精神科门诊常用制度修改版

精神科门诊工作制度

精神科新入院病人接诊管理制度

精神科留陪制度

精神科探视制度

精神科病房巡视管理制度

精神疾病重症患者管理制度

精神科病房门锁管理制度

精神科病房设施安全管理制度

精神科住院说明（知情）工作制度

精神科入院评估制度

精神科疗效评估管理制度

精神科实施医疗保护措施的管理制度

医疗保护措施知情同意签署制度

医疗保护措施可能导致意外的知情同意签署制度精神科使用保护性约束的制度

精神科使用隔离措施的制度

精神科常见并发症防范预案

精神科出院康复指导制度

精神科出院病人随访制度

处理精神病患者危急重症患者应急预案

科室人员紧急替代制度

精神科入院评估和住院流程

精神科临床疗效评估流程

精神科医疗保护措施实施流程

医疗保护措施可能导致意外的知情同意签署流程精神科实施保护性约束流程

精神科使用隔离措施的实施流程

精神科常见并发症防范流程

精神病患者出院流程

精神科医疗保护措施并发症预防规范

精神科门诊工作制度

为加强精神科门诊的质量与安全管理，制定本制度。

一、接待门诊病人要严格执行《首诊负责制》，对本科疾病认真诊治，对他科疾病，要为患者联系好相关科室。

二、接待门诊病人态度要热情、耐心，禁止与病人发生争吵。

三、在接诊病人时，要详细采集病史，认真细致地检查病人，并按照需要进行相关辅助检查，作出明确诊断。门诊接诊特别要注意识别颅内感染（如脑炎、狂犬病等）、脑血管疾病、脑变性疾病、癫痫等中枢神经系统疾病所致精神障碍，严重内脏器官疾病、内分泌疾病、营养代谢疾病等躯体疾病所致精神障碍，以及各种精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍。

四、对诊断不明确的或经治疗疗效不佳的病例，必要时请上级医师查看，或请其他当班医师共同讨论。

五、门诊治疗本着“安全、有效”的原则，应严格遵照相关诊疗规范，治疗方案应向家属或患者告知。门诊治疗应选用不良反应少、用法患者易掌握的药物，禁止大剂量用药，要详细向患者交待治疗期间的注意事项，首诊病人和复诊病人都应交待相关复查事宜，并在门诊病历中记录。

六、对病情较重、不宜门诊治疗的患者，应收入院治疗，如患者或家属不同意住院，应交待院外的风险，并在门诊病历中记录。

七、门诊处方严格按照相关处方管理规定，特别是第二类精神药品的处方管理。

八、门诊病人应按要求书写门诊病历，填写门诊就诊登记本，并遵照传染病、院感等相关规定。

九、门诊医师应注意保证患者（特别是有冲动行为的患者）就诊期间的安全，也要注意自身安全，接诊有冲动行为的患者时，可请其他当班工作人员在场，作好必要的防范。

精神科新入院病人接诊管理制度

为保证新入院患者的医疗质量和安全，制定本制度。

一、接诊医师应详细询问病史，仔细检查病人，确诊是精神科疾病，或以精神科疾病为主，可收入本科治疗。首诊特别要注意识别颅内感染（如脑炎、狂犬病等）、脑血管疾病、脑变性疾病、癫痫等中枢神经系统疾病所致精神障碍，严重内脏器官疾病、内分泌疾病、营养代谢疾病等躯体疾病所致精神障碍，以及各种精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍。

二、如病人有严重的急需治疗的躯体疾病，应告知家属，与相关科室联系，先治疗躯体疾病。当精神症状导致患者不配合，影响躯体疾病的治疗时，应在保证躯体疾病的安全、并取得家属同意和配合的情况下，谨慎收入本科治疗。

三、新病人进入病房后，主管医师要详细进行精神检查和躯体检查，并将患者病情和初步治疗方案告知家属，完成相关文书的签字。

四、对病情特殊需留陪的，主管医师按《精神科留陪制度》执行。

五、新病人带入病房后，接诊医师应通知病房当班医护人员，当班护士应立即处理新病人，接待家属，在耐心解释下作好安全检查。

六、新入院病人往往情绪不稳定、不配合，当班人员要加强防护，放在视线内，防止出现安全意外，特别是在安全检查、躯体检查、输液治疗和采取医疗保护措施时，一定要注意防止出现冲动行为。

