铁匠回答，“我前几天给国王全军的马都钉了掌.现在我得找点儿铁片来。” “我等不及了。”马夫不耐烦地叫道，“国王的敌人正在推进，我们必须在战场上迎击敌兵，有什么你就用什么吧。” 铁匠埋头干活，从一根铁条上弄下四个马掌，把它们砸平、整形，固定在马蹄上，然后开始钉钉子。钉了三个掌后，他发现没有钉子来钉第四个掌了。 “我需要一两个钉子，”他说，“得需要点儿时间砸出两个。” “我告诉过你等不及了，”马夫急切地说，“我听见军号了，你能不能凑合?” “我能把马掌钉上，但是不能像其他几个那么牢实。” “能不能挂住?”马夫问。 “应该能，”铁匠回答，“但我没把握。” “好吧，就这样，”马夫叫道，“快点，要不然国王会怪罪到咱们俩头上的。” 两军开始交战了，理查国王冲锋陷阵，鞭策士兵迎战敌人。“冲啊，冲啊!”他喊着，率领部队冲向敌阵。远远地，他看见战场另一头几个自己的士兵退却了。如果别人看见他们这样，也会后退的，所以理查策马扬鞭冲向那个缺口，召唤士兵调头战斗。 他还没走到一半，一只马掌掉了，战马跌翻在地，理查也被掀在地上。 国王还没有再抓住缰绳，惊恐的畜生就跳起来逃走了。理查环顾四周，他的士兵们纷纷转身撤退，敌人的军队包围了上来。 他在空中挥舞宝剑，“马!”他喊道，“一匹马，我的国家倾覆就因为这一匹马。” 他没有马骑了，他的军队已经分崩离析，士兵们自顾不暇。不一会儿，敌军俘获了理查，战斗结束了。 从那时起，人们就说： 少了一个铁钉， 丢了一只马掌; 少了一只马掌， 丢了一匹战马; 少了一匹战马， 败了一场战役; 败了一场战役， 失了一个国家。 所有的损失都是因为少了一个马掌钉。 这个著名的传奇故事出自已故的英国国王理查三世逊位的史实，他1485年在波斯战役中被击败。而莎士比亚的名句：“马，马，一马失社稷。”使这一战役永载史册，同时也告诉了我们这样一个道理，虽然只是少了一颗钉子的准备，却带来了巨大的危险。 案例2：王进喜的宣传推断中国的石油开发 1966 年7月，《中国画报》有王铁人头戴瓜皮小帽的照片，日本就推断出此地为零下30

2014年3月医嘱点评小结

敦仁社区卫生服务中心 2014年3月份点评结果通报结果通报 时间：2014年4月2日 参加人员：况雪梅 一、住院病历医嘱（随机抽查10份）检查情况（其中3份用药不合理，合理使用率70%） 二、存在问题 住院号140300090；诊断；支气管肺炎； 医嘱：0.9%NS250ml加青霉素钠800万单位静脉滴注每日一次；糜蛋白酶加地塞米松加庆大霉素联合雾化吸入； 用药不规范； 分析：1、青霉素半衰期短，为时间依赖性抗生素，一天一次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药，增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。日剂量分3-4次给药。2、地塞米松产生的雾化颗粒较大，达不到3～5μm的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。庆大霉素既会对气道黏膜产生刺激作用，从而引发炎性反应，又会对气道黏膜产生毒性，使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。 住院号1403000041；诊断：慢性支气管炎，阻塞性肺气肿 医嘱：氨茶碱0.25g加地塞米松5mg雾化吸入； 给药途径不适宜； 分析：茶碱虽然可以扩张支气管，但对气道上皮有刺激作用，故临床上不主张用于雾化吸入治疗。可以选用沙丁胺醇溶液雾化。 住院号140300041；诊断：脊髓型颈椎病； 医嘱：注射用克林霉素0.9g静脉滴注每日一次； 不合理使用抗菌药物。； 分析：颈椎病不存在有细菌感染，无使用抗菌药物指证。 三、整改措施及处方干预 1、希望科主任加强对《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物合理用药及分级 管理实施细则》的学习，提高临床抗菌药物应用的合理性。 2、建议处方医生加强对《处方管理办法》的学习，不断提高处方书写质量。 3、加强检查力度，进一步完善奖惩制度。

