肛肠科治疗操作规范

肛肠科治疗操作规范

一、痔的手术

一、内痔注射疗法

（一）【适应证】

Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度内痔。

（二）【禁忌证】

1有严重心、肝、肾疾患及血友病病人慎用。

2合并肛裂、肛瘘、肛窦炎、结直肠炎及内痔有溃疡和炎症者。

3妊娠期妇女。

（三）【操作方法及程序】

1体位及注射前检查：可采用截石位、折刀位或侧卧位。常规消毒肛周皮肤，采用局麻使括约肌松弛利于显露内痔和操作。肛管及直肠腔消毒后置入肛门镜明确痔的位置。

2向上向下推移肛门镜，使内痔突入镜内。消毒后将针刺入内痔黏膜下层。

3抽吸无回血后注入少量药液，确认药液注入黏膜下层后根据所使用的药物及剂量再继续注射。

4注射完毕后，将针抽出。一般每次注射1～3个内痔。

（四）【注意事项】

1注射药液避免在同一平面，防止治疗后形成环状狭窄。

2注射药液分布要均匀，集中一个部位易引起硬节和坏死。

3注射深浅要适当，过深进入肌层或过浅注入黏膜层，都易引起坏死。

4注射药量避免过大，过大易引起硬节、坏死、大出血等并发症。

二、开放式痔切除术

（一）【适应证】

Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度内痔、混合痔。

（二）【禁忌证】

1有严重心、肝、肾疾患及血友病病人慎用。

2合并肛周脓肿、复杂性肛瘘、结直肠炎者慎行该手术。

3妊娠妇女。

（三）【操作方法及程序】

1术前准备：术日晨洗肠1～2次;采用骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉者术日晨禁食水。

2麻醉：可用局部浸润麻醉、骶麻、鞍麻或低位硬膜外麻醉。

3体位：可采用左侧卧位、截石位或折刀位。

4显露内痔：可采用肛管扩张法、纱布牵出法或内痔钳夹法充分显露内痔。

5血管钳夹住内痔并牵拉至肛门外，显露脱出内痔上部直肠黏膜，由肛周皮肤向上到肛管内切开一25～3cm的V形切口。

6用组织剪刀将外痔和脱垂的内痔组织由其下方的外括约肌皮下部和内括约肌表面分离，向上达内痔的根部。

7可吸收缝线将痔蒂贯穿缝扎，切除痔组织，注意要保留05～1cm痔蒂残端。

其他部位的痔以同法切除，检查无出血后将各结扎的痔蒂推至肛管内。

（四）【注意事项】

1手术时务必保留无病变或病变不严重的肛垫组织。

2分离外痔和内痔组织时注意不要损伤内、外括约肌。

3结扎痔蒂可靠，以防术后出血。

4术后给予适当抗生素，渗透性粪便软化剂，保持大便通畅。

5便后温热坐浴，保持创面清洁。

三、闭合式痔切除术

（一）【适应证】

Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度内痔、混合痔。

（二）【禁忌证】

同“开放式痔切除术”。

（三）【操作方法及程序】

术前准备、体位、麻醉同“开放式痔切除术”。

1组织钳夹住齿状线下外痔和（或）皮赘，用组织剪沿肛管方向剪开，显露其上方的外括约肌皮下部和内括约肌，继续向上剪开直到能够切除几乎所有的痔组织，至此分离到痔组织的最上端。

2用止血钳夹于痔蒂，用可吸收缝线将痔蒂贯穿结扎，然后切除痔组织。

（四）【注意事项】

同“开放式痔切除术”。

四、痔上黏膜环切订合术（PPH）

（一）【适应证】

1内痔Ⅲ、Ⅳ度伴有环状脱垂者。

2单个脱垂内痔以局部切除为宜者。

（二）【操作方法及程序】

1病人取截石位或折刀位。

2保持痔原位脱出的情况下置入特制肛管扩张器,取出内栓并加以固定。

3放入荷包缝合辅助肛镜，根据痔脱垂的具体程度在距齿状线上25～40cm做荷包缝合。荷包缝线应全部浅行黏膜下层并保持在同一水平。一般行单荷包缝合，也可据实际情况行双重荷包缝合。

4放入吻合器，按使用程序将荷包线收紧并打结。

5旋紧吻合器，女性病人注意勿夹入阴道后壁组织。

6击发吻合器，30s后旋松并取出吻合器，注意检查切除黏膜的完整性。7仔细检查吻合口，遇有搏动出血的部位必须缝扎止血。

（三）【注意事项】

1注意观察术后出血（包括早期及1周左右的继发性出血）。

2围手术期可适当加用局部或全身性抗感染药物。

五、血栓性外痔摘除术

（一）【适应证】

发病在1～3d内，疼痛剧烈，肿块没有缩小趋势者。若发病3～4d以后疼痛轻微，肿块有缩小趋势者，往往不需要手术治疗。

（二）【操作方法及程序】

1术前无需特殊准备。

2局麻后，在血栓所在处做放射状切口，切开皮肤后，见紫红色血块，用大拇指和示指从血栓的基底部向切口方向将全部凝血块挤出。

3如血栓周围已有粘连，用小弯剪做锐行分离，将血栓完整地摘除。

4如仍遇有困难，改用刮匙分块清除。

5创口内填以凡士林油纱布，创面不缝合，任其逐渐愈合。

（三）【注意事项】

1血栓如不能完全摘除，术后疼痛、肿胀等症状往往不能缓解，故术中要仔细检查创口，将血栓全部取净。

2如血栓较大，皮肤过多，可切除部分多余皮肤，以免术后遗留皮赘。

二、肛瘘

一、肛瘘挂线术

（一）【适应证】

1距肛缘3～5cm以内，有内、外口的低位肛瘘。

2肛管直肠环未纤维化的高位肛瘘。

3复杂性肛瘘行切开或切除术的辅助方法。

（二）【禁忌证】

1伴有急性感染或积脓时，须先控制感染。

2病人肛门周围有皮肤病。

3癌症并发的肛瘘。

（三）【操作方法及程序】

1术前3～4h灌肠1次。

2局麻、骶管麻醉、鞍麻等可任选1种。

3病人可取侧卧位、截石位或折刀位。

4先在探针尾端缚一橡皮筋，再将探针头自瘘管外口轻轻向内探入，在肛管齿状线附近处找到内口。然后将示指伸入肛管，摸索探针头，将探针头弯曲，从肛门口拉出。

5将探针头从瘘管内完全拉出，使橡皮筋经过瘘管外口进入瘘管。

6提起橡皮筋，切开瘘管内、外口之间的皮肤层，拉紧橡皮筋，紧贴皮下组织用止血钳将其夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并做双重结扎然后松开止血钳，切口敷以凡士林油纱布。

（四）【注意事项】

1要正确地找到内口，注意探针插入时不能使用暴力，以防造成假道。一般在探针穿出内口时，如不出血，证明内口位置准确。

2术后每日用温水或1∶5000高锰酸钾温水坐浴，并更换敷料。橡皮筋一般在10d左右脱落，若10d以后橡皮筋仍未脱落，说明结扎橡皮筋的丝线较松，需要再紧一次。

3橡皮筋脱落后，应每日检查创口，勿使创面肉芽组织从基底部向外逐渐生长，防止表面皮肤过早粘连。

二、肛瘘切开术

（一）【适应证】

1低位直型或弯型肛瘘，其管壁纤维组织较少者。

2黏膜下瘘或肛管皮下瘘。

3在多发性肛瘘的病人，为了减少肛管周围组织的缺损，侧支瘘管或较小的瘘管适用切开术。

4配合挂线术治疗高位或复杂性肛瘘。

（二）【禁忌证】

同“挂线术”。

（三）【操作方法及程序】

1术前3～4h灌肠1次。

2局麻、骶管麻醉、鞍麻等可任选1种。

3病人可取侧卧位、截石位或折刀位。

4对低位直型肛瘘可用探针确定瘘管的方向和深度后，再用有槽探针从外口插入，内口通出，沿探针槽沟方向将瘘管全层切开。用刮匙刮除管壁坏死组织，必要时切除周围瘢痕组织。5对低位弯型肛瘘，先在肛管内塞入一块白纱布，再从外口注入亚甲蓝少许，如纱布染有蓝色，有助于寻找内口，并便于手术时辨认瘘管的走向。

(1)用有槽探针缓慢插入，遇有阻力即停止，然后沿探针用电刀切开皮肤、皮下组织和瘘管外壁，使瘘管部分敞开。

(2)再将有槽探针插入瘘管的残余部分，并逐步以同样方法用电刀切开探针表面组织，直到瘘管完全切开为止。

(3)用刮匙刮除染有蓝色的坏死组织和肉芽组织。再剪除创口边缘的皮肤和皮下组织，使成为一宽阔的创面，仔细止血，填塞凡士林油纱条。

（四）【注意事项】

1肛瘘切开术成功的关键在于：正确寻找到内口;切开全部瘘管，包括主管、支管及交通管;术后创口引流通畅。否则会导致手术失败。

2术后每天换药，勿使创面肉芽组织由基底部向上生长，防止皮肤过早粘连，造成假愈合。

三、蹄铁型肛瘘切开＋挂线术

蹄铁型肛瘘是一种特殊型的贯通括约肌的肛瘘，也是一种高位弯型肛瘘，瘘管围绕肛管由一侧坐骨肛门窝通到对侧，成为半环型，如蹄铁状。在齿状线附近有一内口，而外口数目较多，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延。蹄铁型肛瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种，以后者多见。应采用切开＋挂线术。

