ICU 脓毒症患者亲属疾病不确定感与应对方式的相关性研究解析
?研究与实践?ＩＣＵ脓毒症患者亲属疾病不确定感
与应对方式的相关性研究
邵晓露 胡才宝
３１００１０浙江省杭州，浙江医院重症医学科
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－６７０６．２０１６．０５．０３６
【摘要】 目的 调查重症监护室收治的脓毒症患者亲属对患者疾病不确定感与应对方式状况，探讨两
者之间的相关性。方法 采用便利抽样，选择浙江医院重症医学科收治的１１７例脓毒症患者亲属为调查对
象，采用Ｍｉｓｈｅｌ疾病不确定感亲属量表（中文版）和简易应对方式卷为调查工具进行问卷调查。结果 患者
亲属疾病不确定感量表得分范围为５６～１３９（１０２．１６±１４．７３）分，处于较高水平，积极应对方式得分范围为
６～３８（２２．６８±３．７３）分，消极应对方式得分范围为４～２２（１３．０８±４．１２）分。疾病不确定感与积极应对方式
呈显著性负相关（ｒ＝０．１５３，Ｐ＜０．０５），疾病不确定感与消极应对方式呈显著性正相关（ｒ＝０．１３０，Ｐ＜０．０５）。
结论 患者亲属的疾病不确定感水平与应对方式相互影响，护士应采取针对性的措施降低患者亲属的疾病
不确定感水平，帮助其采取积极的应对方式。
【关键词】 脓毒症； ＩＣＵ； 患者亲属； 疾病不确定感； 应对方式
基金项目：浙江省医药卫生科技计划项目（２０１３ＫＹＢ００４）
Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｕｎｃｅｒｔａｉｎｔｙｉｎｉｌｌｎｅｓｓａｎｄｃｏｐｉｎｇｓｔｙｌｅａｂｏｕｔｆａｍｉｌｙｍｅｍｂｅｒｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅ
ｓｅｐｓｉｓｉｎＩＣＵ ＳｈａｏＸｉａｏｌｕ，ＨｕＣａｉｂａｏ．
ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩＣＵ，ＺｈｅｊｉａｎｇＨｓｐｉｔａｌ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ３１００１０，Ｃｈｉｎａ
Ｆｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＭｅｄｉｃａｌａｎｄｈｅａｌｔｈｓｃｉｅｎｃｅａｎｄｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙｐｒｏｊｅｃｔｏｆＺｈｅｊｉａｎｇＰｒｏｖｉｎｃｅ（２０１３ＫＹＢ００４）
脓毒症是一种全身炎症反应综合征，是危重病患者中常见的一种并发症，是机体感染病原体引起宿主的免疫系统、凝血反应和炎性反应之间相互作用，从而导致身体器官功能损害的疾病，能进一步诱发感染性休克和多器官功能障碍综合征［１－２］。有文献显示，每年１００名美国住院患者中有３名患者发生脓毒症和感染性休克，约５０％病例发生在重症监护室（ＩＣＵ），并且以每年１．５％～８．０％的速度上升［３］。随着医学发展，脓毒症的诊断和治疗水平不断提升，其致死率逐年下降，但由于不断增高的发病率导致每年因脓毒症死亡的患者人数逐渐增多［４］。目前国内外学者针对脓毒症患者的诊治和护理开展的相关研究较多，而关注ＩＣＵ收治的脓毒症患者亲属的研究尚未见报道。本研究通过对脓毒症患者亲属的疾病不确定感及应对方式状况进行调查，探讨两者之间的相关性，为进一步干预研究及临床护理实践提供依据。１ 资料与方法
１．１ 研究对象 选择２０１４年～１２月浙江医院ＩＣＵ收治的脓毒症患者的亲属为研究对象。患者纳入标准：（１）确诊为脓毒症；（２）本次入院前无痴呆或精神疾病导致生活完全不能自理者。患者亲属纳入标准：（１）日常为患者的主要照顾者，照顾患者时间大于５０％；（２）意识清楚，语言表达及读写能力正常；（３）自愿参加本研究并签署知情同意书；（４）排除主要照顾者有严重并发症或其它躯体性疾病或精神疾病者；剔除标准：（１）患者死亡或放弃治疗；（２）问卷空项超过１／３。本研究共纳入１１７名脓毒症患者亲属。年龄１９～６２岁，平均（４１．３２±１１．３７）岁；女性７２名（６１．５％），男性４５名（３８．５％）；初中及以下文化程度５１名（４３．６％），高中及高中以上文化程度６６名（５６．４％）；８９名（７６．１％）为患者子女，２８名（２３．９％）为患者配偶；３２名（２７．４％）为自费，８５名（７２．６％）为城镇居民医疗保险、商业保险或公费。
１．２ 方法
１．２．１ 研究工具 包括一般资料、Ｍｉｓｈｅｌ疾病不确定感亲属量表（中文版）和简易应对方式问卷三部分：（１）一般资料：包括患者亲属的年龄、性别、文化程度、与患者关系等情况。（２）Ｍｉｓｈｅｌ疾病不确定感亲属量表（中文版）［５－７］，此量表是１９８３年美国护理专家Ｍｉｓｈｅｌ［８］研制的疾病不确定感系列量表中专门针对患者亲属的量表（ｐａｒｅｎｔ′ｓｐｅｒｃｅｐｔｉｏｎｕｎ－
ｃｅｒｔａｉｎｔｙｓｃａｌｅ－ｆａｍｉｌｙｍｅｍｂｅｒ，ＰＰＵＳ－ＦＭ），量表３１个条目，包括不明确性、复杂性、信息缺乏性及疾病预后的不可预测性４个维度。莊令史［９］于２００６年、崔洪艳［１０］于２０１０年分别对该量表进行了翻译、回译和修订，测量了该量表的Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓ系数为０．９１、０．８９；王文颖等［１１］翻译和修订了量表，修订后量表的Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓ系数为０．９２３，折半系数为０．８８６。本研究采用了崔洪艳翻译、修订的量表［１０］，量表共３０个条目（去掉了原量表第２９条目），采用Ｌｉｋｅｒｔ５分计分法，每个条目的选项依次为非常同意、同意、不确定、不同意、非常不同意，计１～５分，其中１０个条目为反向计分，计５～１分。各条目之和为问卷得分，分值范围为３０～１５０分，得分越高说明不确定感程度越高，当分数大于总分５０％认为具有较高程度的
疾病不确定感。（３）简易应对方式问卷［１２］，此量表是１９９５年我国解亚宁和张育坤在国外应对方式量表基础上，根据实际应用需要，结合我国人群的特点编制的，在临床中得以广泛应用［６－７，１３－１４］。量表共２０个条目，由积极应对（条目１～１２）和消极应对（条目１３～２０）２个分量表组成，采用Ｌｉｋｅｒｔ４分计分法，每个条目的选项依次为不采取、偶尔采取、有时采取、经常采取，分别计０～３分。该量表的重测信度为０．８９［１２］，总量表、积极应对分量表、消极应对分量表的内部一致性分别为０．９０、０．８９、０．７８［６，１２］。
１．２．２ 调查方法 研究者现场发放并收回问卷。发放问卷前，研究者详细讲解本研究的目的及问卷填写的注意事项，征得患者同意后，由患者亲属以不记名的方式填写，填写时间≤１５ｍｉｎ。本研究共发放问卷１２３份，回收率１００％，有效问卷为１１７份，有效回收率为９５．１２％。
１．３ 统计学方法 采用Ｅｐｉｄａｔａ３．０建立数据库，双人录入数据，采用ＳＰＳＳ１０．０软件进行统计分析。脓毒症患者亲属一般资料、Ｍｉｓｈｅｌ疾病不确定感亲属量表（中文版）和简易应对方式问卷得分等情况以均数、标准差、构成比等进行描述；采用ｔ检验或方差分析比较不同人口学特征患者亲属的不确定感水平差异；对疾病不确定感与应对方式采用Ｐｅａｒｓｏｎ相关分析法探讨两者的关系。
２ 结果
２．１ ＩＣＵ脓毒症患者亲属的疾病不确定感水平及应对方式状况 本组患者亲属疾病不确定感量表得分范围为５６～１３９分，各维度得分及平均得分见表１；本组患者亲属的积极应对方式得分范围为６～３８分，消极应对方式得分范围为４～２２分，积极、消极应对方式得分及其平均得分见表１。
表１ 脓毒症患者亲属疾病不确定感与应对方式
得分情况（分，ˉｘ±ｓ，ｎ＝１１７）
项目条目得分每项平均得分
不确定感
不明确性１３４５．３９±８．３１３．７１±１．１３
复杂性８２９．０３±３．８４３．６３±０．９４
信息缺乏性５１４．２７±４．２８２．８７±０．５５
不可预测性４１５．３３±３．０７３．８３±０．８１
总分３０１０２．１６±１４．７３３．５６±０．７５
应对方式
积极应对１２２２．６８±３．７３１．８８±０．８４
消极应对８１３．０８±４．１２１．２４±０．５９
２．２ ＩＣＵ脓毒症患者亲属疾病不确定感与应对方式的相关性分析 见表２，３。
表２ ＩＣＵ脓毒症患者亲属疾病不确定感与应对方式的
相关性分析（ｒ）
应对方式
不确定感
不明确性复杂性信息缺乏性不可预测性总分
