WebService在病案首页网络直报系统中的应用
住院病案首页信息填写问题分析及对策
医学信息2012年6月第25卷第1期Medical Information.Jun.2012.Vol.25.No.1医学信息学 在公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度、综合管理五项业务中深入应用；建设电子健康档案和电子病历两个基础数据库；建设一个医疗卫生信息专用网络；逐步建设信息安全体系和信息标准体系。到2010年末，财政部又新增119亿元专项资金用于支持医改，其中27亿元直接用于为卫生信息化建设。在新一轮的医疗改革浪潮中，医疗系统的信息化建设必然是创新制度的利器。 随着医院信息化进程的不断加快，各级医院纷纷投资，进行信息化工作，当前医院信息化的重点工作和具体措施有以下几点：①医院需逐步建立一个完善的信息化机构；②医院需制定一个短期和一个中长期的信息化发展规划；③医院需对相关人员和所有工作人员进行全面培训；④医院需建立起自己的较为完善的信息处理系统和通讯系统；⑤医院需引进相关的专业人才；⑥医院完善自己内部的管理，以适应发展；⑦医院制定出基本的信息化规范和标准；⑧医院建好一些重点的项目，如医院信息管理系统等。 在医院信息化改革的进程中，作为一所基层乡村医院，我院现已初步建立院内信息化管理，包括门诊，住院收费及药房网络信息化管理，正逐步完善辖区内居民的电子健康档案，目前已基本覆盖约60%的居民，并且，我院已纳入全科医生培训项目，作为学员我在首批湖南省卫生厅组织的全科医生转岗培训期间的技能操作考核成绩全部归入电脑档案，理论练习及理论考核也全部通过电脑及网络在好医生网及华医网来操作完成，并且随时可以通过电脑网络及手机等方式进行继续教育，与指导老师进行请教和交流。而且，通过培训基地网络文献检索系统及网上图书馆，我初步学习及掌握了文献资料的检索和应用，为临床工作的开展拓宽了视野。也逐步提高了网络信息化应用的水平。但由于我国全科医疗起步较晚，目前尚无较为理想和完善全科医生网络信息化培训及诊疗的具体工作流程，并且各地区经济状况及医院实力，网络信息化建设水平千差万别，暂时还无法进行有效和统一的网络信息化管理及交流；居民健康档案也是最近几年才逐步开始建立，其规范和操作流程还很不完善；现有全科医生电脑水平普遍较低只有少数能上网并且通过网络来进行在线交流和继续教育；远程网络的开通更是处于起步阶段，暂时还未深入社区及基层医院。基层医院的网络信息化建设仍需大力发展建设。 鉴于在全科医师轮训过程中对于医疗网络信息化的了解和体会，对于全科医疗网络信息化的建设有以下粗浅的想法：首先，政府应该高度重视全科医疗事业的网络信息化建设的发展。政府应该提高对全科医疗服务网络信息化的认识,加大政府组织领导力度,制定规范的管理制度,强化有关部门的协调配合,适当加大经费、设施等方面的投入。全科医疗事业是搞好医疗体制改革和促进全民健康的一项重大基础工程,是解决当前社会经济生活中诸多问题的一条有效途径。而网络信息化建设在各方面都能对全科医疗起到保障作用，各级政府应该将全科医疗服务的网络信息化建设纳入社区服务整体发展规划。同时，完善医疗保健政策,通过加强远程医疗，加强建立综合医院和社区之间的医疗工作的交流及提高临床诊治水平，加强建立"双向转诊制度",要实现"小病在社区,大病进医院,康复回社区"的良好互动。 其次，社区卫生服务机构需与时俱进,加强自身建设。从长远来看,不仅要加大机构的基本设立和基本设备方面的投入,而且还要健全和完善信息网络化建设。管理者足不出户即了解到各区、各社区卫生服务机构工作进展情况,实现资源共享;建立社区居民电子健康档案,实行信息化管理,解决居民健康档案"死档"率较高的问题;机构实现无纸化看病,提高社会效益和经济效益。在综合性医院和社区之间建立全科医生和专科医生联系平台,作为沟通医院和基层的桥梁。平台可以帮助专科医生收集社区内居民的日常医学检测报告,统计社区全科医生日常记录的医学检查数据,同时可以帮助社区全科医生和医院在交接病人时做到信息共享以实现医学治疗和后期照料上无缝链接。 再次，全科医疗信息化建设需完善和促进全科医疗人才的信息化教育和培养。要建立完善和有效的全科医疗体系必须要培养更多优秀的全科医疗人才，并且急需提高社区基层医务人员对网络信息的利用及新技术的开展应用。虽然医疗人才的信息化教育和培养目前有很多国外的先进经验可以借鉴，但必须针对我国国情，在借鉴中不断探索自己的培养和考核方式，保障培训的投入，丰富培训的方式，完善和规范考核制度。 相信在国家各级政府以及各级医院的高度关注和努力建设与投入下全科医疗网络信息化建设一定会得到长足的发展，在全科医疗深入人心的将来一定能够建立完善的社区个人和家庭健康保健档案，能够进行连续，综合协调和高质量的基础医疗和保健服务，能和综合医院建立双向转诊的信息系统以实现大病重病得到及时有效的治疗和为基层人民群众提供快捷便利的网络信息化的临床医疗服务。 编辑/康洁 收稿日期：2012-07-15住院病案首页信息填写问题分析及对策 许春芝 （解放军第88医院信息科,山东泰安271000） 摘要：病案首页信息不仅是医院开展医疗统计工作的基础,也是医院进行科学管理的客观依据。病案首页信息填写常见错误有病人信息填写错误，主要诊断、确诊日期、诊断符合情况、抢救次数和成功次数填写错误。针对这些错误医院要制定切实可行的政策法规使病案首页正规化。关键词：病案首页；主要诊断 病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。