修复病历
一、铸造全冠
主诉: 要求全冠保护。
现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。
查: 47 远中牙合面大面积水门汀充填体, 松(-) , 叩(-) ,龈(-) , 牙周袋(-) , X 线示根尖未见病变。
诊断: 47牙体缺损。
处: 拟铸造全冠修复7 。今日牙体预备, 取印模, 灌模型, 约日戴冠。
复诊: 上次治疗后无不适主诉。
查: 47全冠预备体, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。
处: 今日戴47铸造全冠, 边缘密合, 固位力好, 近远中接触点密, 调牙合抛光, 常规消毒,水门汀粘固, 嘱注意事项。
二、桩核加烤瓷冠
主诉: 要求修复上前牙。
现病史: ①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。②上前牙数年前在我院“简单桩”修复后变色, 在修复科拆除简单桩并治疗后, 要求修复。
查:21残根, 根面位于龈上(龈下) 2mm, 叩(-) , 松(-) , 龈(-) , 无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变, 牙槽骨未见明显吸收。
诊断:21牙体缺损。
处: 拟桩核加烤瓷冠修复21。今日21根面、根管预备,直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口, 约日试桩核。
复诊: 上次治疗后无不适主诉。
查:21根, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。
处理: 今日试21桩核, 边缓密合, 固位力好, 常规消毒, 水门汀粘固。2 1烤瓷冠牙体预备, 取印模, 灌模型。约日试基底冠(制作暂时冠, 氧化锌粘着)。
复诊: 试基底冠。
查: 同前。
处: 今日试21基底冠, 边缘密合, 固位力好, 调牙合, 比色B3, 约日试烤瓷冠。
复诊: 同前。
处: 今日试21烤瓷冠, 边缘密合, 固位力好, 修整外形, 调牙合, 病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固,嘱注意事项。
三、局部义齿
主诉: 要求修复缺失牙。
现病史: 上、下多个牙齿缺失, 数年前曾活动修复过,现又有牙齿脱落, 要求重新修复。查:17，16，15，26，35，44，46，47缺失, 牙槽嵴平整, 未见明显骨尖、骨突, 颌间距离较小，37稍下垂, 基牙25，34，36，43，45 无明显龋坏及松动, 前牙Ⅱ°深覆牙合, 深覆盖。
诊断: 上下牙列缺损。
处: 拟上、下铸造局部义齿修复缺失牙。今日备牙合支托窝及隙卡沟, 取印模, 灌模型, 确定牙合位关系, 约日戴牙。
复诊: 上次治疗后无不适主诉。
查: 口腔情况如前。
处: 今日戴牙, 缓冲, 支托、卡环就位, 调牙合, 磨光, 戴走, 嘱注意事项。
四、总义齿
主诉: 要求修复缺失牙。
现病史: 全口牙齿拔除 5 年, 曾戴用全口总义齿, 观义齿磨损明显, 咀嚼无力, 要求重新修复。
查:7+ 77+ 7缺失, 牙槽嵴平整, 上、下牙槽嵴欠丰满, 无明显骨尖、骨突; 上颌牙槽嵴低平, 无明显骨尖、骨突; 上颌弓小于下颌弓; 颌间距离偏大, 唾液量可。患者面部呈苍老面容, 下颌张闭口时无明显习惯性前伸动作, 颞颌关节无明显弹响, 疼痛。
诊断: 上、下牙列缺失。
处: 拟全口义齿修复缺失牙。今日取二次印模, 灌模型, 辅自凝暂基托, 确定正中关系及垂直距离, 试排牙。
复诊: 上次治疗无不适主诉, 检查同前。
处: 今日试排牙, 正中关系正确, 丰满度病人满意, 调整个别前牙位置, 约日戴牙。
复诊: 同前。
处: 今日戴牙, 调牙合, 缓冲, 检查正中关系及垂直距离正常, 自然, 病人表情自然, 丰满度正常, 病人满意, 抛光戴走, 嘱注意事项。
五、半口活动修复
主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。
检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽嵴愈合良好。
诊断：上颌牙列缺失
治疗计划：上颌半口活动修复。
六、固定桥修复
主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。
既往史：曾经有牙痛史，其他否认重大疾患史。
检查：左上6 缺失，左上5 、7良好稳固、无龋，咬牙合关系正常。
诊断：左上牙列缺损
治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）
口腔修复门诊病历书写改进及示范
口腔修复门诊病历书写 改进及示范 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
口腔修复门诊病历书写改进及示范1 铸造全冠 主诉: 要求全冠保护。 现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。 检查:右下 7 远中牙合面大面积水门汀充填体, 松(-) , 叩(-) ,龈(-) , 牙周袋(-) , X 线示根尖未见病变。 诊断: 右下7 牙体缺损。 处理: 拟铸造全冠修复右下7 。今日牙体预备, 取印模, 灌模型, 约日戴冠。复诊: 上次治疗后无不适主诉。 检查: 右下7 全冠预备体, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。 处理: 今日戴右下7 铸造全冠, 边缘密合, 固位力好, 近远中接触点密, 调牙合抛光, 常规消毒, 水门汀粘固, 嘱注意事项。 2 桩核加烤瓷冠 主诉: 要求修复上前牙。 现病史: ①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。②上前牙数年前在我院“简单桩”修复后变色, 在修复科拆除简单桩并治疗后, 要求修复。 查: 1 残根, 根面位于龈上(龈下) 2mm, 叩(2) , 松 (2) , 龈(2) , 无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变, 牙槽 骨未见明显吸收。 印象: 1 牙体缺损。 处: 拟桩核加烤瓷冠修复1。今日1 根面、根管预备,