积极应对－０．１４１－０．１８９－０．０２４－０．１６７－０．１５３消极应对０．０８６０．１７８ｂ０．１４９ａ０．００７０．１３０ａ 注：相关性分析，ａＰ＜０．０５；ｂＰ＜０．０１
表３ 不同人口学特征患者亲属的疾病不确定感得分比较项目人数得分（分，ˉｘ±ｓ）ｔ／（Ｆ）值Ｐ值
性别１．６４７０．０５１
男４５１０５．９０±１２．０１
女７２１０８．９９±８．２７
文化程度３．１６６＜０．００１
初中及以下５１１１０．００±１１．０２
高中及以上６６１０４．１３±９．０３
年龄（１．５２４）０．２６５
＜４０岁５６１０６．３６±１０．７３
４０～＜６０岁４８１０８．７９±１０．４６
≥６０岁１３１０４．０３±１０．０２
３ 讨论
３．１ ＩＣＵ脓毒症患者亲属的疾病不确定感状况 本研究中绝大部分患者亲属存在明显的疾病不确定感，得分为（１０７．１６±１４．７３）分，属于具有较高程度的疾病不确定感，与文献对ＩＣＵ患者亲属、颅脑手术患者亲属及慢性病患者亲属的疾病不确定感状况调查结果一致［５－７，１４］。本研究与李贤连等［１４］对ＩＣＵ患者亲属的不确定感得分均高于颅脑手术患者［６］及慢性病患者亲属［７］，说明ＩＣＵ患者亲属的高程度疾病不确定感是普遍现象，这可能与ＩＣＵ具有高端、复杂的各种医疗、护理仪器设备等特殊的环境，以及ＩＣＵ限制亲属探视、陪护，亲属不能时刻陪护在患者身旁从而无法掌握患者即刻的变化等因素导致亲属心理压力较大有关。笔者在临床工作中发现，对脓毒症患者的亲属而言，患者入住ＩＣＵ病房是一种严重的应急事件，尤其当亲属通过医务人员介绍或网络查询等方式了解到脓毒症的高病死率、疾病过程及预后等知识后，其心理压力将显著增高，这提示与患者亲属互动频率较高的护士在临床工作中应注重与脓毒症患者的亲属的及时、有效沟通，提供有效的信息以帮助亲属了解患者病情发展，并注意观察亲属的心理活动，发现问题及时解决［１５］。
从表１可见，４个维度中的信息缺乏性维度得分最低，与赵俊杰等［５］调查结果相似，这可能与亲属不能进入ＩＣＵ亲自照顾患者，不能时刻了解患者病情动态，因此更迫切、且有更多时间通过网络、查阅书籍或咨询专家等各种途径寻求有关疾病信息有关。本研究中４３．６％的研究对象文化程度为初中及以下，从表３可见不同文化程度的研究对象的疾病不确定感差异有统计学意义（Ｐ＜０．００１），可能与文化程度低导致其缺乏寻求相关信息的途径、获取信息的能力与接收信息的能力较低等原因有关，这提示护士在充分评估患者亲属的文化水平后，应利用沟通技巧给予个性化、针对性的信息支持［１６］。
３．２ ＩＣＵ脓毒症患者亲属的应对方式状况 本研究的应对方式调查结果显示，１１７名ＩＣＵ脓毒症患者亲属消极应对方式平均得分（１．２４±０．５９）分，低于积极应对方式平均得分（１．８８±０．８４）分，表明本组研究对象能够采取积极的方式应对应激、面对患者疾病带来的不确定感，这与王宁等［７］的调查结果相似，与李连贤等［１４］、曹冰莹等［１７］的调查结果相反，这可能与患者亲属的应对能力取决于他们可以利用的资源
和支持系统［１０］有关，也可能与患者亲属的个性特质有关。应对方式反映出个体针对应激时做出的有意识、有目的的和灵活的调节行为，积极的应对方式可以缓解应激压力，消极的应对方式会加重应激反应［６，１０］，王宁等［７］认为在临床护理工作中应该给予针对性的支持引导方式，提供情感和心理支持，鼓励患者亲属以积极的应对方式去面对患者的疾病。３．３ ＩＣＵ脓毒症患者亲属疾病不确定感与应对方式的相关性分析 本研究相关分析结果显示，ＩＣＵ脓毒症患者亲属的疾病不确定感总分及其不明确性、复杂性、不可预测性维度与积极应对方式均呈显著负相关（Ｐ＜０．０５），疾病不确定感总分及其复杂性、信息缺乏性维度与消极应对方式均呈显著正相关（Ｐ＜０．０５），说明患者亲属的疾病不确定感水平越低，其越多地采取积极应对方式，越少采取消极应对方式，这与大多数研究结果一致［６，１０，１４，１７］。临床工作中，笔者发现当患者亲属对患者病情、治疗及预后了解清楚时，通常采用积极的应对方式；部分获取疾病相关信息较为缺乏的患者亲属，或者面临的疾病治疗尤其复杂、多变的患者亲属，通常采用消极的应对方式。另一方面，当患者亲属采用积极的应对方式时，其能以良好的心态面对患者的疾病，能从正面去解决遇到的困难和问题，主动地、多渠道地、积极地去获得信息支持，积极配合患者的治疗，从而对患者的病情、治疗及预后情况了解甚多，能降低其对疾病的不确定感水平；当患者亲属采取消极的应对方式时，通常减少了与外界的沟通，获得的相关信息甚少，导致其对疾病的不确定感水平增高。
综上所述，ＩＣＵ脓毒症患者亲属因其特殊性具有较高的疾病不确定感，且与应对方式呈显著相关性，作为与其高频接触的临床护理人员应在充分评估患者亲属个体特征及其疾病不确定感水平及内容，给予个体化、针对性的信息支持，帮助其采取积极的应对方式。
利益冲突 无
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?研究与实践?不同二氧化碳气腹压对腹腔镜结直肠癌手术患者
腹腔微转移的影响
向德雨 秦章禄 郭朝阳 胡侃
３３７０００江西省萍乡，萍乡市人民医院胃肠外科
通信作者：秦章禄，Ｅｍａｉｌ：ｑｉｎｚｈａｎｇｌｕ＠１２６．ｃｏｍ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－６７０６．２０１６．０５．０３７
【摘要】 目的 探讨不同二氧化碳气腹压对腹腔镜结直肠癌手术患者腹腔微转移的影响。方法 将入
组的８０例结直肠癌患者随机分成Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ组，每组２０例，Ａ组腹腔镜术中ＣＯ２气腹压维持在１４ｍｍＨｇ；
Ｂ组腹腔镜术中ＣＯ２气腹压维持在１２ｍｍＨｇ；Ｃ组腹腔镜术中ＣＯ２气腹压维持在１０ｍｍＨｇ；Ｄ组为对照组（传
统开腹手术组），采用ＲＴ－ＰＣＲ方法检测不同气腹压组腹腔镜结直肠癌根治术患者术前及术后腹水与腹膜组
织中ＣＥＡｍＲＮＡ及ＣＫ２０ｍＲＮＡ的表达情况，并与开腹组比较。结果 进腹后四组比较，腹腔冲洗液ＣＥＡ
ｍＲＮＡ表达差异无统计学意义（χ２＝０．５７９，Ｐ＝０．９０１），进腹后腹腔冲洗液ＣＫ２０ｍＲＮＡ表达差异无统计学意
义（χ２＝０．２０５，Ｐ＝０．９７７）；进腹后四组腹膜组织ＣＥＡｍＲＮＡ表达差异无统计学意义（χ２＝０．６４０，Ｐ＝０．８８７），
进腹后腹膜组织ＣＫ２０ｍＲＮＡ表达差异无统计学意义（χ２＝０．３７６，Ｐ＝０．９４５）；关腹前Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四组腹腔冲
洗液ＣＥＡｍＲＮＡ表达差异无统计学意义（χ２＝０．２０１，Ｐ＝０．９７８），腹腔冲洗液ＣＫ２０ｍＲＮＡ表达差异无统计学
意义（χ２＝０．４０４，Ｐ＝０．９３９）；关腹前Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四组比较腹膜组织ＣＥＡｍＲＮＡ表达差异无统计学意义（χ２＝
０．７８４，Ｐ＝０．８５３），腹膜组织ＣＫ２０ｍＲＮＡ表达差异无统计学意义（χ２＝０．７８４，Ｐ＝０．８５３）。结论 ＣＯ２气腹
压在１０～１４ｍｍＨｇ行腹腔镜结直肠癌根治术不增加患者腹腔及腹膜微转移概率，但对腹腔空间较小或肥胖
患者，气腹压低易减少腹腔空间，增加腹腔镜手术难度。
【关键词】 腹腔镜检查； 气腹压； 结直肠肿瘤； 肿瘤微转移
基金项目：江西省科技计划项目（２０１２２ＢＢＧ７０１２３）
ＴｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔＣＯ２ｐｎｅｕｍｏｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍｐｒｅｓｓｕｒｅｏｎｍｉｃｒｏｍｅｔａｓｔａｓｉｓｉｎｐｅｒｉｔｏｎｅａｌｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ
ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌｃａｎｃｅｒ ＸｉａｎｇＤｅｙｕ，ＱｉｎＺｈａｎｇｌｕ，ＧｕｏＺｈａｏｙａｎｇ，ＨｕＫａｎ．
ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅＰｅｏｐｌｅ′ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰｉｎｇｘｉａｎｇ，Ｐｉｎｇｘｉａｎｇ，Ｊｉａｎｇｘｉ３３７０００，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＱｉｎＺｈａｎｇｌｕ，Ｅｍａｉｌ：ｑｉｎｚｈａｎｇｌｕ＠１２６．ｃｏｍ
Ｆｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＴｈｅｓｃｉｅｎｃｅａｎｄｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙｓｕｐｐｏｒｔｐｒｏｊｅｃｔｏｆＪｉａｎｇｘｉＰｒｏｖｉｎｃｅ（２０１２２ＢＢＧ７０１２３）
腹腔镜技术逐步应用在结直肠癌根治术中，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点［１］，但腹腔镜技术具有气腹等特殊环境和条件，且多用ＣＯ２气体建立气腹，可能对术后肿瘤转移产生一定的影响。目前国内外对不同气腹压下行腹腔镜结直肠癌手术是否影响肿瘤微转移尚无定论，本研究旨在探讨不同气腹压状态下行腹腔镜结直肠癌根治术对肿瘤
［１４］ 李贤连，胡碎钗，何园园，等．ＩＣＵ患者家属疾病不确定感与应对方式状况的调查与相关性研究［Ｊ］．中医药管理杂志，
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ＬｉＸＬ，ＨｕＳＣ，ＨｅＹＹ，ｅｔａｌ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓｂｅｔｗｅｅｎｉｌｌｎｅｓｓｕｎｃｅｒ－ｔａｉｎｔｙａｎｄｃｏｐｉｎｇｓｔｙｌｅｉｎｆａｍｉｌｙｍｅｍｂｅｒｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｉｎＩＣＵ［Ｊ］．
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ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＮｅｒｖｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，２０１５，１８（１６）：４４－
４５．
（收稿日期：２０１５－１０－２５）
（本文编辑：王国俊）
心内科常见疾病诊疗常规
一、高血压诊疗常规 1、定义：高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。 2、高血压分级诊断： 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 1级高血压（轻度）140-159 90-99 亚组：临界高血压140-149 90-94 2级高血压（中度）160-179 100-109 3级高血压（重度）≥180 ≥110 单纯收缩期高血压≥140 ＜90 临界收缩期高血压140~149 ＜90 3、高血压危险度的分层诊断： 低危组： 高血压1级，不伴有下列危险因素（见注），治疗以改善生活方式为主， 如6个月后无效，再给药物治疗。 中危组： 高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因 素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。 高危组： 高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人， 但无其他危险因素。 极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。
注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平（1~3级），男性（大于55岁），女性（大于65），吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。 4、症状、体征： 大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。 脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。 心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。 肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。 眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。 5、入院常规检查：血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图（识别有无左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房颤动等）。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/ 肌酐、胸片、眼底检查等。 6、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 7、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。 诊断标准
ICU常见疾病诊疗常规
ICU常见疾病诊疗常规 脑血管意外及重度颅脑损 一．常规处理 1．保证足够的氧供，机械通气维持PaCO2 34~38mmHg,可使用短暂的过度通气（<2min）以快速降低过高的ICP。 2．足够的循环血量，维持血红蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血浆白蛋白接近40g/L；维持每8小时阶段出入基本平衡，保证水电介质和内环境稳定。 3．病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测。 4．避免高体温，允许给予冰毯控制低温状态（T在36~37度左右）。5．主要经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为15~20Kcal/kg/24小时）；避免高血糖，控制血糖在5~7.5 mmol/L； 避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。 6．头位抬高30~45度，头部处于中立位。 二．给予抗生素预防感染 1．经验性治疗选择有利于通过血脑屏障药物：罗氏芬（头孢曲松） 2.0 qd或特治星4.5q8h。 2．当机械通气超过48小时，应完善病原学及影像学检查，尽快转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。 三．颅内压>15mmHg，适当给予20%甘露醇100ml ivgtt q6h。四．早期给予充分的镇静 给予丙泊酚（得普利麻）30~80mg/h或咪唑安定（力月西）3~5mg/h。
五．为控制脑水肿，给予控制性降压，减少内源行二茶酚胺释放1．β1受体拮抗剂美托洛尔（倍它乐克）0.03~0.05mg/kg iv q6~8h，25~100mg po bid+中枢性的α2激动剂可乐定0.3~0.8ug/kg iv q4~6h。控制目标：成年人维持CPP在60~70mmHg。 2．小剂量的前列环素（凯时 0.4~0.8 ng/kg/min）可改善局部的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用。 六．预防应激性溃疡的发生 1．早期质子泵抑制剂（洛赛克）40mg iv qd 2．恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂（雷尼替丁）0.15 bid 七．预防继发性癫痫 早期给与鲁米钠0.1 im q12h，开放饮食后替换为丙戊酸钠片 0.2tid，并注意监测血药浓度。 八．营养脑细胞及促醒药物 1．早期给予脑复康8.0 qd，慎用尼可林。 2．脑水肿高峰期过后，可给予适当促醒药物：醒脑静30ml qd。九．老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90~150mg qd.。 外科大手术后处理常规 常规处理 1．维持呼吸稳定，保证足够的氧供。 2．监测血流动力学
眼科常见病诊疗常规