处方及病例点评工作总结及改进措施

2015年处方及病例点评总结及改进措施 2014年我院开展处方及病例点评工作，每月随机抽取每位医生处方及病例进行点评，对于存在问题的处方及病例进行分析点评，并将点评的结果在第二天晨会上反馈给每位医生。作为下一步改进工作的依据。 存在的问题如下： 处方点评：1、处方前记部分书写不完善，有空项漏项现象。 2、门诊处方中超过5种药物。 3、药物剂量未写或者书写不正确。 4、字迹潦草，难以辨识。 5、药品名称书写错误。如写为：0.9%生理盐水等。 6、需要做皮试的药物未注明皮试结果。 7、处方中修改的地方医师未签名。 8、个别医师处方未签名。 9、某些药物超剂量使用。 10、部分药物仍在使用曾用名。 11、药房工作人员在处方调配及审核中签字不清。 12、有重复用药现象。 病例点评：1、病例首页填写不完善，未填项目太多。 2、病例中多处不相符。 3、电子打印病例医师未手签。 4、手术病例中缺少手术安全核查及风险评估表。 5、无医嘱检查及用药。 6、在医嘱中临时性用药及治疗方案改变时在查房记录中未体现，查房记录千篇一律，失去查房意义。 7、医患沟通过于简单，特别是其他情况即病人可能发生的情况未写清楚，病人家属未签字。 8、体温单书写不规范，病人出院后体温单继续显示。 在这一年里，通过处方及病例点评制度，我院的处方及病例书写有了明显的进步。但存在的问题也不能忽视，针对以上出现频率高的问题提出几点改进措施。 1、根据实际情况重新制定出具有可操作性的奖惩规定并严格按照进行管理，点评的效果才逐步显现出来。 2、需要全体医务人员的参与，更重要的是医务人员对合理用药意识的提高，共同努力保障患者用药的安全。 3、强化处方及病例点评工作的重要性及现实意义，组织医、药、护、技专业人员，认真学习《药品管理法》、《处方管理办法》、《病例书写规范》，使其充分认识到处方及病例是医疗质量管理的核心，是保障医疗安全的重要行为规范。 4、健全组织机构，成立了医疗质量质控小组由院长任组长，副院长任副组长，药房主任、护理长及临床科室主任为成员的处方点评小组，规范开展处方及病例点评工作，建立制定点评实施细则，开展学习培训。 5、抓住重点环节，落实整改措施。处方及病例点评工作是一项科学性、专业性、复杂性、长期性工作，重点对抗生素合理使用、麻醉药品和精神药品管理及病例书写不规范等方面开展点评。 医疗组：王伟

五个经典沟通案例分析

五个经典的沟通案例分析 案例一：不会沟通，从同事到冤家 小贾是公司销售部一名员工，为人比较随和，不喜争执，和同事的关系处得都比较好。但是，前一段时间，不知道为什么，同一部门的小李老是处处和他过不去，有时候还故意在别人面前指桑骂槐，对跟他合作的工作任务也都有意让小贾做得多，甚至还抢了小贾的好几个老客户。 起初，小贾觉得都是同事，没什么大不了的，忍一忍就算了。但是，看到小李如此嚣张，小贾一赌气，告到了经理那儿。经理把小李批评了一通，从此，小贾和小李成了绝对的冤家了。 案例点评： 小贾所遇到的事情是在工作中常常出现的一个问题。在一段时间里，同事小李对他的态度大有改变，这应该是让小贾有所警觉的，应该留心是不是哪里出了问题了。但是，小贾只是一味的忍让，这个忍让不是一个好办法，更重要的应该是多沟通。 小贾应该考虑是不是小李有了一些什么想法，有了一些误会，才让他对自己的态度变得这么恶劣，他应该主动及时和小李进行一个真诚的沟通，比如问问小李是不是自己什么地方做得不对，让他难堪了之类的。任何一个人都不喜欢与人结怨的，可能他们之间的误会和矛盾在比较浅的时候就会通过及时的沟通而消失了。 但是结果是，小贾到了忍不下去的时候，他选择了告状。其实，找主管来说明一些事情，不能说方法不对。关键是怎么处理。但是，在这里小贾、部门主管、小李三人犯了一个共同的错误，那就是没有坚持“对事不对人”，主管做事也过于草率，没有起到应有的调节作用，他的一番批评反而加剧了二人之间的矛盾。正确的做法是应该把双方产生误会、矛盾的疙瘩解开，加强员工的沟通来处理这件事，我想这样做的结果肯定会好得多。 我们每一个人都应该学会主动地沟通，真诚地沟通，策略地沟通，如此一来就可以化解很多工作与生活中完全可以避免发生的误会和矛盾。

