消化内科病例

案例一

兰建云，男性，28岁

上腹痛、黑便2天入院

患者2天前无明显诱因下出现上腹部痛，呈持续性隐痛，无腰背部放射痛，并解黑便，呈柏油样，成形，伴乏力，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无胸闷、气急、胸痛，今来我院就诊，行胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？为求进一步治疗收住入院。患者病来精神可，胃纳差，睡眠较差，小便正常，大便如上述，体重无明显增减。

既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无中毒、输血史；无明显的食、药物过敏史；无长期药物使用史，无药物成瘾；预防接种史不详。

出生于浙江省杭州市，生长于本地，未久居外地；无疫区居留史；无烟酒嗜好，无其他特殊嗜好，无不洁性交史；教师，无毒物接触史；家庭关系和睦。

已婚，28岁结婚，育有1子；妻子及儿子体健。

父母及兄弟姐妹体健，家族中无类似疾病患者；无传染性、遗传性、家族性疾病

【身体评估】T36.4度，P74次/分，R20次/分，BP112/72mmHg。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；HR74次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠形、胃形，剑突下有轻压痛，无反跳痛，墨菲征（—），肝脾肋下未及，移动性浊音（—），肠鸣音3-4次/分钟。双下肢无浮肿，神经系统（—）。

【辅助检查】胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？

【入院诊断】1.十二指肠球部溃疡伴出血

2.肝内血管瘤？

入院后予卧床休息，温凉流质饮食，予质子泵抑制剂制酸，荷莫塞止血，输液支持治疗，维持水电解质平衡。

【护理诊断及护理目标】

1.疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关

预期目标：病人主诉疼痛能减轻或缓解

2.营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关

预期目标：患者能建立合理的饮食习惯和结构

3.活动无耐力与解黑便致贫血有关

预期目标：病人活动耐力逐渐增加，表现为活动量增加，活动时间延长。日常生活，如下床、如厕、个人卫生等自理能力恢复正常。

4.知识缺乏缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识有关

预期目标：病人能遵循溃疡病饮食原则和生活健康指导

5.潜在并发症上消化道大量出血

预期目标：病人无出血现象或及时发现和处理出血征象，表现为生命体征平稳。【护理措施及评价】

1.疼痛:腹痛

指导病人疼痛剧烈时卧床休息，协助病人摆好舒适体位。观察疼痛的性质、部位及持续时间，疼痛加剧或由剑突下疼痛转为全腹疼痛，应疑为并发出血或急性穿孔，并给予相应处理。指导病人正确服药（餐前或餐后）及坚持治疗。剧烈疼痛时及时报告医生。病人疼痛时分散其注意力，如缓慢深呼吸、听音乐、交谈等。

护理评价：病人明白自己是因为饮食不规律，休息时间不够引起消化性溃疡

2.营养失调：低于机体需要量

指导病人在出血活动期内暂禁食。出血停止后定时进食，饮食以易消化、富营养、无刺激性食物为宜。饮食要规律，少食多餐，不可暴饮暴食，尤其是晚餐不宜过饱。避免过热、过冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及浓茶、咖啡等饮料。进餐时注意细嚼慢咽，避免急食。监督病人采取合理的饮食方式和结构，定期测量体重、监测血清清蛋白和血红蛋白等营养指标。

护理评价：病人理解禁食的意义。恢复后饮食规律，能选择适宜的食物，未见因饮食不当诱发疼痛

3.活动无耐力

指导病人在剧烈上腹痛或出现呕血、黑便时或在活动后出现头晕、心慌、出冷汗时，立即卧床休息，及时遵医处理并协助其生活护理。病人下床活动、入厕及外出检查时有专人陪同。根据病情，与病人共同制定适宜的活动计划，并逐渐增加活动量，延长活动时间。

护理评价：病人自理能力恢复，自诉活动后无明显头晕疲乏

4.知识缺乏

向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素。指导病人保持乐观情绪，规律生活，避免过度紧张和劳累，选择合适的锻炼方式，提高机体抵抗力。指导病人建立合理的饮食习惯和结构。教育病人按医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，不随便停药或减量，防止溃疡复发。指导病人慎用或勿用致溃疡药。定期复查，若上腹疼痛节律发生变化或加剧，或者出现呕血、黑便时，应立即就医。

护理评价：病人大致能说出溃疡病需注意的事项

5.潜在并发症上消化道大量出血

保证充足睡眠，避免疲劳；气候变化时，防受凉、感冒。指导病人尽量避免服用消炎痛、阿司匹林、强的松等药物。若并发出血，则指导病人绝对卧床息，呕血时，嘱病人去枕平卧，头偏向一侧安慰病人，稳定家属情绪，以消除病人及家属的恐惧、焦虑心理。指导病人及家属，不要单独上厕所或外出检查，谨防晕厥。迅速抽血定血型、交叉合血，遵医嘱输液、输血，以补充血容量。密切观察病情变化，按时测血压、脉搏、呼吸及尿量；观察并记录呕血、黑便的次数、颜色、性质、量及出血时间。遵医嘱给予止血药，如洛赛克、立止血、止血敏等。监测血红蛋白、血细胞比容值及大便隐血试验的结果。

护理评价：病人大便颜色变黄，大便试验阴性，生命体征平稳，无呕血黑便现象【出院小结】患者神志清，精神可，生命体征平稳，经治疗后病情好转，要求出院。经林主任同意后予以出院。出院带药达喜3#/天，泮立苏1#/天。出院后嘱患者注意观察病情变化，如有不适，门诊随诊。

