关于Esset-Lopresti损伤
临床病例讨论—Essex-Lopresti损伤的诊断与治疗
周智勇陈旭蒋协远唐致峰
病历摘要
患者，男性，23岁，因交通伤致右肘部和腕部疼痛、肿胀、活动受限2 h于2010年4月7日在当地医院就诊。据其门诊记录，当时查体：神志清，痛苦貌，急诊摄右前臂X线片（图1），诊断为右桡骨头骨折。给予手法复位外固定术，术后疼痛未缓解。4月27日患者去当地另一家医院就诊，复查X线片后发现骨折移位未纠正，遂于28日来我院就诊并收入院。入院时询问病史，患者自述除右上肢受伤外，未觉身体其它部位受伤，自外伤以来未觉右上肢感觉异常，右手指关节运动如常。入院查体：一般情况可，右上肢呈屈肘、前臂旋前位，尺骨头向背侧突出，“琴键症”阳性，右肘、前臂及腕关节部肿胀，未见皮下瘀斑，右肘关节前外侧、前臂尺桡骨间及腕关节尺背侧有压痛，右肘关节、前臂和腕关节主动运动受限，右前臂和手皮肤感觉、血运未见异常，右肩关节、手指各关节运动如常。X线片提示：右桡骨头骨折，右尺骨头向背侧脱位，右尺骨正向变异，左尺骨负向变异（图2a，b）。右肘关节CT重建示：右桡骨头前外侧粉碎骨折，骨折块明显移位（图3a）；右腕关节CT重建示：右尺骨头向背侧脱位（改良的Mino法，沿桡骨掌侧尺、桡侧缘和桡骨背侧尺、桡侧缘各做一连线，尺骨半脱位的最大宽度大于桡切迹直径的四分之一为尺骨头半脱位或脱位）（图3b）入院诊断：Essex-Lopresti损伤（Edwards和Jupiter分型Ⅰ型）。
入院后，经完善的术前常规检查，且与患者和家属沟通确定治疗方案后，于2010年4月29日在右臂丛神经麻醉下行右Essex-Lopresti损伤桡骨头骨折切开复位内固定，下尺桡关节闭合复位经皮内固定。患者取仰卧外展位，取右肘关节Kocher切口。在切口远侧辨别肘肌与尺侧腕伸肌肌间隙，沿肌间隙切开深筋膜，将肘肌与尺侧腕伸肌从关节囊上游离后牵开二肌，暴露近端的环状韧带、关节囊及远端的旋后肌。见环状韧带和外侧关节囊部分撕裂，顺撕裂口在外侧尺骨副韧带前侧切开环状韧带和关节囊，形成前、后两瓣；前瓣从外上髁上游离，后侧关节囊瓣不做剥离以维持关节稳定性。于远端切口在前臂处于旋前位切开部分旋后肌进一步显露桡骨头颈部。桡骨头前外侧有3枚劈裂移位的骨折块，桡骨头后内侧完整，清除肱桡关节内小的骨软骨和软骨碎片，直视下以小巾钳夹持骨折块解剖复位，1.0 mm克氏针临时固定后更换成4枚2.0 mm螺钉最终固定，其中3枚放置于桡骨头安全区，1枚埋头固定。被动运动肘关节示骨折断端无明显异常活动，冲洗止血，逐层关闭切口。按压尺骨头，发现存在“琴键症”，尺骨头仍向背侧脱位，闭合复位脱位的下尺桡关节，2枚2.0 mm克氏针于下尺桡关节近侧经皮固定下尺桡关节于旋后位，屈肘、前臂旋后位全臂石膏后托外固定。术后X线片示桡骨头骨折和下尺桡关节解剖复位，内固定物位置正确（图4）。术后4周拔除固定下尺桡关节的克氏针，5周去除石膏外固定，在康复师指导下，患者行功能练习。患肢不持重3个月，3个月后逐步负重，术后10个月复查：X线片示桡骨头骨折解剖复位，骨折线消失，下尺桡关节位置正常（图5a，b）；患者是右利手。双侧肘关节和腕关节主动屈曲、伸直活动对称；右前臂旋前50°，旋后90°；左前臂旋前70°，旋后90°（图6a，b）；无疼痛，肌力较健侧无明显减退。
临床讨论
唐致峰医师：桡骨头骨折、前臂骨间膜损伤和下尺桡关节脱位（包括三角纤维软骨复合体损
伤）三联征被称为Essex-Lopresti损伤，之所以以Essex-Lopresti命名，是因为1951年Essex-Lopresti报告了2例急性桡骨头骨折合并下尺桡关节脱位患者，并发现：①桡骨头、前臂骨间膜和下尺桡关节损伤的机制是纵向应力，②前臂骨间膜和下尺桡关节损伤临床表现隐匿，③桡骨头切除术是此类损伤的禁忌证。