（一）【适应证】

蹄铁型肛瘘。

（二）【禁忌证】

伴有急性感染或积脓时，须先控制感染。

（三）【操作方法及程序】

1骶麻、鞍麻或低位硬膜外麻醉。

2后蹄铁型肛瘘，先用有槽探针从两侧外口插入，逐步切开瘘管直到两侧管道在接近后中线相遇，再用有槽探针仔细探查内口，内口多在肛管后正中线的齿状线处。

3如瘘管在肛直环下方通过，可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部及浅部。

4如内口过高或瘘管通过肛直环上方，须采用挂线术，即先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋或粗丝线由剩余的管道口通入，经内口引出，缚在肛直环上，这样可以避免因一次切断肛直环而造成肛门失禁。

5剪除创口边缘的皮肤和皮下组织，使创面敞开，并刮除瘘管壁的肉芽组织，彻底止血后创面填以凡士林油纱布。

（四）【注意事项】

1可行分期手术，第一期将肛直环下方的瘘管切开，环上方挂上粗丝线，并结扎紧。第二期待大部分伤口愈合后，肛直环大部分已粘连固定，再沿挂线处切开残余的小部分肛直环。2在肛瘘治疗的全过程中，换药是重要的一环，正确的换药可以促进创口的生长，加速愈合。因此换药时应注意：①要询问病人有无发热、疼痛等症状，若有是否与创口有关，还要结合创口的情况，判断是否相符。②注意肉芽组织生长是否健康，有无水肿。③创口有无分泌物，压迫创口周围有无分泌物继续渗出。④在治疗的中、后期，应特别注意创口有无粘连及假道形成。

3创口生长缓慢，若创口大而深，生长缓慢是正常的。若生长过于缓慢要注意下列因素：①是否合并有其他疾病，如糖尿病、结核等。②创口内有异物存留，如丝线、敷料或食物残渣等。③换药不当，处理不及时，造成创口粘连或假道形成。

三、肛裂

一、肛裂切除术

肛裂切除术是将肛裂及并发病变完全切除，形成一新伤口自愈。

（一）【适应证】

1长期反复发作的慢性肛裂和长时间经非手术治疗无效的肛裂。

2肛裂基底部可见内括约肌，肛管皮肤角化不完全。

3合并有外痔、内痔、肥大肛乳头和肛管狭窄。

（二）【禁忌证】

肛管及肛周皮肤有感染者，宜在感染控制后再行本手术。

（三）【操作方法及程序】

1局麻后扩肛，显露肛裂。

2由齿状线上方向下至肛缘外05cm切开肛裂，

3切除肛裂边缘瘢痕组织、肥大肛乳头及外痔，形成一梭形伤口。

4将黏膜缝于齿状线，肛管内放置凡士林油纱条。（四）【注意事项】

1切开肛裂时切口不要过深，避免损伤肛直环，造成大便失禁。

2切除肥大肛乳头时防止出血，必要时可将肥大肛乳头基底部缝扎后再切除。

二、内括约肌切断术

内括约肌易发生痉挛及收缩，是造成肛裂疼痛的主要原因。故可用内括约肌切断术治疗肛裂。（一）【适应证】

1单纯肛裂，便后剧痛，伴有肛管括约肌痉挛。

2长时间非手术治疗无效的病人。

（二）【操作方法及程序】

1后位内括约肌切断术

(1)局麻后，用双叶肛门镜显示后正中处肛裂，直接经肛裂处切断内括约肌下缘，自肛缘到齿状线，长约15cm，内、外括约肌间组织也应分离。

(2)若有哨兵痔或肛乳头肥大，应一并切除。

(3)有出血时，可用电灼止血或用1∶1000肾上腺素液棉球压迫止血。

(4)切口敞开，用凡士林油纱布敷盖。

2侧位内括约肌切断术

(1)局麻后，用示指摸到括约肌间沟后，在肛缘外侧皮肤行2cm弧形切口。

(2)用中弯止血钳由切口伸到括约肌间沟，暴露内括约肌后，用小弯止血钳夹住内括约肌下缘，并向上分离到齿状线。

(3)在直视下用剪刀将内括约肌剪除一部分送活检，证实是否为内括约肌。

(4)两断端结扎止血，用细丝线缝合皮肤。

3侧位皮下内括约肌切断术局麻后，摸到括约肌间沟，将手术刀或眼科白内障刀刺入到内、外括约肌之间，由外向内将内括约肌切断。避免穿透肛管皮肤。

（三）【注意事项】

1括约肌间沟定位要准确，否则易错切。

2止血要彻底，创口内血肿易造成感染。

3肛裂伴有外痔、肛乳头肥大及肛瘘时，一定要同时处理。

第四节肛管及直肠脱垂

一、直肠前方悬吊固定术（Ripstein手术）

（一）【适应证】

成人完全型直肠脱垂。

1按结直肠手术做术前准备，放置导尿管。

2持续硬膜外麻醉，头低仰卧位。

3取下腹部左旁正中切口，用温盐水纱布垫将小肠全部推向上腹部。

4将直肠后壁游离至尾骨尖，提高直肠。

5用宽5cm的Teflon网悬带围绕上部直肠，用细丝线固定于骶骨隆凸下的骶前筋膜和骨膜，将悬带边缘缝于直肠前壁及其侧壁，不修补盆底。

6最后缝合直肠两侧腹膜切口及腹壁各层。

（三）【注意事项】

1直肠应完全游离到盆底部，抬高直肠，使其固定。

2缝合Teflon于直肠壁时，切勿将直肠壁弄破，一旦直肠壁破损，不宜置入Teflon网。3分离直肠后壁时，要在骶前间隙内，否则易引出难以控制的骶前出血。

4止血要彻底，否则易致感染。

二、直肠前壁折叠术

（一）【适应证】

同“Ripstein手术”。

（二）【操作方法及程序】

1麻醉、体位、切口同“Ripstein手术”。

2显露直肠膀胱（或直肠子宫）陷凹，沿直肠前壁腹膜最低处向直肠上段两侧弧形剪开腹膜。

3分离腹膜后疏松组织，直达尾骨尖。再分离直肠前疏松组织，直达肛提肌边缘。将原来切开的直肠膀胱陷凹的前筋膜向上提起，用丝线间断缝合于提高后的直肠前壁上。

4乙状结肠下段向上提起，在直肠上段和乙状结肠下段前壁自下而上或自上而下做数层横形折叠缝合，每层用细丝线间断缝合5～6针，每折叠一层可缩短直肠前壁2～3cm，每两层间隔2cm，肠壁折叠的长度一般为脱垂两倍（一般折叠以不超过5层为宜）。由于折叠直肠前壁使直肠缩短、变硬，并与骶部固定（有时将直肠侧壁缝合固定于骶前筋膜），既解决了直肠本身的病变，也加固了乙状结肠、直肠交界处的固定点，符合治疗肠套叠的观点。

5最后按常规缝合腹壁各层。

（三）【注意事项】

1肠壁折叠的凹陷必须是向下，以免粪便积留其中而引起炎症。

2折叠缝合时，缝针只能穿过浆肌层，不得穿透肠腔，以防感染。

3折叠的层数视脱垂的长度而定，缩短的长度最好为直肠脱垂长度的1倍，但如直肠脱垂长度超过10cm时，过多的缩短有引起粘连和肠梗阻的危险，故不必强取符合上述缩短长度的要求。

4直肠后壁不予处理，因为直肠前壁的脱出长度较后壁多，且后壁脱垂的发生是后壁随于前壁，故仅折叠直肠前壁，足以防止直肠脱垂的发生。

5术后处理同“Ripstein手术”。

三、肛门环缩术

（一）【适应证】

1肛门收缩无力或肛门已呈松弛的直肠脱垂者。

2老年和身体衰弱的直肠脱垂病人。

3常与其他治疗直肠脱垂手术相辅应用。

（二）【禁忌证】

肛周皮肤有感染者，应在控制感染后再行本手术。

1骶麻或局麻。折刀位或截石位。

2在前正中位距肛缘12cm做一3cm长弧形切口，切开皮肤及浅筋膜。

3用弯止血钳围绕肛管钝性分离至会阴浅、深肌。

4左手示指插入直肠，右手示指继续钝性分离至盆底（男性在前列腺下缘，女性在子宫颈下缘）时，右手示指从肛管左右两侧向后分离。

5更换左手手套，在尾骨与肛缘之间做一2cm长纵切口，用弯止血钳钝性分离外括约肌肌间隙，至肛尾韧带。

6用右手示指进入直肠后间隙，分离肛管两侧，各做一隧道，成环形，使其能顺利通过示指。

7用大弯止血钳从前位切口进入，经右侧隧道，从后位切口穿出，夹住涤纶带，平整地从前切口引出。按同法将另一端涤纶带，从后切口经左侧隧道引出会合于前切口。

8肛门镜插入肛管，围绕肛门镜拉紧网带，两端重叠1cm，用丝线将网带做两道间断缝合，取出肛门镜。

9拉钩拉开前、后切口，用丝线将网带上下极与肠壁肌层各固定数针，防止网带移位折叠。10最后逐层缝合肛管周围组织及皮肤。

（四）【注意事项】

1环形隧道要能顺利通过示指。

2术中不能损伤直肠黏膜，以防感染。

3术后给予适当抗生素，预防感染。给予适当渗透性泻剂，保持大便通畅。

4一旦发生较严重的皮下感染，则应取出涤纶带。

四、STARR手术

（一）【适应证】

1根据国际STARR手术合作组诊治流程筛选病例直肠脱垂者。

2主要适用于直肠粘膜内脱垂＋/－直肠前突。

3术前完善排粪造影/会阴造影或动态MRI；肛门直肠测压和腔内超声—只有伴肛门失

禁或疑有括约肌损伤时；结肠运输试验；ODS评价（评分）；尽量进行生物反馈等保守

治疗无效后。

（二）【禁忌证】

病史不清，诊断不清，未进行生物反馈等保守治疗，对本手术理解不清者。

（三）【操作方法及程序】

1腰硬联合麻或骶麻，截石位。

2扩肛，置入肛管扩张器，缝扎固定于肛周皮肤。

3于直肠前壁直肠前突或脱垂粘膜顶端(齿线上约4-6cm处)，自3点到9点在粘膜下层作半荷包缝合，同法依次在该平面下2 cm处分别作半荷包缝合(2-3个);用挡板紧贴直肠后壁插入直肠保护直肠后壁，置入33mmPPH吻合器，将荷包线绕吻合器连杆收紧打结，自侧孔引出，轻轻拉紧，旋紧吻合器，左手食指插入阴道探查阴道后壁，以免损伤，击发吻合器切断粘膜并同时吻合，取出吻合器，检查吻合口，如有活动性出血予缝扎止血;同法应用吻合器切断缝合直肠后壁粘膜。

