流行病学教案

第一章绪论

学时分配：2学时。

重点内容：流行病学的概念、原理及应用。

基本内容：

一、概念与研究范围

近数十年来，随着危害人类生命或健康疾病谱的变化，随着医学模式由单纯生物学向生物学、心理学、社会医学相结合模式的转变，流行病学的研究对象、研究方法、研究内容也在不断发展。到现在为止，比较一致认可的流行病学定义为：流行病学是研究疾病、健康和卫生事件（health event）的分布及其决定因素，通过研究提出合理的预防保健对策和措施，并评价这些对策和措施的效果。其研究对象已由仅研究传染病扩大到非传染性疾病，又从疾病扩大、引伸到健康和与健康有关的事件；研究内容既包括了描述“分布”，分析“决定因素”，又包括了研究、提出、评价预防、保健的对策与措施。由此可见流行病学既是一门方法学，又是一门应用性很强的学科。其研究范围已包括了与人类疾病或健康有关的一切问题。

随着流行病学研究范围与内容的发展及其研究方法的不断深入，以及随着其它相关学科的发展和一些新的学科如分子生物学、评估学的出现，进一步促进了流行病学原有内容的衍化，逐步形成了许多流行病学分支。如血清流行病学、环境流行病学、职业流行病学、临床流行病学、管理流行病学、移民流行病学、遗传流行病学、分子流行病学、伤害流行病学等等。

二、流行病学原理

（一）疾病分布原理

研究疾病在人群中的表现形式即分布（distribution），根据分布特点，探讨疾病发生或流行的规律，为疾病的预防对策或措施的制订提供依据，是流行病学的基本原理之一。“疾病”包括所有疾病如传染性疾病、非传染性疾病（如肿瘤、心脑血管病等），健康状况除是否罹患疾病之外，尚包括精神状况、心理状况、环境适应等；与健康有关的卫生事件如灾害、伤害以及卫生服务等等。

“分布”涉及疾病的流行（Epidemic）、爆发（outbreak）和少数病例。即包含流行状态，也包含了非流行状态；既研究群体中涉及病例数较多的流行过程，也研究涉及少数病例的相对静止状态。

（二）病因论与因果推断

1．疾病病因论十九世纪末，Pasteur等首先证明了某些动物与人类的疾病是由微生物感染所致，不同的病原微生物可导致不同的疾病。以后随着病原微生物的不断被发现，逐渐形成了疾病发生的单病因论或特异病因论。据此Koch等提出了因果关系的判断标准，即Henle-Koch标准。该病因理论及因果关系的判断标准，在医学科学的进步中曾发挥了重要作用。随着对疾病发生及流行理论认识的不断深入，以及流行病学研究范围的扩展，人们逐渐发现单一病因并不总以导致疾病的发生，特别是不能适于对一些慢性非传染性疾病的病因探讨。因此不断有学者提出了一些新的病因学说，逐渐形成了多病因论，形成了当代的病因概念。如三角模型（Gorden，Ront等）；轮状模型（Susser等），病因网络学说（Macmahon等）。多病因论与医学模式的转变是同步的，对疾病病因的流行病学研究，特别是对一些病因复杂疾病病因的研究、探讨及其干预提供了理论依据。

2．因果推断原则随着疾病病因理论的不断发展，人们发现Henle-Koch准则已不适应疾病病因的研究需要。几十年来，许多学者对因、果推论中的准则或标准进行了多次的修正与补充，如Hill（1965），Evans（1976），Lilienfeld（1994）等，逐渐形成了适应当代流行病学病因研究与疾病控制的因果判断标准。

（三）疾病控制与促进健康的策略根据传染病的流行理论建立起来的消灭传染源、切断传播途径、保护易感人群的疾病控制对策在对传染性疾病的预防、控制中曾经发挥了并将继续发挥其重大的作用。如在我国，新中国成立以来，在“预防为主”的卫生政策指引下，传染病得到了非常有效的控制，许多烈性传染病及寄生虫病被消灭或被控制。80年代以后我国急性传染病已逐渐转变为以痢疾、病毒性肝炎等高发病率低死亡率的肠道传染病为主，传染病在城乡居民死因构成中的位次均已从解放初期的第1位退至第10位左右。在对慢性非传染性疾病发生、流行及其控制的研究、探讨中，逐渐形成并不断完善了三级预防的概念。第一级预防亦称病因预防，即针对与疾病发生与流行有关的因素采取对策，避免或减少对危险因素的暴露，从而减少或延缓疾病的发生；第二级预防即通过一定的措施如疾病筛检、普查等早期发现病人，从而及早治疗以提高治愈率，减低疾病对人类的危害；第三级预防即对患者所采取的一系列措施包括提高治愈率、降低病死率，减少并发症的发生，提高生存率、提高生存质量等。

除上述外，对疾病的控制与促进人类健康的对策亦逐渐体现在对相关的公共卫生政策的影响上。因为对一项公共卫生政策的制订，流行病学不仅可为决策者提供制订正确政策的依据，也可根据对相关问题

的研究结果向决策者提出具体的政策建议。国际流行病学协会（International Epidemiology Association，IEA），在全球性或地区性国际学术会议上曾多次围绕“流行病学与卫生政策（Epidemiology and Public Health Policy）予以讨论、探讨。

三、研究方法

随着流行病学的应用实践以及相关学科的不断发展，流行病学的研究方法已逐渐形成了一系列的研究类型，并不断丰富与完善。如描述性研究方法、分析性研究方法、实验性研究方法以及个案调查、爆发调查等等，已能适应各类流行病学研究和实际流行病学工作的需要。流行病学研究方法的类型按设计特点一般分为四类，即描述性研究、分析性研究、实验性研究与理论性研究。这是流行病学研究方法的基本类型（附表）。

相对于实验性研究与理论性研究，描述性研究与分析性研究通常被称为观察性研究或观察法。因为在这两类研究中，研究者均不能控制研究的条件（如暴露因素），仅是根据研究对象的实际情况进行的观察研究。若据此，可以将流行病学的基本研究方法分为三类，即观察性研究、实验性研究与理论性研究。若按工作性质分类，还可以分为个例调查、爆发调查，公共卫生监测及专题流行病学调查等，因为这些均为常规工作或常规工作需要而进行的调查研究。

附表流行病学研究方法的基本类型与代表性方法

研究类型代表性方法

（1）描述性研究现况研究筛检

生态学研究

（2）分析性研究病例对照研究队列研究

（3）实验性研究临床试验现场试验社区试验

（4）理论性研究流行病学数学模型

三、流行病学的应用

（一）疾病预防与健康促进

1．疾病控制的对策与措施

流行病学研究不仅可为一个国家、一个地区疾病控制的对策与措施的制定提供科学依据，也可凭借自身的学科优势针对具体的疾病或危害，提出具体的预防或控制的对策与措施建议或相应的卫生政策建议。为此WHO在其“2000年人人享有卫生保健”战略中，非常注重流行病学的作用，认为流行病学不仅对研究病因和防病手段具有重要作用，也是制定合理的卫生政策的一个重要手段。1984年第41届世界卫生大会曾形成决议，要求各会员国“更好的发挥流行病学的作用”，并号召世界流行病学家与WHO的密切合作。

2．在“健康促进”中的作用

健康促进（health promotion）是为导致健康行为和健康生活条件所采取的健康教育与环境（社会、政治、经济、政策、法规、组织等）支持相结合的策略，即是把个人选择和社会对健康的责任综合起来，以创造更健康的未来的一种人和环境之间的调节策略。健康促进的目的是促进积极的健康行为，提高人民的卫生知识，创造有利于健康的环境，提高人群或个人应对环境和心理压力的能力，从而保持健康的平衡，减少疾病，提高生活质量。

近年来健康促进的实践在越来越多的国家发展，我国也非常注重此项工作。预计在21世纪健康促进将会得到很大的发展，在预防疾病、保障我国人民健康中发挥积极作用。在其各个阶段流行病学的作用都是必不可少的。为此IEA第11届国际流行病学学术大会曾以“流行病学与健康促进”（Epidemiology and Health promotion）为主题，对流行病学在“健康促进”中的作用进行了较为深入、细致的探讨。

（二）疾病的监测

（三）疾病病因与影响流行的因素

许多疾病特别是一些慢性非传染性疾病的病因未明，一些疾病的发生与流行与许多因素有关。探讨疾病病因，阐明与疾病（或健康状况、卫生事件等）发生与流行有关的因素，是控制疾病，促进人类健康的关键所在。流行病学的研究方法类型具备了解决此类问题的逻辑需要，其方法学特点如定量测量，偏倚的控制，因果推论技术等，使其对研究疾病病因或危险因素有明显的学科优势。

应用流行病学方法探讨疾病病因与流行因素的范例有许多。如历史上John snow 关于霍乱致病因子及传播途径的研究； Lind 关于坏血病的病因研究等。近几十年来如20世纪40年代Topping 等对Q 热传染源及其传播途径的研究；50年代日本水俣病的病因研究；60年代海豹样畸形与母亲孕期服用反应停（thalidomide ）的关系研究； 80年代美国疾病控制中心（CDC ）等对月经棉条（tampon ）与中毒性休克综合症关系的研究；以及众所周知的吸烟及被动吸烟与肺癌，HBV 感染与肝癌，心脑血管病与高脂血症、高血压、吸烟等的关系等。

以流行病学方法探讨疾病的病因及其危险因素在我国亦有许多典型的例子。如20世纪50年代对新疆“察布查尔病”（肉毒中毒）病因的研究；1965年以后我国许多地区的产棉区，先后出现原因不明的“烧热病”，后经调查证明系食用棉籽油所致，生棉籽油中的棉籽酚是其病因。1972年上海地区发生了大规模皮炎流行，研究发现是由桑毛虫的毒毛所致。80年代，为研究流行于全国各地的“不明原因脑炎”的病因，我国学者综合运用多种流行病学方法，历时数年，最终发现是由“驱虫药（TMS ，LMS ）”引起的药害事件（郑荣远，1996）。

此外近年来，我国许多学者对一些慢性非传染性疾病的病因或危险因素进行了大量研究，如肿瘤、食管癌、高血压、脑卒中、糖尿病以及其它与人们健康有关的问题如伤害等，为这些疾病或卫生事件的预防与控制提供了大量的数据。

（四）疾病诊断、治疗与预防措施评价

1．疾病的自然史

疾病的自然史（natural history ），即疾病的自然过程。疾病就个体而言有其自然发展过程，如传染病的潜伏期、前驱期、临床症状期、恢复期。就群体而言，各类疾病在人群中也有其自然发生、发展的规律。应用流行病学方法可以研究、阐明疾病的自然史。了解疾病的自然史即有助于临床诊断、治疗，也有助于对其预防与控制。

2．临床诊断、治疗方法的评价

随着相关学科及科学技术的不断发展，新的诊断技术或方法，新的治疗药物或措施层出不穷。某种新的诊断方法的诊断价值如何？某种新的治疗药物、治疗措施的疗效如何？是否可予推广应用？等问题可应用流行病学方法予以评价。从而对这些新的诊断技术、治疗有一个科学的认识，以便在临床实践中正确应用。此外在临床实践中还涉及对治疗药物或方法的不良反应的评价以及疾病的预后分析等，这些均属临床流行病学的研究范畴。

3．疾病的预防措施评价

如前所述，对某种预防疾病的措施或方法，如一种新的预防接种制剂，一项预防疾病的措施如食盐加碘、饮水加氟等的效果，可以前述实验流行病学的方法予以评价。

（赵仲堂）

第二章 疾病的分布

学时分配：4学时。

重点内容：发病率、患病率、死亡率、病死率以及PYLL 和DALY ；疾病流行强度；人群、时间、地区分布特征。

基本内容：

疾病的分布（distribution of disease ）是指通过观察疾病在人群的中发生、发展和消退，描述疾病不同时间、不同地区和不同人群中的频率与分布的现象。是流行病学研究的起点和基础。是一个变化的动态过程。

第一节 疾病频率测量指标

一、 发病指标

（一）发病率（incidence ）

1．定义 表示在一定期内、一定人群中某病新病例出现的频率。

k ?=同时期暴露人口数

病新病例数一定期间内某人群中某发病率 k=100%，1000/千，或10000/万，……

2．分子分母的确定 分子是一定期间内的新发病人数。若在观察期间内一个人多次患病时，则应多次计为新发病例数，如流感、腹泻等。对发病时间难确定的一些疾病可将初次诊断时间作为发病时间。分母中所确定的暴露人口是指可能会发生该病的人群，对那些不可能患该病的人，不应计入分母。但在实际

工作中，描述某些地区集团的某病发病率时，分母多用该集团该时间内的平均人口。发病率可按不同特征（年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况、病因等）分别计算，此即发病专率。但对比不同资料时，应进行发病率的标准化。

3．应用 在流行病学中，可用作描述疾病的分布，通过比较某病不同人群的发病率来探讨发病因素，提出病因假说，评价防制措施的效果。

（二）罹患率（attack rate ）

通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。观察时间可以日、周、旬、月等为单位。

（三）患病率（prevlence rate ）

1．定义 亦称现患率。是指某特定时间内总人口中，曾患有某病（新、旧病例）所占的比例。可按时间不同分为期间患病率和时点患病率。时点患病率在实际中其时间长度为不超过1个月。而期间患病率通常超过一个月。

k ?=

该时点人口数

患某病新旧病例数某一时点一定人群中现时点患病率 k ?=

同期的平均人口数现患某病的新旧病例数某观察期间一定人群中期间患病率 k=100%，1000/千，或10000/万，……

期间患病率实际上等于某一特定期间内开始时的患病率加上该期间内的发病率。

2．影响患病率升高、降低的原因

（1） 升高的因素 包括：病程延长；未治愈者的寿命延长；新病例增加；病例迁入；健康者迁出；诊断水平提高；报告率提高。

（2） 降低的因素 包括：病死率高；新病例减少，健康者迁入；病例迁出。

3．患病率与发病率、病程的关系

当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率、发病和病程的关系为：ID P =?=病程，即发病率患病率

4． 患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。

（四）感染率（infection rate ）

是指在某个时间内所检查的人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。其性质与患病率相似。

（五）续发率（secondary attack rate ，SAR ）

指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。

%100?=易感接触者总人数

者中发病人数一个潜伏期内易感接触续发率 （六）病残率（disability rate ）

在一人群中，在一定期间内每百（千，万，十万）人中实际存在的病残人数。可说明病残在人群中发生的频率，也可对人群中严重危害健康的任何具体病残进行单项统计。

二、死亡指标

（一） 死亡率（mortality rate ）

1．定义 表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病的频率，是测量人群死亡危险最常用的指标。

k ?=同期平均人口数

亡总数某期间内（因某病）死死亡率 k=100%，1000/千，或10000/万，……

死于所有原因的死亡率是一种未经过调整的率，也称粗死亡率。死亡率也可按不同特征分别计算死亡专率。比较不同地区死亡率时因人口构成不同，也需要先对死亡率进行标化。

2．应用 死亡率是用于衡量某一时期、一个地区人群死亡危险性大小的一个指标。既可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，也可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据。