2017年度抗菌药物处方点评情况总结

2017年度抗菌药物处方专项点评情况总结 根据“抗菌药物临床应用专项整治活动方案”精神，为进一步促进我院抗菌药物合理应用，2017年度医院抗菌药物处方、医嘱点评专家小组对我院门、急诊抗菌药物处方进行了11次专项点评，共抽取抗菌药物门、急诊处方2067张，发现不合理处方共171张，不合格率约为8.3 %。具体情况如下： 一、门、急诊抗菌药物处方点评总体情况

二、不合理处方主要涉及如下问题： 1、无明确指征即给予抗菌药物治疗或诊断不完整，如诊断为“非感染性肠炎”、“乳腺增生”、“肠系膜淋巴结炎”、“疱疹咽峡炎”、“发热查因”、“便血”、“混合痔”、“胆囊结石”、“慢性支气管炎”、“皮炎”等患者给予抗菌药物治疗；如普通“结膜炎”、“睑板腺炎”无全身应用抗菌药物的指征；如诊断为“胃炎”的患儿、诊断为“消化不良”的患者给予抗HP感染治疗；如处方开具头孢呋辛、伪麻黄碱等用于治疗上感的药物，而无相关诊断。 2、抗菌药物品种选择不合理，主要为革兰氏阳性菌感染的患者如“扁桃体炎”、“喉炎”、“咽炎”、“鼻窦炎”、“鼻炎”、“中耳炎”、“上呼吸道感染”、“支气管炎”、“毛囊炎”、“蜂窝织炎”、“口腔溃疡”、“外伤软组织感染”等患者选用三代头孢治疗；如“混合痔”患者无静脉使用抗菌药物指征；如成人使用儿童剂型阿奇霉素干混悬剂。 3、手术预防性使用抗菌药物不合理，不建议选用氟喹诺酮类抗菌药物。 4、无明确指征联用两种或两种以上抗菌药物，如“皮肤溃疡”患者联用头孢硫脒+奥硝唑治疗，如“鼻窦炎”患者联用左氧氟沙星+奥硝唑+阿奇霉素，如“外痔”患者联用头孢唑肟粉针+奥硝唑氯化钠注射液+安妥沙星片，如“泌尿系感染”患者联用头孢克肟分散片+阿奇霉素肠溶胶囊+多西环素粉针，如“乳腺炎”患者联用头孢他啶+奥硝唑治疗；“支气管炎”患者联用注射用头孢唑肟/头孢美唑+克拉霉素缓释片、阿奇霉素/克拉霉素+左氧氟沙星注射液、头孢硫脒+头孢克洛、头孢替安注射剂+克拉霉素缓释片；如“尿道炎”患者同时开具四种抗菌药物，头孢克肟分散片+多西环素分散片+左氧氟沙星注射液+注射用头

案例分析经典内科病例汇总

案例分析经典内科病例汇总 一、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3?4 个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38C, P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg 双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3 个月。近5 年开始出现呼吸困难。2 天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6 °C，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg 病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2 X 109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。 ③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺 乏院前指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病【病例】 病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查： T36C，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅 助检查：白细胞11.0 X 109/L，N78%，L22%。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。护理诊断/问题: ①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增咼有关。②活动无耐力与心、肺功能减退有关。③潜

