针灸科质量控制标准

红星医院针灸科质量控制标准

一、总则

第一条为指导与加强红星医院中医分院针灸科规范化建设与科学管理，突出中医针灸特色，提高临床疗效，总结红星医院中医分院针灸科针灸科建设与管理经验，参照有关法律法规，制定本标准。

第二条本标准旨在指导红星医院中医分院针灸科加强中医针灸特色建设与管理，发挥科室中医针灸特色，同时可作为红星医院针灸科开展评价工作得参考与依据。

第三条二级以上红星医院中医分院针灸科针灸科按照本指南建设与管理。

第四条红星医院针灸科就是中医特色治疗优势科室，治疗病种广泛涉及内外妇儿皮科、骨伤五官等各科疾病，应在中医理论与针灸学理论指导下，充分发挥针灸特色优势，继承、创新与发展中医特色诊疗技术，不断提高中医临床诊疗水平。

二、基本条件

第五条红星医院针灸科应具备与医院级别、科室功能相适应得场所、设施、设备与技术力量，以保障针灸科诊疗工作有效开展。

第六条红星医院中医分院针灸科应开设独立得针灸门诊，根据就诊病源情况，可开设专病门诊或针灸特色疗法门诊，进行专病专法建设与管理。有条件得可以开设针灸病房，有急症处理

能力得可以开设针灸急诊。

第七条红星医院中医分院针灸科门诊应设置候诊区、针灸诊疗室，红星医院中医分院针灸科诊疗室治疗床应不少于20张，。针灸诊疗室内应设置排烟设备，保证通风良好。各区域布局合理，就诊流程便捷，治疗区域应有保护患者隐私得设置。建筑格局与设施应当符合医院感染管理规范要求。

红星医院中医分院针灸科病房应设置操作治疗室。

第八条红星医院中医分院针灸科应根据医疗需要及其工作量，合理配备不同类别与数量得专业技术人员。

第九条红星医院中医分院针灸科设备设施配置，应与医院级别、科室功能相适应，在配备基本诊疗设备得同时，应配备有助于提高中医诊疗水平得设备，设置针灸治疗室得，应配备火罐消毒设备、艾灸治疗仪、电针治疗仪、红外线治疗仪、针刺手法治疗仪、经络导平治疗仪等；设置理疗室得，应配备相应理疗设备，如：足底反射治疗仪，中药离子导入治疗仪、超声波治疗仪、磁振热治疗仪、电磁波治疗仪、远红外按摩理疗床、激光治疗仪、熏蒸（洗）设备等；设置康复室得，应配备相应得康复设备；有条件得红星医院中医分院针灸科可配备应急呼叫装置、吸氧装置等。

第十条红星医院中医分院针灸科应建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责、诊疗规范与技术操作规程及晕针、滞针、烫伤等突发事件应急预案，保证医疗质量及医疗安全。

红星医院中医分院针灸科针灸科应制定针法(包括毫针、三

棱针、皮肤针等)，灸法，耳针、头皮针、腕踝针及腧穴特种治疗技术(包括电针、腧穴药物贴敷、腧穴药物注射等)，拔罐法(包括火罐法、水罐法等，其中主要包括火罐法中得留罐法、闪罐法、走罐法)等针灸科常用诊疗技术操作规范及其相关管理制度。根据本科室具体情况，制定皮内针、芒针、火针、舌针、针刀、微针疗法、特色灸法、埋线、割治等特色技术操作规范及相关管理制度。

三、人员队伍

第十一条红星医院中医分院针灸科医师中中医针灸专业技术人员不低于90%，并根据工作需要配备其她类别得执业医师。

第十二条红星医院中医分院针灸科针灸科具备高级、中级、初级专业技术职务任职资格得人员比例应合理，年龄构成基本均衡。对于本科室得优势病种与主要病种，均有连续得人才梯队。

第十四条红星医院中医分院针灸科针灸科医生在掌握中医基础理论知识得基础上，应接受一年以上得针灸科专门训练，掌握针灸学得基本理论、基础知识与基本操作技能。

住院医师经规范化培训后应熟练掌握本科室常见病种（病证）得中西医诊断标准，掌握本科主要病种诊疗规范与基本诊疗技能，掌握毫针、三棱针、皮肤针等针法及灸法，耳针，电针、腧穴药物贴敷、腧穴药物注射，留罐、闪罐、走罐等常用基本操作技术，中医类别主治医师应在达到住院医师基本要求基础上，

熟练掌握一种以上特色疗法，对部分病种具有较高得诊疗水平，对临床常见得疑难病形成系统得诊疗思路，积累相当得诊疗经验。能够及时发现诊疗中存在得问题，并能指导下级医师。

中医类别副主任医师以上人员应在达到主治医师基本要求基础上，具有较高得中医针灸理论素养与丰富得实践经验，具备对少见疑难病得诊断与处理疑难、危重病症得能力，具备对本科室重要疾病得诊断与治疗方案作出最终决策得能力。

第十五条红星医院中医分院针灸科住院医师应在完成规范化培训中得转科培训后，在针灸科上级医师指导下，重点培训针灸常见病、优势病种得中西医诊断标准、本科主要病种得诊疗方案（规范、指南）与基本诊疗方法、针灸科常用诊疗技术及特色针刺技术得操作。