眼科常见病诊疗常规 一、白内障 （一）术前检查和准备 1. 眼科入院常规检查 2. 验光（双眼） 3. 测双眼角膜曲率（电脑测量、手动测量相互参照，必要时可参考角膜地形图测量结果） 4. 眼科A/B 超检查 5. 根据验光（包括对侧眼）和A 超测量结果确定拟植入的人工晶体度数（注意A 常数） （二）入院医嘱 长期医嘱： 眼科护理常规 三级护理 普食 盐酸左氧氟沙星眼液0.1ml 点术眼4/ 日 裂隙灯检查1/日 临时医嘱：裂隙灯检查、视功能检查、散瞳查眼底、间接检眼镜检查、角膜曲率、医学影像工作站、血常规、凝血四项、尿常规、血糖、胸正位片、心电图、 （三）术前交待要点 1. 手术的目的是摘除混浊的晶体，植入人工晶体，提高视力。 2. 如同时伴有眼底病和其它眼病，术后视力提高不理想或不能提高。 3. 有可能不合适放人工晶体，最多见的原因是后囊破裂、悬韧带断裂，术中医生根据情况植入不 同类型的人工晶体或不植入人工晶体。 4. 可能继发青光眼、视网膜脱离、角膜水肿失代偿和交感性眼炎，瞳孔可能变形。 5. 手术中若晶体核沉入玻璃体中，需尽快行玻璃体切除手术。 6. 术后如有晶体后囊混浊，影响视力者需激光治疗或再次手术。 7. 有继发眼内感染的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍极少数病人由于严重的感染，不仅 视力丧失，重者还可能丧失眼球。 8. 极少数有眼内驱逐性出血的可能，导致术中眼压突然增高，不能缝合切口，严重者甚至需要当 场摘除眼球。 9. 术后人工晶体发生排斥反应或偏位，甚至脱落。 10. 术后可能仍有屈光不正，需要配带眼镜才能达到最好视力。 11. 若人工晶体脱落或偏位严重，继发青光眼、视网膜脱离、眼内炎等，需二次手术。 12. 术中和术后发生麻醉和心脑血管意外或全身其它意外危及生命。 （四）术前医嘱： 拟于明日X时X分在局麻下行X眼白内障囊外摘除术及人工晶体植入术 冲洗结膜囊 剪睫毛 冲洗泪道 托吡卡胺眼液0.1ml点X眼1次/10分钟X 6次术前1小时 （五）术后处理： 1. 术后3天每天换药，检查术眼视力，观察前房的炎症反应情况，有无前房出血和晶体皮质 残留，虹膜有无后粘连，人工晶体位置有无偏斜，玻璃体是否混浊，眼底有无病变，眼压是否正常。 2?术后全身使用抗菌素3?5天，局部抗菌素和糖皮质激素点眼3?4周。
心外科常见疾病诊疗常规
常见疾病诊疗常规(心脏外科) 【室间隔缺损诊疗常规】 一、入院评估 （一）病史采集要点：对于疑诊室间隔缺损的病例在病史采集中应明确以下几项： 1、首次就诊原因、时间、当时的诊断、随后的治疗和检查经过； 2、和正常儿童比较是否经常出现上呼吸道感染的情况，感染是否容易治疗， 是否并发过心衰； 3、平时或哭闹时是否出现过口唇紫绀； 4、母亲怀孕3个月内是否有病毒性感冒和/或使用药物的情况； 5、尽量了解并搜集院外检查资料作为辅助诊断参考资料 （二）体格检查要点：在体格检查中要求重点记录以下几点体征的情况： 1、杂音的位置范围、性质、强度、震颤情况、传导情况； 2、肺动脉第二音的高低情况，是否分裂； 3、心界的大小； 4、有无胸廓畸形； 5、口唇及甲床的颜色； 6、肝脏是否增大； 7、四肢血压情况； 8、双肺是否存在啰音； 9、能够反映儿童发育情况的指标，如身高、体重、囟门的闭合情况，智力发 育情况等。 （三）诊断与鉴别诊断要点 先天性心脏病是室隔缺损主要与一下疾病进行鉴别诊断，诊断及鉴别诊断依 据主要是病史中的重点问题和体格检查中的阳性体征，超声心动图的诊断可 以是最终诊断依据。 1、房间隔缺损 2、心内膜垫缺损 3、动脉导管未闭或主—肺动脉间隔缺损 4、轻度肺动脉瓣狭窄 对于室间隔缺损的最终诊断要求具体到以下内容： 1、明确室间隔缺损的诊断，而且是否合并其他畸形； 2、明确室间隔缺损的部位、大小 3、室间隔缺损处的分流方向 4、肺动脉高压是否存在以及程度 二、术前准备 （一）目的 1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭； 2、继发肺动脉高压的患者给与吸氧治疗，必要时应用扩血管药物；
常见病多发病诊治专题报告
常见病多发病诊治专题报告 ---中医骨伤治疗神经根型颈椎病的临床诊治及疗效观察神经根型颈椎病是由于各种原因如盘源性，骨源性，颈椎关节错缝或化学因素等导致颈神经根被压迫而导致颈椎 及上肢的疼痛，功能活动受到限制的一组综合征。其致病因素有很多，患者也会有多种疼痛表现，该病还会引起相关部位的并发症，临床对于神经根型颈椎病的治疗方式有许多种，包括中医疗法的中药疗法、针灸疗法以及西医疗法，但是实践中，不同治疗手段的效果却大相径庭，因此，通过对中医和西医对治疗神经根型颈椎病的治疗效果进行对比分析。 1资料与方法 1.1一般资料 本次研究，选取我院自2014年4月---2015年1月接收入院治疗的108例患有神经根型颈椎病的患者每组各54例，其中一组采取中医骨伤疗法，另一组采取西医疗法。中医骨伤疗法中有男性患者30例，女性患者24例，患者年龄19-70岁平均年龄为44.5岁，患病时间平均为3.4年；采取西医 疗法的一组，有男性患者29例，女性患者25例，患者年龄20-69岁，平均年龄44.5岁，患病时间平均为3.2年。将 这两组患者基本数据资料进行对比分析。 1.2治疗手段 对于两组患者分别给予中医疗法和西医疗法。其中施行
中医骨伤疗法的一组给患者服用汤药同时配合中医的针灸 和推拿手段对54位患者进行治疗，中药成分包括杜仲、续断、葛根、丹参等，并且根据患者个人的体质用药有所增减，如果患者为寒湿性体质，则需要加入独活、细辛等药材；若患者为湿热型体质，则需要加入薏苡仁、黄柏等药材，其他类型的体质也需要对症给予不同的药方，患者每天要服用一剂中药分两次分别服用，同时有些患者伴随上肢麻木、颈肩疼痛异常、手指有麻木现象等情况，应根据其具体部位的不同施针于不同的穴位，并配合指拨经络的方式进行推拿。采取西医疗法的一组，应每天一次静脉注射甘露醇，同时使用地塞米松配合葡萄糖注射液，连续几日后，观察患者的反应，减少地塞米松的用量，如果患者的自身感觉逐渐良好，则应根据具体情况减少用量甚至停止用药，之后在根据患者情况进行手术治疗。 1.3疗效评价 参照1994年国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》将患者的治疗效果分为:无效，有效，显效，基本痊愈。其中，若眩晕麻木等临床症状减少不足30%则判定为无效；若采取治疗后，临床症状基本消失且眩晕麻木等临床症状减少在30%-70%则判定为有效；临床症状基本消失且眩晕麻木等临床症状减少在70%-90%则判定为显效；若症状明显改善且眩晕麻木等临床症状减少不少于90%则判定为基本痊愈。
脓毒症患者护理查房学习资料
脓毒症患者护理查房
时间：2018年10月24号 地点：ICU 参加人员: 主持人：郝开红 郝开红： 脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过１９００万，其中有６００万患者死亡，病死率超过１／４，存活的患者中约有３００万人存在认知功能障碍。2018年10月17日我科收住一名脓毒症患者，今天针对这位患者，我们进行一次护理查房。主要解决一下现存的护理问题，进一步了解脓毒症的护理，学习脓毒症救治的最新进展，下面由曹江峰介绍一下病例。 曹江峰：患者闫帅，女，32岁，主因“发烧伴恶心、呕吐4天”于2018－10－17入院治疗，患者4天前出现发烧，最高40℃，伴恐心、呕吐，呕吐物为胃内容物，随后就诊于当地诊所予退烧、输液等治疗（具体不详），后因治疗效果不佳，仍间断发烧，而就诊于我院急诊科，急诊科予请普外一科会诊后，考虑部暂无阳性体征，于抽血化验、胸CT，后考虑“发热、恶心、呕吐待查”，需进一步维持生命而收入我科，患者本次发病以来，精神整，睡眠尚可，食不振，大便减少，小便减少，体重无明显变化。查体T36℃，P100次／分，R17次／分，BP86／54mg，神志模糊，查体欠合作，双侧脸结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。诊断为脓毒症，脓毒性休克。入院时鼻导管吸氧，突然出现呼吸困难表现，立即行气管插管接呼吸机辅助通气，模式：SIMV＋PSV，潮气量：450ml，同步频率：16次／分，Fi02：55％，PS10cmHz0，PEP：3cmH0。咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛，去甲肾上腺素持血压，
