病史采集

每年必考的40个病史采集(附诊断)

男性，25岁，反复上腹痛2年，黑便2天。（十二指肠球部溃疡合并上消化道出血）

试题2男性，54岁，乏力、腹胀5年佘，呕血，黑便3天，神志不清1天。（肝硬化肝性脑病）试题3女性，69岁，昏迷4小时，高血压病史15年（急性脑出血）

试题4女性，65岁，咳粉红色泡沫样痰4小时。既往高血压病史30年。（急性左心衰）

试题5男性60岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时，血压下降1小时。（急性心肌梗死，心源性休克）试题6女性68岁，发热腹泻5天，伴意识障碍4小时，既往有糖尿病史多年，未系统治疗。（糖尿病高渗性昏迷）试题7女性，40岁，上腹痛伴消瘦半年，呕血半天。（胃癌）试题8女性，62岁，突发上腹痛72小时，伴寒战、高热、巩膜黄染24小时。（急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石）试题9男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗，4小时。（腹部闭合性损伤，脾破裂，失血性休克）

试题10男性，23岁，上腹疼痛伴呕吐2天。（急性胃炎）

试题11女性，70岁，间断性双膝关节疼痛15年，加重伴双膝关节内翻畸形5年。（双膝关节退行性骨关节炎）试题12男性，28岁，抗生素静滴治疗急性扁桃体炎过程中突发寒战。（输液反应）试题13男性，30岁，恶心、呕吐、腹痛，停止排气、排便3天。（肠梗阻）试题14男性，26岁，发作性心悸3年，再发1小时。（阵发性室上性心动过速）

试题15男性，64岁，咳嗽，咳痰加重2天，神志不清1天，既往患慢性支气管炎20年。（肺性脑病）试题16男性，36岁，突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。（左侧气胸）

试题17女性，54岁，间断性便血、大便次数增多和大便不畅感2月。（直肠癌）

试题18男性，62岁，发作性胸痛3月。（冠心病，心绞痛）

试题19女性，25岁，转移性右下腹疼痛3小时。（急性阑尾炎）

试题20男性，40岁，腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。（失血性休克，腹部外伤）试题21女性40岁，间断性上腹痛10年，阵发性腹痛伴呕吐2天。（幽门管溃疡伴幽门梗阻）试题22农民，41岁，昏迷口唇樱桃红色1少时。（急性一氧化碳中毒）

试题23女性，60岁，进行性吞咽困难伴消瘦8个月。（食管癌）

试题24男性，18岁，恶心、呕吐、尿黄10日余，伴发热2天。（急性肝炎）

试题25女性，20岁，颜面水肿5天。（急性肾小球肾炎）

试题26男性，26岁，咳嗽2周、咳血1周。（肺结核）

试题27男性，40岁，便后滴血1月。（内痔出血）

试题28女性，30岁，腹痛、腹泻5年，脓血便1年，复发1周入院。（慢性菌痢）

试题29女性，35岁，心悸、眼胀伴体重减轻1月余。（甲状腺功能亢进症）

试题30女性，32岁，胸闷、低热、盗汗，伴双下肢水肿3个月。（结核性心包炎，心包积液）试题31女性，34岁，突发性胸痛憋气、咯血10小时。（肺栓塞）

试题32男性，35岁，反复发作性上腹痛10余年，突发剧烈疼痛2小时（消化性溃疡穿孔）试题33女性，29岁，腰痛血尿2天。（尿路结石

试题34 9岁女孩，突发寒战高热（39度以上）伴左膝关节肿痛2天。（左膝化脓性关节炎）试题35女性，64岁，巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。（梗阻性黄疽、壶腹周围癌）

试题36男性，25岁，反复发作喘息1年，再次发作1天。（支气管哮喘）

试题37男性，67岁，间断咳嗽咳痰10余年，近一周加重。（慢性支气管炎急性发作期）

试题38男性，28岁，间断性咳血一周。（支气管扩张）

试题39男性，42岁，口渴、多尿、多食、消瘦一年余。（糖尿病

试题40男性，60岁，进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐2天。（急性胆囊炎）

女性，30岁，阵发性右上腹痛3天。（急性胆囊炎）

试题编号：030简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月

诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌) 问诊要点：(总分15分)

一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

①有无肝炎接触史，药物中毒史2分②是否伴有腹痛或腰背痛2分

③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分

2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况2分②影像学诊断情况1分

(二)、相关病史(3分)①肝炎、肝硬变史1分②胆道疾病史1分

③药物过敏史1分

二、问诊技巧(2分)(一) 条理性差、不能抓住重点-0.5分(二) 没有围绕病情询问-0.5分

(三) 问诊语言不恰当-0.5分(四) 暗示性问诊-0.5分

简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年

诊断：疾病：左膝骨关节炎

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分②有无关节功能受限及程度2分③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分2、诊疗经过(3分)①影像学检查和化验检查结果1分②全身或局部用药情况及效果1分③局部理疗情况1分

(二)、相关病史(3分)①膝关节外伤史，手术史1分②结核病史1分③风湿或类风湿病史1分

简要病史：男性,8岁, 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天。

诊断：疾病：右膝化脓性关节炎

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无右膝外伤史2分②发热高度，有无其他部位感染性疾病2分

③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系2分④有无游走性关节疼痛1分

2、诊疗经过(3分)①实验室检查情况：血常规, 血培养, 关节液检查等1分

②影像学检查：膝X线片1分③治疗经过，用药及疗效1分

(二)、相关病史(3分)①结核病及接触史1分②风湿或类风湿病史1分

③药物过敏史1分

简要病史：女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天

诊断：疾病：梗阻性黄疸

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①有无肝炎接触史，药物中毒史2分②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分

③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分④食欲，体重和睡眠情况1分

2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况2分②影像学诊断情况1分

(二)、相关病史(3分)①肝胆系统疾病史1分②胃十二指肠病史1分

③药物过敏史1分壶腹周围癌

简要病史：女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天

诊断：疾病：胆总管结石并发感染

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射) 2分

②是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变2分③发热类型、程度，是否伴有寒战2分④有无肝炎接触史，药物中毒史1分

2、诊疗经过(3分)①急诊诊治情况1分②血尿便与黄疸有关的检查结果1分

③影像学诊断情况1分

(二)、相关病史(3分)①肝胆系统疾病史1分②有无上腹部手术史1分

③药物过敏史1分

简要病史：男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时

诊断：疾病：急性胰腺炎

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度2分

②有无进食油腻饮食或饮酒史2分③是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀2分

④二便情况1分2、诊疗经过(3分)①内科诊治过程1分②血常规、淀粉酶检查结果1分③影像学诊断情况1分

(二)、相关病史(3分)①胆道系统疾患史1分②胃炎和溃疡病史1分③酒精性肝病史及药物过敏史1分

简要病史：男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突

发上腹剧痛4小时

诊断：疾病：溃疡病穿孔

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食

间的关系2分②剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状2分

③饮食、睡眠、体重、二便等情况2分④近日上腹部症状有无加重1分

2、诊疗经过(3分)①“胃痛”诊疗情况2分②X线诊断和胃镜检查所见1分

(二)、相关病史(3分)①高血压、胃肠疾病及家族史1分②胆道疾病史1分

③药物过敏史1分

简要病史：女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天

诊断：疾病：急性阑尾炎

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转

移性腹痛2分②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）2分

③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况2分④有无类似发作史1分

2、诊疗经过(3分)①其他科室诊疗情况2分②血、尿、便常规结果1分

(二)、相关病史(3分)①胃肠道病史1分②尿路结石史1分③妇科病史1分

简要病史：女性，29岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧痛6小时

诊断：疾病：异位妊娠

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，

有无下坠感等2分②月经、婚姻生产史，末次月经情况2分③诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状2分④进食和二便情况1分