病例二

薛凤英，女性，61岁

右上腹痛、呕吐1天入院

患者昨晚进油腻食物后出现右上腹疼痛，呈持续性钝痛，阵发性加剧，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为为内容物，共3次，总量约500ml，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀、腹泻，无呕血、黑便、便血，无肛门停止排便排气，无尿色加深，无胸痛、胸闷等不适。至浙江省新华医院就诊，查腹部B超示：“肝内回声改变，胆囊结石伴炎症”，尿淀粉酶：“2379u/l”,予以对症治疗（具体不详）后未见明显缓解。为求进一步治疗，来我院就诊，收住入院。患者病来精神软，胃纳、睡眠较差，大小便正常，体重无明显增减。

既往有“高血压病”史10余年，最高血压150/90mmHg,规律服用降压药（具体不详），血压控制可。既往身体一般，19年前因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”，无心脏病、糖尿病等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无中毒、输血史；无明显的食、药物过敏史；无长期药物使用史，无药物成瘾；预防接种史不详。

出生于浙江省杭州市，生长于本地，未久居外地；无疫区居留史；无烟酒嗜好，无其他特殊嗜好，无不洁性交史；小学文化，退休，无毒物接触史；家庭关系和睦。

已婚，25岁结婚，育有2子；丈夫及儿子体健；2-0-0-2；16/28天/2-3天/42 父亲已故，死因不详，母亲及1弟弟体健，家族中无类似疾病患者；无传染性、遗传性、家族性疾病。

【身体评估】T37.6度,R20次/分，P72次/分，BP156/87mmHg，神清，皮肤无黄染。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心律齐，未闻及杂音。腹平软，中上腹部轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，双侧肾区扣痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢减，双下肢无水肿，病理征阴性。

【辅助检查】腹部B超：肝内回声改变，胆囊结石伴炎症；尿淀粉酶：2379u/l 【初步诊断】1.胆源性胰腺炎

2.胆石症

3.高血压病2级（高危）

入院后予暂禁食，必要时ERCP，氟罗沙星联合头孢米诺抗感染，护胃，抑酸，补液，生长抑素等治疗。

【护理诊断和护理目标】

1.疼痛：腹痛与胰腺及周围组织炎症有关

预期目标：患者主诉疼痛减轻或无疼痛感

2.有体液不足的危险与呕吐、禁食及感染性休克有关

预期目标：患者维持正常体液量，尿量>30ml/h，皮肤弹性好，血压和心率平稳3.营养失调：低于机体需要量，与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关

预期目标：患者获得足够的营养摄入，体重稳定或增加

4.皮肤完整性受损的可能

预期目标：患者皮肤完整，无压疮

5.潜在并发症：高血压脑血管意外

预期目标：患者血压控制良好

6.焦虑与缺乏有关疾病方面的知识，对疾病担忧有关

预期目标：病人对疾病有一定的了解，焦虑减轻

【护理措施及评价】

1.疼痛：腹痛

患者绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位以减轻疼痛。防止病人因剧烈疼痛辗转不安时坠床。腹痛剧烈时可按医嘱给予哌替啶等止痛药，监测用药前、后病人疼痛有无减轻，疼痛性质和特点有无改变。若疼痛持续存在伴高热，则应考虑可能并发胰腺脓肿；如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛和反跳痛明显，提示并发腹膜炎，应报告医生及时处理。

护理评价：现病人自诉挂了盐水后疼痛缓解。

2.有体液不足的危险与呕吐、禁食及感染性休克有关

保持静脉输液的通畅，及时补充机体所需液体量。准确记录24h出入水量。监测病人血压和心率，注意病人的出汗情况，观察病人有无口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水症状。正确采集血标本，随访病人的血细胞比容、电解质等。

护理评价：现病人血压和心率稳定，无脱水症状。出入水量基本平衡，无体液不足发生。

3.营养失调：低于机体需要量

患者腹痛缓解后，可先进食少量清淡饮食，然后逐渐恢复正常饮食，避免刺激强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，防止复发。

护理评价：现病人进食流质后无明显不适，逐步改为半流质。体重未见明显下降。

4.皮肤完整性受损的可能

每1-2小时变换体位一次，对于骨突处进行按摩及垫气垫床。床铺保持干燥清洁，有污染及不洁及时更换，皮肤保持清洁干爽。

护理评价：现患者皮肤完整，无破损

5.潜在并发症：高血压脑血管意外

监测血压、生命体征变化，根据病情合理使用降压药物，使血压维持在正常或接近正常水平，保持患者情绪稳定。恢复正常饮食后每日食盐量应低于6g，减少膳食脂肪，注意补充钾和钙，多吃蔬菜、水果，控制体重。

护理评价：现病人血压控制良好

5.焦虑与缺乏有关疾病方面的知识，对疾病担忧有关

向患者及家属解释禁食的意义，并介绍本病的主要诱发因素、疾病的过程和严重性，以引起患者和家属的重视。教育患者积极治疗胆道疾病，防治胆道蛔虫，忌暴饮暴食。病愈后调整饮食结构，避免高脂食物，增加优质蛋白质。重视劳逸结合。遵医嘱用药，出院后定期门诊随访。

护理评价：现患者焦虑情绪减轻，理解禁食的意义，能积极配合治疗。

病例三

患者宋章良，男性，47岁

上腹痛伴眼白发黄10天入院。

患者10天前无明显诱因下突发右上腹疼痛，呈持续性钝痛，阵发性加剧，伴腰背部放射痛，伴有皮肤眼白发黄，伴尿色加深，呈浓茶水样，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无呕血、黑便、便血，无肛门停止排便排气，至当地医院就诊，查生化示：“ALT257.3u/l,AST159.6u/l,总胆红素122.6u/l，直接胆红素92.4u/l，间接胆红素30.2u/l”，淀粉酶：“3900u/l”，磁共振：“1.胆管下端解释，肝内外胆管、胰管扩张；2.胆囊多发结石；3.急性胰腺炎”，予抗感染、护肝抑酸补液等治疗后疼痛有所减轻。今为求进一步治疗，来我院就诊，收住入院。患者病来精神软，胃纳可，睡眠较差，大便正常，小便如上述，体重无明显增减。

