病案首页质量管理的关键性问题

病案首页质量管理的关键性问题

（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

【关键词】病案；质量控制；表格和记录管理

病案首页于1990年由卫生部正式颁发，全国统一使用，从设计上符合卫生统计法定要求、医院管理要求、基本医疗保险要求，具有较强的超前意识而延用至今［1］。其作用较传统的病案首页更为广泛和先进，作者在工作实践中深有体会。但如何提高病案首页质量管理，笔者认为应注重如下几个关键性问题。

1 人员素质的提高

人员素质的提高，有赖于人的观念意识及业务素质的更新和发展。也只有高素质的管理人员，才能提高病案首页管理质量。因此注重培养人员的素质，是病案首页质量管理的关键。

1.1 强化意识，提高思想素质①全程意识。提高病案首页质量，不能信赖终末环节的质量控制，全程控制（基础质量、形成过程中的质量、终末质量）一个都不可少。②全员意识。病案首页是由多科室人员共同完成的，涉及住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员、质控护士、病案编码人员。要增强全员意识，运用医院分级管理

约束机制，推动医院管理层和职能部门高度关注，切实将病案作为培养医务人员临床技能的工具和评价工作质量的基本手段来认识，增强责任心，对病案实行量化管理。③法制意识。病案首页的缺陷或过失与对法律责任追究和处理的轻重都密切相关。没有强有力的病案书写法律法规的约束，病案质量无法得到保障［2］。开展病案法制教育，培养和增强医务人员法制观念和意识刻不容缓。

1.2 加强培训，提高业务素质

1.2.1 岗前培训对医务人员采取多种形式、多种途径的继续教育，如实施岗前培训、上岗教育，实例教育等，不断强化医务人员职业道德和工作责任心，鼓励大家踏踏实实地做好工作。此外，对临床医务人员，特别是进修、实习学员进行病案知识岗前培训，讲授病案首页的重要性、病案首页的规范填写及注意事项、首页整理过程中常见的问题等，使其在实际工作中认真、积极主动地处理好每一份病案。强调填写应当客观、真实、准确、及时和完整。制定相关的抽查评比计划，针对检查中存在问题举办各级医师病案书写培训班，下发并组织学习病案规范书写文件，不断提高临床医务人员对病案价值的认识和业务素质，保证病案首页质量。

1.2.2 编码员培训最有效的途径是将ICD-10编码统计人员积极送出去学习培训，为他们能快速熟练掌握新的知识提供条件。作为病案编码员应具有正确编码能力和主观努力，较强的专业水平和技能，当出现一时难做出的编码时，应详细阅读病案内容，或求助临床医师，这种良好的习惯对编码员是十分有益的。相互交换和沟通对分

类工作有积极作用，应大力提倡。

1.2.3 增强病案管理人员整体素质病案管理人员的思想、道德、工作作风和敬业精神是质量管理的关键。病案管理人员应树立正确的专业态度，掌握基本管理技能，思想要不断更新，知识也要不断更新，不断学习和吸取国内外先进经验和技术，结合自己的实际工作，不断改进工作和管理方法，积极进取，提高管理水平。

2 首页质量管理的几个重要环节

病案首页是病案信息最集中的体现，是医院医疗统计、管理决策和科研检索等工作的重要信息来源，也是评价医院管理质量和医务人员业务素质的宝贵资料。病案首页质量直接影响着医院医疗信息的准确性，同时也客观地反映出医院医疗质量的高低和管理水平。它所涵括的住院病人的基本情况、出院诊断及手术、抢救、诊断符合、费用等百余条信息，不仅满足各级医疗行政部门的统计报表，也服务于临床研究、医院管理及医疗付款，是每一份病案中最重要的内容缩影。因此，抓好如下几个环节必不可少。

2.1 病案首页填写的主要内容对病案首页填写的重视程度与病案首页管理质量成正比。如果认为只有病程记录等内容才是“真正”的病案，轻视了病案首页内容的重要性，在填写病案首页的各项内容时，缺乏责任心或凭印象工作。不但使首页内容不能完整、真实、准确地反映病案信息，严重影响到医疗指标统计和医疗服务质量，也对医护人员工作的实质意义大打折扣。

2.1.1 基本信息部分基本信息部分为病人最基本的信息，漏填或错填都会为将来确认病人造成很大困难。工作中常见的一些缺陷有：①姓名：不准确，造成同音不同字或名字错误。为检索及以后病历的应用造成困难。②年龄：年龄与出生日期不符，造成与身份证的出生日期不符。③婚姻：主要是粗心大意，造成与年龄不符的逻辑性错误。④性别：少数工作人员疏忽，写错了性别。⑤地址和联系电话：写到村、路、街、门牌号的为少数，为日后随访调查造成了困难。⑥身份证：是个难点，多数填写不全，多数因病人没有随身携带身份证的习惯，但这一项很有意义，可以避免病人为报销填写他人身份证号码，防止因此而带来的可能医疗事故或纠纷。