而病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总,是医疗信息的主要来源,它浓缩了整个病案最重要的内容。它提供了住院病人基本情况、诊断、手术、抢救、诊断符合、转归、费用等基本信息,因此,病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性,也客观地反映出医院医疗质量的高低。总后卫生部09版病案首页将病人信息分为基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息、费用信息五部分[1],本文对我院2009年10月以来病案首页填写中存在的问题进行了分析,并针对问题提出相应的对策。 1病案首页信息填写常见错误 1.1病人基本信息填写错误患者姓名、出生日期、联系人、户口地址、身份证号码、联系电话填写不清楚、部分项目漏填。 1.2诊断信息填写不准确 1.2.1主要诊断与完整诊断混淆主要诊断是指医疗过程中对患者身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断[2]。按照诊断学要求,完整的疾病诊断包括病因、病理、部位、临床表现。临床医师在书写病历时对临床诊断的描述大多习惯于按照诊断学的要求来书写,并将完整诊断的首位诊断名称作为主要诊断填写于病案首页的主要诊断栏中。 1.2.2"确诊日期"填写错误主要出现在手术科室,由于医师对"入院后确诊日期"的理解不准确,即使不少病人在入院时或手术前、手术中已经做出明确的"初步诊断",但医师在填写病案首页的"确诊日期"时却以"病理报告单"的签发日期作为确诊日期,从而影响了科室"三日确诊率"的准确统计。我们在对部分"三日确诊率"不达标的科室进行调查时发现,个别医师甚至科主任将"病理报告"签发日期理解为"确诊日期"。临床上也有一些医师不管病人入院时是否确诊,就填写入院日期为确诊日期[3]。"确诊日期"是指本次住院后明确主要诊断的时间而非病理诊断的时间,填写错误将影响"三日确诊率"的准确性,导致医疗质量管理考评判断误差。 12
病案管理系统规章制度及流程(定版)
吴忠市人民医院 病案管理制度 目录 病案管理制度.............................................................. - 1 - 病历（案）工作制度........................................................ - 2 - 病案管理工作制度.......................................................... - 5 - 病案管理流程图............................................................ - 6 - 病历交接、保管制度........................................................ - 7 - 病案收集制度.............................................................. - 8 - 病案归档上架制度.......................................................... - 9 - 病案保存制度............................................................. - 10 - 病案库房防护管理制度..................................................... - 11 - 病案保护及信息安全制度................................................... - 13 - 病案室应急预案及处置流程................................................. - 16 - 病案室安全应急预案流程图................................................. - 20 - 病案服务管理制度、规及程序............................................... - 21 - 病历复印制度............................................................. - 22 - 市人民医院病历复印申请书...................................................... 病案借阅归还管理制度..................................................... - 28 - 市人民医院病案借阅流程图................................................ - 29 - 病案示踪卡.............................................................. - 29 - 病案借阅、归还登记本.................................................... - 29 - 回避与保护患者隐私的规与措施............................................. - 30 -
医院电子病历管理系统