4剪断两个吻合口连接处，检查无出血后，置入油纱填塞，切除标本送病理检查。（四）【注意事项】

1术前应对这类病人进行多学科的评价，慢运输便秘、肠易激综合症、肠疝或失弛缓应给予相应的治疗，而不是作STARR手术。

2病人的治疗在考虑STARR手术之前，应包括饮食调节和盆底训练。

3术后常规应用抗生素，6 h后进流食，复方角菜酸酯栓纳肛1/日，术后3天患者排便。

五、直肠息肉

经肛门局部切除术

（一）【适应证】

1直肠下段息肉。

2直肠中段有蒂息肉，指诊能够触到并可以下牵至肛门口能完全切除的息肉。

（二）【操作方法及程序】

1有蒂息肉的局部切除术

(1)用肛门牵开器牵开肛管及直肠下段，显露直肠息肉，用钳牵起息肉周围黏膜，将息肉牵至肛门口。

(2)在息肉蒂根部用丝线贯穿结扎。

(3)在贯穿结扎部的远侧切断蒂部，将息肉切除，送病理检查。

2广基息肉的局部切除术

(1)充分扩肛后以牵开器牵开肛管及直肠下段，显露息肉，在息肉下方穿入牵引线，黏膜下层注入肾上腺素盐水。

(2)用钳牵起息肉，在息肉的下缘1cm处切开黏膜及黏膜下层，深达肌层。再向上游离至息肉上缘1cm左右。

(3)将已游离的息肉向下牵拉，然后切开息肉上缘的黏膜及黏膜下层，将息肉切除。

(4)将近端黏膜肌片下牵与远端切缘用可吸收缝线间断缝合。

（三）【注意事项】

1牵拉有蒂息肉时勿用力过大，防止蒂部撕裂出血。

2切开无蒂息肉下缘遇有出血时应钳夹止血。

3切开息肉上缘时，为防止上缘黏膜肌层回缩可边切开边间断缝合，缝线最好深达肌层。4术中止血要彻底，以防血肿形成，减少感染。

六、藏毛窦等骶尾部窦道

一切除一期缝合

（一）【适应证】

1藏毛窦等骶尾部窦道。

2适用于囊肿和中线上的小型无感染的窦道。

（二）【操作方法及程序】

1腰硬联合麻或骶麻，折刀位。

2手术切除全部病变组织、游离肌肉和皮肤，为了消除深的臀间裂及其负压力，减少伤口裂开、血肿和脓肿，可行Z形成术

3完整切除，全层缝合或者分层缝合，必要时作减张缝合。

4切除标本送病理检查。

（三）【注意事项】

1 尽量完整切除，避免污染。

2 止血彻底，缝合无避免伤口裂开、血肿和脓肿。

3 减张缝合，拆线时间延长，半月以上。

4 避免下蹲等局部张力过大的动作。

二切除部分缝合

（一）【适应证】

1藏毛窦等骶尾部窦道。

2适用于有很多窦口和窦道的病例。

（二）【操作方法及程序】

1腰硬联合麻或骶麻，折刀位。

2手术切除全部病变组织、游离肌肉和皮肤。

3切除病变组织，伤口两侧皮肤与骶骨筋膜缝合，使大部伤口一期愈合，中间一部分伤口由肉芽组织愈合。

4切除标本送病理检查。

（三）【注意事项】

1 尽量完整切除，避免污染。

2 止血彻底，缝合无避免伤口裂开、血肿和脓肿。

3 减张缝合，拆线时间延长，半月以上。

4 避免下蹲等局部张力过大的动作。

三切除伤口开放次期缝合

（一）【适应证】

1藏毛窦等骶尾部窦道。

2适用于严重感染的病例和一期缝合发生感染伤口切开引流的病例。

（二）【操作方法及程序】

1腰硬联合麻或骶麻，折刀位。

2手术切除尽量全部病变组织、游离肌肉和皮肤。

3不做缝合，凡士林纱布加压包扎。

4切除标本送病理检查。

（三）【注意事项】

1 尽量完整切除，引流要通畅。

2 止血彻底，加压可靠。

3 换药时引流通畅，避免假性愈合。

4 引流干净，肉芽生长良好后二期缝合。

腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作规范

手术适应证和禁忌证

一、适应证

腹腔镜手术适应证与传统开腹手术相似。包括结肠直肠良恶性肿瘤、炎性疾病、多发性息肉等。随着腹腔镜手术技术和器械的发展, 以及麻醉和全身支持水平的提高, 腹腔镜手术的适应证已有很大的扩展。

二、禁忌证

1. 肿瘤直径>6 cm 和( 或) 与周围组织广泛浸润; 腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术( 如急性梗阻、穿孔等) 和心肺功能不良者为相对手术禁忌。

2. 全身情况不良, 虽经术前治疗仍不能纠正或改善者;有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术为手术禁忌。

手术设备与手术器械

一、常规设备

包括高清晰度摄像与显示系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、录像和图像储存设备。腹腔镜常规手术器械主要包括气腹针、5～12 mm 套管穿刺针( trocar) 、分离钳、无损伤肠道抓钳和持钳、剪刀、持针器、血管夹和施夹器、牵开器和腹腔镜拉钩、标本袋等。二、特殊设备

包括超声刀(Ultracision) 、结扎束高能电刀( LigasureTM血管封闭系统) 、双极电凝器、各种型号的肠道切割缝合器和圆形吻合器。

手术方式与种类

一、腹腔镜结肠直肠癌的手术方式

腹腔镜结肠直肠癌的手术方式包括①全腹腔镜结肠直肠手术: 肠段的切除和吻合均在腹腔镜下完成, 技术要求非常高, 手术时间较长, 目前临床应用很少; ②腹腔镜辅助结肠直肠手术: 肠段的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助下完成, 是目前应用最多的手术方式; ③手助腹腔镜结肠直肠手术: 在腹腔镜手术操作过程中, 通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。

二、腹腔镜结肠直肠癌的手术种类

腹腔镜结肠直肠癌的手术种类主要有: ①腹腔镜右半结肠切除术; ②腹腔镜横结肠切除术;

③腹腔镜左半结肠切除术; ④腹腔镜乙状结肠切除术; ⑤腹腔镜直肠前切除术( LAR) ; ⑥腹腔镜腹会阴联合切除术(APR) 等。

手术基本原则

一、手术切除范围

等同于开腹手术。结肠切缘距离肿瘤至少10 cm, 直肠远切端至少2 cm, 连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除; 直肠部位手术遵循TME 原则。

二、无瘤操作原则

先在血管根部结扎动、静脉, 同时清扫淋巴结, 然后分离切除标本。术中操作轻柔, 应用锐性分离, 少用钝性分离, 尽量不直接接触肿瘤, 以防癌细胞扩散和局部种植。在根治癌瘤基础上, 尽可能保留功能( 特别是肛门括约肌功能) 。

三、肿瘤定位

由于腹腔镜手术缺少手的触觉, 某些病灶不易发现, 故术前钡灌肠、CT、术中肠镜定位等检查可帮助定位。

四、中转开腹手术

在腹腔镜手术过程中, 确实因出于病人安全考虑而须行开腹手术者, 或术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者, 应当及时中转开腹手术。

五、注意保护切口

标本取出时应注意保护切口, 防止切口的肿瘤细胞种植。

手术前准备

①术前检查应了解肝脏等远处转移情况和后腹膜、肠系膜淋巴结情况; ②控制可影响手术的有关疾患, 如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等; ③纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡, 改善病人营养状态;④行必要的肠道准备和阴道准备。

手术后观察与处理

①密切观察病人生命体征、引流物的性质和数量; ②维持水电解质酸碱代谢平衡, 给予抗生

素防治感染; ③持续胃肠减压至肠道功能恢复, 肛门排气后可给予流质饮食, 逐渐过渡到低渣常规饮食; ④手术后抗癌综合治疗, 根据肿瘤性质制定方案, 给予化疗、放疗和免疫疗法。

手术常见并发症

腹腔镜大肠癌术后并发症除腹腔镜手术特有的并发症( 皮下气肿、穿刺并发的血管和胃肠道损伤、气体栓塞等) 以外, 与开腹手术基本相同。主要有: ①吻合口漏; ②骶前出血; ③肠粘连、肠梗阻; ④切口感染; ⑤排尿障碍和性功能障碍; ⑥排便困难或便频; ⑦人工造口并发症。

一、腹腔镜结肠癌手术

1. 腹腔镜右半结肠癌根治术: 适用于治疗阑尾、盲肠和升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤。( 1) 应切除回肠末端10～15 cm, 盲肠、升结肠、横结肠右半部分和部分大网膜及胃网膜血管; 切除回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管右支及其伴随淋巴结。

( 2) 采用气管内插管全身麻醉。取截石位, 头低足高30°, 气腹完成后手术台向左侧倾斜30°以免小肠阻挡视野。术者站位于病人的两腿中间, 第一、二助手站位于病人两侧, 术者也可站在病人左侧。

( 3) 脐孔穿刺并建立气腹, 也可采用开放式。维持腹内压在12～15 mmHg。通常在脐孔处也可在耻骨上行10 mm 戳孔放置镜头, 在脐左5 cm 偏下行12 mm 戳孔为主操作孔, 在右下腹、左右上腹锁骨中线各行5 mm 戳孔。