Essex-Lopresti损伤极易漏诊，其原因包括：①发病率低。vanRiet报告桡骨头骨折合并Essex-Lopresti损伤的发生率为3%，Kaas报告为0.7%；②临床表现隐匿。许多患者在损伤早期前臂和腕部的临床表现常不明显，前臂骨间膜和下尺桡关节损伤常表现为亚临床。Trousdale等报告20例Essex-Lopresti损伤患者中，首诊时漏诊15例，而Adams等报告106例Essex-Lopresti损伤患者中，首诊漏诊率高达62%。
对于桡骨头骨折、尤其是骨折明显移位者，应常规检查下尺桡关节，疑似病例摄肘部、腕部的前臂全长线X片，最好摄双侧对照的标准正、侧位X线片。在标准正位X线片上，患侧尺骨正向变异超过健侧2 mm（包括2 mm）时可考虑为下尺桡关节损伤，超过健侧7 mm时提示骨间膜完全破裂。尺骨远端关节面与桡骨远端关节面的尺侧缘或平齐，或长短不齐、错落成台阶状，可称之为尺骨变异，即在腕关节正位X线片（投照位置为患者坐位、前臂和腕关节中立位、肘关节屈曲90°、肩部外展90°、腕关节后前位摄片）上通过桡骨远端关节面的尺侧缘做垂直于桡骨长轴的垂线，再通过尺骨头的远侧关节面做垂直于桡骨长轴的垂线，上述2条线之间的距离即为尺骨变异。尺骨变异可分成3种：①正向变异：尺骨远端长于桡骨；②负向变异：尺骨远端短于桡骨；③中性变异：尺、桡骨远端平齐。为显示桡骨向近侧的动态迁移，可拍摄腕关节抓力正位X线片：患者双前臂旋前，双手紧抓20 kg的测力计，X线球管以下尺桡关节为中心，向头侧倾斜15°投照。由于临床中不易获得标准的正、侧位X线片，且标准侧位X线片（肩关节0°外展位，肘关节屈曲90°位，前臂和腕关节中立位）不易发现仅在前臂非中立位显现的半脱位，故对疑似病例应常规行CT检查。根据CT扫描诊断下尺桡关节脱位的方法有Epicenter法、Mino法、改良Mino法及Congruity法。术前诊断骨间膜损伤可采用MRI和超声检查。若行桡骨头切除术，术前未获得Essex-Lopresti损伤证据，术中切除桡骨头之后可行桡骨牵拉试验：患者取仰卧位，肩关节外展90°、内旋，肘关节屈曲90°，前臂和腕关节中立位，采用骨折复位钳顺桡骨纵轴向近侧纵向牵拉桡骨残端，拉力约9.1 kg，X线片测量尺骨变异和桡骨向近侧迁移程度，若桡骨向近侧移位≥3 cm，则提示前臂骨间膜损伤，≥6 cm时提示前臂骨间膜与三角纤维软骨复合体同时损伤。但是桡骨牵拉试验是在尸体上进行的测试得出的结论，尚缺乏临床验证。
1988年Edwards和Jupiter提出了Essex-Lopresti损伤的分型：Ⅰ型：移位的桡骨头骨折块较大，没有或只有轻度粉碎，适宜行骨折块间内固定；Ⅱ型：桡骨头严重粉碎骨折，需切除桡骨头并假体置换；Ⅲ型：陈旧损伤（＞4周），桡骨向近端的移位已无法复位，需行尺骨短缩和桡骨头假体置换。
该患者X线片示右桡骨头骨折；右尺骨头向背侧脱位，右尺骨正向变异，左（健侧）尺骨负向变异（图2a，b）。右腕关节CT示：右尺骨头不是位于桡骨远端背侧尺、桡侧缘连线与桡骨远端掌侧尺、桡侧缘连线之间，而是脱于线外（Mino法）；脱位的最大宽度接近桡切迹直径的二分之一（改良的Mino法），表明右尺骨头向背侧脱位（图3b）。诊断：Essex-Lopresti 损伤分型Ⅰ型。
周智勇医师：如同唐致峰医师的分析，Essex-Lopresti损伤极易漏诊。尽管对于桡骨头切
除术的争议仍比较多，但是否存在前臂骨间膜和下尺桡关节损伤是治疗桡骨头骨折之前必须首先考虑的问题。
维持前臂纵向稳定的主要结构是桡骨的正常长度，次要结构是前臂骨间膜和三角纤维软骨复合体的完整性。Essex-Lopresti损伤机制是前臂旋前，纵向应力自过伸的腕关节向上传导，使桡骨头撞击肱骨小头，产生桡骨头骨折或骨折脱位，从而破坏了前臂纵向稳定的主要结构；随着外力的继续，损伤骨间膜和下尺桡关节，继而破坏了前臂纵向稳定的次要结构；研究表明，桡骨头切除后，71％的前臂纵向稳定强度由骨间膜维持，8％由三角纤维软骨复合体维持。在维持前臂纵向稳定的主要、次要结构均损伤的情况下再切除桡骨头，会进一步削弱前臂的纵向稳定性，随着关节的活动和肌肉的牵拉，出现桡骨向近端移位，尺骨正向变异，桡骨残端撞击肱骨小头；尺骨向背侧脱位，与腕骨背侧撞击，导致肘关节、腕关节疼痛，前臂旋转功能障碍等并发症。
