手术部室医院感染控制规范
手术部(室)医院感染控制规范
1、范围
本规范规定了医院手术部(室)医院感染控制的基本原则、环境管理、人员管理、设备物品管理等。
本规范适用于各级各类医院，设置手术部(室)的其它医疗机构可参照执行。
2.规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用时必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本规范。
GB 50333医院洁净手术部建筑技术规范
GBl59122医院消毒卫生标准
GB／T l4295空气过滤器
GB／Tl 3554高效空气过滤器
GB 50591洁净室施工及验收规范
WS 310.2医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范
WS 310.3医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准
WS／T 313医务人员手卫生规范
YY／0469医用外科口罩技术要求
YY压0506．2病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第2部分：性能要求和性能水平
GB l9083医用防护口罩技术要求
DB ll／408.2007医院洁净手术部污染控制规范
GBl9193—2003疫源地消毒总则
医院手术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部
消毒技术规范中华人民共和国卫生部
抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部
术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部
消毒技术规范中华人民共和国卫生部
抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部
3.术语和定义
下列术语和定义适用于本规范
3.1手术部(室)
由手术间及其辅助用房组成，承担医院手术服务的独立部门。
3.2手术间
进行各类手术操作的场所。
3.3洁净手术间
设置空气净化系统，达到GB50333标准的区域。
3.4负压手术间
设独立空调净化系统，室内空气静压低于相邻相通环境空气静压，实施污染手术的区域。
3.5一般手术间
未设置空气净化系统，采用其它消毒方法，使空气达到我国GBl59122要求的区域。
3.6限制区
为维持手术区域较高的卫生洁净程度，对人流、物流的进入进行严格限制的区域，包括手术间、刷手区和无菌物品存放间等。
3.7半限制区
为维持手术区域一定的卫生洁净程度，对人流、物流进行限制的区域，包括术前准备间、器械间和麻醉恢复间。
3.8非限制区
一般指无特殊洁净度要求的工作区域，包括办公区、休息区、更衣区和患者准备区(间)。
3.9空气过滤器
以机械阻挡、阻隔(如网、孔)方式将空气中的微粒(无生命和有生命)截留在滤料上的装置称为空气过滤器。
3.10粗效空气过滤器
按GB／Tl4295规定的方法检验，对粒径≥2um微粒一次通过的计数效率≥50％，初阻力≤50Pa的过滤器为I型粗效过滤器、20％≤计数效率<50％的为II型粗效过滤器：标准人工尘计重效率≥50％的过滤器为III型粗效过滤器、<50％的过滤器是Ⅳ型粗效过滤器。
3.11中效空气过滤器
按GB／Tl4295规定的方法检验，对粒径≥0.5μm微粒的一次通过的计数效率
<70％的过滤器为中效过滤器。其中60％≤计数效率<70％的过滤器为中效I型过滤器，40％≤计数效率<60％而≥40％的过滤器为中效II型滤器，20％≤计数效率<40％的过滤器为中效III型过滤器。
3.12高中效空气过滤器
按GB／T l4295规定的方法检验，对粒径≥0.5um的微粒，70％S计数效率<95％的过滤器。
3.13亚高效空气过滤器
按《空气过滤器》(GB／T l4295)规定的方法检验，对粒径≥0.5um的微粒，95％≤计数效率<于99.9％的过滤器。
3.14高效空气过滤器
额定通过风量下，钠焰法效率在99．9％-99．999％之间，初阻力在190-250 Pa 之间的过滤器。
3.15重复使用医疗用品
指经过彻底清洁、消毒、灭菌后仍能在手术部(室)安全使用的医疗用品。
3.16手术植入物
任何借助外科手术，全部或部分进入人体组织或腔道中，手术过程结束后留在体内，或部分留在体内之30天的物品称为手术植入物。
3.17重复使用外科器械
指外科手术中用于进行切、割、钻、锯、抓、刮、钳、抽、夹或类似操作，不连接其它有源器械，通过清洗、消毒、灭菌后重复使用的器械。
3.18外科洗手
手术人员用肥皂(皂液)在流动水下借助毛刷或直接用手消毒剂去除手部及手臂皮肤污垢和大部分暂居菌的过程。
3.19外科手消毒剂
用于外科手术前手部皮肤消毒，以减少手部皮肤暂居菌和常居菌的消毒液，如乙醇、异丙醇、氯已定和碘伏等，包括免洗型和非免洗型。
3.20洁净度
洁净环境内单位体积空气中含大于和等于某一粒径的悬浮粒子的允许统计数。3.21洁净区
空气洁净度达到规定等级的室内区域。
3.22手术衣
针对外科手术无菌要求而设计的专用服装。其性能要求应符合YY/T0506.2的规定。
3.23刷手服
进行外科无菌手术前刷手时所穿着的专用洁净服装。
3.24个人防护设备
医护人员用于保护自身免受患者有潜在感染风险的血液、体液或组织暴露的专用服装或设备，包括手套、口罩、防水围裙、防水袖套、iIii罩、眼罩和具备换气装置的个人防护装詈。
3.25备皮
使用剪刀或专用备皮器去除手术区毛发的操作。
3.26备皮器
一次性使用或可重复使用刀头的电动备皮装置。
3.27备皮要素
采取不损伤皮肤的脱毛方法，不宜使用剃须刀备皮，备皮时间应尽可能接近手术开始时间。
3.28气溶胶
指液态或固态微粒在空气中的悬浮体。
4.手术部(室)控制感染原则
4.1手术部(室)建筑布局应符合国家的相关标准，满足手术部污染控制的要求，有条件的医院可设负压(隔离)手术间。
4.2根据手术部(室)洁净等级与感染的风险合理安排手术的区域与台次，有条件的医院关节置换、器官移植、神经外科、心脏外科和眼科等手术宜在特别洁净手术间进行。
4.3手术部(室)应建立医务人员感染控制基本知识岗前培训制度、手术人员手卫生制度、感染手术的管理制度、医护人员职业安全制度、(室)外来器械管理制度等预防医院感染制度，手术部(室)清洁消毒隔离制度、手术部参见附录A。
5.环境污梁控制
5.1建筑与布局的要求
5.1.1手术部(室)应独立成区，与临床手术科室相邻，与放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门问路径便捷，出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则。
5.1.2根据环境卫生清洁等级，手术部(室)应分为限制区、半限制区和非限制区。