红星医院中医分院针灸科主治医师主要通过参加学习班、进修、跟师学习等方式，重点培训疑难病得诊疗技术方法、针灸学领域得新技术新方法、名老中医专家得学术经验等，明确个人专业发展方向，并掌握一项以上中医针灸操作特长或在某一疾病针灸治疗方面有专长。

中医类别副主任医师以上人员主要通过参加高级研修班、学术会议、跟师学习等方式，重点培训疑难病、危重病症得诊疗技术方法，国内外针灸学新进展。

第十六条红星医院中医分院针灸科针灸科主任应有从事相关针灸临床专业5年以上工作经历并具有一定得行政管理能力。二级红星医院中医分院针灸科主任应由具备中级以上专业技

术职务任职资格得中医类别执业医师担任，

第十七条红星医院中医分院针灸科针灸科执业医师人数在10人以上得，应建立学术带头人制度。

学术带头人作为本科室得学术权威，应在专业领域有一定学术地位，具有正高级以上专业技术职务任职资格，从事针灸专业临床工作15年以上。学术带头人负责本科室中医针灸特色得传承与创新，负责组织研究确定本科室发展方向与发展规划，组织制定与实施重点项目。

第十八条红星医院中医分院针灸科针灸科得学术继承人，应有从事中医针灸科专业8年以上工作经历，具有中级以上专业技术职务任职资格。

学术继承人培养应充分利用本科室、本院以及本地区得资源，通过跟师学习、进修、学术交流等方式，着重进行中医针灸理论素养、老专家独特经验、针灸学新进展等方面得培训。有条件得可以跨地区进行相关培训。

第十九条红星医院中医分院针灸科针灸科应做好本科室名老中医专家学术经验继承，采取师带徒、名医讲堂、名老专家工作室等方式，整理、传承名老中医专家得学术经验。

第二十条红星医院中医分院针灸科针灸科护理人员应系统接受中医基础知识与技能培训，西医院校毕业得护士三年内中医知识与技能培训时间不少于100学时。

第二十一条红星医院中医分院针灸科针灸科鼓励应用中医针灸方法，促进中医诊疗水平得提高。应建立绩效考核制度，

将针灸特色诊疗技术(非药物疗法)应用、辨证论治优良率、中医治疗率、中药辨证使用率、急诊应用中医诊疗技术、急重症中医参与率、治愈好转率等纳入医师绩效考核指标体系。

四、服务技术

第二十二条红星医院中医分院针灸科应注重继承发扬中医针灸传统诊疗技术，在保证医疗安全与患者利益得前提下，积极探索针灸特色诊疗新技术。

第二十三条红星医院中医分院针灸科针灸科应具备内、外、妇、儿、骨伤、五官科、皮肤等各科常见病、多发病诊治得能力，二级红星医院中医分院针灸科应能开展如痛证(头痛、牙痛、颈肩腰腿痛、痛经、产后身痛、胃脘痛等证)、中风偏瘫、面瘫、耳鸣、耳聋、不寐、郁症、哮证、喘证、月经病、产后小便不通、小儿遗尿、瘾疹、粉刺、蛇串疮等常见疾病得诊疗工作。三级红星医院中医分院针灸科应当在二级红星医院中医分院针灸科服务能力基础上，建设专病门诊，并能开展针灸特色突出、临床疗效确切得疑难病症得诊疗工作。

第二十四条红星医院中医分院针灸科针灸科应开展针法(包括毫针、三棱针、皮肤针等)，灸法，耳针、头皮针、腕踝针、拔火罐法(包括留罐、闪罐、走罐等)，及电针、腧穴药物贴敷、腧穴药物注射等针灸服务技术；可根据各地域特点积极创造条件开展平衡针、腹针、芒针、火针、浅针、皮内针、金针、铍针、针刀、微针疗法、热敏灸、雷火灸、穴位埋线、蜂疗、割治等特色服务技术。

第二十五条红星医院中医分院针灸科针灸科应制定本科室常见病、重点优势病种得诊疗方案（规范、指南），诊疗方案应包括规范得中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等。难点指临床上需要解决得有针对性得实际问题，通过中医治疗方法得改进有解决得可能。要定期对诊疗方案实施情况进行分析、总结及评估，以提高中医临床疗效为目得，不断优化诊疗方案（规范、指南）。

第二十六条不断提高中医诊疗水平。上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。使用中医药治疗得，辨证准确、理法方药一致。及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病得水平。

第二十七条红星医院中医分院针灸科针灸科应根据发展方向与建设规划，注重引进吸收新得诊疗技术，并以临床为基础、疗效为核心，在中医针灸理论、技术方法、针灸用具等方面积极探索，大胆创新。

五、环境形象

第二十八条红星医院中医分院针针灸科应根据本单位与本科室得实际情况，在环境形象建设上注重体现中医药文化。

第二十九条红星医院中医分院针灸科环境形象建设得重点应包括门诊走廊与候诊区、病房走廊、治疗室、理疗室等区域。

第三十条红星医院中医分院针灸科得环境形象建设，应通过内部装饰，重点传播针灸防治疾病得理念，宣传中医针灸防治常见病、多发病得知识，介绍针灸防治各科常见病、多发病得技