既往有“高血压病”病史10余年，最高血压200/100mmHg，规律服用“倍他乐克1#/天，卡罗普利片1#/天”，血压控制可。

既往身体一般，有高血压病10余年，无心脏病，糖尿病等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无中毒、输血史；无明显食、药物过敏史；无长期药物使用史，无药物成瘾；预防接种史不详。

出生于浙江省上虞县，生长于本地，未久居外地；无疫区居留史；无吸烟嗜好，有长期饮酒史，每日1两白酒，无其他特殊嗜好，无不洁性交史；初中文化，农民，无毒物接触史；家庭关系和睦。

已婚，25岁结婚，育有1子；妻子及儿子体健。

父母身体一般，3个兄弟姐妹体健，家族中午类似疾病患者；无传染性、遗传性、家族性疾病。

【身体评估】T37度，R20次/分，P66次/分，BP137/96mmHg。神清，精神可，营养中等，查体合作，皮肤黏膜及巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大；颈静脉无充盈怒张，颈软；胸廓无畸形，无压痛，双侧扩张度正常，双肺叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，HR66次/分，未闻及病理性杂音；腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型，右上腹及中上腹有轻压痛，墨菲征阴性，未及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未及，麦氏点无压痛，振水音隐形，肠鸣音正常，约3-5次/分，移动性浊音阴性；双肾区无扣痛，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】磁共振：1.胆管下端解释，肝内外胆管、胰管扩张；

2.胆囊多发结石；

3.急性胰腺炎

【初步诊断】1.梗阻性黄疸胆总管结石

2.急性胰腺炎

3.高血压病3级（极高危）

入院后予头孢地嗪抗感染，及抑酸护肝补液等治疗。入院后一天行ERCP术。术后予头孢地嗪抗感染、泮托拉唑抑酸，使用加贝酯、生长抑素抑制胰酶分泌等防治术后并发症。

【护理诊断和护理目标】

1.疼痛：腹痛与胰腺及周围组织炎症有关

预期目标：患者主诉疼痛减轻或无疼痛感

2.营养失调：低于机体需要量与炎症渗出、机体消耗大有关

预期目标：患者获得足够的营养摄入，体重稳定或增加

3.潜在并发症：高血压脑血管意外

预期目标：患者血压控制良好

4.潜在并发症：胆道感染，出血，肝功能异常与行ERCP术有关

预期目标：患者无感染迹象，无出血迹象，肝功能指标正常

5.焦虑与缺乏有关疾病方面的知识，对手术担忧有关

预期目标：病人对疾病有一定的了解，焦虑减轻

【护理措施和评价】

1.疼痛：腹痛

保持病室气氛轻松，安静舒适，避免不良刺激。协助病人采取舒适卧位以减轻疼痛。腹痛剧烈时可按医嘱给予哌替啶等止痛药，监测用药前、后病人疼痛有无减轻，疼痛性质和特点有无改变。

护理评价：现病人自述挂了盐水后疼痛缓解

2.营养失调：低于机体需要量

遵医嘱给予静脉补充营养，定期检测病人体重。ERCP术后根据患者的学尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等情况进行饮食调整。如无并发症发生，常规禁食24小时候可进低脂流质，逐步过渡为正常饮食，避免粗纤维食物摄入，防治十二指肠乳头摩擦导致渗血，一周后可进普食。

护理评价：现病人体重未见明显下降。术后恢复期正进食流质，无明显不适。

3.潜在并发症：高血压脑血管意外

监测血压、生命体征变化，根据病情合理使用降压药物，使血压维持在正常或接近正常水平，保持患者情绪稳定。恢复正常饮食后每日食盐量应低于6g，减少膳食脂肪，注意补充钾和钙，多吃蔬菜、水果，控制体重。

护理评价：现病人血压控制良好

4.潜在并发症：感染，出血

监测患者生命体征，重点观察有无发热情况，观察大便的颜色、形状、量，严密观察腹痛情况，有无腹膜刺激征，有无学尿淀粉酶升高，如有异常及时通知一声。禁食水，给予正确的饮食指导，向病人及家属佳节配合饮食治疗的重要性。遵医嘱用药，详细记录24小时尿量。稳定患者情绪，嘱患者卧床休息。妥善固定引流管，确保引流通畅，观察引流液的颜色、性状、量，并做好记录。观察面色、皮肤、巩膜黄疸消退情况，监测白细胞计数。

护理评价：现病人术后恢复较好，黄疸逐渐消退，实验室检查基本正常，未出现黑便呕血现象

5. 焦虑与缺乏有关疾病方面的知识，对手术担忧有关

向病人及家属说明手术的安全性及必要性，术前耐心介绍ERCP的操作过程、手术的优点、可能存在的风险、手术成功的百分率、术中配合知识，增加患者对ERCP 的了解和信任，帮助病人树立战胜疾病的信心。

