血浆Lp-PLA2活性与难治性高血压相关性研究
血浆Lp-PLA2活性与难治性高血压相关性研究
黄国定1卢宏全1潘敏丽1吕琼秀1郑东诞2*
作者单位：
1海南省儋州市第一人民医院内六科(571700)
2中山大学附属第一医院心内科（510080）
第一作者：黄国定，1967年出生，男，副主任医师，研究方向：冠心病、高血压及心力衰竭
通讯作者：郑东诞zhengyunsen@https://www.wendangku.net/doc/802761682.html,
课题为海南省卫生计生行业科研项目，课题名称：不同血压类型对高血压及健康人群心脏结构和功能的影响，项目编号：15A200003，项目负责人：黄国定副主任医师
摘要
目的：探讨血浆脂蛋白相关性磷脂酶A2（Lp-PLA2）活性与难治性高血压相关性。
方法：采用横断面分析方法，收集经24h动态血压监测，明确诊断为难治性高血压患者90例，所有患者均为原发性高血压，同时收集90例年龄、性别基线资料相匹配、血压控制达标的高血压患者作为对照组。收集所有参与者早晨空腹静脉血用于生化指标以及Lp-PLA2活性检测。同时采用问卷形式收集人口学资料，包括年龄、性别、吸烟、饮酒情况、身高、体重、心率、高血压病程、既往疾病史、以及目前服药情况。采用多因素回归分析血浆Lp-PLA2活性和难治性高血压相关性。
结果：（1）与对照组相比，难治性高血压组患者吸烟、酗酒人数较多，高血压病程时间较长；难治性高血压组患者血浆CRP水平和Lp-PLA2活性均明显升高，差别具有统计学意义（P < 0.05）；难治性高血压组全天平均收缩压和舒张压均高于对照组，心率也明显增快；两组患者服用降压药物数量无明显差别，难治性高血压组服用利尿剂人数明显多于对照组；而对照组服用他汀类药物人数多于难治性高血压组，差别具有统计学意义。（2）与血浆Lp-PLA2活性正常组相比，血浆Lp-PLA2活性升高组患者24h平均收缩压和舒张压均明显升高，而且难治性高血压所占百分率也较正常组升高（65.1% vs 34.2 %），差别具有统计学意义（P < 0.001）。（3）采用多因素回归分析提示经校正传统危险因素后，血浆Lp-PLA2活性升高与难治性高血压风险仍具有显著相关性，OR值为 2.01 (95 % CI 1.83-2.07)；进一步校正他汀类药物后，这种相关性明显降低，但仍具有统计学意义，OR值为1.36 (95 % CI 1.0 4-1.57)。
结论：血浆Lp-PLA2活性升高与难治性高血压具有一定相关性，他汀类药物可能可以提高这类患者血压控制率。
关键词：难治性高血压；脂蛋白相关性磷脂酶A2；相关性
前言
既往有研究结果表明[1-5]，高血压是心血管疾病主要危险因素之一，血压水平升高与心血管事件风险呈线性相关。难治性高血压是高血压中常见一种类型，主要表现为尽管使用了包含利尿剂在内3种降压药物治疗，患者诊室血压仍然未
能降至140/90mmHg[6]。既往研究结果提示[7]，难治性高血压增加心血管风险，因此，将血压降至目标范围具有重要临床意义。
脂蛋白相关性磷脂酶A2（Lipoprotein-associated phospholipase A2 ，Lp-PLA2)是由动脉粥样斑块中巨噬细胞所分泌的酶类物质[8]，能够影响内皮细胞结构和功能，导致一氧化氮（Nitric oxide，NO）产生减少，内皮素-1（endothelin-1，ET-1）产生增加[9, 10]，导致外周阻力血管持续收缩、血压升高。与C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）相比，Lp-PLA2具有较高血管特异性，血浆Lp-PLA2活性升高能够准确反应血管内膜炎症程度。既往有研究结果提示，难治性高血压患者CRP 水平较对照组升高[11]，然而，难治性高血压患者血浆Lp-PLA2活性是否也较血压控制良好患者升高目前尚未见研究报道。本研究拟通过横断面研究，探讨血浆Lp-PLA2活性与难治性高血压的相关性，从而可为今后进一步研究提供前期基础。方法
研究人群：
收集从2015年1月至2015年10月在海南省儋州市人民医院就诊，经过24h动态血压监测，明确诊断为难治性高血压患者90例。所有患者均为原发性高血压，均服用包含利尿剂在内的三种降压药物治疗，但血压未达标者，诊断标准参考既往欧洲高血压指南[6]。同时收集90例年龄、性别基线资料相匹配、血压控制达标的高血压患者作为对照组。所有参与者在研究前均口头告知本研究方案，并获得患者及其家属的知情同意。
研究指标收集：
收集所有参与者早晨空腹静脉血10ml，离心后分离血浆，送我院中心实验室检查肾功能、CRP、血脂、Lp-PLA2。其中，Lp-PLA2活性检查采用自动比色法（diaDexus Inc., South San Francisco, CA），检测仪器采用贝克曼库尔特(奥林巴斯)AU400e自动分析器，每份标本重复检测三次，取其平均值。同时采用问卷形式收集人口学资料，包括年龄、性别、吸烟、饮酒情况、身高、体重（计算体重指数）、心率、高血压病程、既往疾病史、以及药物服用情况。
统计分析
采用SPSS16.0统计软件进行数据分析。定量资料以mean±SD表示，组间比较采用Student-t检验；定性资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用多因
素回归分析血浆Lp-PLA2活性和难治性高血压相关性。P<0.05提示差别具有统计学意义。
结果
两组患者一般资料比较
与对照组相比，难治性高血压组吸烟和酗酒人数比例较高，高血压病程较长，血浆CRP水平和Lp-PLA2活性较高，全天平均收缩压和舒张压较高，心率也明显增快，差别具有统计学意义（P < 0.05）；两组患者服用降压药物数量无明显差别；然而，对照组服用他汀类药物人数多于难治性高血压组，差别具有统计学意义（P < 0.05）。
血压和血浆Lp-PLA2活性相关性
按照既往文献报道[10]，以血浆Lp-PLA2活性< 225 nm/min/ml为正常界值，将180例入选者分为血浆Lp-PLA2活性正常组（n=76）和升高组（n=104），比较两组患者24h动态血压结果，由表2可见，与血浆Lp-PLA2活性正常组相比，血浆Lp-PLA2活性升高组患者24h平均收缩压和舒张压均明显升高，而且难治性高血压所占百分率也较正常组升高（65.1% versus 34.2 %，P < 0.001），差别具有统计学意义。
血浆Lp-PLA2活性和难治性高血压相关性
采用多因素回归分析血浆Lp-PLA2活性和难治性高血压相关性，经校正年龄和性别后（模型1），与血浆Lp-PLA2活性正常组相比，血浆Lp-PLA2活性升高将增加难治性高血压风险，优势比（odds ratio，OR）为2.13 (95 % confidence interval, CI 1.89-2.20)；进一步校正体重指数、吸烟、酗酒、利尿剂后（模型2），血浆Lp-PLA2活性升高与难治性高血压风险仍具有显著相关性，OR值为 2.01 (95 % CI 1.83-2.07)；进一步校正他汀类药物后（模型3），这种相关性明显降低，但仍具有统计学意义，OR值为1.36 (95 % CI 1.0 4-1.57)。
讨论
本研究结果表明，血浆Lp-PLA2活性与难治性高血压具有明显相关性，随着血浆Lp-PLA2活性的增加，难治性高血压发生率明显升高，提示动态监测血浆Lp-PLA2活性可能可以用于预测难治性高血压风险。
根据《中国心血管报告2014》[12]，目前我国高血压患者将近2.7亿，而血压