七、处理新病人，医护要密切配合，接诊医师在采集病史后即应将可能出现的风险告知病房工作人员，护士在处理医嘱时，应将医嘱的防范措施告知所有当班人员。

八、新入院病人医护均要严格交接班，特别是非当班医生所收病人，一定要向当班医生交班。

精神科留陪制度

为加强精神科病房管理，保证患者安全，制定本制度。

一、精神科封闭病区原则上不需家属留陪，接诊工作人员应作好解释工作。但在患者有严重的躯体疾病、严重的自伤自杀倾向、严重的冲动外跑倾

向或其它特殊情况下，由主管医师决定可准许或要求家属留陪。年老体弱、儿童或有严重躯体疾病的家属不得在病房留陪。

二、留陪家属进出病房和所带物品的管理同《精神科探视制度》。

三、对留有陪护的病房，护理上应每天检查室内物品和设施，保证安全。

四、当更换留陪人员时，由当班护士负责再次宣讲病房相关安全管理制度。

五、当病人病情好转时，主管医师应及时决定取消留陪，并作好家属的解释工作。

六、对有幻觉、妄想等精神病性症状，或有自伤自杀倾向，或情绪不稳定有外跑倾向，或有较严重躯体疾病的患者，接诊医生应要求住封闭病区治疗，但家属强烈要求住开放病区的，必须要求家属24小时留陪，并签署谈话记录。

精神科探视制度

为加强精神科住院患者的探视管理，制定本制度。

一、病房探视时间原则上规定为每周二、周六上午，中午休息时间和下午下班后谢绝探视。对新入院患者，当值护士应向家属作好宣教。

二、探视对患者治疗有利或由于家属方面原因等特殊情况下，由主管医师决定可随时准许探视。

三、接待探视时，工作人员应询问探视者身份，为保护病人隐私，保证病房安全，非直系亲属未经患者家人同意时，不准进病房探视，工作人员要作好解释。儿童不准进入病房探视。

四、接待探视时，工作人员应宣讲探视制度，仔细检查携带物品，禁止危险物品进入病房，如刀、剪、绳带、打火机、玻璃器皿、铁器、锐利物等，禁止带骨、带刺或其它易致噎食、不易消化的食物进入病房。

五、探视人员进入病房后，接待的工作人员应安排好探视地点，尽量在活动室或病房走廊探视。期间，工作人员应多次巡视，观察病人是否有情绪波动，必要时作相应处理。

六、探视结束后，要仔细检查家属带给患者的物品，防止危险物品和食物留在病房。送探视家属外出时，要防止有病人混入其中外跑。

七、新病人入院时，当班护士应详细向家属讲解探视制度，并发放《探视须知》。

精神科病房巡视管理制度

为加强病房管理，保证患者安全，制定本制度。

一、鉴于精神疾病的特殊性和精神科病房管理的特殊性，病房巡视应作为一项十分重要的工作，要求所有当班人员严格执行，特别是护理人员。

二、一般情况下，最多不超过15分钟巡视一次病房，对新病人和有冲动、外跑、自伤自杀倾向的患者，保护性约束的患者，及有严重躯体疾病的患者，应随时加强巡视。

三、巡视的重点内容包括：

1.重点患者：如新病人，有严重躯体疾病的患者，有冲动、外跑、自杀自伤倾向的患者，保护性约束的患者，当班护理人员必须做到心中有数。

2.重点时段：每日上午集中输液治疗时、家属探视时、进餐时、服药时，护理人员应加强病房的巡视。午间工作人员少，且患者服完药后需观察是否发生药物不良反应，应加强巡视。中夜班护理人员应认真巡视，仔细观察患者夜间的睡眠、呼吸等情况，以防意外发生。