护理评价：现患者对疾病及手术有一定的了解，能积极配合治疗，焦虑减轻。

消化内科病例

案例一 兰建云，男性，28岁 上腹痛、黑便2天入院 患者2天前无明显诱因下出现上腹部痛，呈持续性隐痛，无腰背部放射痛，并解黑便，呈柏油样，成形，伴乏力，无恶心、呕吐，无呕血、便血，无胸闷、气急、胸痛，今来我院就诊，行胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？为求进一步治疗收住入院。患者病来精神可，胃纳差，睡眠较差，小便正常，大便如上述，体重无明显增减。 既往体健，无高血压、心脏病、糖尿病等疾病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，无手术史，无中毒、输血史；无明显的食、药物过敏史；无长期药物使用史，无药物成瘾；预防接种史不详。 出生于浙江省杭州市，生长于本地，未久居外地；无疫区居留史；无烟酒嗜好，无其他特殊嗜好，无不洁性交史；教师，无毒物接触史；家庭关系和睦。 已婚，28岁结婚，育有1子；妻子及儿子体健。 父母及兄弟姐妹体健，家族中无类似疾病患者；无传染性、遗传性、家族性疾病 【身体评估】T36.4度，P74次/分，R20次/分，BP112/72mmHg。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；HR74次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠形、胃形，剑突下有轻压痛，无反跳痛，墨菲征（—），肝脾肋下未及，移动性浊音（—），肠鸣音3-4次/分钟。双下肢无浮肿，神经系统（—）。 【辅助检查】胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡（活动期），腹部B超提示：肝内锲形不均偏强回声，考虑良性病变可能，血管瘤？ 【入院诊断】1.十二指肠球部溃疡伴出血 2.肝内血管瘤？ 入院后予卧床休息，温凉流质饮食，予质子泵抑制剂制酸，荷莫塞止血，输液支持治疗，维持水电解质平衡。 【护理诊断及护理目标】 1.疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关 预期目标：病人主诉疼痛能减轻或缓解 2.营养失调：低于机体需要量与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关 预期目标：患者能建立合理的饮食习惯和结构 3.活动无耐力与解黑便致贫血有关 预期目标：病人活动耐力逐渐增加，表现为活动量增加，活动时间延长。日常生活，如下床、如厕、个人卫生等自理能力恢复正常。 4.知识缺乏缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识有关 预期目标：病人能遵循溃疡病饮食原则和生活健康指导 5.潜在并发症上消化道大量出血 预期目标：病人无出血现象或及时发现和处理出血征象，表现为生命体征平稳。【护理措施及评价】

消化内科病历范文

职业：个体生意户 工作单位：无 现住址：贵州贵阳市 入院日期： 2016.9.12 询问病史日期： 2016.9.12 病 历记录时间： 2016.9.12 主诉：反复胸骨后烧灼感 1 年，加重伴反酸 3 天 现病史： 患者 1 年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感， 吃刺激性食物及饭后 30 分钟加重， 能忍受， 伴反酸、 厌油， 未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。 烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹 痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎 系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显 增减。 既往史：患者于 10 个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖 尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。 循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动 脉硬化、心脏疾病等。 消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。 造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血 等。 神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。 骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。 内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。 个人史：岀生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居 姓名： xxx 年龄： 54 岁 住院病历 性别：女 籍贯：湖南益阳 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 民族：汉 婚姻： 3 天前，患者胸骨后 ， 为进一步 AB 型

病例2消化内科出科病例讨论

病例2 消化内科出科病例讨论 一、病史资料： 患者，女性，78岁。因“腹痛、呕血、黑便3天”入院。患者入院前3天无明显诱因下出现中上腹不适，伴下腹部疼痛，约2小时后出现呕血，为暗红色血块，不含胃内容物，共3次，总量约500ml。次日晨解柏油样稀便一次，量约300g。来我院急诊就诊，血RT示RBC 216×1012/L、HB 66g/L,予制酸止血补液治疗仍呕暗红色血块不止，收住院。 既往无病毒性肝炎及血吸虫病史，无长期大量饮酒及服药史。3年前因“便血”在上海市中山医院住院治疗时发现肝硬化。入院时体检：神志清楚，贫血貌，未见肝掌及蜘蛛痣。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。心界向左扩大，心率65次/分，律齐，心尖部可及3/6级收缩期杂音。腹部明显膨隆，可见明显腹壁静脉曲张，腹柔软无压痛，肝脾未及，移动性浊音（+），液波震颤（+），双下肢无浮肿。肛门外痣明显。入院后予禁食，留置胃管，降门脉压，制酸，保肝治疗，出血停止。行胃镜检查示食管静脉曲张（重度）（见图1），慢性浅表性胃炎伴糜烂。行腹部CT检查示肝硬化，肝动脉门静脉瘘，腹腔大量积液。病程中出现肝性脑病症状，经降氨治疗后好转。继续予以保肝及利尿等治疗，腹水消退及一般情况好转后出院。 患者于入院2月后再次出现呕血，共4次，总量约2000ml，再次入院治疗，予禁食、降门脉压、抑酸、止血及保肝等治疗后，消化道出血停止。继续给保肝利尿等治疗，但患者腹水进行性增多。病程中多次出现肝性脑病症状，经降氨治疗后好转。腹部彩色多普勒超声提示门静脉主干下段及肠系膜与脾静脉汇合处回声增多。行上腹部CT（平扫加增强）提示肝硬化，侧枝循环形成伴腹腔大量积液，肝动脉门静脉瘘（见图2），脾脏多发栓塞（见图3），门脉主干血栓形成。上腹部CTA提示腹腔干肝动脉分支与门静脉间畸形血管团，动脉期门静脉早期显影，并与开放扭曲的腹壁静脉相通（见图4、图5）。 辅助检查： 血常规白细胞 5.42×109/L、红细胞 2.39×1012/L、血红蛋白65g/L、血小板 31×109/L； （首次入院时）肝功能：谷丙转氨酶 13u、谷草转氨酶51u/L、总蛋白51.3g/L、白蛋白 26.5g/L、总胆红素 10.6umol/L、结合胆红素 3.9umol/L、r-谷氨酰转肽酶 68u/L、碱性磷酸酶 70u/L；肾功能：尿素 12.8mmol/L、肌酐 177umol/L、尿酸473umol/L； 凝血全套：凝血酶原时间 13.6S、部分凝血活酶时间 27S、凝血酶时间13S、纤维蛋白原 2.63G/L； （至讨论前）肝功能：谷丙转氨酶 3u、谷草转氨酶25u/L、总蛋白53.4g/L、白蛋白 27.4g/L、总胆红素 22.2umol/L、结合胆红素 8.2umol/L、r-谷氨酰转肽酶 72u/L、碱 性磷酸酶 84u/L；肾功能：尿素 13.3mmol/L、肌酐 181umol/L、尿酸800umol/L； 凝血全套：凝血酶原时间 17.6S、部分凝血活酶时间 38S、凝血酶时间18S、纤维蛋白原 1.52G/L； 血：AFP 4ng/ml，CEA 6ng/ml，CA-125 250.6u/ml，CA-153 11.5u/ml； 肝炎标志物检查：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎标志物均（－） 腹水常规：色黄、浑浊、总细胞 40×106/L、白细胞 20×106/L、利伐他试验（－）； 腹水生化：总蛋白 4.2g/L，乳酸脱氢酶24U/L，葡萄糖7.5mmol/L，氟106mmol/L； 腹水细胞学检查，未找见肿瘤细胞；腹水培养：未见细菌生长； 血管超声：门静脉下段管腔内回声增多，肠系膜上静脉与脾静脉汇合处管腔回声增多； 胃镜（见图1）表现：食道：距门齿20CM开始分别于2点，5点，7点及11点钟处见4