术方法及专家特长，彰显本科室诊疗特色与优势，营造良好得中医针灸文化氛围。

宣传知识、介绍方法与彰显特色得具体内容，应依据季节、地域特点得变化而及时调整。

第三十一条红星医院中医分院针灸科针灸科得内部装饰，根据不同得区域、内容，可以采用摆放针灸人体模型,悬挂针灸挂图、中医针灸历史人物与本科室名医塑像或照片、名医名言警句得书画作品,设立养生保健常识及针灸历史渊源等宣传栏,开设橱窗、展柜、触摸屏、视频网络、宣传折页等方法。

六、质控项目

第三十二条中医疾病诊断准确率、辨证论治优良率、急危重疑难病中医参与治理率、治愈好转率、入院三日确诊率、正副主任医师指导作用、主任学术带头人指导作用、质量质控标准等项目

七、附则

第三十三条红星医院中医分院针灸科开展临床教学与科研工作，按照相关要求执行。

第三十四条本指南由红星医院中医分院负责解释。

第三十五条本标准自发布之日起施行。

病理科常规切片HE切片质量PDCA管理循环案例示范剖析

病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。 目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。 数据收集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1），对今年1-7月常规病理切 片进行质量分级评定（每月随机抽查30例常规切片，见表2），总的优级率87.1%，优良率97.6%，总体达标。 表1 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准 质量缺陷减分满分（分）优质标准 分；不完整：310 1～组织切面完整，内镜咬组织稍不完整：减510分；未达到规定面数：减4 检、

穿刺标本切面数减～分切片薄(3～5μm)，厚薄均10 切片厚(细胞重叠)，影响诊断：减6～分5～3分；厚薄不均匀：减10 匀． 切片无刀痕、裂隙、颤痕10 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：减2分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊断：减5分 切片平坦，无皱褶、折叠10 有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各减5分 切片无污染10 有污染：减10分 有气泡：减3无气泡（切片与载玻片间分；胶液外溢：减10 3分 ，载玻片间）/盖片与切片、盖片周围无胶液外溢10 透明度好透明度差：减1～3分；组织结构模糊：减5～7分 细胞核与细胞浆染色对10 细胞核着色灰淡或过蓝：减5分红(细胞浆)与蓝(比清晰细胞核)对比不清晰：减5分 切片无松散，裱贴位置适10 切片松散：减5分；切片裱贴位置不当：减5分当10 切片不整洁：减切片整洁，标签端正粘3分；标签粘贴不牢：减3牢，编号清晰分；编号不清晰：减4分 计100 合 注：切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75～89分（良）；③丙分（不合格）59≤；④丁级片：分（基本合格）74～60级片：

湖南省放射治疗质量控制指标与标准

湖南省放射治疗质量控制标准与指标 （2011年6月修订） 为保证临床放射治疗的医疗质量和安全，根据中华人民共和国卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2010年版）》，结合我省近年来质控工作实践，特将原制定的《湖南省放射治疗质量控制标准及评估标准》修改如下： 一、放射治疗质量控制标准 开展放射治疗工作的医疗机构，必须获准省级卫生行政主管部门对放疗诊疗科目的注册登记。 (一)房屋的基本要求 1、有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的病房(有低剂量率近距离放射单位)。 2、有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。 注：放射治疗及定位机房的设计、防护、消防均须通过省、地市劳动卫生放射质量技术监督等部门检测及验收合格。 (二)放射治疗及配置设备的基本要求 1、深部病灶外部照射治疗机：医用直线加速器或钴-60治疗机； 2、浅层病灶外照射治疗机：医用电子线（加速器产生）或千伏级X线治疗机； 3、模拟定位设备和治疗计划系统（TPS） 4、型模制作设备 5、头、胸、腹、四肢等固定装置 6、电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪 其中三级医院需增配： 1、三维放射治疗计划系统（TPS） 2、专用模拟定位机 3、近距离后装治疗机 4、有条件的单位配置三维水箱 注：大型放射治疗机及剂量仪必须有质量合格证，并经省、地市劳动卫生放射质量技术监督部门验收合格。 (三)放疗医技人员的基本要求 人员配备：放疗医师、临床放射物理师、放疗技师、维修工程师及护师。 医师与物理师及技术员比例的最低要求为5：1：3。 1、放疗医师：具有临床医疗专业本科（2004年以前人员应具大专或中专学