直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口, 约日试桩核。 复诊: 上次治疗后无不适主诉。 查: 1 根, 叩(2) , 龈(2) , 松(2)。 处理: 今日试1 桩核, 边缓密合, 固位力好, 常规消 毒, 水门汀粘固。1 烤瓷冠牙体预备, 取印模, 灌模型。约日试基底冠(制作暂时冠, 氧化锌粘着)。 复诊: 试基底冠。 查: 同前。 处: 今日试1 基底冠, 边缘密合, 固位力好, 调牙合, 比 色B3, 约日试烤瓷冠。 复诊: 同前。 处: 今日试1 烤瓷冠, 边缘密合, 固位力好, 修整外 形, 调牙合, 病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固,嘱注意事项。
全口义齿修复
1.有利于全口义齿支持作用的牙槽嵴黏膜的组织结构特点 附着黏膜（咀嚼黏膜）：1）高度角化的复层鳞状上皮 2）固有层薄，与骨膜结合紧密，活动度小 3）厚度适中，有一定弹性，能承受咀嚼压力 覆盖无牙颌牙槽嵴顶和硬腭 非附着黏膜：1）无角化 2）粘膜下层增厚、疏松，活动度大 3）承受咀嚼压力差 覆盖牙槽嵴侧斜面向口腔前庭沟底和下颌口底方向 2.上无牙合解剖标志 上唇系带（maxillary labial frenum） 系带 上颊系带（maxillary buccal frenum）前磨牙牙槽嵴颊侧 意义：1）义齿于相应区域应形成相应切迹 2）系带过长会导致义齿边缘封闭的失败及义齿的松脱 注：所有系带中仅上唇系带有且只有一条 颧突（zygomatic process）第一磨牙颊侧根方,表面黏膜薄，义齿基托容易在此造成压痛 上颌结节（maxillary tuberosity）牙槽嵴两侧远中端，义齿基托应覆盖整个上颌结节 腭隆突（torus palatinus） 意义：注意缓冲处理防止压痛 切牙乳突（incisive papilla） 意义1）排列上颌义齿人工前牙的重要标志 上中切牙唇面位于切牙乳突中点前8~10mm 两侧上颌尖牙牙尖的连线过切牙乳突的中点 2）进行适当缓冲处理，防止压痛 腭小凹（palatine fovea）：位于软硬腭结合处稍后方中线的两侧 意义：上颌全口义齿的后缘应在腭小凹后2mm 颤动线（vibrating line） 前颤动线（硬腭与软腭腱膜的交界） 第一类腭穹窿平坦，软腭长后缘封闭区前后向宽度5~10mm 第二类软腭与水平面呈45°后缘封闭区前后向宽度3~5mm 第三类软腭短，与水平面呈70°后缘封闭区前后向宽度小于3mm（不利于固定）定义：位于前后颤动线之间的弓形区域，以钝性器械按压此区域黏膜组织，较硬腭弹性大，较软腭活动度小，而上颌义齿基托组织面在此区域向黏膜突起形成后堤。 意义：上颌义齿基托的后缘封闭区 后颤动线（啊线，软腭腱膜与软腭肌的交界，翼上颌切迹连线）
口腔科门诊病历模板
浅龋 患者赵某，女，37岁。 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6浅龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋 患者赵某，女，37岁。 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6中龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。 现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。 诊断：6深龋
口腔科病历书写主要内容及范例
口腔科病历书写主要内容及范例 一、现病史 1．颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。 2．颌面部创伤：部位、出血量。有无骨折及异物存留；有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间；有无颅脑和颈部多发伤。 3．口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。 4．口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。 二、过去史、个人史、家族史 口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。 三、专科检查 1．颌面部检查 （1）面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形；皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物（记录其部位、大小及与深层组织关系）。 （2）唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，
有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。 （3）上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损（记录其部位及病损范围），骨面有无乒乓球感，骨折（部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙）错乱、血肿）。 头颈部淋巴结（包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结）：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。 2．口腔检查 （1）口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物；腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质（清亮、浑浊或脓液）。 （2）牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目（缺失或增多）及排列情况；有无龋齿、牙冠变色（必要时做活动力测验）、牙折、叩痛、咬合关系；牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。 （3）固有口腔 腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物（大小、硬度、活动度），软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。 舌：观察舌质及形态，舌系带附着位置及长度是否正常，活动度是否受限或偏斜；舌背粘膜及乳头情况，有无皲裂、溃疡、肿块（记录大小、范围、硬度、活动性，有无触压痛及浸润）；舌感