5.1.3医院根据规模、性质、任务需求可设置一般手术部(室)和(或)洁净手术部(室)。
5.1.4每个手术间应设1张手术台。
5.1.5应设置外科洗手设施，洗手设施应符合WS／T313要求。
5.1.6手术部(室)应具有维持围手术期患者体温的基本设施。
5.1.7一般手术部(室)要求
5.1.7.1墙面应平整，应采用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的材料。墙面下部的踢脚应与地面成一整体，踢脚与地面交界的阴角应做成
R≥30mm的圆角，墙体交界处的阴角应成小圆角。
5.1.7.2地面应平整、防水采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，做防水，不应有开放的地漏。
5.1.7.3吊顶不应采用多缝的石膏板。
5.1.7.4门窗密闭性好，不应随意开启。
5.1.8洁净手术间的建筑设施应符合GB 50333要求。
5.1.9负压手术间应位于手术部(室)的一端，自成区域并设缓冲间。
5.2物体表面的清洁和消毒
5.2.1应采取湿式清洁消毒方法。
5.2.2清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放。
5.2.3每天清晨应对所有手术间环境进行清洁。
5.2.4手术间所有物体表面，如无影灯、麻醉机、输液架、器械牛、地面等宜用清水擦拭，并在手杖主开始前至少30分钟完成。
5.2．5手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备，发生可见污染或疑似污染时应及时进行清洁消毒。
5.2.6每台手术后应对手术台及周边至少1-1．5米范围的物体表面进行清洁消毒。
5.2.7全天手术结束后应对手术间地面和物体表面进行清洁消毒。
5.2.8每周应对手术间地面和物体表面进行清洁消毒，参见附录B。
5.2.9克雅病、气性坏疽、呼吸道传染病及突发原因不明的传染性疾病患者手术结束后，应按GBl9193要求进行终末消毒，一般手术间通风时间不少于30分钟；洁净手术间自净时间不少于30分钟。
5.3空气的污染控制
5.3.1手术进行中手术间的门应保持关闭状态。
5.3.2有外窗的一般手术间每天手术结束后，可采用自然通风换气，通风后进行物体表面清洁消毒，也可采用卫生主管部门批准的空气消毒装置。
5.3.3一般手术间空调系统的新风口与回风口应采取防止管道污染的有效措施。
5.3.4洁净手术间各功能区域的空气净化系统应独立设置。
5.3．5洁净手术间空气净化系统的回风口应设低阻中效或中效以上过滤设备。
5.3.6空气净化系统的送风末端装置应有阻漏功能，实现零泄漏。不宜使用非阻隔式净化装詈。
5.3.7负压手术间应采用独立空气净化系统，新风口和排风口间距离不少于l0米，应采用零泄漏负压高效的排风设备。
5.3.8负压手术间内宜配备专门控制、收集、过滤、排放气溶胶和外科烟雾的装置。
5.3.9洁净手术间空气净化系统的日常管理
5.3.9.1洁净手术间空气净化系统的日常管理和维护应由专业技术人员负责。5.3.9.2空气处理机组的普通送风口应每月检查、清洁。当送风末端出风面被污损时应及时更换。
5.3.9.3当测压孔或微压计显示的压差达到需更换的设定参数时，应更换过滤器。
5.3.9.4非自动清洁的初效滤网应2天清洗一次并无肉眼可见的毛絮等附着物。
5.3.9.5每天术前应记录洁净手术间的静压差、风速、温度、湿度。
5.3.9.6每天第一台手术前30分钟空气净化装置应当正常开启，环境参数应达到GB 50333要求。
5.3.9.7连台手术，按5.2.7的要求进行物体表面清洁消毒，间隔时间不少于30分钟。
5.3.9.8全天手术结束并进行清洁消毒后，空气净化系统需继续运行30分钟。
5.3.9.9空气净化装置应在有效期内使用，按生产厂家的说明进行维护并定期更换，污染后及时更换。
5.3.9.10负压手术间使用后，参见附录E进行处理。
6.人员管理
6.1人员管理
6.1.1手术部(室)人员配备应符合卫生部有关规定。
6.1.2医护人员、工勤人员应定期接受医院感染预防与控制知识的培训并进行考核。
6.1.3应限制与手术无关人员的出入，进入限制区的非手术人员应按照人员流动路线要求，在限制范围内活动。
6.1.4洁净手术间应在满足手术基本需要的情况下严格控制人数。
6.1.5患有急性上呼吸道传染性疾病、皮肤疖肿、皮肤渗出性损伤等处于感染期的医务人员不得进入手术部(室)的限制区。
6.1.6参加手术人员在实施手术前应做好个人的清洁。
6.1.7手术中避免人员频繁走动、高声喧哗。
6.1.8手术中不应随意出入手术间。
6.1.9参观人员管理
6.1.9.1参观人员及临时需要进入限制区的人员应在获得手术部(室)管理者批
准后由接待人员引导进入，不应任意互串手术间。
6.l.9.2参观人员与术者距离应在750px以上，高度不应超过1250px，参观人数每手术间不应超过3人。
6.2人员着装要求
6.2.1工作人员进入手术部(室)，应更换手术部(室)提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩等；服装面料应符合舒适、透气、阻水、薄厚适中、纤维不易脱落、不起静电的要求，每日更换，污染后及时更换。
6.2.2参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不宜化妆。
6.2.3刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻。
6.2.4不宜穿着手术裙。
6.2.5手术部(室)专用鞋应能遮盖足面，保持清洁干燥，每日清洁消毒，污染后及时更换。
6.2.6离开手术部(室)时应将手术衣、刷手服、鞋帽、口罩脱下并置于指定位置。
6.3医务人员职业安全防护
6.3.1应配备防止血液、体液渗透、喷溅的手术衣、防护眼镜、面罩及全遮盖式手术帽等防护用品。
6.3.2手术人员使用的口罩，应符合YY／0469的要求，进行空气传播性疾病患者的手术，如开放性肺结核，或产生气溶胶及大量烟雾的手术时，应佩戴一次性医用防护口罩并符合GBl9083的要求。
6.3.3医务人员应定期体检及做必要的免疫接种。
6.3.4手术中可能发生大量血液、体液暴露时应穿着防渗透的手术衣，佩戴防护眼镜或面罩等。
6.3.5医务人员参加感染手术后，应沐浴并重新更换刷手服，再进行下一台手术。
6.3.6手术部(室)应提供安全的手术器械、注射器具及其它安全辅助工具。
6.3.7医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作方法，遵守操作规程，防止刺伤自己或他人。
6.3.1传递锐器时应采用间接传递法或中立区传递法。
6.3.7．2注射器用后不应手执针帽回套，需回帽时可借助工具或单手操作。
6.3.
7.3组装拆卸锐器时应借助工具，避免徒手操作。
6.3.
7.4实施骨科等手术时应戴双层手套或专用手套。
6.3.