历并具有中级职称）以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获得相应专业的上岗证书（放疗科或肿瘤科内必须有一名具有放疗专业中级以上任职资格的放射肿瘤医师）。 2、临床物理师（必须配有专职物理师）：具有大学本科以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获得相应的专业上岗证书；或具有中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员。 3、放疗技师：具有医疗专业大专（2004年以前人员需有中专以上学历）以上学历，在省三级医院放疗专业进修学习半年以上，并获相应的专业上岗证书。 4、机器维修工程师：经过相关专业培训（可兼职）。 二、科室管理制度 放疗科是临床科室，其人员，设备，病区不得多头管理及分割管理，以确保医疗质量及安全。 (一)临床治疗方面 放疗医师 1、治疗病人需临床诊断明确（应有组织病理学或细胞学证据）。 2、建立、完善三级医师查房制度和疑难病例讨论制度。 3、严格按照ICRU 50号文件要求执行，包括放疗前明确靶区范围、设野的合理性及相关补偿技术、射线质及能量的选择等等，应用TPS指导照射野的设计。 4、病历及放疗单中应记录所用射线质及能量、患者的体位、固定装置、设野面积、照射野界(以体表较固定的标记为准、定位时X线片或打印图片)、肿瘤深度、源皮距离(SSD)、百分深度剂量、机架角度、机头角度、补偿器、滤过装置、照射方式、单次剂量、总剂量及总次数、周围重要组织和器官的剂量(脊髓、肾、脑干等)。 5、指导技师特殊照射野的摆位及照射。 临床物理师 1、根据临床医师的处方剂量及照射范围要求，优化放射治疗计划。 2、核查临床医师的处方剂量。 3、参与特殊照射野的摆位及照射。 4、定期检测各放射治疗设备的技术指标。 5、不定时地检查放疗技师的照射野摆位及照射情况。 放疗技师 1、每日工作前检查放射治疗机的状况，各种常用摆位辅助用品是否齐，铅托架透光清晰度是否良好。检查机架、机头转角、运动方向、速度是否正常，周围有无障碍物，电子显示角度与刻度是否一至（±0.5°）。治疗床升、降、停止、转角、

放射科质量控制标准

放射科质量控制目标 一、诊断报告书写质量控制 1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。 2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、增强情况应描写。 3、“检查结果”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻关系、有无特征性改变，描述与结论应保持原则性一致。追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。 4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确，定性不强求，但要有层次。诊断学意见包括：①肯定性诊断意见；②参考性诊断性意见：如考虑几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；③建议性意见：提出进一步检查或治疗观查的建议。 5、报告必须签名，包括书写报告医师及审核医师签名。报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。审核医师必须具备执业医师资格。 6、诊断报告发出时间 普通诊断报告：①急诊一般要求：半小时内出报告，急诊报告注明检查时间（时、分）和报告时间。②门诊2小时内出报告，遇有特殊情况，应向患者说明原因，③特殊检查24小时内取报告。 CT、MRI诊断报告：①门、急诊病人检查完一小时内取诊断报告单；②一般病人24小时内出诊断报告；疑难病例24小时内通知患者取报告的时间。 二、CT检查质量控制 1.CT检查是放射诊断的一种方法，其管理组织体系应统一归属影像（放射）科管理范围。CT质量保证、控制和管理的第一责任者是影像（放射）科主任。 2.检查前向患者解释注意事项，力求良好配合，扫描必须作碘过敏试验，腹部扫描应空腹，检查前口服2%泛影葡胺以减少组织伪影干扰。 3.扫描操作管理 （1）按照CT机规定的操作程序和具体要求进行操作。

XX医院病理科质量管理制度

病理科工作制度 制订日期： 2014-6-15 修订日期： 病理科质量管理制度 一、根据卫生部和省市、医院主管部门文件精神及综合医院评价标准，制定明确质量管理目标； 二、成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科人员认真执行规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查；由经验丰富的高年资医师和技师数人担任组员，根据分工每月进行质量检查，及时发现问题并予以纠正。 三、制订病理科规范化制度 四、规范化制度是质量管理的标准，只有制订切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，才能保障工作的规范化和标准化。 五、坚持室内质控，实行标准化管理 室内质控系指科室内部根据医院病理科规章制度所作的自我检查、自我评估，并记录、讨论、分析检查结果，认真总结不足，不断提高。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科各项规章制度得以执行的重要措施。室内质控检查内容及检查方法： （一）常规病理诊断正确率：由高年资医生复验病理诊断结果。 （二）冰冻与石蜡切片诊断符合率：核对快速冰冻检查结果与最后诊断。 （三）冰冻与石蜡切片诊断发出报告时间统计。 （四）切片优良率：根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良率。 （五）病理报告书写：检查病理送检单及病理报告单。 （六）大体标本检查及记录：检查送检单中标本检查及取材记录。 （七）仪器使用及保养：检查各种仪器的使用及保养记录。 六、搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展 室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。评价内容应包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的综合评价。评价方式可采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家实地考查等多种形式，以尽量体现所检科室实际工作水平及状况。 附：病理科质量与安全控制指标 病理诊断准确率≥ 95％ 冰冻切片检查与常规病理诊断符合率≥ 90％ HE切片优良率≥ 94％ 临床主要诊断、病理诊断符合率≥ 60％ 快速病理诊断结果出具时间≤ 30分钟 大体标本常规病理诊断结果出具时间≤ 5个工作日 病理报告书写合格率≥ 90％ 细胞学诊断结果出具时间≤ 2个工作日 1

放射科质量控制标准修订稿

放射科质量控制标准 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-

放射科质量控制目标 一、诊断报告书写质量控制 1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，X线号/CT号/MRI号、摄片序号、摄片日期、报告日期、临床诊断。 2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的确切起止范围、层厚、层间距、扫描方式、增强情况应描写。 3、“检查结果”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、形态、大小、密度、边缘与毗邻关系、有无特征性改变，描述与结论应保持原则性一致。追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必须按照规范的要求书写影像报告结论。 4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确，定性不强求，但要有层次。诊断学意见包括：①肯定性诊断意见；②参考性诊断性意见：如考虑几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；③建议性意见：提出进一步检查或治疗观查的建议。 5、报告必须签名，包括书写报告医师及审核医师签名。报告单一式两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。审核医师必须具备执业医师资格。

