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护理病历

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整体护理病历

——高血压

患者，女，65岁，汉族，已婚，因“反复鼻衄20余年，发现血压升高10余年”于2010年1月10日入院。

【护理评估】

（一）病史

主诉：反复鼻衄20余年，发现血压升高10余年。

现病史：患者于20余年前流产后出现鼻出血，量多，无头晕、头痛，无视物模糊，无胸闷，胸痛，无心慌、心悸，无恶心，呕吐，自行止血，此后上述症状再发两次，2005年曾因鼻出血至我院就诊住院治疗好转后出院。10年前感头晕，测血压高，后多次测血压均高，血压最高达210/120-130mmHg，今晨起时，鼻出血，量约半碗，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“高血压病”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史：既往有高血压10余年，未规律服药，血压控制不佳。否认肝炎、结核、传染病史，否认糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。配偶健在，子女健在。月经史：初潮16岁，月经周期规则，月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。

家族史：父母健在，其父有高血压病史，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。

（二）身体评估

1.一般状态：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养良好，正常面容，表情自如。全身皮肤黏膜正常，口唇无发绀。

2.生命体征：体温：36.5脉搏：77次/分，呼吸18次/分，血压：℃，175/137mmHg。

3.专科检查：双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率77次/分，律齐，精品文档．

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各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无浮肿。

（三）心理-社会状况

患者因血压高、偶有头晕，加上知识缺乏，而产生焦虑心理，护士应多关心病人，讲解疾病相关知识，以满足其对疾病的认知。

【护理诊断】

1.有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。

2.舒适度的改变与血压高、用降压药物有关。

3.营养失调：高于机体需要量与摄入过多，缺少运动有关。

4.焦虑与血压控制不满意、疾病导致不舒适有关。

5.知识缺乏：缺乏疾病意识、保健意识和高血压用药知识。

6.潜在并发症：高血压急症。

【护理目标】

1.患者无跌倒等受伤事件的发生。

2.患者能够自述舒适感增加。

3.患者血脂得到有效控制，营养失调状况得到纠正。

4.患者血压得到有效控制，焦虑程度减轻。

5.病人疾病意识、保健意识和高血压用药知识得到提高。

6.患者未发生潜在并发症或潜在并发症得到有效控制。

【护理措施】

1.有受伤的危险

（1）定时测量病人血压并做好记录。

（2）病人有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症状时，应嘱病人卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴，床头铃放在患者旁边，避免取物时跌倒。

（3）避免迅速改变体位、活动场所光线暗，病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等危险因素。

（4）预防直立性低血压的发生，告知病人直立性低血压的临床表现；指导病人避免长时间站立；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢，；避免用过热的水洗澡或蒸汽浴；不宜大量饮酒；指导病人在直立性低血压发生时采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流。

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2.舒适度的改变

（1）给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。

（2）指导病人休息和饮食，血压不稳定、症状加重时必须卧床休息。（3）帮助病人满足生活需要。

（4）发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。

3.营养失调：高于机体需要量。

（1）讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。

（2）合理膳食，营养均衡，减少脂肪摄入，少吃或不吃动物内脏，补充适量蛋白质，多吃蔬菜，增加粗纤维食物摄入。

（3）指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，合理安排运动量。

4.焦虑

（1）护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化。

（2）与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，随时监测血压，合理安排运动量，正确用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心。

（3）教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。

5.知识缺乏

（1）评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力。

（2）向患者及其家属讲解疾病的有关知识及护理措施，使患者和家属了解疾病的发生、发展过程及防止原发病的重要性，积极防治原发病，避免诱因，防受凉、感冒。

（3）告之其戒烟、坚持长期家庭血压监测，坚持康复锻炼，持之以恒，循序渐进对疾病转归的重要性，指导患者合理饮食，注意劳逸结合。

6.潜在并发症：高血压急症

（1）避免诱因：向病人阐明不良情绪诱发高血压急症，根据病人的性格特点提出改变不良性格的方法，保持心绪平和、轻松、稳定，指导病人按医嘱服用降压药物，不可擅自增减药量，更不可突然停服。避免过劳和寒冷的刺激。