7.5每个手术间应备有小型利器盒，使用后的利器应及时放入利器盒中。6.4手术患者管理
6.4.1择期手术患者术前应沐浴，清洁手术部位，更换清洁患者服。
6.4.2只有当毛发影响手术部位操作时才需要备皮。
6.4.3备皮宜在当日临近手术开始前，选择安全的备皮器，在病房或手术部(室)限制区外【患者准备区(间)】进行。
6.4.4急诊或有开放伤口的患者，应先简单清洁污渍、血迹、渗出物，遮盖伤口后再进入手术部(室)限制区。
7.无菌技术操作管理
7.1无菌区范围
7.1.1无菌巾铺好后的器械台及手术台上方视为无菌区。
7.1.2术者手术衣前面(腰以上、肩以下、腋前线前)，以及手至肘上3寸以下视为无菌区，手术中如怀疑无菌区域有污染应加盖无菌单。
7.2无菌器械台的铺设
7.2.1铺无菌器械台前，操作者按要求着装洗手，选择宽敞、明亮的位置，确定器械车清洁干燥。
7.2．2按WS310.3的要求检查各种无菌包，同时将包外标识留存或记录于手术中中护理记录单上；对可疑污染或灭菌不合格的器械、敷料包不应使用，并标记后退回消毒供应中心。
7.2.3敷料包第一层，应由器械护士按无菌技术操作方法打开，第二层使用无菌持物钳打开，不可跨越无菌区。
7.2.4无菌器械台宜使用性能要求符合w／T 0506.2相关规定的单层阻菌隔水无菌单；若使用普通无菌单则应铺置4层以上。铺置时应确保无菌单四周下垂750px 以上，距地面500px以上，无菌单潮湿后应视为污染。
7.2.5铺设无菌器械台应尽量接近手术开始时间，超过4小时未用应视为污染需重新更换。无菌物品应在最接近手术使用的时间打开。
7.2.6最后一层无菌单的铺设，应由穿戴好手术衣和无菌手套的医护人员完成。
7.2.7手术器械、器具与用品应一人一用一灭菌，无菌持物钳及容器超过4小时应视为污染需重新更换。
7.2.8麻醉及术中用药应盛放于专用治疗盘内，一人一用一灭菌。
7.3操作管理
7.3.1严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒制度。
7.3.2穿无菌手术衣、戴无菌手套后，手臂应保持在胸前，高不过肩、低不过腰，双手不可交叉放于腋下。
7.3.3手术区皮肤消毒以手术切口为中心向外500px，由内向外、由上到下。7.3.4铺巾应能保证覆盖患者身体全部，长与宽都应超过手术床750px以上，距地面500px以上。
7.3.5铺巾顺序应以手术切口为中心，遵循先下后上、先相对污染后相对清洁、先操作者远端后近端的原则。无菌单一旦铺好不可移动，必须移动时只能由内向外。
7.3.6器械护士传递无菌单时，应手持单角向内翻转遮住手背。
7.3.7术者各项操作应面向无菌区域，需调换位置时应采取背对背方式进行。当患者体位变动时，应重新消毒、铺设无菌单。
7.3.8手术过程中需更换手术衣时，应先脱手术衣再脱手套。更换手套前，应先进行手消毒。
7.3.9一次性无菌物品使用前应检查外包装质量、灭菌日期，以无菌方式打开后用无菌持物钳夹取放入无菌区内，不应将物品倾倒或翻扣在无菌台上。
7.3.10手术中对无菌物品的安全性有疑问时，应及时进行更换。
7.3.11取无菌溶液时，严格无菌操作，打开后应一次用完。
7.4器械管理
7.4.1传递无菌器械时应避开术野，在无菌区内传递，禁止术者自行拿取或从背后传递。
7.4.2术中应及时擦净器械上的血迹及粘染物，保持器械台干燥。
7.4.3接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视为污染，应单独放置。
8.预防性抗菌药物使用
8.1预防手术切口感染的抗菌药物应按手术类别、指征及可能引起手术部位感染的致病菌选择使用。
8.2除非必要，避免使用新的广谱抗菌药，推荐使用相对窄谱的抗菌药。
8.3不宜使用糖肽类抗菌药物作为常规外科预防用药。
8.4使用品种、剂量参考最新的《临床抗菌药物使用指南》或医院抗菌药物管理委员会建议。
8.5清洁手术宜在术前0.5-2小时给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间>3
小时，或失血量>1500ml，可在术中给予第2剂，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。
8.6常规预防性应用抗菌药物的时间不应超过24小时。
8.7明确携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的患者，施行心胸外科手术或骨科手术的围术期，可鼻内局部用药。
8.8如需在有静脉通路的肢体的近心端用止血带，预防用抗菌药物应在止血带充气之前输注完毕。
8.9剖宫产手术的抗菌药物初始剂量应在脐带夹闭后立即给予。
9.仪器设备管理
9.1手术部(室)使用的仪器设备应由厂家提供有效的消毒灭菌方法。
9.2仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术部(室)，每次使用前应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒，参见附录C。
9.3 C型臂主机及显示器均应在手术间内。
9.4显微镜、C型臂等术中跨越无菌区使用的设备，跨越无菌区部分应使用无菌罩，术中污染时应及时清洁消毒并覆以无菌巾。
9.5直接与患者接触的设备管路及附件用后应严格按照WS310．2清洗消毒。
9.6喉镜与喉罩的消毒处理应按生产厂家提供的方法达到高水平消毒。
10.物品管理
10.1手术所用物品应由手术部(室)管理。
10.2无菌物品应存放于手术部(室)限制区，存放有效期应符合WS310．2的规定。灭菌物品与其它物品应分开放置，按照消毒灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使用。一次性使用物品应在限制区外去除外层包装，储存在手术部(室)的限制区域。1O.3应有专人检查无菌物品的有效期限，超过有效期限的灭菌物品需按WS310.2规定重新处理。
10.4一次性使用的无菌物品(含植入物)应为取得卫生行政主管部门批准的产品，并一次性使用。
10.5无菌物品一人一用，手术开始后，摆放到各手术台上的无菌物品不应与其他手术交叉使用。
10.6重复使用的物品应根据材质、特性和不同的灭菌方法，选择适合的包装材料，按WS310.2规定清洗消毒和灭菌。
10.7重复使用的布类物品，使用后应装入防渗漏的污衣袋中送洗衣部清洗消毒。
11.手术器械管理
11.1手术器械清洗、消毒、打包、灭菌应遵循WS310.2的规定。
11.2外来医疗器械应由专人接收、清点，遵守WS310.2标准清洗，消毒灭菌后方可使用。使用后按WS310.2规定清洗消毒后方可送出。
11.3精密手术器械和不耐热手术器械的处理应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册，并符合国家相关要求，参见附录D。
11.4小型快速灭菌器不应作为手术器械的常规灭菌方法，器械不慎掉落且无法获得其它备用器械时可选择该方法。
12.消毒剂管理
12.1手术部(室)所使用的消毒剂应取得卫生部消毒产品卫生许可批件，并在有效期内使用。
12.2消毒剂的使用范围应与卫生部消毒产品卫生许可批件的适用范围一致，使用方法应参考产品说明书，专人配置。使用中的消毒剂按《消毒技术规范》中的要求进行有效浓度的监测并记录。
12.3消毒剂应设专人管理、领取、摆放，并应与其他药品分开放置。
12.4消毒剂的保存应根据生产厂家说明书要求，选择适宜的位置、环境、温湿度等。
13.医疗废物管理
13.1医疗废物的处理应遵照《医疗废物管理条例》及相关规定进行分类、密闭运送及暂存，相关登记保存3年。
13.2医疗废物应由专用通道或其它封闭隔离方式运送。
13.3病理废物应与其它医疗废物分别装入防渗透的医疗废物袋，并按要求标识。
13.4具备污水集中处理系统的医院，液体废物可直接排放；无污水集中处理系统的医院，应按《传染病疫源地消毒卫生标准》进行处理。
14.环境卫生学监测
14.1一般手术部(室)环境常规监测
14.1.1每日晨由专人监测手术部(室)温度、相对湿度并记录。
14.1.2术前(包括接台手术)由专人检查(目测)限制区内(手术部(室)、辅助间、内走廊)环境，包括地面、台面、墙壁是否清洁有序。
14.1.3每周由专人监测手术部(室)空调装置的进风口、回风口的清洁状态并记录。
14.1.4每季度对空气卫生学效果按25％进行抽测，有问题随时监测，监测方法遵照《消毒技术规范》。
14.1.5定期对空气消毒设备的现场消毒效果进行检测。
14.2一般手术部(室)环境专项监测
14.2.1如果怀疑术后患者感染与手术室环境相关，宜使用浮游菌撞击法进行手术部(室)空气细菌菌落总数监测，采样点参见附录E。
14.2.2空气消毒设备与空调设备检修或更换后，应按照GBl59122的要求进行手术部(室)静态空气细菌菌落总数监测。
14.3洁净手术部(室)环境常规监测
14．3．1洁净手术部(室)在建设完工后应按照GB50333标准进行工程验收。14.3.2洁净手术部(室)的空气净化系统宜开展日常监测，至少每l．2年进行环境污染控制指标的综合性能评价。
14.3.3在综合性能检测时，应对过滤器及其安装边框的泄漏及密闭性按GB50591的要求进行检测。
14.3.4空气净化器卫生学指标监测应在物体表面擦拭消毒后，室内空气消毒前进行。
14.3.5宜定期对手术部(室)进行沉降菌或浮游菌的动态抽测，至少在一年内抽测完毕，方法参见附录E。
14.3.6每日晨由专人监测手术部(室)温度、相对湿度、静压差，并记录。
