基于无创心输出量测量系统的心脏重症康复专家共识(完整版)

基于无创心输出量测量系统的心脏重症康复专家共识

（完整版）

前言

《中国心血管报告》指出，我国心血管病占居民疾病死亡构成的40％以上,已成为我国居民的首位死因。其中，急性心肌梗死、起搏器植入术后、严重心律失常、严重心力衰竭、心脏移植术后及心脏外科术后（如瓣膜修补术或置换术）等均属于心血管重症[2]。面对心血管重症防治的严峻形势，心脏重症康复是突破目前我国心血管重症防治瓶颈的重要措施，有助于减少心血管重症患者再次发生心血管事件的风险，以及降低全因死亡并实现更多的心血管获益。

心脏康复、预防已有70多年的历史，西方发达国家心血管事件拐点部分得益于此，目前已经成为决定心血管疾病或者医疗质量及患者生存质量的重要环节之一，并已成为一个蓬勃发展的学科。面对众多的心血管急性症发病和PCI术后等危重心血管疾病患者，目前临床工作重点仍主要局限于相关心血管重症急性期的抢救与治疗，往往对于发病前的预防以及发病后的康复没有足够重视，导致患者反复发病、反复住院，医疗开支不堪重负，故心脏重症康复与二级预防在中国势在必行。

对于心脏重症患者病情的监测与评估是心脏重症康复的核心环节，

但是尚缺乏精准有效的连续监测和疗效评估手段。2016年心脏康复的心肺运动试验指南将动态血流动力学监测对心功能的临床评估价值单独列

出。传统有创的动态血流动力学监测技术虽然是金标准，但有高价格、高风险、耗时、需要特殊设备和技术培训等运用瓶颈，无法在临床常规开展。与传统监测技术相比，动态无创血流动力学监测则提供了一个更优的选择。目前，基于动态无创心输出量测量系统在临床实施过程中尚无统一的标准，为规范动态血流动力学在心脏重症康复中的应用，以及学术发展体系建设与质量控制的需求。中国心脏重症与康复血流动力学专家委员会特制订此专家共识，以期为中国心脏重症康复动态心输出量测量系统的标准应用及临床治疗提供借鉴和指导。

1 无创心输出量监测系统

1.1定义：无创心输出量监测系统是基于欧姆定律原理，通过新一代心室血流阻抗波形描记法，实时连续监测人体血流动力学参数，从而以血流动力学角度评估静息、活动及运动过程中心功能的变化。广泛用于临床指导用药、液体管理、鉴别高血压及休克类型、制定I、II、III期心脏康复处方、评估治疗及康复效果等。

1.2使用方法：

无创心输出量测量系统具备静息、动态、监护三种工作模式分析血流动力学变化趋势。（1）血流动力学静息评估模式，指病人保持卧位或坐位静息状态监测。（2）血流动力学动态评估模式，这包括被动抬腿负荷

试验，同步记录6分钟步行试验，同步运动平板试验、心肺运动试验。（3）康复治疗中监护模式，针对康复前，过程及康复后动态模式监护病人。

1.3主要功能参数、意义及参考值

1.4.1血流动力学心阻抗图，由心室收缩波（S波）、心室舒张波（O 波）、心房收缩波（A波）构成，可观察室壁运动的情况。

1.4.2血流动力学静息评估柱状图：基于病人在静息状态下SV、SVI、HR、CO、CI、SABP、DABP、MABP、CTI、VET、EDFR、SVR、SVRI、EDV、EF等血流动力学参数基线平均数值，包括反映心排血量、心肌收缩力、前负荷、左心做功和外周血管阻力等心功能状态。如图X所示。各参数的判读用柱状图形及颜色区分，柱状图主要给出各参数静息正常参考范围的低限、高限及基线平均值，其中红色代表基线平均值高于上限、黄色代表低于下限、绿色代表正常。

图四血流动力学静息评估柱状图

1.4.3血流动力学连续评估趋势图：是血流动力学所有参数动态连续实时的表现，反映静息血流动力学是否稳定以及运动中血流动力学各参数趋势变化是否正常。

1.4.4血流动力学平衡图：人体血流动力学循环系统正常情况下是平衡状态，以心脏排血与外周回流为整体循环，在不同疾病状态下会变现为排血与外周阻力的失衡。根据不同血流循环状态结合病情给予生命指证初步判定。血流动力学平衡图中横坐标为外周血管阻力，纵坐标为左心做功指数，绿色的框内代表血流循环状态正常，纵坐标高于绿色框代表左心做功（或排血）偏高，低于绿色框代表左心做功（或排血）偏低，横坐标高于绿色框代表外周阻力偏高，低于绿色框代表外周阻力偏低。绿色和黄色之间为轻度异常，黄色和红色之间为中度异常，超过红色为重度异常。

1.4.5血流动力学性能图:用于评估运动中排血灌注。如图X所示。以心率HR为横坐标和心输出量CO 为纵坐标，分出运动中正常人心排血量的高限和低限。运动中心排血量在正常范围则数值在两线之间，在高线之上代表高于正常范围，在低线之下代表低于正常范围。

二、心脏重症康复

心脏重症康复涵盖了急性心肌梗死、心衰危重症以及冠脉成形术、冠脉旁路移植术、瓣膜置换术、心脏移植术等围手术期领域，通过对心血管危重症患者合理的运动康复训练，遵循个体化原则，观察运动刺激下的心血管反应，并根据患者的病情、个人喜好、体质及评估结果制定最佳的方案及强度，从而调节身体主要脏器的功能，提高情绪和生活能力，显著改善患者的生活质量，加快心功能恢复。

2. 1 心脏重症康复目的：①降低心脏重症的死亡率及再住院率；②加强心血管危险因素的管理；③改善心理健康和生活质量，使患者恢复到最佳生理、心理和职业状态；④最终目的是不仅尽量延长患者的寿命，还试图恢复患者的活动和工作能力。

2.2 心脏重症康复与伤病康复和瘫肢康复的异同：传统意义上的康复多指伤病康复和瘫肢康复，主要研究病、伤、残者功能障碍的预防、评定和治疗，是以改善躯体功能、提高生活自理能力和生存质量为目的。常采用物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理咨询、传统医学理疗、康复护理及社会服务。而心脏重症康复是一个针对心脏重症患者的全面的、长期的计划，涉及医疗评价、运动处方、心脏风险因素管理、教育和咨询。