6、诊断报告发出时间 普通诊断报告：①急诊一般要求：半小时内出报告，急诊报告注明检查时间（时、分）和报告时间。②门诊2小时内出报告，遇有特殊情况，应向患者说明原因，③特殊检查24小时内取报告。 CT、MRI诊断报告：①门、急诊病人检查完一小时内取诊断报告单；②一般病人24小时内出诊断报告；疑难病例24小时内通知患者取报告的时间。 二、CT检查质量控制 检查是放射诊断的一种方法，其管理组织体系应统一归属影像（放射）科管理范围。CT质量保证、控制和管理的第一责任者是影像（放射）科主任。 2.检查前向患者解释注意事项，力求良好配合，扫描必须作碘过敏试验，腹部扫描应空腹，检查前口服2%泛影葡胺以减少组织伪影干扰。 3.扫描操作管理 （1）按照CT机规定的操作程序和具体要求进行操作。 （2）按照病例检查要求进行摆位和扫描定位。 （3）严禁重力敲打键盘，一系列的技术操作应做到“轻、准、稳”。 （4）按照优质图影像要求正确选调窗位、窗宽。

病理科质控制度

病理科质控制度 一、质量控制与管理制度总则全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。 （一）建立质量控制管理组织建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由质控科指导的医院病理科质控小组。质控小组成员赵超，李海博。 （二）制订病理科规范化制度标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。 （三）开展质量教育活动，树立质量意识质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。 （四）坚持室内质控，实行标准化管理室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科质控工作的基础，

也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。 （五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。 二、质量管理小组的组成和职能 （一）病理科质量管理组的组成：赵超，李海博。 （二）质量管理小组的职能： 1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。 2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。3．检查各类病理资料是否按期归档。 4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。 5．负责科室医疗安全方面的工作。 6．负责医疗文件的收

放射科质量控制(精编文档).doc

【最新整理，下载后即可编辑】放射科质量管理制度(2011-09-12 16:50:38) 转载 标签：放射科管理杂谈分类：影像设备管理*维修 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。

8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组 组长：成员： 三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。 2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。 4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则

病理科切片质量控制评分表

组织切片制备的质量控制评分标准 1．组织制片过程中，应确保切片号与蜡块号一致。 2．制片工作一般应在取材后2个工作日内完成（不含脱钙、脱脂等特殊 自理的标本）。 3．制片完成后，技术人员应检查制片质量，并加帖标有本病理 科病理号的标签。常规石蜡包埋—HE染色片的优良率（甲、乙级 切片所占的比例）≥90%，优级率（甲级切片所占的比例）≥35%。 不合格切片应立即重做。切片质量的基本标准参见下表。 常规石蜡包埋—HE染色切片质量的基本标准 评分 序号优质标准 满 分 质量缺陷减分 ①组织切面完整，内镜咬检、 穿刺标本切面数10 组织稍不完整：减1~3分；不完整，： 减4~10分；未达到规定面数：减5 分 ② 切片薄（3~5μm），厚薄 均匀10 切片厚（细胞重叠），影响诊断：减6~10 分；厚薄不均匀：减3~5分 ③切片无刀痕、裂隙、颤痕 10 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断： 减2分；有刀痕、裂痕、颤痕，影响 诊断：减5分 ④切片平坦，无皱褶、折叠 10 有皱褶或折叠，沿不影响诊断：各减2 分；有皱褶或折叠，影响诊断：各减 5分 ⑤切片无污染物10 有污染物：减10分 ⑥无气泡（切片与载玻片间/10 有气泡：减3分；胶液外溢：减3分

盖玻片与切片、载玻片间），盖玻片周围无胶液 外溢 ⑦透明度好 10 透明度差：减1~3分；组织结构模糊： 减5~7分 ⑧细胞核与细胞质染色对比 清晰10 细胞核着色灰淡或过蓝：减5分；红（细 胞质）与蓝（细胞核）对比不清晰： 减5分 ⑨ 切片无松散，裱贴位置适 当10 切片松散：减5分；切片裱贴位置不当： 减5分 ⑩ 切片整洁，标签端正粘牢， 编号清晰10 切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢：减3分；编号不清晰：减4分 合计100 注：切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75~89分（良）③丙级片：60~74分（基本合 格）； ④丁级片：≤59分（不合格） 4．制片过程发生意外情况时，有关技术人员和技术室负责人人 应及时向病理科主任报告，并积极设法予以补救。 5．制片完成后，技术人员应将所制片与基相应的活检申请单/ 活检记录单、取材工作单等一并移交给病理医师。双方经核 对无误后，办理移交签字手续。 年 编号：