14.3.7每日术前(包括接台手术)由专人监测(目测)限制区内(手术部(室)、辅助间、洁净走廊)环境，包括地面、台面和墙壁是否清洁，物品设备是否有序。14.3.8每周由专人监测手术部(室)空气净化装置的回风口栅栏、网面、管道内壁的清洁度并记录。
14.3.9每月对非洁净区局部空气净化装置送、回风口设备进行清洁状况的检查。
14.3.10每年由有资质的工程质检部门对洁净手术部(室)的空气净化系统进行
综合性能检测。
14.4洁净手术部(室)环境专项监测
14.4.1如果怀疑术后患者感染与手术室环境相关，应使用浮游菌撞击法进行手术部(室)动态空气细菌菌落总数监测。动态浮游菌撞击法细菌菌落总数采样，应选择不少于3个手术进程进行采样，采样点数应符合附录E图1、表l的规定。
14.4.2净化设备检修或更换后，应按附录E使用沉降法进行手术部(室)静态空气细菌菌落总数监测，标准参照GB50333中表3.0.3，采样方法参照GBl59122中附录A2(暴露时间应为30min)。
14.5物体表面监测，如果怀疑术后患者感染与手术室环境相关时应按照
GBl59122方法对手术部(室)的物体表面进行监测。
14.6医务人员手卫生监测
14.6.I每月应对手术医护人员进行手卫生效果的抽测，抽测人数应不少于日平均手术量医沪人员总数的l／10。
14.6.2监测方法应按照WS／T313方法进行。
感染管理科
2016年9月27日
手术部室医院感染控制规范
手术部(室)医院感染控制规范 1、范围 本规范规定了医院手术部(室)医院感染控制的基本原则、环境管理、人员管理、设备物品管理等。 本规范适用于各级各类医院，设置手术部(室)的其它医疗机构可参照执行。 2.规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用时必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本规范。 GB 50333医院洁净手术部建筑技术规范 GBl59122医院消毒卫生标准 GB／T l4295空气过滤器 GB／Tl 3554高效空气过滤器 GB 50591洁净室施工及验收规范 WS 310.2医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3医院消毒供应中心第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS／T 313医务人员手卫生规范 YY／0469医用外科口罩技术要求 YY压0506．2病人、医护人员和器械用手术单、手术衣和洁净服第2部分：性能要求和性能水平 GB l9083医用防护口罩技术要求 DB ll／408.2007医院洁净手术部污染控制规范 GBl9193—2003疫源地消毒总则 医院手术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部 消毒技术规范中华人民共和国卫生部 抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 术部(室)管理规范(试行) 中华人民共和国卫生部 消毒技术规范中华人民共和国卫生部 抗菌药物临床应用指导原则中华人民共和国卫生部 3.术语和定义 下列术语和定义适用于本规范 3.1手术部(室) 由手术间及其辅助用房组成，承担医院手术服务的独立部门。 3.2手术间 进行各类手术操作的场所。 3.3洁净手术间 设置空气净化系统，达到GB50333标准的区域。 3.4负压手术间 设独立空调净化系统，室内空气静压低于相邻相通环境空气静压，实施污染手术的区域。 3.5一般手术间 未设置空气净化系统，采用其它消毒方法，使空气达到我国GBl59122要求的区域。
医院手术室医院感染管理制度
文档序号：XXYY-ZWK0- 01 文档编 号： ZWK-20XX-001 XXX医院 手术室医院感染管理 制度 编制科室：知丁 日期：
手术室医院感染管理制度 一、人员要求 1、凡进入手术室的工作人员必须更换手术室的衣、帽、口罩、裤、鞋子，帽子必须盖住头发，口罩应覆盖整个口鼻部，方准入内。 2、除参加手术的有关人员外，其他人员不得入内。参观手术需经医务科、护理部批准，其人数不能超过手术间规定之数字。 二、环境要求 1、手术间应保持清洁，每次术后一切用物均应用消毒液湿式擦抹，地面、墙角需清洁干净，并以消毒液拖净。 2、每日各手术间彻底打扫一次。 3、吸引瓶、污物桶每次用后，洗刷干净，并用消毒液浸泡后方可使用。 4、洗涤间须保持清洁和下水道通畅，洗手护士勿将刀、针、线圈丢入水池，以防堵塞。 5、洗手间每晚与次晨须各拖地一次，洗手完毕再清洁打扫，及时冲洗水池积垢，每周擦拭以保持水池洁白通畅。 6、更衣室地面，便池要求洁白无臭味，每日拖地二次，每周打扫除一次。 7、保持洗澡间整洁，防止毛发等物堵塞下水道，非本
室 人员及非当日手术人员，不得在该洗澡间洗澡。 8、办公室每日须擦拭桌面并清扫拖地，使用后随时保 持 清洁整齐，每月大扫除一次。 9、严格划分手术室各区域，手术按无菌与感染分室进行，因诊断不明或其它原因在无菌手术间施行有菌手术后，应进行严格清洁和消毒。 三、消毒隔离要求 1、无菌手术和污染手术应分室进行，如必须在同一手术间进行，应先做无菌手术，后做污染手术。 2、手术前、后以0.1 ％含氯消毒液擦拭手术床、桌、台、凳、用具、门窗等，并用消毒液拖擦地面，室内经常保持医疗器械、物品清洁整齐，每周大搞一次卫生。做污染手术后按常规要求及时消毒处理。 3、无菌持物钳采用压力蒸汽灭菌，每台手术用一套经过灭菌的干燥无菌持物钳, 如果手术超过4h，应重新更换。 4、用过的手术器械统一送供应室清洗、消毒、灭菌。 5、破伤风、气性坏疽等特异性感染手术患者用过的器械，先用0.2 ％含氯消毒液浸泡、冲洗后经高压蒸汽灭菌再洗净、烘干、涂油备用。不能耐高温的精密仪器，用低温
病区医院感染管理规范(2016)
病区医院感染管理规范（2016） 来源：国家卫生计生委 1 范围 本标准规定了病区医院感染的管理要求、布局与设施、医院感染监测与报告、医院感染预防与控制、职业防护。 本标准适用于医院病区的医院感染管理。医院其他部门可参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则 GB 19193 疫源地消毒总则 WS 310.1 医院消毒供应中心第1部分：管理规范 WS 310.2 医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 368 医院空气净化管理规范 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（中华人民共和国原卫生部2004年） 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。
3.1 病区ward area 由一个护士站统一管理的多个病室（房）组成的住院临床医疗区域，与佳院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。 3.2 病室（房）inpatient room 病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、休息和就餐的房间，一般配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶等。 3.3 床单元bed unit 病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设施，一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。 4 管理要求 4.1 医院感染管理小组 4.1.1 要求 应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作，小组人员职责明确，并落实。 4.1.2 人员构成 4.1.2.1 病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。 4.1.2.2 医院感染管理小组人员包括医师和护士。 4.1.2.3 医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。 4.1.3 职责 4.1.3.1 医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。 4.1.3.2 根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 4.1.3.3 配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行白查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。
医院手术室管理规范
医院手术室管理规范 一、基本要求 （一）医院手术室布局 1、应具备与医院等级、功能和任务项相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品。 2、宜设置在临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科、检验科、消 毒供应中心等部门。应设立急诊手术患者绿色通道。 3、应功能流程合理，洁污区域分开并便于疏散。 4、应设有工作人员通道、患者通道，物流应做到洁污分开，流向合理。 5、应分为工作区域和辅助区域，具体应： a)工作区域为手术预麻室、手术间、隔离手术间、刷手间（区）、麻醉恢复室、无菌物品存放室、器械处理间、药品制剂存放间； b)辅助区域为工作人员更衣室、卫生间、沐浴室、办公室、休息室、用餐室、清扫用具存放间。