( 4) 腹腔探查: 确定病变部位、有无淋巴结及腹腔转移等情况。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶。

( 5) 操作常采用由内向外、从下向上、先处理血管和非接触肿瘤的方法。沿肠系膜上血管投影处打开结肠系膜, 并解剖出回结肠血管、右结肠血管及结肠中血管, 分别置以血管夹夹闭并剪断, 同时清扫血管根部淋巴结。在胃网膜弓外分离切断胃结肠韧带, 结肠肝曲横结肠肿瘤需切断胃网膜右血管分支, 清除幽门下方淋巴结群。

( 6) 沿结肠外侧自髂窝至结肠肝曲, 切开后腹膜, 将升结肠从腹后壁游离。注意勿损伤十二指肠腹膜后部、输尿管、肾脏、精索内( 或卵巢) 血管。

( 7) 上腹或脐孔下作与标本相应大小的小切口, 塑料套保护切口。体外切除右半结肠, 包括肿瘤、结肠系膜和足够肠段( 回肠末段、盲肠、升结肠和右半横结肠) 。一般作回肠横结肠端端吻合( 也可作端侧吻合) 。先以稀聚维酮碘(PVP-I)涂抹两侧肠端, 然后吻合。横结肠系膜与回肠系膜的游离缘可缝合关闭, 也可不缝合。

( 8) 关闭小切口后, 重新建立气腹, 冲洗腹腔, 放置引流,查无出血后关腹。

2. 腹腔镜横结肠切除术: 适用于横结肠中部癌。

( 1) 采用气管内插管全身麻醉。病人取仰卧位, 双腿分开30°～45°, 头高足低位15°～20°, 并可根据手术需要而调节手术台倾斜方向和角度。术者分离右半胃结肠韧带时站于病人左侧, 分离左半胃结肠韧带时则站于右侧, 持腹腔镜者站位于病人两腿间, 另一助手站位于手术者对侧。

( 2) 一般采用4 孔法。脐下行10 mm 戳孔放置镜头, 右中腹行10 mm 戳孔、左中腹行10～12 mm 戳孔和剑突与脐间行5 mm 戳孔。可根据肿瘤位置调整穿刺部位, 并根据实际情况调换超声刀及操作钳甚至腹腔镜的位置。

( 3) 探查: 置入30°腹腔镜探查腹腔, 了解病变的位置、大小及其与周围器官的关系, 了解淋巴结转移情况及其他脏器的情况, 以确定肠管切除的范围。

( 4) 游离横结肠: 沿胃大弯网膜血管弓下方切开右侧胃结肠韧带, 松解肝曲, 注意勿损伤

十二指肠及胆管。切开左侧胃结肠韧带, 松解脾曲, 提起横结肠, 辨认横结肠系膜的血管, 分离横结肠系膜根部, 在结肠中动脉根部上钛夹后予切断, 并切断横结肠系膜。

( 5) 取出病变肠段: 扩大第4 孔至相应大小, 用塑料袋保护切口后取出已游离病变肠段。( 6) 切除吻合: 在体外距肿瘤10～15 cm 切除肠段, 并行肠管端端吻合, 缝合关闭肠系膜裂孔。

( 7) 缝合戳口: 吻合后肠段回纳腹腔, 缝合小切口, 重建气腹, 检查腹腔内有无出血, 冲洗腹腔, 放置引流, 取出套管, 皮下缝合戳口。

3. 腹腔镜左半结肠切除术: 适用于结肠脾曲、降结肠和乙状结肠的恶性肿瘤。切除范围应包括横结肠左半部、脾曲、降结肠、乙状结肠以及相应的系膜和血管, 如脾门部有淋巴结肿大亦应做清除。

( 1) 采用气管内插管全麻, 通常病人取截石位, 头低足高至15°～20°, 向右倾斜15～20°。术者及扶镜助手站位于手术台的右侧, 第一助手站位于病人两腿间。

( 2) 戳孔选择: 脐孔放置镜头; 右、左肋缘下3～5 cm 锁骨中线上各行一5 mm 戳孔; 在脐左侧腹直肌外缘行12 mm戳孔, 可经扩大后用于取出标本; 右下腹行5 mm 戳孔。

( 3) 于腹主动脉前打开结肠右侧腹膜, 分离左结肠动、静脉以及乙状结肠动、静脉的1～2 分支, 结扎后切断, 并分离结肠系膜, 注意保留肠段的血液供应。

( 4) 剪开降结肠及乙状结肠外侧后腹膜, 分离左侧结肠及其系膜, 注意勿损伤输尿管及精索内( 或卵巢) 动静脉。

( 5) 打开胃结肠韧带, 分离结肠脾曲。分离并切断结肠中动静脉左支。

( 6) 切断附着于胰腺体、尾部下缘的横结肠系膜根部, 注意勿损伤中结肠血管。

( 7) 体外切除左半结肠, 包括肿瘤、足够肠段及结肠系膜, 作横结肠-乙状结肠端端吻合。关闭系膜孔。

( 8) 关闭小切口后, 重新建立气腹, 冲洗腹腔, 查无出血后, 放置引流, 关腹。

4. 腹腔镜乙状结肠切除术: 适用于乙状结肠中下段癌。腹腔镜乙状结肠切除术的体位、戳孔、手术步骤与腹腔镜低位直肠前切除术(Dixon 手术) 相似, 体外切除乙状结肠, 包括肿瘤、足够肠段及结肠系膜, 作降结肠-直肠端端吻合。若肿瘤部位较高或乙状结肠较游离时可把肠段拉出腹腔外切除及吻合, 既可简化手术, 又可节省昂贵的吻合器的费用。

二、腹腔镜直肠癌手术

1. 经腹直肠切除吻合术: 适用于直肠中、上段癌。

( 1) 气管插管静吸复合全身麻醉。病人取头低足高30°的膀胱截石位。

( 2) 术者站位于病人右侧, 第一助手站位于病人左侧, 持镜者站位于术者同侧。

( 3) 脐孔或脐上行10 mm 戳孔用于安置30°斜面镜头。左、右脐旁腹直肌外缘行5 mm 戳孔安置器械, 右下腹行12 mm 戳孔作为主操作孔。如术中不用结扎带牵引结肠, 则左下腹可加行一个5 mm 戳孔。

( 4) 分离乙状结肠系膜的右侧, 分离过程中应注意两侧输尿管的位置及走向, 解剖暴露肠系膜下动脉和静脉, 清扫血管根部淋巴结, 切断肠系膜下动脉或直肠上动脉及其伴行静脉。但有时应注意保留结肠左动脉, 以避免吻合口血供不足而产生吻合口瘘。

( 5) 沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离,低位直肠肿瘤的骶前分离应至尾骨尖部。

( 6) 切开直肠前腹膜返折, 于Denonvillier 筋膜之间的间隙将直肠前壁与精囊分离( 女性在直肠生殖膈平面进行分离) 。切断两侧的侧韧带并注意保护盆腔的自主神经。最后将直肠游离至肿瘤下方至少3 cm。

( 7) 在肿瘤下方3 cm 处用腹腔镜切割缝合器切断直肠。在下腹作相应大小的小切口, 用

塑料袋保护好切口, 将带肿瘤的近端直肠乙状结肠拉出腹腔外, 切除肠段。将圆形吻合器抵钉座放入近端结肠, 重新建立气腹, 使用吻合器在腹腔镜直视下作乙状结肠-直肠端端吻合。吻合口必须没有张力。

( 8) 对于过度肥胖、盆腔狭小、手术野暴露不理想和手术操作有困难的病人可以改用手助腹腔镜直肠前切除术。

( 9) 冲洗盆腔后, 吻合口附近放置引流管。

2.腹腔镜腹会阴直肠癌切除术: 适用于直肠下段及肛管癌和某些无条件作保留肛门的直肠中段癌病人。病人体位和套管穿刺针放置与直肠前切除术相同。

( 1) 在腹主动脉前打开后腹膜, 游离、切断肠系膜下动脉或乙状结肠动脉及其伴行静脉。由内侧向外侧分离结肠系膜, 剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。应注意勿损伤双侧输尿管及其周围组织, 并注意其走向。

( 2) 切开其左侧后腹膜, 将乙状结肠系膜从后腹膜壁游离。

( 3) 游离直肠时, 应在其固有筋膜与盆壁间隙内进行, 操作轻柔。先分离其后部及侧部, 下达尾骨尖及两侧肛提肌平面, 再分离直肠前方至前列腺尖端平面。

( 4) 切断两侧韧带, 靠近盆壁向下游离直肠, 清除两盆壁脂肪淋巴组织。

( 5) 按无菌技术要求在腹腔内用线形切割器或体外直接切断乙状结肠, 在左下腹适当位置作腹壁造口。

( 6) 会阴组: 肛门需作双重荷包缝合。环绕肛门作皮肤梭形切口, 应较广泛切除坐骨直肠窝脂肪组织。

( 7) 尾骨前切断肛尾韧带, 在两侧靠近盆壁处分离并切断肛提肌。向前牵拉肛管, 横行切开肛提肌上筋膜, 进入直肠后骶前间隙, 将肛提肌上筋膜向两侧剪开扩大, 并将已游离、切断的乙状结肠及直肠从骶前拉出, 以利直肠前壁的分离。

( 8) 切断肛门外括约肌深部向前的交叉纤维, 将食指及中指伸入盆腔置于前列腺( 阴道后壁) 与直肠间, 剪断直肠前的附着肌肉, 将直肠切除。分离直肠前壁时, 需防止损伤尿道及阴道后壁, 注意避免直肠前壁穿通, 污染伤口。