口腔修复学辅导：全口义齿修复
口腔修复学辅导：全口义齿修复 复诊出现的问题及处理：初戴假牙时，因不习惯或常见的问题及处理基托不适合等原因，一般若有以下情况应进行修改。 (1)恶心：部分患者初戴义齿时，出现恶心，甚至呕吐，常见原因是由于上颌义齿后界边缘伸展过长，只需把后缘磨短到颤动线处即可。 (2)疼痛：仔细检查，找出因受压而致软组织发红、充血，甚至破溃处，涂抹龙胆紫少许，然后把义齿擦干戴入口内，压痛区即可由印记反应在义齿的组织上或过度伸展的义齿边缘上，可按印记进行磨改。 如果由于后牙缺失过久，颊侧软组织肥厚并向内凹陷，或舌体变大而造成咬颊或咬舌现象，经戴甩一段时间后，可自行改善，必要时加厚颊侧基托。 (3)咬颊，咬舌现象 如果前牙区有咬舌现象，应磨改下前牙切缘的唇侧斜面及上前牙切缘的舌侧斜面，以加大超牙合。如果由于后牙排列过于偏向颊侧或舌侧，造成咬颊或咬舌，则应取下人工牙，排列 (4)咀嚼功能不好 上下牙接触面积小，或再调磨咬合过程中，磨去牙合面，形态修改方法，增加牙合面接触面积，增加义齿高度。 (5)发音障碍 (6)固位不良 1)休息时，义齿松动：基托组织面不密合或基托边缘伸展不够边缘封闭不好造成，可重衬或加长边缘。 2)张口，说话，打哈欠时脱位，这由于基托边缘过长，系带缓冲不够，人工牙排列不当，磨光面形态不好造成的咀嚼时脱位，由于牙合不平衡，牙尖有干扰，使义齿翘动，破坏了边缘封闭造成的。修改时选磨调牙合，消除早接触，牙尖干扰，磨短，薄边缘基托。 (7)心理因素的影响：需要适应一段时间。 全口义齿的修理： 1.基托折裂和折断的修理 原因：因不慎将义齿掉到地上造成唇颊基托折断，由于牙合力不平衡造成基托折断。 2.修理：(1)唇，颊侧基托的折断的修理：用502粘固――灌石膏模型――去除断裂处两侧基托一部分――自凝塑胶修理如折断的唇颊基托丢失或破碎，用蜡或印模膏放在基托折断处，口内恢复基托外形――灌模型――装盒――在模型上用自凝塑胶或热凝塑料修复。 (2)上下颌义齿折断的修理：粘固――灌石膏模型――自凝塑料修复或热凝塑料修复 3.人工牙折断或脱落 去除折断的人工牙及其舌侧基托磨除――选择合适的人工牙――排在牙弓上――蜡将其固定――常规热处理或自凝塑料 4.全口义齿的重衬 重衬是在全口义齿的组织面上加上一层塑料，使其充满牙槽嵴及周围组织被吸收部位的间隙，使基托组织面于周围组织密合，增加义齿的固位力。 修理方法：检查正中关系是否正确，非正中关系有无牙合干扰，需在重衬前选磨调牙合 (1)直接法重衬：组织面去除1mm――涂布自凝塑料――戴入口中咬合――去除表面多有的塑料，将义齿浸泡温水中3~5分钟――磨光，修整。 (2)间接重衬法 即刻全口义齿即刻全口义齿它是一种在患者的天然牙尚未拔除前预先做好，牙拔除后立即戴入的义齿。
口腔修复门诊病历书写改进及示范
口腔修复门诊病历书写改 进及示范 Last updated at 10:00 am on 25th December 2020
口腔修复门诊病历书写改进及示范1 铸造全冠 主诉: 要求全冠保护。 现病史: 右下后牙在我院口腔内科治疗后, 建议其全冠保护。 检查:右下 7 远中牙合面大面积水门汀充填体, 松(-) , 叩(-) ,龈(-) , 牙周袋(-) , X 线示根尖未见病变。 诊断: 右下7 牙体缺损。 处理: 拟铸造全冠修复右下7 。今日牙体预备, 取印模, 灌模型, 约日戴冠。 复诊: 上次治疗后无不适主诉。 检查: 右下7 全冠预备体, 叩(-) , 龈(-) , 松(-)。 处理: 今日戴右下7 铸造全冠, 边缘密合, 固位力好, 近远中接触点密, 调牙合抛光, 常规消毒, 水门汀粘固, 嘱注意事项。 2 桩核加烤瓷冠 主诉: 要求修复上前牙。 现病史: ①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。②上前牙数年前在我院“简单桩”修复后变色, 在修复科拆除简单桩并治疗后, 要求修复。 查: 1 残根, 根面位于龈上(龈下) 2mm, 叩(2) , 松
(2) , 龈(2) , 无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变, 牙槽骨未见明显吸收。 印象: 1 牙体缺损。 处: 拟桩核加烤瓷冠修复1。今日1 根面、根管预备, 直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口, 约日试桩核。 复诊: 上次治疗后无不适主诉。 查: 1 根, 叩(2) , 龈(2) , 松(2)。 处理: 今日试1 桩核, 边缓密合, 固位力好, 常规消 毒, 水门汀粘固。1 烤瓷冠牙体预备, 取印模, 灌模型。约日试基底冠(制作暂时冠, 氧化锌粘着)。 复诊: 试基底冠。 查: 同前。 处: 今日试1 基底冠, 边缘密合, 固位力好, 调牙合, 比 色B3, 约日试烤瓷冠。 复诊: 同前。 处: 今日试1 烤瓷冠, 边缘密合, 固位力好, 修整外
全口义齿修复
全口义齿修复 第一节修复前外科 一、牙槽骨修整术 【适应证】 l牙槽嵴骨尖、骨嵴形成，义齿戴入可能出现疼痛者。 2上颌结节明显肥大影响义齿就位。 3.上颌牙槽明显前突，影响义齿正常关系的建立及美观者。 4.为配合预成义齿的修复多个牙一次拔除，同时对牙槽嵴进行修整。 5.牙槽嵴修整通常在拔牙1个月后进行。 【禁忌症】 参照拔牙术。 【手术方法】 1.麻醉同拔牙术。 2．切口与翻瓣根据牙槽嵴范围的大小及部位可选用梯形、“L"形、或弧形切口。切进骨膜，从唇颊面切口向牙槽嵴顶剥离翻起粘骨膜瓣。 3．去骨用骨凿或咬骨钳去除骨尖或骨嵴。去骨应尽量少，保持牙槽嵴原有高考和宽度。 4.修整缝合锉平骨面。清除骨屑，粘骨膜瓣复位缝合。 【术后处理】 1．手术范围较大者，术后常规应用抗生素和止痛药，保持口腔卫生。 2．软食1周。 3术后7－10d拆线。 【注意事项】 1．手术切口原则为蒂部大，游离端小，以保证组织瓣的血供。 2．龈瓣的剥离以暴露骨嵴即可，尽量少暴露正常骨组织。 3．上颌结节处，骨凿一次去骨量不宜太多，以免造成大块骨折。 二、系带修整术 【适应证】 1．唇、颊系带附丽近牙槽嵴顶且影响义齿固位。 2．儿童上唇系带附丽过低或肥大，影响上前牙排列。 3．儿童舌系带过短，伸舌呈“W"形，卷舌困难，舌腭音或卷舌音不清，手术年龄1－2岁较适宜。 4．老年患者因牙槽嵴萎缩而致的舌系带相对附丽过高，影响下颌义齿固位者。 【禁忌证】 1.手术区及口腔内有明显炎症表现。 2.智力发育障碍所致的发音不清者，不宜行系带修整术。 3．全身禁忌证参照牙拔除术。 【手术方法】 （一）唇、颊系带修整术 l.方法之一适用于一般唇、颊系带附丽过低者。 （1）注射2％利多卡因0.5~1.0ml于系带两侧。 （2）提起上唇或颊部，用一把止血钳夹住系带附丽于牙槽突的基部；另一把止血钳夹住唇颊部附丽端，两把止血钳尖端相交于唇颊沟。 （3）沿止血钳外侧切开并切除系带，间断缝合。 2．方法之Th适用于儿童唇系带肥大者。