病理科质控标准

病理科质控标准 常规 1、标本接收必须登记、签名、十三查十三对。 2、取材医生在取材时应与记录员对每一个标本进行查对，取材结束时还应该核对取材数 量。 3、包埋时取材医生与技术员应同时在场，确保包埋准确无误。 4、切片染色时每一批切片应进行镜下评价，并定期结合染色剂及染色时间进行分析、总结， 最终找出原因。 5、制片完成后应接受切片的医生应与制片技术员共同根据工作清单进行切片的核对并签 名。 6、诊断医生在诊断时应查对患者申请单与切片信息是否一致，如果遇到镜下诊断与临床 诊断不符的时候应再次核对申请单与切片信息是否一致，如果有必要应及时与临床送检医生联系。 7、诊断医生镜下判断需要免疫组化进一步诊断的病例，并告知技术员，诊断医生找出相应 的蜡块送达免疫组化室。 8、认真执行三级报告制度：初诊医生可对典型、常见病例做出诊断；疑难或初诊医生有疑 问的应由上级医生诊断；如果上级医生也无法做出的诊断应交由全科医生会诊（专家参与）。 9、报告发送时应做好登记及签收工作。 术中冰冻 1、手术室送达的标本及申请单应十三查、十三对。 2、收到标本后要及时做好登记及接收签名。 3、取材医生在取材时应与记录员对标本进行查对，查看送检标本与申请单注明的是否一 致。 4、技术员应该在15分钟内完成制片，送到诊断室。 5、诊断医生应查对申请单与切片是否一致。 6、15分钟内做出诊断并打印报告。 7、报告送达手术室时必须要有接收人签字。 制片质量 1、每天诊断医生应粗略的对制片质量进行简单的评价并记录。 2、每2个月科内医疗质量与安全管理委员会对两个月的切片进行抽查按照制片评判标准进 行评判（百分制）。 3、技术组应有人参加制片质量评价。 术中冰冻中遇到与临床不符时 1、检查申请单与切片是否一致，如果一致应看切片镜下形态与临床送检标本是否一致。 2、如果一致可请别的有资质的医生再次复查一遍。 3、如果还是一致，可发出病理报告并及时与临床沟通。

病理专业医疗质量控制指标(2015版)

附件5 病理专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、每百病床病理医师数 定义：平均每100实际开放病床病理医师的数量。 计算公式： 每百病床病理医师数= 病理医师数 同期该医疗机构实际开放床位数/100 意义：反映病理医师资源配置情况。 二、每百病床病理技术人员数 定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。每百病床病理技术人员数，是指平均每100实际开放病床病理技术人员的数量。 计算公式： 每百病床病理技术人员数= 病理技术人员数 同期该医疗机构实际开放床位数/100意义：反映病理技术人员资源配置情况。 三、标本规化固定率

定义：标本规化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。有特殊要求者可使用行业规许可的其它固定液。标本规化固定率是指规化固定的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式： 标本规化固定率= 规化固定的标本数 ×100% 同期标本总数 意义：反映处理标本是否及时规的重要指标。 四、HE染色切片优良率 定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的HE染色切片。HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。 计算公式： ×100% HE染色切片优良率= HE染色优良切片数 同期HE染色切片总数 意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。 五、免疫组化染色切片优良率 定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。免疫组化染色优良切片优良率，是

指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。 计算公式： 免疫组化染色切片优良率= 免疫组化染色优良切片数同期免疫组化染色切片总数×100% 意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。 六、术中快速病理诊断及时率 定义：在规定时间，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟完成。若前一例标本术中快速病理诊断报告未完成，新标本术中快速病理诊断报告在收到标本后45分钟完成。 计算公式： 术中快速病理诊断及时率= 在规定时间完成 术中快速病理诊断报告的标本数 同期术中快速病理诊断标本总数×100% 意义：反映病理科术中快速病理诊断及时率的重要指标。 七、组织病理诊断及时率

放射科质量管理制度(最完美版)

放射科质量管理和质量控制改进措施方案 一、天水新天坛医院放射科医疗质量管理制度 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。 8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组 组长：张建平 成员：李康宁王文洁张玉红张伟军 三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。

2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。 4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则 根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。 一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。 1.提高各级影像专业技术水平； 2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理； 3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策； 4.通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。 二.放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。 三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。 四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。 五.根据我院实际情况，放射科分为普放及CT两个组。CT室由从事多年CT工作的医

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程(参考模板)

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。 考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。 检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。 考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。 考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。 改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力；③加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平；④科室质控人员检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每

2021版放射科质量控制与安全防护管理制度

( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 2021版放射科质量控制与安全 防护管理制度 Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process

2021版放射科质量控制与安全防护管理制 度 一、根据规定组织放射工作人员参加专业技术、放射防护和有关法律知识培训。 二、放射工作人员，工作时佩戴个人剂量元件并按规定参加放射工作人员职业健康体检。 三、按规定对放射诊疗场所和诊疗设备进行防护与状态检测。 四、严禁对妊娠妇女进行X线检查，尤其是妊娠8?5周的妇女。 五、对儿童进行X线检查时，应尽量采用X线摄影检查，照射野面积一般不超过胶片面积的10％，并采用短时间曝光的摄影技术。 六、新安装、维修或更换重要部件后放射诊疗设备，请取得资质印证的服务机构进行检测，合格后方可使用。 七、工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识，正确掌

握适用范围，合理使用X线诊断。 八、在不影响诊断的前提下，应尽可能采用“高电压、低电流、后过滤”和小照射野工作。 九、工作人员在使用X线摄影时，应严格按所需的投照部位调节照射野使有用线束限制在临床需要的范围内并与成像器件相匹配。 十、施行X线检查时注意受检者防护，对受检者非投照部位，采取适当的防护措施。摄影中除受检者，其他人员应在机房外等候，对受检者需要扶携时，对扶携者采取相应的防护措施。 十一、进行X线摄影检查时，合理选用胶片以及胶片与增感屏的组合，熟练掌握暗室的操作技术。 云博创意设计 MzYunBo Creative Design Co., Ltd.