2、诊疗经过(3分)①内外科诊疗情况1分②是否作过妇科检查1分

③腹部影像学诊断情况1分

(二)、相关病史(3分)①有无急腹症史1分②溃疡病及胆道疾病史1分③药物过敏史二、简要病史：男性，25岁，急性腹痛，呕吐，停止排便排气2天

诊断：疾病：肠梗阻(粘连性，完全性)

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①疼痛部位、程度及性质2分②是否伴有腹胀、肠鸣2分③有无脱水、少尿、发热、感染症状2分④有无腹部手术史1分

2、诊疗经过(3分)①急诊诊疗情况2分②腹部影像学诊断情况1分

(二)、相关病史(3分)①胃肠道病史、蛔虫感染史2分②药物过敏史1分

简要病史：男性，63岁，右上腹间歇疼痛6年，加重2周

诊断：疾病：胆囊结石

问诊要点：(总分15分)

一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

①疼痛发作时间，诱因，是否饱食后发作2分②疼痛程度、性质，是否向腰背部放射2分③是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等2分④食欲、二便、体重有无变化1分

2、诊疗经过(3分)①发作后诊疗情况2分②影像学诊断情况1分

(二)、相关病史(3分)①胃十二指肠溃疡病史1分②肝及泌尿系疾病史1分

③药物过敏史1分

简要病史：60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天

诊断：疾病：胃癌

问诊要点：(总分15分)

一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

①呕血诱因、性质、量，是否与胃液相混2分②隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关2分③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力2分④饮食习惯、二便情况，有无黑便史1分

2、诊疗经过(3分)①内科诊治情况2分②影像学检查和内镜检查结果1分

(二)、相关病史(3分)①溃疡病和胃肠道疾病史1分②肝胆胰等上腹部脏器疾病史1分

③用药情况及药物过敏史1分

简要病史：男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐2周

诊断：疾病：幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、

气味和容量3分②诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足搐搦等）3分

③发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况1分

2、诊疗经过(3分)①上消化道造影，胃镜检查结果2分②内科治疗情况1分

(二)、相关病史(3分)①胃、肝、胆病史2分②药物过敏史1分

简要病史：女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天

诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①呕血的性质、量、次数2分②是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等2分③肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史1分

③发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒体重改变1分⑤此次发病之诱因1分

2、诊疗经过(3分) ①原有疾患(肝病)诊疗情况1分②此次发病后处理经过1分

③是否做过上消化道造影1分

(二)、相关病史(3分)①胃部疾病史1分②胆道疾病史1分③药物过敏史1分

简要病史：女性，43岁，上腹疼痛伴返酸烧心1年，黑便2天

诊断：疾病：溃疡病出血

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①上腹痛发作季节、诱因、过程、程度、性质2分

②诱发因素及伴随症状（烧心、反酸、嗳气）2分③黑便量、色泽及伴随症状（心悸、头晕、出汗）2分④进食、睡眠、体重和小便情况1分

2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况1分②血红蛋白、大便潜血检查结果1分

③影像学及内镜诊断情况1分

(二)、相关病史(3分)①肝炎、胆道病史2分②药物应用情况及药物过敏史1分

简要病史：男性，50岁，头晕，乏力3个月，暗红色血便2周

诊断：疾病：结肠癌

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①血便性质与量、次数2分②伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块）2分③是否伴有大便习惯改变2分④是否伴有消瘦乏力，食欲下降，头晕心悸及小便情况1分

2、诊疗经过(3分)①内科、传染科诊疗情况1分②血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况2分

(二)、相关病史(3分)①胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史1分②肝胆疾病史1分

③药物过敏史或抗凝药物应用史1分

简要病史：男性，67岁，大便带血，伴排便不尽感1个月

诊断：疾病：直肠癌

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①大便性状、次数，便血色泽、血量2分

②伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感2分③是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振等情况2分④小便及睡眠情况1分

2、诊疗经过(3分)①内科药物治疗有无效果2分②检查情况(血红蛋白，大便潜血，肛肠检查) 1分

(二)、相关病史(3分)①肠道炎症史1分②既往肛肠炎症及息肉史1分③药物过敏史

简要病史：男性，30岁，大便带鲜血3天

诊断：疾病：内痔出血

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①便血情况(量、次数、性质) 2分②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等

伴随症状2分③有无大便习惯改变2分④食欲、小便、睡眠和体重情况1分

2、诊疗经过(3分)①内科诊疗情况2分②肛肠治疗效果1分

(二)、相关病史(3分)①肛肠病史2分②药物过敏史1分

简要病史：男性，58岁，间断痰中带血点伴干咳1个月，

诊断：疾病：左上肺癌(病理证实：鳞癌)

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①血痰特征？量多少？2分②是否伴有刺激性咳嗽、脓痰、气促、胸痛、发烧2分③是否伴有声音嘶哑、头痛、上肢肩背腰等疼痛、肝区疼痛、吞咽困难2分④是否伴有食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分

2、诊疗经过(3分)①抗生素或抗结核治疗情况，痰细胞检查情况，支气管镜检查情况2分

②影像学诊断情况，主要为胸部X片和CT 1分

(二)、相关病史(3分)①吸烟史，职业史，石棉、放射性接触史2分②药物过敏史1分

简要病史：女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰一周

诊断：疾病：支气管扩张(右中下叶病变)

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①咯血特征、量、次数、颜色2分②诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛伴随症状。2分③脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系2分④是否伴有贫血、营养不良、杵状指、以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分

2、诊疗经过(3分)①主要抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况1分

②影像学诊断情况(胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性状，支气管镜检查-咯血来

源等1分③既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况1分

(二)、相关病史(3分)①药物过敏史1分②结核史、哮喘史、肺源性心脏病史2分

简要病史：男性，50岁，消瘦，畏热半年，性情急燥伴心悸2个月

诊断：疾病：甲状腺功能亢进

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①食欲及进食量、体重变化2分②半年来有无颈部增粗、眼球突出表现2分

③性情改变、心悸、气促等2分④二便及睡眠情况1分

2、诊疗经过(3分)①是否测过心率、血压1分②甲状腺功能测定结果1分

③用过何种药物治疗及效果1分

(二)、相关病史(3分)①既往有无甲状腺肿大史1分②糖尿病、结核病及肿瘤病史1分

③药物过敏与家族史1分

简要病史：男性，54岁，间歇无痛肉眼血尿2个月

诊断：疾病：肾癌(右)