3.重点地方：如楼道的转角处、卫生间、洗澡间、病区门窗等，应重点巡视。

四、巡视过程中发现患者病情变化时应及时通知值班医生，发现病区设施设备有安全隐患时，应及时通知相关部门修理，并作好防范工作。

五、对巡视发现的安全问题作好记录，并严格交接班。

精神疾病重症患者管理制度

为加强精神疾病重症患者的管理，保证医疗安全，制定本制度。

一、本制度精神疾病重症患者是指：有冲动、伤人、毁物、外跑倾向的患者；有自伤自杀倾向的患者；严重的兴奋吵闹患者；木僵或亚木僵患者；各种原因所致（如药物、酒精等）的有意识障碍的患者；癫痫发作的患者等。

二、对重症患者，主管医师或值班医师应根据病情变化随时查看患者，要预见可能出现的风险，对可能出现的风险即刻作出处理，处理有困难时，随时向上级医师汇报。

三、对重症患者，在活动时间，护理人员应将其放在视线内，在正实施医疗保护措施和休息时，要加强巡视，防止风险行为。

四、对重症患者，医疗和护理都应当面或床头交接班，详细交接病情和可能出现的风险。

五、对重症患者，主管医师要制定安全、快速有效的治疗方案，护理上要加强生活护理，在安排病房时要充分考虑风险因素。

六、对重症患者可能出现的风险，主管医师要详细告知家属，必要时留陪和单独签署谈话记录。

精神科病房门锁管理制度

精神科病房门锁管理是保证患者住院安全的重要工作环节，门锁管理应遵循以下制度：

一、病房钥匙由护士长统一管理，科室人员每人一把，损坏时用旧钥匙向护士长换取新钥匙，严禁私自配钥匙。

二、科室新进人员至少一周后，在熟悉病房环境和安全管理要求的情况下，方可由护士长发放钥匙。

三、科室所有人员应时刻注意、妥善保管好自已的钥匙，严防被病人窃取，严禁将钥匙插在门锁、抽屉上，或放在办公桌等易被病人拿走的地方。

四、在病房工作期间一旦发现钥匙丢失，应立即清点病人，通知所有当班人员共同寻找，并安排专人看管病区出口，防止患者开门外出。如不能及时找到，应向科主任、护士长报告。

五、科室人员调至他科时，应及时将病房钥匙归还护士长。

六、进出封闭病区时，不能将两扇门同时打开，不允许有病人跟在身后，以防病人冲门外跑。

七、开门让人外出时，对陌生人一定要弄清身份，以防病人谎报身份外跑，特别是新入院病人。开门让探视家属外出时，一定要注意防止有病人混在其中外跑。家属带住院病人外出时，一定要确认是否履行请假手续。

八、工作人员进出办公室、治疗室、急救室、值班室、库房时，应随手关门，防止病人进入拿走危险物品和药品。

九、病人活动时间，当班人员应锁好病房门，以防病人进入，脱离视线。有输液、约束等特殊情况时，应随时观察，以安全需要决定开门或关门。

十、开封闭病区阳台门时，至少有两名以上工作人员在场。

十一、当班人员特别是护理人员应随时巡视病房各门窗，确保安全。所有工作人员一旦发现门窗、门锁有损坏时，应立即通知后勤来修理，告知所有当班人员并安排专人作好损坏门窗的防护，防止病人外跑，直到修理完好。

精神科病房设施安全管理制度

为保证精神科病房的设施设备安全，保证患者住院期间的安全，制定本制度。

一、本制度所指的设施指一切有可能影响患者就诊和治疗期间安全的所有设备、设施，特别是病房门、窗、锁、热水器、灭火器、电源、医疗设备及其它危险物品等。

二、对病房设施设备的安全，所有工作人员要高度重视，实行“谁发现，谁负责”的原则，首先发现设施设备有损坏或有安全隐患的工作人员，应立即通知相关部门前来修理，并通知所有当班人员作好防护，必要时安排专人看管，防止病人外跑，或出现其它意外。对可能导致大的安全事故的，应立即报告给科主任、护士长。

