医疗机构综合考核自查报告

2020年医疗机构综合考评工作自查报告

市卫计委:

按照市卫计委《转发关于开展2020年医疗机构综合考评工作的通知》，为进一步加强我院医疗质量管理，根据《平凉市医疗机构综合考评细则（千分表）》，对相关工作进行了自查，现将自查结果报告如下：

一、依法执业情况

1.医疗机构管理：医疗机构执业许可证在有效期内，科室设置合理、规范，无超范围执业情况；

2.执业管理：现有执业医师资格人员24人，有高级职称7人，中级职称13人，康复治疗技术(初级士)人员5人；

3.医疗技术应用合规合法。

二、公立医院履行社会责任情况

1.健康扶贫“一人一策”工作定期进行组团式帮扶，随访入户，并对部分患者联系住院床位，开展“送人就医”服务。

2.“先诊疗、后付费”“一站式”结报服务，建档立卡贫困人口就诊实行“先看病后付费”，住院不交押金，出院只支付个人自负部分，实行“一站式”即时结报服务，建档立卡贫困人口住院均不设起付线。

三、推进现代医院管理制度情况

初步谋划医院章程的制定，完善了医院重大事项决策机制，健全人力资源管理制度，逐步优化医院绩效考核制度，

建立健全人才培养培训管理制度及科研管理制度，健全后勤管理制度及信息管理制度，不断加强医院文化建设，积极与中国人民银行平凉分行、昊源信息系统公司衔接银医系统前期准备工作，开展预约诊疗等惠民便民服务。

四、医疗运营管理

医院通过大力推广中医适宜技术，物理治疗等手段，降低药占比，控制医疗费用不合理增长，平均住院费用基本控制在3000元左右，药占比全院平均控制在30%以内,严格控制平均门诊费用及不合规医疗费用。

五、分级诊疗制度落实

1.严格落实《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法》及分级诊疗管理制度，由于我院暂未定医疗机构级别，所以目前无转诊审批权限，

2.积极发展医联体成员单位，先后与甘肃省康复中心医院、甘肃省中医院签订了医联体服务协议，并在省中医院风湿骨病科的全力配合支持下成立了我院的风湿骨病科,目前正在积极与平凉市人民医院神经内科、神经外科及骨科衔接成立医联体单位。

六、医疗质量管理

1.建立并落实了18项医疗质量安全核心制度，医疗质量管理实行院、科两级责任制；成立医疗质量管理委员会；建立医疗质量（安全）不良事件报告制度。

2.制定了医院感染管理的相关规章制度，设置医院感染管理委员会，院感管理科室设在护理部，院内未发生感染聚

集及医院感染暴发情况，对空气、物体表面、医护人员手、使用中消毒剂等开展消毒灭菌效果监测，并按规范对医疗废物进行收集、运送、贮存和处置。

3.建立了药事管理制度，制定重点监控药品管理办法及目录，并实行动态管理，有合理性分析评估及违规行为处理措施。配备临床药师，且能有效指导临床用药，精麻药品管理符合相关法律、法规。有药品不良反应与药害事故监测与报告。

4.积极探索并落实临床路径管理，建立健全优质护理管理制度，定期对各项工作进行考核。

5.未发生医疗事故及纠纷，当年无卫生计生行政部门处罚及医疗机构和个人不良积分记录。

七、存在问题及下一步打算

由于我院作为一所新建医疗卫生单位，部分核心制度的落实还存在不足，医院管理制度及信息系统不够完善，临床路径、分级诊疗制度的落实有待进一步加强，按照《平凉市医疗机构综合考评细则（千分表）》，我们将认真查找不足，对存在的问题积极整改，使医院的各项工作迈上新台阶。

XXXXXXXXXXXXXXX医院

2020年9月5日