( 9) 直肠切除后, 标本从会阴部取出, 用大量消毒水或抗癌药物溶液经腹多次冲洗盆腔, 彻底止血。会阴部切口皮下组织及皮肤分层缝合, 置引流管。对已污染的伤口, 会阴部切口不宜缝合, 以油纱布或碘仿纱布填塞。

肛肠科常见疾病及诊疗方案精

肛肠科常见疾病及诊疗方案 痔是直肠末端黏膜、肛管皮肤下痔静脉丛屈曲和扩张而形成的柔软 脉团。是发生在肛门内外的常见病、多发病。任何年龄均可发病，以20?40岁多见，大多数病人随年龄增长而加重。有关痔的发病机制目前尚无定论，多数学者认为是“血管性肛管垫”，是正常解剖的一部分，只有合并出血、肛脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。 症状与体征： ①便血：无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混 合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛，引起扩张血管破裂出血。轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。这对诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。 ②痔块脱垂：常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，以至咳嗽，行走等腹压稍增时，痔状就能脱出，回复困难，无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。 ③疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌 顿，出现水肿，感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。 ④瘙痒：晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出， 由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为不适。 临床分期或分度：根据内痔病变程度可分为:

I度：齿状线上仅可见有半球状以下隆起（早期内痔）。 H度：齿状线上有半球状内痔结节，但无痔脱出（初期内痔）。 川度：内痔呈球状膨胀，大便时内痔脱出肛外，可以自然还纳（中期内痔）。 W度：内痔扩张到齿状线以下的肛管部分，大便时内痔脱出，需 手法复法（后期内痔）。 检查方法： 1.直肠指诊内痔无血栓形成或纤维化时，不易扪出，较大内痔可 在齿状线上方摸到纵形皱折和隆起的痔结节。血栓外痔在痔体中心可触及卵圆的血栓，质硬、可活动、有压痛。此外通过直肠指诊可了解直肠内有无其他病变，特别是除外直肠癌及息肉。 2.肛门镜检查先观察直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿状线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其部位、大小、数目和形态。原发内痔一般有右前、右后与左中，继发内痔的位置常有变异。以往认为原发性内痔好发于右前、右后、左中与直肠上动脉主要分支，与直肠右前、 右后和左中部有关。现代研究认为主要是肛垫呈“丫”字型裂沟分为3块，位于右前、右后和左外的原因。 3.吸引器检查对中、晚期有痔脱出史者，可用吸引器将痔体 吸引 于肛门外观察，也可嘱病人排便后不要复位进行观察。 治疗 1.非手术治疗 无症状的痔不需治疗；有症状的痔无需根治；以非手术治疗为主。

肛肠医院(专科)规划建设与管理指南

肛肠医院（专科）规划建设与管理指南一、总则 第一条为了指导加强中医医院肛肠科的规范化建设和科学管理，突出中医特色，提高临床疗效，总结中医医院肛肠科建设与管理经验，参照有关法律规则，制订本指南。 第二条本指南旨在指导中医医院及其肛肠科管理者加强科室中医特色建设与管理，同时可作为中医管理部门开展评价工作的参考和依据。 第三条二级以上中医医院肛肠科按照本指南建设和管理。 第四条中医医院肛肠科应当主要在中医理论指导下，应用药物和技术开展肛肠科诊疗工作。应注重突出中医特色，充分发挥中医优势，继承和创新发展中医特色诊疗技术，不断提高提高诊疗水平。 第五条各级中医药管理部门应当加强对中医医院肛肠科的指导和监督，中医医院应当加强肛肠科的规范化建设和管理，保证中医特色优势的保持和发展。不断提高肛肠疾病中医诊疗水平，保证医疗质量和安全。 二、基本条件 第六条中医医院肛肠科应当具备与医院级别、科室功能相适应的场所、设施、设备、药品和技术力量，以保障肛肠疾病诊疗工作有效开展。 第七条中医医院肛肠科应当独立开设门诊，有条件的可开设病房。有急症处理能力的可以开设急诊。 第八条中医医院肛肠科应当设置候诊区、诊室、并设独立的检查、治疗区，应当有与手术前准备及手术后处理相适应的处置场所，各区域布局合理，就诊流程便捷，并有良好的私密性以保护患者隐私。 中医医院肛肠科应当有良好的就诊环境，格局和设施应当符合医院感染管理的要求，无

菌区、有菌区标识明确，医疗器械消毒、医疗垃圾分类符合医院感染管理要求。 肛肠科病房应当根据功能和任务需要设立治疗室、换药室、处置室、监护室或抢救室等，应当布局合理，便于使用。有条件的可以设置中药熏治室。应当有消毒隔离设施。 第九条中医医院肛肠科应当根据医疗需要及其工作量，有病房的科室还应根据床位数，合理配备不同类别与数量的专业技术人员。 第十条中医医院肛肠科设备设施配置，应当与医院级别、科室功能相适应，达到中医医院医疗设备配置标准（见附件1）要求。 设置中药熏治室的，应当配备熏治椅、中药加热设备、应急呼叫装置、消毒设备等。 第十一条中医医院肛肠科应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责、诊疗规范与技术操作规程，保证医疗质量及医疗安全。 根据本科室情况，建立检查、中药熏洗、敷药、塞药、中药灌肠、穴位埋线、穴位注射结扎、枯痔、药物注射、切开、挂线等肛肠科常用诊疗技术及相应的管理制度。 三、人员队伍 第十二条中医医院肛肠科执业医师中中医类别执业医师应占70%以上，并根据工作需要配备其它类别的执业医师。 第十三条中医医院肛肠科医师队伍，高级、中级、初级专业技术职务任职资格的人员比例应当合理。应力求在不同年龄段无人才断档现象。对于本科室的主攻优势病种和主要病种，均有连续梯队，而不出现人才断层。 第十四条中医医院肛肠科医生均应接受过中医肛肠科专门训练，掌握中医学和肛肠病学的基本理论、基础知识和基本操作技能。 住院医师经规范化培训后应熟练掌握本科室常见病种（病症）的诊断标准，掌握本科主要病种诊疗方案（规范）和基本诊疗技能，熟悉常用中药方剂150首，熟练掌握100首（见附件2），必须掌握肛肠科专业常用方剂，掌握肛肠科常用诊疗技术的操作。具备独立处理

临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理规定

临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理规定 一、临床诊疗指南与操作规范的制定与更新应遵循以下原则：安全、有效、合法、规范。 二、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》。 三、医院各科室应根据医学的发展需要，定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。 四、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估。 五、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。至少每两年组织对各科室的《诊疗

指南》与《操作规范》进行重新修订。 六、医务科应为各部门制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。 七、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。 八、临床诊疗指南与操作规范制定与更新批准程序及监管规定：1.首先由专业科室结合我院实际情况，遵循新的临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医务科审核，医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会审核。 2.各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会专家评审，并出具评审报告及建议。 3.通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实执行，并由医务科负责督导和检查落实情况。

67 肛肠科 痔病(混合痔)中医诊疗方案(2017年版)

痔病（混合痔）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。 （1）症状：便血，色鲜红，手纸带血、滴血、射血；脱垂，便后肿物脱出肛外，轻度可自行还纳，中度需用手托回或休息后复位，重度下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时脱出；肛门可伴坠胀、异物感、瘙痒、疼痛，粘液溢出。 （2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。 2.西医诊断标准 参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的《痔临床诊治指南》。 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。临床主要依靠症状、体征进行诊断，要点如下： （1）症状：出血、脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难；肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 （2）体征： 肛门视诊：有无内痔脱出，肛周有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘。必要时可行蹲位检查，观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。 肛管直肠指诊：I、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。 肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。 （二）证候诊断 参照中华中医药学会中医肛肠分会制定的中医肛肠科常见病诊疗指南（2012年）。 1.风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。

肛肠科发展规划

肛肠科发展规划

肛肠科发展计划 鹿泉区涉及肛肠就诊的患者并不是很多，部分肛肠患者集中在市肛肠医院，另有一部分大肠病的患者由于病情较重，选择在市区就诊。随着现在生活水平的提高和工作压力的过大，患结肠炎和便秘的患者群逐渐增多，西医在这方面的治疗十分局限，中医院肛肠科应该抓住这一时机，充分发挥中医特色，引进先进技术及设备，做好人员梯队建设，加强宣传力度，以结肠炎和便秘为基础，逐步把中医院肛肠科做大做强，在短时间成为肛肠病中医治疗中心。 一、开拓中医肛肠思路 1、以治疗“痔疮”、结肠炎和便秘做为发展基础，充分发挥中医优势，研究自制专科用药，应用于临床，应用多种治疗方法，如中医中药口服、灌肠、中西结合等治疗措施联合治疗肛肠疾病。 2、在充分发挥中医中药优势的同时，敢于开展西医新的疗法、术式，注重提高医疗技术水平，与国内先进医疗水平接轨，让我院肛肠科不但能够行肛门手术，也能够开展大肠开腹手术。当然我科现有实行大肠手术的技术能力。 3、提高技术水平，加强与外院肛肠专科的交流，聘请专业人士定期来我院进行学术交流和技术指导。 二、发挥中医中药优势，大力宣传，吸引患者，树立中医肛

肠科室品牌非常重要，应加大宣传力度，营造中医氛围，利用广播、电视、报纸等媒体，介绍中医院特色肛肠专科，大力宣传肛肠的中医中药特色，致力于将更安全、更放心、更有效的中医肛肠理念传播于广大大众，让百姓了解中医肛肠不但有中药，有更多的非药物疗法，很多肛肠经典术式都源于中医肛肠等等，让患者从了解我院肛肠，到熟知我院肛肠，到信任我院肛肠。大量的患者源，是一个科室乃至一个医院正常运作的基础。 三、完善人员，初步培训，组建梯队建设，构建新科室医护人员，是科室功能活动的主体，正确合理地进行人员配置，对保证科室工作的正常进行，功能的充分发挥、各项任务的圆满完成、促进科室的良性发展，均有着十分重要的意义。肛肠科岗前培训显得极其重要，既要对医师培训，又要对护士培训。培训方式以采取讲课为主。第二步，建立人才培养计划，组建梯队建设。建立一支优秀的梯队、良好的团队，是做大做强一个科室的前提。 四、规范诊疗，完善肛肠科制度。 现代化医院管理对各项工作的规范化、制度化、科学化提出了更高的要求，规范的医疗行为成为医院在新形势下应对市场竞争、保持可持续发展的基本保证，对于一个科室，也是如此，严格规范化的诊疗，是避免医疗纠纷，是使科室逐渐步入健康发展良性轨道的关键，中医诊疗规范能保障中医肛肠特色技术的应用和提高。肛肠科应结合实际工作，提高管理水平、健全约束机