问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(10分)(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)①血尿特点(全程、初始或终末，有无血块及诱因) 2分

②是否伴有腰腹肿块，疼痛或肾绞痛2分③是否伴有低热、盗汗、高血压2分

④食欲、大便、睡眠、体重变化1分

2、诊疗经过(3分)①体格检查情况(肾区肿块，有无精索静脉曲张) 1分②影像学诊断情况1分③药物治疗效果1分

(二)、相关病史(3分)①家族癌症病史1分②结核病史、尿路结石史1分③药物过敏史

体格检查

患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个

月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。

查体：T 36℃，P 104次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，

皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC

6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一) 诊断：

1.缺铁性贫血月经过多所致

2.月经过多原因待查(二) 诊断依据：

1.月经过多

2.化验：小细胞低色素性贫血1分

3.血清铁低1分

二、鉴别诊断(5分) 1.慢性病贫血2分2.海洋性贫血1.5分3.铁幼粒细胞贫血 1.5分

三、进一步检查(4分) 1.骨髓检查+铁染色 1.5分2.血清铁蛋白、总铁结合力 1.5分3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮1分

四、治疗原则(3分) 1.去除病因：治疗妇科病 1.5分2.补充铁剂 1.5分

男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊

患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、

食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅

表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。

化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红

细胞1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)

评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断

黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大4分

(二) 诊断依据1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2分2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛

3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性1分

二、鉴别诊断(5分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型2分2.溶血性黄疸 1.5分3.肝外阻塞性黄疸

三、进一步检查(4分) 1.肝功能（包括血胆红素）2分2.肝炎病毒学指标1分3.腹部B超

四、治疗原则(3分) 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等1分2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等3.护肝药物 4.中医药

男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊

患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日

10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。

检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋

巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。

化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘

液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-)

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一) 诊断

腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大

(二) 诊断依据 1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便

镜检白细胞多数1分2.口服庆大霉素好转 3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈

4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30

个/高倍，偶见成堆脓球1分

二、鉴别诊断(5分) 1.阿米巴痢疾 2.溃疡性结肠炎 3.直肠结肠癌

三、进一步检查(4分) 1.大便致病菌培养+药敏试验 2.肛门指诊1分3.纤维肠镜检查

四、治疗原则(3分)1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠2.对症治疗

男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊

患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射

性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。

查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，

皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L,

N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大便常规(-)

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）(一)诊断

流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大(二)诊断依据

1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校

有类似病人) 2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血

点和脑膜刺激征3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高

二、鉴别诊断（5分）

1.其他细菌引起的化脓性脑膜

2.结核性脑膜炎2分

3.病毒性脑膜炎

三、进一步检查（4分）1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检

查(培养和涂片) 2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核

四、治疗原则（3分）

1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌

药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素2分

2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药1分

女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空

腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断1.肺结核（浸润型？慢性纤维空 2.糖尿病2型

(二)诊断依据1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月

来加重伴咯血，血沉快2分2.查体，有低热，两肺上部有异常体征1分

3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）1分

二、鉴别诊断(5分) 1.支气管扩张2分2.肺脓肿2分3.肺癌1分

三、进一步检查(4分)1.X线胸片1分2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜

取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测2分4.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定1分

四、治疗原则(3分)1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能2分2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素1分

男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周

患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸

时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。

查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身

浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右

侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一) 诊断

右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大4分

(二)诊断依据1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR 快2分2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失二、鉴别诊断(5分)1.肿瘤性胸腔积液2分2.心力衰竭致胸腔积液1分3.低蛋白血症致胸腔积液1分4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液1分

三、进一步检查(4分)1.胸片1分2.胸部B超胸水定位1分3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查1分4.PPD或血清结核抗体测定0.5分5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白四、治疗原则(3分)1.病因治疗：抗结核药2分2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素

男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天

患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白

色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。

体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，

无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常规(-)，便常规(-)

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) 4分(二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰1分

2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音2分

3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高1分

二、鉴别诊断(5分) 1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿1分3.肺癌1分

三、进一步检查(4分)1.X线胸片2分2.痰培养+药敏试验2分

四、治疗原则(3分)1.抗感染：抗生素2分2.对症治疗1分

：男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘

油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无

皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100 次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断冠心病急性前壁心肌梗死2分室性期前收缩1分心界不大0.5分心功能Ⅰ级0.5分

(二)诊断依据1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素) 1分2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩2分

3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分

二、鉴别诊断(5分) 1.夹层动脉瘤2分2.心绞痛2分3.急性心包炎1分

三、进一步检查(4分)1.继续心电图检查，观察其动态变化1分2.化验心肌酶谱1分

3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗1分

4.化验血脂、血糖、肾功0.5分

5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗0.5分

四、治疗原则(3分) 1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林1分3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因0.5分 4.有条件和必要时行介入治疗0.5分男性，65岁，持续心前区痛4小时。

4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、

乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全

身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/ 分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

化验：Hb134g/L, WBC9.6?109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt

250?109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)

评分要点：(总分20分)

一诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭2分2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）1分3.糖尿病2型1分

(二)诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效1分

2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音2分

3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素1分

二、鉴别诊断(5分) 1.心绞痛2分2.高血压心脏病2分3.夹层动脉瘤1分

三、进一步检查(4分)1.心电图、心肌酶谱2分2.床旁胸片、超声心动图1分

3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析1分

四、治疗原则(3分)1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等0.5分2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂1分3.溶栓和抗凝治疗0.5分4.糖尿病治疗可加用胰岛素0.5分5.高血压暂不处理，注意观察0.5分

男性，60岁，心前区痛一周，加重二天

一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时

亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史

查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表

淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型) 心界不大窦性心律心功能Ⅰ级2分2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）2分(二)诊断依据1.冠心病典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的

由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2分2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛2分

二、鉴别诊断(5分)1.急性心肌梗死2分2.反流性食管炎1分3.心肌炎、心包炎1分4.夹层

动脉瘤1分

三、进一步检查(4分)1.心绞痛时描记心电图或作Holter 1分2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像1分3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱1分

4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影1分

四、治疗原则(3分)1.休息，心电监护1分2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药1分3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗1分

男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月

五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐

下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发

作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻

度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7?109/L, 尿蛋白(?)，比重1.016，镜检(-)，

BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2分2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 1分3.肺部感染1分

(二)诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2分2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级1分3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音1分

二、鉴别诊断(5分)1.冠心病2分2.扩张性心肌病2分3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全1分

三、进一步检查(4分)1.心电图、超声心动图1分2.X线胸片，必要时胸部CT 1分

3.腹部B超1分

4.血A/G，血K+，Na+，Cl- 1分

四、治疗原则(3分)1.病因治疗：合理应用降血压药1分2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药1分3.对症治疗：控制感染等1分

男性，4个月，反复发热伴呕吐13天

患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射

性，无惊厥，曾验血WBC14?109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。

查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围

41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)

化验：血Hb112g/L, WBC29.6?109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt150?109/L，

大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数5760?106/L,白细胞数360?106/L，多形核86%，生化：糖2.5mmol/L, 蛋白1.3g/L，氯化物110mmol/L。

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分

(二)诊断依据1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、

易激惹。1分2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+) 1分

3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高2分

二、鉴别诊断(5分)1.病毒性脑膜炎2分2.结核性脑膜炎1分3.新型隐球菌性脑膜炎1分

4.Mollaret脑膜炎1分

三、进一步检查(4分)1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验1分2.血培养、PPD、血生化1分3.X线胸片1分4.脑CT注意硬膜下积脓1分

四、治疗原则(3分)1.抗感染：合理选用抗生素1分2.糖皮质激素1分

3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等1分

女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次

一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静

滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然

惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。

查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略

灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).