达标率不足10%。既往大量研究结果证实血压升高与脑卒中和心肌梗死发生率具有明确相关性，因此，提高血压控制率对减少心脑血管事件发生具有重要的意义和价值。
难治性高血压的发病机制目前尚未完全明确，既往研究提示与多种因素相关，如交感神经过度激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、炎症反应、氧化应激、和内皮细胞功能紊乱等相关[13]。有研究结果提示[11]，难治性高血压患者血浆CRP 水平较血压达标者高，其机制可能与全身系统性炎症反应导致血管内皮细胞功能紊乱有关；然而，CRP是非特异炎症反应指标，在感染和结缔组织等疾病时也会升高，因此，血浆CRP水平升高不能特异性反应血管内皮细胞炎症反应程度。血浆Lp-PLA2是由动脉粥样斑块中炎症细胞所分泌的酶类物质，既往大量研究结果提示[14-16]，血浆Lp-PLA2活性升高与动脉内膜炎症反应具有明确相关性，因此，动态监测血浆Lp-PLA2活性能够准确反映血管内皮细胞炎症反应情况。内皮细胞功能和结构异常将导致血管持续异常收缩、水钠潴留[17, 18]，继而引起血压持续升高。本研究结果提示，随着血浆Lp-PLA2活性的增加，难治性高血压风险明显升高，校正传统危险因素后，这种相关性仍具有统计学意义。然而，校正他汀类药物后，这种相关性明显下降，但仍具有统计学意义，我们认为这可能与他汀类药物具有改善全身炎症反应、以及改善血管内皮细胞功能的作用有关[19]。以此同时，既往也有文献报道他汀类药物能够降低血浆Lp-PLA2活性[20, 21]，因此，我们认为，他汀类药物可能通过上述机制起到协同降压的作用。今后开展前瞻性随机对照研究，探讨他汀类药物是否能够提高血浆Lp-PLA2活性升高合并难治性高血压患者血压的达标率。
综上所述，本研究结果提示血浆Lp-PLA2活性升高与难治性高血压具有一定的相关性，他汀类药物可能可以提高这类患者的血压控制率。
表1.两组患者一般资料比较
变量对照组
(n=90) 难治性高血压
(n=90)
P值
年龄(岁) 68.2±7.4 69.3±8.1 0.318 男性, n (%) 54 (60.0) 52 (57.8) 0.095 吸烟, n (%) 46 (51.1) 51 (56.7) 0.033 酗酒，n (%) 15(16.7) 24(26.7) 0.001 BMI (Kg/m2) 23.2±3.7 24.4±3.1 0.055 高血压病程(年) 4.7±2.6 6.8±3.2 0.019
糖尿病, n (%) 30 (33.3) 28 (31.1) 0.244 CRP (mg/L) 6.2±3.7 13.7±5.4 < 0.001 总胆固醇(mmol/L) 5.3±1.1 5.5±1.2 0.634 低密度脂蛋白(mmol/L) 3.6±0.8 3.7±0.7 0.336 高密度脂蛋白(mmol/L) 1.3±0.4 1.3±0.5 0.157 甘油三酯(mmol/L) 1.8±0.4 1.9±0.3 0.082 肌酐(umol/l) 110.7±10.5 115.7±9.3 0.213 尿素氮(mmol/L) 6.2±2.1 6.5±2.0 0.109 Lp-PLA2 活性(nmol/min/mL) 218.1±30.5 256.2±34.3 < 0.001 24h 平均SBP (mm Hg) 120.3±4.3 137.4±6.2 < 0.001 24h 平均DBP (mm Hg) 73.8±2.6 88.3±4.3 < 0.001 心率(次/分) 72.7±7.3 85.2±9.6 < 0.001 服用降压药物数量 3.1±0.5 3.3±0.4 0.764 ACEI/ARB, n (%) 55 (61.1) 57 (63.3) 0.174 CCB, n (%) 59 (65.6) 56 (62.2) 0.095 Beta-blocker, n (%) 35 (38.9) 33 (36.7) 0.124 Diuretic, n (%) 78 (86.7) 90 (100) < 0.001 Alpha-blocker, n (%) 26 (28.9) 29 (32.2 0.083 Statins, n (%) 61 (67.8) 49 (54.4) < 0.001 Aspirin, n (%) 69 (76.7) 66 (73.3) 0.114 注：BMI=体重指数，SBP=收缩压，DBP=舒张压，ACEI/ARB=血管紧张素转化
酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂，CCB=钙离子拮抗剂，Beta-blocker=倍他乐克，
Diuretic=利尿剂，Alpha-blocker=alpha受体阻断剂，Statins=他汀类，Aspirin=阿司匹林
表2. 血压和血浆Lp-PLA2活性相关性
变量< 225 nm/min/ml ≥225 nm/min/ml P值
例数，n (%) 76 (42.2) 104(57.8) < 0.001
24h 平均SBP (mm Hg) 129.3±11.3 138.6±10.3 < 0.001
24h平均DBP (mm Hg) 78.5±9.2 87.5±7.3 < 0.001
难治性高血压,n(%) 26(34.2) 64 (61.5) < 0.001
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顽固性高血压的研究进展
顽固性高血压的研究进展 标签：顽固性高血压；管理模式；互联网技术 顽固性高血压是一种多因素疾病，目前一致认为顽固性高血压是由遗传因素和环境因素共同引起的一种疾病。不管是国内还是国外，顽固性高血压现有的治疗及管理模式都不令人满意，互联网时代的到来，为顽固性高血压管理提拱了新思路，本文就近年来新型顽固性高血压相关理念做一综述。 1 强化顽固性高血压概念 顽固性高血压（RH）又称为难治性高血压。2010年中国高血压防治指南指出：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为RH（或难治性高血压）。RH在高血压人群中约占5%～18%，约占门诊患者的20%，占住院患者的30%～40%[1]。 2 引起顽固性高血压的常见疾病 （1）肾实质性疾病：是最常见的继发性高血压，包括肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病肾病等。（2）肾血管疾病：该类患者约1/3呈难治性高血压。肾动脉造影是确立诊断的金标准。（3）原发性醛固酮增多症：酮瘤，最多见。（4）Cushing综合症：临床上库兴综合症多见于20～40岁患者，女性多见，起病缓慢，80%患者具有高血压。（5）嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤可持续或间断释放儿茶酚胺，引起持续性和阵发性高血压和多器官功能及代谢紊乱。（6）其他：主动脉狭窄，睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），神经源性疾病，甲状腺及甲状旁腺功能亢进、真性红细胞增多症、其它原因不明的高血压。治疗不当，药物治疗不能耐受，继发性高血压，白大衣高血压，精神心理因素，大量吸烟、酗酒，睡眠呼吸暂停综合征，药物相互作用等可引起顽固性高血压[2-3]。 3 顽固性高血压临床特点 临床中发现顽固性高血压具备以下特点：①高血压病史长并多有家族倾向，受教育程度不高；②体重指数高；③血压水平高；④眼底改变严重；⑤甘油三酯水平较高，服糖后的血胰岛素水平高；⑥男性多见；⑦病人平时爱吸烟和大量饮酒。DavidA.Calhoun教授在一项针对顽固性高血压的大样本队列研究发现：在顽固性高血压人群中约10%为继发性高血压，其常见原因包括：肾实质性疾病；肾血管疾病；盐皮质激素过多（如原发性醛固酮增多症）；糖皮质激素过多（如cushing综合症、嗜铬细胞瘤、长期服用激素性避孕药及甘草等）[4]。 4 顽固性高血压的治疗 4.1 药物治疗