口腔门诊病历书写标准[指南]
口腔门诊病历书写标准[指南] 口腔门诊病历书写规范 病历书写项目: 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检 /查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求: 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写:
1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容: 3、诊断或初步诊断:部位，诊断名称。 4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写: 1、部位，症状，发病时间(或病程日期) 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写: 主诉牙(主诉病)病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写: 1、正确记录患者陈述(与本病有关的) 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写: 1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则:应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一(牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
口腔颌面外伤门诊病历范文口腔科门诊病历书写范本具体的
口腔颌面外伤门诊病历范文口腔科门诊病历书写范本具体 的 主诉：一定要有部位、症状、时间 现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等 既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊 全身病史：药敏史一定要写，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊 家族史：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊 诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先 治疗设计：根据诊断写出治疗的顺序，1、2、3 这样写下去 处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写
签名：写右侧上级大夫签字 / 自己签字你有执照的话就只写自己名字 慢性根尖囊肿 主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治 现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。 既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患 检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动 X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中 诊断：右上4根尖囊肿 治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。
三个月复诊 有瘘型慢性根尖周炎 主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治 现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断 既往史：有牙痛史，否认重大疾患 检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区 诊断：右上4慢性根尖囊肿 治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复
口腔科病历书写要求内容
口腔科病历书写要求 口腔科病历书写要求 （一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项： 1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。 2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。 （二）体格检查 应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述： 1.牙齿 （1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。 （2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过