血压低，加用多巴胺维持血压。双瞳孔等大，直径的2．0mm，对光反射灵敏。2018-10-20实验检验报告：血细菌培养加药敏检查报告：大肠埃希菌，给予接触隔离。2018-10-22为明确颅内情况，于病房行腰椎穿刺术，测脑压为160mmHg。目前患者意识模糊，丙泊酚联合舒芬太尼锥持镇静镇；去甲肾上腺素维持血压；胰岛素调控血糖；多巴胺联合确酸甘油持续改善心功能，无明显烦躁表现，气管插管接呼吸机辅助通气，模式同前，呼吸机运转正常。继续抗感染、抗炎、预防应激性溃，持水电解质酸碱平衡、改兽心肺脑肾功能、维持生命体征、对症支持治疗。 既住史：半月前行胆切除术、子宫肌瘤切除术，发现糖尿病，否认高血压病史，否认冠心病病史。否认传染病史。预防接种史不详，否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。 郝开红：曹江峰的病例介绍很完整。经过查体，曹江峰对患者的病情描述基本属实，那么该患者现存的护理问题有哪些？针对护理问题可以实施哪些护理措施？下面由江峰给大家讲一下。 曹江峰： 1、.组织灌注不足：与有效循环不足，微循环障碍有关。 护理目标是：住院期间患者组织灌注的各项指标维持在正常范围 护理措施 1.病情监测：（1）生命体征：有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等，必要时进行心电监护 (2)精神和意识状态：有无精神萎靡表情淡漠、烦躁不安、神志模糊等（3）皮肤、粘膜：有无发绀、指端湿冷（4）出入量：有无尿量减少，疑有休克应测每小时尿量（5）辅助检查：有无血气分析等指标的改变
消化内科常见疾病诊疗常规题库(终审稿)
消化内科常见疾病诊疗 常规题库
消化内科常见疾病诊疗常规 消化道出血 消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。 【出血部位及病因的诊断】 常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。（注意与咯血及服中药鉴别） 2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。（注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关） 上消化道出血的常见原因有：消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。 下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。 【出血量的判断】 1.消化道出血量微量――便潜血阳性，黑便――50－70ml，柏油便――200ml ，呕血――250－300ml 2.全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约＞400ml出现周围循环衰竭，出血量＞1000－1500ml称上消化道大出血。 3.24h后Hb下降1g约失血400ml。【活动性出血的判断】持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。
一、上消化道大出血的诊疗流程 强调行急诊胃镜检查（发病24h内行胃镜检查）山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施积极补充血容量、输血。 2.食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）药物：垂体后叶素0.3－0.4U╱min持续静滴，可同时静滴硝酸甘油，止血后垂体后叶素0.1－0.2U╱min维持3－6d；生长抑素（包括施他宁）250ug静注后250ug╱h维持72；奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。 （2）生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。 （3）视肝功情况选择急诊手术。 （4）必要时使用三腔二囊管压迫。 3.非食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）下鼻胃管；灌注止血药。 （2）药物：H2RA、PPI、立止血。 （3）内镜下止血。 （4）保守治疗无效者急诊手术。二、下消化道出血的诊疗流程
常见急诊病种诊疗常规
中医、中西医结合常见急诊病种和急危重症诊疗常规 中风病急症诊断要点及治疗措施 一、诊断要求 中风病是在气血内虚的基础上，遇劳倦内伤、忧思恼怒、饮食厚味、烟酒等诱 因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱直冲犯脑，形成脑脉痹阻或血溢脑脉之外的基本病机，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、不语或言语謇涩、偏身麻木为主症，并具有起病急、变化快，如风邪善行数变的特点，好发于中老年人的一种常见病。相当于西医的急性脑血管病。 二、分级 1、中经络：偏身麻木或半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇或不语为主症，而无神 识昏蒙者。 2、中腑：以半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇或不语、偏身麻木、神识恍惚或迷 蒙为主症者。 3、中脏：必有神昏或昏愦、半身不遂、口舌歪斜、舌强语謇或不语者。 三、治疗措施 1、急性期患者应卧床休息，一般中经络者一周左右，中脏腑者四周左右。病情 稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐步增加活动量。中脏腑患者头部可稍垫高，翻身时尽量少动头部。痰涎盛，频繁呕吐者，应取侧卧位(当以软枕垫起腰背臀部45度角)即可o 2、针剂 A、中经络 灯盏花注射液1-2支+5％葡萄糖注射液250ml静滴 丹参注射液10-20m1+5％葡萄糖注射液250ml或生理盐水250ml静滴 B、中脏腑 闭证：a、痰热内闭 清开灵注射液30-60m1+5％葡萄糖注射液250-500m1静滴 醒脑静注射液20m1+5％葡萄糖注射液2 50ml静滴 安宫牛黄丸1--2丸／次 B、痰湿蒙塞。 苏合香丸1--2丸／次 脱证：参附注射液20m1+5％葡萄糖注射液lOOml静滴 厥脱证的诊断要点及治疗措施 一、诊断要点 本厥脱证非单纯之厥或脱症，是指邪毒内陷或内伤阳气或亡血伤津失血所致的气 血逆乱，正气耗脱的一类病症。 二、分期分级 (一)分期 1、早期：表现气阴耗伤证o 2、中、晚期：表现真阴衰竭或阳气暴脱或阴竭阳脱证。 (二)分级 1、轻度：神清或烦躁不安，手足不温或肢端寒冷，汗出过多，脉沉细(数)无力， 收缩压降低至80mmHg以下，脉压小于20mmHg；有高血压者，收缩压低于平时
普外科常见疾病诊疗常规
临床疾病诊疗规范及诊疗技术操作规程 普二科 2015-4
目录 第一篇临床疾病诊疗规范….. 第一章胃、十二指肠疾病….. 第一节胃、十二指肠溃疡…… …… 第二篇临床诊疗技术操作规程 第一节腹腔穿刺术 ….. 第一篇临床疾病诊疗规范 第一章胃、十二指肠疾病 第一节胃、十二指肠溃疡 【概述】 胃十二指肠溃疡是极为常见的疾病，是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性进程。对“内科治疗无效”、出血、穿孔和幽门梗阻患者多施行胃大部切除术。幽门螺杆菌（HP）感染的治疗使抑酸治疗后溃疡痊愈，一年后溃疡复发从未治疗HP感染的40%降至5%。 【临床表现】 1.反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2.胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解； 3.十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。 【主要检查】 （一) 体格检查：