难治性高血压专题
原因分析：有效治疗第一步 难治性高血压专题 来源：中国医学论坛报2012-03-01 C02循环 正常人OSA患者 难治性高血压不但“难治”，患者的心血管风险亦显著升高，常因合并其他严重疾病被忽视，或因不断更换医院或医生而不能及时诊断。临床医生应对难治性高血压患者病理生理学特点进行深入分析，筛查导致“难治”的原因，特别是可有效治疗的继发原因（如阻塞性睡眠呼吸暂停等），选择最合理的治疗药物或技术，进而使难治性高血压不再“难治”。 ——上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授 难治性高血压是指使用了3种合适剂量指南推荐的降压药物联合治疗，其中包括利尿剂，患者血压仍高于140/90 mmHg。 难治性高血压的真正患病率难以确定，文献报告，在治疗的高血压患者中约占3%~29%，一般估计约占整个高血压人群的5%~10%，在专科就诊的患者中可能高达25%~30%。 1.血压测量错误 袖带大小不合适，如上臂围粗大者使用了普通袖带；袖带置于有弹性阻力的衣服（毛线衣）外面；操作者放气速度过快；听诊器置于袖带内；在听诊器上向下用力较大等。 2.假性高血压 患者血压明显升高而无靶器官损害；降压治疗后在无过多血压下降时产生明显头晕、乏力等低血压症状；肱动脉处有钙化证据；肱动脉血压高于下肢动脉血压；重度单纯性收缩期高血压。 3.白大衣性高血压 诊所环境测量时患者血压升高，而诊所外自测血压或动态血压正常。鲁伊洛佩（Ruilope）等通过对6万余例高血压患者进行动态血压监测，发现在难治性高血压中，37.5%为白大衣高血压（Hypertension 2011，57: 898）。 4.容量超负荷 容量超负荷是难治性高血压最常见原因，钠摄入过多会抵消降压药的作用，除钙拮抗剂外，服用其他降压药时均须限制钠盐摄入。老年人以及有肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全者常存在容量超负荷，测定24 h尿钠和血浆容量能提供容量超负荷程度的依据。 北京协和医院严晓伟教授向我们强调道，我国人群膳食钠的摄入量普遍较高，部分患者甚至并不自知，在临床实践中，医生须更加重视问病史环节，注重询问其饮食情况（包括进食半成品等），了解患者钠的摄入情况，寻找到限钠的有效措施，尤其是在“难治性高血压患者”中。严教授介绍道，大部分“难治性”高血压患者经严格限钠后血压会出现不同程度的下降，这是因为在摄盐量过大情况下，小剂量利尿剂已不足以纠
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难治性高血压诊治 10 条要点（附流程图） 2018-08-03 20:39高血压 随着人口老龄化和生活方式的改变，我国高血压患病人群持续增加。其中，难 治性高血压是高血压临床治疗的难点。有效诊治难治性高血压可减少心血管事 件的发生。 近期，Heart 杂志刊登了一篇关于综述，本文为文章要点，由肯塔基大学的Mukherjee 博士归纳并发表在 ACC 官网上，一起来看看。 1. 高血压是心血管疾病最为重要的危险因素之一，也是全球范围内致残和致死的重要病因。 2. 难治性高血压是指合理联合使用 3 种或以上降压药（包括 1 种利尿剂），血压仍在目标水平以上（＞140/90 mmHg）。 3. 英国国家卫生及临床优化研究所（NICE）指南指出 3 种降压药应包括最佳 剂量的 ACEI（或 ARB），钙离子拮抗剂和 1 种利尿剂。 4. 对于表现为明显难治性高血压的患者应仔细进行临床检查排除假性难治性高血压，从而避免误诊。 5. 血压测量技术缺陷、患者服药依从性不良、降压药不耐受以及白大褂高血压等因素均可导致假性难治性高血压，临床工作中需逐一排除。 6. 测量服药依从性的金标准是在患者服药后采集尿液标本，通过高效液相色谱-质谱法检测尿液中相关药物代谢产物。 7. 难治性高血压在 ACEI/ARB、钙离子拮抗剂和氢氯噻嗪（或噻嗪类利尿剂） 联用基础上仍未达标的情况下重点在于加用第 4 种降压药。 8. 难治性高血压发病原因尚不明确，目前较为认可的病因是肾脏不恰当钠潴留。鉴于此，NICE 指南推荐血钾＜4.5 mmol/L 且可能对醛固酮受体拮抗剂有反应 的难治性高血压患者，将螺内酯作为四线用药，对于血钾＞4.5 mmol/L 的患者，推荐原用利尿剂加倍。
难治性高血压的病因和治疗研究进展
·专题研究· 难治性高血压的病因和治疗研究进展 陈莉，程文立 doi ：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.09.037 作者单位：100029北京市，卫生部中日友好医院心内科 通讯作者：程文立，100029北京市，卫生部中日友好医院心内 科；E -mail ：li_105@https://www.wendangku.net/doc/802761682.html, 【摘要】 难治性高血压是一种特殊类型的高血压，危害较大。研究和治疗难治性高血压对患者有重要的临床意义。难治性高血压有多种病因。成功的治疗不仅需要治疗性生活方式的改变，同时也需要诊断和适当治疗继发性高血压的原发疾病，并使用有效的多种药物联合治疗与介入治疗的方法。本文综述了难治性高血压的病因和治疗方面的进 展。 【关键词】 难治性高血压；病因；治疗 【中图分类号】R 544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-9572（2012）09-2974-04 Progress in Research of Etiology and Therapy of Resistant Hypertension CHEN Li ，CHENG Wen -li.Department of Car?diology ，China -Japan Friendship Hospital ，Beijing 100029，China 【Abstract 】 Resistant hypertension ，a special type of hypertension ，is harmful to patients.It is of great clinical signifi? cance to research resistant hypertension.Resistant hypertension is multifactorial in etiology.Successful treatment requires not on? ly a therapeutic lifestyle changes but also diagnosis ，appropriate treatment of secondary hypertension and use of effective multidrug regimens and interventional therapy.This article reviews the relevant progress in etiology and therapy of resistant hypertension in recent years. 