重视系统性红斑狼疮治疗的规范化及中医治疗切入点
作者单位:浙江省中西医结合医院风湿免疫肾病科(杭州310003)
通讯作者:陶筱娟,Tel:0571-********,E 2mail:sdyujn@1631com
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重视系统性红斑狼疮治疗的规范化及中医治疗切入点
陶筱娟
系统性红斑狼疮(S LE )是一种多因素(如性激素、遗传、环境、感染等)参与的自身免疫性疾病。近20年来对该病诊断率提高及一些环境不良等因素影响,发病率有上升趋势。虽然随着治疗水平的提高,患者预后已大有改善,但S LE 疾病本身累及器官多,临床表现复杂,治疗过程易出现各种感染(细菌、病毒、真菌、混合性),病死率并无明显降低。因治疗不规范致病程缠绵、药物不良反应增加等,更严重影响患者生活质量。中医治疗的正确介入对提高临床疗效有重要影响,因此很有必要重申多途径规范及中医治疗如何切入,使患者受益。
1 规范化治疗
S LE 是一种无论病情轻重均需考虑容易复发、终生监测的疾病,需要从初诊就设立规范化治疗方案。规范化治疗不单纯指规范用药,应包括规范专病管理、规范诊断及规范用药。
111 规范专病管理 S LE 患者手拿病历卡到处诊治、到处用药(中医、西医)是普遍现象,纵然是再有经验的专科医生也很难从纷乱的病历卡中摸出规律,而设定中西医治疗规范的方案是非常重要的,要提倡从接诊患者初始就设立一本“某某患者S LE 专科病历档案”,用心去梳理出病史、既往史、实验室检查依据、初始用药情况、复发次数、为何治疗未达效果的原因、目前存在的主要症状,将每次用药名称、剂量、时间、疗程、本次用药及预计用药时间、下次复诊时间、何时检查何项目、各种检验单等等一一整理记录,勿轻视小小
一本“专科病历档案”
(笔者从医30余年,从初期建立的专科档案保存已20余年,伴随众多患者诊治全过程,体会颇深),有了它医者接诊众多患者也能思路清晰、一目了然。对整体治疗、监测疾病、发现复发苗头、及时调整用药、观察药物不良反应、总结归纳治疗中的利弊及提高患者对该病的认知度及依从性大有益处。
112 规范诊断 20余年来采用美国风湿病协会1982年和1997年修正的S LE 诊断标准11项,临床大多已比较规范,但符合现有的分类标准,病程常常已不是早期,故对育龄女性临床不典型者需筛查自身抗核
抗体谱,并重视病理诊断。有研究认为:90%～100%的S LE 患者存在病理证实的肾脏病变〔1〕
,狼疮性肾炎
(LN )患者延迟肾活检直接影响预后,若S LE 患者肾脏损害出现至实施肾活检的时间超过6个月,可导致终
末期肾病(ESRD )风险增加913倍〔2〕
。笔者也观察到以肾病综合征首发,S LE 自身抗体一直阴性,肾脏病理表现为典型的Ⅳ型LN 。而S LE 临床尿检蛋白<015g/24h,肾脏病理改变为Ⅴ型LN 并非少见。因此风湿科医生除重视11条诊断标准外,更要重视病理依据,这对把握S LE 的首次规范治疗时机尤为重要。
113 规范用药 无论中医或西医,规范治疗是永
恒的,强调整体观念贵在早期,重在个体化(中医的辨证论治)。S LE 是高度异质性疾病,一经确诊,应对疾病做出正确评估,尽快控制病情。尤其对急剧进展的狼疮性肾炎、狼疮性脑病、全血细胞低下伴高热危象、狼疮性肺炎等及时采用静脉冲击甲基泼尼松龙(015～110g/d ),3天为1疗程,视病情可1～2个疗程,并按015～110mg/(kg ?d )维持,尽早联用静脉滴
注环磷酰胺(CTX,每月015～110g/m 2