2.3 心脏重症中运动康复的评估要点

运动或活动，一直被认为是一种提高无论正常人还是心脏重症患者的生活质量的方式，其对心、肺、血管产生有益的变化。诸如：

①对心脏本身的影响：增强心肌收缩力，抑制心肌纤维化和病理性重构；增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形成；抑制或延缓动脉硬化的发生和进展；改善心率。

②对外周循环的影响：提高骨骼肌摄氧和利用氧能力；对血液流变的影响；改善自主神经功能；抑制炎症反应；调节血压；调节情绪，改善心理状态。

③控制危险因素：可改善心脏重症患者的心血管危险因素，如：吸烟、血脂、体重、血糖等。

运动处方制定是心脏运动康复的关键环节，而运动耐量客观定量评估对个体化运动处方制定和康复效果评估至关重要，目前常以心肺运动试验( cardiopulmonary exercise testing，CPET) 作为人体心肺代谢等系统整体功能客观定量评价的最常用手段。可观察的指标有：

①心脏形态学：心肌质量、左室舒张末期容积、冠脉直径、冠脉侧枝循环等。

②血流动力学：循环动力( circulato ry power，CP，CP = 运动时峰值摄氧量×收缩压)、静息和运动心率、每搏输出量、最大心排血量、左室射血分数、最大耗氧量等。

③心肺功能评估：峰值摄氧量、通气量/二氧化碳排出量斜率、二氧化碳通气有效性( 通气量/二氧化碳排出量最低值) 、摄氧效率平台( oxygen uptake efficiency plateau，OUEP) 、呼吸震荡等。

但是，对于心脏重症的患者，常不能耐受CPET。

2.4 心脏重症患者的常见病理生理状态

2.4.1 心力衰竭：左心衰竭以肺循环淤血为主要临床表现，右心衰竭以体循环淤血为主要临床表现，这些均是心排血量减少的结果。在心排血量下降的情况下，心脏主要依赖交感神经兴奋、心脏扩张以及心肌肥大这3种代偿机制来维持心功能。

2.4.2 急性心肌梗死：一方面，心肌严重缺血坏死导致左心室功能不全，与左心室肌损伤程度直接相关。另一方面，心肌缺血也会导致舒张功能障碍，最初可出现左心室舒张期顺应性增加，而后因左心室舒张末期压力的过度升高而下降。

2.4.3非心脏手术的心脏重症患者：当心脏重症患者是否施行非心脏手术以及何时实施手术还有选择余地时，则估计心脏危险性是重要的。

2.5 心血管系统的运动生理反应

2.5.1 有氧运动时心脏反应：关注增加心输出量

左心室SV是心血管运动生理学的关注的焦点，在有氧运动时，舒张末期容积(前负荷)和心肌收缩力增加。

2.5.2 心脏对有氧运动的长期适应：增加CO的机制

运动诱导的心脏适应性变化明显受健康个体的影响，这些因素包括年龄、性别、遗传学、训练前状态、训练模式等，这些适应导致运动时CO 增加。

2.5.3 心脏重症：心脏生理改变=有氧运动减少

正常的心功能是定义最大有氧能力的基础，心脏重症患者心脏形态学发生改变(心脏扩张从代偿时的紧张源性扩张过度到失代偿时的肌源性扩张，向心性或离心性肥大)，从而心功能受损，CO下降的同时VO2 max 亦下降。在心力衰竭患者中，接受运动康复后，VO2 max虽然较之前增加，通常不超过20 ml/kg?min，但远低于同年龄、同性别人群的正常值。这并不意味着运动康复在心力衰竭患者中不是很有益处，恰恰是相反。心

肺运动试验是心力衰竭患者的标准评定方法。然而，没有正常的心脏生理学，不可能实现最大有氧能力。

三心脏重症患者运动康复心功能评定

3.1.评定方法

3.1.1无创心输出量监测系统

在重症康复评定中可进行基础静息心功能评定、抬腿负荷试验、血流动力学负荷试验、同步6分钟步行试验等四种重要应用。

3.1.2 心肺运动测试

适用证：心肌缺血的早期诊断；指导运动处方的制定；客观定量评价治疗效果；诊断与鉴别诊断：如区分心源性、肺源性呼吸困难；疾病功能受限严重程度的客观定量分级：如心衰；冠心病、COPD等死亡/存活预后的预测；心脏移植、外科手术风险的术前评估。

参考指标：峰值摄氧量、峰值功率、峰值心率、运动负荷时间、无氧阈、氧脉、做工效率、通气效率、心率储备、呼吸储备等

3.1.3简单评定

六分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的评价运动能力的次极量水平的试验6分钟步行的距离可以较好的反应日常生活体力活动的水

平。但是运动强度偏低，且获得的数据偏少，对于病情危重不能耐受运动负荷试验的患者较为适合。

3.2 Weber分级心功能分级

虽然美国纽约心功能分级（NYHA）作为评价传统心功能的指标简便易行，但客观性、重复性和敏感性方面有缺陷，如：NYHA的I和IV级较易区别，但II、III级之间却难以区分。在纽约心功能的症状分级（NYHA）基础上改进的Weber分级，则有效的克服了前述缺陷。不受主观因素的制约，具有可重复性，并且能够判断患者的预后。通过测心肺运动试验测得

VE/VCO2将心功能（心衰）分四级。

3. 3 以VO2max 判定心脏重症康复的危险分层。

2004 Co rra 测心肺运动试验以VO2max判定心脏康复的危险分层。

VO2max＞18为低危组；10＜VO2max≤18 且VE/VCO2＜35为中危组；10＜VO2max≤18 且VE/VCO2≥35为高危组；VO2max ＜10 且呼气交换比例VCO2/VO2 ≥1.15为极高危。

3.4 重症病人康复评定及早期运动康复六级程序（略）

四无创动态心输出量监测系统在心脏重症康复中的使用指导

4.1血流动力学静息评估反应心功能状态

4.1.1适应人群

一般而言所有人均可进行血流动力学静息评估，在心脏重症康复中所有成人及儿童心血管病患者均可进行评估，包括冠心病及支架/搭桥术后、心脏瓣膜置换术后、心力衰竭、心肌病、心律失常、心脏移植术后、大血管及外周血管手术后、先心病等。