化验：血Hb109g/L, WBC23.4?109/L, 中性杆状8%，中性分叶70%，淋巴22%，

plt110?109/L，便常规：黄色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断中毒型细菌性痢疾(混合型) 4分

(二)诊断依据1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便1分

2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现) 2分

3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移1分二、鉴别诊断(5分)1.急性坏死性肠炎2分2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠2分3.高热惊厥1分

三、进一步检查(4分)1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 2分2.大便培养+药敏试验2分

四、治疗原则(3分)1.病原治疗：抗生素1分2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药0.5分3.降颅压治疗，甘露醇0.5分4.糖皮质激素应用0.5分5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等0.5分

男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天

患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，

非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。

个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。

查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。

化验：血Hb110g/L, WBC8.6?109/L, plt250?109/L,大便常规偶见WBC。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染1分

2.重度等张性脱水1分

3.代谢性酸中毒，中-重度？1分

4.佝偻病活动期1分

(二)诊断依据1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点1.5分2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花1分3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红1分4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1?1cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史0.5分

二、鉴别诊断(5分) 1.生理性腹泻2分2.细菌性痢疾1分3.坏死性肠炎1分4.肠套叠1分

三、进一步检查(4分)1.血电解质和CO2-CP 2分2.大便找病原体(必要时) 2分

四、治疗原则(3分)1.对症治疗1分2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充 1.5分

3.佝偻病的治疗：给维生素D 0.5分

男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。

患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，

伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

查体：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围

40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+), 三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)

化验：血常规：Hb91g/L,RBC4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶65%，淋巴35%，plt135 ×109/L。尿粪常规正常

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断支气管肺炎：心力衰竭4分(二)诊断依据1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现1分2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿2分

3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高1分

二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性肺炎2分2.葡萄球菌肺炎2分3.支原体肺炎1分

三、进一步检查(4分) 1.查病原体（细菌培养和血清抗体）1分2.血气分析、X线胸片1分

3.肝肾功能、血电解质1分

4.心电图、超声心动图1分

四、治疗原则(3分) 1.病原治疗：抗生素1分2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂1分

3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘0.5分

4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉0.5分

男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天

患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，

每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。

查体：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，

精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓

性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。

化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋

白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断1.急性肾小球肾炎2分2.急性肾功能不全2分

(二)诊断依据1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，ASO高3分

2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高1分

二、鉴别诊断(5分)1.病毒性肾炎1分2.膜增殖性肾炎1分3.急进性肾炎1分

4.IgA肾病1分

5.肾前性肾功能不全1分

三、进一步检查(4分)1.血气、血电解质2分2.B 超1分3.X 线胸片0.5分4.必要时肾活

四、治疗原则(3分) 1.抗感染1分2.利尿1分3.降压1分4.严格液体管理，限制水量1分女性，35岁，昏迷1小时

患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟

病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断急性有机磷农药中毒4分(二)诊断依据

1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，

并迅速神志不清1.5分2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现. 2分3.无其他引起昏迷的疾病史0.5分

二、鉴别诊断(5分)1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷2分2.其他急性中毒：安眠药等中毒2分3.脑血管病1分

三、进一步检查(4分)1.血胆碱酯酶活力测定2分2.血气分析1分3.肝肾功能血糖血电解质

四、治疗原则(3分)1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻1分2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用1分3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等1分

病例摘要：男性，65岁，昏迷半小时

半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨

晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5 年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史

查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无

出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称

化验：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT38IU/L, TP68g/L，Alb38g/L, TBIL18?mol/L, DBIL4?mol/L, Scr98?mol/L,BUN6mmol/L, 血K+4.0mmol/L, Na+ 140mmol/L, Cl- 98mmol/L

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.急性一氧化碳中毒3分

2.高血压病I期（1级，中危组）1分(二) 诊断依据1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据3分2.高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据1分

二、鉴别诊断(5分) 1. 脑血管病2分2.其他急性中毒：安眠药等中毒2分3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷1分

三、进一步检查(4分)1.碳氧血红蛋白定性和定量试验2分2.血气分析1分3.脑CT 1分

四、治疗原则(3分)1.吸氧，有条件高压氧治疗1分2.防治脑水肿、改善脑组织代谢1分

3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染0.5分

4.防治并发症和预防迟发性神经病女性，60岁，上腹痛2天

2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽

或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤

干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。

化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/

高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清

BUN7.ommol/L。

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断急性重症胰腺炎4分

(二)诊断依据1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减1.5分

2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象1分

3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻1分

4.既往有胆结石史0.5分

二、鉴别诊断(5分) 1.溃疡病急性穿孔2分2.急性肠梗阻1分3.急性胃炎1分4.慢性胆囊炎急性发作1分

三、进一步检查(4分)1.腹部B超和CT扫描1分2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定1分3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 1分4.血气分析、血清正铁白蛋白0.5分5.肝肾功能0.5分

四、治疗原则(3分)1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素1分2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 0.5分3.抗生素0.5分4.支持疗法：输液、营养支

持、镇痛0.5分5.必要时手术治疗0.5分

男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时

10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓

解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。

既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过

敏史，无烟酒嗜好

查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，

无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。化验：Hb82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt300×109/L，大便隐血强阳性。

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.胃溃疡，合并出血3分

2.失血性贫血，休克早期1分

(二)诊断依据1.周期性、节律性上腹痛1分2.呕血、黑便，大便隐血阳性1分3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小1分4.Hb82g/L(<120g/L) 1分

二、鉴别诊断(5分) 1.胃癌2分2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血2分3.出血性胃炎1

三、进一步检查(4分1.急诊胃镜2分2.X线钡餐检查(出血停止后) 2分3.肝肾功能1分

四、治疗原则(3分)1.对症治疗1分2.抗溃疡病药物治疗1分3.内镜止血、手术治疗1分

男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周

3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，

晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC 不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑

水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

化验：血Hb140g/L, WBC7.7×109/L，plt210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN8.5mmol/L, Scr 140?mol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C30.5g/L, ASO 800IU/L，乙肝两对半(-)

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后)

(二)诊断依据1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)