),争取6个月内总量达到6～8g 后改为3个月1次,维持数年。治疗前须排除隐性糖尿病、结核病灶、查乙肝病毒DNA 滴度。每次用CT X 前查血象及肝功能,并每月查S LE 活动性指标。6个月内未达到理想效果应权衡利弊,选择下列1～2种免疫抑制剂联用,如霉酚酸酯、硫唑嘌呤、来氟米特、环孢素A 、甲氨蝶呤、雷公藤多甙片等。各种免疫抑制剂均有各自优势,选择时要充分了解该药的毒副作用,按个体差异调整方案,切忌多种免疫抑制剂大剂量、长疗程联用。对轻症患者首选羟氯喹,以615mg/(kg ?d )剂量并维持血药浓度(1000mg/L ),疗程1年以上查眼底。对病情相对稳定者尽可能采用小剂量泼尼松〔≤012mg/(kg ?d )〕联用小剂量多靶点免疫抑制剂,并每3～6个月复查1次自身抗体及活动指标。S LE 患者何时停药是风湿科医生的最终目标,笔者认为:规范化治疗2年后临床症状消失,对照治疗前各项指标基本缓解,再连续3年每3个月检测S LE 活动指标均接近或达到正常值可考虑停药,但仍须每6个月复诊,终生监测。
2 中医治疗切入点
S LE治疗的规范化无可厚非〔3〕,从疾病的复杂性到治疗过程中许多免疫抑制药不良反应的发生,更领悟到对该病要重视整体治疗。中医学核心是整体观念与辨证论治,对该病的切入点关键是中、西医优势互补。
211 感染 近年大量文献表明,S LE因疾病本身引发死亡逐渐减少,30%～50%患者死于感染,尤其是在发展中国家已成为S LE患者死亡的第一因素〔4-6〕。欧洲一项1000例多中心研究随访中(>5年)发现,死亡病例中半数以上是感染和疾病活动所致〔7〕。新近国内一组对21年2558例住院S LE患者研究提示:前10年(1986～1995)最常见死因是LN,近10年(1996～2006)为感染、狼疮脑病、LN(分别占总死亡人数3316%、2115%、1715%)〔8〕。试想,近十年来广谱抗生素应用已接近顶峰,死因仍以感染占首位,应该反思如何应对。S LE合并重症感染往往夹杂非单一因素,病毒、真菌、一些机会菌等混合感染的出现,一些内源性炎症介质引起的毒血症,并不受抗生素治疗的影响,细菌能被杀灭,血培养转阴,病情却继续恶化,出现全身炎症反应综合征致组织器官重创,在抢救危重S LE时不难出现。治疗手段除积极留取患者各种标本,尽早明确病原性质,采用敏感抗生素治疗外,同时应选用清热解毒,泻三焦之火的中药,菌毒并治,减少耐药菌产生。要及时清除内源性炎症介质,使促炎/抗炎因子平衡的破坏得以纠正,同时要避免一味攻伐,应扶正祛邪兼顾。笔者曾总结中医学“从肺论治”降低S LE感染率及减少抗生素用量,治疗2年期间感染率由5019%降至2316%,抗生素使用率治疗组(55%)比对照组(100%)明显降低〔9〕。多种抗生素联合治疗后还常见湿浊内阻、胃气衰败,出现食之无味、呕恶不断、腹泻频频、舌苔厚腻。采用健脾化湿,行气和胃(方用参苓白术散、三仁汤、平胃散加减)治疗,能明显改善患者的症状,增加食欲,提高机体免疫力。
212 肝脏损害 S LE常合并肝脏损害,除疾病本身外,药物治疗过程、既往乙肝病毒(HBV)感染,均可引起肝脏损害,一旦肝脏损害发生,原来的药物往往需要减量甚至停用而影响治疗效果。尤其是我国乙肝病毒感染率约9109%,S LE中有不少合并HBV感染,药物治疗过程中可引起HBV再激活,重症患者病死率高。我国《慢性乙型肝炎防治指南》推荐,因其他疾病而接受免疫抑制剂(特别是肾上腺皮质激素)治疗的HB s Ag阳性者,即使HBV2DNA阴性和丙氨酸转氨酶(ALT)正常,也应在治疗前开始服用拉米夫定,但拉米夫定等核苷类药物并不能根除病毒,对该类药的疗程目前尚无定论〔10〕,故对S LE的肝脏损害在治疗前须鉴别是疾病本身引起的肝功能异常抑或药物、病毒所致。只有明确肝损原因,中药降酶护肝法切入才是其优势。中医护肝治疗的研究进行了多年,已成为我国护肝治疗难以替代的重要途径和方法〔11〕。其治疗主要依据ALT、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(T B I L)等肝脏生化指标的高低进行,一般情况下,ALT、AST在100 U/mL以下,可按中医辨证应用清肝、解毒、利胆、行气等复方中药,在200U/mL以上,常需静脉用甘利欣、美能等加强护肝,以迅速改善生化指标,同时注意停用静脉护肝治疗后再反跳,以辨病(S LE药物短期减量、肝功能指标)结合辨证(恶心、纳呆、乏力、失眠)治疗,平稳过渡肝损期。