4.1.2评估指标及具体数值临床指导意义

1）反应心脏排血的指标为SV SVI CO CI 。

2）心肌收缩力的反应主要看CTI （正常范围：100－300）

3）反应前负荷的指标是EDFR和O波增幅。

4）LCWI 是从心脏做功的物理学角度反映心功能的。

5）SVR和SVRI 为血管外周阻力，是反映后负荷的重要指标。

4.2心阻抗图反应心动周期房室壁运动状态，辅助判定康复前心功能

1)区分舒张性心衰和收缩性心衰

2)A波增高的幅度可分级舒张性心衰的等级

图十A波增高等级示意图

3)O波增高提示心室液体负荷超载

4)双峰S波大于24ms，提示左右心室收缩不同步

图十一A，O，S波异常示意图

4.3 静态或联合被动抬腿负荷试验（PLR）评估重症患者液体负荷状态及容量反应性，辅助把控I期心脏康复运动治疗的安全性。

4.3.1定义：被动抬腿负荷试验是指模拟容量负荷试验，将静脉血从下肢和内脏转移到胸腔，暂时可逆的增加静脉回心血量，从而增加心脏前负荷。

4.3.2适应症：几乎所有重症心血病患者需要评估容量反应性、明确I 期康复安全开始进行节点的均适合，包括轻中重度心衰、休克、患者不明原因心率加快、怀疑血容量不足、明确I期心脏康复起始的安全性、评估前负荷状态需求、预测运动耐量等。

4.3.3禁忌症：患者存在严重的心功能不全、肺水肿、重度二尖瓣/主动脉瓣狭窄及关闭不全等。

4.3.4标准操作流程：

（1）PRL结合EDFR和O波综合判定。

（2）PLR结合HR偏高的判读。

4.4 血流动力学平衡图反应血流循环状态指导血管活性药物（强心，扩血管，减低心肌收缩力等药物）的使用。

图十二血流动力学平衡图反应左心做功及外周阻力指导高血压分型

4.5 无创动态心输出量监测联合六分钟步行实验评估心脏储备功能评估及制定步行康复运动处方。

4.5.1适应人群：可下床活动者或出院前心功能稳定，尤其适用于不能耐受心肺运动试验的病人。如GABG后3周，心肌梗死后2周，PCI 术后一周，心衰、COPD病人等

4.5.2 操作流程（详见附录三）

4.5.3指标分析：

六分钟步行试验是I 期康复中评估重症心功能和制定运动处方的重要手段。

同步动态心排后，6分钟步行试验过程中可以反映心脏排血的变化，包括最大每搏量、SV平台期、最大心率、EDFR、外周血管阻力、实时阻抗图O波等，通过综合分析测试过程中的血流动力学变化趋势，制定更加安全有效的运动处方。

4.6 动态无创心输出量监测联合运动心肺测试评估患者心肺功能，心脏冠脉缺血阈及制定运动处方

4.6.1适应人群：重症病人出院前可耐受心肺运动试验的病人。包括心肌梗死后1月、稳定性心绞痛、CABG/PCI7天、心源性猝死存活患者，

心力衰竭恢复到I II级、先天性心脏病术后，瓣膜心脏病术后及心脏移植术后3个月患者；

4.6.2反应指标：

心肺运动试验主要通过代谢能机制反映心功能，主要以无氧阈制定运动处方，其他指标包括反应运动耐力的最大摄氧量VO2max、反应通气效率的VE、VE/VO2、VE/VCO2等，辅助判定心功能状态，在重症患者中做心肺运动实验，肺功能指标相对会减弱，但是反应排血功能的指标能够直接反应心功能。

在静息心功能评定时，可以根据指标的高低反应基础心功能，在运动负荷试验中，主要观察每搏量的增加、趋势变化、平台期、最大每搏输出量、心输出量、最大心率、EDFR及其在运动中的趋势变化，是否存在测试中大于67,以及O波有无异常增大。

4.6.3 临床指导：评估心脏的静息及运动中心功能的高低，分析运动趋势变化检测心肌缺血，评估运动中排血灌注的高低，反应运动心排能力，最后结合每搏输出量拐点（每搏阈）所对应的心率制定运动处方，要注意心肌缺血情况。一般建议运动处方的范围每搏阈所对应的HR加减五，某些情况下要结合心肌缺血血流动力学表现和无氧阈调整。

4.7 动态无创心输出量监测对早期心脏运动康复全程实时监测，保证安全性，及时调整康复方案。联合早期运动康复六程序或运动七步法展开。

五、出院前的心脏康复评定及院外运动处方制定方法和监测调整

5.1 心脏康复评定方式：

5.1.1动态无创心输出量监测联合六分钟步行实验。

5.1.2 动态无创心输出量监测联合低强度运动负荷试验（踏车或跑台）

5.1.3动态无创心输出量监测联合心肺运动试验

5.2 根据核心指标调整运动处方

运动处方的调整主要关注每搏阈对应的心率和每搏量的数值，以及出现的心肌缺血对应的SV持续下降的开始点，以及EDFR出现大于67的心率，调整运动处方。

若结合运动心肺一起，则需要结合无氧阈和每搏阈综合调整。若有动态心排作为实时运动的监护，建议运动康复执行中，除将心率保持在处方的范围，也要保持SV在处方的范围，以保证更多的冠脉血流灌注。

5.3 动态无创心输出量监测判断运动效果

出院前或经过1个月或3个月的康复后，需要根据动态心排或/和运动心肺的结果判定运动效果，再次调整运动处方。

六．注意事项

6.1.降低运动强度的指征：

1）心排监测指征：康复治疗中心排量超过每搏阈时SV，建议降低负荷量。

2）主观指征：运动后恶心、呕吐、疲劳恢复慢、失眠、心率过快、恢复慢、呼吸快、肌肉酸痛、关节酸痛等

6.2 停止正在进行运动测试或运动康复指征

1）心排监测指征：出现每搏输出量持续的下降建议时间大于1min，并排除运动负荷减小所引起的心排量下降情况。相应血流动力学指标也会有改变，如HR偏快，CTI、CO、CI 增加等。注意观察运动中阻抗图变化，有时O波增高。

2）主观指征：面色苍白、大汗、眩晕、心悸、脉律不齐、咽喉部压迫感，胸闷等。

高压氧在脑复苏中的应用专家共识(2019)