1.5分

2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低1.5 分

3.链球菌感染史和ASO高1分

二、鉴别诊断(5分)1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎1分2.膜增殖肾小球肾炎1分3.IgA 肾病1分4.急进性肾小球肾炎1分

5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎1分

三、进一步检查(4分)1.腹部B超双肾大小2分2.ANA 谱1分3.必要时肾活检1分

四、治疗原则(3分)1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等1分2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等1分3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗1分

男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天

32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，

经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃, 无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋

巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。

化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断慢性肾盂肾炎急性发作4分(二)诊断依据1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素2分2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+) 1分3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型1分

二、鉴别诊断(5分)1.下尿路感染2分2.肾、尿路结核1分3.尿道综合征1分

4.慢性肾小球肾炎1分

三、进一步检查(4分)1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验2分2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG) 1分3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超1分

四、治疗原则(3分)1.抗感染治疗：合理有效抗生素2分2.去除诱因，防止复发1分

女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月

十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/

日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降

糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，

巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化验：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病3分

2.高血压病I期（2级，中危组）1分

(二)诊断依据1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+) 3分2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据1分

二、鉴别诊断(5分) 1.糖尿病1 型2分2.肾性高血压2分3.肾病综合征1分

三、进一步检查(4分)1.24小时尿糖、尿蛋白定量1分2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验1分3.肝肾功能检查，血脂检查1分4.眼科检查0.5分5.B 超和超声心动图0.5分四、治疗原则(3分)1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动1分2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理1分3.控制血压：降压药物，低盐饮食1分

女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月

1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多

汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA 法)，T420.5?g/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情

好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14 岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。

查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，

皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。

评分要点：(总分20分)

一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.Graves病2分2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级2分(二)诊断依据1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效2分2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤2分

二、鉴别诊断(5分)1.继发甲亢2分2.单纯性甲状腺肿1分3.自主性高功能甲状腺腺瘤1分

4.冠心病1分

三、进一步检查(4分)1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 1分2.心电图和超声心动图1分3.心肌酶谱和肌电图1分4.血K+、Na+、Cl- 1分

四、治疗原则(3分)1.抗甲状腺药物治疗 1.5分2.控制心衰：利尿，强心，扩血管1分

3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理0.5分

女性，36岁，乏力、面色苍白半个月

半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。

查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出

血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。

化验：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞，可见嗜

碱性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-)，尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41?mol/L，直接胆红素5?mol/L，Coombs试验(+)。评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）4分(二)诊断依据1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大1分2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸1分3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+) 1分4.未发现继发原因1分

二、鉴别诊断(5分)1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等) 3分2.急性黄疸性肝炎

三、进一步检查(4分)1.骨髓检查及骨髓铁染色1分2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量1分3.其他有关溶血的检查1分4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查1分

四、治疗原则(3分)1.首选糖皮质激素1.5分2.免疫抑制剂或切脾1分3.对症治疗0.5分

男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周

3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。

查体：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表

淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。

化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，

淋巴40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9",对照15.3"，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.急性早幼粒细胞白血病2分

2.合并弥散性血管内凝血(DIC) 1分

3.右肺感染1分

(二)诊断依据1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；2分

2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性1分

3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音1分

二、鉴别诊断(5分) 1.其他急性白血病3分2.其他原因出血2分

三、进一步检查(4分)1.骨髓细胞免疫学检查1分2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查2分3.X线胸片+痰细菌学检查1分

四、治疗原则(3分)1.维甲酸或亚砷酸治疗1分2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板1分3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染1分

男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周

半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。

查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，

浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。

化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC5.4×109/L，原幼细胞20%，plt29×109/L, 尿粪

常规(-)。

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.急性白血病3分2.肺部感染(三) 诊断依据1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞2分2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音2分

二、鉴别诊断(5分)1.白血病类型鉴别3分2.骨髓增生异常综合征2分

三、进一步检查(4分)1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检1.5分2.进行MIC分型检查1.5分3.胸片、痰细菌学检查0.5分4.腹部B超、肝肾功能0.5分

四、治疗原则(3分)1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案1.5分2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染1分3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植0.5分

女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。

半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃,不咳嗽，

嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L, 网织红细胞7%。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常

查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，

颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。

化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素36umol/L,直接胆红素

4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-)

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性) 2分2.系统性红斑狼疮(SLE)？2分

(二)诊断依据1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性2分2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变2分

二、鉴别诊断(5分) 1.原发性免疫性溶血性贫血2分2.药物性及其他免疫性溶血性贫血2分

3.急性黄疸性肝炎1分

三、进一步检查(4分) 1.骨髓穿刺检查1分2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查1分3.ANA 谱及其他免疫抗体检查1分4.血清免疫球蛋白，补体C3 、C4 检查0.5分

5.肝肾功能、腹部B超0.5分

四、治疗原则(3分) 1.首选糖皮质激素2分2.其他免疫抑制剂0.5分3.对症治疗0.5分

男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周

半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。化验：Hb45g/L,RBC1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC3.0×109/L, 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分200分，血清铁蛋白210?g/L，血清铁170?g/dl, 总铁结合力280?g/dl，尿常规(-),尿Rous试验阴性。

评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大4分(二)诊断依据1.病史：半年多贫血症状和出血表现1分2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大1分3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高1分4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性1分

二、鉴别诊断(5分)1.骨髓增生异常综合征(MDS) 2分2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1分

3.急性白血病1分

4.巨幼细胞性贫血1分

三、进一步检查(4分)1.骨髓穿刺或活检1分2.骨髓干细胞培养1分3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素) 1分

四、治疗原则(3分)1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子1分2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：

654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑1.5分3.中医中药:

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病史采集万能模板 病史采集巧记忆+公式 一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）-2、诊疗经过 1）、是否到医院看过曾做过哪些检查 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤 2、主要症状特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系） 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

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病史采集万能公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问： （1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 （2）主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。 若有附症，亦应加以特点描述。 （3）伴随症状 （4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过： （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史本系统相关疾病和并发症 （说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）病例分析指导模板: 本例初步诊断：（要写全） 1. xxx 2. xxx 诊断依据： 1、病史 2、体检 3、辅助检查 鉴别诊断 1、xxx 2、xxx 3、xxx 进一步检查 1、进一步确诊该病所应完善的检查 2、排除该病所做的检查 3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等） 治疗原则 1、一般治疗 2、病因治疗 3、对症治疗 4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 附： 呼吸系统诊断公式： 1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2、肺炎 （1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞 （3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症） （5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影 3、结核病 （1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效