Ring归纳了桡骨头骨折最常见的5种伴随损伤：桡骨头骨折合并前臂骨间膜损伤（Essex-Lopresti损伤）、桡骨头骨折合并肘关节内侧副韧带损伤或肱骨小头骨折、桡骨头骨折合并肘关节后脱位、桡骨头骨折合并冠状突骨折和肘关节后脱位（肘部损伤三联征）、经鹰嘴向后孟氏骨折脱位（BadoⅡ型Monteggia损伤中的JupiterⅡA亚型）。下列情况禁忌行桡骨头切除术：①Essex-Lopresti损伤，②伴随内侧副韧带损伤，③伴随肘关节脱位（合并或不合并有冠状突骨折）。
该患者的桡骨头骨折累及1/3以上关节面，至少有3个以上骨折块，移位＞2 mm，具备手术指征。尽管有3个以上骨折块的桡骨头粉碎骨折不适合行切开复位内固定术，但为了恢复前臂纵向稳定的主要结构，即使不能解剖复位，也应行内固定，此时桡骨头作为一个填充物以维持前臂纵向稳定。如果出现并发症，可在晚期切除桡骨头，此时维持前臂纵向稳定的次要结构已愈合，前臂纵向不稳定的发生率较低。
陈旭医师：尺桡骨纵向分离的治疗原则是恢复尺桡骨间的纵向稳定性。而尺桡骨间的纵向稳定性取决于桡骨的长度（首要因素）、前臂骨间膜及三角纤维软骨复合体的完整性（次要因素）。恢复桡骨长度的方法是桡骨头骨折切开复位内固定或桡骨头假体置换。恢复三角纤维软骨复合体完整性的方法是解剖复位和有效固定下尺桡关节或尺骨假关节成形术。Rozental 等建议急性下尺桡关节脱位采用闭合复位经皮2枚克氏针固定于下尺桡关节近侧，不必修复三角纤维软骨复合体；Jungbluth等主张陈旧性下尺桡关节脱位选择尺骨假关节成形术。修复或重建前臂骨间膜的时机和术式尚存争议，Murray认为切开复位内固定或置换桡骨头骨折及修复下尺桡关节足以恢复前臂的纵向稳定性，而无需重建骨间膜。
综上所述，本例患者首先采用Kocher入路复位桡骨头骨折，采用1.5～2.0 mm微型螺钉置于桡骨头安全区或埋头固定，然后闭合复位脱位的下尺桡关节。若闭合复位失败则切开复位，用2枚2.0 mm克氏针于下尺桡关节近侧经皮固定下尺桡关节于旋后位；损伤的骨间膜不做修复或重建。
讨论总结：蒋协远医师：诚如以上医师所言，本例患者诊断为Essex-Lopresti损伤。但是尺桡骨纵向分离或前臂纵向不稳定这个诊断学名词可能更符合Essex-Lopresti损伤的创伤解剖，更有助于指导其治疗。Murray等建议急性损伤（＜4周）常被称作尺桡骨纵向分离，而慢性损伤（＞4周）常被称作Essex-Lopresti损伤。
Essex-Lopresti损伤能否早期诊断是取得满意疗效的关键。所有的桡骨头骨折、特别是桡骨头骨折无法内固定而行桡骨头切除或置换术时，术前均需评估是否存在前臂骨间膜和下尺桡关节损伤。在Essex-Lopresti损伤治疗中，通过切开复位内固定或桡骨头假体置换治疗桡骨头骨折以恢复前臂纵向稳定的主要结构已成共识，而修复或重建前臂纵向稳定的次要结构——前臂骨间膜和三角纤维软骨复合体的指征、时机、术式和预后仍需进一步的基础和临床研究。目前修复或重建前臂骨间膜局限于尸体研究阶段，临床报道极少。重建骨间膜的方法有：掌长肌腱重建骨间膜中央束、桡侧腕屈肌腱重建骨间膜中央束、跟腱重建骨间膜中央束、半腱肌沿前臂旋转轴重建骨间膜、自体骨——髌韧带——骨复合体重建骨间膜中央束、旋前圆肌肌腱转位重建骨间膜中央束等。
桡骨头骨折
一、是否置换？
若有CT片评估更好，通过目前X光片看感觉术中固定应该可以实现
二、固定桡骨头的技巧？
1、找到所有骨块（虽然小的骨折块固定困难，但是生物力学研究支持将小于1/3的骨块都进行固定），
2、先行拼装桡骨头，
三、内固定物的位置与选择：
1、一种螺钉技术是将螺钉位置放在前外侧（最少累计关节），从前外侧边缘进钉，打到近侧桡骨干，获得支撑：
2、大块骨折的螺钉固定：
3、桡骨头合并桡骨颈骨折时，小型支撑板的应用