（二） 病死率（fatality rate ）

1．定义 是表示一定时期内（通常为1年），患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。

%100?=同期患某病的病人数

数某时期内因某病死亡人病死率 2．应用 该指标表示确诊疾病的死亡概率，它可表明疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力，通常多用于急性传染病，较少用于慢性病。

（三） 生存率（survival rate ）

1．定义 是指在接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访（通常为1、3、5年）后，尚存活的病人数所占的比例。

%100?=年的病例数

随访满年尚存活的病例数随访满生存率n n 2．应用 该指标反映了疾病对生命的危害程度，可用于评价某些病程较长疾病的远期疗效。在某些慢性病、癌、心血管疾病等的研究中常常应用。

（四） 累积死亡（发病）率[cumulative mortality （incidence ）rate]

指在一定时间内死亡（发病）人数占某确定人群中的比例，多用百分率来表示。通常说明在某一年龄以前死于恶性肿瘤的累积概率的大小，有时累积死亡率由各年龄死亡专率相加获得。

为全面评价疾病的危害和人群的生命质量，近年来出现的应用较多的新指标潜在减寿年数（PYLL ）和伤残调整寿命年（DALY ）。

1．PYLL （potential years of life lost ） 是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总合，即是指死亡所造成的寿命损失。该指标与死亡密切相关。用该指标来评价疾病对人群健康影响的程度，能消除死亡者年龄构成的不同对预期寿命损失的影响。

∑==e

i i i d a PYLL 1

2．DALY （disability adjusted life year ） 是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失（years of life lost ，YLL ）和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年（years lived with disability ，YLD ）两部分。该指标是一个定量计算因各种疾病造成的早死与伤残对健康寿命年损失的综合指标，即是对疾病死亡和疾病伤残而损失的健康寿命年的综合测量，是用于测量疾病负担的主要指标之一。

第二节 疾病流行强度

定义：指某种疾病在某一定时间内、某人群中发病数量的变化及其病例间的联系程度。常用散发、爆发、流行等来表示。

一、散发（sporadic ）

定义： 发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生。确定散发应参照当地前三年该病的发病率水平而定，适用于范围较大的地区。

二、爆发（outbreak ）

指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现的现象。大多数病人同时出现在该病的最长潜伏期内。

三、流行（epidemic ）

某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平时。流行的判定应根据不同病种、不同时期、不同历史情况进行。

四、大流行（pandemic ）

有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平且跨越国界、洲界时，称大流行。

第三节 疾病分布的形式

一、人群分布特征

人群的一些固有特性或社会特性均可构成疾病或健康状态的人群特征，有时它们可成为致病的危险因素，这些特征包括：年龄、民族、性别、职业、收入等。

（一） 年龄

年龄与疾病之间的关联比起其它因素的作用都强，差不多所有的发病率与死亡率均显示出与年龄这个变量有关。随着年龄不同，大部分疾病的发生频率都有变化。一般来说，慢性病有随年龄增长而发病率增加的趋势。急性传染病则随年龄的增加发病率有减少的趋势。

1．研究疾病年龄分布的目的：（1）分析疾病不同年龄分布的差异，有助于深入探索致病因素，为病因研究提供线索。（2）研究疾病的不同年龄分布，可帮助提出重点保护对象及发现高危人群，为今后有针对性地开展防制工作提供依据。

2．年龄分布差异的原因：（1）免疫水平状况，（2）暴露病原因子的机会不同。

3．疾病年龄分布的分析方法：（1）横断面分析（cross sectional analysis）主要分析不同年龄组的发病率、患病率和死亡率，多用于传染病的分析。（2）出生队列分析（birth cohort anlysis）：利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的这种方法称出生队列分析方法。该方法在评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索等方面具有很大意义。

（二）性别

疾病在男女间存在差异。其原因为（1）男女两性暴露或接触致病因素的机会不同。（2）两性的解剖、生理特点及内分泌等生物性因素有差异。（3）男女职业中毒发病率不同与妇女较男性有更少的机会从事一些危险性很大的职业有关。（4）亦可能为两性生活方式、嗜好不同。

（三）职业

健康状态及某些疾病在不同职业间存在差别。

（四）民族

不同民族和种族之间的疾病发病频率和死亡频率可有明显差异。

（五）宗教

某些疾病在不同宗教间存在差别。

（六）婚姻

婚姻状况不同对人的健康有明显的影响。近亲婚配也影响疾病的人群分布。

（七）流动人口

流动人口对疾病分布具有一定的影响。

二、时间分布特征

研究疾病的时间分布是流行病学研究中最基本最重要的一个方面。疾病的时间分布包括：

（一）短期波动（rapid fluctuation）

其含义与爆发相近，区别在于爆发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。

（二）季节性（seasonal variation）

疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。很多传染病的在季节性上的表现特点为：（1）严格的季节性多集中在少数几个月内。（2）季节性升高一年四季均发病，但仅在一定月份发病升高。非传染性疾病也有季节性升高的现象。

（三）周期性（cyclic change）

疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。

（四）长期趋势（长期变异，长期变动）（secular trend，secular change）

在一个相当长的时间内（多为几年或几十年），观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。

三、地区分布特征

各种疾病，包括传染病、非传染病及原因未明疾病均具有地区分布的特点。了解疾病的不同地区分布，有助于为探讨病因提供线索及拟订防制策略，以便能有效地控制与消灭疾病。

（一）疾病在国家间与国家内的分布

疾病在不同国家间和在同一国家内的不同地区均有差别。

（二）疾病的城乡分布

疾病在城乡间分布表现为有差异。可能与生活条件、卫生状况、人口密度、交通条件、工业水平、动植物的分布等不同有关。

（三）疾病的地区聚集性（clustering）

指患病或死亡频率明显高于周围地区的情况。对探讨病因具有重要意义。

（四）地方性疾病

也称地方病（endemic disease），指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。

判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据是：

1．该地区的各类居民，任何民族其发病率均高。

2．在其他地区居住的相似人群中该病的发病频率均低，甚至不发病。

3．迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致。

4．人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈。

5．当地的易感动物也可发生同样的疾病。

四、疾病的人群、地区、时间分布的综合描述

在疾病流行病学研究和实践中，常常需要综合地进行描述、分析其在人群、地区和时间的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。移民流行病学是这种综合描述的典型。

（贾存显）

第三章病因和病因推断

学时分配：2学时。

重点内容：因果联接方式、从统计学联系到因果联系、病因判定的标准。

基本内容：流行病学研究中的病因和病因推断是分析流行病学的指导框架，对于形成因果思维和正确理解研究结果也是至关重要的。

第一节病因的概念

一、病因的定义概率论的因果观（广义因果律）认为：原因就是使结果发生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能导致一定的结果。根据广义因果律，Lilienfeld认为：那些使人群发病概率升高的因素就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时人群疾病频率就会下降。MacMahon认为因果关联可定义为：事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类别(X)的频率或特性，就会引起另一类别(Y)的频率或特性的改变，这样X就是Y的原因。

二、病因模型病因模型是用简洁的概念关系图来表达因果关系，它给我们提供因果关系的思维框架、涉及的各个方面或因果关系的路径。由于对因果关系的理解不同，有多种病因模型。目前具有代表性的因果模型有三种：

1．生态学模型常见的有流行病学三角，以及轮状模型。

2．疾病因素模型该模型将因素分为两个层次：外围的远因和致病机制的近因。远因包括社会经济学、环境、心理行为和卫生保健因素。流行病学的危险因素主要指外围的远因。

3．病因网络(web of causation)模型根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后联接起来就构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网，这就是病因网络模型。它提供因果关系的完整路径。要对病因做系统探索，就必须建立病因网络，才能进行全面地探讨。

4．寻找病因的指南清单可根据表3.1寻找具体病因。

三、充分病因和必要病因

1．充分和必要病因的概念机械决定论将原因分为充分原因和必要原因。类似地，病因也可以分为充分病因和必要病因。充分病因是指有该病因存在，必定(概率为100％)导致疾病发生。必要病因是指有相应疾病发生，以前必定(概率为100%)有该病因存在。据此，病因可以分为以下四类：①充分而且必要病因；②必要但不充分病因；③充分但不必要病因；④不充分又不必要病因。

2．充分和必要病因的局限性充分病因几乎是不存在的。概率论因果观抛弃的正是充分原因，取而代之的是“原因是使结果发生概率升高的因素”。因此，流行病学的病因研究不可能也不需要追求充分病因，而是测量危险因素“使疾病发生率升高”的程度。另外，传染病的特定病原体是必要病因，而普通感冒就没有一种病原体是“必要病因”。对于一般的慢性病，从病的字面或定义上，我们不可能得到“必要病因”的启示。流行病学研究中，我们可以测量病因的必要性或必要程度，而不必刻意追求“必要病因”。

四、因果联接方式因果联接方式包括单因单果、单因多果、多因单果、多因多果、以及直接／间接病因。多因多果与及直接／间接病因(病因链)联接方式结合起来，就形成病因网络。医学各研究领域所涉及的病因可能只是病因链的某一环节(段)，或病因网的某一部分，只有综合起来，才能看到全貌。那种只把致病机制的近因看成是病因的观点，显然是不对的。

第二节病因推断的技术

整个流行病学病因研究过程可以分为三部分：①根据病因模型构想可能病因；②描述流行病学提出病因假设，分析流行病学验证假设；③根据病因判定标准作出综合判定。

一、病因研究的推理方法在探寻病因的过程中，收集资料由浅入深，从现象到本质，工作从描述流行病学到分析流行病学乃至实验流行病学，这是一个合理的顺序，并且因果关系的论证强度也逐步递增。在这些病因研究中主要运用两种推理方法：假设演绎法和Mill准则。

1．假设演绎法假设演绎法是对描述和分析流行病学研究起衔接作用的逻辑方法。假设演绎法的推理形式为：①得到假设H，并且如果H则证据E；所以推出证据E。②获得证据E，并且如果H则证据E；

所以假设H成立。假设演义法的整个推论过程为：从假设演义地导出具体的证据，然后用观察或实验检验这个证据，如果证据成立，则假设就可成立。

2．Mill准则 Mill准则有求同法、差异法、同异并用法、共变法和剩余法。Mill准则原本是用于能控制干扰条件的实验研究类型，以及假定原因为确定的必要或充分条件，而对于流行病学的观察性研究，控制干扰的条件较差。对于非确定性条件即危险因素，需要作统计学处理，从而对可能病因的必要性或充分性作出估计。

二、统计学关联到因果关联

1．统计学关联狭义的统计学关联是指分类资料的相关，这主要针对流行病学中分类资料较多而言；广义的关联即是有关联。可能病因(暴露)E与疾病D存在统计学关联，只说明E与D的关联排除了偶然性(随机误差)的干扰，并不一定存在因果关联。要确定因果关联，还得排除选择偏倚、测量偏倚和混杂偏倚这些系统误差的干扰，以及确定暴露E与疾病D的时间先后关系。在排除或控制了这些偏倚的干扰后，如果还有统计学关联，就说明存在真实的关联，可以用因果判定标准进行综合评价，得出一定可信度的因果关系结论，包括判断有无因果关系或存在因果关系的可能性。

2．因果关联根据概率论因果观，因果关系是有时间先后顺序的。病因(暴露)组发病率显著高于非暴露组发病率，就是病因(暴露条件E)与疾病(D)有统计学关联。因此，统计学关联是判断因果关系的基础。

三、病因判定的标准

1．关联的时间顺序如果怀疑病因X引起疾病Y，则X必须发生于Y之前。

2．关联的强度一般而言，关联的强度越大，该关联为因果的可能性就越大。关联强度的测定，根据资料的性质或来源可以有优势比0R(病例对照研究)，相对危险度RR等反映分类资料的关联指标。

3．剂量—反应关系即随着暴露剂量的变化疾病的发生频率也发生变化。针对等级或连续性变量资料，有等级0R或RR，等级相关系数和积差相关系数等反映相关的指标。

4．暴露与疾病的分布一致性这实际上是利用集团资料反映的生态学相关，即暴露与疾病在各集团(人群亚组)间呈共同变动关系。

5．关联的可重复性指关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到。

6．关联的合理性包括两个方面：①对于关联的解释与现有理论知识不矛盾，符合疾病的自然史和生物学原理，这相当于客观评价。②研究者或评价者从自身的知识背景出发，支持因果假设的把握度，这相当于主观评价。

7．终止效应当怀疑病因(暴露)减少或去除，引起疾病发生率下降，就进一步支持因果关联。

8．关联的“特异性”特异性的含义其实就是唯一性，病因特异性就指唯一的病因。

(王束玫)

第四章描述性研究

学时分配：6学时

重点内容：现况研究的概念，普查与抽样调查的区别；抽样调查方法；现况研究中常见的偏倚及其防止；筛检的定义；筛检的评价指标；生态学研究的定义以及生态学研究的应用与局限性。

基本内容：

描述性研究（descriptive study）又称描述性流行病学。指根据日常记录资料或通过特殊调查所得的资料，包括实验室检查结果。按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，将一个社区人群疾病或健康状态分布情况进行简单描述，常常是流行病学调查的第一步，也是分析流行病学的基础。它主要描述分布的三大特征，即：地区特征、时间特征和人群特征。

第一节现况研究

一、概念

现况研究是流行病学研究方法中的一种基础性研究方法。它是按照事先设计的要求在某一人群中应用普查和抽样调查的方法收集特定时间内疾病的描述性资料，以描述疾病的分布及观察某些因素与疾病之间的关联。亦可称为横断面调查（cross-sectional study），或患病率调查（prevalence study）。因所收集的有关一怒视与疾病或健康之间的资料既不是过去暴露史，又不是随访调查所得的结果，而是调查当时所获得的资料，故称它为现况研究。