1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。 （4）牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。 （5）修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。 （6）咬合关系记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。 （7）缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。 2.牙龈 （1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。 （2）盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及围，并测量其深度，以mm计算，盲袋有无分泌物。（3）牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。 3.唇及粘膜
口腔修复病例范文全口口腔病历范文
口腔修复病例范文全口口腔病历范文慢性根尖囊肿 主诉：患者右上牙食物嵌塞数年要求诊治 现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。 既往史：患病有牙痛史，无其他重大疾患 检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—）冷热诊（-）扣（-），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动 X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包绕，根尖位于阴影之中 诊断：右上4根尖囊肿 治疗计划：常规开髓，拔髓，无痛根管治疗，充填。三个月以后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿切除术及根尖切除术。 三个月复诊
有瘘型慢性根尖周炎 主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6个月要求诊治 现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，在外院治疗过，一个月前进食将治疗过的牙咬断 既往史：有牙痛史，否认重大疾患 检查：右上5残根根管外漏探不通叩（-）右上4颈部契状缺损并发深龋探已穿髓无反应冷热测无反应叩（+）松动1度 X 线显示两根尖周均有透射影像直径0.5*0.5CM 自牙龈瘘管口插入牙胶尖在拍X片显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区 诊断：右上4慢性根尖囊肿 治疗：右上4根管治疗充填颊颈部缺损观察根尖病变的修复情况后考虑修复 右上5拔除后义齿修复
牙震荡 主诉上前牙因撞击疼痛1小时 现病史一小时前患者因打篮球时候不慎撞击至前牙感觉牙有伸长感咬合痛来就诊 既往史患者否认有牙痛史和其他疾患 检查右上1牙冠完整轻度松动龈缘少量出血叩（+）冷热反应迟钝 X线显示未见根折牙周膜间隙轻度增宽 诊断右上1牙震荡 治疗患牙调牙合松动牙固定该牙休息定期复查做牙髓活力测试如牙变色及时做根管治疗 我打字慢先给你3个常用的病例有时间我接着回答你 慢性根尖囊肿
全口义齿整理
1、颌位关系记录：是指用禾托来确定并记录在患者面部下1/3的适宜高度和两侧髁突在下颌关节凹生理位置时的上下颌位置关系，以便在这个上下颌骨的位置关系上，用全口义齿来重建无牙颌患者的正中禾关系。 2、全口义齿的平衡禾：全口义齿的平衡禾是指下颌在正中禾及前伸、侧方运动时，上下颌相关的牙齿都是能同时接触的一种咬合关系。 3、无牙颌印模：是用可塑性印模材料取得的无牙上、下颌牙槽嵴和周围软硬组织的阴模。 一、填空： 1.全口义齿是为牙列缺失患者制作的义齿（修复体）。 2. 全口义齿的修复对象是牙列缺失的患者，是为无牙颌患者解决全部天然牙的缺失和部分软、硬组织吸收与改变而制作的修复体。 3.全口义齿由人工牙和基托两部分组成。 4. 牙列缺失是指患者上颌、下颌或上下颌的天然牙全部缺失，是临床上常见的修复病例，多见于老年人。牙列缺失的最常见病因是龋病和牙周病。 5. 牙列缺失患者的上下颌称为无牙颌。 6.在口腔前庭，唇、颊系带之间区域为前弓区，颊系带以后为后弓区。 7. 前颤动线为硬腭与软腭腱膜结合的部位；后颤动线又称为“啊”线，约从一侧翼上颌切迹延伸至对侧的翼上颌切迹。前后颤动线之间的区域，称为后堤区。作为上颌全口义齿后缘的封闭区，义齿基托组织面在此区域应向黏膜方向突起。 8.后堤区前后向宽度因腭部的形态不同可分为以下三种，即硬腭平坦形、硬腭高拱形、中间形。 9.牙列缺失后，会出现牙槽嵴的吸收。吸收在缺失后前3个月最快，3～5个月吸收速度减慢，大约6个月后吸收速度显着下降，拔牙后 2年吸收速度趋于稳定，每年以0 .5 mm的水平吸收，将终生持续。因此，全口义齿修复的时机应在拔牙后3～5个月；确实急需的，最早也应在拔牙后 1 个月进行。一般情况下，一副普通的全口义齿，使用3～4 年后应进行必要的调禾和衬层处理，使用7～8年后应予以重新修复。 10.牙列缺失后，牙槽嵴吸收多少与骨质致密度直接关系，由于上下颌骨内外侧骨板的密度不一，结果上颌牙槽嵴吸收方向向上向内，上颌牙弓逐渐变小；下颌牙槽嵴吸收方向向下向外，下颌牙弓逐渐变大。 11.根据无牙颌的组织和全口义齿的关系，将无牙颌分成四个区，即主承托区、副
口腔科门诊病历书写
牙龈炎 主诉： 刷牙出血半年 现病史： 患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。 诊断： 慢性牙龈炎。?????????????????????? 鉴别诊断： 1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收； 2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；
3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味； 4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划： 洁治术 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，定期复诊，不适随诊。 牙周炎 主诉： 下前牙松动半年 现病史： 患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。 既往史： 患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查： 口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石III°，并