医院电子病历管理系统开发项目 目录 一．需求分析 2 1.背景 3 2.功能需求 3 3.建设目标 3 二．项目计划 3 1.项目范围管理 3 2.人员配置计划 5 3. 项目实施计划 8 三.风险计划 13 1.风险识别,评估与风险规划 13 2.风险分析表 14 3.风险应对措施 16 一．需求分析 1.背景
信息技术推动者社会的进步，已经给人们的生活带来革命性的变化。随着现代科学技术的迅猛发展，计算机技术已经渗透到各个领域，其强大的功能已经被人们深刻认识，它已经进入了人类社会的各个领域并发挥着越来越重要的作用，特别是Internet技术的推广和信息高速公路的建立，使IT产业在市场竞争中越发显示出其独特的优势。步入信息化时代，有巨大的数据信息等待加工处理和传输， 这使得对数据的进一步掌控和利用显得尤为迫切。目的国内外的医疗部门正在积极地参加到这场变化中来。我国多家医院已经建立起医疗信息系统。该系统正在全国逐步推广。传统的病历模式也受到了现代信息技术的挑战，记载病历的新载体电子病历——电子病历也应运而生。 2.功能需求 医院电子病历管理系统主要用于医院的信息管理，总体任务是实现病历信息关系的系统化、科学化、规范化和自动化，其主要任务是用计算机对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除，针对这些要求设计了医院电子病历管理系统。推行医院电子病历管理系统的应用是进一步推进医院病历管理规范化、电子化的重要举措。 3.建设目标 项目建设目标主要从本项目的建设成果、项目的工期要求以及项目投资目标三方面来说明。 项目成果：交付使用一个医院电子病历管理系统软件，能实现利用计算机对医院病历信息进行管理，满足对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除等功能。 工期要求：本项目从2016年6月14日开始立项，要求在2016年8月中旬投入运行。
病案首页与信息质量
病案首页与信息质量 1缺陷与影响 1．1 病人基本情况失实、不全，影响病案资料的查询和信息利用1．1．1 首页姓名与病历续页不符：有时一份病历中，病人姓名会出现几个读音相同但写法、意思不同的字，造成病案利用时查找困难，难辨真假，不仅影响保险赔付、司法举证以及相关证明的出具，还埋下医疗纠纷隐患。 1．1．2 身份证号码空缺、年龄失真，与职业、婚姻状况不符：超过半数的病案首页上病人身份证号码空缺，或少部分有身份证号码但与所填年龄不一致。如13 岁少年写职业为“教师”，婚姻状况为“已婚”。这么紊乱的情况除可信度极低，还影响了疾病分类、年龄分组统计、单病种发生年龄分布等医疗信息的准确性。 1．1．3 职业、工作单位及住址、户口地址、电话号码准确性差或缺失：很多有职业的病人，但职业栏内填“无”，或是单凭病人外表来估计填写，未能真实表明病人的职业，使住院病人的职业分类无法准确统计。有的工作单位及住址与户口地址混为一谈，或户口地址未经询问，随意编造，影响了住院病人来源统计的准确性，不能正确反映医院的服务半径和服务辐射范围。多数无联系电话，给出院后的病人随访工作带来困难。 1．1．4 联系人姓名错误：致使病人几次住院，出现几个不同姓名的父、母，或几个不同姓名的丈夫，病人复印病历资料发现后，意见很
大，对病案的真实性表示怀疑。 1．2 项目内容错误，干扰统计指标的准确性 1．2．1 病人入出院日期、确诊日期错填：入出院日期提前或推后，造成病人住院天数变短或变长，影响出院者占用总床日数、出院病人平均住院天数等指标的准确性。疾病确诊日期有的填出院日期，有的空缺，使3 日确诊率失去了统计学意义。 1．2．2 院内感染情况填写不规范：一些有感染特征而未填写医院感染名称，或填写名称不规范，影响医院感染分类统计的准确性。 1．2．3 出院主要诊断选择不当，主次排列错误：有的医生为片面追求治愈率，多个诊断病人的主要诊断不按原则选择，有意将易诊易治的疾病作为主要诊断来提高治愈率，造成以出院病人第一诊断作为统计依据的住院病人疾病分类、单病种14 项质量指标统计、专科前三位病种14 项质量指标统计等医疗信息不准确，统计数据失真，不能正确反映医院的医疗水平和管理水平，而且对医疗经费管理工作也有直接影响。 1．2．4 出院情况填写不确切：一些肿瘤再次入院放疗、化疗，分娩、骨折术后取钢板等，出院情况未按规定填“其他”，而是填了“治愈”或“好转”，不仅使治愈和好转率的统计不准确，还影响了病人与非病人统计的准确性。 1．2．5 疾病诊断完整性差：不能准确描述，或诊断简单、笼统、不确切，不能满足疾病分类条件，无法与国际疾病分类的要求吻合。由于疾病分类编码的依据不足，干扰、误导编码，造成误编、漏编、错
病案追踪记录表
１２(宋丹丹） 保持病案得可获得性。 【C】 1.保持病案得可获得性。 （１)有方法(如病案示踪系统)控制每份病案得去向, (2)病案如果没有其她替代品,如:影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放)。 ２.有3年病案存放得发展空间。 3.对未归得病案有催还得实际记录。 4．对病案使用期限与使用范围有明确得规定。 ５．患者出院后，住院病历在7 个工作日之内回归病案科达≥９0％。 【B】符合“Ｃ”，并 １.患者出院后,住院病历在３个工作日之内回归病案科达≥９0％。 2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科得科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。 【A】符合“B”,并 1.