1.全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2.注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3.胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限； 4.上腹部是否可触及肿块。 （二) 实验室检查： 1.血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； 2.肝肾功能、电解质、血糖； 3.必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。 （三）器械检查： 1.胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查； 2.X线钡餐检查； 3.手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。 【诊断要点】 （一）根据病史和体征； （二）胃镜检查发现粘膜溃疡； 【鉴别诊断】 1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2．胃肿瘤； 3．胃或十二指肠憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性胆囊炎胆石症。 【治疗要点】 （一）非手术治疗： （1）抑酸药物； （2）胃粘膜保护剂； （3）抗幽门螺杆菌。 （二）手术治疗：
2017年新增护理常规脓毒症的护理
脓毒症护理 脓毒症主要是由感染引起的全身炎症反应综合症，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。主要表现为发热、心动过速、呼吸急促和外周白细胞增加。 一、护理措施 1、保持室内空气清新，温湿度适宜，低热时给予物理降温、高热时给予药物降温。保证摄入足够的液体，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或者半流质饮食，鼓励患儿多饮水，防止脱水。 2、给予清淡易消化营养丰富的流质、半流质饮食，少量多餐，保持足够水分。 3、多了解患儿及家长的心理变化，多沟通，让家长多说，学会倾听也是护理的一部分。根据患儿和家长的担忧，针对性解释做好心理护理。 4、严密观察病情变化及早预防和发现休克 （1）体温骤升或骤降：突然发热、寒战或体温达38度到40度或小于36度 （2）意识的改变：如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等。 （3）皮肤的改变：皮肤潮红或湿冷发绀，出现花斑。 （4）血压下降：小于90/60mmHg。 （5）少尿：实验室检查：血小板减少和白细胞升高或降低，不明原因的肝、肾功能损害等。 5、潜在并发症
遵医嘱准确使用抗生素控制感染，密切观察病情变化防止并发症的发生。 6、健康指导 向患儿及家属讲解本病的相关知识及预后，指导患儿多饮水，减少活动，介绍有关用药及预防知识，增加营养，增强体质，预防感染。教给家长在患儿发热时进行物理降温和药物降温的方法，如有不适及时来诊。 二、主要的护理问题： （1）体温升高：与感染有关。 （2）营养失调：低于机体的需要量与摄入不足有关 （3）有感染加重的风险：与原发疾病有关 （4）焦虑：与知识缺乏有关 （5）潜在并发症：感染性休克、ARDS、多器官功能不全 2017年8月9日制定
2008脓毒血症治疗指南
2008脓毒血症治疗指南 严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南2008 A 初期复苏 1. 脓毒症导致休克（定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L）的患者应该制定复苏计划。一旦证实存在组织低灌注后应该尽早开始实施复苏计划，而且不应该因为等待入住ICU而延迟复苏。在复苏的前6小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应该包括以下所有指标： 中心静脉压（CVP）：8～12mmHg 平均动脉压（MAP）≥65mmHg 尿量≥0.5mL/（kg?h） 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或65％ 2. 在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2或SVO2未能达到70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺（最大可达20μg/（kg?min））以达到治疗目标。 B 诊断 1. 只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应该进行合适的细菌培养。为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期（＜48h）留置的。只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液（最好在合适的部位获得足量的标本）。 2. 为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。应该对可能的感染源进行取样，以便明确诊断。但是部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某些有创操作或搬运至ICU以外。在这种情况下，一些床旁检查（如超声检查）比较有效。 C 抗生素治疗 1. 在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1小时内，应该尽可能早的静脉输注抗生素。在使用抗生素前应该进行适当的培养，但是不能因此而延误抗生素的给药。 2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，其应该对所有可能的病原体（细菌和/或真菌）有效，而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。 2b.抗生素治疗应该每日进行再评估，以确保获得最佳的疗效，同时可以防止耐药的发生、减少毒性并降低治疗费用。 2c.对已经或可能由假单孢菌感染引起的重症脓毒症患者应该联合使用抗生素。 2d.对伴有中心粒细胞减少的重症脓毒症的患者应该经验性地联合使用抗生素。
普外科10种常见病诊疗常规
普外科10种常见病诊疗常规 原发性肝癌 【诊断标准】 （一）病理诊断： 1．肝组织学检查证实为原发性肝癌者。 2．肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。 （二）临床诊断： 1．如其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放射免疫法>400μg/L持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎癌及转移性肝癌者。 2．影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤及转移癌并具有下列条件之一者。 （1）AFP>200μg/L。 （2）典型的原发性肝癌的影像学表现。 （3）无黄疸而AFP或GGT明显增高。 （4）远处有明显的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞。 （5）明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。 【治疗原则】 （一）手术治疗：首选方法。对诊断明确，肿瘤局限于一叶或半肝者；无明显黄疸、腹水或远外转移者；肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于50%者；心、肝、肾能耐受手术者应手术治疗。 （二）放射治疗：方法为在手术时均作肝动脉结扎和插管，第一周灌注顺铂，20mg/d，连续3次。第二周局部处放射。每次250rad，每天2次，连续3d以上为一个阶段，共进行3-4个阶段。 （三）动脉导管栓塞治疗与化疗：是不适合手术的局块型肝癌患者的首选疗法。常用栓剂为碘油与明胶海绵，化疗药物为顺铂、丝裂霉素、表阿霉素、5-氟脲嘧啶等。每1-2个月重复1次。