高压氧在脑复苏中的应用专家共识（2019） 高压氧（hyperbaric oxygen, HBO）治疗是指在高于一个大气压的环境下吸纯氧的治疗方法。应用高压氧成功抢救CA后昏迷的患者迄今已有五十余年的历史，高压氧在脑复苏中的应用日渐增多，并取得了一定进展。 一、高压氧在脑复苏中的临床应用 推荐意见 各种原因引起的心肺复苏后急性脑功能障碍患者可考虑选择包含高压氧治疗的综合治疗，慢性疾病终末期所致心搏呼吸停止的患者以及神经功能评估预后极差的患者除外。高压氧治疗压力可采用2.0～2.5 ATA。（强推荐。证据级别：Level 4;病例系列、专家意见） 二、脑复苏时高压氧治疗时机与疗程选择推荐意见 高压氧治疗时机应选择患者心肺复苏自主循环恢复后尽早进行，但对血流动力学不稳定，仍需血管活性药物维持的复苏后早期患者应慎用高压氧治疗。早期复苏后患者需经高压氧专科医师评估，充分告知舱内治疗风险并在配有完备的高压氧舱内急救设施及急救人员的前提下实施高压氧治疗。即使心肺复苏后较长时间的脑损伤，高压氧治疗患者亦可能受益。 心肺复苏后高压氧治疗疗程可选择早期开始2～3日每日1～2次，每次吸氧时间为60～90 min，随后为每日1次，持续约30次左右。对于严重中枢神经损害的患者可

试用大于40次的间断长疗程高压氧治疗。（强推荐。证据级别：Level 4；病例系列、专家意见） 三、目标温度管理(TTM)推荐意见 早期高压氧治疗可与TTM结合（患者进舱同时进行TTM）应用于复苏后昏迷的患者，可能有利于患者神经功能恢复。（弱推荐。证据级别：Level 4;病例报告、专家意见） 四、高压氧在特殊心搏骤停脑复苏的应用自缢、溺水、电击、一氧化碳中毒等导致的心搏呼吸骤停常并发严重缺血缺氧性脑损伤，这类疾病的高压氧治疗尤为重要。 1.自缢 推荐意见 自缢患者应尽早实施高压氧治疗，治疗压力为2～2.5 ATA，发病24 h内可进行2～3次高压氧治疗，24 h后可每日进行1～2次高压氧治疗，后可改为1次/ d，总疗程一般为7～30 d左右。（强推荐。证据级别：Level 4;病例系列） 2.淹溺 推荐意见 淹溺患者应在自主呼吸恢复后，尽早高压氧治疗，治疗压力选择为1.8～2.0 ATA，可1～2次/d，治疗7 d后改为1次/d，总疗程视患者病情进展而定。但即使淹溺复苏较长间后的脑功能障碍，高压氧治疗亦可能获益。（强推荐。证据级别：Level 4；病例系列）

神经重症康复中国专家共识

前言 随着危重症抢救成功率的提高，重症康复开始成为关注的热点。如何界定重症康复的内涵、其工作模式是什么？目前尚无统一认识。在此背景下，我们启动了中国神经重症康复专家共识的编写。旨在明确基本思路，为规范神经重症康复医疗行为提供参照。 本共识由国内康复、重症等领域资深专家共同讨论，以循证医学研究为证据；历时10个月，经过多次分组座谈讨论和互审修改，最终完稿。 本共识围绕重症患者功能及相关临床问题，将神经重症患者作为一个整体去认识，以实现重症救治、并发症处置及康复有机融合，从而提高幸存者的远期生活质量。 本共识主要包括以下几部分：概述、神经重症康复管理、影响神经重症康复的临床常见问题及处理原则。 第一部分概述 1 概念 神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系。是在早期康复理念基础上，进一步突出“神经重症”康复特点，在充分评估患者病情，有效控制原发病及并发症，保证医疗安全前提下，尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗，从而达到减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复的目的。 2 目标 加快神经重症患者功能恢复进程，降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用，促进患者尽早回归家庭和社会。 3 原则 3.1 加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性。 3.2 具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的一系列并发症。 3.3 在评定基础上，确定阶段性康复目标。 3.4 确定超早期标准化ABCDE组合康复程序[1] A唤醒，B呼吸训练，C适度镇静，D谵妄的监控，E早期移动和\或运动练习。 3.5 可以选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治。 3.6 营养支持，循序渐进恢复患者耐力。 3.7 强调多学科合作，关注整体康复。

中国神经外科重症管理系统专家共识(2020版)

中国神经外科重症管理专家共识（2020版） 意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。 近十几年来，国外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。 一、神经外科重症单元的定义、收治对象 （一）神经外科重症单元的定义 神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。 （二）神经外科重症单元的收治对象

中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。 二、神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。 1．人员配置： 需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。NICU医护人员应该接受过临床神经科学和重症医学的双重培训，掌握神经解剖、神经病理生理、常见神经外科疾病和并发症等知识；掌握重症医学基本理论、基础知识和基本技能；掌握颅压监测技术、基本脑电生理学、脑血流监测技术等。护理人员与床位数配比数建议≥2∶1。有条件的单位可配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师、临床药师、营养师等。 2．环境配置： 建议NICU规模以8~10/100神经外科床位为宜，单床使用面积不少于15m2，床间距1 m以上，可配置满足患者不同体位变化要求的专用床。病房采光明亮柔和，室温24℃左右，相对湿度60%左右。有独立的隔离房间，可根据情况增加单

2020《中国神经外科重症管理专家共识》要点

2020《中国神经外科重症管理专家共识》要点 神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。 中枢神经系统细菌感染的治疗原则 （1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。 （2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。 （3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。 （4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。（6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。 脑损伤继发性癫痫的预防和治疗

（1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理 预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。 （2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理 ①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。苯二氮?类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。治疗持续时间通常为2年。应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。 ②外科手术：病程2年以上、两种AED正规治疗无效、每月1 次以上发作，诊断为药物难治性PTE。对于药物难治性PTE或患者难以耐受药物的副作用，应进行癫痫手术评估。当癫痫灶不明确或无法行切除手术时，可以考虑行神经调控治疗。

《中国神经外科重症管理专家共识(2020版)》主要内容(全文)

《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》主要内容（全文） 神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。 中枢神经系统细菌感染的治疗原则 （1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。 （2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。 （3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。 （4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。 （6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。

脑损伤继发性癫痫的预防和治疗 （1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理 预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。 （2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理 ①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。苯二氮?类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。治疗持续时间通常为2年。应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。