患者出院后,住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达≥９５％,在 7 个工作日内回归病案科１0０%。 2.病案管理有序，去向明确,保持病案得可获得性。 病案室工作： 1、对病案使用期限与使用范围有明确得规定。 对病案使用期限与使用范围有明确得规定 一、时间:三天之内归还。 二、使用范围： 1、再次住院病人得病案调用。 2、临床病历讨论会、病理讨论会、死亡讨论会、尸体病理检查等调用。 3、医院领导对医疗事故、差错检查、及其她有关问题得处理调用病案。 ４、科学研究、临床教学得调用。 ５、医疗单位以外得因公临时性调阅，如：公检法部门、患者工作单位、社会福利、医疗保险等部门,经病人同意方可提供。 ２、对患者出院后病历未能及时回归病案科得科室进行追踪、分析、改进管理,保障回归率。 钟山县人民医院
钟山县人民医院 保证病案回收率得措施: １．做好临床科主任、医生及护士长得思想工作,在院周会上要明确出院病案三日回收得重要性,必须按照规定执行。 ２．加强病案回收工作,由每周得三次回收病案改为每日回收，以起到督促作用。 ３．每天做日报时,要登记各科每日出院病人并建立一个“病案未按期归档登记本”及“病案未按期归档通知书”,发现未按期归档得病案,除了进行登记外,还将通知书下发科室,通知病房及时归还病案。４．奖惩结合,制定相应得奖惩方法，每周得院周会上宣布各科得病案归档率，对病案按期归档得科室在会上表扬,并与科室得达标及质量控制挂钩,对病案未按期归档得科室在会上批评，并按质量控制方法扣分。2０１2年1月1日
医疗病案电子化管理系统
医疗病案电子化管理系统 建议方案书 贵阳伟成电子有限公司 2006/3
一、前言 病案是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录，它包含有首页病程记录、检查与检验结果、医嘱、手术、护理记录等。目前国家卫生部正在实施建设医疗信息网工程及中国医院信息系统工程，用计算机管理病案，实现电子病案正是这些工程的基础，是病案管理变革的必经之路。 如何安全有效地管理这些庞大的历史病案资料并能满足快速查询的需求，建立一套完整的、自动化的、扩展性强的医疗病案信息管理系统十分必要。 二、医疗病案原始资料管理现状 目前病案量不断增长，现有的查询、调阅方式，对原始病案管理造成诸多不便： 1. 日常的整理、保存、查阅工作繁重，工作效率较低。由于逐年递增的纸张病案占用 大量的库房空间，提档与归还的工作量巨大，既耗时又费力。 2. 由于灰尘、湿度影响，会对病案原始文件造成自然的损害。在调阅过程中，人为的 污损、撕页、篡改等，更会造成病案的严重破坏和丢失；另外，纸质文件的存贮期较短也是纸张病案的一大缺陷。 3. 无法满足多用户同时共享病案信息资源的需求。 4. 无法实现各科室、病室间的病案快速检索、交流。 三、需求分析 3.1医院现有原始病案的文件数量、特点 目前，医院病案资料的特点是： 1. 数量大。 2. 病案特点： a. 幅面不同、厚薄不均、字迹深浅不一。 b. 病历纸张年限较老，底色发黄。 c. 每份病历采用打孔机打孔装订，纸张之间贴合较紧。 d. 每份病历中，包含若干份采用粘贴的化验单。
3.2医院首页管理系统存在的缺陷 目前医院病案的查询是手工查询原始纸张资料，首页管理系统仅能检索病案的索引信息，存在以下缺陷： ●开发较早，技术上比较落后； ●采用的不是网络数据库系统，系统安全性难以保证； ●重复录入工作量大，且容易出错； ●没有电子影像处理功能，不能查询到病案内容。 3.3 病案需长期储存备份 医疗病案的特殊性质要求其存储媒体同时具有生命周期长和调阅方便的特点。文档影像管理系统可以采用网络存储服务器磁盘阵列为存储介质保存原始的影像文件，这有利于保存，避免了原始案卷在反复查询、借阅中造成的遗失、破损等。由于需要保存大量的影像文档信息，因此应选择磁盘阵列作为存储设备，它可满足多个同时访问，大大提高电子影像的存取速度。同时，可将已经电子化的原始卷宗的数据资料刻录成光盘备份。 3.4 病案的电子化查询要求 目前医院档案室存放约20万个卷宗档案，一旦某件档案需要复查，查询一份案卷需要花费很长时间，影响工作效率。因此文档在扫描后，可按预先设计的方式建立索引，归档扫描的影像数据，查询时，只需键入索引号或关键词（如档案号）即可在数秒内将原始的案卷影像调阅出来，极大地提高了工作效率。 3.5 要求文档资料的共享 目前，电子化、自动化的医疗系统，是利用现有的网络来实现对电子病案库的访问的，这样可以更大限度地发挥电子影像系统的效益，另一方面也大大拓展了系统的功能，从而加快信息的流转，提高工作效率。根据目前医院已经建立起的OA网络基础，可以充分利用现有网络实现对数据的跨部门、跨地区的资源共享及统一的管理。 四、病案影像电子化系统解决方案 4.1系统功能概述 病案影像管理系统解决方案主要是通过高速扫描技术、海量存储技术、网络技术、数据库技术和WEB技术，将各种病案原始票据文档资料转换成电子影像信息，存储并索引，建立起现代化的文档资料中心，实现对大量非结构化数据的管理，根据客户输入的各种查询条件，将相应的原始文档票据资料的图像显示在计算机屏幕上，并可以按任意比例批注、打
病案首页正反两面打印用
日照市妇幼保健院49441234-6医疗付费方式：□住院病案首页 健康卡号：第次住院病案号：
救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发…2001?286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码