2.1.2 医疗信息部分不规范或不正确的书写都会严重影响规范、标准质量管理，尤其是有些医务人员对临床术语的概念模糊不清，对疾病诊断名称有较大随意性。主要表现在：①入院日期、出院日期、住院天数与实际不相符。②出院诊断：主要诊断不准确。未选择对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长，当前主要治疗的疾病作为主要诊断，填写疾病名称任意简化或缺乏科学性。③院内感染情况不全或不明确部位。④病理诊断不全，临床与病理诊断是否相符也填写不全。⑤损伤及中毒：多数医师不注意填写外部原因或内容笼统。⑥手术名称不准确或将疾病诊断名称错填。⑦手术切口概念不清。

⑧危重病人抢救次数及抢救成功次数数据不准确或与疗效不符。⑨血型：没有按格式要求填写。⑩输血情况不完整。医师签名不规范、漏签、签名潦草。

2.2 准确的ICD编码使用这种国际标准编码是中国与国际接轨的一种标志，在国外许多国家ICD的用途大大超过我国，我国还单纯停留在疾病编码水平。国际上则利用编码在做医疗费用的控制、医院医疗质量的控制、医疗保险付款管理。ICD编码的准确率直接影响医院的社会形象和经济效益，ICD编码直接参与了医院和社会的管理。

2.3 严密健全的规章制度病案首页是整份病案的精华，不仅是医疗信息来源，而且还是法律的依据。在形成保管利用的全过程都必须遵循和满足法律法规行业管理标准制度的要求，才能保障病案信息的客观性、公证性、科学性，从而保护医患的合法权益，从根本上规范病案首页填写，提高病案管理质量［3］。

对每一份住院病案首页的填写，做到责任明确、层层把关，把三级责任制度落实到位。住院医师要认真把好病案首页填写的第一关。病区责任主治医师进行认真核查，签字。科主任对每份出院病案进行审查，各科病案质控人员把好各个环节关。病案上交病案室后，编码人员对病案首页所填写项目做认真审查，发现错漏或不完整的，将情况及时反馈并负责通知有关人员及时补填或修改。各科室质控组每月进行交叉抽检病案，将病案中出现的问题上报医务科，由医务科负责反馈到相关科室，责成相关人员限期补充或修改，开展病案评比活动，对优秀病案进行奖励。

3 结语

病案首页是一份重要医疗文件，它体现了医院的整体医疗水平，也对自己的医疗管理发生作用。如各级医师书写的病案数、甲级率、返修率、手术、麻醉例数、平均住院天数、医疗总费用和平均费用、开展新业务例数等等，病案首页实际上参与了医院多方面的管理，病案首页的效能已渗透到医院管理的每个角落。故低质量的病案首页将给病案统计和临床科研造成不可弥补的损失，将使医院基础数据的可靠性大打折扣，使“提高医院管理质量”等目标成为空话。

再者，病案首页中每一个项目、每一个空格，都有着极强的目的性和相互间的必然联系，临床医师应切记，不可忽略，积极填好每项内容是每个医务人员义不容辞的责任。因为病案再利用的人绝大多数就是医务人员自己。让我们共同努力，提高病案管理质量，最大限度地为患者服务。

【参考文献】

［1］刘爱民.医院管理学病案管理分册［M］.北京：人民卫生出版社，2003：178.

［2］胡燕生，李斌.病案书写质量管理中的误区［J］.中国病案，2001，2（4）：14.

［3］郭运松，邓晓宁，胡目翟慧，等.规范病案首页填写提高病案质量［J］.中国病案，2001，2（1）：8.

【关键词】病案；质量控制；表格和记录管理

病案首页于1990年由卫生部正式颁发，全国统一使用，从设计上符合卫生统计法定要求、医院管理要求、基本医疗保险要求，具有较强的超前意识而延用至今［1］。其作用较传统的病案首页更为广泛和先进，作者在工作实践中深有体会。但如何提高病案首页质量管理，笔者认为应注重如下几个关键性问题。

1 人员素质的提高

人员素质的提高，有赖于人的观念意识及业务素质的更新和发展。也只有高素质的管理人员，才能提高病案首页管理质量。因此注重培养人员的素质，是病案首页质量管理的关键。

1.1 强化意识，提高思想素质①全程意识。提高病案首页质量，不能信赖终末环节的质量控制，全程控制（基础质量、形成过程中的质量、终末质量）一个都不可少。②全员意识。病案首页是由多科室人员共同完成的，涉及住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员、质控护士、病案编码人员。要增强全员意识，运用医院分级管理约束机制，推动医院管理层和职能部门高度关注，切实将病案作为培养医务人员临床技能的工具和评价工作质量的基本手段来认识，增强责任心，对病案实行量化管理。③法制意识。病案首页的缺陷或过失与对法律责任追究和处理的轻重都密切相关。没有强有力的病案书写法律法规的约束，病案质量无法得到保障［2］。开展病案法制教育，培养和增强医务人员法制观念和意识刻不容缓。