医嘱点评中抗菌药物常见不合理问题分析

医嘱点评中抗菌药物常见不合理问题分析 【摘要】目的：研究医嘱点评中的不合理问题，提高抗菌药物合理使用率。方法：对2017 年1月-2018年10月间的出院病历进行医嘱点评，了解抗菌药物的不合理使用情况，并对其 作出统计分析。结果：此次研究共抽查和点评2000份出院病历，当中有314份存在抗菌药 物不合理使用的情况，总共有560条医嘱，有12项常见问题。结论：通过开展医嘱点评工作，可及时发现患者抗菌药物的不合理使用情况，并通过沟通整改单的方式将问题反馈给临 床科室，以进一步提高临床对抗菌药物的合理使用。 【关键词】不合理问题；医嘱点评；抗菌药物 近年来，抗菌药物在我国临床上的应用越来越广泛，但由此也引发了诸多的抗菌药物不合理 使用情况，使得患者的用药效果明显降低，不良反应发生率明显升高[1]。为此，各医院有必 要针对抗菌药物的不合理使用情况，及时采取有效的措施进行干预，以进一步提高患者临床 用药的安全性。此研究，笔者将着重分析医嘱点评中的抗菌药物常见不合理问题，总结如下。 1 资料与方法 对2017年1月-2018年10月间的出院病历施以医嘱点评，充分了解患者抗菌药物的使用情况，及时发现不合理用药问题，并对其作出统计分析。 2 结果 2017年1月-2018年10月本院共抽查和点评2000份出院病历，当中有314份存在抗菌药物 不合理使用问题，总共有560条医嘱，有12项常见问题。如表1。 表1 抗菌药物不合理使用问题分析表 对于抗菌药物用药频次不适宜问题通常包括如下几种情况，其一为用药频次过高，比如：浓 度依赖性抗菌药物每天用药2次，尽管氨基糖苷类和左氧氟沙星注射液的药物说明书中注明 每日可用药2次，但除了感染性心内膜炎病患，氨基糖苷类推荐每日2-3次外，其他患者建 议每日用药1次[2]；其二为用药频次过低，比如：时间依赖性抗菌药物一般情况下应每日多 次用药，当中，磺苄西林钠应每日用药4次，阿莫西林克拉维酸钾应每8小时用药一次，而 医嘱中对于这样的时间依赖性抗菌药物往往开具一日2次的用法；其三为用药频次不规范， 需对时间依赖性抗菌药物的用药时间间隔进行规范，在医嘱中，不应利用bid、qid以及tid 等对用药频次进行表示，需让发药者亦或者是用药者充分了解用药的时间间隔[3]。 用药疗程过长包括预防性使用抗菌药和治疗性使用抗菌药，前者通常是外科手术患者在围术 期中对抗菌药物进行使用，一般情况下，对于手术时间不足2h的I类切口手术，术前用药1 次便可。对于手术时间超过3h或成人出血量＞1500ml的病患，应在术中追加1次。对于I 类切口手术者，用药时间通常≤24h，对于心脏手术者，可根据患者的实际情况适当延长至 48h。对于Ⅱ类切口和Ⅲ类切口手术的预防用药时间也是≤24h，Ⅲ类切口手术必要时延长至 48h[4]。在医嘱中，患者术后伤口恢复良好，无红肿渗出，各项炎性指标均正常，常常出现 预防用药超过48h的不合理用药现象。在治疗性应用抗菌药物的过程中，比较容易出现静脉 用药疗程过长的情况，对于病情明显改善者，需及时对其施以序贯口服用药治疗。 选药不适宜包含预防性用药以及治疗性用药这两个方面，尤其以预防性用药选药不适宜尤为 常见。围手术期预防性用药未选用第一、二代头孢菌素等，而选用级别更高的第三代头孢菌 素如头孢甲肟甚至带酶抑制剂的头孢哌酮舒巴坦等预防感染；对于无头孢菌素过敏患者以及 非急诊手术者，预防用药直接选用了氨曲南或是克林霉素。治疗性用药选药不适宜主要体现在：对于轻、中度感染者，开具了级别过高的抗菌药物；对于培养结果提示十分敏感的病原