消化内科实习典型病例

消化内科实习典型病例

第一节胃炎和消化性溃疡 病例1 病例摘要患者，×××，男，40岁，汉族。患者于20余年前反复出现上腹部疼痛不适、伴有反酸现象，疼痛多于饥饿或夜间发作。2001年曾因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“修补术”治疗。手术后上腹部疼痛仍反复发作，饮食后可稍减轻。近两个月来上述症状加重，进食后即出现上腹痛。患者发病以来，自服“洛赛克”等药物治疗，效果尚可。病程中患者无吞咽困难、恶心、呕吐等表现，否认呕血、黑便等现象，夜间睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。体格检查：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压105/70mmHg，体重55公斤。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐无杂音。腹部平软，中上腹可见一陈旧手术瘢痕。剑突下轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性。生理反射存在，病理反射未引出。 问题 1

2 请提出诊断依据？ 3 进一步确诊需要的检查项目 4 5 6 预后及预防措施有哪些？ 参考答案 1十二指肠球部溃疡。（duodenal ulcer,DU), 2 诊断依据： 1）男，40岁，汉族。患者于20余年前反复出 现上腹部疼痛不适、伴有反酸 现象，疼痛多于饥饿或夜间发 作。 2）2001年曾因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“修补术”治疗。 3）查体：腹部平软，中上腹可见一陈旧手术瘢痕。剑突下轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性。 4 鉴别诊断 ①慢性胃炎：多无典型的慢性腹痛及周期性和 节律性的表现，有时临床表现与溃疡难以鉴别，胃镜检查有助于确诊。

消化内科病历

第六节消化内科病历 -----------消化内科病历书写要求 消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外,并须注意以下各点: (一)病史消化系统疾病以慢性病为多,如消化性溃疡病史可长达数年、数十年,现病史必须包括疾病得全过程。不应只写急性情况(复发、出血、梗阻、穿孔等)得片断,而将该病得前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状得特征性不强,诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等,在描述这些症状时必须将其发生、发展得经过,诱发因素及伴随症状详细记录,以提供诊断、鉴别诊断得线索。对引起疾病得原因,记录应尽可能详细,即使就是阴性得病史。如初步考虑病人患肝硬化,那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏得药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外,对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP(逆行胰胆管造影)、PTC(经皮肝穿刺胆道造影)等特殊检查者,应将检查结果主要点列出。 (二)体格检查检查应有重点,尤其就是触诊结果得描写,必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块,但亦不能遗漏包括两肾在内得后腹腔得检查所得阳性结果。肝脏左叶得检查及记录不可遗漏,而这一阳性结果有时对部分肝病得诊断很有价值。腹部要全面检查,听诊不要只注意肠鸣音,而忽略腹部得血管杂音。 (三)检验及其她检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便得眼观与镜检,凡有粪便异常情况,务必嘱咐病人留下全部大便,医师亲眼察瞧,不可只瞧检验单得记录结果,来自寄生虫病流行区得病人,必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查,目前就是不可忽略得。各器官功能及主化测定,可视需要采用。X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查,对很多消化系疾病有重要意义。 (张贤康) -----------消化内科病历示例 入院记录 李法金,男,60岁,已婚,汉族,上海人,缝纫四厂退休电工,家住平望路20号,因反复上腹痛20年,加重2月,于1990年4月26日经门诊入院。本人供史,当天记录。 患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛,呈间歇性,通常在饭后2小时发生,有一定得节律性,疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作,饮食不当、受凉等亦可诱发,发作时伴有反酸、嗳气,无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。长期以来,间歇服用丙胺太林、胃舒平等,大多能解痛。1985年冬天起,发作时间延长,间歇时间缩短,1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查,诊断为“十二指肠球部溃疡,慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重,疼痛失去规律性,进食后不缓解,甚或加重,常因疼痛不能进食,服阿托品无效。疼痛向背部放射,无发热,不厌油,喜按。4月22日解柏油样软便一次,约200g,不伴头昏、冷汗,经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊,以“十二指肠球部溃疡,活动期,肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳,易惊醒。近二日大便未解,尿色不黄。 平素体健,1989年秋曾患“疟疾”,经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史,无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰,每年约3个月。近二年登二楼感气短,易疲劳。但能胜任日常轻度家务。 自幼生长上海,1970年到安徽凤阳农村劳动,1980年回沪。20岁起吸烟至今,每日半包,偶饮酒。26岁结婚,生育一女。其妻患有“风湿性关节炎,神经衰弱”。 父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块(性质不详)病故。女儿体健。 体格检查体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10、7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常,弹性良好,无血管蛛及肝掌。浅表