1.2 加强培训，提高业务素质

1.2.1 岗前培训对医务人员采取多种形式、多种途径的继续教育，如实施岗前培训、上岗教育，实例教育等，不断强化医务人员职业道德和工作责任心，鼓励大家踏踏实实地做好工作。此外，对临床医务人员，特别是进修、实习学员进行病案知识岗前培训，讲授病案首页的重要性、病案首页的规范填写及注意事项、首页整理过程中常见的问题等，使其在实际工作中认真、积极主动地处理好每一份病案。强调填写应当客观、真实、准确、及时和完整。制定相关的抽查评比计划，针对检查中存在问题举办各级医师病案书写培训班，下发并组织学习病案规范书写文件，不断提高临床医务人员对病案价值的认识和业务素质，保证病案首页质量。

1.2.2 编码员培训最有效的途径是将ICD-10编码统计人员积极送出去学习培训，为他们能快速熟练掌握新的知识提供条件。作为病案编码员应具有正确编码能力和主观努力，较强的专业水平和技能，当出现一时难做出的编码时，应详细阅读病案内容，或求助临床医师，这种良好的习惯对编码员是十分有益的。相互交换和沟通对分类工作有积极作用，应大力提倡。

1.2.3 增强病案管理人员整体素质病案管理人员的思想、道德、工作作风和敬业精神是质量管理的关键。病案管理人员应树立正确的专业态度，掌握基本管理技能，思想要不断更新，知识也要不断更新，不断学习和吸取国内外先进经验和技术，结合自己的实际工作，不断改进工作和管理方法，积极进取，提高管理水平。

2 首页质量管理的几个重要环节

病案首页是病案信息最集中的体现，是医院医疗统计、管理决策和科研检索等工作的重要信息来源，也是评价医院管理质量和医务人员业务素质的宝贵资料。病案首页质量直接影响着医院医疗信息的准确性，同时也客观地反映出医院医疗质量的高低和管理水平。它所涵括的住院病人的基本情况、出院诊断及手术、抢救、诊断符合、费用等百余条信息，不仅满足各级医疗行政部门的统计报表，也服务于临床研究、医院管理及医疗付款，是每一份病案中最重要的内容缩影。因此，抓好如下几个环节必不可少。

2.1 病案首页填写的主要内容对病案首页填写的重视程度与病案首页管理质量成正比。如果认为只有病程记录等内容才是“真正”的病案，轻视了病案首页内容的重要性，在填写病案首页的各项内容时，缺乏责任心或凭印象工作。不但使首页内容不能完整、真实、准确地反映病案信息，严重影响到医疗指标统计和医疗服务质量，也对医护人员工作的实质意义大打折扣。

2.1.1 基本信息部分基本信息部分为病人最基本的信息，漏填或错填都会为将来确认病人造成很大困难。工作中常见的一些缺陷有：①姓名：不准确，造成同音不同字或名字错误。为检索及以后病历的应用造成困难。②年龄：年龄与出生日期不符，造成与身份证的出生日期不符。③婚姻：主要是粗心大意，造成与年龄不符的逻辑性错误。④性别：少数工作人员疏忽，写错了性别。⑤地址和联系电话：

写到村、路、街、门牌号的为少数，为日后随访调查造成了困难。⑥身份证：是个难点，多数填写不全，多数因病人没有随身携带身份证的习惯，但这一项很有意义，可以避免病人为报销填写他人身份证号码，防止因此而带来的可能医疗事故或纠纷。

2.1.2 医疗信息部分不规范或不正确的书写都会严重影响规范、标准质量管理，尤其是有些医务人员对临床术语的概念模糊不清，对疾病诊断名称有较大随意性。主要表现在：①入院日期、出院日期、住院天数与实际不相符。②出院诊断：主要诊断不准确。未选择对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长，当前主要治疗的疾病作为主要诊断，填写疾病名称任意简化或缺乏科学性。③院内感染情况不全或不明确部位。④病理诊断不全，临床与病理诊断是否相符也填写不全。⑤损伤及中毒：多数医师不注意填写外部原因或内容笼统。⑥手术名称不准确或将疾病诊断名称错填。⑦手术切口概念不清。

⑧危重病人抢救次数及抢救成功次数数据不准确或与疗效不符。⑨血型：没有按格式要求填写。⑩输血情况不完整。医师签名不规范、漏签、签名潦草。

2.2 准确的ICD编码使用这种国际标准编码是中国与国际接轨的一种标志，在国外许多国家ICD的用途大大超过我国，我国还单纯停留在疾病编码水平。国际上则利用编码在做医疗费用的控制、医院医疗质量的控制、医疗保险付款管理。ICD编码的准确率直接影响医院的社会形象和经济效益，ICD编码直接参与了医院和社会的管理。

2.3 严密健全的规章制度病案首页是整份病案的精华，不仅是

医疗信息来源，而且还是法律的依据。在形成保管利用的全过程都必须遵循和满足法律法规行业管理标准制度的要求，才能保障病案信息的客观性、公证性、科学性，从而保护医患的合法权益，从根本上规范病案首页填写，提高病案管理质量［3］。

