医院住院病历质量检查评分表(版)

浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）科室：主管医师：经治医师：

备注：1.本表依据卫生部、本省的规范制订。2.对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

3.本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行。

4.另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。

5.打印病历应符合本规范内容。

6.总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。

7. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨

论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

住院病历质量考核评分表

住院病历质量考核评分表 科别姓名性别年龄住院号 项目内容标准分扣分标准得分 首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时内完成(要求记 到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分， 3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个 字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出 院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分； 主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整 （包括症状或体征及其持续时间）减2分； 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分； 3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分 4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减 1~2分， 病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料， 反映主要病症的发展、变化过程，重点 突出，层次分明，概念明确，运用术语 准确。既往史、个人史、月经史、生育 史、家庭史齐全，传染病应有流行病史， 小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、 原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发 生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情） 况）描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分； 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分； 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、 体征记录减2分，若有重要遗漏减2分； 5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。 有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项 目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； 3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关 的阳性体征扣5分； 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。 诊断确切、依据充分。主次排列有序。 应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充 分扣2分； 2.诊断不及时减1分； 3.次要诊断中有重要遗漏减1分； 4.诊断主次排序不当减1分； 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分 首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值 班医师书写首次病程记录8小时内完 成，按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨 证依据、西医诊断依据、必要的疾病和 证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明 记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、 西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊 疗计划每项减2分

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：

说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；

医院住院病历质量评分标准

医院住院病历质量评分标准 住院病历质量评分标准 项分基本要求扣分标准扣分分值目值 1、基本项目填写1、首页空白。单项否决(丙级病完整准确。历) 2、门(急)诊诊2、门(急)诊诊断填写错误或漏填 5分断、出院诊断、医院感 3、入院诊断填写错误或漏填 5分染名称、病理诊断、损 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决(乙级病伤、中毒的外部原因、历) 手术、操作名称等需写 5、主次诊断选择错误 3分全称，英文诊断要有中 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项英文对照。 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 3、出院诊断确切、 8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)2分/项依据充分，主次排列有进行正确分类 序。 9、诊断符合情况未按实际情况填4、按照国际疾病1分/项写分类标准进行正确分10、入出院情况填写错误或遗类。 2分/项漏 5、入院时情况、病11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填出院情况按要求填写。 2分写不全 6、药物过敏、血10 案12、药物过敏空白或填写有错误 2分型，HbsAg、HCV-Ab、13、Hbs-Ag填写错误或漏填 2分 HIV-Ab、输血反应、分首14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分输血品种逐项认真填 15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分写。页 16、血型填写错误单项否决(乙级病7、麻醉方式、切 历) 口愈合等级按实际情 况填写。 17、血型漏填 2分 8、诊断符合情况、18、输血品种或输血量填写错误或漏2分抢救次数、成功次数、填

随诊、随诊期限、按实19、输血反应填写错误或漏填 2分际情况填写。20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况1分 9、医师签名体现填写 三级医师负责制，应由21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分各级医师亲自签名。 22、麻醉方式错填或漏填 2分 10、按照各省级卫23、切口愈合错填或漏填 1分/项生行政部门增加的首24、手术操作名称错填 5分/项页项目要求认真填写。 25、手术操作名称漏填 2分/项 26、手术时间错填或漏填 1分/项 27、基本项目空白或填写不全 3分/项 28、医院感染错填或未填 5分 29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2分 30、首页无主治医师签名 2分 31、首页无科主任、主(副主)任医师签名 2分/项 32、传染病漏报单项否决(乙级病 历) 1、主诉要突出病单项否决(丙级病1、无入院记录(入院24小时以上) 人主要症状，部位，历) 时间，概括准确、描述2、入院记录、再入院记录、多次入院记录单项否决(乙级病清楚。未在24小时内完成历) 2、现病史必须与3、由实习医师代替住院医师书写入院记单项否决(乙级病主诉相关、相符;能反录历) 应本次疾病(1)起病4、无主诉 5分情况:起病时间、缓急、入5、主诉描述错误或与现病史不 2分/项有无发病原因和诱因。符 (2)主要发病症状、院6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能20 1分发生的部位、性质、程力的患者填写为病史陈述者度及病情变化的发展记7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程情况。(3)伴随发病描