【Key words 】 Resistant hypertension ；Etiology ；Therapy 难治性高血压又称顽固性高血压，是一种特殊类型的高血 压，常伴有较严重的靶器官损害，患者发生心力衰竭、脑卒 中、心肌梗死、肾功能不全的危险增高，预后较差。因此，研究和治疗难治性高血压，尽量使其血压达标，对于改善患者的预后有重要意义。1 难治性高血压的定义 关于难治性高血压，国内外高血压防治指南多有明确的定 义。2003年美国高血压预防、检测、评估和治疗第7次报告（JNC7）中难治性高血压的定义为：当使用包括1种利尿剂在内的足够而合理的3种抗高血压药物治疗，且所用3种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到140/90mm Hg （糖尿病和肾病患者为130/80mm Hg ，1mm Hg =0.133kPa ）以下者， 称为难治性高血压［1］ 。欧洲2007年高血压指南也有类似定义［2］。我国2004年高血压指南指出，高血压患者应用改善生 活方式和至少3种抗高血压药物治疗，仍不能将收缩压和舒张 压控制在目标水平以下时，称为难治性高血压［3］ 。而2008年 美国心脏协会（AHA ）对难治性高血压的定义为：患者诊室血压>140/90mm Hg （糖尿病或慢性肾病患者>130/80mm Hg ），已按最佳剂量服用≥3种降压药物（最好包括一种利尿 剂）；或者患者诊室血压达到目标水平，但需服用≥4种降压 药物［4］。我国2010年高血压指南的定义为：在改善生活方式 的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平以上，或至少需要4种药物才 能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）［5］。 难治性高血压的流行情况目前国内尚无确切的临床研究数据。据国外一些资料，如ALLHAT 和VALUE 研究报道，难治性高血压占高血压患者的15%耀18%［6-7］。2 难治性高血压的病因 2.1 遗传因素 难治性高血压患者中部分有家族史，到目前 为止，关于遗传方面的研究有限。Hannila -Handelberg 等［8］ 发 现部分难治性高血压患者存在上皮细胞钠通道（ENaC ）Br 亚 单位突变。Givens 等［9］研究发现一种特殊的细胞色素 P450CYP3A4等位基因，该基因与美国非裔难治性高血压的发生有关。 2.2 假性难治性高血压 导致假性难治性高血压的常见原因有：（1）血压测量有问题：不规范的血压测量可致血压异常升高，例如在测量前未让患者静坐休息，应用相对较小的袖带 给患者测量，放气速度过快等［10］ 。另一些患者则可能由于严 重的动脉粥样硬化和钙化在血压测量时需克服较大的阻力才能使肱动脉压扁而导致血压测量值偏高。（2）白大衣高血压：白大衣高血压指由于环境、心理因素的影响，患者诊室血压升 高，而自测血压和24h 动态血压正常［10］。（3）患者依从性 差：患者因药物不良反应、经济问题、药物之间相互作用、治疗方案较复杂等原因未能按医嘱服药。 · 4792·万方数据
高血压引起的并发症
高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器如：心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今高血压仍是心脑血管疾病死亡的主要原因之一。长期的高血压能引起全身小动脉病变，促进动脉粥样硬化的形成和发展，最终严重影响组织器官的血液供应，造成各种严重高血压并发症的发生。 在各种高血压的并发症中，以心、脑、肾的损害最为显著，主要有以下几种情况： 高血压并发症一：脑血管意外 脑血管意外亦称中风，致死率极度高，即使不死，也大多数致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，中风的发生率越高。高血压病人都有动脉硬化，如脑动脉硬化到一定程度时，加上一定的刺激如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，使血压急骤升高，脑血管破裂出血即可出现昏迷，倾跌与地等中风症状。凡高血压病患者在过度用力、愤怒、情绪激动的诱因下，出现头晕、头痛、恶心、麻木、乏力等症状，要高度怀疑中风的可能，此时，应立即将病人送往医院检查。 高血压并发症二：肾动脉硬化和尿毒症 高血压与肾脏有着密切而复杂的关系，高血压可以引起肾脏损害；而肾脏损害则加重高血压病。高血压与肾脏损害可相互影响，形成恶性循环。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥漫性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展为尿毒症。高血压合并肾功能衰竭约占10%。 高血压并发症三：高血压心脏病 高血压的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大，心肌细胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后可因心脏肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命。 高血压并发症四：冠心病 长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展，冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起冠心病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病。 高血压并发症五：高血压脑病 主要发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿，临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、抽搐。
高血压自身免疫机制的研究进展综述
高血压自身免疫机制的研究进展综述 高血压病是一种常见病、多发病，其发病与多种因素具有相关性，随着对病因的深入研究，越来越多的研究表明自身免疫机制参与了高血压的形成过程，其中固有免疫和适应性免疫均参与了高血压的形成过程[1, 2]。与动脉粥样硬化的机理一样，目前认为高血压也是血管炎症性疾病，发病过程中有炎性细胞、B细胞和T细胞等的参与，阻断炎性反应能有效降低高血压并发症发生。 1. 细胞免疫 固有免疫和适应性免疫之间是相辅相成，互相影响的，主要表现为活性氧和活性氮均能影响T细胞的功能；细胞因子能影响T细胞的增生和活化；免疫分子影响粘附分子和细胞因子的表达导致靶组织周围大量T细胞浸润；辅助性T细胞参与炎症反应引起血管壁炎症浸润，从而启动高血压病的发生。有研究证实原发性高血压和肾性高血压患者的血管周围可以观察到大量T细胞的浸润，并发现高血压与T细胞激活具有明显的相关性。 1.1 T细胞与高血压 血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)是体内重要的血管活性物，并具有很强的促进T细胞增殖活化、促进炎症因子及树突状细胞迁移等作用[3]。现研究表明T细胞富含AngⅡ受体，可以通过自分泌和旁分泌方式放大炎性反应[4]。AngⅡ的作用是一方面促进T细胞的活化，通过富集早期激活标志如粘附分子、趋化因子和趋化因子受体等，提高血液中CD4+阳性细胞的数量[5]；另一方面通过粘附分子的表达，