对每一份住院病案首页的填写，做到责任明确、层层把关，把三级责任制度落实到位。住院医师要认真把好病案首页填写的第一关。病区责任主治医师进行认真核查，签字。科主任对每份出院病案进行审查，各科病案质控人员把好各个环节关。病案上交病案室后，编码人员对病案首页所填写项目做认真审查，发现错漏或不完整的，将情况及时反馈并负责通知有关人员及时补填或修改。各科室质控组每月进行交叉抽检病案，将病案中出现的问题上报医务科，由医务科负责反馈到相关科室，责成相关人员限期补充或修改，开展病案评比活动，对优秀病案进行奖励。

3 结语

病案首页是一份重要医疗文件，它体现了医院的整体医疗水平，也对自己的医疗管理发生作用。如各级医师书写的病案数、甲级率、返修率、手术、麻醉例数、平均住院天数、医疗总费用和平均费用、开展新业务例数等等，病案首页实际上参与了医院多方面的管理，病案首页的效能已渗透到医院管理的每个角落。故低质量的病案首页将给病案统计和临床科研造成不可弥补的损失，将使医院基础数据的

可靠性大打折扣，使“提高医院管理质量”等目标成为空话。

再者，病案首页中每一个项目、每一个空格，都有着极强的目的性和相互间的必然联系，临床医师应切记，不可忽略，积极填好每项内容是每个医务人员义不容辞的责任。因为病案再利用的人绝大多数就是医务人员自己。让我们共同努力，提高病案管理质量，最大限度地为患者服务。

【参考文献】

［1］刘爱民.医院管理学病案管理分册［M］.北京：人民卫生出版社，2003：178.

［2］胡燕生，李斌.病案书写质量管理中的误区［J］.中国病案，2001，2（4）：14.

［3］郭运松，邓晓宁，胡目翟慧，等.规范病案首页填写提高病案质量［J］.中国病案，2001，2（1）：8.

医疗质量的管理小组及其岗位职责.doc

成都市XXXX康复医院 关于成立医疗质量管理小组的通知 各科室： 为切实加强我院医疗质量管理和持续改进，提高全院医疗质量水平，使院医疗质量进入科学化、规范化、制度化管理的快车道，经院委会研究决定成立医疗质量管理领导小组，组成人员名单如下： 医疗质量管理小组及其岗位职责 组长：XXX 副组长：XXX XXX 成员：XXX XXX XXX 一、医疗质量管理小组组织； 1．医疗质量管理小组在院长直接领导下，医务科直接牵头并开展工作。 2．成员:由主要临床科室负责人组成。 二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）：负责医院临床科室、医技科室等的质量控制管理。 3．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。 4．负责拟定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。 5．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。

6．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人员提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。 7．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。 三、工作形式： 8．科室主任主动领导本科职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。 9．每月一次或根据需要，由院长XXX带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。 四、具体分工： XXX 负责院内各种培训计划的制定与实施以及院内各种医疗质量检查标准的制定与落实。 XXX 负责院内护理质量、医院感染培训、检查标准的制定与实施。 XXX 负责住院病区医疗质量、医疗文书质量控制。 XXX、XXX分别负责康复科、妇科的医疗质量管理。医疗质量管理小组办公室设院办公室，XXX负责日常工作。 成都市XXXXX康复医院 二〇一六年八月二十四日

关于成立医院病案质量管理委员会的通知

关于成立医院病案质量管理委员会的通知 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

关于成立医院病案质量管理委员会的通知 各科室: 病历记载着医务人员对患者的诊疗护理工作过程，反映了医疗服务水平和质量，是临床医务人员基本素质的综合体现，是行业管理中综合评价医疗技术，医疗质量和医院管理水平的依据。同时，病历质量是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷，医疗事故，伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。因此，统一规范书写病历，加强病案管理，对于提高医务人员业务素质，改善医疗质量和医院管理水平保障医疗安全，维护患者、医务人员和医疗机构合法权益具有十分重大意义。为加强病历质量管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，现成立医院病案质量管理委员会。 一、医院病案质量管理委员会委员 主任：李安民 副主任：郜金生、张卫斌 委员：吴绍德、苏林、宋志卫、党秋菊、吕盼云、吴国选。 专职病案管理人员：董琳 二、医院病案质量管理委员会职责 （一）在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作。

（二）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。 （三）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。 （四）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。 （五）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。 （六）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。 （七）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。 三、医院病案质量管理委员会工作制度 （一）在主管领导的直接领导下开展全院病案资料的管理工作，成员由主管领导、有关职能部门领导、各科室负责人及有关人员组成。 （二）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议；每半年召开一次会议，研究解决存在的问题，并及时向各科反馈；每年进行一次对职能部门病案书写相关的培训与教育。