组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患 儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。15 30
新病案首页需要确定的信息
新病案首页需要确定的信息 1、病人出院转归情况（新病历首页以删除）是否保留，出院转归 涉及到医院治愈率、好转率等统计；此外还涉及到疾病分类转 归、疾病分类（损伤）等等。 2、住院病房能否按类别划分。如：一般病房、加护病房等，做到 全省统一模式，避免医院自行增加，造成平台信息汇总不一致。 3、病人确诊时间（新病历首页以删除）是否保留，涉及到出院3 日确诊率。 4、抢救人次（新病历首页以删除）是否保留，涉及抢救成功率。 5、住院病人卡“是否择期手术”是否保留。 6、新病案首页中没有妇婴信息，妇婴是否以老版本为主。
7、诊断符合情况、手术符合情况等是否保留。涉及到入出院、手 术前手术后等指标统计。特别是入出院诊断符合率是医院等 级评审的准入指标之一，新首页“入院病情”能否作为入 出院诊断符合统计。 8、是否随诊是否保留。涉及到四卡六薄中随诊登记薄。 9、出院卡片录入中剔除了确诊时间、诊断符合情况、手术符合情 况等。 10、出院卡片中费用分类问题是否按新病历首页费用10大类进行 分类。以前是按床位、护理、西药、中药、化验、诊疗、手术、检查、其他，卫生部出院病人调查表也是以此进行分类。 11、新首页手术级别分类。是由病案人员自己填写还是提供相对应
手术编码对应库。 12、原首页中输血情况是否保留，涉及到输血情况统计等，如成份输血率。 13、择期手术情况统计较为重要，能否增加“是否择期手术”一栏。 14、现各医院开展临床路径工作，控制指标有：平均住院天、住院费用、药物费用、非预期再手术率。除了“非预期再手术率”，其它病案首页管理系统均可获取，新首页能否增加“非预期再手术率是否”。
医院病例管理系统
课程设计 课程名称__面向对象分析与设计__ 题目名称_ _医院病历管理系统 _ 学生系别__ 管理学部_______ 专业班级___信息管理与信息系统_ 学号 学生姓名____________ _ 指导教师____________ ___ 2012年6 月6 日 医院病历管理系统 【摘要】：本文以医院病历管理系统为建模设计目标，以面向对象管理UML与Rational Rose为理论基础，采用Rational Rose软件进行建模，重点论 述了医院病历管理系统在需求分析、功能实现、具体系统建模设计等 过程。在该项目管理过程中发现UML理论分析和Rational Rose建模 的重要性。以下就该项目进行详细论述。
【关键字】：医院病历管理系统；UML；面向对象；需求分析；系统建模； 一、需求分析 1、医院病历管理背景现状分析 医院病历档案是病历档案是整个医疗过程的文字记载,国家对病历档案书写有统一的标准,质量要求特别严格。在医院,病历档案是医师决定诊断和治疗的重要依据;是教学、科研、统计、分析的重要资料,同时反映了医院的规模和医疗水平;在社会,处理医疗纠纷、诉讼案件、伤残鉴定、医疗及人身保险等,都要以病历档案记录为凭据,具有处理或判明责任的法律效用。由于病历档案记载了医院医疗活动的信息,因而其在医疗、教学、科研及医院管理方面具有重大的意义。而目前，医院的病历管理却仍存在以下不足： 旧观念的影响 病历档案是医院的重要信息,日益受到医学界的重视。由于我国病案管理起步较晚,在管理方面存在欠缺,有些工作者对病案工作存在偏见,认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等任何人都能胜任的简单劳动而随意安排人员。有些人虽然有医学专业,但缺乏计算机和档案管理方面的知识,致使病案管理的内涵无从体现,直接影响了病案管理质量。 病历档案质量不高 在市场经济影响下,有部分医务人员受社会上大气候的影响,重经济效益,轻社会效益,表现在病案管理象记流水账、书写病历不认真、字迹潦草、主次诊断排列错误、没有明确的诊断、使用不规范的医学术语、不按规定及时记录病情和治疗情况等,致使病历档案存在多方面的质量问题。 1.3管理手段落后 目前虽许多医院实现了微机管理病案,但微机的运用只是进行病案首页的输入和管理,病案管理工作仍以手工操作为主,微机管理为辅。而对微机管理的其它功能诸如查询检索等功能没有充分开发和应用。 2、需求分析 医院的病历应该能够满足医护人员的调阅，病人的查阅、证明和打印需求，同时也要满足医院内部的病历存档记录的处理，满足病人病历的完整性、准确性、及时性和永久性。在执行各种添加、更新、注销等一系列操作的时候，尽量减少人为因素的影响，建立合理合法、严谨系统的程序完成医院病历的操作、维护和管理。
电子病案管理系统的实施与应用