病理科常规切片(HE切片)质量PDCA管理循环案例示范教学资料

病理科常规切片(H E 切片)质量P D C A管理循环案例示范

病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示 范 病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。 目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。 数据收集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1），对今年1-7月常规病理切片进行质量分级评定（每月随机抽查30例常规切片，见表2），总的优级率87.1%，优良率97.6%，总体达标。 表1 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准 优质标准满分 （分） 质量缺陷减分 组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数10 组织稍不完整：减1～3分；不完 整：减4～10分；未达到规定面数： 减5分 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢2

切片薄(3～5μm)，厚薄均匀10 切片厚(细胞重叠)，影响诊断：减 6～10分；厚薄不均匀：减3～5分 切片无刀痕、裂隙、颤痕10 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊 断：减2分；有刀痕、裂隙、颤痕， 影响诊断：减5分 切片平坦，无皱褶、折叠10 有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减 2分；有皱褶折或折叠，影响诊断： 各减5分 切片无污染10 有污染：减10分 无气泡（切片与载玻片 间/盖片与切片、载玻片 间），盖片周围无胶液 外溢 10 有气泡：减3分；胶液外溢：减3分 透明度好10 透明度差：减1～3分；组织结构模 糊：减5～7分 细胞核与细胞浆染色对比清晰10 细胞核着色灰淡或过蓝：减5分红(细 胞浆)与蓝(细胞核)对比不清晰：减5 分 切片无松散，裱贴位置适当10 切片松散：减5分；切片裱贴位置不 当：减5分 切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰10 切片不整洁：减3分；标签粘贴不 牢：减3分；编号不清晰：减4分 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3

放射科影像质量控制方案

精选文档 放射科影像质量控制方案 为加强放射科影像质量管理和质量控制，保证放射科诊断质量和医疗安全，落实“医疗质量持续改进计划”，参照河南省医院放射科影像质量保证方案，制定本市放射科影像质量保证方案。 一、放射科影像质量保证组织和人员职责分工 （一）各级医院放射科应建立影像质量保证工作小组，小组成员应包括高年 资影像诊断医师、放射科技师、影像设备维修人员相关专业工程技术人员，一般由5—7人组成。 （二）放射科常规X线统一管理，放射科主任负责影像质量保证方案的全面 实施，组织定期和不定期的核查。影像质量保证工作小组成员中，影像设备维修人员或相关专业技术人员负责影像设备正常运行，保证影像设备运行稳定，参数 准确，发生设备故障及时检修。技师负责X线检查扫描过程的质量控制。影像诊断医师负责诊断操作的质量控制和影像诊断质量报告的控制。 （三）各种设备日常保养责任落实到人。 二、放射科工作人员准入要求 （一）从事X医师和技师人员应经上岗培训，取得X医师和放射科工作人员证。 （二）从事放射科诊断应有执业医师资格。技术人员应有中专及以上学历，或已取得技师资格。 （三）从事放射诊断和技术人员应经放射防护知识培训合格，取得放射工作人员证。 三、影像质量评价制度 （一）室内放射技术质控每周一次。核查X线摄片体位是否符合标准：胶片尺寸统一，影像放大比例统一，不同时期检查，图像放大比例前后一致。评价影像质量，分析不合格片和差级片原因，提出改进办法。 （二）在日常诊断读片的同时，从诊断角度，对影像质量进行评价，发现图像质量不能满足影像诊断，技师与技术人员沟通，提出改进建议。 （三）根据诊断报告书写要求，每月一次抽查诊断报告质量。 （四）技师或医师日常工作中发现质量问题应逐级报告，上级技师或医师要技师处理。如质量问题较多，或出现严重质量问题，由影像质量保证工作小组研究解决。 （五）定期进行放射诊断与手术、病理或出院诊断随访对比，一般每年不少 于6次，统计影像诊断与临床诊断的符合率，分析误诊漏诊原因，不断总结经验，提高诊断正确性。 四、影像质量评价标准 （一）X影像质量标准 1.一般要求 （1）被检查器官和结构在检查范围内可观察到。主要结构、解剖结构、解剖细节清晰辨认，影像能满足影像诊断要求。 （2）照片中的诠释齐全、无误、左右标志、检查号、检查日期、检查医院、被检查者姓名、性别、年龄、图像放大比例或比例尺等信息完整。正确放置铅号码，以分辨前后位或前位。 精选文档 （3）用片统一，用片寸合理，分隔规范，照射野大小控制适当。成人胸片不