医院关于加强病案管理规定

医院关于加强病案管理规定 为了加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制订本规定。 一、加强医护人员培训，熟练掌握上级对病案的管理与书写的要求。（一）认真学习和掌握病历书写基本规范，实施细则，熟练掌握细则总项191条，212小项，10个不得采用，2个立即，1个必须，22个记录，5个同意书，57个数字，2个分析。使医院病历遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 （二）认真学习和落实“医疗机构管理规定”结合医院病案管理情况，切实落实病历管理规定，保证病历资料客观、真实、完整，规范病历管理。 （三）认真学习和掌握住院病案首页数据填写规范和住院病案首页质量管理与控制指标，提高住院病案首页数据质量。 二、加强病案质量管理，修订病历质量标准，改进病历检查工作，努力抓好如下工作。 （一）不断修订调整制度，符合国家卫生行政主管部门的规章和新规定要求的病历书写规范和检查标准。 （二）医院健全病案管理组织，落实院、科管理体系，认真实施病历质量、四级管理制度。 （三）制定病历评审制度，每季度一次，并成立评审组织，制定评审标准。

（四）不断改进工作方法，提高质量检查效率，建立院、科、个人三级质量保证网络，一级抓一级，级级抓落实。 （五）抓好电子病历管理，把电子病历的内容和完成时限进行网上实时监控。 （六）加强临床科室病历管理工作，科主任是第一责任人，要对住院各级医师严格要求病历书写，科主任严格审查，及时上报病案室，办理移交签字手续。 （七）病案室认真登记、整理、审查、归档。对有问题的病历及时通知相关科室，做完整改，进行统计上架。 （八）严格病历借阅管理，若借阅和复印、复制工作，严格按卫生部制定的“医疗机构管理规定”管理。 （九）发生医疗事故争议时，患方提出封存病历时，院方要有专人负责，医患双方完善相关手续进行封存。 三、加强反馈、讲评和奖惩制度，规范病案管理，提高病案质量。（一）职能部门经常深入科室检查病历质量工作，发现问题及时协调解决，确保运行病历质量。 （二）对病历质量中问题多的科室或个人及时通报讲评。 （三）性质严重的或带有倾向性的问题要开质量委员会研究解决办法。 （四）完善病历质量奖罚措施，要把病历质量与科室和个人评先挂钩，与个人晋升挂钩，与个人经济利益挂钩。 （五）医院年底专门设立病历质量奖，对写的好的科室与人员进行奖

医疗质量与安全管理小组工作计划

2013年度年度医疗质量与安全管理工作 方案 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划： 一、强化思想认识，持续发展：医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。医院设立医疗质量和医疗安全管理小组由院长负责副院长、医务科主任、质控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室负责人及护长、质控员组成。负责制定修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准制定适合我院的医疗工作制度诊疗护理技术操作规程对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法落实奖惩制度。科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、病床使用率≥92% ； 2、平均住院日≤14天； 3、入院三日确诊率≥90% ； 4、术前平均住院日≤4天； 5、入出院诊断符合率≥90% 6、住院危重病人抢救成功率≥85% 7、手术前后诊断符合率≥90% 8、临床与病理诊断符合率≥90% 9、三基考核合格率≥85%（80/100分） 10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上） 11、甲级病案率≥90%，无丙级病历 12、医疗设备，仪器完好率≥90% 13、急救仪器，药物完好率＝100% 14、抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50% 15、手术>250台。 三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。 1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人

病历质量管理规定

病历质量管理规定 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 三、病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制: (1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在 科室病历书写质量考核登记本中。 (2)二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2)专项检查:由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手

三级病历质量控制体系

三级病历质量控制体系标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

重庆宏仁医院 三级病历质量控制体系 为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，建立健全医院病历质量管理组织，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生,特成立医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 一、一级质控小组由科主任、科室质控医师、科护士长、科质控护士组成。负责本科室或本病区病历质量检查。各科组成人员名单如下： 外科质控小组：范志宣梁鑫王亚军李晓 骨科质控小组：蒋兴明张翼补玲郑灿 妇产科质控小组：戴晓萍甘平坪陈韦牟霜 内一科质控小组：杨东涛陈洪樊君瑶卢春玲 内二科质控小组：萧勤陈剑刘静张馨 五官科质控小组：段炼黄骏陈倩杨春三月 一级科质控的实施方法： （一）由科质控小组对科室运行病历管理及质量监控，将发现的问题记录于《重庆宏仁医院时时质控表》，并对责任人进行批评及时纠正，组织科内医护人员学习病历质量控制相关知识，提高病历书写质量。 （二）科质控小组对出院病历按照《重庆宏仁医院病历质量评分表》进行科内评定后上交病案室归档。附《重庆宏仁医院病历质量评分表》。