二、现况研究的目的

1．描述疾病或健康状况的三间分布情况，即在特定时间内对某一地区人群进行调查，得到某种疾病在地区、时间和人群中的分布，从而发现高危人群，为疾病的防制提供依据。

2．描述某些因素与疾病或健康状况之间的关联，以逐步建立病因假设。

3．为评价防制措施及其效果提供有价值的信息。

4．为疾病监测或其它类型流行病学研究提供基础。

三、现况研究的种类

（一）普查

1．概念为了了解某病的患病率或健康状况，于一定时间内对一定范围内的人群中每一成员所作的调查或检查。

2．开展普查时必备的条件

（1）有足够的人力、物质和设备用于发现病例和及时治疗。

（2）所普查的疾病患病率较高。

（3）疾病的检验方法操作技术不很复杂，试验的敏感性和特异性均较高。

3．普查的目的可因不同的研究工作而异。

4．普查的优缺点：

优点：

（1）由于是调查某一人群的所有成员，所以在确定调查对象上比较简单。

（2）普查所获得的数据对疾病的流行因素研究能有一定的启示。

缺点：

（1）普查对象多，调查期限短暂，漏查难免。

（2）调查质量不易控制。

（3）对患病率低，诊断技术复杂的病不宜开展普查。

（二）抽样调查

1．概念在实际调查工作中，如要揭示疾病的分布规律可以调查某一人群中有代表性的部分（统计学上称为样本）。根据抽取样本所调查出的结果可以估计出该人群某病的患病率，或某些特征的情况。这种调查方法为抽样调查。

2．基本原理遵循随机化原则，获得有代表性样本，通过样本信息推断总体。

3．抽样方法

（1）单纯随机抽样（simple ranom sampling）：是最基本的抽样的方法，也是其他抽样方法的基础。即先将被研究对象编号，再用随机数字表或抽签、摸球、电子计算机抽取等进行抽样。

（2）系统抽样（syetematic sampling）：此法是按照一定的顺序，机械地每间隔一定数量的单位抽取一个单位，又称间隔抽样或机械抽样。优点是简便易行，样本的观察单位在总体中分布均匀。

（3）分层抽样（stratified sampling）：即先将研究对象按主要特征分为几层，然后在再在各层中进行随机抽样。该方法又分为两类：（1）按比例分层随机抽样；（2）最优分配分层随机抽样。

（4）整群抽样（cluster sampling）：用此法抽样时，可抽到的不是个体，而是由个体所组成的集体（群体）。优点是便于组织，节约人力、物力，多用于大规模调查。缺点是抽样误差较大，分析工作量也较大。

（5）（两级）多级抽样（multistage sampling）：又称多阶段抽样。这是大型调查时常用的一种抽样方法。

4．误差有随机误差（random error）和系统误差（systematic error）

（1）随机误差：即抽样误差，从同一总体中随机抽取含量相等的若干样本，算得的样本指标往往不一定相等。这种因抽样产生的样本指标（统计量）与总体指标（参数）存在的差异，称为抽样误差。各种方法的抽样误差由大到小依次为：整群抽样、单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样。

（2）系统误差（systematic error：bias）系统误差又称偏倚。不是由随机抽样所引起的，而是由某些不能准确定量的但较为恒定的因素所致。它可使调查结果偏离总体的真值。

可来自以下几个方面：

1）来自受试者

2）来自观察者

3）来自仪器

4）来自外环境的非实验因素

5．样本大小样本量要合适，估计样本大小主要取决于两个因素：（1）对调查结果精确性的要求高，即容许误差小，则样本要大些；（2）预计现患率或阳性率高，则样本可以小些。

N种确定样本大小的办法可供参考（对于成二项分布的资料）：

（1）凭经验：

（2）凭估算：

（3）查表

在调查肿瘤或其他发病率很低的疾病时，样本大小可参考Poisson分布期望值可信限表。

6．抽样调查的优缺点。

四、现况研究中常见的偏倚及其防止

（一）现况研究中可能产生的几种偏倚

1．选择偏倚

（1）选择性偏倚：

（2）无应答偏倚

（3）幸存者偏倚

2．信息偏倚

（1）调查对象所引起的偏倚

（2）调查员偏倚

（3）测量偏倚

（二）防止产生偏倚的措施

1．在抽取调查对象时，必须严格遵守随机化原则。

2．提高抽中对象的受检率，最好是一个不漏地接受调查。

3．选用不易产生偏差大仪器、设备。

4．培训调查员、并组织调查员开展互相监督和复查工作。

四、现况研究的资料分析

现况研究所得资料，可按下列步骤进行整理分析：

1．检查与核对原始资料的准确性与完整性，填补缺漏，删去重复，纠正错误。

2．对疾病或健康状态按已明确规定好的标准，将全部调查对象分组归类。

3．将疾病的现况研究资料按人群、时间、地区分布整理，计算相应指标值，比较其差异，并进行统计学检验以及因素与疾病之间的关联强度。。

第二节筛检

一、筛检的定义与应用

筛检（screening）是流行病学调查中常用的方法，是描述流行病学的一个组成部分，目的是早期发现和早期诊断病人。筛检是医疗卫生机构和研究人员运用快速检验方法主动地自人群中发现无症状病人的措施。1951年美国慢性病委员会提出的筛检定义是：“通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面上健康的人，同可能无病的人区别开来。筛检试验不是诊断试验，仅是一个初步检查，对筛检试验阳性和可疑阳性的人，必须进一步进行确诊检查，确诊后进行治疗。”

二、筛检的分类

按筛检对象的范围分，可分为整群筛检（mass screening）和选择性筛检（selective screening）。

三、筛检的方法

筛检可以用一种筛检试验检查某一种疾病，称单项筛检（single screening）。

如同时用多种检查试验检查一种或几种疾病，则称多项筛检（meltiple screening）。

四、筛检试验的评价指标

从方法学上评价一项筛检试验时要考虑到真实性（效度）、可靠性（信度）和收益等方面。

真实性（validity）又称效度，指测量值与实际值相符合的程度。又称准确性。

对一筛检方法的真实性的评价使用灵敏度、特异度和约登指数三个指标。

1．灵敏度（sensitivity）和假阳性率（false negative proportion）灵敏度又称敏感度，是指筛检方法能将实际有病的人正确地判为患者的能力；假阴性率是指筛检方法将实际有病的人错判为非患者的比例。

灵敏度=1-假阴性率

2．特异度（specificity）和假阳性率（false positive proportion）特异度是指一项筛检试验能将实际无病的人正确地判定为非患者的能力；假阳性率指全部非病人中筛检阳性者所占的比例。

特异度=1-假阳性率

3．约登指数（Youden’s index）约登指数是灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正的病人与非病人的总能力。

在考核某一项筛检试验时，分别对一组已知有某病和另一组已知无该病的人进行检查，然后确定此

筛检试验的灵敏度、特异度和约登指数，借以衡量此试验的真实性。

为了提高筛检的灵敏度与特异度，可以采用多项筛检试验方法检查，这种形式称为联合试验。联合的方法有串联和并联两种。

（1）串联：用两种以上筛检试验，只有全部结果均为阳性者才定为阳性，凡有一项结果阴性者都作为阴性。串联可提高特异度。

（2）并联：同时进行几项筛检试验，只要有一项结果阳性者就作为阳性。可提高筛检试验的敏感度。

（二）可靠性

可靠性（reliability）又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。影响结果不一致的原因是多方面的：

1．个体本身的差异

2．测量仪器、试剂等实验条件所致的变异

3．观察变异

（三）收益

收益即收获量（yield），指经筛检后能使多少原来未发现的病人能得到诊断和治疗。与筛检有关的因素如下：

1．人群中某病的患病率越高，筛检出的病例数就越多。

2．筛检试验的灵敏度

3．以前筛检的次数

（四）预测值

预测值（predictive value）亦是评价筛检试验收益的另一种指标。预测值包括阳性预测值和阴性预测值。阳性预测值是指筛检阳性中患该病的可能性。阴性预测值是指在筛检阴性中未患该病的可能性。

预测值随着受灵敏度和特异度的变动而有所改变。预测值也受现患率的影响。

（五）成本效益分析

第三节生态学研究

一、生态学研究的定义

生态学研究（ecological studies），亦称对比调查研究。是描述性流行病学研究方法的一种。它是在群体水平上研究因素与疾病之间的关系，即以群体为观察、分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该因素与疾病的关系。从医学的角度上看则是研究人群的生活方式与生存条件对健康的影响。在生态学研究中，要注意生态学谬误（ecological fallacy）。生态学谬误的产生是由于生态学研究是由各不同情况的个体“集合”而成的群体为观察、分析单位，以及存在混杂等原因造成其研究结果与事实不相符，在一般情况下生态学谬误常难以避免。

二、生态学研究的方法

1．生态学研究（ecological comparison study）比较不同人群中某疾病或健康状态，他们的疾病率或死亡率的差别，以了解某疾病或健康状态在不同人群中分布有无异同点。从而探索该现象产生的原因，找到值得进一步深入研究的线索。

2．生态趋势研究（ecological trend study）指连续观察不同人群中某疾病或健康状态的发生率或死亡率，了解其变动趋势。

三、生态学研究的应用与局限性

应用：

1．生态学可省时间、省人力、物力，可以很快得到结果。

2．生态比较研究可从群体角度提供病因假设的线索。

3．生态趋势研究可对生态比较研究中获得的病因，通过干预措施前后比较，从而肯定或否定原先的病因假设。

4．在疾病监测中主要应用生态趋势研究。

局限性：

生态学谬误就是生态学研究的最大缺点。同时生态学研究不能直接测量发病率，证明病因的作用较弱。

（贾存显）

第五章病例对照研究

一、学时数：6学时

二、教学大纲要求

㈠掌握病例对照研究的基本原理和方法；选择病例和对照的基本原则和注意事项；病例对照研究的类型；匹配与匹配过头的概念。

㈡熟悉决定样本大小的条件和方法；资料的分析方法；OR值及其可信区间的计算；分层分析的方法；暴露者归因分值与人群归因分值。

㈢了解病例对照研究容易发生的偏倚有哪些；病例对照研究的主要优缺点。

三、教材主要内容

㈠病例对照研究的基本原理和方法

⑴病例对照研究(case-control study, case reference study)是分析流行病学最基本、最重要的研究类型之一。其基本原理是选择现在确诊的、患有拟研究疾病的病人作为病例，选择不患有该病但与病例具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查等搜集既往各种可能的危险因素的暴露史。在控制各种偏倚对研究结果的影响之后，比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有显著意义，则可认为暴露因素与疾病之间存在着病因联系，从而达到探索和检验疾病病因假说的目的。这是一种回顾性从果查因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素。

⑵病例对照研究的主要类型为配比与非配比病例对照研究，配比可分为频数配比与个体配比，个体配比又可分为1：1配比与1：M配比。

⑶所研究的病例并非一定要代表该疾病的全部病例，也并一定是一个某疾病病人的随机样本。但对照必须代表产生这些病例的人群，即代表那些潜在的病例。也就是说，如果他患了该病的话，他就有可能被诊断，而且被包括在研究的病例中。因此，对照不必代表所有未患研究疾病的病人，同样也不必代表所有所谓总体人群；另外病例也不必代表患有该种疾病的全部病人，并且也不可能做到这一点。因此在进行病例对照研究时，可以对病人予以限制，如仅为男性或女性，仅为老年或青年，仅为严重病例或轻微病例，仅为某地病例等等。

⑷选择病例的另一个原则是，只要该病例符合病例的定义，就应当收入病例组，而不应受其暴露状态的影响，否则将产生选择偏倚。

⑸一般情况下应选择新发病例进行病例对照研究，因为新发病例在回忆暴露及暴露与疾病的时序关系时更明确，但是新诊断疾病后带给病人的情绪冲击和精神打击可能会影响资料回忆的质量。如果疾病的病程与暴露没有联系，即新发病例与现患病例中暴露分布没有差别，也可用现患病例；在研究某些疾病如先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等也可用现患病例。

⑹病例对照研究成败的关键是选择合适的对照。对照与总体人群或全部非患病人群，在暴露的分布和其他主要混杂因素的分布上，可能有很大的差别，但与产生病例的人群则应相似。病例的来源决定了对照的来源。病例与对照之间的可比性比代表性更加重要。所以，武断地认为医院对照不如人群对照好，或配偶作为对照比医院对照好等看法是不正确的。

⑺资料质量的可比性也很重要。因此要注意两组收集资料时资料质量的可比性，以保证研究的真实性。

⑻如果对照是病人，则所患疾病不应与研究的暴露因素有关，就是说在暴露的各个类别或暴露的各个水平上，对照疾病的发病率都一样。研究所选的病例是新诊断的病例，则对照病人不应是慢性病患者。

⑼病例对照研究的基本分析方法，是比较病例组和对照组暴露的比例，计算暴露的比值比，用以估计患病的危险，在发病率低的情况可估计相对危险度。

⑽病例对照研究常见的偏倚为入院偏倚、回忆偏倚、检出偏倚与混杂偏倚，应注意加以控制。

㈡巢式病例对照研究

有的书中将巢式病例对照研究放在队列研究中，是因为巢式病例对照研究的研究对象(病例组和对照组)是在队列研究的基础上确定的。但是其研究方法和分析方法仍与病例对照研究相同。此种研究设计尤其适合于研究因素包括有复杂的化学或生化分析的前瞻性研究。在队列研究开始时，一方面收集暴露及可能的混杂因素的资料，一方面进行各种生物样本的分析，以备进行巢式病例对照研究分析之用。

（贾崇奇）

第六章队列研究

一、学时数：4

二、教学大纲要求

㈠掌握队列研究的基本原理和方法；队列研究的类型；累积发病率、发病密度、标准化死亡比、相对危险度、归因危险度、人群归因危险度的含义和计算方法。

㈡熟悉选择队列研究方法；确定研究队列的基本要求和注意事项；决定样本大小的条件；资料分析方法；人时概念。

㈢了解队列研究的基本步骤；队列研究的常见偏倚及其克服方法，特别是失访偏倚及错误分类偏倚；队列研究的优缺点。

三、教材主要内容

㈠队列研究的基本原理和方法

⑴队列研究(cohort study)是分析流行病学研究的基本方法之一。其基本原理是，按照研究开始时人群是否暴露于某因素，将人群分为暴露组和非暴露组，然后随访观察一定的时间，收集两组所研究疾病的发病（或）情况，计算和比较暴露组和非暴露组的发病率(或死亡率)。如果所研究疾病的发病率暴露组显著高于非暴露组，则认为该暴露因素与该疾病存在病因联系。队列研究也称定群研究、随访研究(follow-up study)或发病率研究(incidence study)等。

⑵队列研究的主要特点之一是研究开始时暴露已经发生，而且研究者知道每个研究对象的暴露情况。

⑶队列研究是发病率研究，是估计某病在人群中发生的概率(累计发病率)或发生速度(发病率)，所以在研究开始时研究对象不应当患有所研究的疾病。另外，在队列研究开始之前，常需进行一次横断面研究，以收集基线资料。