可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。详见牙周检查表。 X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。 诊断： 慢性牙周炎 32-42牙周脓肿 鉴别诊断： 牙龈炎? 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划： 牙周序列治疗 处置： 口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂，抛光，上药。 医嘱： 卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。 牙外伤、松牙固定 主诉：
全口义齿修复失败的原因分析
５８８《求医问药》下半月刊Ｓｅｅｋ Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｎｄ Ａｓｋ Ｔｈｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ２０１１ 年第 ９ 卷 第 １１ 期 全口义齿的修复，从口腔检查、取印模、灌注模型、正中颌确定、假牙排列，一直到开盒、磨光，须经过很多步骤才能完成，而每一个步骤都必须精确无误，否则将影响修复的质量，甚至造成失败而必须重作。临床上义齿修复失败常见的原因如下： １ 固位不良 全口义齿修复的成败在很大程度上取决于义齿的固位是否良好。如果固位很差，义齿将无法行使正常的生理功能，并对周围组织造成创伤。上颌全口义齿由于基托面积大，边缘封闭性能好，一般能取得较好的固位，失败的机会较少。但下颌全口义齿因基托面积狭小，边缘常不易获得较好的封闭，牙槽嵴吸收的程度一般比上颌严重，加上舌的运动更破坏了义齿的稳定性，故其固位情况一般比上颌差，失败的机会也较多。这种情况在修复前应对病员做好充分的解释，使病员在思想上有所准备，特别是当下颌牙槽嵴吸收较严重，唇颊沟较浅，粘膜缺乏弹性时下颔全口义齿的修复更容易失败。 １．１ 原因 从修复工作来分析造成固位差的原因，可有下列几个方面：１．１．１ 口腔检查 牙槽嵴存在较大的骨尖、倒凹、唇系带过长接近牙槽嵴顶等。在口腔检查时若没有注意到上述情况，修复后可引起局部疼痛，经多次修改缓冲后基托仍不密合，边缘封闭性能降低，影响了固位。因此口腔检查时应全面而细致，如果需要作手术修整的，还是应及时处理为好。１．１．２ 取印模 印模的正确与否直接影响着基托的固位，因此取印模是极为重要的步骤之一，必须细心操作，严格要求。如印模边缘过短、过薄，或印模变型，与组织不均匀贴合等都可影响固位。此外与所用印模材料的性能和多少有关，特别是采用一次印模法。印模材料收缩性越大，所用材料越多，印模变型也越大，尤以上颌印模为甚。上颌腭穹隆较高，一般距离托盘较远，因此在该处印模较厚，收缩程度比其他部分大，经倒模后，在模型上腭穹隆也变得稍低。待基托形成后，在该处就与粘膜不密合。因此取印模时所用材料的性能要好，收缩要小，量少而厚薄均匀，使印模尽量减少收缩变型。 １．１．３ 灌模 若调拌石膏过稀，凝固后收缩大会引起变型， 如过稠又容易产 生气泡， 模型过薄易于折断也会影响固位。 １．１．４ 假牙排列 排牙时若蜡型粘在模型上会破坏模型的正确性；蜡匙，若雕刻刀使用不当，会将模型削坏。因此在排牙时石膏模型表面应先涂好分离剂以便保护模型，颌间距离较小时更应注意。 １．１．５ 塑料充填 如单体过多，充填过早或塑料不足，热处理后基托易产生变形，可使固位作用降低。若模型上余蜡未去净，分离剂未涂好，分离作用差，基托组织面粘着大量石膏，虽然可用园钻逐渐磨去，但会破坏基托组织面的精确性。充填加压时，若用力过猛、过大，将模型压断，也可使基托变形。 １．１．６ 热处理 若升温过快，塑料会形成无数小气泡，使基托变形。１．１．７ 开盒 、磨光 若型盒未完全冷却就开盒，基托也易变型。剪去模型时，用力不得当将基托折断，虽可拼对修理，但精确性将受到一定影响。磨光时把基托边缘磨短、磨薄，会减弱其封闭的作用。基托组织面不应打磨光滑 ，否则也会影响固位。 １．１．８ 复查修改 粘膜如有压痛、溃疡，应确定其部位后适当缓冲，切不可盲目磨改。基托边缘有压痛时，如确实由于边缘过长可稍加磨短并磨圆。如系组织面压痛不是由过长引起，就应作组织面缓冲，不应将边缘磨改过短。临床上往往可以看到经过多次修改后造成边缘过短的现象，故应特别引起注意。 １．２ 处理 当全口义齿固位不良、病员不能使用时，如果是垂直距离，正中颌关系，假牙排列等均较正确者，可采用基托衬垫的方法进行处理。如尚有其他问题时则应重作。 ２ 基托翘动或摆动 ２．１ 原因 主要是由于基托产生支点而引起，产生支点又有下列一些原因。２．１．１ 取印模 取模时两手不平稳，有左右或前后翘动，可使印模变形而造成支点。采用二次印模法时，当印模从口内取下，因固位力强，用力不当，使加衬印模材料在腭穹隆部分与初步印模脱开，也可形成支点。２．１．２ 灌模 若调拌石膏过稠，腭穹隆或牙槽嵴处形成气泡，基托在该处造成早接触也会产生支点。 ２．１．３ 假牙排列 假牙若过于偏向唇颊侧，咀嚼时以牙槽嵴为支点会产生翘动或摆动。如咬合不平衡，在前 伸颌和侧向颌时可发生翘动或摆动。２．１．４ 充填塑料 充填塑料时若已超过可塑期，加压又过猛，模型发生断裂，会使基托变形。如果过早充填，塑料聚合变形也会产生支点。 ２．２ 处理 如果基托摆动幅度较小，可能是由于硬区缓冲不够，此时可将硬区的基托组织面略加磨改即可消除。如由于基托变形而引起的翘动就很难修改，必须作衬垫处理，但在衬垫前尚需除去支点后才能加衬。方法是先用弹性印模材料放入翘动的基托内将上下义齿戴入口内，嘱病员轻轻咬合在正中颌位置，待印模材料凝固后取出。仔细检查印模材料的厚度，最薄处即为支点，用磨石将该处基托组织面略加缓冲。如仍有翘动或摆动，再按上法处理。磨除支点后，基托已无翘动或摆动，且固位也较好者，可不作其他处理；如固位较差者，应再作衬垫。 ３ 垂直距离过高或过低 ３．１ 原因 主要是由于测定错误。测定时首先要求病员自然安静，充分合作。一般采用面部均等测定法的容易发生垂直距离过高的现象，而采用解剖生理法的则容易造成垂直距离过低。因此测定时应采用多种方法，反复核对，以免发生错误。 ３．２ 处理 如垂直距离过高或过低仅为１毫米左右的，对肌肉，颞颌关节以及生理功能等一般无影响，可不作处理。如差距超过２毫米则应返工重做，一般可重做下颌全口义齿。但如果下颌义齿固位较好，颌平面有过低者也可重做上颌全口义齿。 ４ 正中颌关系错误 这种情况在临床上是经常遇到的，如误差较小，可采用颌调整的方法改正，但误差较大的则应返工重做。 ４．１ 原因 ４．１．１ 暂基托 暂寄托与模型不密合，有翘动或摆动转移颌关系时就容易发生错误。目前大部分的暂基托是用蜡片制作，虽然较经济方便，但很易变形，尤其在夏天变更易变形。因此暂基托最好在临床上测定正中颌时临时制作，在蜡基托内安放几根钢丝也可减少变形。如用室温固化型塑料制作暂基托就不会变形，可防止颌关系发生错误，牙槽嵴较低平者更应采用塑料制作。 ４．１．２ 正中颌确定 这是一个关键性步骤。最常见的是病员的习惯性前伸颌位被误以为是正中颌位。当全口义齿初戴后，病员下颌骨后退到正中颌位，这样就使咬合关系完全错乱而只有返工重做。除了前伸外，也有左右偏位的情况，都可造成颌关系错乱。此外，在咬正中颌时，下颌蜡堤牙合面部分必须左右前后均匀一致地烘软，这样才能使上下蜡堤均匀 全口义齿修复失败的原因分析 陈瑞华 （山西省忻州市五寨县第一人民医院 ０３６２００） 【关键词】 义齿：原因：处理 【中图分类号】Ｒ７８３．６【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－２５２３（２０１１）１１－０５８８－０２ （下转封三）
修复科病历书写要求和实用标准(整理自北医地材料)
文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料） 一、病历书写总要求 1、病历书写自体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。 2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。 3、病历附页必须有、病案号、科别及就诊日期。 4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。 二、病历首页 1、、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。 2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责） 3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。 （1）诊断：部位+诊断名称 （2）处置：治疗+（或）辅助检查 三、主诉 1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间 修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查 2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状 四、现病史 主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。 五、既往史，家族史，全身情况 正确记录患者述 无述时记录（一） 六、检查（修复科） 一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点： 1．正确记录牙体缺损所见。 主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。 非主诉牙健康情况及阳性所见。 2．正确记录牙列缺损所见。 （1）缺损部位，数目，剩余牙槽脊条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺； （2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况； （3）余牙健康情况及阳性所见。 3．正确记录牙体缺失所见。
口腔病例书写
、口腔科病历书写要求 (一)病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项： 1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。 2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。 (二)体格检查 应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述： 1.牙齿 (1)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代 表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。 (2)形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥 挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。 (3)松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为1°,松坳度相当于1~2mm者为 11°，松动度大于2mm者为山°，异常松动至上下浮动者为W°。 (4 )牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查 明病变部位及性质。 (5 )修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。 (6 )咬合关系记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。 (7 )缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。 2.牙龈 (1)形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、痿管，色泽是否正常，是否易出 血。 (2 )盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计 算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+）,中等量（++），大 量（+++）（牙石多或面亦附有者）。 3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。 