6、洁净手术部应执行GB50333医院洁净手术部建筑技术规范。 7、手术间的数量应根据医院手术科室的床位数、手术量及手术种类进行设置，满足医院日常手术工作的需要。手术间的数量可根据医院外科系统床位数按 1:20～1:25的比例设置，也可以按以下方式计算： A= B× 365 T×W×N 式中： A——手术间数量； B——需要手术病人的总床位数； T——平均住院天数； W——手术室全年工作日； N——平均每个手术间每日手术台数。 8、隔离手术间用于感染患者的手术，宜设在限制区入口处，有独立出入口。 9、外科手消毒应符合以下要求：
a)应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，洁净手术室刷手间可设在洁净走廊内。水池应达到一定高度和深度，能防止洗手水溅出。池面应光滑无死角易于清洁，洗手池应每日清洁与消毒； b)洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式； c)应配备清洁剂，盛放清洁剂的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒； d)应配备清洁指甲的用品，可配备手卫生的揉搓用品，并定期检查； e)手消毒剂的出液器应采用非手触式，消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒； f)应配备干手物品，干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌，盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌； g)应配备计时装置、洗手流程图。 （二）设备、设施的要求
医院感染的预防与控制措施方案
医院感染的预防与控制措施 一、预防隔离技术 隔离的技术和措施比较复杂，一般是针对病原体的播散而设置，称为屏障护理。在实施时应根据每种病原体的传播途径选择 1、隔离区域划分 为了保证消毒隔离能顺利进行，符合质量管理要求，在隔离区域应划分为清洁区、半污染区和污染区，各区的物品必须严格分开，未经消毒处理者，不得混用。人们在此区域内活动应遵循一定规则。 2、隔离室 设置隔离室的目的是将感染源和易感者从空间上分开，减少病原体经任何途径的传播机会，也提醒医务人员注意执行隔离常规。有单人隔离室和同室隔离两种。 隔离室要有卫生设施，室外要有缓冲区，有必需的隔离用物。 3、探视者的管理 探视者进入隔离的病人房间之前要报告护士站，医务人员要指导其正确使用口罩、手套及隔离衣，并督促执行其他预防隔离措施。 4、口罩、帽子、面罩和护目镜的使用 各种类型的口罩、帽子、面罩和护目镜可单独使用或组合使用，以提供屏蔽保护。戴口罩可以防护口、鼻吸入气溶胶。口罩、面罩和护目镜可阻止感染性血液和体液溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔黏膜。口罩应盖住口鼻部，用过的口罩应及时处理，脱口罩后应立即洗手。不可将口罩存放在口袋内或挂在颈上、胸前反复使用。 5、卫生洗手 洗手是重要的预防感染的技术之一。为保护病人、保护自己，必须认真坚持洗手。洗手分为卫生洗手和外科洗手， 洗手目的去除手上污垢和暂居微生物 洗手指征（1）接触病人前后，尤其是在接触有破损的排放、黏膜和侵入性操作前后。（2）接触血液、体液和被污染的物品后。（3）处理清洁或无菌物品之前。（4）进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门戴口罩和穿脱隔离衣前后。（5）在同一病人身上，当从污染操作转为清洁操作之间。（6）戴手套之前，摘手套之后。 洗手程序（1）双手掌心相互搓擦；（2）手指掌面与手掌搓擦；（3）一手手掌覆盖于另一手的手背，双手手指、手指两侧及指蹼交叉摩擦，同时一手手掌搓擦另一手手背，然后交换；（4）双手互握，一手手掌搓擦另一手指背，然后交换；（5）一手的拇指放于握拳状的另一手掌中转动搓擦，然后交换；（6）一手的指尖放于另一手的手掌搓擦，然后交换；（7）一手手指掌面及手掌包绕另一手的腕部转动搓擦，然后交换。 6、手的消毒 目的去除暂居微生物及破坏或抑制部分常居微生物。 指征（1）进入和离开隔离病房穿脱隔离衣前后。（2）诊查、护理、治疗免疫功能低下病人之前。（3）接触每例传染病人和多重耐药菌株定植或感染者之后。（4）接触感染的伤口和血液、体液之后。（5）接触致病微生物污染物品之后。（6）双手需保持较长时间抗菌活性时。
手术室医院感染预防与控制制度
手术室医院感染预防与控制制度 一、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。 二、建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。 三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。 四、配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。 五、手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。 六、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2—2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。 七、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹面应当是不易掉纤维的织物材料。 八、手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。 九、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。 十、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。 十一、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。 十二、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其
医院手术室感染管理制度
手术室感染管理制度 1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。 2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目 标志，并靠近手术室入口处。 3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学 灭菌剂浸泡灭菌。 4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌， 其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消 毒灭菌。 5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使 用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消 毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。 6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液，擦手毛巾 一用一灭菌。 7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外 露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、 鞋。 8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生 日。 10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开 门。 11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及 物品双消毒，手术间严格终末消毒。 12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器 盒内，封闭运送，无害化处理。 13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。 1手术室人员的管理 手术人员应相对固定并具有医院感染知识且不断新，严格执行手术室各项规章制度和 菌操作。加强对监控人员的业务培训，使管理者得到正确、规范的培训，以指导、监督、管
医院感染管理系统要求规范