促进组织中炎症细胞的浸润。其机理主要通过还原型辅酶Ⅱ途径产生活性氧，而活性氧可导致炎症细胞的局部浸润[6]。T细胞导致高血压的机制可能主要与下列因素有关：T细胞直接或者间接刺激其他细胞释放炎症因子或者招募大量细胞因子，血管发生炎性反应，逐步形成心肌纤维化和血管重构，导致机体高血压的形成，最终引起靶组织的损伤[7, 8]。T细胞中的Th1 细胞主要产生干扰素-γ（INF-γ）、白细胞介素( IL) -2、肿瘤坏死因子（TNF）-α和TNF-β，而Th2 细胞产生IL-4、IL-5、IL-10 和转化生长因子( TGF) -β[9, 10]。有研究发现AngⅡ相关高血压的患者予以TNF-α拮抗剂治疗，可以明显降低高血压和血管功能障碍的发生率，对肾脏的损害作用也明显降低，故认为Th1 相关细胞因子对高血压具有重要的作用。另一项研究表明Th17细胞为除Th1 和Th2 细胞之外的重要细胞，其不仅抑制炎症反应，还可引起细胞因子和粘附分子的表达，是促进炎症因子在局部组织中的浸润，参与高血压形成的重要因子[11]。 1.2调节性T细胞与高血压 调节性T细胞(regulatory T cell，Treg) 是具有免疫抑制作用的T 细胞亚群，主要以CD4+CD25+Treg为主，对维持免疫耐受和免疫稳态具有重要作用[12]。Treg具有两大功能：免疫无能性和免疫抑制性，其具有特征性的转录因子FoxP3，对其显性和功能具有控制作用。Treg 除了对T细胞具有调节作用，对树突状细胞和巨噬细胞具有明显的抑制作用。Treg对免疫抑制作用主要表现为以下几个方面：①对树突状细胞的成熟和功能具有明显的抑制作用，主要通过下调CD80 和
难治性高血压处理
难治性高血压鉴别诊断及相关处理 目前，难治性高血压存在5大悬而未决的问题：①患病率：没有确切的数据；②原因、发病机制不明；③目前关于难治性高血压药物治疗的建议，都是经验性的；④预后：估计会比较差，是否有靶器官损害？⑤治疗方案是经验性的，无循证医学的证据。 对于血压不达标的患者，需要考虑影响降压疗效因素，主要为：①老年（＞65岁）；②左心室肥厚，左心室储备功能差，此类患者降压速度要慢；③肥胖[（BMI）＞30kg/m^2]；④合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5mg/dl）；⑤合并糖尿病；⑥钠摄入量太大；⑦黑人；⑧地域； ⑨遗传危险因素。 难治性高血压定义 顽固性高血压以往的定义为：除外近期确诊的高血压、未接受治疗的高血压，≥3个降压药（包括一个利尿剂），有效剂量、足时（4~8周）后，血压仍＞140/90mmHg（伴糖尿病、肾病患者＞130/80mmHg）。 最近的新定义为，不论是否使用利尿剂，使用任何≥4个降压药后，血压仍不达标，可以诊断为难治性高血压。 根据上述定义，难治性高血压可以是收缩压不达标（最多）、舒张压不达标或收缩压/舒张压均不达标。 难治性高血压需要与另外2个概念加以区分：①没有控制的高血压（Uncontrolled hypertension），包括真正的难治性高血压，也包括那些依从性差，降压药量、种类不足，血压未达标的患者；②难以治疗的高血压（Difficult-to-treathypertension），需要2个以上的降压药才能将血压降至＜160/100mmHg。 难治性高血压的鉴别诊断 1、排除假性难治性高血压 假性难治性高血压可由血压测量技术（袖带太窄，量出的血压偏高）、降压药依从性不好（种类、剂量、服药时间不够）、白大衣高血压，以及生活因素和药物因素所导致。 生活因素包括肥胖、高盐摄入和饮酒。虽然饮酒后4~6小时，血压可有所降低，但之后将升高，收缩压可达180mmHg。成人每周饮30个酒（每个酒的定义为10-14克酒精，比重0.8，50度），高血压风险将升高12%~14%。而调查显示，戒酒后，24小时监测收缩压可下降7.2mmHg ，舒张压降低6.6mmHg，高血压患病率从42%降到12%。 药物因素在老年、糖尿病和慢性肾病中将更危险，影响降压效果的药物包括镇痛药、拟交感胺、口服避孕药、激素类、中药（麻黄、甘草）和红细胞生成激素等。
难治性高血压治疗的研究进展 刘艳
难治性高血压治疗的研究进展刘艳 发表时间：2018-05-28T14:16:40.260Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第8期作者：刘艳 [导读] 难治性高血压属于临床治疗过程中较为棘手的一种心血管疾病，也是实际工作中经常遇到的一种疾病。 天津市河北区鸿顺里街社区卫生服务中心天津 300142 摘要：难治性高血压属于特殊类型的一种高血压疾病，在临床上又被称为顽固性高血压，该病患者在发病之后，通常情况下会合并存在程度较为严重的器官损害。与普通的高血压疾病患者相比，该病患者出现心肌梗死、脑卒中、肾功能不全、心力衰竭等相关并发症的可能性更大，治疗后的预后通常不是十分理想。因此，在临床上对难治性高血压疾病实施治疗一直都是广大医生所关注的一个重点问题。本文主要从非药物治疗、药物治疗、其他治疗、原发病治疗等四个方面入手，对难治性高血压疾病的临床治疗进展情况进行综述。 关键词：难治性高血压；治疗；进展；综述 难治性高血压属于临床治疗过程中较为棘手的一种心血管疾病，也是实际工作中经常遇到的一种疾病，老年人属于该疾病的高发人群，其发病与肥胖人群增多、人口老龄化具有非常密切的关系[1]。相关领域所进行的研究结果显示，如果能够对难治性高血压患者的血压水平进行控制，则可以使冠心病疾病发生的可能性降低20%以上，脑卒中疾病的发病率的可能性降低40%以上，心力衰竭发病率可能性降低50%以上。因此，难治性高血压患者的心血管疾病发生情况，与自身血压控制状况，具有非常密切的关系。 1 非药物治疗 采用非药物方案对难治性高血压疾病进行治疗，主要体现在帮助患者养成低钠饮食习惯。相关领域所进行的研究结果显示，在服用同样类型和同样剂量的具有降压作用的药物进行治疗的基础上，帮助养成低钠饮食习惯的患者，其血压控制效果要明显优于存在高钠饮食习惯的患者[2]。 2 药物治疗 在临床实际工作中针对难治性高血压患者，通常情况下，会建议及时停止治疗合并症所使用的对高压水平控制效果造成不良影响的药物，如果患者存在停药困难的情况，也应该适当的减小剂量，联合用药是较为理想的治疗方案。利尿剂、钙拮抗剂、肾上腺素β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、肾上腺素α受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、中枢降压药等为临床常用血压控制药物。 螺内酯属于临床上较为常用的对难治性高血压疾病进行治疗的第4种或第5种具有抗高血压作用的药物，不仅仅可以使患者的收缩压和舒张压水平降低，使治疗的安全性和有效性提高，发生不良反应的可能性较低，对合并存在动脉粥样硬化或肥胖等情况的患者进行治疗尤为适宜。另外，在对高血压疾病患者实施相关治疗的时候，应该在最大程度上避免同时使用其他一些可能对血压水平造成不良影响的药物，如果患者对其他药物具有依赖性，则可以考虑适当的减少服用剂量。高血压疾病的治疗，目前临床上通常建议多种药物联合用药，以肾上腺素α或β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、钙拮抗剂等药物在临床上最为常用。在联合用药治疗的时候，需要对患者身体情况和具体病情给予充分的考虑，在对患者的血压水平和药物所致的器官受损情况进行准确评估的基础上，为其制定有效的联合用药方案进行治疗。