重症康复

严重神经疾病亚急性期的重症康复 康复医学知识系列之一康复医学常被人们误解为是解决疾病后期功能障碍问题的学科，因此普遍的想法是对于严重神经疾病亚急性期的重症患者即脑卒中（脑缺血/脑出血/蛛网膜下腔出血）、颅脑损伤、缺氧性脑病等已完成早期治疗但尚处于生命体征相对不稳定的重症患者来讲康复的介入似乎言之过早。 早在1967年美国巴尔的摩大学康复医学部Douglas Carroll博士就撰文指出开展早期心脏康复的重要性。Hu MH等人研究指出对严重神经疾病亚急性期的重症患者康复干预，可以明显提高日常生活能力。国内有专家研究后发现对严重神经疾病亚急性期的重症患者采用康复治疗手段后在GCS （昏迷指数）和FMA（运动功能评分）评分分值上有显著的提高。 那么如何对严重神经疾病亚急性期患者开展康复医学工作、具体开展哪些康复治疗措施？ 1．康复治疗目标： 患者的康复治疗价值并不在于完全干预疾病治疗过程，而在于减少病人特异性功能障碍的发生及进一步发展，因而有利于临床诊治，减轻患者痛苦。包括促进恢复及后续的功能恢复。对于严重神经疾病亚急性期的重症患者国内多数医生及患者家属均认为“病人病情比较严重，恐怕不能承受康复锻炼”，一方面是临床医师及家属对康复医学的不了解，另一方面传统的医学

教育思想根深地固，国内研究表明在监护下生命体征处于相对稳定状态的严重神经疾病亚急性期的重症患者中可以开展早期康复治疗,如对持续心电监测有房室传导阻滞或室性心律失常等,但运动前后变化不明显或心律增加少于20 %的患者;或对颅内压、呼吸系统及电解质等方面监测处于相对稳定状态者进行早期康复治疗后均未发现进一步加强脑损害的证据。另从动物实验卧床对机体的各系统均有不同程度的损害，而非仅仅局限于骨骼肌肉系统。有临床研究指出卧床5 天时间，即可发生机体胰岛素抗药性及微血管功能障碍。另外，通过健康受试者研究发现潜在的风险包括体液丢失，体位性低血压，心搏过速，心搏量减少，心输出量下降，最大摄氧量下降等，受试者需要花费更多的时间来恢复到研究之前的水平。故康复应早期介入。 2．康复治疗时机： 患者已完成早期治疗且颅内压稳定及呼吸相对稳定、心血管功能相对稳定、没有不稳定性骨折。但患者仍无意识或有意识但完全依赖护理、肠内营养、大小便失禁甚至需要重症监护治疗等。 3．康复治疗内容： （一）体位相关训练 （1）体位排痰训练：严重神经疾病亚急性期的重症患者往往会有肺部感染。患者体位的摆放必须以满足患者临床治疗为前提，减少体液对于呼吸

中国神经外科重症管理专家共识2020版

中国神经外科重症管理专家共识(2０2０版) 意识评估(ｃonsciｏusness aｓsｅssment)就是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容,但由于神经重症患者的特殊状态,准确评价患者意识存在一定难度。临床意识障碍(ｄisｏrdｅr of conｓｃiｏuｓness,ＤＯＣ)评估经历了以下几个发展的阶段。 近十几年来,国内外神经重症医学经验积累与理念的更新,推动了我国神经外科重症管理的进步。201３年,中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识(20１3版)》。广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识与理念,规范医疗行为,提升了我国神经外科重症诊疗水平。神经外科重症医学就是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。多学科协作始终就是神经外科重症医学的发展方向。 一、神经外科重症单元的定义、收治对象 (一)神经外科重症单元的定义 神经外科重症单元(ｎeｕrosuｒgical ｉntensive cａre unit,NIＣU)就是指掌握了神经外科基本理论、基础知识与相关手术技能,同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队,基于现代重症医学的理念,利用先进的监测技术、医疗设备与生命支持手段,对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断与治疗的医疗单元。 (二)神经外科重症单元的收治对象

中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤与脊髓损伤,中枢神经系统细菌性感染,癫痫持续状态,需要生命支持的围手术期神经外科患者、其她进展性神经系统重症患者等。 二、神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(20０6)等,NIＣＵ作为一个功能单位,应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施与设备。 1、人员配置: 需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论与实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。NＩCＵ医护人员应该接受过临床神经科学与重症医学的双重培训,掌握神经解剖、神经病理生理、常见神经外科疾病与并发症等知识;掌握重症医学基本理论、基础知识与基本技能;掌握颅内压监测技术、基本脑电生理学、脑血流监测技术等。护理人员与床位数配比数建议≥2∶１。有条件的单位可配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师、临床药师、营养师等。 2.环境配置: 建议NＩCＵ规模以8~１0张/100张神经外科床位为宜,单床使用面积不少于１5ｍ2,床间距1 ｍ以上,可配置满足患者不同体位变化要求的专用床。病房内采光明亮柔与,室温24℃左右,相对湿度60%左右。有独立的隔离房间,可根据情况增加单间病房的比例,并设立单独的正、负压病房,配置必要的空气净化设备与层流装置。

《重症患者谵妄管理专家共识》(2019)要点

《重症患者谵妄管理专家共识》（2019）要点 谵妄是ICU中常见的一种急性临床综合征，可导致患者病死率增加，机械通气时间和住院时间延长，引起长期的认知功能障碍，增加医疗费用，严重影响患者的预后。随着对其认识的不断深入，早发现、早诊断、早治疗可有效缩短谵妄持续时间，减少谵妄的不良影响。虽然近几年临床医护人员对谵妄的重视程度不断增加，但在实践过程中仍暴露出许多认识上的偏差和防治的疏漏。 共识形成 谵妄概论 谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态，主要特征为意识障碍和认知功能改变。虽然谵妄的表现以精神症状为主，但其产生和发展是全身疾病与脑功能共同作用的结果。 1.谵妄不仅是精神改变，还是一种多伴有病理生理改变过程的临床综合征［推荐强度：（7.63±0.94）分］ 2.谵妄是意识障碍的一种亚型，是脑功能异常的表现［推荐强度：（7.59±0.88）分］ 加强谵妄管理，缩短谵妄持续时间，是保护脑功能的重要手段。 谵妄的原因与相关危险因素