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（2）病情监测：定期测血压，一旦发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、面色及神志改变，肢体运动障碍时，应立即报告医生，采取措施。

（3）高血压急症的护理：绝对卧床休息，抬高床头。保持安静，避免搬动病人。保持呼吸道通畅，吸氧。安定病人情绪，必要时用镇静剂。连接好心电监护。迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降压药，并监测血压的变化，避免血压骤降。【健康指导】

1.饮食指导

（1）限制钠盐摄入，每天应低于6g。

（2）保证充足的钾、钙摄入，多食绿色蔬菜、水果、豆类食物。（油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高）

（3）减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等。

（4）增加粗纤维食物摄入，预防便秘，因用力排便可使收缩压上升，甚至造成血管破裂。

（5）戒烟限酒。

（6）控制体重，控制总热量摄入。

2.运动指导

（1）指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力的3类运动，如：步行、慢跑、太极拳等。

（2）运动强度因人而异，常用的运动强度指标为：运动时最大心率达到170减去年龄，运动频率一般每周3~5次，每次持续30~60分钟。

（3）注意劳逸结合，运动强度、时间和频度以不出现不适反应为度，避免竞技性和力量型运动。

3.用药指导

（1）强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应精品文档．

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继续服用维持量，以保证血压相对未定。

（2）告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，嘱病员必须遵医嘱按时按量服药，否则可导致血压波动。

（3）不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可遵医嘱逐渐减少剂量，但不可突然停药，否则可导致血压突然升高。

4.病情监测指导

（1）教会病人和家属正确的家庭血压监测方法，每次就诊携带记录，作为医生调整药量或选择用药的依据。

（2）根据病人的总危险分级及血压的水平决定复诊的时间。危险分级低、中危者可安排病人1—3个月随诊一次，若高危应至少每月随诊一次。

【护理评价】

通过治疗和护理计划的实施，评价患者是否能够达到：

1.无跌倒等受伤事件的发生。

2.自述舒适感增加。

3.血脂得到有效控制，营养失调状况得到纠正。

4.血压得到有效控制，焦虑程度减轻。

5.疾病意识、保健意识和高血压用药知识得到提高。

6.未发生潜在并发症或潜在并发症得到有效控制。

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护理整体病历

护理整体病历集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

护理整体病历江西中医药高等专科学校范悦琪

患者入院护理评估单姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-1210:00:00患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床意识：清楚面部表情：正常精神状态：良好语言沟通：其他既往史：无药物过敏史：无饮酒史：无吸烟史：无是否生活在吸烟环境中：否饮食：流质营养：正常口腔黏膜：完整食欲：正常睡眠：其他自理能力：重度依赖

活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位皮肤黏膜：颜色：正常弹性：正常完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单排尿：留置尿管排便：其他压疮危险因素评估：感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分）总评分：9分跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分） □躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分） □听力退化（1分）□尿频尿急（1分） □腹泻（1分）□使用助步器（2分） □关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分）

护理整体病历

护理整体病历 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

护理整体病历江西中医药高等专科学校范悦琪

患者入院护理评估单姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床意识：清楚面部表情：正常精神状态：良好语言沟通：其他既往史：无药物过敏史：无饮酒史：无吸烟史：无是否生活在吸烟环境中：否饮食：流质

营养：正常口腔黏膜：完整食欲：正常睡眠：其他自理能力：重度依赖活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位皮肤黏膜：颜色：正常弹性：正常完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单排尿：留置尿管排便：其他压疮危险因素评估：感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分）

总评分： 9 分跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分）□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）□腹泻（1分）□使用助步器（2分）□关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分）总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群总评分： 4 分对疾病的认识：认识

个案护理书写模板

个案护理书写模板关于专科护生毕业论文的有关规定；专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实；一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告；二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准；1．前置部分5项；2．正文部分4项；3．后置部分1项；三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理；四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教；五、严禁抄袭独立完成个案关于专科护生毕业论文的有关规定专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。一、体裁类别毕业论文要求撰写原著类的个案护理报告。二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。 1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要（暂不作要求）。 2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。 3．后置部分1项。参考文献。三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。