电子病案管理系统的实施与应用 李素伟 ①河南省肿瘤医院 摘 要 探讨提高病案信息的利用方法、措施，加强病案质量的全程管理。分析我院目前对病案质量管理和病案信息的利用情况。打破传统的病案管理模式，为用户提供及时、高效、快捷地病案信息和数据资料共享服务。我院采用了电子病案管理方式，使之充分发挥信息化病案管理的特色,更好地为医学、科研工作服务,减少医疗纠纷,提高医院服务质量。 关键词 病案管理 电子病案 信息化 病案管理是科技档案管理的重要组成部分，是医院关注的重要内容。病案不仅是患者就医的医疗记录档案，而且是临床进行正确诊断、选择治疗方案和护理的科学依据，也是卫生统计机关资料来源的基础。随着法制建设不断完善，医疗体制改革、医疗的司法鉴定、民事纠纷、医疗事件的处理、各种健康保险的开展等，对病案的利用也急剧上升，对病案质量的要求也不断提高 河南省肿瘤医院筹建于1978年，1984年正式开诊。是河南省最大的一家三级甲等肿瘤专科医院，医院设有34个临床科室，在职职工1179人，现有开放床位1410张，年门诊量达9万余人次，住院24000余人次。自建院开诊以来我院病案库存已超过14万份，并且每年以2.4万份以上的速度递增。随着新住院部的成立，每年新增的病案将会达到3万份左右。 1 传统病案管理模式存在的问题 由于过去一直采用传统病案管理方式。随着医院病案的不断累积，医院病案管理的工作量在不断增大，传统病案管理存在的问题也日益凸显起来。 1.1管理手段简单机械 传统的病案管理，局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管，忽视了病案质量的好坏，以及病案利用率的高低；医院与医院之间、科室与科室之间，病案资料互不通气，从而局限了病案资料的开发和利用，病案的价值没有得到充分的体现；病案管理工作仍以手工操作为主，微机管理为辅。而对微机管理的许多功能，例如：查询、检索、完整病案录入与再现没有充分开发和利用，以致检索途径单一，查找资料困难。 1.2档案存储空间不足 目前病案室已经存有大量的病案，并且每天都在不断地增长，目前国家又没有病案销毁的规定，病案是要永久保存的。为了存储这些病案，需要不断扩充场地，增加了更多的维护费用。 自建院开诊以来我院病案库存已超过14万份 ,并且每年以2.4万份以上的速度递增。随着新住院部的成立,每年新增的病案将会达到3万份左右。现存病案大约占用了约300 m2的库房。日益剧增的病案不但占用了我院大量的工作用房，还造成了病案室工作量的增加和病案管理难度的加大。 1.3 病案借阅复印效率低 由于病案数量庞大，流程较多以及病案的回收和归档不及时等原因，查找一份病案要往往要经过几个流程才能找到，耗时耗力。2005年约6500份，2006
病案管理系统
病案管理系统：查询病历、病历项目的设置、病历项目与科室之间的对应、病历归档，归档撤销、以及相关统计。 住院病历查询分为三种状态：在院病历、出院未归档病历查询、出院归档病历查询。均按科室→医生→病员→已完成的病历项目显示，注：如果该病员病历项目未完成录入，则在此不显示。 本章节着重阐述：病历项目设置、病历项目与科室的对应；病历归档、归档撤销。 病历项目设置：主要是设置需要的所有病历的项目，点击工具栏图标进入病历项目设置窗体，进行项目的添加、修改、删除（对于已经产生的记录不能删除） 说明： 在院项目顺序：住院期间的病历项目的排列顺序 归档项目顺序：出院后病历项目按照此设定的顺序进行归档 使用对象：指的是科室的类型，在此广义上将科室分为：普通临床科室、手术室、护理部并不是实际医院的科室分类，在此只是适合病历程序自身的区别，如护理记录须选择【护理部】，否则医生工作站也会显示护理记录。 首次加载：是新入院病员收住后，当打开该病员的病历项目时所显示的病历项目，如将此项目设置为“否”则在第一次打开病历，此项目不加载，如需要此病历项目时，可选中该病员任一病历项目右击【添加项目】然后查找到这一项目添加即可。 文档编辑：病历项目中此项目打开方式是不是文档格式打开，在此默认为“是”，但有的项目如【体温单】须选择否，如果为“否”则以图形文件打开。 病案室是否加载：个别项目不需要在病案室加载，如【医嘱录入】界面，护士工作站的【病员床头卡】项目均不需要在此加载，所以选“否”。 逐个填写并选择项目，点击添加，如有重复，则有提示，双击进行项目的修改、删除操作，当所选已经产生病历项目则不允许删除。 病历项目与科室的对应：点击按扭进入项目与科室对应的界面，如下图，选择科室，然后在右边选择该科室需要用到的病历项目保存即可，如果新增的科室没有在此进行病历项目对应，则在给该科室进行病员收住的时候会有该科室还没有添加相关的提示而不能完成收住操作，此时请与管理员或病案管理人员联系，将该科室与项目进行对应后即可完成病员的收住操作。
正确理解病案首页信息内涵提高病案首页填写质量
正确理解病案首页信息内涵提高病案首页填写质量病案首页上的信息是一份病案内容的高度凝缩，是做好病案统计、病案借 阅、参考及再利用的向导。对病案首页，卫生部有专门规定，并于2011年进行第3次修订。本市要求各级医院自2012年1月开始执行卫生部的新规定。正确理解新医案首页各信息栏的内涵，无疑是做好这项工作的首要前提。。 标签：病案首页；信息项；信息输入；质量 病案首页是病案信息的核心部分，涵盖了患者的基本情况以及患者接受诊疗的疾病诊治、手术、转归和费用情况等医疗信息，从病案首页提取的信息是医疗统计数据最主要的来源[1]。正确填写病案首页，才能保证原始数据的真实有效。但在实际工作中，病案首页存在误填、漏填的问题，特别是2012年新病案首页实施以来，由于对病案首页信息内涵和意义理解不到位，填写不正确的情况时有发生。本文针对2012年本院临床医生在填写新病案首页中常见问题进行归纳和分析，并采取针对性措施加以改进，进而提高本院新病案首页信息填写质量。 1 病案首页填写主要存在的问题 1.1 自然情况 患者自然情况信息漏填居多，如关于患者地址方面的信息。从填写情况来看，漏项很多，绝大多数只有户口地址，有的甚至户口地址也空缺；在填写的户口地址中大多缺乏街道地址。通过患者的自然信息可以了解患者的来源地区，进而有助于了解医院的服务半径。另外，病案管理系统对街道地址的录入具有强制性，否则首页信息就无法保存，地址缺项也给病案录入工作带来了困难[2]。 1.2 职业 患者的职业是必填的项目，可以了解患者的职业分类，但首页中填写“不详”的比例较高，使职业分类失去意义。 