临床中促发或影响谵妄的因素多种多样，对谵妄的影响程度也各不相同（表1）。一类是易患因素，与患者基础状况直接相关，由患者的既往健康背景所决定，如老年痴呆、高龄、酗酒、高血压等。这些因素是患者固有的，有些无法干预，有些即使能干预，也无法在短期内彻底解除其影响。另一类是躯体、心理的急性疾病损伤及治疗干预措施造成的脑功能异常，如严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、体外循环（CBP）等，对这类情况，原发病的治疗对于谵妄至关重要。第三类是促发因素，在患者原发病的基础上，并存促发谵妄的因素，如疼痛、焦虑、抑郁、药物等。在ICU中若未重视这些因素的干预，谵妄的发生率会大大提高。 3.疼痛是重症患者发生谵妄的常见原因，抑制疼痛可延缓谵妄的发生发展［推荐强度：（7.56±1.01）分］ 4.焦虑或抑郁是重症患者发生谵妄的重要因素［推荐强度：（7.19±1.18）分］ 5.镇痛镇静药物与谵妄发生的相关性不确定［推荐强度：（ 6.66±1.64）分］ 6.应重视谵妄与撤药反应的关系［推荐强度：（ 7.75±0.88）分］ 7.应重视谵妄与依赖/戒断反应的关系［推荐强度：（7.47±0.92）分］ 8.睡眠剥夺可诱发谵妄［推荐强度：（8.06±0.62）分］

神经重症康复中国专家共识

神经重症康复中国专家共识 神经重症康复中国专家共识【完整版】 刖言 随着危重症抢救成功率的提高，重症康复开始成为关注的热点。如何界定重症康复的内涵、其工作模式是什么？目前尚无统一认识。在此背景下，我们启动了中国神经重症康复专家共识的编写。旨在明确基本思路，为规范神经重症康复医疗行为提供参照。 本共识由国内康复、重症等领域资深专家共同讨论，以循证医学研究为证据； 历时10个月，经过多次分组座谈讨论和互审修改，最终完稿。 本共识围绕重症患者功能及相关临床问题，将神经重症患者作为一个整体去认识，以实现重症救治、并发症处置及康复有机融合，从而提高幸存者的远期生活质量。 本共识主要包括以下几部分：概述、神经重症康复管理、影响神经重症康复的临床常见问题及处理原则。 第一部分概述 1概念 神经重症康复是一个超早期介入的综合康复治疗体系。是在早期康复理念基础上，进一步突出神经重症”康复特点，在充分评估患者病情，有效控制原发病及并发症，保证医疗安全前提下，尽早选用适宜的康复技术进行康复治疗，从而达到减少并发症，激发康复潜能，促进快速康复的目的。 2目标 加快神经重症患者功能恢复进程，降低病残率，缩短住院时间，减少医疗费用，促进患者尽早回归家庭和社会。 3原则

3.1 加强监护，保障康复技术操作的标准化和安全性。 3.2 具备条件者，尽早离床，避免长期卧床导致的一系列并发症。 3.3 在评定基础上，确定阶段性康复目标。 3.4 确定超早期标准化ABCDE组合康复程序[1] A唤醒，B呼吸训练，C适度镇静，D谵妄的监控，E早期移动和或运动练习。 3.5 可以选用针对性物理因子治疗及中医药辩证施治。 3.6 营养支持，循序渐进恢复患者耐力。 3.7 强调多学科合作，关注整体康复。 3.8 对患者及家属的心理支持、宣教应列入康复计划。 4介入及暂停时机 4.1 康复介入时机 4.1.1 血流动力学及呼吸功能稳定后，立即开始。 4.1.2 入ICU/NICU 24 — 48h后，符合以下标准：心率P>40次/分或 P<120 次/分；收缩压（SBP ） >90或w 180mmHg ,或/和舒张压（DBP ） <110mmHg， 平均动脉压（MBP ）>65mmHg 或w 110mmHg ;呼吸频率w 35次/分；血氧饱和度>90%,机械通气吸入氧浓度（FIO2 ）w 60%, 呼末正压【呼气末正压】（PEEP ）w 10cmH2O ;在延续生命支持阶段，小剂量血管活性药支持，多巴胺w 10mg/kg/min 或去甲肾上腺素/ 肾上腺素w 0.1mg/kg/mi n[2]，【多巴胺w 10ug/kg/min 或去甲肾上腺素/肾上腺素w 0.1ug/kg/min】即可实施康复介入。特殊体质患者，可根据病人的具体情况实施。 4.1.3 生命体征稳定的患者，即使带有引流管（应有严格防止脱落措施），也可逐渐过渡到每天选择适当时间作离床、坐位、站位、躯干控制、移动活动、耐力训练及适宜的物理治疗等。 4.2 康复暂停时机 生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命时宜暂停康复治疗。具体指标见表1[3]。 存在其他预后险恶的因素；或有明显胸闷痛、气急、眩晕、显著乏力等不适症状；或有未经处理的不稳定性骨折等，亦应暂时中止康复技术操作。 5组织结构和工作模式 5.1 有条件的医院宜安排重症康复小组进驻ICU/NICU ，或请康复专家会诊。 患者入住24 — 48h内进行功能评估、提出问题、确定目标，制定康复计划并确定是否适宜实施；72h内配合主管医生完成医护技等联合查房，制定危重症期的多学科联 合诊治和康复方案。具体流程图1可做参考。 ffil褛軽■弄筈护换房(VK

中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016)

中国神经外科重症患者消化与营养管理 专家共识（2016) 来源：中华医学杂志，2016，96（21）：1643-1647. DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.021.005 作者：中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症管理协作组 概述 神经外科重症患者（如重型颅脑创伤、脑肿瘤、重症脑血管病、颅内炎性病变等）常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养不良和免疫功能下降，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。 神经外科重症患者，除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍；（2）高代谢、营养需求更高；（3）自主呼吸障碍会延长机械通气时间；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求；（7）多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。以上均可导致营养不良高风险，产生不良临床结局。 本共识围绕消化与营养两个核心问题，从神经外科重症患者消化系统评估及处理、营养评估、营养支持策略及流程、肠内、肠外营养支持治疗途径、监测与并发症处理等几方面进行阐述，以期推动神经外科重症学科规范化消化系统管理及营养支持疗法。 本共识仅适用于成年患者。 神经外科重症患者消化系统评估及处理 神经外科重症患者常见的消化系统临床表现为咀嚼及吞咽障碍、呃逆、恶心呕吐、应激性消化道出血以及肠道菌群失调等。 1. 吞咽障碍：急性卒中患者发生率可达42%～67%，还常见于围手术期的后颅窝、颅颈交界处病变患者，吞咽困难会增加进食不足，发生营养不良的高度风险。有研究显示，约1/3的患者会发生误吸性肺炎，延长住院时间，并增加医疗费用、死亡率，吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。