病历质量环节质控方法及质控点

病历质量环节质控方法及质控点,希望对新入门的同仁有帮助！ 病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制 度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者 病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进 行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特 殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。 3、重点环节： (1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素， 采用能够体现医疗时效性指标进行控制。 (2)查房质控点：三级医师查房制度完成情况，出诊会诊制度落 实情况，三日内确诊率等。 (3)手术质控点：术前讨论、术前告知、术前谈话、术前小结、 手术记录、术后记录、术前三日查房记录、主刀医师术前查房记录、主刀医师及上级医师签字时效性、准确性等。 (4)麻醉质控点：麻醉术前访视、麻醉记录。 (5)会诊质控点：请会诊记录、会诊记录、会诊到达时限、会诊 医师职称、专业等。 (6)抢救质控点：抢救记录、抢救成功记录、抢救参加人员姓名、技术职称、抢救时间及处理措施、上级医师签名等。 (7)输血质控点：输血(全血、成份血)适应症、禁忌症掌握、输 血前九项检查、输血告知输血不良反应回报、输血记录、护理操作 记录、输血双查对制度等。 4、抗生素合理使用：实施抗生素分级管理落实情况，限制性及非 限制性使用药物情况，病原学检查及药敏试验、预防性使用抗生素 时限及品种。 5、现场处理：对环节质控每份病历存在缺陷记录在册，当事人在 现场立即修正，当事人不在现场，由上级医师及科主任确认，转告

急诊科质量考核检查表

武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准 总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作， 在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估 检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计 划、有实施、有评估、有整改 5 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有 记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量 自查发现的问题无改进措施扣2分/例次 2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人 员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故 等）报告体系、制度与报告程序 2 未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分 4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会 议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人 和科室有处理意见、整改措施等 2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨 论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例 次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5 分/例 6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的 人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一 票否决），倒扣20分 7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急 方案酌情扣0.5～1.0分 8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷 的扣1分/例次 二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分） 1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会 诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记 情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则 （以主要诊断为依据） 10 推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围 的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经 确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原 则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分

门急诊病历质量评定标准[详]

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率； 页脚

医院运行住院病历质量评分表

蒙城县第一人民医院运行住院病历质量评分表（试行） 科室床号姓名初步诊断 住院医师主治医师主任医师 项目 分值考核内容及扣分标准 减分具体说明 入院记录30分（各项内容有欠缺以减完单项总分为止）1.要求入院24 小时内由首诊 医师完成入院 录。2.一般项目 填写齐全。3. 主诉体现症状 +(部位)+时间； 能导出第一诊 断。4.现病史必 须与主诉相关、 相符；能反映本 次疾病起始、演 变、诊疗过程； 要求重点突出、 层次分明、概念 明确、运用术语 准确。有鉴别诊 断资料。5.既往 史、个人史、月 经生育史、家族 史齐全。6.体检 项目齐全；要求 全面、系统地进 行记录。7.有专 科或重点检查。 1）一般信息项目空白或填写错误每处减分 2）未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时、分， 每处减1分。 主诉5 分 1）简明扼要。主诉冗长减1分，描述欠准确 减1-2分，每处减1分，诊断代主诉（无 症状者除外）减2分 2）主诉不能导致第一诊断减1-2分，主诉不 完整（包括体征或症状及其持续时间）减 3分 现病史5 分 1）现病史不能与主诉密切结合减2分；发 病时间、原因或诱因记述不清，每处减1 分 2）主要症状发生发展变化过程（包括院外 检查、诊疗情况）描述不清，每处减1 分 3）症状描述不全减分 4）饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当， 每项减分 5）缺与本次入院有关鉴别诊断的重要资 料、症状、体征（阴性或阳性）记录减2 分，记录不详减1分，若有重要遗漏减3 分 6）语言精练、层次清楚、重点突出、概念 明确、使用医术术语，一项不符合要求 减分 7）虽与本次患病无紧密关系，但确需治疗 的其他疾病未记录减1分 四史3 分 四史每缺一项减2分，四史记录不全或描述不 清每项减分 体格检 查6分 1）体温、脉搏、呼吸、血压缺一项减分， 不按系统书写减1分。发育、营养、神志、 体位、步态、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴 结、头部及其器官、颈胸部、腹部、直肠、 肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、 周围血管，缺一项减1分；遗漏一个重要 系统检查减3分 2）遗漏一般阳性体征减1分；遗漏重要阳性 体征及诊断有关的阴性体针减3分。 3）遗漏专科检查情况或重要检查减2-4分， 专科检查记录内容不全减1-2分

医疗质量检查表以及检查标准创意版.doc

医疗质量检查表以及检查标准一、季度检查用表 （一）临床科室季度检查使用10个表格 1)季度质量检查医疗组工作流程 2) 1.门诊病历评分表 3) 2.住院病历质量评分表 4) 3.处方质量评价表 5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表 8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表 10)9.护理质量检查评分表 11)10.院感质量评分标准及评分表 （二）医技科室季度检查使用8个表格 1)季度质量检查医技组工作流程 2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 5)9.护理质量检查评分表 6)10.院感质量评分标准及评分表 7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表