⑷虽然队列研究的人群在开始时不患有所研究的疾病，但是要求每个研究对象在随访过程中均有可能成为所研究疾病的病人。

⑸在队列研究中，可直接计算疾病的发病率，累积发病率和归因危险度。如果知道暴露因素在人群中暴露的比例，也可计算人群归因危险度。归因危险度和人群归因危险度反映了疾病预防中的意义。

⑹队列研究中的相对危险度RR是率比(rate ratio)或危险比(risk ratio)，是暴露组发病率或死亡率与非暴露组发病率或死亡率比值。RR的大小反映的是病因学联系的程度。

⑺队列研究是从因到果的研究，尤其适用于暴露率低的危险因素的研究。

⑻失访偏倚是队列研究中最重要的偏倚，应注意克服。

㈡队列研究类型

⑴回顾性队列研究开始时，暴露和疾病均已发生，所以根据已有的资料来确定暴露组和非暴露组，以及各研究对象的死亡和疾病情况。回顾性队列研究结果的可靠性完全取决于暴露与疾病资料的完整性与准确性。

⑵前瞻性队列研究最适宜做因果关系的推论，但观察时间长，耗资大，易失访，因此可行性差，特别是对于发病率低的慢性疾病更是如此。

⑶双向性队列研究最适宜于评价对人体健康同时具有短期效应和长期作用的暴露因素。

㈢暴露问题

暴露的定义：暴露的定义越准确越好，这样可以保证匀质的暴露组。暴露的定义就是保证把真正暴露和无关暴露区分开来，把暴露本身与暴露的结果区分开来。暴露的定义要求考虑疾病的诱导期和潜伏期，即没有满足最短诱导期和潜伏期的病人，不能算做已经暴露所研究因素，即该病人与研究的暴露因素无关。由暴露的定义可知，随访不能从暴露于某因素的当天就开始。暴露的定义需要考虑暴露的累计影响。常用的指标是暴露的期限。

㈣随访

应注意，只有对出现研究结局的对象才能终止随访。对没有出现研究结局但又无法随访的对象作为失访处理。

㈤分析原则

队列研究的结果用疾病的发病率或死亡率予以描述。由于疾病的发病率和死亡率受年龄、性别、种族和时间等因素的影响，因此通常应计算发病专率或死亡专率。通过比较暴露组与非暴露组所研究疾病的发病率或死亡率，以评价暴露的效应。如果队列研究是用一般人群死亡率与暴露组做比较，通常得到的是标准化死亡比(SMR)，但应注意SMR有时具有不可比性。

（贾崇奇）

第七章流行病学实验研究

一、学时数：3

二、教学大纲要求

㈠掌握流行病学实验设计要点和评价实验效果的主要指标。

㈡熟悉流行病学实验的基本特点。

㈢了解流行病学实验的概念，主要类型和优缺点。

三、教材主要内容

㈠流行病学实验的概念：按随机分配的原则，将研究对象分为两组，人为地给一组某种因素、措施或新药作为实验组，另一组不给这种因素、措施或给予安慰剂作为对照组，然后随访观察一定时间，比较两组的发病率或死亡率等指标，以判断这种因素、措施或新药的作用。

㈡流行病学实验的基本持点

⑴它是前瞻性研究，需要随访观察。随访研究对象虽不一定从同一天开始，但必须从一个确定的起点开始。

⑵流行病学实验人为施加一种或多种干预处理措施，作为处理因素可以是预防或治疗某种疾病的疫苗、药物或方法等。

⑶研究对象应该是来自一个总体的抽样人群，并在分组时采取严格的随机分配原则。

⑷必须有平行的实验组和对照组，要求在开始实验时，两组在有关各方面必须相当近似或可比，这样实验结果的组间差别才能归之于干预处理的效应。

㈢流行病学实验的主要类型

⑴临床试验(clinical trial)：其研究对象是病人，以个体为单位进行随机化实验分组的实验方法，病人包括住院和未住院的病人。

⑵现场试验(field trial)：是以现场中尚未患病的人作为研究对象，并随机化分组，接受处理或某种预防措施的基本单位是个人。

⑶社区试验(community trial)：是以现场人群作为整体进行实验观察，常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价。社区试验可以看作是现场试验的一种扩展，二者的主要区别在于，现场试验接受干预的基本单位是个人，而社区试验接受干预的基本单位是整个社区，或其某一人群的各个亚人群。

㈣流行病学实验的主要设计要点

⒈确定研究目的研究目的是指此次研究要解决的问题，是验证病因假设还是评价某种措施或药物的效果等。要注意，一次试验最好只解决一个目的，如果目的过多，则措施分散，研究力量难以集中，反而可能达不到预期目的。

⒉确定研究对象无论何种试验研究，原则上所选择的研究对象应该可能从实验研究中受益者。如果是现场实验，应该在预期发病率较高的人群中进行。在临床试验中，选择病例要有统一的、公认的诊断标准，且代表性好。

⒊确定实验现场进行现场试验时应确定合适的试验现场，以便于研究。如评价预防制剂或预防措施效果时，选择的试验现场应具备以下条件。①人口数量足够大，比较稳定且具有良好的代表性。②所预防的疾病具有较高而稳定的发病率，以期在实验结束后保证有足够的病例数，便于评价预防措施的流行病学效果。③当地近期未流行过所研究的疾病，也未进行过针对该病所进行的其它预防措施，便于保证效果是由研究因素所引起。④当地有较好的医疗卫生条件，便于疾病的诊断、治疗及保证登记报告资料的完整性等。⑤当地领导重视，群众乐于合作。

⒋确定样本大小合适的样本含量是保证统计推断有效性的基础。合适的样本大小指的是在实验结束时实验组与对照组比较指标可能获得显著差异所需要的最少人数。

⒌设立对照组通过设立对照组可以获得研究指标的数据差异，便于判定研究因素的效应。要求对照组在对疾病的易感程度、感染的机会及研究因素之外的其它影响因素等方面与实验组齐同。对照的形式主要有以下几种：①标准疗法对照(有效对照)；②安慰剂对照；③自身对照；④交叉对照等。

⒍随机化分组在实验研究中，随机化是一项极为重要的原则。只有进行随机化分组，才使每个研究对象都有同等的机会被分配到各组去，以平衡实验组和对照组已知和未知的混杂因素，从而提高两组的可比性，避免造成偏倚。

⒎盲法盲法分为以下三种。①单盲：只有研究者了解分组情况，研究对象不知道自己是试验组还是对照组；②双盲：研究对象和研究者都不了解试验分组情况，而是由研究设计者来安排和控制全部试验；

⑦三盲：不但研究者和研究对象不了解分组情况，而且负责资料收集和分析的人员也不了解分组情况，从而较好地避免了偏倚。

㈤实验效果的主要评价指标：

⒈评价治疗措施效果的主要指标：

⑴ 有效率＝

%100?治疗的总例数

治疗有效例数 ⑵ 治愈率＝%100?治疗人数

治愈人数 ⑶ N 年生存率＝%100?年的病例数随访满年存活的病例数N N ⒉ 评价预防措施效果的主要指标：

⑴ 保护率=

%100?-对照组发病率

实验组发病率对照组发病率 ⑵ 效果指数=实验组发病率对照组发病率 此外，治疗措施效果的考核还可用病死率、病程长短、病情轻重及病后携带病原状态、后遗症发生率、复发率等指标评价；预防措施效果考核可用抗体阳转率、抗体滴度几何平均数、病情轻重变化等指标评价；考核病因预防可用疾病发病率、感染率等指标评价。

（贾崇奇）

第八章 流行病学数学模型

学时分配：2学时；

重点内容： 流行病学数学模型的概念，两种模型的区别。

基本内容：

第一节 概述

流行病学数学模型（mathematical model ），又称数学流行病学（mathematical epidemiology ）和理论流行病学（theoretical epidemiology ），它使用数学公式明确和定量地表达病因、宿主和环境之间构成的疾病流行规律，同时从理论上探讨不同防制措施的效应。

流行病学数学模型是在已知某疾病的流行过程、影响流行的主要因素及其相互制约关系的基础上，用数学表达式定量地阐述流行过程的特征，并以实际的流行过程进行检验和修正，从而建立了流行过程的理论，并促进流行机制和理论的发展。同时以正确反映实际流行过程的数学模型在计算机上预测各种可能发生的流行趋势，提出各种防制措施并进行筛选，从而推进防制理论研究。

流行病学数学模型也可以说为用不同符号代表有关病因、环境和机体诸因素，把掌握到的某病规律性用各种符号和数字组成数学公式，当此公式能经受实际考验时，即为上升到理论，可以将此公式作理论的研究。

第二节 主要研究方法

流行病学数学模型必须忠实地反映疾病流行过程，必须从实际流行过程中搜集准确的数据，包括该病的潜伏期、传染期、感染谱、免疫特点、传播方式等数据，从中选取具有决定作用的流行因素为模型结构中的元素，并将其间的转换关系加以确定，设定模型结构。以实际的流行过程资料对模型设计到的参数进行恰当的估计，初步建立一个或数个模型，再将模型计算出的理论曲线与现场资料进行拟和，如果差异甚大，说明理论假设不合理，应修改模型结构；如果曲线特征相符，只是数量有差异，则可能是参数估计不准确，应调整模型参数值；经反复休正，直至模型所计算出的理论值能够符合实际的流行过程，才可称建模完成。

现以Reed 和Frost 建立的确定性模型为例，说明流行病学数学模型的研究过程。

一、模型所适用的条件（五个恒定）

1． 所研究的人群恒定 是一个与外界完全隔绝的封闭人群。

2． 所描述的疾病恒定 是某些经空气飞沫传播的急性呼吸道传染病，传染期短，潜伏期恒定，而且直接由人传人，毋须其它媒介参与，续发病例以明显的“代”出现。

3． 有效接触率恒定 该人群中每个人在单位时间内与其他个体相互交往发生有效接触的概率不变，且对于人群中任何个体都是一样的。

4． 易感者的转归恒定 任何一个易感者与一个感染者在其传染期内发生有效接触后就获得感染，并在下一个传染期内感染其他易感者，病后可获得免疫，转为不易感者。

5． 上述各条件在整个流行过程中维持恒定。

二、明确流行病学等级及其相互转移的流程

看Reed-Frost模型的流行病学状态及状态转移流程图。

S（t） C（t） I（t）

S（t+1） C（t+1） I（t+1）

S（t+2） C（t+2） I（t+2）

上表中S（t）是在t代的易感者；S（t+1）是在第（t+1）代的易感者。

C（t）是在 t代的病例及传染者；C（t+1）是在第（t+1）代的病例者。

I（t）是在第t代的免疫者；I（t+1）是在第（t+1）代的免疫者。

S（t）易感者接触病例之后，在（t+1）代成为病例C（t+1），而后者又在下一代（t+2）成为无传染性的免疫者。

三、确定模型的数学表达式及其参数

1．确定性Reed-Frost模型的数学表达式及其参数

C（t+1）=Po·Ct·St

Po 为有效接触率。该公式表示为下一代将发生的病例数为有效接触率Po与t代的病例数和t代的易感者人数的乘积。该公式亦可表示为：

C（t+1）=St（1-q ct）

是指下一代将发生的病例数为t+1代的易感者人群与当时有效接触率（1-q ct）的乘积。

2．随机型Reed-Frost模型

St！（1-q ct）r（q ct）（St-r）

r！（St-r）！

表示当时的易感者全部未受到感染至全部受到感染的各种情况概率，每种情况发生的概率可有不同，但各种情况的概率之和为1。式中r是St到0之间的任意整数值。

3．确定型模型与随机型模型的异同（供参考）

表确定型模型与随机型模型的异同比较表

项目确定型模型随机型模型

结局初值一定，结局就已确定结局不确定

时间模型发展早期模型发展中期

适用范围大小窄广

包含关系在一定条件下，是随机模型的近似

确定型模型是其特例

估计

与实际相比结果与实际情况有一定差距较符合实际情况

运算简单繁琐，需要借助计算机

四、参数估计与拟和实例

第三节主要研究内容

一、调查流行过程

二、确定模型，初步拟合流行过程

三、修正参数、评价模型的敏感性

四、模型的抽象理论研究

第四节应用近况及前景

一、定量地研究各种流行因素的效应

二、设计和评价控制疾病流行的方案

三、研究疾病流行的动力学特点

四、模拟流行过程用于培训

（贾存显）

第十章流行病学研究中的偏倚及其控制

学时要求：4学时

重点内容：掌握流行病学研究中常见偏倚的种类；熟悉常见偏倚的控制；了解常见偏倚的测量。

基本内容：

（一）流行病学研究中常见偏倚的种类

1．选择偏倚：是指选入研究样本的研究对象与未被选入者之间特征上的差异所造成的系统误差。常见的有以下六种。

（1）入院率偏倚（Berkson’s bias）：是指利用医院就诊或住院病人为研究对象时，由于入院率的不同而造成的偏差。

（2）现患病例-新发病例偏倚（Neyman bias）：在病例对照或现况研究中，用于研究的病例一般为现患典型病例，不包括某些不典型病例；另外，某些病人患病以后可能会改变其原来某些因素的暴露情况。而在队列研究和实验流行病学研究所用的多是新病例，由此而产生的偏倚称为现患病例-新发病例偏倚。

（3）检出偏倚：某因素在病因学上与某疾病本无关联，但可引起所研究疾病的症状或体征，从而促使患者及早就诊，提高了早期病例检出率，从而过高地估计了暴露程度，得出因素与疾病关联的错误结论。

（4）易感性偏倚：某些因素可直接或间接地影响研究对象对所研究疾病的易感性，导致该因素与研究的疾病出现虚假关联。

（5）排除偏倚：由于未严格按对等原则或标准选择研究对象，而是自观察组或对照组中排除某些研究对象，从而错误估计了因素与疾病之间的联系。

（6）无应答偏倚：研究对象未按要求回答调查内容，而无应答者的患病或因素的暴露情况与应答者又不同，从而造成该偏倚。

2．信息偏倚：在从研究对象获取所需信息时产生的偏倚。

（1）回忆偏倚：由于研究对象不能准确、完整地回忆以往发生的事情和经历时所产生的差异。

（2）报告偏倚：由于研究对象有意扩大或缩小某些信息造成的偏倚。它与回忆偏倚是不同的。

（3）诊断怀疑偏倚：由于研究者和被研究者事先了解被研究者的暴露或分组情况，怀疑被研究者已经患病，或希望出现阳性结果，因而在诊断或分析时做出带倾向性的判断而造成的偏倚。

（4）暴露怀疑偏倚：研究者事先了解研究对象的患病情况或结局，可能会对其使用与对照组不可比的方法探寻认为与某病或结局有关的因素，而对同一组研究对象以不同的方法调查。这样，结果会出现很大差异。