三、护理人员应每天检查室内物品和设施，对隔离病房和实施医疗保护

措施的病房要随时检查，防止由于设施设备的问题导致安全事故。

四、对放置医疗设备的抢救病房，要有专人守护，禁止其他病人进入，保证氧气、监护设备等的安全。

五、病房电源插座要处于断电状态，特殊情况使用后，应由当班护理人员立即关闭。

精神科住院说明（知情）工作制度

精神疾病是一类相对特殊的疾病，精神疾病患者存在认知、情绪和行为的异常，精神科病房也有相对特殊的管理要求。因此，对患者及家属进行必要的住院说明或知情十分必要，为此，制定本制度。

一、接诊医生应详细检查病人，确立初步诊断，并就该疾病给予家属或患者详细的解释，让其对所患疾病有一定的认识，以取得对治疗的配合。

二、接诊医生应解释精神科病房的设置情况，本着自愿住院的原则，根据病种和病情建议入住开放病房或封闭病房。

三、对患者住院形式作出判断并告知：①自动住院，患者有自知力，可自己决定住院或出院；②医疗保护性住院，患者无自知力或部分自知力，拒绝住院，但家属要求住院治疗；③强制性住院，对已经发生危害他人安全的行为或者有危害他人安全的危险的患者，经相关法律程序给予强制性住院治疗。

四、对入住封闭病房的患者，应详细解释封闭治疗的必要性、病房设置和管理要求、相关安全制度，以取得患者或家属的理解和配合。

五、对入住开放病房的患者，应解释自已负责安全问题，特别是对患者不配合、家属要求住开放病房的，应特别强调安全问题，包括陪护、请假外出等内容，必要时就具体问题书面签字。

六、接诊医生应详细解释本科室特别制定的知情同意书中的条款，特别是医疗保护措施、药物可能出现的不良反应、相关安全说明等内容，取得患者或家属的理解和配合。

七、接诊医生应解释关于诊疗计划的知情同意书，取得患者或家属的同意。

八、其它未尽事宜，接诊医生应对患者或家属的疑问给予详细说明。

精神科入院评估制度

为准确评估患者入院时的病情，确保需要住院治疗的患者能及时入院治疗，确保不需住院的患者不会因程序缺失而被强制收治，特制定本制度。

一、对精神障碍的诊断、治疗，应当遵循维护患者合法权益、尊重患者人格尊严的原则。精神障碍分类、诊断标准和治疗规范，应按照卫生行政部门或行业学会制定的标准。

二、对就诊患者，由接诊医师详细采集病史，详细进行精神状况检查，精神障碍的诊断应当以病史和详细的精神健康状况检查为依据，可选用合适的量表评定来辅助诊断。

三、除个人自行自愿到医疗机构进行精神障碍诊断外，疑似精神障碍患者应由近亲属陪同就诊，可以对其进行精神障碍诊断。对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，应由有关行政部门人员陪同就诊，可对其进行精神障碍诊断。

四、疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全行为，或有伤害自身、危害他人安全危险的，建议其留院观察，并在3日内作出书面诊断结论。

五、诊断结论、病情评估表明就诊者为严重精神障碍患者，并有下列情形之一的，应当建议其住院治疗:

（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险，或者不住院不利于其治疗的;

（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。

六、精神障碍的住院治疗实行自愿原则。患者同意住院治疗的，可由患者本人办理住院手续。对拒绝住院治疗的患者，应经负有监护职责的近亲属签字同意，方可办理入院手续，查找不到近亲属的流浪乞讨精神障碍患者，应由有关行政部门人员签字同意，方可办理入院手续。

七、患者办理入院后，主管医师了解患者在院外的行为状况，特别注意患者有否冲动行为、自伤自杀行为、外跑行为，及患者的饮食状况、躯体状况等，根据情况作出初步评估，并在入院医嘱中开具相关处理措施，如防自伤、防外跑、防冲动等。