（1）复杂病例的护理临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大，但通过精心的治疗与护理，成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”，“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。（2）危重病例的监护如“1例心肌梗死患者的护理”。（3）罕见病例的护理。（4）常见病不常见表现病例的护理。（5）药物少见不良反应病例的护理。（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。（7）误诊误治病例的护理。（8）首发病例的护理首次发现的病例，由于缺乏理论指导和实践经验，没有现成的常规护理措施，故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理，2003年发生的首例禽流感患者的护理，2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理，2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。 2．亲护病例个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才会得心应手。 3．资料完整选择的病例不仅要有特色，而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料，更需要使用护士记录的护理资料。 4．格式熟悉要熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。 5．彰显独特个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法，而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊，所以需用一些特殊的护理措施，仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理，是一种创新尝试，介绍独特的新护理方法，可以彰显文章的特色。

护理病历书写

护理病历书写怎样正确书写一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后

护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。（２）输液和输血准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记

整体护理病历包括三部分内容

整体护理病历包括三部分内容：（1）入院病人评估表（即护理病历首页）病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。由当班责任护士完成。（2）护理记录单（PIO）是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。P—Problem（问题）、I—intervention、O—outcome.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。

内科护理学病例分析

、呼吸系统疾病护理慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3?4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38C,P116次份，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。② 体温过高与慢支并发感染有关。【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。【分型】单纯型、喘息型【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期【实验室检查】早期胸部X 片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。【治疗要点】急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1 ．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高与慢支并发感染有关。【护理措施】 1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。阻塞性肺气肿【病例】病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6 C, 脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg 。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸

护理病历书写规范及要求

一、护理病历的内涵（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符_ 号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视，这一规定包含4点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为一护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。

（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间（虽与抢救结果无因果关系），病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。三、书写护理病历总原则（一）《病历书写基本规范》2002 年版回顾。《病历书写基本规范》2010 年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知：1、2010年1 月22日发布；2、2010年3 月1日起实施；3、共5 章38条。《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规范、细化；2、对打印病历作出了规定（二）书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范）。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 2 、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录） 3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。四、护理病历书写的基本要求

护理整体病历

护理整体病历江西中医药高等专科学校范悦琪

患者入院护理评估单姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652 民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床意识：清楚面部表情：正常精神状态：良好语言沟通：其他既往史：无药物过敏史：无饮酒史：无吸烟史：无是否生活在吸烟环境中：否饮食：流质

分： 9 分跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分） □老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分）□视力退化（1分）□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）□腹泻（1分）□使用助步器（2分）□关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分）□瘫痪（1分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分）√□ICU（＞4分）总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群总评分： 4 分对疾病的认识：认识

急性盆腔炎个案护理病例1精编版

急性盆腔炎个案护理姓名：XXX 床号：XXX床性别：女/男婚否：已婚民族：汉入院日期：2010年05月18日入院方式：步行主诉：左下腹隐痛4天现病史：自诉于4天前出现下腹部隐痛，能忍受，伴腰骶部坠胀，无畏寒发热，无腹泻，无尿频尿急，无转移性腹痛。今日在本院门诊作彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约5.7*3.7*4.2cm），门诊拟“急性盆腔炎”收住院。既往史：平素体健；否认有肝炎、肺结核、痢疾等传染性病史；否认高血压、糖尿病等慢性病病史，无中毒史；否认药物及食物过敏史；无输血史及性病史。个人史：出生于原籍，无外地长久居住史，未到过流行病疫区，否认特殊放射、化学物品接触史，无特殊嗜好。月经及婚育史：153-5 28-30 末次月经史2013年10月9日，既往月经周期正常，经量中，色鲜红，无痛经史，成年后结婚，配偶健康，平素夫妻感情和睦，孕4产3，育有2女1男，均体健；于2006年作引产术1次。体格检查：T36.9℃，P82次/分，BP120/70mmHg，R20次/分。发育正常、神清、自动体，全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，全身浅表淋巴结未触及，头颅未见异常，巩膜无黄染，口唇无发绀，两肺未闻及干湿性啰音，心前区不无隆起，心尖搏动正常，腹平软，左下腹部轻压痛，无反跳痛，无触及包块；专科情况：阴道口已产型，阴道畅，白带正常，宫颈常大，光滑，宫颈无抬举痛，左侧附件压痛，未触及包块。

辅助检查：彩超检查提示：左侧卵巢肿大（约5.7*3.7*4.2cm）主要护理诊断：1、疼痛； 2、舒适改变：腰骶部坠胀； 3、自理能力缺陷。

出院指导： 1、注意休息，劳逸结合，加强营养； 2、注意个人卫生，禁止同房一周； 3、按时服药； 4、不适随诊。

护理学病例分析范文.