（5）测量偏倚：是指对研究所需指标或数据进行测量时产生的偏倚。

3．混杂偏倚：在研究某因素与某疾病关联时，由于一个或多个混杂因素的影响，掩盖或扩大了所研究的因素与疾病的联系，从而错误地估计了二者之间的真正联系。

（二）流行病学研究中常见偏倚的控制

1．选择偏倚的控制

（1）对偏倚要有丰富的知识，对研究中可能会出现的各种选择性偏倚要充分了解。

（2）严格掌握研究对象的纳入和排除标准。

（3）尽量取得研究对象的合作，提高应答率，降低失访率。

（4）尽量采用多种对照。

2．信息偏倚的控制

（1）对拟进行的研究要制定明确细致的资料收集和严格的质量控制方法。

（2）尽量采用“盲法”收集资料。

（3）尽量采用客观指标的信息。

（4）提高调查技巧，减少回忆偏倚。

（5）资料校正：根据所得资料中获得某信息的特异度和灵敏度，可对含有信息偏倚的资料进行校正。

3．混杂偏倚的控制

（1）限制：针对某一或某些可能的混杂因素，在研究设计时限制研究对象的入选条件，得到同质研究对象，可防止某些混杂偏倚。

（2）匹配：是指在为指示研究对象选择对照时，使其针对一个或多个潜在的混杂因素与指示研究对象相同或接近，从而消除混杂因素对研究结果的影响。匹配的方法在实验和非实验研究中均可应用。

（3）随机化：常用于实验流行病学研究，使研究对象以同等的概率分配到各处理组中，从而使潜在的混杂因素也在各组中均匀分配。

（4）统计处理：在资料处理阶段，可通过一定的统计学技术，如分层、多因素分析等对混杂因素予

以控制。

(三) 流行病学研究中常见偏倚的测量

1．选择偏倚的测量

可通过比较总人群的比值比（OR）与实际抽样人群的比值比(OR0)来测量选择偏倚的大小和方向。选择偏倚=(OR0-OR)/OR，若得值=0，无选择偏倚，OR0=OR；若>0，有选择偏倚，OR0>OR，若<0，有选择偏倚，OR0

2．信息偏倚的测量

可通过比较一定研究对象中调查所得的信息和实际信息予以测量信息偏倚的大小和方向。信息偏倚

=(ORx-OR)/OR，若得值=0，则无信息偏倚，ORx=OR；若>0，则有信息偏倚，ORx>OR；若<0，则有信息偏倚，ORx

3．混杂偏倚的测量

可将含有该因素时的研究因素与疾病的效应估计值（cRR、cOR）与排除该因素时的研究因素与疾病的效应估计值[aRR(f)、aOR(f)]进行比较。混杂偏倚= [cRR -aRR(f)]/ aRR(f)，若该值=0, 则无混杂；若该值为正值，则为正混杂；若该值为负值，则为负混杂。

(姜宝法)

第十一章疾病预防和疾病监测

学时分配：2学时

重点内容：疾病的三级预防、疾病监测的种类和工作过程。

基本内容：疾病预防制工作包括两部分内容，一是防制疾病的策略和措施，二是疾病监测。疾病监测工作不但可为制订防制策略和措施提供信息依据，而且可评价策略和措施的效果。

第一节预防控制疾病的策略和措施

防制策略是指导全局的总体方针，防制措施是开展工作的具体技术手段。策略和措施犹如军事上的战略和战术，密切相关。只有在正确、合理的策略指导下，采取有效、可行的措施，才能以最少的投入取得最大的防制疾病的效果。

一、在宏观水平制订预防控制的策略疾病的防制策略应根据以下情况综合分析后制订：①该病的流行病学特点(分布和自然史)；②该病对人群健康和社会经济的危害程度；③该病有无特效的防治方法；

④当地对预防控制该病的支持程度(政策、资源、社会参与)。疾病的防制策略是在充分了解疾病特点和当地背景的情况下，对如何执行具体措施作出的一种宏观决策。因此在制订防制策略时要考虑政府的卫生工作方针、社会大卫生观念、现代医学模式、影响健康的因素、社区诊断等方面的问题。

二、疾病的三级预防疾病的预防不仅仅是指阻止疾病的发生，还包括疾病发生后阻止其发展或延缓其发展，最大限度地减少疾病造成的危害。因此，预防工作可以根据疾病自然史的不同阶段，相应地采取不同的措施，这就是疾病的三级预防。

1．一级预防一级预防又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。它主要包括健康促进和健康保护两方面内容。前者是通过创造促进健康的环境使人群避免或减少机体对病因的暴露，改变机体的易感性，保护健康人免于发病，降低发病率。后者则是对易感人群实行特殊保护措施，以避免疾病发生。这就是开展一级预防时常采取的双向策略，即把对整个人群的普遍预防和对高危人群的重点预防结合起来，二者相互补充可以提高效率。

2．二级预防二级预防是在疾病的潜伏期(又称亚临床期)为了阻止或减缓疾病的发展而采取的措施。二级预防的措施包括早期发现、早期诊断和早期治疗。故二级预防又称“三早”预防。

3．三级预防三级预防又称临床预防，是在疾病的临床期(又称发病期)为了减少疾病的危害而采取的措施。三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。

三、全球卫生策略和初级卫生保健全球卫生策略的目标是“到2000年世界上所有的人都达到在社会上、经济上使生活富有成效的那种健康水平”，简要通俗的说法就是“2000年人人享有卫生保健”。为了实施全球卫生策略、监督和评价各国的进展，1981年第31届世界卫生大会通过了12项供全球使用的最低限度指标。

第二节疾病监测

一、疾病监测的定义疾病监测是长期、连续、系统地收集疾病及其影响因素的资料，经过分析将信息及时反馈，以便采取干预措施并评价其效果。

二、疾病监测的几个概念

1．被动监测与主动监测下级单位按照常规上报监测资料，而上级单位被动接受，称为被动监测。

根据特殊需要上级单位专门调查或要求下级单位严格按照规定收集资料，称为主动监测。

2．常规报告与哨点监测常规报告是指诸如我国的法定传染病报告系统，要求报告的病种多，报告的范围覆盖全国，而且主要由基层卫生人员来开展工作，漏报率高和监测质量低是不可避免的。采用耗费低、效率好的哨点监测也同样能达到监测的主要目的。

3．监测疾病与实际疾病由于疾病与健康往往缺乏一个明显的界限，会发生一定数量的漏诊和误诊。在大规模的监测工作中宁可忽视单个病人的准确性也要保证一个统一的、可操作性强的临床诊断标准。用这个标准确诊的病例称为监测病例。

4．直接指标与间接指标监测得到的发病数、死亡数以及经过分析后得到的发病率、死亡率等，称为监测的直接指标。有时监测的直接指标不易获得，例如要对每个流行性感冒病例都作出诊断会非常困难，即使仅仅对流行性感冒死亡作出诊断，也会因为涉及死因分类等问题而很难区分病人甲流行性感冒还是因肺炎死亡。这时可以用“流行性感冒和肺炎死亡数”作为监测的间接指标，同样可以达到监测流行性感冒疫情的目的。

5．静态人群与动态人群监侧过程中观察人群如果没有迁出、迁入，或有少量迁出迁入称为静态人群。如果有频繁迁出、迁入，则称为动态人群。

三、疾病监测的种类

1．传染病监测世界卫生组织规定的国际监测传染病为流行性感冒、脊髓灰质炎、疟疾、流行性斑疹伤寒和回归热。我国要求报告的传染病为甲、乙、丙三类共35种。

2．非传染病监测随着疾病谱的改变，疾病监测的范围扩大到非传染病，病种很多。国内外目前涉及到的非传染病有恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病、职业病、肝硬化与酒精中毒、出生缺陷等。

3．其他公共卫生监测包括环境监测、营养监测、婴儿与孕产妇死亡监测、药物不良反应监测、计划生育监测等。为了达到特定的公共卫生目标，可以开展各种内容的监测工作。

四、疾病监测的工作过程疾病监测工作包括4个基本环节。

1．收集资料监测资料大致包括以下几个方面。①人口学资料。②疾病发病或死亡的资料。③实验室检测资料(如抗体测定、水质检验等)。④危险因素调查资料(如吸烟、职业暴露等)。⑤干预措施记录(如疫苗发放、食盐加碘等)。⑥专题调查报告(如爆发调查、漏报调查等)。⑦其它有关资料。

2．分析资料就是把原始资料加工成有价值的信息的过程，它包括以下步骤：①将收集到的原始资料认真核对、整理；②利用统计学技术把各种数据转变为有关的指标；③解释这些指标究竟说明了什么问题。

3．反馈信息信息的反馈分为纵向和横向两个方向。纵向包括向上反馈给卫生行政部门及其领导，向下反馈给下级监测机构及其工作人员；横向包括反馈给有关的医疗卫生机构及其专家，以及社区及其居民。反馈时应视对象不同而提供相应的信息。

4．利用信息监测获得的信息可以用来了解疾病分布特征、预测流行、评价干预效果、确定主要卫生问题等，为制订预防控制疾病的策略和措施提供依据。

五、监测组织和监测系统根据疾病预防控制工作的需要，为了达到特定目标而对某种疾病或某个公共卫生问题开展有组织、有计划的监测时，就形成了一个监测系统。监测系统可以分为以下三个：①以人群为基础的监测系统；②以实验室为基础的监测系统；③以医院为基础的监测系统

（王束玫）

第十二章传染病流行病学

学时分配：6学时

重点内容：传染病流行过程的生物学基础、疫源地及流行过程、传染病的控制、我国儿童基础免疫程序、WHO的扩大免疫计划、预防接种、计划免疫监测与评价。

基本内容：

第一节传染病的流行过程

一、传染病发生与传播的基本条件传染病的发生与传播是病原体与宿主相互联系、相互作用的结果。深入了解病原体和宿主特点，对理解传染病的传播和流行过程是非常必要的。

㈠病原体通常把能引起宿主致病的微生物统称为病原体。病原体是依附于生物体的寄生物，在长期进化过程中各种病原体形成了各自的特点。

1．病原体在宿主体内的侵入门户和定位侵入门户是指病原体侵入宿主并能存活或初步繁殖的部位。一般病原体均有严格的侵入门户，并需在宿主体内具有特殊的定位(一处或多处)进行生长、繁殖，故又称为特异性定位。这些决定着各种传染病的传播途径和临床表现。

2．变异性变异是一切生物的普遍特性，病原体亦不例外。与流行病学相关的变异有耐药性变异、抗原性变异、毒力变异等。

㈡宿主宿主是能供给病原体以营养和场所的生物的统称。除人类能做为病原体的宿主外，还有动物，主要包括温血脊椎动物和少数变温动物。病原体在宿主内寄生的时间一般是有限的。多数情况下宿主死亡则病原体随之死亡。病原体必须从宿主体内排出，才能使其作为一个生物种得以延续。宿主排出病原体的方式多种多样。绝大多数排出途径与侵入途径相一致。常见途径有消化道、呼吸道、皮肤和血液(昆虫叮咬等)。

㈢传染过程及其感染谱传染过程是指病原体进入机体后，病原体与机体相互作用的过程。它是在个体中发生的现象。传染过程可有各种不同表现，临床症状只是其中之一。病原体的感染程度常以传染力和致病力为指标进行测量。机体对病原体反应轻重频率称为传染梯度，又称感染谱。传染过程的感染谱可概括为三类：①以隐性感染为主。②以显性感染为主。③大部分感染者以死亡为结局。无论显性感染还是隐性感染均可产生特异性免疫，而其感染者都能排出病原体。

二、流行过程的生物学基础流行过程是病原体从已感染者排出，经过一定传播途径，又侵入易感者而形成新的感染，并不断发生、发展的过程。其过程必须具备三个条件，即传染源、传播途径和易感人群，统称流行过程三环节。只有三个环节同时存在并相互联系才能形成传染病的流行过程。它不是一个纯生物学的现象，其过程经常受自然因素和社会因素的影响。如采取有效措施，切断其中任一环节，其流行过程即告终止。

(一)传染源传染源是指体内有病原体生长、繁殖，并能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染动物。

1．病人作为传染源

(1)潜伏期病人作为传染源潜伏期在流行病学调查研究中具有重要意义和用途：①根据潜伏期可判断患者受感染时间，以追踪传染源，确定传播途径。②根据潜伏期长短，确定接触者的留验、检疫或医学观察期限，一般以常见潜伏期增加1—2天为准，危害严重的传染病可按最长潜伏期予以留验。③可确定接触者免疫接种时间。④根据潜伏期评价预防措施效果。⑤潜伏期长短可影响疾病的流行特征，一般潜伏期短的传染病来势猛，病例成簇出现，常呈现爆发，潜伏期长的传染病流行持续时间可能较长。

(2)临床症状期病人作为传染源此期有些临床症状有利于病原体排出，是传染性最强时期。临床症状期病人作为传染源意义最大。

(3)恢复期病人作为传染原此期主要临床症状消失，免疫力开始出现，体内病原体被清除，一般不再起传染源作用。但有些传染病在恢复期仍可排出病原体，如乙型肝炎、痢疾、伤寒、白喉等。有些传染病排出病原体的时间很长，甚至终身。

病人排出病原体的整个时期，称为传染期。传染期是决定传染病病人隔离期限的重要依据。

2．病原携带者作为传染源病原携带者是指没有临床症状而能排出病原体的人。根据携带病原体的不同又可分为带菌者、带病毒者和带虫(原虫或蠕虫)者。病原携带者一般分为三类：

(1)潜伏期病原携带者指在潜伏期内携带病原体的人。只有少数传染病存在着这种病原携带者，如麻疹、白喉、痢疾和霍乱等。这类携带者多数在潜伏期末排出病原体。

(2)恢复期病原携带者指临床症状消失后，仍能排出病原体的人。部分传染病可有这种病原携带现象，如伤寒、霍乱、白喉、流行性脑脊髓膜炎、乙型肝炎等。凡临床症状消失后，三个月内仍有病原体排出的称为暂时病原携带者，超过三个月的称为慢性病原携带者。

(3)健康病原携带者指未曾患过传染病，但却能排出病原体的人。有些传染病如流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、乙型肝炎等健康病原携带者是非常重要的传染源。病原携带者作为传染源意义大小，不仅取决于携带者类型、排出病原体数量和持续时间，更重要的是取决于病原携带者的职业、个人卫生习惯及社会活动范围等。