4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。 5.腭注意有无痿管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。 6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外痿等。 7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。 8.面部观察表情、夕卜形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、痿管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。 9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。 10.颞下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。 姓名:** 性别:** 年龄:** 主诉:右上后牙冷刺激痛夜间痛3日 现病史：右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛，夜间痛加剧，故来我院就诊. 既往史：无 检查:右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层，探诊什+）,叩诊（-），冷热诊（ + + + ），牙周正常无牙石牙龈颜色正常，牙齿松动，其余牙正常，口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔. 诊断:急性牙髓炎 治疗计划：开髓引流，行牙髓治疗 处理:局麻下开髓，除冠髓，双氧水冲洗，生理盐水冲洗，CP氧化锌丁香油暂封. 医嘱:一周复诊 医生签名： 年**月
全口义齿修复经验
以下这篇文章是我从康强论坛上转来的，对于为牙槽嵴低平患者进行全口义齿修复有很多启示。感谢本文作者。 近期修复了几例牙槽嵴低平患者，有一些工作的感触以及最近的 学习总结与大家共享。 在临床上，上颌牙槽嵴低平的患者，义齿戴入的总体效果还可以，但问题多出现在下颌。原因大约有以下几个： 一、由于下颌义齿与牙槽嵴的接触面积只有上颌的一半左右，其大气压力和吸附力也只有上颌的一半左右，但下颌义齿的边缘线较长，其受到唇颊舌肌的不利因素比上颌要多。 二、很多患者的下颌牙槽嵴平坦甚至呈凹形，系带附着点接近牙槽嵴顶或与之平齐。当肌、系带运动时，非常容易破坏义齿的边缘圭寸闭，造成义齿脱位。 三、由于患者的下颌前庭沟和舌沟变浅，导致下颌义齿基托的伸 展受限。另外其牙槽嵴表面的黏膜较薄，无弹性，义齿受压后容易造成疼痛。
四、很多患者由于牙齿长期缺失，或长期佩戴不良的义齿，导致舌体代偿性增大。 这些情况都为下颌义齿的修复增加了难度 我的修复思路是从以下几点入手，采取灵活变通的应对方法。 一、首先认真检查患者的口腔情况，观察患者牙槽嵴的高度；覆 盖黏膜的情况；颊侧黏膜反折处以及舌侧口底的可利用范围；舌体是否代偿性增大；是否有舌后缩等情况；是否有口干、唾液分泌减少等症状。 通过对患者的观察了解，在后续的工作中才能做到心中有数。
做全口义齿是一环套一环的事情，一个环节的偏差都将导致下步的连续偏差。所以很多的步骤都应该提前做好，如果靠下步的工作去弥补上步的失误，那将是很麻烦的事情，最终的效果往往不理想。 我也曾把全口义齿的制作过程比作木桶原理，木桶盛水的多少取决于其最短的一块木板。 二、将原义齿戴入患者口中，观察原义齿的固位以及稳定等情况。 分析原义齿的不足之处，必要时可借助印模材料进行直观的分析。
口腔病例书写
慢性牙周炎书写病历 主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。 现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。 检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。 诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎） 鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。 2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。 3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。 4．术后定期复查，维护疗效。 急性化脓性根尖周炎 主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。 现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。 既往史：询问否认重大疾患史。 检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。 诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿） 鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。 治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。 2. 症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。 3.必要时作保护冠修复。 边缘性牙龈炎 主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史） 检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。 诊断：下切牙边缘性龈炎。 鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。 深龋 主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。 现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。 既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。