内科一、呼吸系统疾病护理慢性支气管炎【病例】病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。【症状】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰较重，白天较轻。痰为粘液或泡沫状痰。伴感染时可咳脓痰。【体征】慢支早期可无任何异常体征。伴感染时双肺可闻及湿啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。【分型】单纯型、喘息型【分期】急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期【实验室检查】早期胸部X片和呼吸功能等检查多无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数增加。痰涂片或培养可获得致病菌。【诊断要点】咳、痰、喘每年发病持续三个月；连续两年或以上；排除其他心、肺疾患之后。【治疗要点】急性发作期治疗——控制感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化治疗慢性迁延期治疗——与急性发作期的治疗相似临床缓解期治疗——同本节“日常护理” 【护理诊断/问题】 1．清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。 2．体温过高与慢支并发感染有关。【护理措施】 1．保持呼吸道通畅湿化痰液、配合药物治疗（雾化吸入、气管内滴入、注射、口服药物）、翻身、叩背、指导有效咳嗽、咳痰、体位引流、机械吸痰、环境舒适。 2．配合使用抗生素配合应用青霉素类药物、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 3．日常护理休息活动护理、饮食护理、环境护理。【健康指导】宣传教育、适当休息和饮食、增强体质、避免寒冷和刺激性气体、戒烟。

个案护理病历

辩证施护个案护理病历科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血 2011年2 月8 日责任护士：XXX 入院评估表科别内三姓名罗美顺性别女年龄42 床号19 住院号31946 职业个体民族汉文化程度初中婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有

过敏史：无有发病节气立春入院时间2012 年2 月8 日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎主诉胃脘痛1年再发加重1周主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9:00步行入院，伴有返酸嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调既往史一、生命体征：T 36.5 ℃P 70 次/分R 20次/分BP 110/70 mm Hg 体重40kg 二、四诊内容（一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、 5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 6. 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他（二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他（三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他 6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社会评估 1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他 2. 对疾病：了解、部分了解、不了解 3. 家庭关系：和睦、紧张、其他 4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他 5. 自理能力：自理、需协助、不能自理 6. 生活起居：合住、独居、其他主管护士签名XXX 上级护士或护士长签名XXX 时间2012 年2 月8 日护理诊断/问题项目表科别内三姓名罗美顺性别女年龄42 床号19 住院号31946 日期时间护理诊断/问题（相关因素）签名日期评签名

护理病历

精品文档整体护理病历 ——高血压患者，女，65岁，汉族，已婚，因“反复鼻衄20余年，发现血压升高10余年”于2010年1月10日入院。【护理评估】（一）病史主诉：反复鼻衄20余年，发现血压升高10余年。现病史：患者于20余年前流产后出现鼻出血，量多，无头晕、头痛，无视物模糊，无胸闷，胸痛，无心慌、心悸，无恶心，呕吐，自行止血，此后上述症状再发两次，2005年曾因鼻出血至我院就诊住院治疗好转后出院。10年前感头晕，测血压高，后多次测血压均高，血压最高达210/120-130mmHg，今晨起时，鼻出血，量约半碗，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“高血压病”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。既往史：既往有高血压10余年，未规律服药，血压控制不佳。否认肝炎、结核、传染病史，否认糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。配偶健在，子女健在。月经史：初潮16岁，月经周期规则，月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经。家族史：父母健在，其父有高血压病史，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。（二）身体评估 1.一般状态：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养良好，正常面容，表情自如。全身皮肤黏膜正常，口唇无发绀。 2.生命体征：体温：36.5脉搏：77次/分，呼吸18次/分，血压：℃，175/137mmHg。 3.专科检查：双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率77次/分，律齐，精品文档．精品文档各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无浮肿。（三）心理-社会状况患者因血压高、偶有头晕，加上知识缺乏，而产生焦虑心理，护士应多关心病人，讲解疾病相关知识，以满足其对疾病的认知。【护理诊断】 1.有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。 2.舒适度的改变与血压高、用降压药物有关。 3.营养失调：高于机体需要量与摄入过多，缺少运动有关。 4.焦虑与血压控制不满意、疾病导致不舒适有关。 5.知识缺乏：缺乏疾病意识、保健意识和高血压用药知识。