二、二级质控部门为医务科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每2周进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 二级质控的实施方法： （一）、医务科质控办每月一次对各科室运行病历进行抽查评定，严格按照《病历质量考核评分标准》找出病历书写错误、遗漏、不规范等各种问题，形成书面意见，并提出整改意见，并与责任人进行相关问题的沟通，使其认识到问题所在，明确正确的书写方法。 （二）、对归档病历每月抽查一次，每位医师书写病历抽查2份。严格按照《重庆宏仁医院病历质量评分表》进行评分，书写详细的扣分理由，并形成书面整改意见，一式二份医务科质控办保存一份，返回科质控小组，由科质控小组主持完成整改。（病历奖惩实施细则另行制定） 三、三级质控组织由业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每3月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。组成人员名单：（见医院医疗质量管理委员会名单） 三级质控的实施方法：由业务副院长召集相关组成人员对运行和归档病历进行抽查，并主持完成全院各科室病历质量的评价，形成书面整改意见及提高病历书写水平的方法，组织医护人员学习。所有实施记录均应存档。

医院病案质量管理方案

医院病案质量管理方案 医院病案质量管理方案 病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。认真抓好病案书写质量，能有力促进医院医疗服务整体水平的提高，因此，医院历来重视病案书写质量，并制订如下管理方案。 一、强化病案质量管理委员会职能 负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发现病案 质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。 二、病案质量实行三级监控制度 1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、 简洁地反映诊疗全过程。病案归档前，认真对照规范要求进行自查。 2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各 科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间

长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。 3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质 控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。 三、病案书写坚持从严要求 1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格式书写 2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位伤病员，书写好每份病历。 四、病案质量评定实行单项否决制 对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。 （一）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级 1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。 2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。 3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。 4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。 5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。 6无三级检诊或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。 7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。 8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。 （二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历 1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。 2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。 3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。

病案质量管理与持续改进

13．病案质量管理与持续改进35 （四）主要专业部门质量管理与持续改进330 13．病案质量管理与持续改进35 （一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 （二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 （四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。 （七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★） 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。1．编码员编码准确性不断提高。 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 31、建立出院病案信息的查询系统。（★） 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。

医疗质量管理工作小组制度#精选.

医疗质量管理工作小组制度 2013/5/12 17:47:41 阅读数：15299 科室质量与安全管理小组工作记录 目录 第一部分科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责 第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备） 医疗质量管理小组工作制度急诊中心质量与安全管理小组名单： 杨小秦杨蓉佳樊落张可陈红纲魏晓东李玉华

1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。 9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。②加强医疗质量关键环节的管理。③加强全员质量和安全教

病案质量管理制度

病案质量管理制度 一、病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标；佳规范和要求，并与医疗过程和医疗质晕相一致的程度。 二、医院成立病案质量管理委员会，在业务院长的领导下，在医务科的指导下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。 三、为了提高病案的终末质晕和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。 （1）一级管理：病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等进行全面检查；评估主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案病房（科）护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。 （2）二级管理：病案室质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，在允许的时间内限时予以完善、纠正、修补。

（3）三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案：对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价：及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部颁要求。 四、建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查在全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。医护人员的病案质量作为评定奖金等级、晋升职称的重要依据。 五、建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来的的医护人员、进修生、实习生进行严恪的岗前病案书写培训，上级医师及带教老师必须严格审以上人员书写的病案。 （注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

病案质量管理实施方案

***医院病案质量管理实施方案 为进一步规范病案质量管理，提高病案书写水平，完善病案质量控制流程，依据《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》等法律法规，结合我院实际，特制定本方案。 一、建立三级质量监控体系 （一）一级质量监控：各临床科室成立由科主任、护士长及医疗技术骨干（质控医师和质控护士）组成的科室质控小组。 科室质控小组负责本科室运行病历和出院病历的全面质量检查，重点关注运行病历书写质量。科主任对本科病案质量负有全面责任，每份出院病案务必仔细审查，签字后方可上交给病案室。 （二）二级质量监控：由医务处人员、病案室专家、临床药师及病案小组组成病案质量管理办公室。 病案质量管理办公室负责全院运行病历和出院病历的全面质量检查。病案小组负责运行病历的质量监控；临床药师负责合理用药的专项检查；病案室专家负责出院病历的质量控制；医务处人员负责病案书写培训、考核、分析和质控等工作。 （三）三级质量监控：由医院病案管理委员会负责。医院病案管理委员会负责研究论证和审核本院病案管理制度，并指导、督促落实；每半年研究分析和评估1次本院病案管理工作情况，提出解决存在问题的对策措施，并指导、监督职能部门抓好落实；监督本院疾病诊断和手术名称编码的规范管理，督促病案书写和管理规范落实；研究审定病案质量考评标准，指导职能科室评选优秀病案，交流病案书写和管理经验；为医院应用电子病历、军人电子健康档案等信息化病案管理系统，提供技术咨询等。 二、病案质量管理的实施 （一）培训和考核。由医务处负责组织实施，每年至少组织两次《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规和医院核心医疗制度、医疗工作通用制度等规章制度的培训和考核。