3．受感染的动物作为传染源传染人畜共患病的动物，种类繁多。其中以鼠类等啮齿类动物最为重要，其次是家畜，另有鸟、鱼等多类动物可作为传染源。

(二)传播途径传播途径是指病原体从传染源排出后，侵入宿主之前，在外环境中停留和转移所经历的全过程。病原体停留和转移必须依附于各种生物媒介和非生物媒介物。这种参与传播病原体的媒介物，称为传播媒介或传播因素。病原体更换宿主的过程称为传播机制或传播过程。其过程包括排出途径、传播途径和侵入途径。传播途径一般概括为以下几种：

1．经空气传播空气传播的传染病有以下特点:①冬春季节升高；②在未经免疫预防的人群中，发病可呈现周期性升高；③人口密度与居住条件是影响空气传播的主要因素。空气传播包括三种方式：经飞沫传播、飞沫核传播和尘埃传播。

《敬畏自然》教学案例与评价

《在山的那边》 （人教版七年级上册第一单元） 一、教材与学情分析 （一）教材分析 本单元是七——九年级阶段语文学习的第一单元，本单元以人生为主题，五篇课文都是抒写人生感悟的精彩篇章，这在起始阶段具有定位、定势的意义，对形成学生的正确地人生观和价值观有着积极和深刻的影响。教师一定要以“全面提高学生的综合素养”为目标，牢牢把握语文的工具性和人文性相统一的特点，充分激发学生的主动意识和进取精神，努力形成自主、合作、探究的学习方式，让学生成为课堂的主人，让他们在愉悦的氛围中迸出思维的火花，体验对人生的感悟，培养乐于探究的学习习惯。 从体裁上讲，这篇新诗放在本单元的首篇，可见它的重要性。与源远流长的古典诗词相比，现代新诗从写作时间到所取得的成果来说都有自己相对的局限。但是，新诗体现了现代人在复杂多变的现代性语境下复杂纠葛的现代意绪，创设性地运用现代汉语，这都与现代人的情感相一致，更容易产生情感上的接近与共鸣，也更易为学生接受。新诗教育对于成长中的青少年学生而言，对他们的人文素养、审美情趣乃至健全的人格都有着不可取代的作用。诗歌的语言无疑是各种文体中最具创设性的，优异的诗歌，足以打开读者心灵上通往世界和语言的窗口，照亮心性，愉悦性情。正是因为诗歌文体对语言相当高的要求，那么学生在阅读、品味诗歌并尝试写诗的时候就自然会增加对母语的认识以及运用母语的能力。此文会带给学生们一个全新的感受，并将产生浓厚的学习兴趣。对这首新诗的学习，也为后续的现代诗歌（例如九年级上册1单元）学习，奠定了一定的基础。 （二）学情分析 我面对的是刚进入初中的学生,他们对初中语文的学习还处于一个适应期.初中语文与小学语文在学习方法上与知识结构上有很大的区别.就学习方法而言,小学语文的学习,主要是学生在老师的引导下借助工具书学习,初步形成自主、合作、探究的学习

流行病学讲课教案

第一章绪论 什么是流行病学 研究疾病和健康状态在人群中的分布及影响因素，借以制定和评价预防、控制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学 流行病学的4点内涵 1、对象是人群，是研究所关注的具有某种特征的人群，而非某个个体 2、内容不仅包括疾病，还包括伤害、健康状态及其他相关的卫生事件 3、起点是疾病和健康状态的分布，重点是疾病和健康状态的影响因素 4、最终目的是为了预防、控制和消灭疾病及促进健康提供科学的决策依据 流行病学的研究方法 实验法； 观察法：描述性研究（现况调查和生态学研究）和分析性研究（队列研究和病例对照研究）流行病学研究的重要观点 群体的观点 比较的观点 概率论的观点 多病因论的观点 社会医学的观点 流行病学的6个应用 描述疾病或健康状态分布及其特点 探讨疾病病因与影响流行的因素 疾病诊断、治疗与防治措施的效果评价 揭示疾病完整的自然史 疾病防治和健康促进 卫生决策和评价 第二章疾病的分布 发病率：一定时期内、特定人群中某病新病例出现的概率

患病率：特定时间内，一定人群中某病新旧病例数所占的比例 续发率SAR：一定观察期内某种传染病在家庭易接触者中二代病例出现的百分率 死亡率：某人群在一定期间内死于所有原因的人数在该人群中所占的比例 病死率：一定期间内，患某病的全部病人中因该病而死的比例 患病率与发病率的区别 患病率分子是特定时间内所调查的人群中某病新旧病例的总数，而发病率是一定时间内暴露人群中某病的新发病例数 患病率是衡量疾病的存在或流行情况的静态指标，发病率是衡量疾病发生情况的动态指标影响患病率高低的因素 散发：某病在某地区人群中呈历年的一般发病率水平，病例在人群中散在发生或零星出现，病例之间无明显联系 散发形成的原因： 某病在当地常年流行，居民有一定的免疫力或因疫苗接种维持着人群一定的免疫水平 以隐性感染为主的传染病 传播机制难以实现的传染病 潜伏期长的传染病 流行：某地区、某病在某时间的发病率显著超过历年该病的散发发病水平 爆发：一个局部地区或集体单位的人群中，短时间内突然出现许多临床症状相似的病人 地方性：由于自然环境和社会环境的影响，一些疾病包括传染病和非传染病，常在某一地区呈现发病率增高或只在某地区存在的现象 自然地方性：因自然条件的影响而使一些人类传染病的分布局限于一定地区，这种现象称为自然地方性。这种疾病被称为自然地方性疾病 自然疫源性：某些传染病可在某一地区长期存在（森林脑炎），这种人兽共患的传染病为自然疫源性疾病 判断地方性的5点依据： 1、该病在当地居住的各类人群中的发病率均高，并可随年龄增长而上升 2、在其他地区居住的类似人群中，该病的发病率均低，甚至不发病 3、外来健康人，到达当地一定时间后有可能发病，其发病率与当地居民相似 4、迁出该地的居民，该病的发病率下降，患者症状减轻或呈自愈倾向 5、当地对该病易感的动物可能发生类似疾病 季节性：疾病在一定季节内发病率增高的现象 季节性有哪3种情况： 严格的季节性 季节性升高 无季节性 短期波动：在一个集体或固定人群中短时间内某病发病数突然增多的现象

临床流行病学总结完整版

临床流行病学总结 第一章.绪论 第一节、流行病学定义 1、流行病学的研究范围已经由研究传染病扩展到非传染病；又从“疾病”扩展、延伸到“健康”以及与健康有关的卫生事件（public health events）；研究的内容既包括了描述疾病的人群“分布”、探索疾病的“流行因素（决定因素risk factors，determinants），还包括研究、提出、评价预防与控制疾病，促进健康的对策与措施。 2、临床流行病学（clinical epidemiology）：是将现代流行病学及生物统计学的原理和方法融入临床医学领域，研究患病群体的疾病自然史（natural history of disease ），通过周密设计（design）、准确的测量（measurement），对临床的诊断（diagnosis）方法、治疗效果（therapeutic efficacy）及预后（prognosis）进行综合评价（evaluation）的一门学科。英文解释：Clinical Epidemiology：The application of the logical and quantitative concepts and methods of epidemiology to problems (diagnostic, prognostic, therapeutic, and preventive) encountered in the clinical delivery of care to individual patients. The population aspect of epidemiology is present because these individual patients are members of conceptual populations. "A basic science for clinical medicine". 3、临床流行病学的目的是建立和发展能够减少系统误差（systematic error）和随机误差（random error）造成误导的临床观察方法，从而得出符合真实情况的结论。 4、最初，临床流行病学强调在临床研究进行严格的设计、测量与评价（design, measurement and evaluation on clinical research, DME）。 5、在20世纪90年代初，INCLEN（国际临床流行病学网络）进入了总体计划的第二期项目，提出其宗旨为：“在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康。为达此目的，本工作网内各国临床医师、统计师及社会学家须共同奋斗，以建立和维持科学研究和医学教育最佳的和可靠水平的能力。” 第二节、流行病学特性 一、流行病学特点：研究的手段是采用流行病学和生物统计学的原理和方法；研究的对象是临床的病人；研究的任务是解决临床上的各种医学问题。 二、流行病学研究内容： 1、疾病诊断（Diagnosis of Disease） 2、疗效评价（Evaluation of Therapeutic Efficiency） 3、探讨病因（Causal Inference） 4、临床决策分析（Clinical Decision Making and Evaluation） 5、循证医学（Evidence Based Medicine, EMB）循证医学提供给病人的医疗是建立在目前所能提供的医学证据的基础上，要求临床医生运用新的技术方法，包括进行有效的文献检索、运用评价临床文献的正规方法，以获得最真实可靠的信息，然后依据这些证据，对病人的诊断和治疗做出决策，对疾病的预后进行判断。 6、卫生经济学评价（Health economics evaluation）卫生经济学评价可以应用于预防保健领域，选择最为经济的预防保健措施或者最需要实施预防保健措施的人群，从而使用相同的资源获得最大的收益。从产出衡量的角度，卫生经济学评价分为如下三大类：①成本效果分析（cost effectiveness analysis）②成本效益分析（cost benefit analysis）③成本效用分析（cost utility analysis） 7、其它方面（The Others ）临床流行病学研究内容还包括可影响临床观察结果的偏倚（bias）、机遇（chance）等干扰因素以及临床不一致性（clinical disagreement）和临床依从性（clinical compliance）等。 第三节临床流行病学的研究方法（Study Methods of Clinical Epidemiology） 一、原则（Principle） 1、临床流行病学的宗旨就是面对临床医学实践中的复杂情况，应用流行病学和生物统计学（bio-statistics）的原理和方法学，提供可靠的科学方法，与临床实践相结合，建立临床科研设计、测量与评价的临床科研方法学，应用于复杂的临床医

现代流行病学-绪论

第一章绪论 提要：流行病学是现代医学领域的一门十分重要的基础学科。本章重点介绍该学科的发展简史，包括学科的发展及我国流行病学的成就；不同时期流行病学的定义与研究范围，目前的定义及研究领域的突破；现代流行病学的特点及在方法学和实际应用等方面的发展趋势。 人类在与疾病作斗争中最早发展起来的是临床医学。临床医学是从个体水平去研究疾病的表现、诊断与治疗，其目的是帮助病人早日痊愈。为了解疾病表现的内在机制，其后医学向微观和宏观两个方向发展，形成了基础医学和预防医学。基础医学是从组织、细胞和分子水平去研究疾病发生的机理，而预防医学则是从群体水平研究环境与疾病及环境与健康的关系，其目的是寻求预防疾病、促进健康的策略和措施。起初，流行病学(epidemiology)是预防医学中的一门重要的学科，但随着学科的发展，目前流行病学已被认为是整个现代医学领域的一门十分重要的基础学科。它不但研究具体的防病策略和措施，而且能为其他群体医学研究提供重要的方法。现代流行病学的重要特征之一就是研究方法的日新月异。 第一节流行病学发展简史 一、学科的发展 1、学科形成前期：流行病学是人们在不断地同疾病作斗争中发展起来的。中国最早在《史记》（2300余年前）中已用“疫”、“大疫”等来表示疾病的流行。同期，希腊著名医师Hippocrates用“流行病”来表示疾病的流行。这是关于流行病学的最初描述。中国早在唐代就设有“疠人坊”以对麻风病人进行隔离；意大利于15世纪中叶规定外来船舶需在海港停留40天以检疫；中国在宋真宗时（公元234年）已用人痘来预防天花。这是流行病学的最初阶段，此期流行病学仅限于对疾病的简单描写与记载，缺乏系统的分析。 2、学科形成期：自18世纪末至20世纪初，流行病学逐渐形成了自己的独立的学科体系。此期出现了许多堪称流行病学典范的工作。英国医师Jenner于18世纪末发明接种牛痘以预防天花。英国Budd在1837年他的家乡发生伤寒流行时，通过深入现场做细致的人群调查，明确提出“伤寒是由特殊的毒物在人体内繁殖而引起”，“毒物随粪便排出”，“通过消毒隔离措施可有效地控制流行”。而伤寒杆菌直至1880年才被发现。1844年，奥地利首都维也纳公立医院第一产房年轻的产科医生Semmelweis面对大量产妇因产褥热而死亡的情景痛苦万分，他细心观察，通过群体调查分析后，否定了当时盛行的瘴毒学说，提出了产褥热是由于做尸检的医生因未洗净粘附在手上的尸毒而将其带入产妇体内所致。该成果比李斯特的无菌术早18年，比巴斯德的消毒理论早30年。1848年，伦敦医师Snow对当时伦敦的霍乱流行进行了详细的调查研究，他应用标点地图的方法研究了伦敦的霍乱病例分布，通过对比分析，论证了当年伦敦宽街霍乱流行与水井的关系，提出霍乱病原存在于肠道，随粪便排出污染饮水，人喝被污染的水而感染发病。该结论比从粪便分离出霍乱弧菌早30年。这些是早年传染病流行病学研究的成功范例。 然而，流行病学研究并不局限于传染病。1747年，Lind对12名患坏血病的海员进行了分组的治疗试验，结果证实新鲜水果可预防坏血病。1778年，Pott根据扫烟囱工人阴囊癌发病率很高的现象证实了扫烟囱与阴囊癌发病的关系。1914～1917年Goldberger

《流行病学》教学大纲

《流行病学》教学大纲一、课程简介（三号黑体字）

二、学时分配表

三、理论教学内容与基本要求 第一章绪论（4学时） [教学目标与要求] 掌握： 1.流行病学概念； 2. 传统流行病学与现代流行病学的发展及特点； 3. 流行病学研究范围及应用。 熟悉： 1. 流行病学研究方法； 2. 流行病学的特征。 了解： 1.流行病学的发展简史； 2.流行病学的展望； 3.流行病学与其他学科的关系 [重点] 1. 流行病学概念； 2. 流行病学的特征。 [难点] 1.流行病学研究方法； 2.流行病学研究范围及应用。 [教学时数] 4学时 [教学内容] 1.详细讲解：流行病学的定义：定义的演变、现代流行病学定义的诠释；流行病学的发展简史：三 个阶段---学科形成前期、学科形成期、学科发展期。 2.重点讲解：流行病学的原理和应用：基本原理、实际应用：疾病的分布特点；病因及影响流行因 素；诊断疗效判定，选择治疗方案及预后评价；疾病预防控制的对策与措施；流行病学的研究方法：观察、实验、理论和方法的研究；流行病学的特征。 3.一般讲解：与其他学科的关系、我国流行病学发展。 第二章病因与病因推断（4学时） 第一节病因的概念 [教学目标与要求] 掌握： 1.掌握病因的定义； 熟悉： 1.常见的病因模型 了解： 1.充分病因和必要病因 [重点] 1. 病因的定义。

