特殊科室管理制度

特殊科室管理制度-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

特殊科室管理制度

1. 手术室护理管理制度

（1）查对制度

① 患者查对确认制度与流程依据手术通知单和病人病历查对：病人姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位、化验单、药物、医学影像资料等。接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”确认。接入手术室后：夜班护士查对；进入手术间之前：巡回护士与夜班护士共同查对；进入手术间之后：麻醉医生查对；麻醉之前：手术医生与麻醉医生还必须共同与清醒的患者交谈查对进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清病人：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参与手术的其他/她工作人员进行“病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最后的核对确认之后，方可切皮手术。

② 手术物品查对制度与流程

a. 清点内容：手术中无菌台上的所有物品。清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

b. 清点时，两名护士对台上每一件物品应唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉，确保物品的完整性。

c. 手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。

d. 关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的所有物品，再行清点。

e. 向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。

f. 严禁将与手术相关的任何物品随意拿离、拿入手术间。

g. 进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记，一律不得剪开使用，引流管等物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去

h. 手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落的物品，应及时放于固定位置，以便清点。

i. 有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

（2）消毒隔离制度

①手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

②手术室应严格划分洁净区、准洁净区和非洁净区。入口处的消毒脚垫应每日更换。拖鞋与私人鞋、外出鞋应分别存放。

③进入手术室必须更换手术室用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和外出用鞋。

④手术室工作人员患上呼吸道感染者，面前、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不准进入手术间。

⑤感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。

⑥严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务处批准。

⑦一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每台手术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置。

⑧高压灭菌器每月做一次细菌培养，每日第一锅做BD试验，符合要求后方可进行全日消毒工作，并做记录。

⑨所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌。每个包内应放化学指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。环氧乙烷、低温等离子灭菌的器具，应使用专用灭菌包装，灭菌后指示条变为黄色，1250卡灭菌后变为黑色，低温等离子灭菌指示卡变为黄色，证明该包已经灭菌，方可使用。

⑩手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：

a. 环境温度24℃以下，相对温度低于70%，机械通风换气次数4—10次/月，使用纺织品材料包装的无菌物品，有效期宜为14d；未达到环境标准时，有效期宜为7 d.

b. 医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装饿无菌物品，有效期宜为6个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为6个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。

2. 消毒供应中心护理管理制度

（1）工作制度

①工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。

②工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。

③严格划分污染区，清洁区，无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。

④回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与消毒供应中心对换。

⑤每日更换消毒液，并对消毒液尝试进行检测。

⑥严格执行工作人员手的消毒。

⑦每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。

⑧对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。

⑨每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。

⑩定期检查各种仪器设备，确保使用安全。

⑾按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。

（2）消毒隔离制度

①严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。

②工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。

③消毒供应中心内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的拖帕应注明区域标记，分开使用。

④回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。

⑤凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与消毒供应中心交换。

⑥凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与消毒供应中心进行交换。

⑦消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。

⑧对高压灭菌器进行效果监测，每日晨起第一锅做B-D试验；每锅次进行监测并存档；每个灭菌包应采用化学指示卡、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每月用生物指示剂“嗜热肪杆菌芽孢”监测灭菌器效果，结果存档。

⑨严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。

⑩严格遵守无菌物品有效期：所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。

⑾每月对空气、无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。

⑿工作人员必须掌握正确的“手卫生”制度与操作流程。包括：进入工作区之前和离开工作区之后，必须洗手；接触清洁物品和无菌物品之前，接触污染物品之后，必须洗手；离开消毒供应中心污染区时，进入清洁区、无菌区之前必须洗手；戴手套之前、脱手套之后必须洗手；进行物品下收下送前后均要洗手；进行各种包装操作前后均要洗手；如工作时被污染或疑似污染时，随时洗手。