《中国呼吸重症康复治疗技术专家共识》要点

《中国呼吸重症康复治疗技术专家共识》要点 前言 呼吸系统疾病的患病率不断增高，重症呼吸系统疾病随之增加。由于疾病或外伤等因素，气体吸入、肺部气体交换、气体转运会受到不同程度影响，导致心肺功能障碍，增加死亡率或延长住院时间。为提高呼吸重症的患者的存活率，改善患者生活质量，呼吸重症康复尤为重要。 国内呼吸、重症、康复等领域资深专家共同从康复医学、康复治疗、康复护理三个主要方面系统地介绍重症呼吸系统疾病的诊治和康复流程及具体治疗方法，致力减轻呼吸重症患者的生理、心理等方面的功能障碍，对呼吸功能进行早期维持和康复，减缓病情的进展和恶化，为患者病情好转后进一步的康复打下良好基础。 1. 概述 1.1 概念呼吸重症康复是基于全面评估、制定个性治疗方案，包括但不限于锻炼、教育和行为改变，旨在改善呼吸道疾病患者的生理和心理状况，并促进健康的行为。 1.2 流行病学各种原因所致的急慢性呼吸衰竭是呼吸重症和重症医学中最常见、最重要的问题。 在众多疾病中，COPD 急性加重期合并呼吸衰竭、肺性脑病是老年患者主要死因之一。

长期呼吸机辅助机械通气是呼吸机相关性肺炎病死率高的一个重要因素。 1.3 目标 1.3.1 改善通气状况维护现存功能：呼吸功能训练与呼吸肌有氧训练和整体运动康复训练关系密切。早期可通过腹式呼吸训练、呼吸肌训练、缩唇呼吸训练、咳嗽训练、放松训练、体位引流等改善肺功能。另外，重症肺炎、呼吸机相关性肺炎是ICU患者的常见疾病或并发症，严重影响着患者预后。早期康复治疗有利于痰液排出和肺部炎症控制。改善通气状况、维护现存功能有利于VAP的预防。 1.3.2 早日促进身体功能恢复：不能进行有效锻炼的患者，可使用经皮神经肌肉电刺激，促进骨骼肌生长、增强肌肉力量和耐力。短期内改善重症患者骨骼肌代谢、保持肌肉功能，适用于COPD 和充血性心衰患者。心肺康复是以功能恢复为基础。 1.3.3 预防并发症：①严重的肌萎缩和肌无力。②关节僵直、挛缩。③内分泌系统改变。④深静脉血栓(DVT)。 ⑤肺炎控制和预防呼吸机相关性肺炎(VAP)发生。 1.4 基本原则①多学科合作，进行心肺功能评估。 ②保证管线正常运转，注意输液管、导管的放置、呼吸机管道管理、关注心率、血压、氧饱和度及患者反应。③治疗方

浙江省重症康复专家共识(完整版)

浙江省重症康复专家共识（完整版） 重症患者的康复治疗应在有关临床专科组织多学科团队（MDT）参与制定康复计划，并由医师、治疗师和护士等协同下进行。为促进危重患者康复，临床应在ICU 和普通病房之间提供中级护理或高级护理单元（high dependency units，HDU）。 HDU 可促进高危手术患者快速恢复，减轻ICU 的工作量。HDU 的建立缩短了患者在ICU 的停留时间，减少了并发症的发生，也能很大程度地减轻患者的经济负担，保证更好的功能恢复水平。HDU 在硬件设施上，更强调的是大型康复设备的接入，这对医师、治疗师和护士有严格的要求，不但要拥有扎实的临床各学科基础知识，更要熟练掌握康复治疗技术。我们建议有条件的医院应建立以重症康复为主的HDU，即ICU－HDU －普通病房形成一个完整的治疗链，更有力地促进重症康复医学发展。 有经验的重症医学和康复医学专家指导下，医师、治疗师、护士组成的MDT 对ICU 患者早期（48～72h）采用积极的运动和物理康复治疗不会增加患者的病死率，远期生存质量明显提高。ICU 患者常伴有多器官功能障碍，大多处于卧床制动状态，在完全卧床情况下肌力每周降低10％～15％，卧床3～5 周肌力降低50％，肌肉出现废用性萎缩。患者肢体和关节长期制动，或肢体放置位置不当会使肌原纤维缩短，肌肉和关

节周围疏松结缔组织变为致密的结缔组织，导致关节挛缩；骨质缺乏、肌腱牵拉和重力负荷，加之内分泌和代谢的变化，会使钙和羟脯氨酸排泄增加，导致骨质疏松；长期非经口喂养致味觉减退、食欲下降、咀嚼肌无力，吸收变差、肠黏膜及腺体萎缩致营养不良，睡眠节奏紊乱；长期镇静和制动可致咳痰能力、肺活量、潮气量、每分通气量及最大呼吸能力下降；体位性低血压、心功能减退、每分输出量减少和静息时心率增加；长期卧床易致深静脉血栓，糖耐量变差，血清内甲状旁腺激素增加，雄激素分泌减少等。这些改变均对预后不利，康复治疗的及早干预可减少并发症，改善功能预后。 对入住ICU 时间≥48h 的患者，早期运动方案应根据患者意识是否清醒及运动反应情况分级进行管理。无意识、生命体征不稳定患者的早期运动方案适宜0 级运动方式，翻身1 次/2h。意识清醒患者的早期运动方案适宜一、二、三、四、五级运动方式。一、二级运动方式除翻身外，应保持患者关节活动度，防止肌肉萎缩，摆放良肢位，要求患者维持坐姿至少20min，3 次/d。当患者的上臂能够抵抗重力运动时进入三级运动方式。三级运动方式除按二级的运动方式外，要求患者坐于床沿，当双腿能够抵抗重力运动时进入四级运动方式。四级运动方式除按三级的运动方式外，要求患者站立或坐在轮椅上，每日保持坐位至少20min。五级运动方式应逐渐达到主动下床行走。原则上气管插管患者进行一、二级的运动，气管切开患者进行三、四、五级的运动。