213 月经失调 S LE好发于育龄期女性,一些研究认为:S LE患者易出现月经不调或卵巢早衰,其原因可能与体内存在器官特异性抗体、器官非特异性抗体及应用免疫抑制剂等有关〔12〕。随着S LE预后的明显改善,人们更加关注育龄期女性的月经及生育问题。如何在规范治疗中解决该患者月经不调、卵巢功能早衰致不孕,中医治疗的切入也是优势之一。在S LE用药期间,密切关注月经周期、经量多少的变化规律,辨证应用中药四物汤、逍遥散养肝血、疏肝解郁,即前贤“妇女肝为先天”之谓,按月经周期规律变化调理肝肾,改善卵巢功能。俟S LE活动指数静止,临床症状消失,自身抗体水平持续低滴度,小剂量泼尼松维持治疗,月经规律,育龄女性受孕也是可行的。
214 血管炎与血栓 S LE无论轻重均存在中医学的“瘀”证。借助现代医学手段,可见“无形之瘀”,如显微镜下的微血管病变(肾活检病理:LN中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型中均可出现)。早有研究证实:S LE合并肺动脉高压患者尸检发现肺脏有微血栓形成〔13〕。临床常见的“有形之瘀”,如皮肤网状青斑、各种类型的红斑、紫癜、出血、疼痛(雷诺氏征、胃肠血管炎)、血管栓塞致肢体肿胀、闭经、舌质瘀点等等,均属中医学“瘀”证。这些无形与有形之瘀确有S LE基本病理证实:血栓形成、出血,构成坏死性血管炎〔14〕。再加S LE基础药物糖皮质激素治疗,“瘀”证加重出现相应症状,甚则并发股骨头坏死,深、浅静脉栓塞,眼底病变,等等。因此,采用活血化瘀、通其血脉法并贯穿S LE治疗始终,结合辨证论治确能改善各种瘀证,提高临床疗效。我院多年来应用中西医结合治疗S LE,股骨头缺血性坏死(ANFH)发生率较低,即使少数患者CT表现有股骨头坏死早期影像改变,也不要放弃养血活血、行瘀通络的中医治法。笔者近期总结历年来S LE并发ANFH,应用
《医林改错》中身痛逐瘀汤加减比单独补钙、防止骨钙流失及抗凝治疗效果明显。观察4年患者Harris功能评分明显提高,极大地改善了患者的生活质量,未出现人工关节置换病例,而对照组有2例行人工关节置换。
S LE治疗重视多途径规范、早期确诊,认真评估疾病,合理把握用药时机,切入中医优势之处,无疑会尽早控制疾病,减少不良反应的发生,提高生活质量,使患者终生受益。
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(收稿:2009-06-29)
CH I NESE JO URNAL O F I NTEGRAT I VE M E D I C I NE(中国结合医学杂志)2010年征订启事
CH I N ESE JOURNAL OF I N TEGRATI V E MED I C I N E(中国结合医学杂志,I SS N1672-0415,CN11-4928/R),原名《CH I N ESE JOURNAL OF I N TEGRATED T RAD I TI O NAL AND W ESTERN ME D I C I N E》,由国家中医药管理局主管,中国中西医结合学会和中国中医科学院主办,创刊于1995年,是全国唯一一本关于中西医结合的综合性英文学术期刊。2008年起被美国《科学引文索引(扩展库)》(SC I2E)收录; 2004—2005年先后被美国ME DL I N E、美国《化学文摘》、俄罗斯《文摘杂志》及荷兰《医学文摘》等国际著名检索系统收录。双月刊(逢双月出版),大16开,96页,国内外公开发行,国内定价:40100元/期,全年240100元,全国各地邮局均可订阅,邮发代号:82-825;漏订者亦可汇款至本社邮购,地址:北京西苑操场1号,中国中西医结合杂志社,邮政编码:100091;联系电话:010-********,62876547;传真:010 -62874291。国外发行由Sp ringer2Verlag代理。