联合用药期间药物选择的基本原则是：①尽可能选择作用机制不同的药物联合应用；②尽可能使用最低有效剂量的降压药物进行治疗；③尽可能选择可以使降压效果增强的药物联合应用，如需要使用3种以上药物联合，则噻嗪类利尿剂属于其中必须的一种，可以使降压治疗效果得到显著性增强；④尽量采用联合用药后能够互相之间降低彼此药物相关不良反应的药物进行治疗；⑤尽量选择具有明确协同降压作用的药物[3]。 3 其他治疗 难治性高血压疾病的手术治疗法主要指的是经皮肾动脉交感神经射频消融术。该项手术方式在对难治性高血压患者进行治疗的过程中，可以使收缩压和舒张压水平迅速降低，并维持在相对理想的水平 [4]。肾脏交感神经射频交融术、植入压力感受器是目前临床上较为常用的两种对难治性高血压疾病进行治疗的介入方法[5]。 4 原发病治疗 如果能够对继发性高血压疾病患者所患有的原发病进行适当的控制和治疗，可以使高血压疾病的临床治疗效果得到显著性提升。如：对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者采用持续正压通气技术进行治疗，可以使高血压的治疗效果得到显著性提升；给予合并存在肾动脉狭窄且采用药物治疗效果不是十分理想的患者肾动脉血管成形术治疗，可以使降血压效果得到显著性提升。难治性高血压疾病患者通常情况下会合并存在一定的潴留症状，这也是难治性高血压疾病患者的病情控制难度水平相对较大的一个非常重要的原因，因此，对难治性高血压患者的病情进行控制的过程中，一般情况下会建议采用双重利尿剂进行治疗，在常规降压药物的基础上，进一步加用醛固酮受体拮抗剂类药物进行治疗，可以使效果更加理想[6]。 5 结论 难治性高血压患者的心血管疾病发生情况，与自身血压控制状况，具有非常密切的关系。目前临床对难治性高血压进行治疗的难度仍然较大，但通过不断深入研究，并对该疾病进行全面了解和认识，对难治性高血压发病机制进行探索，并对该疾病的药物治疗和非药物治疗方案进行更加深入的研究和实践，使方法的种类不断的增多，并更加的符合临床实际需要，能够切实解决问题，满足广大患者的需要，为难治性高血压的临床治疗提供新方案，使患者病情能够得到更加有效的控制。 参考文献： [1]申庆荣，李刚.螺内酯治疗难治性高血压的研究进展[J].中国医院药学杂志，2016，19（23）：2126-2131． [2]蒋雄京. 中国高血压联盟关于经皮经导管射频消融去肾交感神经术治疗难治性高血压的立场与建议[J]. 中国医学前沿杂志，电子版，2013，5（9）：51-56. [3]王皓，刘洁琳，温绍君. 经皮经导管射频消融去肾交感神经术治疗难治性高血压的研究进展[J]. 中华高血压杂志，2013，12（5）：483-487．
高血压脑中风急救要点
高血压急救法 如果家庭中患高血压病的成员突然发病，家里的其他成员应能做出初步判断，并适当做些相应的处理，实属重要。 急救措施 1.血压突然升高，伴有恶心、呕吐、剧烈头痛，甚至视线模糊，即已出现高血压脑病。这时家人要安慰病人别紧张，卧床休息。家中若备有降压药，可立刻服用，还可以另服利尿剂、镇静剂等。若经过上述处理，症状仍不见缓解，要及早护送病人到附近医院急诊治疗。 2.发生心绞痛，甚至心肌梗塞或急性心力衰竭。病人多在劳累或兴奋后出现剧烈的心前区疼痛、胸闷，可放射至颈部、左肩背或上肢，重者有面色苍白、出冷汗。遇着上述情况时，应叫病人安静休息，备有硝酸甘油一片舌下含服，或打开一支亚硝酸异戊酯吸入。家中如备有氧气袋，可同时予以吸入氧气。如症状不见减轻应迅速通知急救中心或备车前往医院。 3.如病人突然心悸气短，呈端坐呼吸状态，口唇发绀，伴咯粉红泡沫样痰时，要考虑有急性左心衰竭。应吩嘱病人双腿下垂，采取坐位，予以吸入氧气，并迅速通知急救中心。 注意事项： 高血压患者在发病时，会伴有脑血管意外。病人突然出现剧烈头痛，伴有呕吐，甚至意识障碍和肢体瘫痪，此时要让病人平卧，头偏向一侧，以免意识障碍伴有剧烈呕吐时，呕吐物吸入气道，然后通知急救中心。 高血压危象的应急措施 高血压急症，指原发性或继发性高血压在发展过程中，或在某些诱因作用下，血压突然增高，无论有无症状，收缩压超过千帕(200毫米汞柱)和(或)舒张压超过千帕(140毫米汞柱)；或血压虽为中度增高，但并发了急性左心衰竭、主动脉夹层动脉瘤、急性心肌梗死或急性脑血管病，均为高血压急症，如不及时抢救，则可危及生命。 高血压急症常见的有： 1、高血压危象：因全身小动脉突然发生暂时性强烈痉挛，使血压剧增，尤以收缩压增高为着，可超过千帕（200毫米汞柱）。面色苍白或潮红、烦躁不安、心悸、多汗、恶心、呕吐、手足发抖，并可发生心绞痛、急性左心衰竭等。 2、高血压脑病：因全身小动脉，尤其脑内小动脉持续痉挛，导致急性脑循环障碍，引起脑水肿及颅内压增高的表现。血压剧增，尤以舒张压增高为着，可超过千帕（120毫米汞柱）、头痛、呕吐、视力模糊、烦躁不安、抽搐、失语、肢体感觉及运动障碍、神志障碍等。 家庭急救原则：迅速降低过高的血压，积极防治并发症。 （一）去除诱因，立即休息，保持安静，避免刺激。 （二）可抬高病人的床头30°角，以达到体位性降压的目的。 （三）保持呼吸道通畅，把头部偏向一侧，以免呕吐物吸入呼吸道而引起窒息。 （四）必要时吸氧。 （五）药物应用： 1、硝苯吡啶（心痛定）10毫克—20毫克舌下含服，5分钟内开始降压，30分钟后血压平均可下降千帕（40/25毫米汞柱），可维持3小时以上。本药可扩张周围的血管和冠状动脉，从而使血压下降。适用于各种病因引起的高血压急症，且降压作用迅速。 2、硝酸甘油毫克—毫克舌下含服，3分钟起效，维持时间短，可重复使用。本药可扩张周围血管及冠状动脉，尤适用于伴有心绞痛或胸闷者。 3、安定毫克—5毫克口服，用于烦躁不安者。 （六）尽快向急救中心呼救。 送往医院时注意： 一、病人症状已基本缓解。 二、血压稳定在安全范围内。
难治性高血压的处理
心内科医生学习记录 难治性高血压的处理 一、难治性高血压的定义 2010年中国高血压防治指南指出：在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。所谓难治，需降压治疗研究已经具备了三个必备条件：联合生活方式改善、至少3种降压药物联合、剂量足够且合理（包括利尿剂）。至于不能控制血压的治疗时间是多久，有认为3个月，也有认为4－6个月。难治性高血压的患病率尚未有明确的定论，因为很多时候其测定是基于诊室的血压检测，受到白大衣效应或假性难治性高血压的影响。在临床试验中，难治性高血压约占高血压患者的15％~20％。虽然继发性高血压中难治性高血压比例很高，但原发性高血压占总高血压人群的90-95％，大多数均发生在后者。难治性高血压可增加心肌梗死、脑卒中、心衰、肾衰等并发症的发生。 二、难治性高血压原因的筛查 （一）判断是否为假性难治性高血压 1. 血压测量是否正确血压测量不正确是假性难治性高血压常见原因。例如，患者背部没有支撑可使舒张压升高6mmHg，双腿交叉可使收缩压升高2～8mmHg。上臂较粗者未使用较大的袖带、只测量1次血压也是重要的原因。此外，某些老年人由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBP实际水平。 2. 是否存在假性抗药需了解患者有无服用拮抗降压的药物、治疗依从性如何、是否存在白大衣效应、是否存在不良生活方式，这些因素可以削弱药物的降压效果，而非患者真正抗药。干扰降压效果的药物通常包括：非甾体类消炎药（可阻碍利尿剂、ACEI、ARB以及β受体阻断剂等数种药物的降压作用）、口服避孕药、咖啡因、节食丸、去氧麻黄碱、环孢素A、促红细胞生成素、糖皮质激素、可卡因、甘草、麻黄等。 只有1/2－2/3患者服药依从性达到75％, 服药依从性< 75％的患者血压达标率只有37％.