入院病人病情评估表及再评估表

住院患者病情评估表

住院患者病情再评估表

的风是有灵性的，依着风的眼眸，我看到了那一株株桃花读信的倩影，在桃林深处，紫色的青藤爬满那个小屋。我的小城，桃花已然开成海，像是一场粉色的春梦。是否，可以赴一场最美的相逢，如是，便不负曾经许下的约定。守住心底最美风景，是一种风度，一种期望。让心，随花儿轻舞，让梦，随蝶儿翩跹。 等一缕柔风载满诗意，落满我的小院，好想，牵着你的手走在花开的路上，临摹又一个春的相遇，陌上绿色蔓延，让深情的诗句落在眉弯，打开灵魂的心门，写尽情意绵绵。春雨如丝，暖了一季寒凉露出温暖，碧水映蓝天，云朵儿似乎摸到嫩草尖尖。花香十里，暗香盈袖。我们微笑着，不说话，就十分美好。 生命里，总会有一些人，渐行渐远，偶尔想起，却只是停留在文字里，那一抹淡淡的回忆。唯有春天，总那么诗意明亮，始终晕染着眉心，让涩涩的往事随风，让一些温暖的记忆温润着心房。珍惜眼前的幸福，紧握手中的暖意，面向青山绿水，一路微笑，一路行走…… 情暖山水间，盈一份诗意于心田，以云的飘逸轻盈过往，以花的姿态拥馨香满怀，以文字的杯盏邀约一曲细水长流。 煮一壶春色，与时光对语。窗前，柳枝儿发芽，玉兰含苞，时光一直绕指馨香。心念如这徐徐春风，荡漾成一片流云。春落人间，一种别样的景致美了心境，所有的疲惫与忧愁也随风而去，微笑着面对生活，用内心的那份热情，那份纯真来经营生活，来创造幸福，何尝不是一种快乐？我的流年，风过，红尘入画；雨落，缠绵入心。 行走在春天里，眼里满是明丽与清澈，一树一树的花开，细碎而芬芳；一片一片的绿地，静美而清新。嗅着阳光的味道，把自己置身于大自然中，真好！只要心足够明媚，纵然有小小的阴霾也无妨。 我们一路走来，沿途总会有美丽的风景。于喧嚣红尘中，守着心灵的一方山水。不乱于心，不困于情，不畏将来，不念过往。

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执业医师实践技能考试病史采集模板 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 QQ：410189701空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！ 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 四、腹痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的

(完整版)眩晕和头晕的病史采集

眩晕和头晕的病史采集：如何准确把握患者的症状要点？ 来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2017-03-28 我要投稿 作者：韩军良付炜 对于每位眩晕和头晕患者个体而言，其疾病的诊断过程均会涉及到两个方面的问题，一是医者相关理论的储备是否足够地系统和科学，二是临床资料的收集是否足够地完整和可靠，两者中任何一方的不足，结果均会导致诊断的偏差。 目前国内眩晕和头晕的病因诊断，存在一些偏离正确方向现象，如，囿于几个常见病却忽视了对于眩晕和头晕疾病谱中其他疾病的掌握，过多的依赖于辅助检查而忽视了问诊和查体的重要性，热衷于文献的解读而忽视了通过病例实践而积累经验。 我们知道，眩晕和头晕的病因诊断主要依靠病史，然而，目前普遍存在医者所采集的病史与患者真实的病史之间存在着较大的偏差，或内容模糊歧义或背离原意，有时遗漏症状的持续时间、伴随表现、诱发因素和发作频率等重要信息。采集和记录病史时，语义性用语多于场景性描述，实践效果不甚理想。本文拟从眩晕和头晕的病史描述及用语出发，结合笔者的临床实践经验，谈点个人见解。 相关术语的定义 关于眩晕和头晕的分类和定义，目前国际上存在2种方案，最早的由美国医生提出，较晚的由巴拉尼协会（Bárány Society）发表。早在1972年，来自芝加哥西北大学的神经科医生Drachman和耳鼻喉科医生Hart在分析125例头晕患者的病因时，将头晕（dizziness）分为四类，即眩晕（vertigo）、晕厥前（presyncope）、失衡（disequilibrium）和头重脚轻（lightheadedness，国内也有人翻译为头昏）： ?眩晕指的是旋转感； ?晕厥前指将要摔倒或意识丧失却并未发生； ?失衡指失去平衡但却无头部不适； ?头重脚轻或头昏指非眩晕、晕厥前或失衡的非特异性的所谓头晕感。 美国方案曾为眩晕和头晕病史采集的规范化做出了很大贡献，一度被学术界广泛接受。但该方案并未解决部分概念的歧义性问题：英文词语lightheadedness未限定内涵和外延，含义模糊，放任人们自我解读，很容易产生歧义，是造成“同词不同义，同义不同词”现象的主要原因之一；概念失衡和头重脚轻的含义存在一定重叠和交叉；晕厥前（presyncope）更接近于疾病而非症状，难以在叙述症状时使用。 为减少歧义和便于交流，2009年巴拉尼协会对前庭症状重新进行分类并规范了相应的概念，该症状分类包括四大类，即眩晕（vertigo）、头晕（dizziness）、前庭-视觉症状（vestibule-visual symptoms）、姿势性症状（postural symptoms），各大类又进一步细分为若干亚类： ?眩晕是指自身没有运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉或正常头部运动时的扭曲的自身运动感； ?头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍，但不能指代将要摔倒或意识丧失却未发生（晕厥前）以及现实感丧失、思维迟钝或混乱、疲乏萎靡不适等非特异性的病态感受；

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病史采集万能公式 一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况 即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 二、其它相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。 （儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 ****************************************************************************

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一、现病史：包括以下 5 部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？ 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24 岁女发热咳血结核的可能性较大，而45 岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时 如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集 的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或 缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

执业(助理)医师考试病史采集万能模板教学提纲

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病史采集万能公式 一、现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因（着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等）。 ②、症状特点（起病时间、缓急，起病部位、强度、大小、类型、性状、次数，有无放射/传导/转移，加重及缓解因素等）。 ③、伴随症状（与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状）。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊？做过哪些检查（尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目）。 ②、做过哪些治疗（与所考虑疾病相关的治疗，如抗感染、降压、护胃等），治疗效果如何？ 3、一般情况 即发病以来，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 二、其他相关病史： 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史：既往有无类似发作史、家族史等。 （儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史；妇女需询问月经、生育史）。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因：有无受凉、创伤？

2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？

18项病史采集要点

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 18项病史采集要点 18 项病史采集要点胸痛病史采集案例胸痛的相关疾病很多，都是一些急重症疾病和常见病，是病史采集常考点之一。 爱爱医整理了通过胸痛的要点进行病史采集的介绍。 并随文章附有病历书写规范。 王某， 48 岁，男，突发心前区疼痛伴大汗 1 小时，急诊入院。 要求： 你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。 时间： 准备 3 分钟，口述回答 7 分钟诊断： 急性心肌梗死病史采集评分要点： （总分 15 分）一、问诊内容（13 分）（一）、现病史（10 分）⒈根据主诉及相关鉴别询问（8 分）⑴心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素 3 分⑵呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？ 2 分⑶发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？ 2 分⑷饮食、睡眠和二便情况 1 分⒉诊疗经过（2 分） ⑴是否到医院看过？作过哪些检查？ 1 分⑵治疗情况如何？ 1 分（二）、其他有关病史（3 分） 1、药物过敏史 1 1 / 3