消化科考试题附答案

选择题300 填空题50 名词解释20 问答20 病例分析10 带*者成人教育不要求 一、名词解释 1.Barret食管：食管粘膜因受反流物的反复刺激，食管与胃交界处的齿状线2cm 以内的食管粘膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代，称为Barret食管，是食管腺癌的主要癌前病变。 2.GERD:Gastroesophogeal reflux disease:胃十二直肠的内容物反流入食管导致的食管粘膜炎症，而产生的烧心、返酸的症状。称胃食管反流病。 3.HP ：幽门螺杆菌，与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病相关。 4.球后溃疡（Postbulbar Ulcer）：DU发生在球部以下的部位，称为球后溃疡，多见于十二指肠降部。 5..复合溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡，称为复合性溃疡。 6..Zollinger-Ellison综合征：胃泌素瘤，是胰腺的非β细胞瘤，可分泌大量的胃泌素刺激壁细胞增生而引起大量的胃酸分泌，临床上表现为多发性消化性溃疡，不但常见部位，非常见部位也易发生溃疡伴腹泻，溃疡难治，易出血，穿孔。 7..消化性溃疡（Peptic Ulcer）：胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸、胃蛋白酶的消化而造成的溃疡，可发生于食管、胃及十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的梅克尔憩室内。 8.炎症性肠病（IBD）：特发性炎症型肠病，包括溃疡性结肠炎、Crohn病。 9.中毒性巨结肠：多发生在爆发型或重症溃疡性结肠炎患者。此时结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠神经，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张，一般以横结肠最严重。常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水和电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。 10.肝肾综合征：失代偿性肝硬化患者发生的功能性肾衰竭，主要由于肾脏有效循环血容量不足等因素所致，肾脏无明显的病理改变，表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠 11.肝肺综合征（HPS）：由于肝硬化时，引起低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加。临床上以严重肝病、肺内血管扩张，低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加组成的三联症。 *12.肝性脑病（HE）：严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的神经、精神综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。 13.肝硬化（Hepatic Cirrhosis）：是各种慢性肝病发展的晚期阶段。在病理上

疑难病例讨论总结Word

消化科疑难病例讨论分析总结 （2012－1－1日至2012－6-30日） 为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对2011－1－1日至2012－6-30日消化科疑难病例讨论分析总结如下： 1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。 2、疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。 3、全科病例讨论：由主管医师提出，科室主任、副主任主持，全科各级人员参加（包括护理人员）。 4、本科疑难病例讨论由主管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。讨论参与者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

5、对病情的分析，进一步诊疗方案，医患沟通建议经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）。 6、目前我科半年来疑难病例讨论进行得较好，疑难病例主要集中于不明原因消化道出血、重症肝功能衰竭、肝性脑病、急性重症胰腺炎。炎症性肠病与肠道结核、淋巴瘤及免疫系统疾病的消化道受累的鉴别是消化系统疾病诊治的重要课题，但目前本科类似相关病例数较少，今后需进一步采集、分析、讨论。消化道肿瘤目前有增多的趋势，患者大部分均诊断明确，疾病终末期虽病情危重，但诊断明确，治疗缺乏有效手段。随着老年化社会的来临，消化科老龄患者明显增多，此类患者基础疾病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现多脏器功能不全，治疗费用及重复住院率高，需科室医护人员进一步关注。 友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！

病案书写规范消化内科病历

第七节消化内科病历 一、消化内科病历书写要求 消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。 （二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。 （三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定，可视需要采用。X 线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。 （张贤康） 二、消化内科病历示例 入院记录 李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。 患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。 平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任日常轻度家务。自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。 父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。女儿体健。 体格检查体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄， 耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。 甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面

消化内科病历范文

住院病历 姓名：xxx性别：女 年龄：54岁籍贯：湖南益阳 民族：汉职业：个体生意户 婚姻：已婚工作单位：无 现住址：贵州贵阳市入院日期：2016.9.12 询问病史日期：2016.9.12病历记录时间：2016.9.12 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉：反复胸骨后烧灼感1年，加重伴反酸3天 现病史：患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。 既往史：患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为AB型。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。 循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。 消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。 造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。 神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。

消化内科病历范文精编

消化内科病历范文精编 Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986

住院病历 姓名：xxx 性别：女 年龄：54岁籍贯：湖南益阳 民族：汉职业：个体生意户 婚姻：已婚工作单位：无 现住址：贵州贵阳市入院日期：询问病史日期：病历记录时间：病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉：反复胸骨后烧灼感1年，加重伴反酸3天 现病史：患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。

既往史：患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为AB 型。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。 循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。 消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。 造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。 神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。 骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。 内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。 个人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史30余年，每天50g左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度紧张，无冶游史。