护理病历书写基本规范及要求

护理病历书写基本规范及要求唐山厚德康复医院主要内容: 护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则, 护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规范, 护理病历书写中的常见问题。一、护理病历的内涵（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。（二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视，这一规定包含4点含义：▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。二、护理病历的重要作用

（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒臵的证据。例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是

个案护理病历

个案护理病历 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-

辩证施护个案护理病历科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血 2011年 2 月 8 日责任护士：XXX 入院评估表科别内三姓名罗美顺性别女年龄42 床号 19 住院号31946

职业个体民族汉文化程度初中婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有过敏史：无有发病节气立春入院时间 2012 年 2 月 8 日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎主诉胃脘痛1年再发加重1周主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9:00步行入院，伴有返酸嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调既往史一、生命体征：T ℃ P 70 次/分 R 20次/分 BP 110/70 mm Hg 体重40 kg 二、四诊内容（一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、 5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 6. 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他（二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他（三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他 6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他

主管护师妇产科护理学第十三章妇科护理病历

第十三章妇科护理病历一、病史采集方法护理评估是护理程序的基础。病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得病人生理、心理、社会等各方面的资料。二、病史内容（一）一般项目：病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。（二）主诉：主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。（三）现病史：病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。（四）月经史：询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。绝经后病人应询问绝经年龄。如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13 （五）婚育史：结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。足月产、早产、流产及现存子女数。如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1 表示。分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。（六）既往史：询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。（七）个人史：询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。（八）家族史：了解病人的家庭成员的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。三、身体评估包括全身检查，重点是腹部检查以及盆腔检查。（一）全身体格检查：测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重；观察精神状态；全身发育、毛发分布、皮肤、淋巴结、头部器官、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢。（二）腹部检查：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部其他部位有无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部能否扪到肿块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平隆起、有无压痛。叩诊时注意鼓音和浊音分布区，有无移动性浊音存在。听诊肠鸣音。（三）盆腔检查 1.基本要求（1）检查前取得病人的知情同意，检查时关心体贴、遮挡病人，语言亲切，动作轻柔。（2）检查前嘱咐病人排空膀胱，必要时先导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。（3）每检查一人，应更换一块置于臀部下面的垫单、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。（4）除尿瘘病人有时需取膝胸位外，妇科检查时病人均取膀胱截石位，危重病人不能上检查台者可在病床上检查。（5）正常月经期应避免检查，如为阴道异常流血必须检查时，检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套

护理病历

第六节护理病历一、护理病历书写的内容与要求规范护理病历包括病历首页、护理计划单、护理小结、出院指导等五部分。（一）护理病历首页包括患者入院时的简要病史及诊疗计划。简要病史包括发病时间，主要症状，缓急程度，检查和处理，入院原因。诊疗计划提出原则性处理方案，如：强心、利尿、纠正水与电解质紊乱、全身支持疗法等。（二）护理计划单包括日期、护理问题、护理措施和效果评价。护理问题指病人在生理、心理、社会等方面影响健康而出现的症状和不适，是能用护理手段来解决或部分解决的问题。若该问题产生的原因明确，且对实施护理有关系，应予注明，如下肢水肿——因静脉炎（或心功能不全）所致。护理措施针对问题从护理角度制定具体措施以改善病人的健康障碍和减轻痛苦。效果评价简明扼要、实事求是地记录病人的感觉和客观检查效果。（三）护理记录单是反映护理效果、提供病情变化的第一手资料，而不是照抄医疗情况，应尽量避免空洞词句，一般病人每3～4日记录一次，重病人每日记录，具体内容包括：①病情变化的先兆，生命体征、神态、主诉、症状的变化，特殊治疗及特殊检查的阳性发现。②病情恢复好转情况。③对治疗及护理的反应或效果。④睡眠、饮食、排泄、液体出和量情况。⑤心理活动、情绪表现。⑥总责任护士或护士长巡诊（查房）时的主要意见或讨论分析内容。⑦交班、接班记录。⑧长期住院病人的阶段小结。（四）护理小结概括地写出病人在住院期间的主要护理问题，护理、治疗措施和收到的效果，同时可总结护理过程中的经验教训。（五）出院指导针对病人的心理、疾病情况，给予必要的指导，使病人出院后能适应康复期间的需要。主要内容：饮食、休息、活动、服药，功能锻炼，心理卫生，就诊及随访护理。