3. 血液透析室护理管理制度

（1）工作制度

①在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。严格执行各项规章制度和操作常规。

②血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。

③进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋；操作时戴口罩。

④注意观察患者透析时状况，及时处理问题。

⑤保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。

⑥定期进行透析用水、转换液、透析液的监测。

⑦治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。

⑧备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。

⑨原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。

⑩工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑，不得看书报、杂志。

（2）消毒隔离制度

①血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。

②任何人进入透析间应更衣、换鞋。

③严格划分清洁区、污染区。

④各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。

⑤设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。

⑥血液透析治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗对流通风30分钟，每日下班后紫外线照射消毒1小时。

⑦血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭2次。

⑧血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。

⑨每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。

⑩工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。

4. 急诊科护理管理制度

（1）工作制度

①工作人员必须遵守各项规章制度，用医务人员行为规范要求自己。

②对患者具有高度的责任心，严格执行三查七对制度，严格无菌操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确、既要减少患者等候时间，又要防止差错发生。

③急诊护士应熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能，随时做好抢救患者的准备工作。

④不迟到早退，准时交接班，坚守岗位。

⑤仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和蔼可亲。

⑥能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务；牢记急诊科的宗旨：高速度、高效率、高度责任感，一切为患者。

（2）急诊分诊工作制度

①热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查（体温、脉搏、呼吸、血压），需要时协助医生给患者开化验单、做心电图，并进行分科，安排就诊。

②呼叫各科医生，对5分钟内不到岗或不回电话者要做记录。

③遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应及时报告医务处。遇烈性传染病，在通知预防保健科和医务处的同时，通知区疾控中心。

④对需送抢救室的患者，电话通知抢救室，必要时护送患者。

⑤配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。

（3）抢救室工作制度

①抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。

②一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须放指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。

③每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品、班班交接，做到数目相符、性能完好。

④抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。

⑤无菌物品须注明灭菌日期，不得有过期物品。

⑥抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底清扫一次。

⑦抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。

⑧抢救护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。

⑨抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用。药品用后及时补充齐全。

⑩对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。

5. 分娩室护理管理制度

（1）工作制度

①工作人员进产房前应更换手术衣裤、拖鞋、带好口罩、帽子，非本室工作人员禁止入内。

②产妇进入产房后应有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防发生意外。

③产妇在产程进展中，如有异常情况应及时报告上级医师，并积极配合医师做好抢救工作。

④工作人员态度要严肃认真，对产妇应体贴、关怀，不能任意谈笑，注意保护性医疗制度。

⑤严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执行无菌技术操作。

⑥产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜，温度24～26℃，湿度50～60%。

⑦凡无菌物品应有消毒日期及有效期，各类物品要定物、定位、定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。

⑧每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。

⑨产房内一切物品不能随意带出，借物应严格遵守借物手续。

⑩产后半小时内应进行新生儿早吸吮早接触。

⑾接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。

⑿产后观察2小时，若无异常护送母婴返休养室（母婴同室）。

（2）消毒隔离制度

①进入产房的工作人员应更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非产房工作人员严禁入内。

②保持产房清洁、规范。产床、家具、台面等每日用含氯消毒液（有效氯含量500mg/L）擦拭，产房每日通风3次。每次分娩后，产床、器械等要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌；用后的垃圾分类放置；墙面，地面每2周用消毒液刷洗一次。

③无菌物品消毒期限，每年10月1日-4月30日为两周，5月1日-9月30日为一周。产房器械，产包等物品一用一灭菌，严格执行无菌操作规程。

④产包开启≥2小时如仍未生产，应重新更换并再次消毒外阴。

⑤干缸无菌持物钳每4小时更换消毒一次。

⑥开启的无菌物品每24小时更换消毒。铺好无菌盘每4小时更换消毒，并注明开启日期和时间。

⑦每月做空气培养及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理。

⑧遇有急诊产妇（未知生化结果的），分娩后器械、被服等单独消毒处理；肝炎等传染病的产妇，应在隔离产房分娩。

6. 新生儿室/母婴同室护理管理制度