68 肛肠科 肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医诊疗方案(2017年版)

肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001，1—94)。 局部症状：起病急骤，肛周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓经久不愈。 全身症状：头身痛，乏力，大便秘结，小便黄赤。 分类：以肛提肌为界，将肛管直肠周围脓肿分为低位肛管直肠周围脓肿和高位肛管直肠周围脓肿。前者包括肛门周围皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、括约肌间隙脓肿、肛管后间隙脓肿，后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿。 2.西医诊断标准 参照《外科学》第8版(陈孝平等主编，人民卫生出版社，2013年)。 （1）肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数患者伴有排尿困难。 （2）可伴有发冷、发热、全身不适等症状。 （3）肛周超声检查可测及脓腔。 （4）血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。 （5）肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动感。 位于肛提肌以下的脓肿，局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻；位于肛提肌以上的脓肿，局部症状较轻而全身症状较重，直肠指检可触及压痛性肿块，肛周穿刺可抽出脓液。 必要时辅助直肠腔内超声检查，CT或磁共振（MRI）检查发现病灶可以确诊。 (二)证候诊断 1.火毒蕴结证：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数。 2.热毒炽盛证：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难。肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。舌红，苔黄，脉弦滑。 3.阴虚毒恋证：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。 二、治疗方法

肛肠科发展规划64959

肛肠科发展计划 鹿泉区涉及肛肠就诊的患者并不是很多，部分肛肠患者集中在市肛肠医院，另有一部分大肠病的患者由于病情较重，选择在市区就诊。随着现在生活水平的提高和工作压力的过大，患结肠炎和便秘的患者群逐渐增多，西医在这方面的治疗十分局限，中医院肛肠科应该抓住这一时机，充分发挥中医特色，引进先进技术及设备，做好人员梯队建设，加强宣传力度，以结肠炎和便秘为基础，逐步把中医院肛肠科做大做强，在短时间成为肛肠病中医治疗中心。 一、开拓中医肛肠思路 1、以治疗“痔疮”、结肠炎和便秘做为发展基础，充分发挥中医优势，研究自制专科用药，应用于临床，应用多种治疗方法，如中医中药口服、灌肠、中西结合等治疗措施联合治疗肛肠疾病。 2、在充分发挥中医中药优势的同时，敢于开展西医新的疗法、术式，注重提高医疗技术水平，与国内先进医疗水平接轨，让我院肛肠科不但可以行肛门手术，也可以开展大肠开腹手术。当然我科现有实行大肠手术的技术能力。 3、提高技术水平，加强与外院肛肠专科的交流，聘请专业人士定期来我院进行学术交流和技术指导。 二、发挥中医中药优势，大力宣传，吸引患者，树立中医肛肠科室品牌非常重要，应加大宣传力度，营造中医氛围，利用广播、电视、报纸等媒体，介绍中医院特色肛肠专科，大力宣传肛肠的中医中药特色，致力于将更安全、更放心、更有效的中医肛肠理念传播于广

大大众，让百姓了解中医肛肠不仅有中药，有更多的非药物疗法，很多肛肠经典术式都源于中医肛肠等等，让患者从了解我院肛肠，到熟知我院肛肠，到信任我院肛肠。大量的患者源，是一个科室乃至一个医院正常运作的基础。 三、完善人员，初步培训，组建梯队建设，构建新科室医护人员，是科室功能活动的主体，正确合理地进行人员配置，对保证科室工作的正常进行，功能的充分发挥、各项任务的圆满完成、促进科室的良性发展，均有着十分重要的意义。肛肠科岗前培训显得极其重要，既要对医师培训，又要对护士培训。培训方式以采取讲课为主。第二步，建立人才培养计划，组建梯队建设。建立一支优秀的梯队、良好的团队，是做大做强一个科室的前提。 四、规范诊疗，完善肛肠科制度。 现代化医院管理对各项工作的规范化、制度化、科学化提出了更高的要求，规范的医疗行为成为医院在新形势下应对市场竞争、保持可持续发展的基本保证，对于一个科室，也是如此，严格规范化的诊疗，是避免医疗纠纷，是使科室逐渐步入健康发展良性轨道的关键，中医诊疗规范能保障中医肛肠特色技术的应用和提高。肛肠科应结合实际工作，提高管理水平、健全约束机制，逐步补充和健全规章制度，以保证各项工作顺利进行。肛肠科科室制度应包括管理制度，医疗常规，工作流程，应急预案等等。 五、引进必需设备，有了稳定的患者源，配备了合理的医疗团队，规范了医护人员的医疗活动，再加上必备的设备，一个全新的肛肠科

急诊科临床诊疗指南__技术操作规范更新版

急诊科临床诊疗指南技术操作规范 目录 第一部分临床诊疗指南 第一章急性颅脑损伤 第二章出血性休克 第三章过敏性休克 第四章急性呼吸衰竭 第五章急性左心衰竭 第六章急性肾功能衰竭 第七章急性心梗及并发症 第八章AMI溶栓治疗常规 第九章心律失常 第十章糖尿病酮症酸中毒 第十一章脑出血 第十二章上消化道出血 第十三章癫痫持续状态 第十四章小儿高热惊厥 第十五章急性中毒的诊疗原则 第十六章急性酒精中毒 第十七章急性巴比妥类中毒 第十八章急性苯二氮卓类中毒 第十九章灭鼠药中毒

第二十章有机磷农药中毒 第二十一章急腹症 第二十二章创伤诊疗常规 第二十三章多发伤的诊疗常规 第二十四章心肺复苏术CPR 第二十五章脑复苏 第二部分技术操作规范 一、气管插管 二、机械通气 三、电除颤 四、双气囊三腔管压迫术 五、清创缝合术 六、晚期（感染）伤口处理

第一部分临床诊疗指南 第一章急性颅脑损伤 急性颅脑损伤的现场急救处理 （一）初步检查 1. 头部伤情：有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、活动性出血、脑脊液漏、脑 组织溢出、颅骨骨折。 2. 生命体征： （1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况。 （2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。 3. 其他部位的严重损伤：如胸腹部及肢体的损伤。 （二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale, GCS）,将颅脑损伤分为3级。 （三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因及过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史及初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序为： 1. 保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持

重点病种中医诊疗方案

混合痔中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/。 中医病名：痔 （1）症状： ①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。 ②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。 ③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。 （2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。 具备以上第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。 2．西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。 西医病名：痔 痔分为内痔、外痔和混合痔。 内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位； 外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类； 混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

（1）临床表现 内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。 外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。 混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。 （2）检查方法 ①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。 ②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。 ③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。 ④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。 ⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。 （二）证候诊断 1．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。 2．湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自

A—14临床诊疗工作指南／操作规范管理

生效日期 2016.09 题目临床诊疗工作指南／操作规范管理制定日期 2016.09 页数 1/2 1 目的：为规范诊疗行为，持续改进医疗质量，保证医疗安全，为患者提供规范的优质 服务，根据国家有关法律、法规和部门规章，结合医院实际，特制定本制度。 2 临床诊疗工作指南／操作规范管理坚持合法性、科学性、实用性、先进性、安全性原 则。 3 临床诊疗工作指南／操作规范包括： 3.1 各类《临床诊疗指南》； 3.2 各类《临床技术操作规范》； 3.3 各类常见疾病诊疗规范； 3.4 《护理操作常规》； 3.5 药物临床应用指南/指导细则； 3.6 其他临床应用指导原则、技术规范。 4 医院临床诊疗工作和技术操作时应严格按已制订的《临床诊疗指南》、《临床技术操 作规范》、专业学会诊疗指南及《护理操作规范》、《护理实践指南》等规范执行。 5 临床诊疗工作指南／操作规范的版本应及时修订更新，并结合医院现有的资源，保证 其适用性和有效性。 6 临床诊疗工作指南／操作规范编辑或修订更新应参考： 6.1 卫生行政部门最新颁布的诊疗规范或指南； 6.2 专业学会最新制订的诊疗规范或指南； 6.3 国内外医学进展与循证医学。 7 临床诊疗工作指南／操作规范修订时原文引用汇编时应注明出处、版本编号、使用日 期，应注明生效日期、修改日期和历次修订日期。 8 各专业科室自行制订临床工作指南／操作规范，应设立指南规范编辑委员会，主编为 科主任，副主编为主治医师、护士长，编委为相关医师、护师，编辑委员会履行以下职责： 8.1 负责本科室临床医疗、护理、医师分册编辑、校对、排版工作。 8.2 负责本科室临床医疗、护理过程中本专业特殊技术操作常规进行编辑、校对、 排版成册工作。其中通用的护理技术操作常规由护理部统一制订。临床药物应 用指南由药剂科统一制订。 8.3 负责本科室临床诊疗指南／操作规范、护理常规修订更新工作。