分 2、与该病有关的其他病史： 高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况 2 分 二、问诊技巧（2 分） 1. 条理性差、不能抓住重点 0. 5 分 2. 没有围绕病情询问 0. 5 分 3. 问诊语言不恰当 0. 5 分 4. 暗示性问诊 0. 5 分胸痛病史采集一、针对胸痛的问诊 1. 胸痛的诱因： （1）剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤；（2）咳嗽、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸；（3）劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、心肌梗塞；长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难考虑肺栓塞；（4）外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤；（5）吞咽异物或腐蚀剂后要考虑急性食管炎。 2. 发病部位： 心绞痛常位于胸骨后或心前区；纵隔或食管疼痛位于胸骨后；胸膜炎位于两侧季肋部；肋间神经痛沿神经走形分布； 3. 性质： 烧灼痛或刺痛见于神经痛、食管疾病；压榨样痛、闷痛考虑心脏疾病；撕裂样、剧烈疼痛考虑大血管疾病。 4. 放射方式： 心绞痛向颈部、左臂放射；胸膜炎可上腹部、两侧肋胁部放射； 5. 缓解方式： 心绞痛在休息或含服硝酸甘油后缓解；胸膜炎在屏气时减轻；

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执业（助理）医师考试病史采集模版 一、发热 一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？（2）热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史？ 二、疼痛 1、头痛: 一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史？ 2、胸痛 一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？ 二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 3、腹痛 一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？ （3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？ 二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？ 4、腰背痛 一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度？病程？疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员 5、关节痛& X

临床类病史采集、病例分析试题答题纸及答题要点

临床类病史采集试题答题纸 姓名：单位： 准考证号： 题组号： 医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内“√” 得分：监考老师签字： 答题：（请用蓝色或黑色钢笔或者圆珠笔答题） 简要病史： 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 时间：11分钟 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 2、诊疗经过 （二）其他相关病史

现病史：包括五块 1、病因、诱因 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、全身状态，即发病后一般状态 5、诊疗经过 二、其它相关病史（即往史） （一）其他相关病史： 1、用药史、药物过敏史1分 2、与该病有关的其他病史、手术史（一定要提及，好多的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分！！ 1 条理性差、不能抓住重点 - 0.5分 2 没有围绕病情询问 - 0.5分 3 问诊语言不恰当 - 0.5分 4 暗示性问诊 - 0.5分 （围绕主述来询问）

临床类病历分析试题答题纸 姓名：___________ 单位:____________________________________________准考证号：______________________________________ 题组号: ___________ 医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内划“√”） 得分：________ 考官签名：__________ __________ ____________答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题） 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则

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雅梵健康档案 病史记录 挂号科别：记录时间：年月日 姓名：性别：年龄：岁婚否 电话号码： 当时病情： 门诊（急诊）诊断： 过敏药物： 采集病史时间：年月日供史者：本人/家属 主诉： 系统病史： 呼吸系统：咳嗽咳痰呼吸困难咯血发热盗汗与肺结合患者密切接触史 循环系统：心悸气促咯血发绀心前区痛晕厥水肿高血压动脉硬化心脏疾病风湿热 消化系统：腹痛腹胀嗳气反酸呕血便血黄疸腹泻便秘 泌尿系统：尿频尿急尿痛水肿排尿不畅或淋沥尿色淡黄/清澈/黄/血红肾毒性药物应用史铅、汞等化学物接触或中毒史下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。 造血系统：头晕乏力皮肤粘膜下出血鼻出血牙龈出血骨骼疼痛 化学药品、工业毒物、放射性物质接触史 内分泌系统及代谢：畏寒怕热多汗食欲异常烦渴多饮多尿头痛视力障碍肌肉震颤性格异常体重异常皮肤毛发异常第二性征改变 神经精神系统：头痛失眠意识障碍肢体痉挛肢体麻木肌肉萎缩瘫痪晕厥视力障碍感觉及运动异常性格改变记忆障碍智能障碍 肌肉骨骼系统：未见关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、萎缩、痉挛、瘫痪等。 既往史:既往， 高血压病（年，治疗：）； 糖尿病（年，治疗：）。 肝炎（年，治疗：）；

结核病（年，治疗：）。 手术外伤史：，输血史: 。 个人史:患者生于籍居，疫区无疫水疫畜接触史，嗜烟（支/天，年）嗜酒（两/天，年）；小儿：出生史：年月日，足月/早产，自然/剖腹，及出生时体重。喂养史：母乳/人工。生长发育史：抬头月；翻身月；坐立月； 翻滚月；爬行月；走路月；预防接种史：卡介苗脊髓灰质炎百日咳 破伤风麻疹乙脑流脑肝炎 过敏史：药物：，反应； 食物：，反应。 月经婚育史：月经初潮岁，月经周期为天，持续时间为天。初婚年龄岁，妊娠次，流产次（自然流产/人工流产/药物流产），分娩方式(自然/剖腹)，时间（足月周/早产周） 家族史:遗传疾病史：。 体格检查 体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压: mm/Hg 一般情况： 发育：正常 /肥胖 /瘦弱营养：优 /良 / 差 体位：自动/卧床神志：清晰/嗜睡/昏睡/昏迷 面容与表情：安静 / 痛苦皮肤粘膜：无异常/ 红肿/ 水肿：有/无皮疹：有(斑疹/丘疹/斑丘疹/玫瑰疹：部位 )/无 淋巴结：浅表淋巴结（头颈部:耳前/耳后/枕后/颌下/颏下/颈前/颈后/锁骨上淋巴结； 上肢淋巴结: 腋窝/滑车上；下肢淋巴结：腹股沟/胭窝）有/无肿大 头部：头颅大小及外型：正常/畸形。头部运动异常：有： /无 眼——眼球：活动灵敏/迟钝结膜：有/无充血巩膜黄染：有/无 角膜：正常/红肿瞳孔：正常/异常（散大/缩小：左 mm，右 mm） 对光反射及调节反应：存在/消失 耳——听力：正常/异常外耳道：是/否通畅乳突压痛：有/无

(完整word版)中医住院病历书写格式(详细)

入院记录 姓名: 出生地: 性别: 常住地址: 年龄: 单位: 民族: 入院时间: 年月日时 婚况: 病史采集时间: 年月日时 职业: 病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,