（四）经皮穿刺瘤内无水酒精注射：适用于较小肿瘤而又不适合手术或动脉导管栓塞治疗者。 （五）药物治疗：适用于姑息性切除术后及不宜手术的中期病人。常用药物有顺铂、5-氟脲嘧啶及其衍生物、表阿霉素、丝裂霉素、氨甲喋呤等。 （六）生物治疗：适用于早、中期患者，免疫状态尚好者，用于消灭经手术、放疗、化疗后的残癌。常用者有干扰素、白细胞介素-2、卡介苗、免疫核糖核酸、胸腺肽等。 （七）辅助治疗：给予保肝、支持、对症治疗。 肝血管瘤 【诊断标准】 病史： 1．多见于中、青年； 2．较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等。 体格检查： 1．上腹部肿块与肝相连； 2．肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。 辅助检查： 1．B型超声检查呈强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。 2．CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。 3．核磁共振检查。 4．肝动脉造影检查。 诊断： 主要依靠B型超声或CT检查的偶然发现而确诊。 鉴别诊断： 主要与肝癌相鉴别。最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管瘤，值得注意。【治疗原则】 1．非手术疗法： （1）放射治疗。 （2）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。 2．手术治疗： （1）适应证： 1）瘤体≥5.0cm；
脓毒症患者护理查房
时间：2018年10月24号 地点：ICU 参加人员: 主持人：郝开红 郝开红： 脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过１９００万，其中有６００万患者死亡，病死率超过１／４，存活的患者中约有３００万人存在认知功能障碍。2018年10月17日我科收住一名脓毒症患者，今天针对这位患者，我们进行一次护理查房。主要解决一下现存的护理问题，进一步了解脓毒症的护理，学习脓毒症救治的最新进展，下面由曹江峰介绍一下病例。 曹江峰：患者闫帅，女，32岁，主因“发烧伴恶心、呕吐4天”于2018－10－17入院治疗，患者4天前出现发烧，最高40℃，伴恐心、呕吐，呕吐物为胃内容物，随后就诊于当地诊所予退烧、输液等治疗（具体不详），后因治疗效果不佳，仍间断发烧，而就诊于我院急诊科，急诊科予请普外一科会诊后，考虑部暂无阳性体征，于抽血化验、胸CT，后考虑“发热、恶心、呕吐待查”，需进一步维持生命而收入我科，患者本次发病以来，精神整，睡眠尚可，食不振，大便减少，小便减少，体重无明显变化。查体T36℃，P100次／分，R17次／分，BP86／54mg，神志模糊，查体欠合作，双侧脸结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。诊断为脓毒症，脓毒性休克。入院时鼻导管吸氧，突然出现呼吸困难表现，立即行气管插管接呼吸机辅助通气，模式：SIMV ＋PSV，潮气量：450ml，同步频率：16次／分，Fi02：55％，PS10cmHz0，PEP：3cmH0。咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛，去甲肾上腺素持血压，血压低，加用多巴胺维持血压。双瞳孔等大，直径的2．0mm，对光反射灵敏。2018-10-20实验检验报告：血细菌培养加药敏检查报告：大肠埃希菌，给予接触隔离。2018-10-22为明确颅内情况，于病房行腰椎穿刺术，测脑压为160mmHg。目前患者意识模糊，丙泊酚联合舒芬太尼锥持镇静镇；去甲肾上腺素维持血压；胰岛素调控血糖；多巴胺联合确酸甘油持续改善心功能，无明显烦躁表现，气管插管接呼吸机辅助通气，模式同前，呼吸机运转正
心胸外科诊疗常规(总)
目录 第一章先天性心赃病 第一节动脉导管未闭 (1) 第二节房间隔缺损 (2) 第三节室间隔缺损 (3) 第四节法乐氏三联症 (4) 第五节法乐氏四联症 (4) 第六节主动脉窦瘤破裂 (6) 第二章缩窄性心包炎 (6) 第三章风湿性心脏瓣膜病变 第一节风湿性二尖瓣狭窄 (8) 第二节风湿性二尖瓣关闭不全 (10) 第三节主动脉瓣狭窄。 (10) 第四节主动脉瓣关闭不全 (11) 第四章胸主动脉瘤 (12) 第五章支气管肺癌 (13) 第六章食管癌 (15) 第七章纵隔肿瘤 (16) 第八章胸腺瘤、重症肌无力 (18) 第九章肺大疱 (18) 第十章肋骨骨折 (19) 第十一章下肢静脉曲张 (20)
第十二章原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 (21) 第十三章下肢深静脉血栓形成 (22) 第一章先天性心赃病 第一节动脉导管未闭 【病理生理】 左向右分流导致： 1．左心系统容量负荷增大，左房、左室增大； 2．肺血管由痉挛至内膜增厚，造成不可逆性的肺动脉高压，右心室压力负荷增加，当右室压超过左室压时出现右向左分流，即为艾森曼格综合症。 【临床表现】 1．临床症状主要取决左向右分流量大小。分流量小时可无症状或活动后易疲劳，发育差；分流量大合并肺动脉高压时出现劳累后气喘，反复肺部感染。 2．逆向分流时出现差异性紫绀（下半身紫绀）。 【体征】 1．胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音，可伴有震颤，肺动脉第二音亢进。（具有诊断意义） 2．周围血管征。 3．心尖部柔和的舒张期杂音。（左室增大后二尖瓣相对关闭不全） 【辅助检查】 1．胸片：肺充血。 2．心脏彩超：可直接观察到导管的直径及分流方向，若直径较大，应检查主动脉有无缩窄。 【治疗原则】：
口腔常见疾病诊疗常规
口腔常见疾病诊疗常规 第一章:口腔内科常见疾病诊疗常规: 第一节:浅龋 【病史采集】 1.多无自觉症状、激发疼不明显； 2．有一定好发部位，呈不对称分布。 【检查】 1．牙面有黑褐色或白垩色斑点； ２.探及牙表面质地粗糙、变软; 3.牙体无明显缺损； 4.Ｘ片显示透射或边缘模糊影像。 【诊断】 １．患者多无主观症状及激发痛； 2.牙体出现色、质改变,但无明显缺损; ３.X线检查,荧光显示法等有助于诊断。 【鉴别诊断】 牙釉质钙化不全与浅龋鉴别要点： 1．前者为发育性疾病，患牙呈对称性分布，后者无； ２.前者的好发部位为牙尖及光滑面,后者为牙合面窝沟或邻面；3．前者主要为颜色改变，一般无形、质改变，后者有质地改变; ４．前者病损无进行性,后者有。 【治疗原则】 1．药物治疗; 2.磨除治疗(将面积较小的龋损磨除,使其停止发展或消失）； 3.充填术治疗，除去龋坏组织,制备洞型，用人工材料填补、修复，恢复正常牙体形态和功能。
第二节:中龋 【病史采集】 1.患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现酸痛感觉，当刺激去除后症状立即消失； 2.食物嵌入洞内出现疼痛,口内有异味; ３.无自发痛。 【检查】 １.龋洞形成，呈黑褐色; 2.龋坏区可见软化牙本质及食物残渣； ３．Ｘ牙片可协助诊断,特别是颈部和邻面龋。 【诊断】 1．有激发痛，但疼痛较轻； 2.牙可见龋洞,色多为黑褐色; 3．X线检查可见龋洞。 【治疗原则】 充填术治疗:去除龋坏组织，制备洞型,隔湿，干燥,消毒,垫底以隔绝刺激,保护牙髓，充填材料充填龋损部位,恢复形态及功能。 第三节:深龋 【病史采集】 １.患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现疼痛，当去除刺激后疼痛可缓解； 2.无自发痛史,但对冷刺激较敏感； ３.牙有深而大的龋洞。 【检查】 1.可见大而深的龋洞，洞内有大量软化牙本质； 2.探痛明显，但洞底完整,与牙髓无穿通;
中医外科常见病诊疗规范
肠痈诊疗常规 ［病因病机］ 本病相当于西医的阑尾炎，特点是：转移性右下腹疼痛和右下腹局限而固定的压痛。据统计该病约占普外科住院病人的10%,任何年龄均可发病，但以10-40周岁年龄组发病最高 ［病因病机］ 本病多由进食厚味、恣食生冷和暴饮暴食等因，以致脾胃受损，胃肠传化功能不利，气机壅塞而成；或因饱食后急暴奔走，或跌仆损伤，导致肠腑血络损伤，瘀血凝滞，肠腑化热，瘀热互结，导致血败肉腐而成痈脓。 ［诊断要点］ 1、可发生于任何年龄，多见于青壮年，老年人和婴幼儿则较少见。 2、转移性右下腹痛，多为突然急性腹痛，初起在脐周围或上腹部，为阵发性钝痛，逐渐加重。经数小时后转移到右下腹阑尾点附近，呈持续性痛。可有轻度阵发性加剧，或阵发性绞痛。 3、可伴有头晕，头痛，身倦无力，发热，恶心呕吐，纳 呆，便秘或腹泻等证。右下腹阑尾点有固定压痛，重者可有 反跳痛，腹肌紧张。