八、护士对新入院患者详细采集病史，并填写好首护单。对已开具精神科“三防”和特殊饮食的患者，护士记录在病人一览表上，班班相交，各班注意执行。

精神科疗效评估管理制度

对患者治疗疗效进行客观科学的评估，是制定治疗计划和调整治疗方案的依据。为保证医疗质量，确保患者得到切实有效的治疗，制定患者疗效评估管理制度

一、大多数精神疾病至今病因未明，临床治疗多为对症治疗，部分疾病可治愈或好转，部分疾病无法控制或不能完全控制，因此，有必要对疾病治疗效果进行评估。

二、对患者进行疗效评估工作，由注册的职业医师实施。住院病人的疗效由主管医师负责评估，并根据评估结果及时调整治疗方案。

三、对危急重症患者，主管医师应请上级医师进行评估。必要时由科主任主持全科人员集体讨论，共同评估。

四、疗效评估应在详细的精神检查和与患者充分沟通的情况下，选用合适的评估工具。

五、疗效评估应制定合理的评估计划，定期、多次评估，根据疗效评估结果及时调整治疗方案。

六、疗效评估结果应及时与患者沟通，病人不能知晓或无法知晓的，应告知其监护人。

七、患者疗效评估所用的评估结果随病历归档，评估结果应记录在病程中，用于指导对患者的诊疗活动。

八、科室质控小组定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

精神科实施医疗保护措施的管理制度

重性精神疾病患者往往丧失自知力，拒绝住院和不配合治疗。为保护患者安全，使其得到及时有效的治疗，并规范精神科病房的管理，提高医疗服务质量，预防医疗纠纷，制定医疗保护措施的实施制度。

一、医疗保护措施是指在精神科医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况，对其紧急实施的一种强制性的、最大限度限制其行为活动的保护措施，它是精神科治疗护理这类特殊患者的方法之一，目的是保证患者的安全和得到及时治疗。

二、医疗保护措施的应用原则：

（1）患者当时有伤害自身、危害他人、外跑、毁物等危险性；

（2）患者不配合，为保证患者得到及时地治疗；

（3）其他较少限制的措施在当时无法提供或使用后无效。

三、医疗保护措施有隔离和保护性约束两种形式。隔离措施是将患者与其他病人分开管理，保护性约束以约束带控制为主。

四、医疗保护实施作为一种特殊的治疗和护理手段，应在对患者病情进行充分评估，并遵循上述应用原则的情况下，谨慎使用。

五、实施医疗保护措施时，特别是使用强制措施时，应严格按照医疗保护措施实施流程，确保患者和工作人员安全。

六、实施医疗保护措施应尊重患者监护人的知情同意权。在住院知情同

意书中，接诊医生应详细解释相关条款，取得监护人的理解和同意，并在实施保护措施前再签署采取医疗保护措施的知情同意书（情况紧急时可事后补签）。

七、实施医疗保护措施后，应加强对患者的巡视，严防因医疗保护措施而导致意外情况发生。

八、严禁出于惩罚目的对患者实施医疗保护措施。

医疗保护措施知情同意签署制度

医疗保护措施（如隔离和保护性约束）是辅助治疗与病房安全管理的有效措施之一，对于极度兴奋躁动或有自伤、自杀、毁物、伤人、外跑行为的患者，必要时进行保护医疗措施，可减少意外事件的发生。为了合理使用医疗保护措施，制定本制度：

一、对患者病情进行评估，对重性精神疾病患者，治疗期间可能采取医疗保护措施的，在住院知情同意书中有针对家属的告知，由接诊医师详细告知家属，取得家属同意并签字。

二、对住院期间确需采取医疗保护措施者，在知情同意书中详细告知家属可能存在的并发症，并由家属签字同意。

三、保护性约束应告知家属可能出现：1.如约束过紧会引起勒伤、血液循环不良、坏死等；2.如约束过久会出现关节僵硬、压疮、臂丛神经麻痹等。

3.其他意外。

四、如有家属陪护，应告知家属注意事项，防止医疗保护过程中出现意外情况。

五、进行保护医疗措施过程中，当班医护人员应按相应规范进行操作和巡视，避免发生并发症。

医疗保护措施可能导致意外的知情同意签署制度

实施适宜的医疗保护措施，是精神疾病治疗过程中的必要方法之一。在采取医疗保护措施的过程中，有可能出现意外情况。为合理使用医疗保护措施，维护医患双方的合法权益，制定本制度。