1.3 入院病情 新的病案首页取消以往存在的“病情转归”项目，取而代之的是“出院诊断”栏后的4种“入院病情”信息，这完善了对单病种评价的管理，但也增加了填写难度[3]。本院是妇产专科医院，其中，妇科疾病的入院情况比较容易理解和判断。产科的情况则需要根据实际情况区别待之。如主要诊断为胎头下降阻滞，入院情况应填数字，有的医生填“1”，有些医生填“4”，即入院后新发生的疾病。数据“4”的含义是这种疾病在入院时不存在，也就是这个病在入院后产生的，这是医疗纠纷的隐患，必须给予高度重视[3]。因此，这个选择是错误的。产科分娩过程可能出现的各种情况，如是否存在梗阻性分娩，是否存在第一、第二产程延长，活跃期是否停滞，是否需要分娩阵痛，保胎过程能否成功等，这些情况都存有不确定性，即使发生也实属正常。因此，我们认为相比之下填写“2”、“3”更为符合实际，很多医生虽然选择“2”和“3”，但也并不十分清楚其中的含义，只是权衡之下做出的选择。 1.4 手术级别 手术级别的填写为医院加强分级手术管理提供了数据来源。填写中常见的错误：一是没有根据具体情况填写，如子宫下段剖腹产的手术级别在正常情况下是“二级”，但伴随子宫肌瘤的剖腹产、中央前置胎盘、畸形妊娠子宫的剖腹产等属于复杂的剖腹产手术[4]，手术难度会加大，手术级别应更高。同样妇科的子宫肌瘤手术等也存在同样的问题，不同部位的肌瘤核除手术及术式的不同，手术级
医院病案示踪系统的功能分析和作用发挥
医院病案示踪系统的功能分析和作用发挥-人力资源 医院病案示踪系统的功能分析和作用发挥 甄玲湖北省孝感市中心医院 摘要：最近几年，医疗事业进展，病案利用频繁。病案示踪系统，查验了纸质病案现有的回收状态、现存借阅状态；对于没能归档的这类病案，及时予以催缴。此外，系统辨识了示踪信息，综合予以解析。示踪系统整合了院内网络，含有条码技术，它调控着流通路径下的各类病案。对于各类环节，都可有序管控。确认病案归档，随时查验检索，便于日常保管。 关键词：医院病案示踪系统功能作用 在传统情形下，病案示踪配有的各类流程没能紧密衔接着院内实际。数值显出失真的倾向，很难有效跟踪。为此，有必要予以改进。增设条码技术，完善固有模块。构建起来的新颖体系延展至全程，在最大范畴内吻合了平日内的诊治工作。环节紧密衔接，可被灵活拓展。增设了明晰的界面，增添操作特性，提示性能优良。可生成条形码，优化病案流通，确保不会遗失。发挥系统性能，提升医院原有的信息化，推进标准建设。 一、新颖系统特性 1.概要设计路径 条码协助下的新颖示踪系统，贯穿病案全程，有着全程特性。考虑院内实际，在最大范畴内适应变更着的病案需要。环节彼此衔接，布设好的网络可被拓展，具有延展优势。布设明晰界面，流程细微周延，增添了提示性能。它除掉了偏旧的冗余步骤，缩减劳动耗费，减小了多样的人为干扰。 示踪系统被构建在NET这一平台之上，创设三层构架：基本的客户端、
系统内应用层、搭配的数据层。对于数据库，拟定了SQL特有的应用层，选取编写语言。增设配套硬件，搜集传递数值，并且存留信息。搜集移动数据，予以运算处理。这就变更了偏旧路径下的重复搜集，拓展分享范畴。取消手动录入，系统拓展了固有的纠偏能力。增设强大检索、最佳的查验模块。它整合了回收及归档、借阅及查询、病案数字化等。 2.变更的必要性 在现今状态下，很多医院整合了临床诊疗、科研及教学，归属综合医院。在每一年度内，新增添进来的病案都会很多，库存病案递增。这些病案流通，经由多样部门及职员，经手状态复杂。在传统系统内，存留数据分散，很难构建共享；对于部分环节，沿用偏旧的手动登记。这就缩减了应有的成效，也不便利纠错。 为此，应当着手改进，拟定适宜的条形码，增设辨识装置。快速识别这样的条形码，借助外部输入。规范调控进程，凸显病案管控范畴内的岗位职责，有序存留病案。 二、解析示踪功能 1.监管签收及借阅 病案签收拟定了专用窗口。点击新单以后，把病案填写好，再去调出科室。在病案签收时，输入工友姓名，点击这一号码。在这时，扫描枪辨别出明晰的条形码，识别病案信息。完成签收以后，自动录入这一签收时点、录入操作主体。标识内容为：病案已被签收。这就可以得知：在现有情形下，病案被调送至签收之处。 在借阅窗口内，也要点击新单。输进信息含有工号、给定的密码。进到借
海泰电子病历系统(系统管理系统)用户手册簿
2.2.166 海泰电子病历系统 系统管理工作站 海泰信息技术 2009年8月
目录 1 医疗数据维护 (1) 1.1 药物维护 (1) 1.1.1 新增 (1) 1.1.2 修改 (1) 1.1.3 删除 (2) 1.2 检验项目 (3) 1.2.1 新增检验项目 (4) 1.2.2 修改检验项目 (4) 1.2.3 删除检验项目 (5) 1.2.4 新增子项 (5) 1.3 检验常用组 (6) 1.4 检验项组合 (8) 1.5 检查项目 (9) 2 管理信息维护 (9) 2.1 科室维护 (9) 2.1.1 新增 (10) 2.1.2 修改 (10) 2.1.3 删除 (11) 2.2 病区维护 (11) 2.3 用户维护 (11) 2.3.1 新增用户 (12) 2.3.2 修改用户名 (13) 2.3.3 注销用户 (13) 2.3.4 启用用户 (13) 2.3.5 初始密码 (13) 2.3.6 整体导入 (13) 3 下拉定值维护 (14) 4 医疗记录单维护 (14) 4.1 新增医疗记录单 (15) 4.2 修改医疗记录单 (16) 4.3 删除医疗记录单 (16) 5 打印模板维护 (16) 6 意见查看 (17) 7 开关设置 (18) 8 权限设置 (24) 9 医嘱开关设置 (25) 10 系统消息 (25) 11 通用单配置 (26) 12 表格模板通用单配置 (30) 13 产程图配置 (32) 14 科护理观察单 (36) 15 医保类型分类维护 (39)