护理个案范本

护理个案学生姓名班级学号实习医院科室个案名称腮腺肿瘤指导老师口腔系

Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科室病室床号住院号民族籍贯宗教婚姻职业文化程度入院日期时间通知医生时间入院诊断记录腮腺多形性腺瘤时间入院方式步行从何处入院门诊二、护理病史病史简述【主诉】发现右侧耳垂肿物4年余，近1月增大【现病史】 4年前发现右耳垂前1.0cm直径包快，无痛，渐长，未作特殊处理，2012年11月以来包快生长迅速，局部皮肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，皮肤红肿消退，肿物仍存，CT提示：右腮腺占位，即收入院治疗。【既往史】平素健康状态：一般曾患疾病：胆囊炎传染病史：否认疫水接触：否认手术外伤史：子宫全切重要药物应用史：否认过敏史：否认输血史：否认【个人史】出生地：上海曾居住于/长期居住生活在：上海从事何种工作：无业嗜烟：无嗜酒：无冶游史：无【婚育史】已婚：结婚年龄：24岁配偶：体键患有疾病：无

生育史：妊娠：3次顺产：1胎早产：0胎死产：0胎流产：2胎难产急病情：无【月经史】已闭经【家族史】父：已故母：健在家族同样疾病史：无遗传病史：无子女及其他：育有1子，体健三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养：牙齿：正常口腔黏膜：完整营养状况：良好嗜好：无排泄情况：大便：正常小便：正常肢体：正常活动方式：卧床自理：全部活动：正常体位：自主睡眠/舒适：正常个人/家庭：对疾病的认识：部分认识态度：重视心理社会：焦虑就业状态：无业住院顾虑：无四、护理体检生命体征：T：36.℃P ：72次/分R：20次/分BP：132/87mmHg 意识：清醒定向力：准确语言表达：正常视力：正常听力：正常呼吸：正常皮肤：完整性：完整颜色：正常其他：无脱水：无

内科护理学病例分析题

内科护理学病例分析题 1．女，49岁，高热3天伴咽痛寒战，咳嗽，咳黄痰，体温39℃，入院确诊为急性白血病，请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。护理诊断：体温过高：与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关护理目标： 1）发热引起心身反应减轻至消失 2）体温下降至正常 3）能说出发热的原因及学会物理降温方法护理措施： 1）病情观察 2）保持情绪稳定及舒适体位

3）保持病室清洁 4）保持皮肤、口腔卫生 5）饮食 6）寒战和大量出汗的护理 7）降温护理 8）有关检查的护理 9）药物护理 10）出院指导评价：病人主动述说发热原因，会操作物理降温体温降为正常，发热引起心身不适已消失 2．患者男，18岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近3天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（—），腹部膨隆、腹

壁水肿，移动性浊音（+），腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。护理诊断：体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关知识缺乏：缺乏疾病防治知识潜在并发症：血栓栓塞护理措施：（1）监测病情： 1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录24小时出入量。 2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3）定期抽血，监测电解质情况。（2）饮食护理

1）给优质正常量蛋白饮食，保证食物热量供应。 2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。（3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。（4）药物护理遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。（5）预防并发症注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。（6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；

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整体护理病历包括三部分内容

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主管护师 妇产科护理学 第十三章 妇科护理病历

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