消化内科病历范文

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住院病历 姓名：xxx 性别：女 年龄：54岁 籍贯：湖南益阳 民族：汉 职业：个体生意户 婚姻：已婚 工作单位：无 现住址：贵州贵阳市 入院日期：2016.9.12 询问病史日期：2016.9.12 病历记录时间：2016.9.12 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉：反复胸骨后烧灼感1年，加重伴反酸3天 现病史：患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。 既往史：患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为AB 型。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。 循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。 消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。 造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。 神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。 骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。 内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。 个人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史30余年，每天50g 左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度紧张，无冶游史。 婚姻史：爱人体健 月经、生育史：13275 2005年无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。 1、 男，足月生产，新法接生，30岁，体健。 2、 女，足月生产，新法接生，32岁，体健。 家族史：家族中无类似疾病及遗传性，传染性疾病患者 父：68岁时死于“脑溢血”。 母：90岁，体健。 姐：60岁，体健。 妹：52岁，体健 弟：46岁，体健 体格检查 体温：36.5℃ 脉搏：67次/分 呼吸：15次/分 血压:120/81mmHg 一般情况：发育正常,营养中等,正力型，自动体位,无明显病容,步态平稳，神清合作。 皮肤：无黄染，弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。 淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及。 头部及头部器官：

消化内科病历示例

---消化内科病历示例 入院记录 李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。 患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳 气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985 年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二 指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加 重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软 便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球 部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不 黄。 平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任日常轻度家务。 自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。 父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。女儿体健。 体格检查体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正 常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大， 胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼 吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76/min， 律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻 压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中,表面光滑,无压痛。脾在右侧 卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音。肠鸣音不亢进， 胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无 周围血管征。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。 检验红细胞计数4.2×1012/L（420万/μl），血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L（7600万/μl），中性66%，淋巴34%。尿常规阴性。粪常规棕色，软，隐血试验++，镜检阴性。 B型超声检查肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.2cm，左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋 下恰探及，胆囊5×2cm,透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。 最后诊断（1990-4-30）初步诊断 1．十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻1．十二指肠球部溃疡，活动期 2．慢性浅表性胃炎2．慢性浅表性胃炎 3．肝硬化隐原性，代偿期3．隐原性肝硬化？ 4．慢性支气管炎4．慢性支气管炎 5．慢性阻塞性肺气肿5．慢性阻塞性肺气肿 6．义齿6．义齿 入院病历 姓名李法金工作单位上海缝纫机厂退休电工 性别男住址本市平望路20号 年龄60岁入院日期1990-4-26

消化科病例分析

1、患者，男 45岁，自觉上腹部不适、恶心1天，1小时前突然呕吐大量鲜血，内有少量食物残渣，即来院就诊。既往有乙肝病史。PE:一般情况差，贫血貌，精神紧张恐惧，巩膜无黄染，BP 85/60mmHg、P 116次/分、R 20次/分，心肺（-），腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下刚触及，移动性浊音阴性，血液检查：HB 72g/L WBC 5.6*109/L 胆红素 33.5mmol/L 尿常规无异常。请问 1.该病人可能医疗诊断？2.该病人可能的护理诊断？3.请根据病情写出治疗原则及采取哪些护理措施？ 1.该病人诊断： （1）、急性上消化道出血（2）、病毒性肝炎（3）、中度贫血（急性失血性） 2.病人的护理诊断 （1）循环血容量不足：脉搏116次/分，血压85/60mmHg与呕血有关。 （2）活动无耐力：与体质虚弱，大量失血后贫血有关。 （3）恐惧与呕血有关。 3.治疗原则：（1）立即采取抢救措施（2）积极补充血容量（3）选择有效的止血措施（4）手术治疗 上消化道大出血的护理要点有哪些？ （1）休息与体位：绝对卧床休息，注意保暖。呕血时，病人宜采用侧卧位或仰卧位，脸侧向一侧。 （2）配合抢救治疗：通知医生，并备好急救物品及药物。 （3）注意心理护理：消除患者紧张恐惧情绪。 （4）饮食：针对上消化道出血的不同时期进行分期护理。出血活动期应禁食，出血停止后48-72小时给予流质饮食。出血愈合期可适量饮食，少量多餐，给高热量、高维生素、低脂、适量蛋白质饮食，逐渐由流质改为半流质。出血后恢复期，避免进食刺激性食物及药物，逐渐过渡到普食，戒烟戒酒、忌浓茶、咖啡等。 （5）积极补充血容量，调节输液速度，避免因输液、输血过多、过快而引起肺水肿或诱发再次出血。 （6）密切观察病情变化：观察神志、生命体征、尿量等低血压休克的表现，必要时测中心静脉压。 （7）配合医生有效止血：使用止血药物；冰水或冰盐水洗胃；血管收缩药可胃内给药；气囊压迫止血；内镜下止血。 （8）做好健康教育：了解病因和诱因及预防、治疗和护理;饮食指导;休息和活动;正确用药。 2.患者男，60岁，一年前无明显诱因下出现进行性腹胀，尿量减少，双下肢浮肿伴食欲减退，体重减轻，全身乏力，近一周症状加重即来院就诊。既往有乙肝史。ＰＥ：面色萎黄，巩膜黄染，颈部见蜘蛛痣，腹部膨隆。BP120\76mmhg,P80次\分，R20次\分。心肺(-),腹平软，无压痛，肝轻度增大质地偏硬，脾中部增大，移动性浊音阳性。血液检查，HB80g/L，WBC 3.5**109/L胆红素40.1 mmol/L。肝功能白蛋白25.6g/L，谷丙转氨酶105u/L，谷草转氨酶85u/L。请问 1.该病人可能医疗诊断？2.请写出可能的护理诊断？3.请写出护理措施。 1.医疗诊断：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水、脾肿大。 2.护理诊断是（1）体液过多：腹水、双下肢浮肿与门静脉高压低蛋白血症有关（2）活动无耐力：与体质虚弱有关。（3）营养失调：低于机体需要量与肝脏代谢障碍有关。（4）PC：消化道出血。 护理措施 （1）一般护理