三季度处方医嘱专项点评通报

三季度处方、医嘱点评分析通报 对本季度不合理处方医嘱专项点评进行汇总分析，通报并反馈给各科与药房，请各科与药房督促医师、药师学习，并进行用药的持续性改进，以减少用药方面的安全隐患。 1.1 临床资料 1.1 资料来源：汇总本季度每个月随机抽取不同类别药品的处方医嘱进行专项点评，共计106183条。 1.2 方法：随机抽查的处方，以卫生部办公厅关于转发《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》（卫办医管函〔2012〕1179号），结合药品的说明书、教科书、文献资料及注射剂临床配伍检索表，及按照2004年9月1日起实施的《处方管理办法》的要求为依据，记录每张不合理用药处方出现问题的原因，明确用药不合理的问题，对其进行归类统计分析。 2. 结果与分析 2.1.不同类别药品合格率分布 2.1.1不同类别药品合格率分布（见表1），本季度抽样率48.2%，合理用药合格率8 3.6%。其中： 合格率低于80%的药品类别由低到高依次为：单病种用药、单品种用药、呼吸系统用药、生物制品、抗过敏与调节免疫用药、激素及内分泌调节药。 合格率介于80%～90%的药品类别由低到高依次为：消化系统用药、中成药用药、神经系统用药、非手术抗菌药、血液系统用药、解热镇痛用药、专科用药、心血管系统用药、营养用药、门诊抗感染用药。 合格率90%以上的药品类别由低到高依次为：抗肿瘤用药、手术期抗菌药、泌尿系统用药、麻醉与诊断用药专项点特殊药品使用。 表1 不同类别药品合格率分布 类别总条数抽样数抽样率% 不合格数构成比合格率% 激素及内分泌调节药专项点评11533 4290 37.2 1168 6.70 72.8% 抗过敏与调节免疫用药专项点评6564 5281 80.5 1354 7.77 74.4% 生物制品专项点评841 841 100.0 202 1.16 76.0% 呼吸系统用药专项点评8964 4386 48.9 975 5.60 77.8% 单品种用药专项点评5537 3257 58.8 721 4.14 77.9% 单病种用药专项点评16505 7312 44.3 1533 8.80 79.0% 门诊抗感染用药专项点评22889 14424 63.0 2654 15.23 81.6% 营养用药专项点评23244 4000 17.2 712 4.09 82.2% 心血管系统用药专项点评12695 5757 45.3 997 5.72 82.7% 专科用药专项点评9015 5770 64.0 989 5.68 82.9% 解热镇痛用药专项点评15155 10099 66.6 1476 8.47 85.4% 血液系统用药专项点评5785 1986 34.3 285 1.64 85.6% 非手术抗菌药专项点评4701 2947 62.7 384 2.20 87.0% 神经系统用药专项点评3866 1858 48.1 228 1.31 87.7% 中成药用药专项点评46266 21622 46.7 2574 14.77 88.1% 消化系统用药专项点评15705 5680 36.2 606 3.48 89.3% 特殊药品使用专项点评2010 759 37.8 69 0.40 90.9% 麻醉与诊断用药专项点1916 533 27.8 48 0.28 91.0% 泌尿系统用药专项点评3915 2453 62.7 215 1.23 91.2% 手术期抗菌药专项点评2610 2559 98.0 205 1.18 92.0% 抗肿瘤用药专项点评369 369 100.0 27 0.15 92.7% 不合理处方医嘱用药点评汇总220085 106183 48.2 17422 100.00 83.6% 2.1.2不规范医嘱频次前二十总排名（见表2）表明：中成药6种、抗感染用药3种、抗过敏3种、消化用药2种、降压药2种、其他4种。