对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形

常见症状的病史采集要点

常见症状的病史采集要点 一发热 发热的病因 1 感染性发热见于各种病原体的感染。 2 非感染性发热 无菌性坏死物质吸收术后的组织损伤、烧伤、脏器梗死、细胞破坏。 抗原-抗体反应风湿热、药物热、血清病 内分泌与代谢疾病甲亢 皮肤散热减少广泛性皮炎 体温调节中枢功能失常又称中枢性发热见于中暑、脑出血等。 3 自主神经功能紊乱生理热、夏季热、感染后低热。 热型 1 稽留热持续在39~40以上数天或数周，24小时内波动笑语1。（大叶肺炎、伤寒） 2弛张热39以上，24小时内波动大于2。（败血症、风湿热） 3间歇热体温骤升数小时后正常1至数天，交替出现。（疟疾、肾盂肾炎） 4 波状热 5 回归热 6 不规则热 伴随症状 寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大出血关节肿痛皮疹昏迷 问诊要点 1 发热出现的具体时间病程缓急程度诱因及缓解因素。尤其注意药物的影响。 2 有无畏寒或寒战，出汗、盗汗。 3 按系统询问有无头痛、咽痛、咳嗽、咳痰、喀血、胸痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、腰痛、关节痛、口腔及肛周情况。 4 一般情况。 5 诊疗经过。 6 传染病接触史、疫区史、手术史、过敏史、生产史、服药史及职业 二、疼痛（头痛、胸痛、腹痛） 胸痛 胸痛的常见病因 1 胸壁疾病皮肤疾病、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病 2 心血管疾病冠心病、心肌病、瓣膜病、心肌病、心包炎、胸主动脉瘤、肺栓塞、肺动脉高压、神经症 3 呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺癌、肺炎。 4 纵隔疾病纵隔炎症、气肿及肿瘤 5 其他过渡通气综合症、痛风、食管疾病、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死。 胸痛的发病特点与临床意义 1 发病年龄 青壮年胸膜炎、气胸、心肌炎、风湿性心脏病中年以上心绞痛、心肌梗死、肺癌 2 胸痛部位 固定部位伴压痛胸壁疾病 伴皮肤红、肿、热、痛等改变皮肤炎症性疾病 单侧沿神经分布的水泡带状疱疹 软骨部分局限性隆起、压痛肋软骨炎 胸骨后方、心前区、剑突下心绞痛、心肌梗死等 胸背部向下放射夹层动脉瘤 侧胸部胸膜疾病 胸骨后食管、纵隔疾病等 右下胸部肝胆疾病、膈下脓肿等 肩部及腋下肺癌 3 胸痛性质 刀割样或灼热样带状疱疹 烧灼样食管炎 阵发性刺痛肋间神经痛 压榨样、窒息感心绞痛 剧痛、濒死感心肌梗死 撕裂样、与呼吸有关气胸 隐痛、钝痛或刺痛与呼吸有关胸膜炎 胸背撕裂样、夹层动脉瘤 突发性剧痛或绞痛伴呼吸困难肺梗死等 4 持续时间 阵发性平滑肌痉挛或血管狭窄导致的缺血性 疼痛 持续性炎症、肿瘤、梗死 5 影响因素 劳力或紧张加剧心血管疾病 进食发作加剧食管疾病 咳嗽或呼吸加剧胸膜或心包疾病 胸痛的伴随症状与可能疾病 伴有咳嗽、咳痰和（或）发热气管、支气 可编辑

病史采集例题(试题及答案)教学内容

病史采集例题(试题及 答案)

病史采集例题 一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分)

2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目: 三、简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史 内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：同劳累的关系。(1分) 2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分) 3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分) 4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 四、简要病史：男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。

病史采集例题(试题及答案)

病史采集例题 一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)

骨科病史采集要点

骨科病史采集与记录 完整、准确的病史采集和记录可以显示病情发展变化、结果及并发症，指导制订治疗方案，而且对科研、统计均有巨大价值。骨科病史采集与记录要求与外科的病史基本相同，但专科检查中应详细记录骨科检查结果，充分利用双侧肢体的可比性、关节的可动性以及肢体的测量等加以描述。若患者就诊时处于休克等紧急状态，应立即进行抗休克等急救治疗，同时进行病史的采集和记录。 (一)病史的采集 1．一般资料：姓名、性别、年龄、职业、婚姻、状况、籍贯、民族、永久地址、电话号码，联系人姓名、地址、电话号码及人院日期、住院号等均应详细记录。 2．主诉：应包括三个要素，即症状、部位、经过时问。主诉宜精炼，在主诉及现病史中忌用诊断性名词，如骨折、肿瘤等。 3．现病史：应详尽地描述发病原因、时间、症状变化及治疗经过情况。 (1)病因：应叙述损伤或疾病是怎样形成的，是突然起病还是逐步发生的，有无诱发因素，起病时是否伴有全身症状，如畏寒、发热、乏力等，如果是损伤所致，应询问受伤的性质及方式、暴力的大小和方向、受伤时患者的体位及姿势、暴力作用部位、有无伤口、出血及出血量、患者有无休克以及神志变化、现场处理有无止血带等以及就诊时的间隔时间。 (2)症状：对每一个症状，特别是对诊断和鉴别诊断有决定意义的有关症状要充分了解，详细描述。对骨科常见症状，如疼痛、畸形、包块、肿胀、跛行、关节僵硬、无力、功能障碍等均应详尽描述。主诉疼痛时，应了解发生原因、部位及时间，起病急缓，疼痛的性质，应区分是胀痛、刺痛、跳痛、灼痛、酸痛还是放射痛，注意观察是持续性痛还是间歇性痛、持续及间歇时间的长短、影响疼痛的因素及有无晨起后疼痛，活动后减轻或休息后好转以及治疗反应如何。 如有畸形，则应了解畸形的性质，与肿胀、发炎、挛缩、强直的关系，畸形发现的时间、畸形是否与损伤或疾病有关，有无进行性加重。如有神经症状，应了解出现症状的方式，属松弛性还是痉挛性、有无感觉异常、有无肌萎缩、肌元力，有无排尿、排便功能障碍等。 4．既往史：有无手术史、外伤史、化脓感染史、结核史、肿瘤病史，有无传染病流行病史及长期接受药物治疗史，注意用药量及持续用药的时间。 5．个人史：了解经历、居住地的变动、职业情况，尤其是工作姿势、饮食习惯、嗜好以及有无酗酒史。 6．家族史：家族成员中有无遗传性传染性疾病，如先天性畸形、肿瘤、结核、血友病等，儿童应了解母亲孕期及分娩情况。 (二)体格检查 必须进行全面的系统的查体，应遵循一定的检查原则，如按望、触、动、量顺序进行，检查部位暴露充分，两侧对比进行，并且应将主动检查和被动检查相结合。尤其要注意两侧肢体的对称性，关节活动度和肢体的测量。 1．全身检查：一般情况，如营养、发育、神志、面色、体型、脉搏、瞳孔、皮肤色泽、出汗程度、色斑、静脉怒张、异常毛发分布、浅表淋巴结情况等，还应检查形态、姿势、疼痛及运动功能，并应注意胸腹部情况，血尿，排尿困难，排尿、排便失禁，肢体运动、感觉及血运情况，有无内脏合并伤。 2．局部检查： (1)望诊：观察疾病部位及对侧相应部位的对称性和活动度。注意皮肤色泽、有无肿胀、包块、瘀斑、浅静脉怒张、异常毛发、瘢痕及畸形类型、下肢的步态、有无伤口或溃疡及其分泌物性质以及患处的活动度。 (2)触诊：主要显示皮肤的温度、弹性、水肿，皮下捻发音，周围动脉搏动，肌张力，

病史采集模板

一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？ 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变