消化内科病历书写

消化内科病历 一、消化内科病历书写要求 消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点： （一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。 （二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。 （三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定，可视需要采用。X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。 （张贤康） 二、消化内科病历示例 入院记录 李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。 患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任日常轻度家务。自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结

消化内科病例分析

珍菊降压片与硝苯地平合用致血小板减少症性紫癜1例会诊分析 一．病史摘要： 修淑华，女，53岁，双耳鼓膜修补术后20年，右耳反复流脓2年余于2009年12月17日入院。入院后诊断为右耳胆脂瘤型化脓性中耳炎，高血压2级，经心内科会诊，给予拜新同治疗。无手术禁忌症。于2009年12月21日在全身麻醉下行右耳乳突根治术，术中见乳突、鼓室、鼓窦内大量胆脂瘤上皮及肉芽组织，听小骨已经破坏。术后给予哌拉西林＋舒巴坦钠2.5g 2/日，静脉输液，术后切口愈合良好。术后第六天口腔及颊部粘膜陈旧性血痂，并于当晚22时出现四肢及后背散在出血点及瘀斑，无疼痛，无痒感，急检凝血常规，未见异常。遂请血液科会诊，给予提检急检血常规及D-二聚体测定结果：血常规：WBC：7.1×109/L，血红蛋白：131g/l，血小板：1×109/L，血小板比容、平均血小板体积、血小板分布宽度未测出。D-二聚体192ng/ml。请血液科会诊后初诊：血小板减少原因待查。建议行骨髓穿刺及活检。骨髓穿刺细胞检查报告单回报：巨核细胞成熟不良。骨髓活检回报：未见异常改变骨髓象。同时停用哌拉西林＋舒巴坦钠及拜新同，请心内科会诊高血压指导用药。再次请血液科会诊诊断为血小板减少症性紫癜。血液科意见给予米乐松、蛇毒血凝酶、酚磺乙胺注射液及泮托拉唑注射液治疗，并建议大剂量应用丙种球蛋白4-5天，输B型机采血小板1单位。醋酸泼尼松片25mg 2/日口服给药后四天，复查血常规，WBC：6.3×109/L，血小板：208×109/L，血小板恢复正常，皮下出血点消失。遂于治疗4天后停用丙种球蛋白。 二：用药分析： 1：该患因高血压常规自行服用珍菊降压片，其主要成分为野菊花膏粉、珍珠层粉、盐酸可乐定、氢氯噻嗪、芦丁。单独使用氢氯噻嗪的不良反应：少见白细胞减少或缺乏、血小板减少性紫癜等。[1] 2该患入院后改为硝苯地平口服降压，不良反应报道：对血液系统，钙通道阻滞药引起的血液不良反应罕见。有本药引起粒细胞减少致死的报道，也可引起巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、弥散性血管内凝血、血小板减少性或非血小板减少性紫癜。[2]

消化内科个人工作总结及工作思路

消化内科个人工作总结及工作思路 ----WORD文档，下载后可编辑修改---- 下面是小编收集整理的范本，欢迎您借鉴参考阅读和下载，侵删。您的努力学习是为了更美好的未来！ 消化内科个人工作总结范文一忙碌的20**年即将过去，20**年我院成功晋级二级甲等医院，医院在硬件和软件上都迈上了新台阶。20**年在党的精神指引下，在我院“巩固二甲成果、创建人民满意医院”目标思想指导下，我们呼吸消化内科医疗工作以狠抓科室管理，提高医疗质量，加强医疗优质服务为核心，以争创“患者满意，群众满意，政府满意”科室为目标，不断提升自身素质和服务质量，在这一年中，呼吸消化内科医疗组在我院领导、医务科的关心、重视及支持下，在科主任以及护士长的领导下，呼吸消化内科全体医护人员共同努力，相互配合，圆满地完成了年初制定的工作计划及科室收入指标，并很好地配合院领导、医务科完成了各项活动。在这一年中我院狠抓了医疗服务质量工作，分别开展了“医院质量万里行”，“强化医院管理，提高医疗质量，优质服务”以及“百日安全医院创建”等活动，我科全体医护人员在很好地完成各项活动的同时更加深刻地认识到医疗服务的重要性，只有完善和提高医疗服务质量才能更好地为患者服务，避免不必要的医患纠纷。现将呼吸消化内科20**年医疗工作总结如下： 一、提高医疗服务质量，认真学习落实医疗核心制度： 1、做好首诊负责制。20**年我院已经实施门诊与住院部统一管理，门诊与住院部统一管理后，更加规范了我科疾病的诊疗，做到了前后治疗一致，有入院指征患者能做到及时收治，提高了科室效益。同时值班医师能够严格执行医院首诊负责制相关要求，避免医疗纠纷发生。 2、严格执行三级医师查房制度。20**年我院严抓三级医师查房制度，提高医疗质量及医疗素质。我科现已按照医院规定实施三级医师分组管理制度，主任医师每周至少查房1次，危重患者随时查房，给予指导及检查病历质量。主治医师每日查房1次，对住院医师临床工作给予指导及讲解，避免和杜绝医疗差错事故的发生。住院医师每日至少查房1次，及时完成病历书写，掌握患者病情变化，了解各项辅助检查结果。