医院感染管理规范 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。 医院感染预防与控制 医院感染既是一个严重的公共卫生问题，又是一个重大的医院管理课题，医院感染既造成了健康损害甚至残疾或死亡，又增加了不必要的医疗支出，对患者及其家庭和社会都是严重的危害。加强医院感染管理是提高医疗质量和保障人民生命健康的重要工作，护理人员如能正确认识及掌握各项有关的知识和技术，可以减少医院感染的发生和扩散。因此，护理工作在 医院感染管理中有着重要的作用。 4 加强医院感染相关知识的培训 主要学习内容有：（1）医院感染的概念；（2）医院感染的危害与现状；（3）医院感染的诊断标准；（4）医院感染暴发与流行的处理措施；（5）正确的洗手方法在预防医院感染中的重要作用；（6）医院感染管理与消毒灭菌技术；（7）医院感染与隔离技术；（8）环境卫生与医院感染管理；（9）合理使用抗生素的原则等知识。
专题讲座内容： 1. 建筑布局与医院感染 2. 医院环境物表清洁与监测进展 3. 压力蒸汽灭菌器的选择和使用 4. 医院感染管理持续质量改进 提交者：佚名发表时间：2012-5-7 15:59:39 点击次数：697 来源:转载为深入开展“医院管理年”活动，提高医疗质量、保障人民群众的身体健康和就医安全，根据卫生部要求，在广东省卫生厅的领导和组织下，我有幸参加了2005--2009年我省部分地区的医院感染管理专项督导检查。检查发现, 我省的医院感染管理工作取得了一定的成绩, 但也存在不少问题,。本文主要汇报有关情况，并针对存在的问题进行讨论,提出相应对策。 1 主要成绩 1.1 卫生行政部门对医院感染管理普遍重视。总体情况较好的地区有如下工作经验: (1) 卫生行政部门重视医院感染管理工作,加强对医院感染管理方面法规、规范、文件的学习、贯彻,加强有关部门的协调,形成合力,加强对医疗机构的监督检查。(2) 注意集中省内专家优势力量,加强医院感染技术指导、人员培训和质量考核工作。(3) 发挥部分重点医院的示范作用,以点带面,促进本地区医院感染预防与控制工作的共同提高。 1.2 一些医疗机构医院感染管理工作较为规范,制定并能落实医院感染管理的规章制度,建立健全医院感染管理组织,配备专业结构合理、具备医院感染管理知识和能力的人员开展工作,重视医院感染的重点科
医院手术室安全管理措施.doc
手术室安全管理措施 一、接送病人的安全管理措施 1.接病人工作人员每日检查手术推车性能，发现问题及时向护士长提出以便维修。 2.到病房后，与病房护士点清术中所带药品、物品、并按手术通知单、病历认真核对病人姓名、 床号、住院号、手术名称及手术时间等，核对无误后在手术通知单上签字，并认真检查术前准备情况，如术前用药、试敏、检查假牙、首饰是否取下，嘱病人解大小便。 3.协助病人平移到手术推车上平躺，注意病人移动时要将手术推车一侧紧靠在病床边，护士靠在 手术推车另一侧将推车固定住，防止病人移动时推车移位，摔伤病人。 4.所有病人（不合作的小儿除外）必用手术推车接送，禁止步行，推车过程中要保护好病人，护 士站在病人的头部，将床挡扶起，嘱病人把手放在身体的两侧，不要握床挡。病人躺在担架车的正中，不要将病人的头或脚露在车端，被子要将脚盖住，推车速度适中，动作轻、稳。尤其对老年病人要注意询问病人的感受，以免晕车。 5.将病人接至换车室后，手术室接病人护士要再次认真查对病人的姓名、年龄、手术间等项目， 给病人戴好一次性帽子，进行内外车交接，交接车子时特别注意，两推车对接，握住衔接的锁把并卡紧，将两推车的轮子均固定好，交换车时动作要轻、稳，车两边要有人保护。 6.巡回护士将病人安全送到每个房间，注意要将推车紧贴手术床并固定好，再嘱病人慢慢移至手 术床，盖好被子，并做好心理护理与解释工作，减少其恐惧感。 7.病人等候手术期间，应有专人陪伴，尤其是小儿、老人、神志不清或病情严重的病人，巡回护 士应时刻守护病人，以防意外发生。 8.术毕由术者、麻醉师、巡回护士一起将病人抬至手术推车上，搬动前检查各种并固定好，以防 搬动引流管滑脱。搬动病人过程中一定要将推车紧靠手术床并固定好，车、床两边均有人保护。 9.巡回护士应与麻醉师、医生一同将患者送回病房，途中医护人员守护在病人头侧，注意观察病 情，有特殊情况及时处理，并与病房护士交接用物及病人。 二、摆放手术体位的安全管理措施 1、手术前巡回护士应仔细检查病人皮肤，检查受压部位及手术区皮肤是否完整，对昏迷、消瘦、小儿（身体有无抓伤）、长期卧床及外伤病人尤其应注意，如有异常及时与病房护士、手术医生沟通，在手术护理记录单上详细记录。 2、手术床单位铺平无褶皱，病人的皮肤不能托手板、尺布等橡胶物品直接接触，勿与金属床、头架、器械托盘等金属接触，以防使用电刀时导电灼伤。 3、摆放手术体位过程中应尽量暴露病人手术野，并注意保暖。 4、给气管插管全身麻醉手术病人眼部涂眼药膏，防止角膜干燥划伤，头面部手术病人眼睛用保护膜保护，防止消毒液溅入眼内烧伤角膜，耳部手术病人用棉球堵住耳道，防止消毒液流入耳内，灼伤鼓膜。 5、摆放体位时病人的骨隆突处应用软垫衬托，防止受压、破损。手术时间较长如心脏手术等手术病人躯干及枕部应垫软垫。 6、平卧位时颈下垫软垫保护颈椎，上肢外展不得超过90°，以免损伤臂丛神经。膝关节下垫软垫，避免膝关节过伸，造成术后疼痛或神经损伤。踝关节下垫软垫，防止足跟受压。 7、俯卧位时注意避免呼吸运动受限。在胸腹下垫俯卧位垫时注意腹部的位置置于垫子中空处，避免受压。小腿要垫高，使脚尖自然下垂，保持功能位。硬膜外麻醉或清醒病人，巡回护士术中注意帮助病人变换面部受压位置，防止面颊部长时间受压，并确保眼球不受压。术中严密观察病人防止插管脱落。 8、侧卧位胸部垫软枕，在垫高手术部位的同时，注意舒展健侧肢体，避免大出血、腋神经受压，保证输血输液通畅。肾脏手术时腰桥要对准手术部位摇起10—15cm，不要过高，防止腰椎滑脱，
重症监护病房医院感染预防与控制规范修订版
重症监护病房医院感染预防与控制规范修订版 IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】
附59重症监护病房医院感染预防与控制规范(WS/T 509-2016) Regulation for Prevention and Control Healthcare Associated Infection in Intensive Care Unite 2016-12-27发布 2017-06-01实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会?发布 前言 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《医院感染管理办法》制定本标准。 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。 本标准起草单位：首都医科大学宣武医院、中南大学湘雅医院、北京大学人民医院、山东省立医院、北京大学第一医院、北京协和医院。 本标准起草人：王力红、吴安华、安友仲、李卫光、赵霞、张京利、李六亿、杜斌。 1 范围 本标准规定了医疗机构重症监护病房(intensive?care unit，ICU)医院感染预防与控制的基本要求、建筑布局与必要设施及管理要求、人员管理、医院感染的监测、器械相关感染的预防和控制措施、手术部位感染的预防与控制措施、手卫生要求、环境清洁消毒方法与要求、床单元的清洁与消毒要求、便器的清洗与消毒要求、空气消毒方法与要求等。 本标准适用于各级综合医院依据有关规定设置的ICU。 传染病医院ICU及儿科和新生儿ICU医院感染的预防与控制可结合专业特点，参照本标准执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
卫生部医院手术室管理规范
医院手术部（室）管理规范 第一章总则 第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 第二条本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。 第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。 第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安 全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。 第二章基本条件 第五条医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。 第六条手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。
医院应当设立急诊手术患者绿色通道。 第七条手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。 第八条手术间的数量应当根据医院手术科室的床 位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。 第九条手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。 手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。 第十条手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。 三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。 手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。 根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。 第十一条洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准，辅助用房应当按规定分