治疗依从性差可表现为：某些患者对高血压病的危害性认识不足、不执行医嘱服药、出现不良反应时医生不能及时指导调整用药，随访病人不及时等。 肥胖是难治性高血压常见特点，减低体重对降低血压和减少降压药物的数量是明显有益的。高摄入盐常见于难治性高血压患者，老年人高血压、慢性肾脏病患者对盐更敏感，减少盐的摄入获益更大。此外，大量饮酒与难治性性高血压有关联。 约80％的患者在诊室内测量血压时都会出现紧张反应，如果利用24小时动态血压监测评估，真正难治性高血压的患病率要低一些。诊室偶测、家庭自测、动态监测三种测压形式可相互补充，使血压测定结果更接近真实。 3. 排除继发性高血压 排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。阻塞性睡眠呼吸暂停，肾实质病，原发性醛固酮增多症，肾动脉狭窄，进展性肾功能不全，多囊性卵巢常存在于难治性高血压患者中；也与常期焦虑、严重失眠相关。治疗这些疾病可改善血压控制。由于认识的原因，原发性醛固酮增多症在难治性高血压中的比例较预期的高，值得重视。 三、难治性高血压的降压治疗 （一）非药物治疗 多与患者沟通，经常到诊室看病和鼓励家庭监测血压，一般有助于提高患者长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入。
难治性高血压(专业知识值得参考借鉴)
本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！ 难治性高血压(专业知识值得参考借鉴) 一概述在改善生活方式的基础上，应用合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)后，在一定时间内(至少>1月)药物调整的基础上血压仍未控制在140/90mmHg(糖尿病及肾病患者控制在130/80mmHg)以下者，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压。难治性高血压是高血压治疗中一个比较常见的临床问题，也是治疗方面的一个棘手问题。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生。因此，积极有效地将血压控制在目标水平是高血压治疗的重要环节。 二病因1.遗传因素 经过调查发现高血压有家族聚集性，难治性高血压患者中部分有家族史，不仅高血压发病率体现遗传性，而且在血压高度、并发症发生方面也呈现遗传性。到目前为止，关于遗传方面的研究有限，还没有一个基因被肯定为难治性高血压的相关基因。 2.降压治疗方案不合理 采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效果；采用了对某些患者有明显不良反应的降压药，导致无法通过增加剂量提高疗效。 3.不良的生活方式 肥胖、高盐摄入、饮酒等不仅能降低药物治疗疗效，而且会通过多种途径使血压进一步增高。因此，不良的生活方大大降低了难治性高血压的治疗效果。 4.药物干扰降压作用 同时服用非降压药物而干扰降压药物的疗效是造成难治性高血压的潜在原因。如非甾体抗炎药、促红细胞生成素、糖皮质激素等。另外，口服避孕药、兴奋剂、环孢素、三环类抗抑郁药等对血压也有影响。同时研究表明中药甘草也有升压作用。 5.继发性高血压 常继发于以下疾病，如：肾实质病变、肾动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、糖尿病等。也可继发于其他少见疾病：包括主动脉缩窄、甲状旁腺功能亢进症及颅内肿瘤等。 三临床表现在经过三种及三种以上降压药治疗后，患者血压仍不能控制在理想范围。难治性高血
高血压合并脑卒中的血压管理(完整版)
高血压合并脑卒中的血压管理（完整版） 我国是高血压大国，根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[[1] 中国高血压防治指南修订委员会高血压联盟(中国), 中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会高血压专业委员会,等. 中国高血压防治指南(2018年修订版)[J]. 中国心血管杂志, 2019(1):24－56.][1]数据显示，我国高血压患病率已接近30％，是临床中最常见的慢性疾病。随着优质医疗资源下沉和慢病的社区化管理，在医务工作者的不懈努力下，高血压的知晓率、治疗率和控制率等指标都在不断提高，但是，由于血压控制不佳而引起的并发症对医务工作者来说仍旧是严峻的挑战。 脑卒中是我国高血压患者致残、致死的最主要原因，是单病种致残率最高的疾病[[2] 中华医学会神经病学分会.中国脑血管病一级预防指南2015[J].中华神经科杂志,2015,(第8期).629－643][2]。大量试验证明表明，我国高血压患者的脑卒中发病率明显高于欧美国家，约为心肌梗死 5~8倍。在《中国高血压防治指南（2018年修订版）》也指出，预防脑卒中是我国治疗高血压的重要目标。积极控制高血压患者的血压对于脑卒中的一级预防和二级预防有十分重要的意义。 1.脑循环的特点
脑组织主要由颈内动脉和椎动脉供血。两套动脉系统在颅内反复发出分支，形成侧支循环及大脑动脉环，后逐渐汇成静脉。颈内动脉供应眼及前3/5大脑半球，椎动脉则供应剩余的大脑半球及小脑、脑干等[[3] 吴江,贾建平,崔丽英等,神经病学（第2版）.人民卫生出版社.2010.][3][[4] 陈主初，郭恒怡，王树人，病理生理学.人民卫生出版社.2009.][4]。脑组织对葡萄糖和氧的需求十分巨大，但自身储备很少，在静息状态，成年人全脑的血流量可达800~1000ml/分钟，约为心输出量的20％，脑血流只需中断数秒，即可导致意识丧失，如果中断数分钟，则将引起永久性脑损害。 正常情况下，脑循环的灌注压约80~100mmHg，当平均动脉压在60~160mmHg范围波动时，脑血管可通过Bayliss效应调节血管平滑肌收缩与舒张，使脑血流量保持相对稳定。但当动脉压进一步下降时，血管平滑肌舒张达最大值，脑血流量将出现明显下降，而引起脑功能障碍，若动脉压进一步升高，脑血流量可明显增加，进而引起脑水肿。脑血流自动调节受多种因素影响。 2.血压对脑血管疾病的影响 高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素，血压升高会损伤血管内皮细胞，在引起内皮细胞增生的同时促进脂滴渗入血管壁，进而引起和加重动
治疗高血压及中风的经方续命煮散》
治疗高血压及中风的经方《续命煮散》家人最近出现手脚麻木的症状，其人有高血压病史20年，我按李可老的这个《续命煮散》方进行配制，家人每次吃20克，吃到第三天腿的麻木减轻，七天一个疗程吃完后原来是整个小腿麻，现在已经退到脚踝处。手的麻木还有持续，但也有所缓解，高血压药已经不用吃了，没有其它不良反应。本方摘自《人体阳气与疾病》中国中医药出版社编者：田原方名：孙思邀「续命煮散」(《千金方治诸风篇》) 组成： 麻黄、川芎、独活、防己、甘草、杏仁各90克 紫油桂(不可用普通肉桂代替)、生附子、茯苓、升麻、辽细辛、高丽参、防风各60克 透明生石膏150克、生白术120克 上药一并捣粗末，混匀备用。 用法： 每次４克，绢包(细密之白布亦可)，加水800毫升，文火煮至400毫升，分作４次饮，３小时１次，重症24小时用28克，不可间断。连饮７～10日。 加减法： 口眼歪斜：加清全蝎90克，大蜈蚣100条，僵蚕90克。 失语：加麝香克/日，另冲服。 主治：