放射科质量管理制度

放射科质量管理制度 一、放射科医疗质量管理制度 1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。 3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。 7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。 8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。 二、放射科医疗质量管理小组 组长：黄雄杰、罗官迎成员：侯金锡、陈新校、陈锦兄 三、放射科医疗质量管理小组职责 1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。 2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。 3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。 4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。 5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。 6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。 7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。 四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则 根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节》。 一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。 1.提高各级影像专业技术水平； 2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理； 3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策； 4.通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。 二.放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。 三.管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。包括《医用X射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童X射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。 四.严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认

病理科质量持续改进体系

病理科质量持续改进体系 1、送检标本的签收质量控制管理途径 （1）首先由接收标本人员逐一对申请单和标本进行核查，同时对住院病人标本及申请单履行查验签收制度。 （2）取材时取材人员要对申请单和标本再次进行核对，发现问题及时反馈给临床医师核对纠正。 （3）切片人员完成切片制作后，再次核对申请单项目和切片。 （4）阅片人员阅片时仍然要认真核对申请单项目和切片的符合情况。 （5）发放报告单人员最后把关，严防差错。 2、组织取材工作质量控制管理途径 （1）取材人员必须为有资质的医师。有两人参加，严格按卫生部及省卫生厅下发的取材操作规范工作。 （2）组织处理及切片制作人员要监督取材大小厚薄是否规范，及时向取材人员反馈情况以便改进。 （3）所有阅片人员阅片过程中都要检查取材质量问题，及时提出问题，引起注意，必要时重新取材，确实保证取材质量。 3、组织切片质量控制管理途径 （1）活检组织脱水、固定，切片的染色等程序必须严格按技术操作规范进行。 （2）组织切片制备完成后，制作人员应在显微镜下检查切片质量，如影响医师阅片应采取措施或重做。 （3）各级阅片医师阅片过程中，应随时注意切片质量，及时向制片人提出意见，并帮助分析原因，必要时要求重新制片。 （4）每月月底质控小组随机抽查当月10天的切片，按照技术操作规范规定的《常规石蜡包埋—HE染色切片质量的基本标准》评定切片质量，同时找出问题、分析原因，限期纠正。 4、病理诊断报告质量控制管理途径 （1）病理诊断的签发要严格实行复审制度， （2）疑难及重点病例要实行科内会诊讨论制度， （3）疑难病例必要时要辅以其它的病理技术检查措施。如：深切片，再观察大体标本和补充取材等。 （4）要经常进行临床—病理会诊与临床医师及患者沟通，紧密联系临床情况以帮助诊断。 （5）必要时建议外院会诊，及时回访会诊结果并做必要的科内讨论。 （6）对误诊病例进行重新阅片与讨论，吸取经验及教训。 以上各项工作每月下旬由科质量控制小组按照各有关规章制度严格检查，抽查，发现问题，找出原因及责任人，责其限期改进。并记入质量管理记录本。

病理科质量检查标准

病理科质量检查标准 一组织固定、标本取材质量标准 （一）组织固定： 1.组织标本常规固定液为10％中性福尔马林溶液（手术室及手术科室标本应使用同样的固定液）；固定液量应为被固定标本体积的5～10倍。 2. 脏器标本或大标本需切开，固定12～24小时。 （二）标本取材： 1.标本切检工作应由二人完成，一人切检，另一人记录。 2.巨检和取材必须由病理医师进行。 3.医师观察描述标本要详细、确切。对于脏器、肿瘤标本，应将脏器及肿瘤形态、体积（三径值，单位cm3）及肿物位置做准确描述并记录。记录人员应向医师报告病理申请单中临床情况、手术所见、标本部位、数量及临床医师特殊要求等，并如实清楚的记录取材医师的口头描述。 4.切检医生工作前应与记录人员认真核对标本、标记和申请单是否一致。对申请单内容和标本的患者姓名、标本内容、数量、病变特征等不符者，尽快与送检方联系，并报告科主任，查明原因，确保无误后，再巨检和取材。 5.内镜咬检、穿刺标本，全部取材（前列腺电切标本应争取全取）。细小标本用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。 6.多部位，多件标本要逐一取材。 7.常见脏器恶性肿瘤标本应按“规范”取材，即肿物（4～6块），交界处、正常处，切端/断端及区域引流所有淋巴结取材（数量应与解剖数量一致）。 8.取材结束，医师和记录人员签署姓名和日期。 9．取材后的标本要妥善保存，待报告发出后2周以上，临床无反馈意见时再行处理，有教学和科研意义的标本，酌情妥善保存，并可摄影存档。 10.巨检和取材过程中，严防标本污染和流失；也应严防污染工作人员和周围环境。（结核、肝炎等标本经必要的巨检和切开后，立即置于有足够固定液的专用容器内，充分固定后再取材）。 检查方法：测定标本固定液是否用10%中性福尔马林溶液，固定液量是否充足，脏器标本是否切开固定。随机抽查连续编号的30份以上申请单，查看标本切检记录。 二蜡块质量标准 1．组织块脱水透明好，无回缩。 2．蜡块与其中组织大小适度（组织块周围不缺蜡；空白蜡边1～2mm ）；切出组织面积不低于90%。 3．标签整齐牢固，编号字迹清楚。 4．蜡块数量与取材相符。 5．切后封蜡。 检查方法：随机抽查连续号50个蜡块以上与申请单核对 三 HE切片（包括冰冻切片）质量标准 1. 组织块位置适当1～3块/片，组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数与取