医院感染控制方案
医院感染控制方案 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
、医院感染控制方案 （一）指导思想 按照以病人为中心，以医疗质量为核心，认真落实《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》的相关要求，结合我院实际情况，制定本方案。 （二）医院感染控制目标 1、医院感染现患率≤10% 2、清洁切口感染率≤% 3、医疗器械消毒灭菌合格率100% 4、加强手卫生，逐步提高手卫生依从性和正确率，重点部门洗手正确率达95%。 5、加强重点部位重点环节医院感染的预防与控制：逐步降低手术部位感染、院内获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、血液透析相关血液感染及新生儿医院感染发生率。 6、医院感染暴发为“0” 7、医院感染漏报率<10% （三）保证措施 1、医院感染管理组织机构健全，发挥作用 医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备医院感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任任组长，各配备一名质控医师和质控护士。负责科室日常感控措施落实。
2、完善医院感染监测 医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、目标监测等。 （1）医院感染病例监测：利用全面综合性监测和目标性监测方法，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由院感科专职人员进行临床干预，收集感染资料进行统计分析，每季度向全院反馈。降低医院感染发生率和漏报率。至少每年做现患率调查一次，如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告院感科，院感科根据情况进行流行病学调查，环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要时启动医院感染暴发应急预案。微生物室应承担相关的监测工作。 （2）环境卫生学监测 空气、物体表面和医务人员手的监测：院感科每季度对全院各科室抽样监测。主要由院感科专职人员完成采样工作，细菌的分离或培养由微生物室负责。院感科将监测结果纳入质量控制考核指标。 （3）消毒剂监测： 使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，科室感控护士负责采样，医院感染管理科进行抽查督导，使用中的消毒剂浓度监测由科室完成，做好记录。（4）消毒灭菌效果的监测： 为了保障我院消毒物品及灭菌物品的安全性，根据《医院感染管理办法》的相关要求，我科每月对消毒供应中心的灭菌器械及手术室、内镜中心的灭菌内镜进行抽样监测；同时对我院重复使用的消毒物品每季度进行抽样监测。
医院感染控制制度
医院感染控制制度 1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。 3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。 4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
卫医政发〔2009〕90号《医院手术部(室)管理规范(试行)》
医院手术部（室）管理规范 （试行） 第一章总则 第一条为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 第二条本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。 第三条医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。 第四条各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。 第二章基本条件 第五条医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。 第六条手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。 医院应当设立急诊手术患者绿色通道。 第七条手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。 第八条手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。
第九条手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。 手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。 第十条手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。 三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。 手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。 根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。 第十一条洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准，辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。 第三章手术安全管理 第十二条手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。 第十三条手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。 第十四条手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。 第十五条手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。 第十六条手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。 第十七条手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。 第十八条手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的
医院手术部室管理规范试题
医院手术部室管理 规范试题
医院手术部（室）管理规范试题 一、单项选择（10题）二、多项选择（10题）三、填空题 (10题)四、判断题（10题）五、简答题（4题） 一、单项选择（10题） 1、手术室的工作区域，应多长时间清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术完 毕后，及时对手术间清洁消毒处理( D ) A 12 h B 8h C 4h D 24h 2、洁净手术室空气细菌菌落数是多少，并不得检出致病性微生物 （A） A ≤ 10 cfu/m3 B ≤200 cfu/m3 C ≤5 cfu/m3 D ≤500 cfu/m3 3、地面等处被血液、体液污染时应采用下列哪种方法清理（B） A 直接使用拖把清理掉 B 覆盖消毒(蘸有消毒液的布类或纸巾覆盖)30分钟后清理 C 消毒液倒在表面 D 以上方法都不对 4、手术用可重复、不耐热的电刀头、电极导线等电子仪器和光学仪器，采用何 种方法灭菌（C） A 压力蒸汽灭菌 B 75%乙醇擦拭 C 环氧乙烷和等离子体 D 2%戊二醛浸泡 5、手术器械、敷料首选哪种方法灭菌（ A ） A 压力蒸汽灭菌 B 2%戊二醛10小时 C 环氧乙烷 D等离子
体 6、洗手刷应做到（ C ） A 不必消毒 B 一周一消毒 C 一用一消毒 D 一刷多用 7、植入物和植入性手术器械应该在何种情况下方可使用（B） A 灭菌后直接使用 B 灭菌后应在生物监测合格后使用 C 浸泡消毒后直接使用 D 以上都对 8、灭菌后的物品在何种情况下视为已被污染，不得使用（ A ） A 手感潮湿 B 标志清楚 C 在有效期内 D 灭菌包装适宜 9、普通手术室监测空气细菌菌落总数时，采用直径90mm培养皿 在空气中暴露时 间为（B） A 15min B 5min C 30min D 10 min 10、洁净手术室监测空气细菌菌落总数时，采用直径90mm培养 皿在空气中暴露 时间为（C） A 15min B 5min C 30min D 10 min 二、多项选择（10题） 1、手术室的建筑布局应遵循哪些医院感染预防与控制的原则(ABCDE) A 布局合理 B 分区明确 C 标识清楚 D 符合功能流程合理 E 洁污区域分开。 2、医务人员在实施手术过程中必须遵守下列哪些规定（ABCD）
手术室医院感染预防与控制措施方案