中风急重症。 高血压、脑动脉硬化，出现中风先兆者。 风痱(原因不明的瘫痪)。 特别说明： 此方为大小续命汤类方，为唐代孙思邀自拟自治方，孙真人方后有注云：「吾尝中风，言语蹇涩，四肢疼曳，处此方，日服四，十日十夜服之不绝，得愈。」我用此方治愈了自己的中风急症。大小续命汤也是我十几年来治疗中风的常用方，没有任何副作用。 方中，生附子所占比例极小，绝无中毒之虞！方用绢包，意在但取火气。 方中有大量生石膏反佐，对高血压无碍。我中风以后右侧麻木，舌头发硬，讲话困难，回去就开始吃这个药，半个月就基本恢复到目前的程度。田原：谢谢。嗯....-孙思邈的《千金方》里的治诸风篇，似乎名气大的方子还有一些吧，而且用了十几丶几十句话阐述，只是这个「续命煮散」不过三言两语，不是很起眼，要不是您慧眼把它使用出来，也许更没有人知道它了，精华往往就这样错过了！李可：这个东西是古代治疗中风的一个经方。大小续命汤差不多，大续命汤多了一个生石膏。 田原：目前有资料显示全球每年有500万人死於中风，很多上了年纪的人一听到中风都觉得害怕，但是在您这儿似乎很简单，一个方子就能解决问题。为什麽更多的医生做不到这一点 李可：这个方子现在用得少了，为什麽因为这个方子被清末民国初
浅谈难治性高血压的原因与治疗
浅谈难治性高血压的原因与治疗 发表时间：2015-04-29T15:27:16.207Z 来源：《医药前沿》2014年第34期供稿作者：刘万洋 [导读] 难治性高血压的恰当处理应该是在充分考虑前述原因的基础上进行的一项系统工程。 刘万洋 (黑龙江省鹤岗市人民医院 154101) 【摘要】目的：探讨难治性高血压患者的原因与治疗。方法：对难治性高血压可以分原发性高血压中顽固性高血压和继发性高血压中顽固性高血压的原因与治疗资料进行分析。结果：在顽固性高血压中约70％属人为因素，正确指导病人服药，可以使大多数原发性高血压中的顽固性高血压得以缓解。在顽固性高血压人群中约10％为继发性高血压，常见的病因有肾实质性疾病、肾脏大小血管病变、盐皮质激素过多(原发性醛固酮增多症)、糖皮质激素过多(柯兴氏症)、嗜铬细胞瘤等。结论：重视寻找难治性高血压的各种原因及治疗提高患者，最大限度地降低心血管病的死亡和致残的总危险。 【关键词】难治性高血压；原因；治疗 【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）34-0150-02 确定是否为顽固性高血压，除外假性顽固性高血压；生活方式的改变，如减轻体重、限制钠盐摄入、多食水果蔬菜、限酒、戒烟、加强体育锻炼和放松心情；如有可以引起血压升高的药物(甘草、麻黄、避孕药、非甾体抗炎药、某些减肥药等)应减到最小剂量或立即停用；寻找继发性高血压的原因(原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、脑瘤、大动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾脏疾病等)并给予相应的治疗；药物治疗，最大剂量利尿剂包括可能会应用的盐皮质激素拮抗剂、CKD病人给予袢利尿剂或接受血管扩张剂如米诺地尔等；如果6个月仍不能控制血压应将病人转至高血压专家处接受进一步的诊治[1]。2012年1月～2014年12月我院共收治20例难治性高血压患者，为了探讨其发病原因，提高对本病的诊治水平，笔者对临床资料进行分析如下。 1.临床资料 本组20例原发性高血压患者均符合诊断难治性高血压的标准：其中男15例，女5例，年龄36～72岁，平均年龄56岁。高血压病史最短3年，最长30年。患者血压最高为140/100 mm Hg ～240/130 mm Hg。其中从事脑力劳动的15例，体力劳动者5例。 2.难治性高血压的处理 难治性高血压的恰当处理应该是在充分考虑前述原因的基础上进行的一项系统工程。一个完善的处理方案应依据对患者的全面评估，并针对不同原因和病理生理机制尤其是针对高血压患者血浆中血管活性物质异常和血管重构采取的相应的针对性治疗措施，我们称之为针对性降压策略，希望能够解决难治性高血压的血压控制和并发症预防问题。 2.1一般评估及处理当一个患者的血压不能有效地得到控制之时，首先应该考虑是否由于白大衣高血压造成的假性难治；在老年人是否为假性高血压，或者由于测量错误。并应进行24小时动态血压监测，以了解诊室以外的血压状况。肥胖患者应该选用较大的袖带，或直接测量前臂的血压。一旦肯定其血压测量的准确性以后，在进一步评估以前，必须确定患者服药的依从性，并尽可能确定和纠正影响服药依从性的有关因素。要设法减少治疗不当的病人数并提高病人的顺应性，首要的问题是建立高血压人群防治网。一方面，提高基层医生对联合使用降压药及药物不良反应的认识；另一方面，对高血压病人进行定期健康教育。这样，部分难治性高血压是可以得到控制的。仔细调整降压药物的剂量，观察患者对治疗的反应。全面了解患者正在服用的有可能升高血压的其他药物，如固醇类药物，口服避孕剂，拟交感神经药，鼻通剂，可卡因，以及食欲抑制剂[2]。劝告患者减少酒的饮量、控制体重、限制盐的摄入，并进行规律的体育运动。有阻塞性呼吸性暂停及慢性疼痛者也应予处理。其他存在的继发性高血压因素在治疗难治性高血压的患者时应予以考虑。依据临床表现，确实是顽固性高血压的患者应追踪是否有肾动脉狭窄的存在。其他的继发性原因，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、Cushing综合征、主动脉缩窄，以及肾脏病等，根据临床病程和实验室检查所见也应予以考虑。如若有相应的基础病因存在应尽可能予以矫正，以利血压的控制。 当排除难治性高血压是由于假性难治、治疗及伴随因素所致时，应重点考虑有无引起难治性高血压的病理生理机制或病因因素。 2.2难治性高血压药物治疗的强化 无原因可寻的顽固性高血压患者需要积极的药物治疗以控制血压。首先通过增加剂量或改变药物的不同联合优化现有的治疗，并进行数周观察。如血压仍不能有效控制，应追加最佳的强效利尿剂治疗。 对难治性原发性高血压病人常联合用药，首先暂时停止原治疗，并持续监测血压，开始一个新的治疗方案有助于打断恶性循环。常用的口服药有：①钙通道阻滞剂+ACEI(ARB)+利尿剂+α1受体阻滞剂(或α1+β受体阻滞剂，或中枢α2激动剂)；②双氢吡啶钙通道阻滞剂+非双氢吡啶钙拮抗剂+ACEI(或ARB)+α1受体阻滞剂(或α1+β受体阻滞剂，或中枢α2激动剂)。 若口服3种以上的药物仍无效时，可先静脉用药，阻断恶性循环，待血压下降后以口服维持。如：静脉推注α1受体阻滞剂+β受体阻滞剂拉贝洛尔50mg、α1受体阻滞剂如压宁定10～50mg、尼卡地平2mg、或合贝爽10～15mg等，待血压下降后，再静脉滴注维持一阶段后改口服联合用药。部分高血压病人在血压较迅速下降后血压变得较易控制[3]。 如果患者对常规治疗无效，可考虑使用肼屈嗪(肼苯达嗪)或米诺地尔(长压定)。由于后者的直接血管扩张作用，反射性地激发交感神经系统的活性和液体潴留，故必须与β受体阻滞剂和利尿剂(通常为袢利尿剂)联用。必要时还可联用第4种降压剂，如可乐定等。 3.寻找原因 我们遇到难治性高血压患者时，在排除了继发性的原因后应注意以下几方面：重新考虑药物剂量及药物联合是否正确，是否存在剂量太小或不恰当的联合用药。了解是否具有引起血压升高的生活习惯：①饮酒可使皮质激素、儿茶酚胺升高，而影响血管紧张素、血管加压素及醛固酮的作用，以及细胞膜的流动性等机制，使血压升高。②大量吸烟(尼古丁)可对抗β受体阻滞剂。③高血压患者饮浓咖啡可对抗抑交感降压药物作用。因此，高血压患者应戒烟，限制饮酒和浓咖啡。 参考文献 [1] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005修订版).高血压杂志，2005，134:2-41