《中国康复治疗师规范化培训专家共识》要点

《中国康复治疗师规范化培训专家共识》要点 现代康复医学于20世纪80年代中期引入中国。初期由于缺乏专业康复治疗人员，医生、护士均参与康复治疗。2001年，教育部正式确定在高等学校开设康复治疗专业，从而开启了中国康复治疗师的学历教育。经过十余年的发展，全国高等学校中有近两百所开设了康复治疗技术专科教育，近百所高等学校开设了康复治疗本科学历教育。 1 康复治疗师规范化培训的必要性 1.1 医生毕业后需要规范化培训 1.2 护士毕业后有规范化培训 1.3 治疗师应该经过规范化培训 专家认为，针对康复医师和康复护士的规范化培训均有相应的要求和标准。而作为掌握和具体实施康复治疗技术的康复治疗师，尚无规范化培训的相关要求。这既不利于康复治疗师个人职业能力的提高，也不利于康复治疗专业的进步。因此，在社会康复需求日趋增加的大环境下，治疗师的规范化培训对加快康复治疗师队伍的培训、提高康复治疗师的专业能力、提升我国康复医疗整体水平和促进康复医学发展凸显其必要性、重要性和

2 康复治疗师规范化培训的可行性 专家认为，虽然国家没有统一的康复治疗师规范化培训大纲和标准，但可以先在行业内制定，先行启动康复治疗师的规范化培训。因此，在住院医师和护士规范化培训经验的基础上，康复治疗师的规范化培训是完全可行的。 3 康复治疗师规范化培训的紧迫性 专家认为，职称考试并不能替代执业考试。一是职称考试不是准入考核，体现的是专业水准；二是职称考试没有操作考试的内容，不足以代表治疗师的实际能力。三是治疗师的职称考试必须工作满一年后才能参加，这就使得刚毕业的应届毕业生不能持证上岗。因此，尽快启动治疗师的规范化培训是推动康复医疗发展的重要工作。 4 康复治疗师规范化培训方案 4.1 培训目标 专家认为，康复治疗师规范化培训的主要目标是岗位任职基本能力培训，

神经外科重症管理专家共识2013版

通讯作者：王任直，100730中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科，Email：wangrz@126．com；周定标，100853北京，解放军总医院神经外科，Email：shjwkk@sina．com ·标准与规范· 神经外科重症管理专家共识（2013版）中华医学会神经外科学分会 一概述 进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。尽管如此，在神经外科各个领域，尤其在神经外科重症医学（neurosurgical critical care）方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各地仍存差异。近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富的经验。借鉴重症医学发展的经验和理念，做好神经外科重症方面的工作是未来发展的目标。为普及相关知识和理念，规范医疗行为，提高神经外科重症治疗水平，中华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家进行研讨，同时邀请重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾问，共同制定《神经外科重症管理专家共识（2013版）》（简称共识）。神经外科重症医学涉及神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业，是神经外科和重症医学的重要亚专业方向。专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。本共识适用成人神经外科重症患者。在北京大学循证医学中心的合作及指导下，本共识采用牛津循证医学中心的证据标准和推荐标准进行分级（表1）。 二神经外科重症单元的定义、收治对象 （一）神经外科重症单元的定义：神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和基本操作技术，同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术，依托先进的设备、仪器，对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。 （二）神经外科重症单元的收治对象：格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分以下的急性脑血管病患者、颅脑损伤患者及脊髓损伤患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。 三神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）的规范标准［1］，神经外科重症医学单元作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备，医护人员应该接受过神经科学和重症医学的相关训练，有副高级以上医师全面负责医疗工作。建议有条件的医疗单位，医师人数与床位之比为0．5 1?1以上，护士人数与床位数之比为2 3?1以上。还可以根据各医疗单位具体情况配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师以及其他配套设备的技师。建议单元规模以10 20张/100张床位为宜，每病床使用面积不少于9．5m2，建议15 18m2，床间距应在1m以上（单人房间每床使用面积建议为18 25m2）。床体需满足体位变化要求，为重症病房专用床。室内温度应维持在24?，相对湿度60%左右。可根据情况增加单间病房的比例以及设立单独的正、负压病房，必要时配置空气净化设备。 单元配置根据各级医院的具体条件及必要性，建议参考如下设备配置方案：（1）一般配置：多功能监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图机、排痰仪、胃肠营养泵、间歇充气加压泵、低温治疗设备、血气分析仪、多功能气垫床（医院相关科室能够提供床旁X线拍片、床旁B超以及相应的微生物学实验室检查）。（2）神经专科配置：颅内压监护仪、经颅多普勒、脑电监测仪。（3）可选配置：纤维支气管镜、移动超声、移动CT、脑组织氧含量监测仪、脑组织微透析仪，气道湿化设备。 四神经外科急诊及重症患者处理流程及监测 现代重型颅脑损伤、脑血管病以及合并多器官功能障碍的神经急重症逐渐增多，此类患者病情复杂甚至危及生命，需要作出迅速处理和治疗。因此建立急诊通道［2］，同时密切监测围手术期患者并按照规范的救治流程，抢救神经外科急重症患者意义非常重大（图1）。 五神经外科重症患者的全身及专科功能评估 （一）全身查体及基本生命体征的维护 要对收入神经外科重症单元的患者进行系统全身查体，对患者的循环系统、呼吸系统、血液系统、骨骼系统、内分泌等进行初步评估，掌握患者的整体状况。同时利用心电图、无创血压、有创连续动脉压、中心静脉压（CVP）、肝肾功能、血尿渗透压、凝血功能、体温以及外周氧饱和度等的监测结果，及时调整系统性治疗目标及方案，使实施的治疗措施能够有效维持重症患者的基本生命体征。 （二）神经系统专科查体及神经功能监测［3-5］ 1神经系统查体及评分：患者纳入神经外科重症单元管理后，要对神经系统的一般反应、瞳孔状况、脑神经反应、运动感觉、生理反射以及病理反射等进行系统查体，评估GCS评分（表2），掌握患者的基本状况。 2颅内压及脑灌注压监测：颅内压（ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。诊断性的临时测定颅内压可根据患者的临床表现和实际情况进行腰椎穿刺测压，神经外科