16 医保类型维护 (40) 17 医嘱药房顺序 (40) 18 检查单特别说明 (41)
病案首页信息的作用
病案首页信息的作用 病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，为医院的管理和决策提供依据。因此，病案首页填写的准确性显得尤为重要。 1病案首页信息化管理的现实意义 病案首页蕴涵了大量的信息内容，在病人基本情况和病人住院医疗情况这两部分中，可以用来分析不同地区、不同性别、不同年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生和发展的规律，预测疾病的发生发展趋势，达到疾病预防和监控的目的。 2病案首页信息化在医疗质量管理中的作用 病人入出院日期、手术日期、住院天数、出院情况是产生病人手术前住院天数、住院者平均住院天数数据的基础来源，缩短手术前住院天数、住院者平均住院天数可以降低医疗费用，减轻患者经济负担，同时，手术前住院天数、住院病人平均住院天数是诊断、治疗是否及时、正确、有效的综合反映。 门诊与出院、入院与出院、术前与术后、临床与病理八项诊断符合情况诊断质量指标中是反映医院医疗质量的一个重要方面，符合率的高低代表了一个医疗单位的诊断技术水平和医疗质量；同一疾病反复住院的次数、相隔时间的长短，一方面说明该疾病是易发病、复发率高；其次，又反映和提示了治疗是否彻底；出院主诊断是病人在住院期间的最后诊断，要求临床医师从本次医疗过程中的多项临床诊断中根据疾病对机体危害的程度、花费的医疗资源、住院时间最长等原则按主次顺序填写。主要诊断的疾病名称，关系到该疾病的发病率及流行病学和死亡疾病的调查，是疾病分类的基础。医疗的目的是减少病人痛苦，治愈疾病。如果在治疗过程中给病人增加了不应有的损害、痛苦，显然是医疗质量不高的表现；医院感染名称的填写是构成医院感染发生率的数据基础同时也是衡量一所医院管理工作的重要指标之一。 病案首页有较为详细的医疗消费数据，是确定住院病种标准费用的重要参考
PDCA循环法在提高病案首页信息的应用
PDCA循环法在提高病案首页信息的应用 摘要：病案首页是患者在住院期间全程情况的综合，PDCA循环法应用于病案首 页信息质量，通过不断循环上升的方式，提升病案首页信息质量，有效降低病案 首页缺陷率，为临床提供基础依据，有助于和医院管理水平的提高，达到三级综 合医院评审要求。 关键字：PDCA循环法；病案；首页 PDCA循环法叫戴明环，也叫质量环。它是一种包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check），处理（Action）4个阶段的全面质量管理的基本方法[1]，使工作质量在不断循环中得到提高。病案首页是病案的窗口，是患者在住院期间 全程情况的综合，是医院医疗统计、管理决策等工作的重要信息来源，其质量的 优劣情况直接影响着医疗决策水平的高低。而且目前三级综合医院评审对病案首 页数据治疗要求极高。在评审中第七章统计学指标评价，主要是根据医院上传的 病案首页数据进行统计学分析。因此，把PDCA循环法引入提高病案首页信息质 量当中，可以不断提高住院病案首页信息质量，以此来满足对上级主管部门对病 案首页信息的需求以及三级综合医院评审的要求。 1.计划阶段（P） 1.1现状即存在的问题（1）病案书写不及时，2日归档率较低，严重影响病 案首页信息上报的及时性。（2）首页信息填写质量较差，主要诊断选择和手术 与操作填写不正确，另外多个诊断或多个手术填写在一行，造成统计不准确。（3）首页内容不完整，缺项多，特别是患者的基本信息漏填或错填严重。如： 电话号码、身份证号、单位住址、联系人等，给医院随访工作带来不变。门诊诊断、手术与操作相关情况中的手术分级、麻醉医生和麻醉方法都有缺失，这些都 会造成不能成功上报首页信息。 1.2分析原因（1）首页质控制度未建立。由于没有专项的首页质控制度，临 床医生在认为首页质量的好坏和自己没有太大关系，而且医院也缺乏相应的奖惩 措施。（2）临床医生思想上不够重视，未能充分认识到病案首页的重要性。（3）临床医生不熟悉ICD-10及ICD-9-CM知识，不了解主要诊断和手术的选择原则[2]，并且缺乏对其相关知识的培训。（4）病案人员本身素质平水参差不齐，从事编 码人员大多是非专业人员。再加上把关不够细致，也存在疏忽遗漏等问题。（5）信息系统功能不够完善。电子病历和病案系统审核功能不完善，逻辑关系有问题 都能提交保存，导致首页质量降低。 1.3计划和目标根据三级综合医院等级评审标准和医院质量检测评价工作（HQMS）要求，A项条款中，要求住院病历必须2日归档率≥95%，七日归档率 ≥100%。病案首页信息填写规范无疏漏，主要诊断的正确率应达到100%，及时完 成HQMS系统数据上报。 2.实施阶段（D） 2.1健全首页质控评价体系将首页质控纳入医疗质量评价体系，不断完善 《病历书写基本规范实施细则》等规章制度。制定《医院病案回收及病案首页质 量管理办法》及《病案首页考核评分开展细则》。对首页质量责任人、相关填写 要求和相应的奖惩措施作出明确规定。将病历归档率和病案首页质量纳入医院平 衡计分卡考核，直接与经济挂钩。 2.2开展首页相关培训和学习病案人员要参加国际疾病编码的培训学习，要 求编码人员取得编码资格证，才能上岗。提高编码水平，这样才能保证主要诊断