4、腰大肌试验阳性提示为盲肠后位阑尾炎；闭孑L肌试 5、验阳性及直肠指检在直肠前壁右侧有触痛，提示为盆腔位阑尾炎或脓肿的可能。 6、血白细胞计数增高，多在1?1. 5万之间，中性粒细胞比率增高。 ［鉴别诊断］ 肺热病（右下肺肺炎和右侧膈胸膜炎） 胸部体检及胸部X检查可鉴别 石淋（右侧输尿管结石） 以突发性绞痛，并放射到会阴部或大腿内侧，尿频、尿痛、血尿，或尿出沙石为主证，X线腹部平片及B超检查可以确诊异位妊娠 育龄妇女，有停经史，突感腹痛，伴有会阴部重坠感，恶心呕吐，头晕，面色无华，血红蛋白下降，阴道内诊及后穹窿穿刺可以明确诊断。 ［辨证论治］
1、六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的关键。清热解毒、 活血化瘀法及早应用可以缩短疗程。 (1)热毒蕴肠症右少腹 疼痛触痛明显，有反跳痛或可扪及局限性包块，发热口渴，恶心欲呕，暧气纳呆，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。 治法：行气祛瘀，通腑泄热 方药：大黄牡丹皮汤或阑尾清化汤加减。 大黄10g 丹皮10g 桃仁10g 芒硝10g 金银花20g 蒲公英15g 赤芍药10g 川楝子10g 生甘草10g (2)肠道瘀滞证右少腹疼痛固定不移，呈跳痛或刺痛，或可触及包块压痛或反跳痛；发热脘腹胀闷，恶心欲呕，大便秘结；舌红紫暗或有瘀斑，脉弦涩。 治法：活血化瘀行气宽肠 方药：阑尾化瘀汤加减 金银花10g 蒲公英15g 丹皮10g 大黄(后下)8g 赤芍药10 川楝子10g 桃仁10g 生甘草10g (3)热盛酿脓证腹痛剧烈，弥漫性压痛及反跳痛，恶寒或寒战，高热烦渴欲饮，或满腹膨胀，呕吐不能食，大便秘结或似痢而不爽，小便短赤，舌红绛而干，苔黄厚腻，脉弦数或洪大。 治法：清热解毒，祛瘀排脓
小儿外科常见诊疗常规
小儿外、普外科病房常见病诊疗常规 一、腹外疝 1、主要检查：（1）血18项；尿常规；大便常规 （2）胸部正位片；心电图 2、诊断依据：（1）临床症状及体征 （2）必要时彩超检查 3、治疗原则：手术修补 4、预后：如采用巴德网塞及补片修补，术后复发率低于1%。 二、急腹症 （一）急性阑尾炎 1、主要检查：（1）血18项；尿常规 （2）腹部平片；胸正位片；心电图；B超 （3）必要时腹腔穿刺 2、诊断依据：（1）临床表现及体征 （2）相关实验室检查 3、治疗原则：手术治疗或保守治疗 4、预后：预后多良好，但感染严重时预后差。极少数出现阑尾残株炎。 （二）急性肠梗阻 1、主要检查：（1）血18项；尿常规；电解质 （2）腹部正、侧位片；胸片；心电图；B超 2、诊断依据：（1）临床表现及体征 （2）相关实验室检查（腹部正、侧位片） 3、治疗原则：（1）保守治疗（胃肠减压、补液等） （2）手术治疗（解除梗阻） 4、预后：预后多良好，但合并感染和水、电解质及酸碱平衡紊乱则预后差，少数因肠粘连再次出现梗阻。 （三）胃肠道穿孔 1、主要检查：（1）血18项；尿常规；电解质 （2）腹平片；心电图；B超 （3）腹腔穿刺 2、诊断依据：（1）临床表现及体征 （2）相关检查（腹平片示膈下游离气体） 3、治疗原则：（1）保守治疗、观察 （2）手术治疗 4、预后：良性病变预后良好，严重感染及恶性病变预后差。 三、胃肠癌 1、主要检查：（1）血18项；尿常规；大便常规 （2）电解质；肿瘤相关因子检查 （3）胸片；心电图；B超；纤维胃镜；纤维结肠镜；腹部CT及MRI （4）病理检查 2、诊断依据：（1）临床表现及体征 （2）纤维胃、结肠镜发现肿瘤 （3）病理 3、治疗原则：手术治疗 4、预后：预后与肿瘤病理类型、临床分期有关。 四、痔疮 1、主要检查：（1）血18项；尿常规；大便常规 （2）胸片；心电图；B超；
消化内科常见疾病诊疗常规最新版本
消化内科常见疾病诊疗指南 消化道出血 消化道出血是内科常见的急重症之一，完整的诊断应包括出血的部位、出血量及病因。 【出血部位及病因的诊断】 常将消化道出血以Treitz韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。 1.小量出血与胃液混合，为咖啡色呕吐物；大量则呕吐鲜血，同时伴暗红色或柏油便。（注意与咯血及服中药鉴别） 2.根据便血判断出血部位，柏油便为上消化道出血或高位小肠出血，暗红常为低位小肠或右半结肠出血，鲜红色血便常为左半结肠出血，与大便不混或排便后滴血常为直肠或肛门出血。（注意大便色泽与出血速度及肠蠕动有关）上消化道出血的常见原因有：消化必溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃癌、贲门粘膜撕裂征等。 下消化道出血的主要病因：结肠癌、息肉、血管病。粘膜下肿物、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。 【出血量的判断】 1.消化道出血量微量――便潜血阳性，黑便――50－70ml，柏油便――200ml ，呕血――250－300ml 2.全身情况头晕、口渴、心慌等，出血量约＞400ml出现周围循环衰竭，出血量＞1000－1500ml称上消化道大出血。 3.24h后Hb下降1g约失血400ml。 【活动性出血的判断】
持续呕血或便血，积极补液输血后生命指征不稳定，Hb继续下降，肠鸣音亢进。 【诊疗流程】 一、上消化道大出血的诊疗流程 强调行急诊胃镜检查（发病24h内行胃镜检查）山同时行镜下治疗，活动出血而内镜检查阴性者行选择性血管造影。 1.一般急救措施积极补充血容量、输血。 2.食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）药物：生长抑素（包括施他宁）250ug静注后250ug╱h维持72；奥曲肽100ug静注后25ug╱h维持72h。需要首剂。 （2）生命体征平稳时可行急诊内镜下止血。 （3）视肝功情况选择急诊手术。 （4）必要时使用三腔二囊管压迫。 3. 非食管静脉曲张破裂出血的治疗 （1）下鼻胃管；灌注止血药。 （2）药物：H2RA、PPI、立止血。 （3）内镜下止血。 （4）保守治疗无效者急诊手术。 二、下消化道出血的诊疗流程 首先要排出上消化道出血，行胃镜检查，再行肠镜检查，有活动性出血＞1.0ml╱min行血管造影加栓塞治疗。必要时手术探查加术中内镜检查。
脓毒症患者护理查房
时间：2018年1０月24号 地点:ＩＣU 参加人员: 主持人:郝开红 郝开红： 脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题,全球每年脓毒症患病人数超过１9００万,其中有60０万患者死亡，病死率超过1/４，存活的患者中约有３０0万人存在认知功能障碍。20１8年10月1７日我科收住一名脓毒症患者,今天针对这位患者,我们进行一次护理查房。主要解决一下现存的护理问题，进一步了解脓毒症的护理,学习脓毒症救治的最新进展,下面由曹江峰介绍一下病例。 曹江峰：患者闫帅，女,３２岁，主因“发烧伴恶心、呕吐４天”于２０1８－1０-1７入院治疗,患者4天前出现发烧,最高40℃，伴恐心、呕吐，呕吐物为胃内容物,随后就诊于当地诊所予退烧、输液等治疗(具体不详),后因治疗效果不佳,仍间断发烧，而就诊于我院急诊科,急诊科予请普外一科会诊后,考虑部暂无阳性体征，于抽血化验、胸CＴ，后考虑“发热、恶心、呕吐待查”,需进一步维持生命而收入我科,患者本次发病以来,精神整,睡眠尚可，食不振,大便减少，小便减少，体重无明显变化。查体T36℃，P1０0次／分,R17次/分,BP86/54mg,神志模糊,查体欠合作，双侧脸结膜无苍白，球结膜无水肿,巩膜黄染,浅表淋巴结未触及。诊断为脓毒症，脓毒性休克。入院时鼻导管吸氧,突然出现呼吸困难表现,立即行气管插管接呼吸机辅助通气,模式：SIMV＋PＳV,潮气量:450mｌ,同步频率：16次／分,Fi0２:５5％,PS１0cmHｚ0,PEP:3cmH0。咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛,去甲肾上腺素持血压,血压低,加用多巴胺维持血压。双瞳孔等大，直径的2.0ｍm，对光反射灵敏。2018-１０-2０实验检验报告:血细菌培养加药敏检查报告：大肠埃希菌，给予接触隔离。2018-１0-２2为明确颅内情况,于病房行腰椎穿刺术，测脑压为160ｍｍHg。目前患者意识模糊，丙泊酚联合舒芬太尼锥持镇静镇;去甲肾上腺素维持血压;胰