2015年门急诊静脉输液医嘱点评

2015年8月份门、急诊静脉用药 专项点评（初评）总结 点评（初评）日期：9月16日～18日 科别：北院门、急诊 一、处方（医嘱单）时间：2015年8月15日至25日 二、抽样数量及抽样标准 抽取医嘱用药100例，静脉用抗菌药物、其他静脉用药各50例，整群抽样以“静脉滴注”或同等含义符号为标识。 三、点评依据为： 1、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010] 28号）； 2、安徽省医疗机构门急诊静脉输液处方点评细则（试行）； 3、药品说明书、药物临床应用指导原则、《新编药物学（17版）》。 四、点评结果 分为合理处方与不合理处方，不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方、超常处方，见下表。 1、合理处方为87 例，合格率为87%，不合理处方13 例，不合理率为13 %。其中用药不适宜处方10例，占不合理处方的76.92 %，超常用药处方2例，占不合理处方的15.38 %。

3、静脉用抗菌药物处方不合理4 例，占不合理处方的30.77%；其他静脉用药处方不合理9例，占不合理处方的69.23%；

门急诊静脉输液类药物不合理处方专项统计表点评日期：2015年9月16日～18日 授课：XXX

授课：XXX

五、典型不合理处方举例 1、患者，女年龄：23岁，诊断：盐酸苯海索中毒、晚孕 住院2天，病案号：015048402 甘草酸二胺注射液30ml+5%GNS500ml+氯化钾注射液10ml 用法：gtt qd 不合理原因： （1）、AST/ALT2.0 没有必要使用甘草酸二胺注射液 （2）、药品说明书标注，孕妇不宜使用甘草酸二胺注射液 2、患者，男，36岁，住院五天，病案号：015048403 入院诊断：泌尿系感染 病程记录中未提及该病相关内容，且尿培养未见细菌感染，给予甲环酸左氧氟沙星氯化钠注射液静滴，属无指征用药。 3、患者，女，48岁，病案号：015052033 诊断：锥底供血不足 患者因“头晕、视物模糊、恶心呕吐三天余”入院，分别给予奥美拉唑钠注射液、格拉司琼注射液，格拉司琼用于放射治疗，细胞毒类药物化疗引起的恶心和呕吐，属用药不适宜。 4、患者，女，89岁，住院38天

2016年第一季度处方点评情况及分析

2016年1-3月 对处方点评、住院医嘱点评情况及分析 一、点评目的： 为了充分掌握我院医师临床用药的合理性，加强建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠正不合理用药，提升我院药物治疗水平，节约卫生资源，药剂科每月开展处方点评，希望有利于改善药物治疗效果及医患关系。 二、点评方法 1.处方点评：每月随机抽取3日门急诊处方为点评处方（不含中药饮片处方），在3日处方中在抽取≥100张处方主要点评并登记列表。 2.医嘱点评：每月随机抽取30份住院医嘱为点评对象。 三、点评依据： 根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《2015年抗菌药物临床应用指导原则》、《****医院处方点评制度及实施考核细则》结合二级综合医院等级评审检查内容，对门诊处方、住院医嘱进行点评。 四、点评结果 1.门急诊处方：平均每张处方药品数为 2.97种，抗菌药物处方数占比21.37%，注射剂处方数占比26.13%，平均每张处方金额为142.03元，处方合理百分率99%。 2. （1）住院患者抗菌药物使用率为（要求：≤60%）：56.23%;使用强度（要求：控制在40DDD 以下）：61.79 （2）在抽查的50份Ⅰ类切口手术病历中，预防使用抗菌药物比例（要求：≤30%）为80%；预防使用抗菌药物时间（要求≤24h）：＜24h的占25%，24-48h的占20%，＞48h的占35%。 五、不合理处方存在问题 1.适应症不适宜 例1 患者男 53岁外科临床诊断：荨麻疹 处方：0.9%氯化钠注射液100ml 注射用泮托拉唑40mg 静滴 st 【分析】而泮托拉唑是质子泵抑制剂，属于抗溃疡药物。这与临床诊断不符，建议细化诊断或添加第二诊断，以体现用药目的。 例2 患者男 61岁内科临床诊断：绝经后骨质疏松 处方：清开灵滴丸；复方甲氧那明胶囊；盐酸乙哌立松片；阿法骨化醇片；银杏酮脂