一、医疗保护措施的应用原则：

（1）患者当时有伤害自身、危害他人、外跑、毁物等危险性；

（2）患者不配合治疗，为保证患者得到及时地治疗；

（3）其他较少限制的措施在当时无法提供或使用后无效。

二、医疗保护措施可能导致的意外情况有：擦伤、挫伤、勒伤、血液循环不良、关节僵硬、压疮、臂丛神经麻痹及在隔离措施中自伤等其它意外。

三、医疗保护措施有可能导致意外发生，以这一情况应遵循知情告知的原则。在入院时和执行医疗保护措施前应向患者监护人说明，取得监护人的同意。

四、在实施医疗保护措施时，值班医护人员应严格执行相关安全制度，加强巡视和防护，确保无意外发生。

五、医疗保护措施的实施过程及有无意外发生，应在医疗和护理记录中记载。

六、医疗保护措施有可能导致意外的知情同意签署书应保存在病历中。

精神科使用保护性约束的制度

精神疾病所导致的患者的非理性行为，不仅威胁着患者自身的健康和安全，也威胁着他人的人身安全和财产安全。为了确保患者和他人的安全，在临床治疗过程中，可能会采用保护性约束的方法来保护患者，防范意外事件

的发生。为合理使用保护性约束措施，制定本制度。

一、保护性约束是为限制患者活动，使用物理方法强制约束患者的一种医疗护理手段。

二、属下列情况的病人，可考虑保护性约束：

①极度兴奋躁动，用药短时间内难以控制其躁动者；

②有自伤、自杀、毁物、伤人、外跑行为者，其他较少限制的措施使用后无效；

③各种原因引起的谵妄状态、癫痫伴有意识障碍；

④治疗需要，如冬眠治疗、输液或其他治疗不合作者；

⑤其他特殊情况需暂时约束者。

三、对须实施保护性约束的患者，由主管医师或值班医生评估病情，在遵循上述应用原则的情况下，下达医嘱。值班医生不在现场时，也可由护理人员先行给予保护性约束措施，再立即通知医生。

四、实施保护性约束措施应尊重患者监护人的知情同意权。在住院知情同意书中，接诊医生应详细解释相关条款，取得监护人的理解和同意，并在实施保护措施前再签署采取措施的知情同意书（情况紧急时可事后补签）

五、在采取保护性约束措施时，应遵照相关流程，确保患者和工作人员安全。

六、严禁出于惩罚目的对患者实施强制物理约束措施。

精神科使用隔离措施的制度

精神疾病患者由于精神症状的影响，可能会出现伤害自已或他人的危险，为有效地保护患者，合理使用隔离措施，制定本制度。

一、隔离措施是将具有一定危险性的精神病患者与其他患者分开管理的

一种医疗护理措施。隔离措施用于保护患者本人或他人安全，及病房财产安全。

二、在下列情况下可使用隔离措施：

（1）患者当时有伤害自己、伤害他人、外跑、毁物等危险性；

（2）极度兴奋躁动，用药短时间内难以控制其躁动者；

（3）患者有传染性疾病，但精神疾病严重，无法转感染科治疗；（4）其他较少限制的措施在当时无法提供或使用后无效。

三、实施隔离措施应尊重患者监护人的知情同意权，签署知情同意书（情况紧急时可事后补签）。

四、对须实施隔离措施的患者，由医生评估病情，下达医嘱，如遇紧急情况，值班医生不在现场时，也可由护理人员先行给予隔离，再立即通知医生。

五、对实施隔离措施的患者，医生要适时进行病情评估，根据病情适时解除隔离。严禁将隔离措施作为惩罚患者的目的。

六、实施隔离措施后值班人员要按相关制度加强巡视，确保患者安全，防止意外。每天检查隔离病房，确保隔离病房的设施安全，不能有会危及到患者安全的隐患。

七、对实施隔离措施的患者要严格交接班，并在相关文书中记录。

精神科常见并发症防范预案

精神科药物是一类较为特殊的药物，治疗过程中可能会出现并发症，为确保患者安全和有效预防和处理并发症，制定本预案。

一、全体医护人员要树立牢固的医疗安全意识，科室经常性加强医疗安