病历质量控制与评价

病历质量控制与评价 病历全程质量监控评价标准 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 （一）、医院病案管理委员会：由病案室、质控科、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（表 ） （二）、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：史胜利（副院长）李俊威（医务科长）高莉、孔凡（质控科） 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。 （三）、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、较大手术（符合二级乙等医院级别）病例应重点检查，检查后科主任或副高级职称医师审签。经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理：医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间（3日）及范围内予以完善。 三级管理：医务科、质控科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。 二、病历书写要求：按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写 三、病案质量评价依据：1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准（试行）》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。 三、病历质量评审及奖惩细则 （一）、评审标准 1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。 2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。 （二）、门诊病历检查及奖惩规定按照医院出台的相关规定执行。 （三）、医技科室报告单检查及奖惩规定 （四）、住院病历检查及奖惩规定 医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50 元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历 （五）、终末病案评审规定 每月抽查各科终末病历比例为20-50％，终末病历40份以下的科室抽10～20 份（其中待诊、

病历质量管理小组

病历质量管理小组 一、病历质量管理小组组成成员: 组长：副组长：成员：护士质控1人 二、病历质量管理小组工作职责： 1、在主任、护士长的带领下，负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，本科住院患者的病历质量（包括基础环节和终末质量）的检查把关，协调科室间有关病历事宜。 2、负责科室关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程的培训及宣教工作，定期进行考核，并做好记录。 3、负责检查科室住院病历的日常书写情况，内容包括书写人员资格是否符合要求、病历内容是否符合规定、书写是否及时等。并定期抽查、汇总及反馈，从而不断提高病历质量。 3、严格执行三级医师负责制。上级医师应指导和检查下级医师病历，并及时进行修改、补充、签名，非本院执业医师书写的病历内容须有本院执业医师签名。 4、每月一次不定期对全科室存档病历进行抽查评比，每月每人查二份，死亡病历必查。 5、负责做好病历保管等相关方面的教育，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 6、科室定期召开病历质量讨论会，针对存在问题进行通报，对相关人员提出合理化建议，不断促进病历质量的提高。 三、病历质量管理小组兼职医师职责： 1、在科室主任、护士长领导下，负责全科室所有住院病历归档前的质量监控工

作，并检查及督促全科医师严格执行国家及我院有关病历书写基本规范的各项规章制度。 2、负责对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。定期进行病历书写知识讲座和病历质控情况分析通报，不断提高医师的病历书写水平，加强科室病历质量管理。 3、严格执行严格执行三级医师负责制。上级医师应指导和检查下级医师病历，并及时进行修改、补充、签名，非本院执业医师书写的病历内容须有本院执业医师签名。 4、病人出院48小时内再次对病历进行检查，确认达标后在病案首页质控医师栏目签名，检查的内容有：首页填写是否齐全、准确；病历资料是否齐全，各级医师是否签名等。 5、负责及时发现病历书写中出现的问题并积极解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报医务部以便及时协商制定解决方案。 6、定期抽查在院病历、出院病历的书写质量，及时汇总、反馈，不断提高病历质量，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料，并按相关规定进行处罚。 7、科室定期召开病历质量讨论会，针对存在问题进行通报，对相关人员提出合理化建议，不断促进病历质量的提高。 8、按时参加病案室召集的医疗质控员会议，了解病案质控信息和动态，反馈科室对病案治理的意见和建议。 四、病历质量管理小组兼职护士职责： 1、在科室主任、护士长领导下，负责全科室所有护理病历的监控，并检查及督

病历书写质量管理制度

浦东新区光明中医医院 病历书写质量管理制度 一、病历书写及质量管理暂行规定 为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定： （一）基本要求 临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。 1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。 2、病历管理职责范围： （1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。 （2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。 （3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。 （二）管理基本流程 1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。 2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。 3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。 4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。 5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。 （三）处罚细则：

凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩： 1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。 ３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 ４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。 ５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。 二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) 1、首次病程记录在8小时内完成。 2、主治医师首次查房记录48小时内完成。 3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。 4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 7、手术记录由术者于术后24小时内完成。 三、病程记录、上级医师查房间隔时间 l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； 2、对病重患者，至少2天记录一次； 3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次； 4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次； 5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录； 6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

医院病历管理做法汇报与医院病历质量管理工作总结汇编

医院病历管理做法汇报 **市人民医院病历管理的一些做法汇报 病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。近年来，**市人民医院 坚持不懈狠抓病历质量管理，使病历书写、医疗行为更加规范，医疗质量不断提高，确保了医院管理效益的稳步发展。 一、主要措施 1建立了病历质量监控体系。医院于XX年以来，建立和不 断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。 2、定期举办病历书写知识培训。质控科每年举办两次病历书写知识培训，培训对象为全院医、技、护人员，每次培训时间4个学时以上，培训内容为《病历书写基本规范》、《**西省医疗机构病历质量评价标准》、《病历质量单项否决43 条》以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束当场考试，对考试不合格限期补考。通过不断培训、考核，提高了医务人员的法律意识、病历书写能力、病历内涵质量。 3、建立了病历信息化管理系统。医院于XX年初投资建成病历书写、质量管理信息 化系统，使医务人员从繁复的书写中解脱出来，把更多的时间放在观察 病情变化，与病人沟通和学习科研中，提升了医院服务的整体形象 4、不断完善病历质量管理制度，优化病案管理流程。针对病历管理中存在的病历质