肛肠科发挥中医药特色措施

关于肛肠科发挥中医药特色优势的措施为认真开展“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”的中医管理年活动，充分发挥中医药特色优势，突出专科特色，提高我院中医药学术水平和防病治病能力，建立一支中医药基础扎实、人才梯队合理、临床水平较高、专业思想稳定的中医队伍，结合本院实际，特制定本措施。 一、明确目标，强化专科管理 根据医院实际情况，完善重点专科管理体系，建立科室业务学习制度，制定本科室常见病、疑难病临床诊疗规范、专科医疗服务规范等文件，并在执行过程中不断充实和完善。 （一）在组织管理上，由重点专科建设领导小组领导，实行院长负责制，小组由医院主要领导和相关部门负责同志组成，医务科负责专科建设日常工作，组织检查监督，研究解决专科建设工作中的主要问题。建立院内自我评估机制，由重点专科领导小组成员每半年对专科建设情况进行检查，切实解决建设过程中出现的困难及问题，使建设

任务保质保量完成。突出强调学术带头人的学术指导作用及学科带头人的领导作用，赋予学科带头人在科室管理中更大的权力，使专科发展具有长期性，保证可持续发展。 （二）在经费管理上，积极向上级争取经费和设备支持，同时用好现有设备，在场地、人员上创造条件，不断完善专科发展支撑平台。专科经费专款专用，重点放在人才培养、设备购置、新技术引进、学术交流、进修学习、科研资助、书籍杂志订阅、发表论文等方面，专科经费必须由主管院长、专科带头人、财会科长分别签字后才能进行支取，充分发挥专项资金作用。 二、发挥专科特长，体现中医药治疗优势 1、专科建设：紧紧围绕充分发挥中医药特色优势这一核心，既注重专科建设的规模扩张，更要注重专科建设的特色发挥和临床疗效。积极开展应用特色优势明显的中医非手术、非药物疗法，同时借鉴现代医学发展的新技术、新成果，形成独特的诊疗技术规范，使中医专科的临床技术手段不断丰富、诊疗水平不断提高。进一步强化中医药特色优势，以比较低廉的价格提供比较优质高效的中医药服务，进一步带动全院中医药防病治病水平的提升。

脏毒(肛隐窝炎)中医诊疗方案

脏毒（肛隐窝炎）中医诊疗方案 （2019年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考《中医肛肠科常见病诊疗指南》[1] （1）以肛门部不适、疼痛、坠胀为主症。 （2）无邪毒侵袭时无明显不适，或有肛内隐痛坠胀，或有排便不尽感、肛内异物感，时轻时重。邪毒侵袭时可有肛管灼热、坠胀、疼痛，排便时加重，伴有流脓、肛门潮湿、瘙痒等不适。 2.西医诊断标准 参考《中国肛肠病诊疗学》[2] （1）临床症状 自觉肛门部不适，伴排便不尽感、肛内异物感和肛门下坠感，排便时可感觉肛门疼痛，一般不甚剧烈，数分钟内可消失。若括约肌受刺激致挛缩则疼痛加剧，常可出现不排便时短时间阵发性刺痛，并波及臀部和股后侧。发作期在粪便表面常带少许黏液，或于粪便前流出，有时混有血丝。若并发肛乳头肥大，并从肛门脱出，可使肛门潮湿、瘙痒。 （2）专科检查 ①视诊：外观肛门周围皮肤潮红或正常。 ②指诊：肛门指检可有肛门口紧缩感，肛内有灼热感，肛隐窝病变处有明显压痛、硬结或凹陷，或可触及肿大、压痛的肛乳头。 ③肛门镜：肛门镜可见肛隐窝及肛门瓣充血、水肿、肛乳头肿大，肛隐窝口有脓性分泌物或红色肉芽肿胀。用探针探查肛隐窝时，可见肛隐窝变深，并有脓液排出。 ④其他检查：必要时行肠镜检查、腔内超声等检查。 （二）证候诊断 参考《中医肛肠科常见病诊疗指南》[1]。 1.湿热下注证：肛门坠胀不适，或可出现灼热刺痛，便时加剧，粪便带有黏液，肛门湿痒，伴口干、便秘。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 2.热毒蕴结证：肛内灼热不适，大便中常带有脓血，伴口干、汗出、大便秘结、小便短赤等。舌红，苔黄，脉数。

3.阴虚内热证：肛门不适，隐隐作痛，便时加剧，肛门黏液溢出，伴见盗汗、口干、大便干结等。舌质红，苔黄或少苔，脉细数。 二、治疗方法 （一）手术疗法 1.肛隐窝炎切开引流术 适应症：单纯肛隐窝炎或已成脓者，或伴有瘘管者。 操作要点：麻醉成功后，常规消毒铺巾，沿肛隐窝作纵行切口，使引流通畅，创口用油纱条压迫止血引流。 术后创面处理：术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后熏洗坐浴，每日换药。 2.肛隐窝炎切除术 适应症：肛隐窝炎伴有肛乳头肥大者。 操作要点：麻醉成功后，常规消毒铺巾，沿肛隐窝作纵行切口，并剥离至肛乳头根部，用止血钳夹住肛乳头基底部，贯穿结扎切除，创口用油纱条压迫止血引流。 术后创面处理：术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后熏洗坐浴，每日换药。 （二）辨证论治 1.湿热下注证 治法：清热利湿，活血止痛 推荐方药：止痛如神汤（《外科启玄》）加减。秦艽、防风、泽泻、苍术、当归、皂角仁、桃仁等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。 2.热毒蕴结证 治法：清热解毒，消肿止痛 推荐方药：五味消毒饮（《医宗金鉴》）加减。金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。 3.阴虚内热证 治法：滋阴清热，凉血止痛 推荐方药：凉血地黄汤（《外科大成》）加减。地黄、当归、槐角、地榆、黄连、天花粉等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。 （三）中医特色外治疗法 以下中医医疗技术适用于所有证型。 1.中药熏洗坐浴法：应用具有清热解毒、燥湿止痒等功效的药物外用熏洗坐浴。 推荐方药：苦参汤（《疡科心得集》）加减。苦参、蛇床子、白芷、金银花野菊花、黄柏、地肤子、石菖蒲等。每日1~2次，先熏后洗。 2.敷药法：应用具有清热利湿、凉血止痛功效药物配制成的膏剂、散剂直接

肛肠科治疗操作规范增补

肛肠科治疗操作规范增补(总 14页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除

肛肠科治疗操作规范（增补） 目录 第一节痔的手术 一、内痔注射疗法 （一）适应症 （二）禁忌症 （三）操作方法及程序 （四）注意事项 二、开放式痔切除术 （一）适应症 （二）禁忌症 （三）操作方法及程序 （四）注意事项 三、闭合式痔切除术 （一）适应症 （二）禁忌症 （三）操作方法及程序 （四）注意事项 四、痔上黏膜环切订合术（PPH） （一）适应症 （二）操作方法及程序 （三）注意事项 五、闭合式痔切除术 （一）适应症 （二）操作方法及程序 （三）注意事项 第二节肛瘘 一、肛瘘挂线术 （一）适应症 （二）禁忌症 （三）操作方法及程序 （四）注意事项 二、肛瘘切开术 （一）适应症 （二）禁忌症 （三）操作方法及程序 （四）注意事项 三、蹄铁型肛瘘切开＋挂线术 （一）适应症 （二）禁忌症 （三）操作方法及程序

（四）注意事项 第三节肛裂 一、肛裂切除术 （一）适应症 （二）禁忌症 （三）操作方法及程序（四）注意事项 二、内括约肌切断术 （一）适应症 （二）禁忌症 （三）操作方法及程序（四）注意事项 第四节肛管及直肠脱垂一、直肠脱垂注射疗法（一）适应症 （二）禁忌症 （三）操作方法及程序（四）注意事项 二、Ripstein直肠固定术（一）适应症 （二）禁忌症 （三）操作方法及程序（四）注意事项 三、直肠前壁折叠术 （一）适应症 （二）禁忌症 （三）操作方法及程序（四）注意事项 四、经会阴部脱垂肠管切除术（一）适应症 （二）禁忌症 （三）操作方法及程序（四）注意事项 五、肛门环缩术 （一）适应症 （二）禁忌症 （三）操作方法及程序（四）注意事项 六、STARR手术 （一）适应症 （二）禁忌症 （三）操作方法及程序（四）注意事项

心血管内科临床诊疗与操作规范

心血管内科临床诊疗指南与技术操作规范 目录 第一章心力衰竭0 第一节慢性心力衰竭0 第二节急性心力衰竭3 第二章心律失常6 第一节窦性心律失常6 第二节房性心律失常11 第三节房室交界区性心律失常18 第四节室性心律失常25 第五节心脏传导阻滞37 第三章心脏骤停与心脏性猝死45 第四章先天性心血管疾病48 第五章高血压63 第一节原发性高血压63 第二节继发性高血压66 第六章冠状动脉粥样硬化性心脏病69 第一节稳定型心绞痛69 第二节不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死71 第三节ST段抬高型心肌梗死74 第四节其他临床类型的冠状动脉疾病77 第七章心脏瓣膜病81 第一节二尖瓣疾病81 第二节主动脉瓣疾病85 第三节三尖瓣和肺动脉瓣疾病88

第四节多瓣膜病92 第八章感染性心内膜炎96 第九章心肌疾病103 第一节原发性心肌病103 第二节特异性心肌病110 第三节心肌炎117 第十章心包疾病121 第一节急性心包炎121 第二节缩窄性心包炎122 第十一章梅毒性心血管疾病124 第十二章血管疾病128 第一节主动脉夹层128 第二节大动脉炎130 第三节周围血管病132 第十三章肺血管病135 第一节肺栓塞135 第二节肺动脉高压140 第十四章心血管内科临床技术操作144 第一节胸膜腔穿刺术144 第二节腹腔穿刺145 第三节心包腔穿刺术146 第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术148 第五节腰椎穿刺术151 附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防154 附录二压疮诊疗与护理规范161 附录三心肺复苏诊疗规范164