[难点] 1. 常见的病因模型。 [教学时数] 1学时 [教学内容] 1.详细讲解：病因的定义、病因模型：生态模型、疾病因素模型、病因网模型。 2.重点讲解：病因模型 3.一般讲解：因果联系方式、寻找病因的条目指南：1宿主因素；2 环境因素；充分病因和必要病因。 第二节因果推断的逻辑方法 [教学目标与要求] 掌握： https://www.wendangku.net/doc/15963335.html,l准则。 熟悉： 1.假设演绎法。 了解： 1.因果实验中的对照法则。 [重点] https://www.wendangku.net/doc/15963335.html,l准则 [难点] 1.假设演绎法 1.假设演绎法。 [教学时数] 1学时 [教学内容] 1.详细讲解：Mill准则：求同法、求异法、同异并用法、共变法、剩余法 2.重点讲解：Mill准则。 3.一般讲解：假设演绎法；因果实验中的对照法则。 第三节统计学关联到因果关联 [教学目标与要求] 掌握： 1.因果关联。 熟悉： 1.统计学关联 [重点] 1.因果关联。 [难点] 1.统计学关联与因果关联判断过程。 [教学时数] 1学时 [教学内容] 1.详细讲解：因果关联：间接因果关联；直接因果关联。 2.重点讲解：统计学关联到因果关联判断过程。 3.一般讲解：统计学关联。 第四节因果关联判断标准

敬畏自然

11敬畏自然 第一课时 【学习目标】 1．反复朗读，理解作者的主要观点，体会作者的思想感情。(教学重点) 2．学习议论性散文的特点，把握论证思路。(教学难点) 3．转变过去征服自然的观念，提高敬畏自然、爱护自然的思想意识。 【教学过程】 一、新课导入 多媒体投影：人与自然关系的图片 师：大自然是人类之母，人类一直享受着大自然的恩泽。高天流云，大漠孤烟，青山绿水，春华秋实。然而随着现代科技的发展进步，人类已渐渐远离了自然，地球上出现了越来越严重的生态问题。人类曾宣称要征服自然，而人类遭受自然惩罚的现象也屡见不鲜，人与自然究竟是什么关系？为什么在自然母亲面前我们应当有敬畏之心？为什么敬畏自然就是敬畏我们自己？上完本课后，我们也许会多一些理性的思考，多一份爱护大自然的责任。 二、自主预习 1．文体知识 本文是严春友所写的一篇议论性散文。议论性的散文，既不同于抒情性散文，也不同于一般议论文。它主要有两大特征：一是主要使用议论的表达方式，有论点、论据、论证，论述的思路清晰；二是具有散文的文学性，综合运用多种修辞手法，有浓郁的抒情成分和感情色彩。 2．字音字形 鲲．鹏(kūn)咫．尺(zhǐ)深邃．(suì) 蓬蒿．(hāo) 美味佳肴．(yáo) 相形见绌．(chù) 3．词语解释 相形见绌：跟另一人或事物比较起来显得远远不如。 沾沾自喜：自以为很好而得意的样子。 自不量力：不能正确估计自己的力量(多指做力不能及的事情)。也说不自量力。 喜形于色：抑制不住的高兴流露在脸色上。 美味佳肴：味道鲜美的食品、菜肴。 4．阅读课文，思考勾画：作者的主要观点是什么？哪些关键语句最能表达作者的观点？ 明确：人类应该敬畏自然。关键语句：“我们再也不应该把宇宙的其他部分只是看作我们征服的对象，再也不应该把其他生物仅仅看作我们的美味佳肴，而首先应该把它们看作是与我们平等的生命，看作是宇宙智慧的创造物，看作是宇宙之美的展示者，首先应该敬畏它们，就像敬畏我们自己一样。敬畏它们，就是敬畏宇宙，敬畏自然，就是敬畏我们自己。” 三、合作探究 (一)论证思路 1．再次阅读课文，理清行文思路，概括每段大意。

《探究植物的蒸腾失水》说课稿(省级获奖实验说课案例)

《探究植物的蒸腾失水》说课稿 一、使用教材 北师大版生物学教材七年级上册第三单元第五章第4节。 二、实验器材 校园实验：校园内活体植物、保鲜袋、凡士林、剪刀、胶带、温湿传感器 蒸腾速率测定：直尺、吸水纸、电子称、小烧杯 三、实验创新 （1）融会贯通。在蒸腾作用这一节，课本上主要是两个实验。一个是演示实验，植物的蒸腾失水；另一个是建议活动，探究植物气孔的数目和分布。在具体的教学过程中，我发现，单独来说，植物的蒸腾失水仅仅是一个现象的观察，太过表面；而探究植物气孔的数目和分布，相对于前面的教学来说，在内容衔接上跳跃性太大，不易理解。本着生物学的新课程理念，其实本节课完全可以把这两个实验串起来，上成一节精彩的实验课：探究植物的蒸腾失水。由蒸腾失水的现象，究其原因，然后设计实验，进行猜想、验证，通过这个过程，学生对于蒸腾失水从现象到本质有一个深刻的理解，而且培养了学生思维的连贯性。 （2）原生态实验。在观察植物的蒸腾失水实验中，按照书上的方法，我们把枝条剪下来，放到试管里，根据试管内液面下降的多少来判断植物的蒸腾量，我们做了三组对照实验：对照组；同一植物，不同部位；同一叶片，不同表面。但是，一个班下来，我们得浪费多少实验材料，怎么办呢？原生态做实验，我们把这三组对照试验，放在咱们校园里活的植物体上，做完实验，把透明塑料袋从植物体上取下，刚开始叶片会有点发黄，过几天就恢复原样了，这样的实验材料量大，易得，又环保。这是我刚从下面摘下来的枝条，看，蒸腾现象很明显。学生通过这个实验确实对生物学产生了极大的兴趣，而且更加喜爱我们的校园，在生活中也懂得要保护植物！ （3）既然选择活体实验，判断不同对照组的蒸腾量，最简单直观的方法就是用肉眼观察小水珠的多少，但是这样误差比较大，我们就想，能不能变定性为定量呢？同学们就想，可以把植物蒸腾的水收集起来，用量筒测；还有一个设想就是在蒸腾作用的前期比较适用，用无水硫酸铜，根据其遇水颜色变化来初步判定蒸腾的水量；最精确的一个办法是，用温湿传感器测定植物蒸腾散失的水量，这也是我们这个实验里用的一个新方法。通过宏观的水量的测定，计算蒸腾速率，结合显微镜下微观层面气孔的数目的观察，深入探究植物的蒸腾失水。

敬畏自然教案

敬畏自然教案 教材分析： 本单元是以人与自然为主题组元的，五篇课文都是科学文艺作品，以不同题材，从不同角度，表达了人们对生存环境的忧患与思考。《敬畏自然》是一篇以议论为主的散文，从总体上理性地思考人与自然的关系，提倡一种新的理念。生态问题是一个全球问题，要让学生自主、合作、探究学习，展开充分的讨论，使学生能放眼世界，关注人类，关注自然。 一、教学目标 知识与能力：①、掌握本课的生字词， ②、理解人“敬畏自然”的原因。 ③、课文蕴涵比较丰富，可以进一步培养学生探究性阅读的能力。 ④、本文题材特点，了解对比、反问的作用。 过程与方法：①、教师引导，学生自主、合作、探究学习。 ②、自主学习法、快乐学习法、对比讨论法、多媒体教学法。 情感态度价值观：①、培养学生积极动脑思考，踊跃举手发言的良好学习习惯。 ②、了解人与自然的关系，明确“敬畏自然”就是“敬畏我们自己”；联系学生实际，培养学生科学理性精神和人文关怀。 二、教学重难点： 1、让学生自主、合作、探究学习，展开充分的讨论。 2、理解“敬畏自然”的内涵，把握课文蕴涵丰富、深刻的意义。 3、联系学生实际，培养学生科学理性精神和人文关怀。 三、教学方法 1、设置情境激发兴趣 2、启发引导组织归纳 教具准备：多媒体CAI课件 课时安排： 1课时 设计思想：这是一篇散发着理性光辉的散文，议论较盛，涉笔宏大，文句流畅，能引导学生对天地自然产生玄思。这是这个文本的特点，也是8年级学生学习这个文本所要面临的挑战。所以，如何把这篇议论性很强兼有学理性的文章，转化为丰富可感的可以接受的精美文句、思想，就是教师所要致力追求的。所以，我用多媒体CAI课件，精心编辑文字、图像、动画、声音、视频等，创设一个轻松活泼的良好情境，激发学生学习语文的浓厚兴趣导入，在整体感知和自主探究中引导学生思考作者的观点，并参照自己对待自然的态度作一番检讨与再认识，以此来加深他们对人与自然关系的理解，并促使他们能够正确支配自己的行动与实践。采用了“实话实说”合作、探究等多种活动形式，促进学生对内容的理解和掌握，学生语言与思辩能力的培养与训练。体验和反思中，用口号和标语的形式训练学生的书面表达能力。最后，在布置作业中，学生能够读写结合，学以致用，培养了学生的人文关怀。 教学程序 一．创设情境，激趣导入。（约3分钟）

临床流行病学重点教学提纲

《临床流行病学重点》 一．绪论 临床流行病学的研究内容： 疾病诊断疗效评价探讨病因循证医学卫生经济学评价临床决策分析 探索疾病的病因---描述性研究： A描述性研究 (三间分布：时间地点人群；常规资料，临床) B.形成假设 C 检验假设(分析性研究和实验性研究) D病因推断 探索疾病的病因---分析性研究 探索疾病的病因---实验性研究 卫生经济学评价：成本效果分析成本效益分析成本效用分析 临床流行病学研究方法: 设计、测量和评价 科研设计的内容: 科研目的和科研假设的确定科研设计方案的确立研究对象的选择 研究因素、研究指标的确定资料收集数据的处理研究质量的控制★科研设计方案:描述性研究分析性研究实验性研究理论性研究 描述性研究 : 病例分析现况调查 分析性研究—病例对照研究队列研究 实验性研究—临床试验 理论性研究 病因/危险因素的研究备选方案： 随机对照试验病例对照研究队列研究描述性研究 （其中随机对照论证强度最高，描述性研究可行性最高） 预后研究的研究备选方案：队列研究病例对照研究描述性研究 （其中队列研究论证强度最高，描述性研究可行性最高） 防治性研究的研究方案：随机对照论证强度最高 研究对象的标准：诊断标准、纳入标准、排除标准 研究对象分组方法： A．临床试验研究：采取试验措施?——实验组对照组；随机分组 B 病例对照研究：患病？——病例组对照组

C. 队列研究:暴露？——暴露组和非暴露组 研究因素和指标的确定：进行设计时要确定具体研究因素及其强度、单因素或多因素，以及研究因素的不同暴露水平和研究因素的实施方法等内容。 确定效应指标： 发病率死亡率治愈率有效率缓解率复发率毒副作用体征的改变实验室测定结果等 在选用具体指标时要考虑指标的： 关联性特异性客观性真实性可靠性 研究质量的控制：随机误差偏倚(选择偏倚信息偏倚混杂偏倚) 二．描述性研究 描述性研究：客观地描述疾病或某种健康状态在人群中的分布以及发生、发展的规律。揭示的暴露与疾病间的统计学关联仅能作为因果推断的线索, 是因果关系探索过程中的第一步，一般事先不设对照组， 描述性研究的主要研究类型： 现况研究/横断面研究纵向研究生态学研究 现况研究：在特定的时点或时期内，描述疾病或健康状态在某一特定范围的人群中的分布，探索某些因素与疾病或健康状态的关系。时间越集中越好；测量指标以患病率为主；现况研究只能为因果联系提供线索 现况研究的目的 掌握目标群体中疾病或健康状态的分布 (测量指标以患病率为主) 提供疾病的致病因素的线索 确定高危人群 (普查、筛检) 为防制措施及其效果的评价提供有价值的信息 现况研究的种类普查 (census) 抽样调查 (sampling survey) 普查在特定时点或时期，对特定范围内的全部人群（总体）进行调查。 优点：不存在抽样误差，确定调查对象容易普及医学卫生知识 缺点：工作量大,工作人员多,工作不易细致,质量难以控制，消耗人力物力财力，不适于患病率低、无简便易行诊断手段的疾病 适用情况：疾病的早期发现、诊断和治疗

实验流行病学研究习题及答案

实验流行病学研究习题及答案 A1 型题： (1)下列哪一点是流行病实验研究不具备的 A.须随机化分组 B.实验组和对照组是自然形成的 C.必须有干预措施 D.有严格的平行可比的对照 E.是前瞻性研究，必须随访观察实验结果 答案：[B] 【评析】 本题考试要点：掌握流行病学实验的特点 流行病学实验分组是研究者确定实验对象后，按随机化分组原则，将研究人群分成实验组和对照组，因此五项备选题仅B 是错的。 A2 型题： (2)某药治疗高血压患者100 例，观察一个疗程一个月，服药后血压70% 降至正常且无不良反应，下列哪个结论正确 A. 该药有效 B.很难下结论因为观察时间太短 C.样本太小不能下结论 D.尚不能下结论没有进行统计学检验 E.不能做结论因未设平行可比的对照组答案：[E] 【评析】

本题考试要点：流行病学实验研究的设计 根据流行病学实验研究的设计要求，在评价该药物疗效时首先要考虑设计是否正确，而 本实验未设计可比平行对照，因此药效结论不能承认。 A3型题： （3）对农村7岁易感儿童进行甲肝疫苗免疫，经3年随访观察，结果如下 该疫苗的效果指数是： A. 0.9 B. 1 C. 10 D. 5 答案：[C] 【评析】 本题考试要点：效果指数的计算方法 B1型题： （4）.对儿童接种乙肝疫苗后，评价效果可选用指标 A.罹患率、患病率 B.病死率、死亡率 C.相对危险度、特异危险度 D.有效率、 治愈率

E. 抗体阳转率、保护率 答案：[E] （5）某社区进行某药治疗高血压的临床试验，疗效评价时可选用指标答案：[D] 【评析】 本题考试要点：评价指标 1.评价疫苗预防效果的指标 A、B、D 是描述患病、死亡、治疗效果，C 是评价暴露因素与疾病关系的指标，仅E 是回答疫苗接种的效果 2.评价临床试验效果指标药物治疗效果评价主要用有效率和治愈率，其他指标无针对性。 四、习题 （一）单项选择题 A1 型题 （1）下列哪项试验不属于流行病学实验研究 A. 观察性试验 B. 社区试验 C. 现场试验 D. 临床试验 E. 干预试验 （2）下列哪项试验不是流行病学实验的特点 A.研究对象是来自一个总体的抽象人群并随机化分组 C.运用危险度的分析和评价