量问题以及缺页、丢失、破损等问题，医院质控科、医教科、护理部、门诊部等职能部门共同协商，制定《运行、归档病历质量评价标准》、《门诊病历、住院病历管理流程》、《病案借阅复印流程》、《紧急封存病历流程》、《病历质量管理制度》及《病历返修的有关规定》等，使病历管理制度化、规范化，推动了医院管理的的专业化、标准化。 5、加强病历质量检查，奖罚分明。病案质量管理委员会成员分别于每周二、每周六对全院归档病历、运行病历严格按照《病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》，进行全面检查，发现问题，及时反馈，限期改正。检查内容有病历完成及时性、格式规范性，核心制度、诊疗常规执行情况，手术安全管理，“危急值”处置，临床合理用药，医患沟通等。质控科将检查结果分析、汇总，进行质量评价，定期编写《医院情况》，在全院通报，对不合格病历提出批评，对存在丙级病历的科室每份给予300—1000 元处罚。 6、开展病历质量评比活动，以评促建。医院每年举办一次病历质量评比活动，评比内容有三级医师查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度等医疗核心制度的落实和诊疗常规、技术操作规范、临床合理用药、手术安全、医患沟通等实施情况等。12 个临床科室积极参与，病案质量管理委员会按照标准集体打分，评出集体及个人一、二、三等奖，医院给予上至XX 元，下至500元的奖励。病历质量评比，促进了“医疗质量万里行”活动不断延伸，以评促建，进一步规范了临床医师病历书写行为，提高了病历质量，保证了医疗安全。 二、取得成效 通过以上举措，医院医务人员法律意识明显增强，病历书写能力、病历内涵 质量不断提高，医疗质量持续改进，医疗安全得到保障。目前医院病历甲级率从

医疗质量管理小组及其岗位职责

关于成立医疗质量管理领导小组的通知各科室 为切实加强我院医疗质量管理和持续改进，提高全院医疗质量水平，使院医疗质量进入科学化、规范化、制度化管理的快车道，经院委会研究决定成立医疗质量管理领导小组，组成人员名单如下： 医疗质量管理小组及其岗位职责 组长： 副组长： 组员： 一、医疗质量管理小组组织； 1．医疗质量管理小组在院长直接领导下，由副院长、医务科直接牵头并开展工作。 2．成员:由主要临床科室负责人组成。 二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）： 1、负责医院临床科室、医技科室等的质量控制管理。 2．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。 3．负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。 4．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的

问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。 5．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。 6．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。 三、工作形式： 7．科室主任主动领导本科职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。 8．每月三次或根据需要，由业务副院长带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。 四、具体分工： 医务科负责院内各种培训计划的制定与实施 医务科质控科负责院内各种医疗质量检查标准的制定与实施 院感科负责院内医院感染培训、检查标准的制定与实施

病案质量质控管理制度及持续改进方案

病案质量质控管理制度及持续改进方案 医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处。有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。 (一)科室一级病案质量的自我监控 由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。每周自查自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、院医师和主治医师病案质量意识和责任心，科室应有病历质控记录本，每周一次，要求有具体病案质量问题以及分析，改进措施及实施回馈记录，责任人及质控员、科主任要有签名；建立每月病案质控分析记录本及整改意见报病案科。 一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。 (二)病案室质控员二级病案质量监控 病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报，建立奖惩制度，与科室及个人的奖金挂钩兑现。要有每月病案质量检查记录本以及检查结果、科室病案质量分析说明汇总后，备案并上报医务科或护理部，要建立病案质量控制分析记录本，具体要有病历号，质量问题说明，通知责任人的签名，以及整改后符合要求的备注，以及处罚奖惩记录。 (三)医务科、护理部三级病案质量监控 医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门，其日常检查和抽查带有权威性。医务科、护理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。每月依据病案科的检查结果分析，要有全院病案质控分析记录本，提出整改意见及具体处理办法备案并有整改实施方案记录本，提交病案质量委员会决议。 (四)质量管理委员会四级病案质量监控 病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应不定期或定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量。

医疗质量管理小组

关于成立医疗质量管理小组为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定成立医疗质量管理小组。 一、医疗质量管理小组成员 组长： 二、医疗管理委员会工作制度 1）医疗质量管理小组在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。 2）医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床，医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4）组织疑难病例，重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。 5）对新技术、新项目的开展进行严格的审核并按规定上报。 6）参加各种医疗文书，技术操作，诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 7）医疗质量管理小组的成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各质量指标，以及具体的考核标准。 8）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 9）医疗质量管理小组的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。 三、医疗管理小组职责 1）负责全院医疗，医技工作的质量监督和管理。 2）负责制定全院医疗、医技工作的质量管理年度工作计划。 3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度，持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。 4）审议制定的医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。 5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。 6）负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。 7）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育、和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员的质量教育、培训 的要求。并检查落实情况。 8）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识、开展全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作 9）定期组织相关人员对临床、各科室的医疗质量进行监督、检查评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 南边山乡卫生院 2011年4月11日