第一章心力衰竭 第一节慢性心力衰竭 【概述】 心力衰竭(简称心衰)是各种心脏疾病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床综合征。其主要特征为左心室和(或)右心室功能障碍及神经体液调解的改变，常伴呼吸困难、体液潴留、运动耐受性降低和生存时间明显缩短。 【临床表现】 1．常见症状①呼吸困难：肺淤血所致，依病情不同可出现劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，甚至端坐呼吸；②疲劳和虚弱；③咳嗽，多为干咳；④夜尿和少尿，前者见于心衰早期，后者由心排出量显著减少所致，提示预后不良，⑤胃肠道症状，系由于腹内脏器淤血和水肿，可出现上腹不适、饱胀感、畏食、恶心、呕吐和便秘等。此外，还可有迟钝、记忆力减退、思维紊乱，甚至产生精神症状，尤多见于老年患者。 2．常见体征①心血管检查有心脏增大、第三心音（S3）或第四心音（S4）、奔马律、交替脉；②可出现静脉压升高表现，如颈静脉明显充盈、肝颈静脉逆流征阳性；③肝肿大；④体液潴留超过正常体重(干重) 5%以上可出现外周水肿，先见于足踝部和胫前部，卧床者的腰骶部，严重者有腹水和全身水肿。 3．辅助检查心电图、X线胸片、二维超声心动图和多普勒超声、核素心室造影和心肌灌注显像、冠状动脉造影以及心肌活检等；实验室检查如检测血电解质、肾功能、肝功能等，有助于明确心衰的病因，作出诊断和鉴别诊断。血浆B型钠尿肽(BNP)和N 末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)已证实有助于心衰的诊断和预后评估。 4．心功能不全程度的评估采用NYHA分级法，分为I-IV级。 【诊断要点】

新版肛肠科诊疗规范标准

肛肠科 痔 【定义】 痔位于齿线以上，由直肠上静脉丛淤血、扩、屈曲所形成的柔软静脉团。 【诊断】 1 西医诊断标准 1.1 症状 1.1.1 便血痔的主要症状，血色鲜红，便秘、粪便干燥、饮酒及食刺激性食物是出血的主要诱因。 1.1.2 脱出是痔发展到中晚期的主要症状。 1.1.3 肛门坠胀初、中、晚期痔均可不同程度出现。 1.1.4 疼痛单纯痔无疼痛，如痔嵌顿或感染、血栓形成、溃疡时可引起比较剧烈的疼痛。 1.1.5 粘液流出、肛门潮湿或瘙痒。 1.2 体征及检查 1.2.1 视诊脱出痔可见脱出于肛门外的痔核。 1.2.2 指诊二期痔晚期或三期痔指诊时痔区有黏膜增厚感。 1.2.3 肛门镜齿线上方痔区有黏膜隆起，大小不等，黏膜色鲜红或紫红，表面纤维化者色略灰白，或有黏膜增厚，有上皮样改变，有时可见黏膜表面糜烂、出血。 1.3 诊断依据 1.3.1 分期 1.3.1.1 一期：排便时带血，无脱出，齿线上黏膜呈结节样隆起。 1.3.1.2 二期：排便时带血，滴血或射血，痔脱出，可自行回纳。 1.3.1.3 三期：排便时或咳嗽、劳累、负重引起腹压增加时，均可发生痔脱出，并需用手托方能回纳肛。 1.3.1.4 四期：痔脱出嵌顿，甚至水肿伴血栓形成。 2 中医辨证标准 2.1 湿热下注型：便血色鲜红，量较多，肛肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热。舌红，苔黄腻，脉滑数。 2.2 气滞血淤型：肛肿物脱出，甚至嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚至肛缘有血栓，水肿、触痛明显，舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。 2.3 脾虚气陷型：肛门坠胀，肛肿物外脱，需手法复位。便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头昏神废，纳少便塘，舌淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉弱。

肛肠科 便秘病(便秘-结肠慢传输型)中医诊疗方案

便秘病（便秘-结肠慢传输型）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准·便秘》（ZY／T001.1-94）和2011年中华中医药学会脾胃病分会“慢性便秘中医诊疗共识意见”制定。 长期缺乏便意，便次减少，干燥如栗，依赖泻药且用量逐渐增大；可伴少腹胀急，神倦乏力，胃纳减退。排除肠道器质性疾病。 2．西医诊断：参照《功能性胃肠疾病（FGIDS）-RomeⅢ国际标准》（2006年）及中华医学会消化病学分会胃肠动力学组和外科学分会结直肠肛门外科学组《中国慢性便秘诊治指南》（2007年）。 （1）包括以下2个或2个以上症状：至少25%的排便需努挣；至少25%的排便为硬粪块；至少25%的排便有不完全排空感；至少25%的排便有肛门直肠阻塞感；至少25%的排便需手助排便；每周排便少于3次。（2）不用泻药软粪便少见。（3）不符合肠易激综合征的诊断标准。（4）诊断前至少6个月中最近3个月有症状发作。（5）结肠传输试验：标志物口服72 h后排出少于20%，弥漫分布于全结肠或聚集在左侧结肠及乙状结肠直肠区。 轻度：指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药；中度：介于轻度和重度之间；重度：指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或常规治疗无效。 （二）证候诊断 1．肠胃积热证：大便干结如栗，便时肛门疼痛，小便短赤，腹部胀满或痛，口干口臭，心烦不寐，舌红苔黄燥，脉滑数。 2．肝脾不调证：大便干结，欲便不下或便而不爽，胸脘痞闷，嗳气频作，烦躁易怒或郁郁寡欢，肛门坠胀，舌淡红苔薄腻，脉弦。 3．肺脾气虚证：虽有便意但无力排出，大便或质软，临厕努挣则汗出气短，便后神疲，面色白，舌淡苔薄，脉弱。 4．肝肾阴虚证：大便干结如栗，咽干少津，腰膝酸软，面色潮红，舌偏红少苔，上有裂纹，脉细数。 5．脾肾阳虚证：粪蓄肠间，便出艰难，长期依赖泻剂，面色晄白，腹胀喜按，纳呆食少，四肢不温，小便清长，舌淡胖苔白腻，脉沉迟。 二、治疗方案

肛肠科临床诊疗指南

1、痔 2、肛裂 3、直肠、肛管周围脓肿 4、肛瘘 5、直肠脱垂 6、直肠息肉 7、肛管、直肠损伤 8、先天性巨结肠 9、肛管及肛门周围恶性肿瘤 10、结肠癌 11、直肠癌 12、克罗恩病 13、溃疡性结肠炎

痔 【概述】 痔是外科常见的多发病。内痔是肛垫(肛管血管垫)支持结构、血管丛及 动静脉吻合支发生的病理改变和(或)异常移位。 内痔的主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难，可发生血栓、绞窄、嵌顿。内痔的分度： 1．工度便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。 2．Ⅱ度常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 3．Ⅲ度偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手 还纳。 4．Ⅳ度偶有便血；痔脱出，不能还纳。 外痔是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成，外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。 混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。混合痔的主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环

状痔脱出。 【临床表现】 1．便血是内痔及混合痔最常见的症状。便血一般发生于排便过程中， 无疼痛感，血色鲜红，可呈滴血、喷射状或便纸上染血，与粪便不相混，便后出血自行停止。常因粪便干燥、饮酒、进食刺激性食物及劳累而诱发便血。反复便血有时可引起贫血。 2．内痔脱出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔可脱出肛门外。 3．疼痛或不适是外痔和混合痔的常见症状，血栓性外痔伴有剧烈疼痛。内痔一般无疼痛，但伴有感染、糜烂和血栓形成或绞窄、嵌顿时，即可出现疼痛或不适。 4．瘙痒、溢液由于内痔脱出及括约肌功能减退，黏液溢出至肛门刺激 周围皮肤，引起瘙痒甚至肛门周围皮肤湿疹。 【诊断要点】 1．肛门视诊有无内痔脱出，肛门周围有无湿疹，有无静脉曲张性外痔、 血栓性外痔及赘皮。 2．蹲位检对有内痔脱出的病人，应在排便后立即观察脱出的内痔，并 记录脱出内痔的部位、大小和有无出血、痔黏膜有无糜烂、溃疡。 3．肛门镜检查可以看清内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无 出血、糜烂。

肛肠科5个病种中医临床路径

国家中医药管理局 二○一○年十一月二十八日

肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为肛管直肠周围脓肿的成脓期高位脓肿患者。 一、肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为肛痈（TCD编码：BWG040）。 西医诊断：第一诊断为肛管直肠周围脓肿（ICD-10编码：K61.001）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。 （2）西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年）。 2．疾病分期 （1）急性期 （2）成脓期 （3）溃破期 3．疾病分类 （1）低位脓肿（肛提肌以下脓肿）：包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。 （2）高位脓肿（肛提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。 4．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案”。 肛痈（肛管直肠周围脓肿）临床常见证候： 火毒蕴结证 热毒炽盛证 阴虚毒恋证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案”。

1．诊断明确，第一诊断为肛痈（肛管直肠周围脓肿）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤21天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合肛痈（TCD编码：BWG040）和肛管直肠周围脓肿（ICD-10编码：K61.001）的患者。 2．成脓期高位脓肿患者。 3．有手术适应症。 4．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 5．由肛周外伤、肛周皮肤感染、结核病、克隆恩病、溃疡性结肠炎、肿瘤破溃、白血病、再生障碍性贫血等引起肛痈（肛管直肠周围脓肿）患者，不进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规+血型、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质 （3）凝血功能 （4）心电图 （5）胸部透视或胸部X线片 （6）感染性疾病筛查 （7）腹部超声 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如盆底肛门部CT或MRI、直肠腔内超声等。 （八）治疗方法 1．手术治疗：肛管直肠周围脓肿切开挂线术 2．辨证选择口服中药汤剂、外用中成药 中药汤剂： （1）火毒蕴结证：清热泻火解毒 （2）热毒炽盛证：清热败毒透脓