手术室医院感染预防与控制措施 一、环境管理 1、手术室人员出入管理 （1）手术人员按“手术通知单”上名单、核对无误后进入手术室，本科医生（含进修、实习生）要参观本科手术，须在“手术通知单” 上注明参观者姓名，方可进入。 （2）一台手术参观人员不超过3人次，每天不超过10人次。 （3）外来参观手术者，需提前与医务处联系，并填写“参观手术申请单”，凭申请单换参观卡方可进入。 （4）参观手术室建设或管理者，应提前1日向医务部申请，征得手术室同意后方可参观。一般只允许参观半限制区及经参观廊参观限制区。需进入限制区的，一般不超过3人。 （5）正在施行手术的手术间禁止参观。病人的亲友、无关人员、特殊感染手术拒绝参观。 2、手术室着装管理 （1）进入手术室人员必须按规定穿戴手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等，离开时将其放在指定位置。 （2）手术患者一律空穿干净病号服（门、急诊病人空穿一次性隔离衣）由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。 3、手术室物流管理 （1）严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。 （2）各类药品、液体及一次性物品去掉外包装箱后进入物品库房存放备用。 （3）保证各类物品分类放置，无过期灭菌物品。 （4）一次性医疗用品禁止重复使用。 4、严格管制手术间门户
（1）手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少人员走动，不可互窜手术间。 （2）手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制在关闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。 （3）通向外走廊的门，术中禁止打开。按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。 5、严格分离洁、污流线 （1）设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。 （2）将医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线；手术后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术部空气的洁净度及手术流程的需要。 （3）划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在手术部的最外边。 感染手术间靠近污物通道，有侧门、缓冲间，以便于隔离和消毒。 接台手术应先做无菌手术再做感染手术。特殊感染手术必须在感染手术间施行。 二、卫生清洁管理 1、一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。 2、进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干净。 3、每天手术前、后用消毒液擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手术 床、回风口过滤网、壁柜等各种器材表面及地面。 4、每周末对手术室工作区域的地面、天花板、墙壁、物体表面彻底 擦拭消毒、清洁保养1次。 5、每台手术结束后清除各种污物，医疗废物分类袋内密封，从污物 通道运出。 6、对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。 7、每周对回风口过滤网拆卸清洗2次。 &每季度对洁净手术部空气进行采样做细菌培养，物体表面的细菌监测每月一次。
重症监护病房医院感染预防与控制规范2016
59 附(WS/T 509-2016)重症监护病房医院感染预防与控制规范 Regulation for Prevention and Control Healthcare Associated Infection in Intensive Care Unite 实施2016-12-27发布 2017-06-01发布中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会前言 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《医院感染管理办法》制定本标准。 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。 本标准起草单位：首都医科大学宣武医院、中南大学湘雅医院、北京大学人民医院、山东省立医院、北京大学第一医院、北京协和医院。 本标准起草人：王力红、吴安华、安友仲、李卫光、赵霞、张京利、李六亿、杜斌。 1 范围 本标准规定了医疗机构重症监护病房(intensive care unit，ICU)医院感染预防与控制的基本要求、建筑布局与必要设施及管理要求、人员管理、医院感染的监测、器械相关感染的预防和控制措施、手术部位感染的预防与控制措施、手卫生要求、环境清洁消毒方法与要求、床单元的清洁与消毒要求、便器的清洗与消毒要求、空气消毒方法与要求等。 本标准适用于各级综合医院依据有关规定设置的ICU。 传染病医院ICU及儿科和新生儿ICU医院感染的预防与控制可结合专业特点，参照本标准执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。 GB 15982 医院消毒卫生标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 医疗废物管理条例国务院 2003年版 医疗卫生机构医疗废物管理办法原卫生部 2003年版 医疗废物分类目录原卫生部、国家环境保护总局 2003年版 消毒管理办法原卫生部 2002 年版 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 重症监护病房intensive care unit：ICU 医院集中监护和救治重症患者的专业病房，为因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术。 3.2 空气洁净技术air cleaning technology 通过多级空气过滤系统清除空气中的悬浮微粒及微生物、创造洁净环境的手段。 3.3 中央导管central line 末端位于或接近于心脏或下列大血管之一的，用于输液、输血、采血、血流动力学监测的血管导管。这些大血管包括：主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉。 3.4 目标性监测 target surveillance 针对感染高危人群、高发部位、高危因素等开展的医院感染监测，如重症监护病房医院感染监测、
医院手术部室管理规范试题
医院手术部（室）管理规范试题一、单项选择（9题）二、多项选择（10题）三、填空题(10题) 四、判断题（10题）五、简答题（5题） 一、单项选择（10题） 1、手术室的工作区域，应多长时间清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术完 毕后，及时对手术间清洁消毒处理( D ) A 12 h B 8h C 4h D 24h 2、地面等处被血液、体液污染时应采用下列哪种方法清理（B） A 直接使用拖把清理掉 B 覆盖消毒(蘸有消毒液的布类或纸巾覆盖)30分钟后清理 C 消毒液倒在表面 D 以上方法都不对 3、手术用可重复、不耐热的电刀头、电极导线等电子仪器和光学仪器，采用何 种方法灭菌（C） A 压力蒸汽灭菌 B 75%乙醇擦拭 C 环氧乙烷和等离子体 D 2%戊二醛浸泡、 4、手术器械、敷料首选哪种方法灭菌（A ） A 压力蒸汽灭菌 B 2%戊二醛10小时 C 环氧乙烷D等离子体 5、洗手刷应做到（C ） A 不必消毒 B 一周一消毒 C 一用一消毒 D 一刷多用 6、植入物和植入性手术器械应该在何种情况下方可使用（B） A 灭菌后直接使用 B 灭菌后应在生物监测合格后使用 C 浸泡消毒后直接使用 D 以上都对 7、灭菌后的物品在何种情况下视为已被污染，不得使用（A ）
A 手感潮湿 B 标志清楚 C 在有效期内 D 灭菌包装适宜 8、普通手术室监测空气细菌菌落总数时，采用直径90mm培养皿在空气中暴露时 间为（A） A 15min B 5min C 30min D 10 min 9、洁净手术室监测空气细菌菌落总数时，采用直径90mm培养皿在空气中暴露 时间为（C） A 15min B 5min C 30min D 10 min 二、多项选择（10题） 1、手术室的建筑布局应遵循哪些医院感染预防与控制的原则(ABCDE) A 布局合理 B 分区明确 C 标识清楚 D 符合功能流程合理 E 洁污区域分开。 2、医务人员在实施手术过程中必须遵守下列哪些规定（ABCD） A 遵守无菌技术原则 B 严格执行手卫生规范 C 实施标准预防 D 围术期抗生素应用 E 以上均不是 3、手术室应加强医务人员的下列那些职业卫生安全防护工作，保障医务人员的 职业安全（ABCD） A 制订具体措施 B 提供必要的防护用品、做好手卫生 C 进行职业卫生安全防护培训教育 D 标准预防 E 以上均不是 4、手术室医务人员应遵循的消毒隔离原则包括哪些（ABCD） A 严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程 B 严格执行卫生消毒制度 C 必须湿式清洁，每周固定卫生日