8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表 9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表 （三）季度检查评分汇总表 1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一） 2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二） 二、月检查用表 1)16.门诊质量管理制度工作评分表 2)17.急诊科质量监控制度工作评分表 3)18.医疗安全管理制度工作评分表 4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表 5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表 6)21.检验科质量控制制度工作评分表 7)22.输血科感染控制制度工作评分表 三、日常抽查用表 1)23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表 四、病历专审 (一)日常检查（每份必查） 1)24.归档病历评定标准 (二)月检查 1)25.出院病历检查结果反馈表 2)26.运行病历检查结果反馈表

住院病历质量评价标准(总分100分)

住院病历质量评价标准（总分100分,） 一、书写基本要求: 5分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分 分值 一、 书写 基本 要求 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 5 单项否决

2、病历内容客观，不得矛盾。 病历内容有矛盾 1分￥处 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 医师签名不符合要求 1分￥处 4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。 修改不规范 0.5￥处 5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 记录不符合要求

0.5分￥处 6 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页. 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 0.5分￥处 7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。 用笔颜色不符合规定 0.5分￥处 二、入院记录：20分 书写项目 检查要求 扣分标准

分值 扣分 分值 入院记录 入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 单项否决 书写形式不符合要求 1 1. 一般项目 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范

医院重点部门院感检查表(附件)

医院重点部门院感检查表(附件)

医院重点部门院感检查表

层流手术室医院感染 管理工作检查用表 检查时间： 年月日 满分扣分 项目及要求 100 1、科室医院感染管理 10 A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。 B、有院感自查、外科手消毒检查及整改记录。 2、建筑布局与管理 10 A、布局与流程合理，洁污区域分开。 B、各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责健全。 3、医院感染预防及传染病防控知识培训 5 全科50%以上的人员参加过全院相关培训

项目及要求 100 4、医院感染相关知识考核（答卷或提问） 5 5、外科手消毒达标10 6、净化质量及消毒灭菌效果监测 A、每月对手术部各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化 效果的生物监测并记录；每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒 子的监测，监控各级过滤器的清洁状况并有洁护记录；每半年 10 对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。 B、物表、手、消毒液定期监测，有分析，不合格者进行重新消毒 监测。 7、消毒隔离与无菌操作 A、氧气湿化瓶系统、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒， 用毕终末消毒，干燥保存。 10 B、湿化液应为无菌蒸馏水。 C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。 D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。 E、医护人员严格执行无菌技术操作。 8、一次性使用无菌医疗用品管理 A、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%。 10 C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。 D、医疗废物按规范分类收集。

病区管理质量检查表

病区管理质量检查表 发表日期：2010年5月24日已经有407位读者读过此文科室日期分数

深圳市第三人民医院 质控工作简报2009年第3期（总第21期）

深圳市第三人民医院质控科编 2009年10月 深圳市第三人民医院医疗质控工作小结 （2009年7-9月） 本季度检查结果，门诊处方、门诊病历、终末病历检查质量较好，都已达标。现将本季度检查结果小结如下： 1、2009年第三季度全院总体终末质量评定： 全院治愈好转率95.5%，病死率1.2%，门诊与出院诊断符合率98.5%，入院与出院诊断符合率98.3%，住院三日确诊率96.3%，院内感染率1.7%，病床周转次数6.2次/月，出院病人平均住院日13.1天，以上各指标均达标；病房抢救成功率73.1%,病床使用率83.4%，两项未达标。 2、住院诊疗工作质量评定： 三级查房中主治级查房次数不够，住院医师查房部分不够2次/日；危重病人仍有上级医师查房次数不够现象；住院病历及病程记录有个别不能及时完成，出院病历延迟归档现象仍未完全解决；部分病历在格式和内容上仍有明显缺陷；交接班仍有漏填现象；部分病例诊断记录仍不规范；治疗、抢救、手术与输血质量基本达标。 3、住院病历终末质量评定：

甲级病案率（99.08%），无丙级病历，已达标。现存在的主要缺陷是病历书写缺陷。 4、门诊病历质量检查合格率99.33%，与上季度质量（100%）下降了 0.67个百分点，已达到标准要求（标准合格率≥95%）。 5、门诊处方质量检查合格率99.85%，较上季度检查结果（99.73%） 相比上升了0.12个百分点，已达到了上级卫生行政部门检查要求标准（合格率95%）。希望各级医生按照《深圳市基本医疗管理制度》中“处方制度”及我科发放的处方书写要求，认真、规范地开具处方，特别要注意一般项目的填写、药品通用名、剂型、规格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人双签字等均不得缺项、漏项。 6、各种检查申请单缺陷主要是现病史过于简单、无体检、主诉、诊 断；个别医师书写潦草，难以辨认。各种检验、检查报告单质量较好。 7、各临床、医技科室普遍建立了质量管理组织，制订有质量目标， 职责条例、质量责任制度，开展了一定的质量管理工作，今后应在工作内容细化与充实上下功夫。