《敬畏自然》教学案例与评价

在山的那边》 人教版七年级上册第一单元） 一、教材与学情分析 （一）教材分析 本单元是七一一九年级阶段语文学习的第一单元，本单元以人生为主题，五篇课文都是抒写人生感悟的精彩篇章，这在起始阶段具有定位、定势的意义，对形成学生的正确地人生观和价值观有着积极和深刻的影响。教师一定要以“全面提高学生的综合素养”为目标，牢牢把握语文的工具性和人文性相统一的特点，充分激发学生的主动意识和进取精神，努力形成自主、合作、探究的学习方式，让学生成为课堂的主人，让他们在愉悦的氛围中迸出思维的火花，体验对人生的感悟，培养乐于探究的学习习惯。 从体裁上讲，这篇新诗放在本单元的首篇，可见它的重要性。与源远流长的古典诗词相比，现代新诗从写作时间到所取得的成果来说都有自己相对的局限。但是，新诗体现了现代人在复杂多变的现代性语境下复杂纠葛的现代意绪，创设性地运用现代汉语，这都与现代人的情感相一致，更容易产生情感上的接近与共鸣，也更易为学生接受。新诗教育对于成长中的青少年学生而言，对他们的人文素养、审美情趣乃至健全的人格都有着不可取代的作用。诗歌的语言无疑是各种文体中最具创设性的，优异的诗歌，足以打开读者心灵上通往世界和语言的窗口，照亮心性，愉悦性情。正是因为诗歌文体对语言相当高的要求，那么学生在阅读、品味诗歌并尝试写诗的时候就自然会增加对母语的认识以及运用母语的能力。此文会带给学生们一个全新的感受，并将产生浓厚的学习兴趣。对这首新诗的学习，也为后续的现代诗歌（例如九年级上册1单元）学习，奠定了一定的基础。 （二）学情分析 我面对的是刚进入初中的学生，他们对初中语文的学习还处于一个适应期?初中语文与小学语文在学习方法上与知识结构上有很大的区别?就学习方法而言，小学语文的学习，主要是学生在老师的引导下借助工具书学习，初步形成自主、合作、探究的学习方式。而初中语文要求学生能独立借助工具书学习，能采用自主、合作、探究的学习方式。从知识结构而言，小学语文注重字、词、句、段的积累和运用，初中语文在此基础上注重课文的阅读与分析。本课是诗歌，它的意蕴深刻，学生难以理解，在学习过程中他

第六章实验流行病学教案

第六章实验流行病学研究 Epidemiologic experiment study Epidemiologic studies are divided into the two major areas: observational and experimental. Observational studies are usually called either descriptive or analytical. If one plans to conduct an observational study, one does not have control over the study subjects. The researcher simply observes the outcome and factors associated with the disease. On the other hand, an experimental study has full control over the study subjects. This type of study is usually conducted in a clinical, community intervention, and field trial setting. I will be discussing about experimental study in the latter part of my lecture. 【案例】 1954年美国Salk灭活脊髓灰质炎疫苗现场试验 ――Jonas Edward Salk与Thomas Francis, Jr

案例研究助推教师专业成长-周俊

案例研究助推教师专业成长 周俊杭州师范大学简介：北师大硕士毕业，杭州市校长培训中心主讲教师，新近出版《教育管理热点案例研究》，《浙江教育报》专栏：周俊说课；周俊教育观察案例不是实例：有相当多的人将两者混为一谈。他们的联系在于，按理必须客观性，它基本上是真实的。但案例的写实性并不意味着简单的 案例不是范例：范例是指在教学中介绍的已经发生的某种事件，前人对该事件的处置措施，以及由此产生的经验教训。它有一个鲜明的特征，那就是该问题已经被解决了。和范例相比，案例明显具有问题待决的特征，也因此较前者而言给人以更大的探索空间，具备了比范例更大的锻炼思维的价值。 《教育管理热点案例研究》——周俊 案例不是故事：在形式上，案例在很多时候表现为围绕某一中心展开的具体而富有情节的虚实。这样，案例在有些人看来似乎就是教师学术的故事。美国著名案例教学专家舒尔曼认为，案例必须表明一定的教育理论知识。《小故事大智慧》里的故事看似故事，其实不是故事，看的时候随时会让人反思，不同的人有不同的思考。如果没有理论知识，所谓的案例只是“逸事或无道德意义的寓言”。案例通常是陈述性的，但它却必须能被解释者进行理论注解，被解释、说明、争论、仔细分析和比较。案例是龙井茶，需要品一品，能促进人讨论与思考；故事是白开水，喝了就完了。 案例不是论文：从文体和表述方式看：案例以记录为目的，以记叙为主，兼有议论和说明。也就是说，案例是讲一个故事，是通过故事说明道理。论文是理多事少，案例是事多理精。从写作的思路和思维方式看：…… 案例不是教案或教学设计：案例是对已经发生的教学过程的反映。一个写在教之前，是预期；一个写在教之后，是结果，是反思。案例也不是教学实录，应该是一个诊断性性的报告，关注其中的一个主题，而不是机械地全部录入。 案例不是教学实录：…… 案例是什么：关键词：源于实践；事件场景；包含问题与反思 案例描述的是教学实践，它以丰富的叙述形式，展示了教师和学生的行为、思想、感情。 案例是从教育教学实践活动中总结出来的某个典型的…… 案例最主要的特征：典型 对“典型”的理解： *很奇特，很少出现：如教师转会、教师排队怀孕、校园选美、超级教师等等，这些词都是杭州市校长们的创造的。教师转会：薄弱学校三大痛：留不住、出不去、挡不了；薄弱学校越来越弱。面对这一现象，杭州某区提出“教师转会制”：很多校长表示制度虽然痛恶，但有比没有好，至少学校还有收入。《女教师排队怀孕为哪般》；校园评选班花、班树；到校级成校花、校草。该校校长思路：寻找一种有趣的德育；寻找生命力教育的好办法——校园选美。火热了！到底好不好？值得关注与探讨。校园：超级女生；校园超级教师活动，PK，复活，亲友团等环节，《从“超级教师”看学校形象建设的边界》 这些例子，说明教师要有案例研究的敏感性。

流行病学教学大纲

《流行病学原理与方法》教学大纲 供预防医学专业用 一、课程基本信息 课程名称（中、英文）：流行病学Ⅰ（Epidemiology Ⅰ） 课程号：504082030 课程属性：必修 先修课程：卫生统计学 学分：3分 总学时：48学时理论学时32学时实验（实践）学时16学时 二、教学目的及要求： 流行病学是公共卫生各专业的一门主导课程，也是预防医学各学科的方法学基础。流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。 本课程利用的教材是卫生部“十二五”规划教材，该教材全书共28章，其中涉及流行病学的基本概念、原理和方法等10章内容为本课程要求的内容。通过本课程的学习，要求学生能够：掌握流行病学的意义、研究范围和工作任务；掌握流行病学的基本原理和基本研究方法；能运用流行病学的观点和方法，开展病因研究、社区预防保健服务、人群健康和疾病调查，以及预防效果评价等工作，并能结合实际，为宏观管理和决策提出建议。 三、教学内容：（下划双线示掌握内容，下划单线示熟悉内容；句尾的“*”示教学难点） 第一章绪论 流行病学简史；流行病学的定义；流行病学的原理和应用；流行病学研究方法；流行病学特征；流行病学与其他学科的关系及流行病学的展望。 第二章疾病的分布 疾病频率测量指标：发病频率测量指标；患病频率测量指标；死亡与生存频率；疾病负担指标；疾病流行强度：散发、流行、爆发、大流行；疾病的分布：横断面分析，出生

队列分析*；时间分布：短期波动、周期性、季节性、长期趋势的定义；疾病的人群、地区、时间分布的综合描述。 第三章描述性研究 描述性研究的概念、种类与特点、描述性研究的用途；现况研究的概念、特点、研究类型与用途；现况研究的设计与实施；现况研究的常见偏倚及其控制；现况研究的优缺点；生态学研究概述、生态学研究的类型、生态学研究的优缺点*；地理信息系统在生态学研究中的应用。 第四章队列研究 队列研究的概念、基本原理、研究目的、研究类型；研究设计与实施：确定研究因素、确定研究结局、确定研究现场与研究人群、确定样本量、资料的收集与随访、质量控制；资料的整理与分析：人时的计算*、率的计算；效应的估计*；常见偏倚及其控制；优点与局限性。 第五章病例对照研究 病例对照研究的基本原理；研究类型：匹配、匹配过头、衍生的研究类型*；一般实施步骤：病例与对照的来源与选择、确定样本量；研究因素的选定与测量；资料的整理与分析：描述性统计、统计性推断*、功效；常见偏倚与控制；优点与局限性、实施时应注意的问题。 第六章实验流行病学 概述：定义、基本特点、主要类型、主要用途；临床试验：概念和目的、分期、特点、设计和实施；现场试验和社区试验：概念、主要目的、设计类型、设计和实施中应注意的问题、评价效果的指标；优缺点、注意的问题。 第七章筛检 概述：筛检的概念、目的与应用、筛检的类型、实施原则、伦理学问题；筛检试验的评价：筛检试验的定义、评价方法、评价指标、筛检试验阳性结果截断值的确定*；筛检效

《临床流行病学》学习要点解读

第一章.绪论 第一节、流行病学定义 1、流行病学的研究范围已经由研究传染病扩展到非传染病；又从“疾病”扩展、延伸到“健康”以及与健康有关的卫生事件（public health events）；研究的内容既包括了描述疾病的人群“分布”、探索疾病的“流行因素（决定因素risk factors，determinants），还包括研究、提出、评价预防与控制疾病，促进健康的对策与措施。 2、临床流行病学（clinical epidemiology）：是将现代流行病学及生物统计学的原理和方法融入临床医学领域，研究患病群体的疾病自然史（natural history of disease ），通过周密设计（design）、准确的测量（measurement），对临床的诊断（diagnosis）方法、治疗效果（therapeutic efficacy）及预后（prognosis）进行综合评价（evaluation）的一门学科。 英文解释：Clinical Epidemiology：The application of the logical and quantitative concepts and methods of epidemiology to problems (diagnostic, prognostic, therapeutic, and preventive) encountered in the clinical delivery of care to individual patients. The population aspect of epidemiology is present because these individual patients are members of conceptual populations. "A basic science for clinical medicine". 3、临床流行病学的目的是建立和发展能够减少系统误差（systematic error）和随机误差（random error）造成误导的临床观察方法，从而得出符合真实情况的结论。 4、最初，临床流行病学强调在临床研究进行严格的设计、测量与评价（design, measurement and evaluation on clinical research, DME）。 5、在20世纪90年代初，INCLEN（国际临床流行病学网络）进入了总体计划的第二期项目，提出其宗旨为：“在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康。为达此目的，本工作网内各国临床医师、统计师及社会学家须共同奋斗，以建立和维持科学研究和医学教育最佳的和可靠水平的能力。” 第二节、流行病学特性 一、流行病学特点：研究的手段是采用流行病学和生物统计学的原理和方法；研究的对象是临床的病人；研究的任务是解决临床上的各种医学问题。 二、流行病学研究内容： 1、疾病诊断（Diagnosis of Disease） 2、疗效评价（Evaluation of Therapeutic Efficiency） 3、探讨病因（Causal Inference） 4、临床决策分析（Clinical Decision Making and Evaluation） 5、循证医学（Evidence Based Medicine, EMB）循证医学提供给病人的医疗是建立在目前所能提供的医学证据的基础上，要求临床医生运用新的技术方法，包括进行有效的文献检索、运用评价临床文献的正规方法，以获得最真实可靠的信息，然后依据这些证据，对病人的诊断和治疗做出决策，对疾病的预后进行判断。 6、卫生经济学评价（Health economics evaluation）卫生经济学评价可以应用于预防保健领域，选择最为经济的预防保健措施或者最需要实施预防保健措施的人群，从而使用相同的资源获得最大的收益。从产出衡量的角度，卫生经济学评价分为如下三大类：①成本效果分析（cost effectiveness analysis）②成本效益分析（cost benefit analysis）③成本效用分析（cost utility analysis） 7、其它方面（The Others ）临床流行病学研究内容还包括可影响临床观察结果的偏倚（bias）、机遇（chance）等干扰因素以及临床不一致性（clinical disagreement）和临床依从性（clinical compliance）等。

实验流行病学研究习题及答案讲课教案

实验流行病学研究习题及答案 A1型题： (1) 下列哪一点是流行病实验研究不具备的 A. 须随机化分组 B. 实验组和对照组是自然形成的 C. 必须有干预措施 D. 有严格的平行可比的对照 E. 是前瞻性研究，必须随访观察实验结果 答案：[B] 【评析】 本题考试要点：掌握流行病学实验的特点 流行病学实验分组是研究者确定实验对象后，按随机化分组原则，将研究人群分成实验组和对照组，因此五项备选题仅B是错的。 A2型题： (2) 某药治疗高血压患者100例，观察一个疗程一个月，服药后血压70%降至正常且无不良反应，下列哪个结论正确 A. 该药有效 B. 很难下结论因为观察时间太短 C. 样本太小不能下结论 D. 尚不能下结论没有进行统计学检验 E. 不能做结论因未设平行可比的对照组 答案：[E]

【评析】 本题考试要点：流行病学实验研究的设计 根据流行病学实验研究的设计要求，在评价该药物疗效时首先要考虑设计是否正确，而本实验未设计可比平行对照，因此药效结论不能承认。 A3型题： （3）对农村7岁易感儿童进行甲肝疫苗免疫，经3年随访观察，结果如下 该疫苗的效果指数是：A.0.9 B. 1 C. 10 D.5 答案：[C] 【评析】 本题考试要点：效果指数的计算方法 B1型题： （4）.对儿童接种乙肝疫苗后，评价效果可选用指标 A. 罹患率、患病率 B. 病死率、死亡率 C. 相对危险度、特异危险度 D. 有效率、治愈率

E. 抗体阳转率、保护率 答案：[E] （5）某社区进行某药治疗高血压的临床试验，疗效评价时可选用指标 答案：[D] 【评析】 本题考试要点：评价指标 1.评价疫苗预防效果的指标 A、B、D是描述患病、死亡、治疗效果，C是评价暴露因素与疾病关系的指标，仅E 是回答疫苗接种的效果 2.评价临床试验效果指标 药物治疗效果评价主要用有效率和治愈率，其他指标无针对性。 四、习题 （一）单项选择题 A1型题 （1）下列哪项试验不属于流行病学实验研究 A. 观察性试验 B. 社区试验 C. 现场试验 D. 临床试验 E. 干预试验 （2）下列哪项试验不是流行病学实验的特点 A. 研究对象是来自一个总体的抽象人群并随机化分组 B. 有平行可比的对照组 C. 运用危险度的分析和评价